УЗИ-признаки шейки матки при прогнозировании преждевременных родов

Многоцентровые исследования проспективно оценили результаты трансвагинального УЗИ в прогнозировании преждевременных родов в когорте женщин относительно низкого риска. Результаты данных исследований свидетельствуют о том, что длина шейки матки четко коррелирует с риском преждевременных родов. Высокий риск преждевременных родов отмечался у женщин, длина шейки матки которых соответствовала показателю ниже десятого перцентиля (П) для данного срока гестации (26 мм). I. Hasegawa и соавт. [14] показали, что уменьшение длины шейки матки ассоциируется со значительным увеличением частоты преждевременных родов у первобеременных. Напротив, у рожавших женщин более значимым предвестником преждевременных родов являлось расширение внутреннего зева. Клиническое значение связи между длиной шейки матки и преждевременными родами пока не определено, ведь даже женщины со значительным укорочением шейки матки чаще рожают в срок, чем преждевременно.

С целью выявления объективных критериев прогнозирования преждевременных родов детальному анализу подвергались данные ультразвукового исследования шейки матки у 60 пациенток с осложненным течением беременности (угроза прерывания).

После утверждения диагноза угрозы спонтанных преждевременных родов на основании показателей, таких как укорочение шейки матки от исходного размера в зависимости от срока беременности и патологического изменение формы шейки матки, все беременные разделены на две группы. Первую группу вошли 30 беременных с угрозой спонтанных преждевременных родов принимавщие антогонисты кальция-нифедепин, а во вторую группу вошли 30 беременных с угрозой спонтанных преждевременных родов не принимавшие лечения нифедепином.

Беременные с угрозой спонтанных преждевременных родов первой группы принимали препарат группы Антогонистов Са-каналов производных дигидропиридинов - нифидипин, в дозе 20 мг 3-4 раза в день, 6-7 дней. Для оценки эффективности лечения и динамики показателей шейки матки после проведенного лечения беременным производилось повторное трансвагинальное ультразвуковое исследование.

Когда на показателях ТВУЗИ отмечалось, укорочения длинны шейки матки более 40% от нормальных размеров шейки матки в соответствии от срока беременности без симптоматики угрозы, в этих случаях устанавливался диагноз угрозы преждевременных родов.

При увеличении диаметра внутреннего зева по сравнению с нормальных диаметром внутреннего зева в соответствии от срока беременности без симптоматики угрозы, устанавливался диагноз угрозы преждевременных родов.

Результаты исследования показали, что угроза развития преждевременных родов диагностируется укорочением длинны шейки матки и воронкообразным расширение диаметра в соответствии с неделей беременности на трансвагинальном ультразвуковом исследовании.

Анализ результатов показал что, на фоне лечения нифедипином у беременных ультразвуковые показатели, прогнозирующие угрозу спонтанных преждевременных родов такие как, средняя длинны шейки матки и диаметр внутреннего зева, достоверно выше чем у не лечившихся беременных.

В последние десятилетия как зарубежными, так и отечественными исследователями накоплен значительный опыт использования в акушерской практике блокаторов кальциевых каналов, прежде всего при заболеваниях, сопровождающихся повышением артериального давления (гипертоническая болезнь, преэклампсия), а также при угрозе прерывания беременности. Общим в патогенезе этих заболеваний является повышение тонуса и сократительной активности гладких мышц вследствие увеличения концентрации в гладкомышечных клетках свободного кальция (Ca2+), который поступает через рецептор и потенциал-зависимые кальциевые каналы. Блокирование последних снижает сократительную активность гладких мышц сосудов и миометрия. По силе ингибирующего эффекта на матку данные препараты расположили следующим образом: нитрендипин, никардипин, нифедипин, верапамил, дилтиазем. Наиболее часто применяемым препаратом является нифедипин, который угнетает спонтанную сократительную активность миометрия, эффективно и быстро снижает амплитуду и частоту сокращений, а также базальный тонус миометрия. Позднее было сообщено об угнетении нифедипином сократительной активности миометрия, вызванной экзогенными простагландинами, что позволило с успехом применить препарат для лечения угрозы преждевременных родов.

30 беременных 1-группы с угрозой преждевременных родов принимали 20 мг Нифедипин 4-5 раза в день 10 дней, у 66,6% женщин состояние улучшилось, изчезли симптомы угрозы преждевременных родов и они родили после 37 недель. А у 33,3% беременных на фоне лечение в течение 10 дней произошли преждевременный роды в сроках от 24 до 36 недель.

Анализы результатов показали что, в 1-группе беременных на фоне лечения Нифедипином преждевременные роды отмечались статистически значимо реже по сравнению со 2-группой беременных не принимавшие лечения (р<0.05). Исчезновения симптомов преждевременных родов и исход в виде своевременных родов достоверно преобладал в 1-группе принимавших Нифедипин (р<0.05).

ВЫВОДЫ

1 .Трансвагинальная эхография, позволяющая оценивать на протяжении беременности длину шейки матки, состояние внутреннего зева и цервикального канала, является высокоэффективным методом прогнозирования преждевременных родов.

2.У пациенток с угрозой спонтанных преждевременных родов алгоритм обследования должен включать ультразвуковой мониторинг шейки матки с определением ее длины и состояния внутреннего зева, начиная с 22 недель беременности.

3. На фоне терапии нифедипином наблюдается достоверное сокращения преждевременных родов и улучшения перинатального исхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Имеющиеся доказательства высокого качества показывают, что укорочение шейки матки (? 25 мм) при скрининговом ультразвуковом исследовании имеет умеренную диагностическую ценность в прогнозировании развития спонтанных преждевременных родов на сроках до 37 недель. Длина шейки матки более 25 мм имеет низкую диагностическую ценность для исключения преждевременного прерывания беременности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. М: Медицина 2002; 26-31; 128-145.

2. Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. и др. Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет. М: ГЭОТАР-Медиа 2007; 93-117.

3. Мурашко Д.А. Биохимическая диагностика преждевременных родов. www.bioclub.ru

4. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. М: ГЭОТАР-Медиа 2006; 22-26; 92-106.

5. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2. Под ред. В.И. Кулакова. М: ГЭОТАР-Медиа 2006; 112-131.

6. Alvarez-de-la-Rosa M., Rebollo F.J., Codoceo R., Gonzalez Gonzalez A. Maternal serum interleukin 1, 2, 6, 8 and interleukin-2 receptor levels in preterm labor and delivery. Eur J Obstet Gynec Reprod Biol 2000; 88: 1: 57-60.

7. Challis J.R., Matthews S.G., Van Meir C., Ramirez M.M. Current topic the placental corticotrophin-releasing hormone-adrenocorticotrophin axis. Placenta 1995; 16: 481-502.

8. Coleman M.A., Keelan J.A., McCowan L.M. et al.Predicting preterm delivery: comparison of cervicovaginal interleukin (IL)-1beta, IL-6 and IL-8 with fetal fibronectin and cervical dilatation. Eur J Obstet Gynec Reprod Biol 2001; 95: 2: 154-158.

9. Corwin M.J., Mou S.M., SunderjiS.G.et al.Multicenter randomized clinical trial of home uterine activity monitoring: pregnancy outcomes for all women randomized. Am J Obstet Gynec 1996; 175: 1281-1285.

10. Dijkstra K., Kuszynski E., Lockwood C.J., Visser G.H.A. Matrix metalloproteinase-1 and -9 in cervicovaginal fluid from women during pregnancy and in labor. Prenat Neonat Med 2001; 6: 122-128.

11. Dowd J., Laham N., Rice G. et al. Elevated interleukin-8 concentrations in cervical secretions are associated with preterm labour. Gynec Obstet Invest 2001; 51: 3: 165-168.

12. Goldenberg R.L., Andrews W.W., Mercer B.M. et al. The preterm prediction study: granulocyte colony-stimulating factor and spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynec 2000; 182: 3: 625-630.

13. Grenache D.G., Hankins K., Parvin C.A., Gronowski A.M. Cervicovaginal Interleukin-6, Tumor Necrosis Factor-б, and Interleukin-2 Receptor as Markers of Preterm Delivery. Clin Chem 2004; 50: 10: 1839-1842.

14. Hasegawa I., Tanaka K., Takahashi K. et al. Transvaginal ultrasonographic cervical assessment for the prediction of preterm delivery. J Matern Fetal Med 1996; 5: 305-309.

15. Iams J.D., Goldenberg R.L., Meis P.J. et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. N Engl J Med 1996; 334: 567-572.

16. Inder W.J., Prickett T.C.R., Ellis M.J. et al. The Utility of Plasma CRH as a Predictor of Preterm Delivery. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 12: 5706-5710.

17. Kekki M., Kurki T., Karkkainen T. et al. Insulin-like growth factor-binding protein-1 in cervical secretion as a predictor of preterm delivery. Acta Obstet Gynec Scand 2001; 80: 6: 546-551.

18. Kurkinen-Raty M., Ruokonen A., Vuopala S. et al. Combination of cervical interleukin-6 and -8, phosphorylated insulin-like growth factor-binding protein-1 and transvaginal cervical ultrasonography in assessment of the risk of preterm birth. BJOG 2001;108: 8: 875-881.

19. Lange M., Chen F.K., Wessel J. et al. Elevation of interleukin-6 levels in cervical secretions as a predictor of preterm delivery. Acta Obstet Gynec Scand 2003; 82: 4: 326-329.

20. LaShay N., Gilson G., Joffe G. et al. Will cervicovaginal interleukin-6 combined with fetal fibronectin testing improve the prediction of preterm delivery? J Matern Fetal Med 2000; 9: 6: 336-341.

21. Leitich H., Kaider A. Fetal fibronectin - How useful is it in the prediction of preterm birth? BJOG 2003; 110 (Suppl 20): 66-70.

22. Lembet A., Eroglu D., Ergin T. et al. New rapid bed-side test to predict preterm delivery: phosphosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 in cervical secretions. Acta Obstet Gynec Scand 2002; 81: 8: 706-712.

23. McGregor J.A., Jackson G.M., Lachelin G.C. et al. Salivary estriol as risk assessment for preterm labor: a prospective trial. Am J Obstet Gynec 1995;173: 4: 1337-1342.

24. Morrison J.C., Neaf R.W., Botti J.J. et al. Prediction of spontaneous preterm birth by fetal fibronectin and uterine activity. Obstet Gynec 1996; 87: 649-655.

25. Murtha A.P., Greig P.C., Jimmerson C.E., Herbert W.N. Maternal serum interleukin-6 concentration as a marker for impending preterm delivery. Obstet Gynec 1998; 91: 161-164.

26. Owen J., Yost N., Berghella V. et al. Mid-trimester endovaginal sonography in women at high risk for spontaneous preterm birth. JAMA 2001; 286: 1340-1348.

27. Ramsey P.S., Andrews W.W. Biochemical predictors of preterm labor: fetal fibronectin and salivary estriol. Clinics in Perinatology 2003; 30; Issue 4.

28. Zarriffard M.R., Novak R.M., Lurain N. et al. Induction of tumor necrosis factor-б secretion and Toll-like receptor 2 and 4 mRNA expression by genital mucosal fluids from women with bacterial vaginosis. JID 2005; 191: 1: 1913-1921

29. .Воскресенский С. Л. Эхоскопическая структура шейки матки при угрозе прерывания беременности // Здравоохр. Белоруссии. -- 1991. --№7.-С. 44-46

30. . Воскресенский С. Л. Допплерометрическая характеристика изменений кровотока в маточных артериях в ответ на схватки во время беременности и родов. Ультразвук, диагн. в акуш., гин. и педиат. -1993.-№4.-С. 10-15,

31. 31. Герасимович Г. П., Дикович Л. П. Ультразвуковое исследование шейки матки при угрозе прерывания беременности // Ультразвуковая диагностика в перинатологии и педиатрии: Тез.докл. 1-й Все-союз. школы-семинара.-- Таллин, 1988.-- С. 59--60.

32. 32. Горин В. С., Ксендзов Л. И., Дубленков О. Б. // Перинатальная охрана плода и новорожденного при невынашивании беременности. -- М., 1989. -- С. 89--91.

33. 33. Егорова О. А. Течение беременности и родов у женщин с многоплодной беременностью // Дисс. на соискание уч. ст. к. м. н. -- 2002 г. 34. Старостина Т. А., Липман А. Д., Черемных А. Ю. Диагностическое значение показателей кровотока в маточных артериях и мелких артериях шейки матки при истмико цервикальной недостаточности // Акушерство и гинекология.-- 1998.-- № 2.-- С. 15--17

35. Стрижаков А. Н., Бунин А. Т., Медведев М. В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. -- М., 1991. -- С. 23-31

36. Федорова М. В., Смирнова В. С. Современное представление о многоплодной беременности // Вестник. 1998. - № 1. - С. 98 - 105

37. М.А,Фукс. Многоплодная беременность. М., 1987. Автореф. дисс. докт. мед.наук, 40 с

38. Ю.М.А.Фукс, Л.Б.Маркин. Многоплодная беременность. Киев "Здоровья", 1990, 123 с.

39. Хитров М.В., Александров С.Е., Лилеен С.В., Слепцов А.Р. II Ультразвуковая диагностика в перинатологии и педиатрии. -- Тарту. 1988. --С. 208--209

40. Хитров М. В., Охапкин М. Б., Карпов А. 10., Коньков С. Н. Допплерометрия в акушерстве: критический взгляд // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.-- 2000.-- № 1.--С. 49--53

41. Andersen H.F., Nugent С.Е., Wanty S.D. et al. Prediction of risk for preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Am.J. Obstet.Gynecol., 1990; 163: 859-867

42. Andersen H.F. Transabdominal and transvaginal sonography of the uterine cervix during pregnancy. J.Clin.Ultrasound 1991; 19: 77-82

43. Andersen H.F., Ausbacher R. Ultrasound: a new approach to the evaluation of cervical ripening. Semin.Perinatol. 1991; 15: 140-8 t.

44. Andrews W.W., Copper R., Hauth J.C. et al. Second-trimester cervical ultrasound: associations with increased risk for recurrent early spontaneous delivery. Obstet. Gynecol., 2000; 95: 222-226

45. Arabin В., Aardenburg R., van Eyck J. Maternal position and ultrasonic cervical assessment in multiple pregnancy. Preliminary observations. Reprod. Med. 1997; 42:719-24

46. Arabin B. et al. Sonographic diagnosis of cervical incompetence in twin pregnancies. Ultrasound Rev. 2001; 1: 340

47. Arabin В., Nizard J., van Eyck J. Pregnancy management: assessment of cervical status. In: Multiple pregnance. Epidemiology, Gestation and Perinatal Outcome. A Parthenon Group, 2005, 2nd edition, p. 456469

48. Australian Institute of Health and Wellfare National Perinatal Statistics Unit. AIHW Cat. No/ PER 21. Canberra: AIHW National Perinatal Statistics Unit, 2003 (Perinatal Statistics Series no. 12;

49. Ayers J., DeGrood R., Compton A. et al. Sonographic evaluation of the cervical length in pregnancy: diagnosis and management of preterm cervical effacement in patients at risk for premature delivery. Ob-stet.Gynecol. 1988; 71: 939-44

50. BergelinI., Valentin L. Patterns of normal change in cervical length and width during pregnancy in nulliparous women: a prospective longitudinal ultrasound study. //Ultrasound Obstet. Gynecol, 2001; 18: 217222

Размещено на Allbest.ru