Пути улучшения результатов хирургического лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей

Актуальность работы. Достижения современной медицины, развитие ее неотъемлимых разделов патофизиологии и микробиологии, значительный прогресс в общехирургической технике и методах обезболивания, не смогли отодвинуть на второй план проблему изучения патогенеза и лечения ран, ибо они относятся к числу наиболее важных разделов практической медицины и имеют многовековую историю (Бельков А.В., 2007; Гордиенко А.И. 1999; Краснопольский В.И. 2001).

Повышенный интерес к проблеме объясняется еще и тем, что вместе с развитием современной медицины и техники меняются представления о течении раневого процесса (Савельев В.С 1999, Баженов М.С. 1997., Божкова С.А 2005., Булынин В.И. 1998; Каримов Ш.И. 2003). Существующие в настоящее время методы и способы лечения гнойных ран не могут полностью удовлетворить хирургов (Румбешт В.В. 2005; Измайлов С.Г. 2002 Хрупкин В.И. 2001; Siami. F.S. 2002), поэтому поток новых предложений не убывает, вопросы лечения ран и раневых инфекций продолжают занимать умы практических врачей и ученых.

Степень изученности проблемы. Несмотря на внедрение различных химических и физических методов воздействия на процесс заживления раны, применение в клинической практике антибиотиков широкого спектра действия, повышение вирулентности микрофлоры и снижение их резистентности к антибиотикам, трудности борьбы с госпитальной инфекцией, ослабление защитных механизмов макроорганизма, ставят проблему лечения раневой инфекции в ряд весьма важных задач практической хирургии (Акбаров З.С. 2001; Благонравова А.С. 2007; Калиш Ю.И. 1995).

Учащение случаев генерализации гнойной инфекции (сепсис), а также неблагоприятного её течения, вынуждают заниматься этой проблемой не только хирургов, но и врачей других специальностей. Так, в настоящее время, удельный вес гнойно-септических заболеваний среди больных общехирургического профиля, составляет около 30% (Светухин А.М. 2000; Бабаджанов Б.Д. 2002), а летальность при этом, достигает 45% (Булава Г.В. 2002; Гельфанд Е.Б. 2000). Среди них, достаточно большой удельный вес занимают больные с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей нижних конечностей (14-26%) и такими же осложнениями при сахарном диабете, так называемым «синдромом диабетической стопы» (30-48%) (Липатов К.В. 2001; Каримов Ш.И. 2003). Многочисленные попытки улучшения результатов лечения, путем влияния как на макроорганизм, так и на патогенную микрофлору, все еще не привели к существенным положительным сдвигам (Арутюнян Б.Н. 1991; Дарвин В.В. 2002).

Патогенные микроорганизмы, играющие ведущую роль в этиологии гнойной хирургической патологии, обладают высокой вирулентностью, устойчивостью ко многим антимикробным препаратам и биологической изменчивостью (Бабаджанов Б.Д. 2002; Бромбин А.С. 2001; Жилина С.В. 2007). Существующие же, в настоящее время, общедоступные антибактериальные препараты, методы физического, химического и биологического воздействия на них в изолированном виде, не всегда являются достаточно эффективными (Боброва Н.В. 1991; Савицская К.И. 1988; Калиш Ю.И. 1995).

Как показали исследования ряда авторов (Савельев В.С. 1999; Светухин А.М. 2000), не менее значимым отрицательным фактором, влияющим на репаративные процессы в организме, является местная гипоксия ткани раны, обусловленная отеком и нарушением микроциркуляции раны, особенно при гнойно-некротических поражениях мягких тканей нижних конечностей «диабетической стопе» (Бромбин А.С. 2001; Каримов Ш.И. 2003).

Исходя из вышеизложенного, нами было решено провести исследование в двух направлениях.

1. Разработка нового способа лечения, способствующего ликвидации инфекции и сокращению сроков очищения раны. Одним из таких методов физического воздействия является ультрафиолетовое облучение раны.

Хотя, в литературе последних лет имеются сведения о бактерицидном, анальгезирующем, противовоспалительном эффекте ультрафиолетовых лучей (Барсуков А.Е. 1988; Влодовец В.В. 1973; Золесный С.А. 1990), данные о местном их применении при лечении гнойных ран с учетом длины волны и фазы течения раневого процесса, отсутствуют.

2. Разработка способа ранней коррекции гипоксии ткани раны с применением физических методов.

Поиски в этом направлении ведутся достаточно активно. Появились достаточно эффективные методы, такие как лазерное облучение, лечение в абактериальной среде, применение вакуумной и гидровакумной обработки ран, общая гипербарическая оксигенация (ГБО) организма и другие (Барсуков А.Е. 1988; Лукич В.И. 1991; Иванов В.В. 2000). Использование всех этих методов требует весьма дорогостоящего оборудования, специальной аппаратуры и подготовленных специалистов, что ограничивает широкое их применение. Среди них, по нашему мнению, местная коррекция гипоксии тканей раны путем ГО является наиболее эффективным лечебным мероприятием, который ускоряет репаративные процессы раны, губительно влияет на анаэробную флору. Однако, как было отмечено ранее, общая ГБО является высокотехнологичным дорогостоящим, небезопасным как для пациента, так и для медицинского персонала методом (Сосин М.И. 1994; Doctor N. 1992).

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР. Диссертационная работа является фрагментом плановых научно- исследовательских работ БухГосМИ. Государственный регистрационный номер 01.01.0010665 «Усовершенствование методов лечения гнойно-хирургических заболеваний».

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с гнойными заболеваниями мягких тканей нижних конечностей и синдромом диабетической стопы, путем разработки и усовершенствования патогенетически обоснованных схем физических методов лечения.

Во введении обосновывается актуальность темы научного изыскания, цель исследования и вытекающие из неё задачи, научная новизна и практическая значимость диссертации.

Глава I. В данной главе приводится обзор русскоязычной и иностранной литературы, посвященной современным представлениям об этиопатогенезе ран и раневой инфекции и синдрома диабетической стопы, а также спорным вопросам профилактики и лечения больных с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей нижних конечностей. Указаны дискутабельные и нерешенные вопросы, требующие дальнейшей разработки.

Глава II. Материал и методы исследования. В основу работы положены данные обследования и лечения 315 больных с гнойными ранами мягких тканей нижних конечностей различной этиологии, поступивших в гнойное хирургическое отделение Бухарской областной клинической больницы за 1999 - 2007 годы.

В соответствии с задачами исследования, все больные условно разделены на 3 группы: I - контрольную и II-III основные, включившие подгруппы больных получивших дополнительно к традиционному местному лечению, ультрафиолетовое облучение или гипероксигенацию раны, а также их сочетание.

Первую группу составили 127 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей НК, из них 72 пациента не болевших сахарном диабетом (подгруппа I - А) и 55 больные с СДС (I - Б подгруппа). Основная II (без сахарного диабета) и III (больные СДС) группы, в свою очередь, в соответствии с задачами исследования и в зависимости от вида лечебных мероприятий были условно разделены на три (А, Б, В) подгруппы.

Больным контрольной I - А и I - Б подгрупп после санации антибиотиками и некрэктомии раны для местного лечения, накладывались повязки с мазью левомеколь на водорастворимой основе. Проводилась антибиотикотерапия с учетом чуствительности микрофлоры раны, дезинтоксикационная терапия, а также симптоматическое лечение. 39 пациентам II - А и 27 больным III - А подгрупп основной группы, вышеуказанное лечение было дополнено местным ультрафиолетовым облучением раны по разработанной нами схеме (рац. предложение № 73 от 05.04.2001 и патент на изобретение IHDP № 9700582.1/ГФ); 40 пациентам II - Б группы и 23 больным III - Б подгрупп, помимо вышеуказанных стандартных лечебных мероприятий проводилась местная гипероксигенация раны (ГО) по разработанной нами схеме, при помощи устройства созданного в процессе экспериментальных исследований (патент на изобретение №I АР 20050185 от 16.05.2005).

II - В (n=31) и III - В (n=28) подгруппам пациентов основной группы комплексные лечебные мероприятия дополнялись сочетанным применением местного УФО и ГО раны по разработанной нами схеме, при помощи устройства созданного в процессе экспериментальных исследований.

Все больные были распределены по полу и возрасту согласно классификации возрастных групп, принятой на региональном семинаре Всемирной Организации Здравоохранения.(Киев, 1962)

В I группе было 67(52,71%) мужчин и 60(47,7%) женщин в возрасте от 17 до 80 лет (средний возраст составил 48,42,1 лет). Во II группе - 56(50,9%) и 44(49,1%) в возрасте от 17 до 75 лет (средний возраст составил 49,41,8 лет), в III группе - 46(58,9%) мужчин и 32(41,0%) женщин в возрасте от 17 до 78 лет. Большинство больных (79%) находились в наиболее трудоспособном возрасте.(от 20 до 50 лет).

Из 72(56,7%) больных I - А подгруппы (контрольная группа), 33(45,8%) пациента имели гнойные раны стопы, 39(54,2%) гнойно-некротические заболевания мягких ткани голени. Во II - А подгруппе, 39(59%) больных имели гнойные заболевания мягких тканей НК без сахарного диабета. Из них у 17(43,8%) больных имелись гнойные раны стопы, у 12(56,4%) различные гнойные хирургические заболевания мягких тканей голени. Традиционный метод лечения дополнялся им ежедневным местным ультрафиолетовым облучением раны. 40(21,9%) больным без сахарного диабета составившим II - Б подгруппу, в комплекс лечения была включена местная гипероксигенация тканей раны (ГО). У 31(17%) пролеченных нами больных II - Б подгруппы с гнойными ранами не имевших сахарного диабета после сочетанного применения местного УФО и ГО раны накладивались повязки с мазью левомиколь.

27(20,3%) больным с СДС III - А подгруппы применялось местное УФО+мазевая повязка с левомеколем. 23(17,2%) больным III - Б подгруппы использована местная ГО раны + мазевая повязка. У 28 (21,0%) больных III - В подгруппы с СДС использовалось местное УФО+ГО+мазевая повязка.

У всех больных раневой процесс был в I фазе.

Экспериментальные исследования проводились на базе ЦНИЛ Бухарского медицинского института. Морфологическая часть исследования выполнялась в ЦНИЛ Ташкентской Медицинской Академии под руководством д.м.н. профессора Исраилова Р.И.

Экспериментальные исследования включали 3 этапа:

I - изучение влияния различных биодоз ультрафиолетовых лучей на микроорганизмы и определение оптимальной дозы УФ лучей с максимальными антибактериальными свойствами.

II - изучение влияния различных биодоз УФО раны на заживление раневого процесса.

III - изучение влияния местной ГО ткани раны при комплексном лечении гнойных ран.

1 При выполнении I этапа эксперимента был использован чашечный (in vitro) способ исследования. При этом на агаре высевались миллиардные взвеси E.colli в 12 сериях. Каждая серия состояла из 10 чашек Петри. Высеянные миллиардные взвеси E.colli, были подвергнуты облучению ультрафиолетовыми лучами в различных биодозах.

II и III этапы эксперимента выполнены in vivo на 80 лабораторных животных:

I серия - контрольная, без лечения;

II серия - лечение с наложением повязки с водорастворимой мазью;

III серия - животные разделялись на III -А и III -Б подгруппы.

III -А- лечение с местным применением УФО в сочетании с водо-растворимой мазью «левомеколь».

III -Б - лечение с местным применением ГО в сочетании с водорастворимой мазью «левомеколь».

IV cерия - местная ГО раны в сочетании с УФО

При выполнении экспериментальных исследований на лабораторных животных нами использована экспериментальная модель воспроизведения гнойного очага, предложенная С.А. Шалимовым. А.П. Радзиховским, Л.В. Кейсевичем (1989). гнойный рана инфекция хирургический

Бактериологическое исследование проводилось путем забора отделяемого из раны с качественным и количественным определением раневой микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.

Морфологическое исследование биоптатов раневой поверхности проводилось с помощью световой и трансмиссионной электронной микроскопии.

Гистологический материал фиксировали в 10%-ном растворе формалина в течение 24-48 часов. После этого биоптат на 24 часа заливали 96⁰ этиловым спиртом. Затем препарат погружался в сложный раствор спирта и хлороформа в соотношении 1:1 с экспозицией 30 минут, пропитывался в «каше» (парафин + хлороформ 1:1) и выдерживался в течение 1 часа в термостате при температуре 37⁰С. Далее препарат выдерживали в термостате при температуре 76⁰С в парафине и воске в соотношении 10:1, после чего производили окончательную заливку в парафин и оставляли на 2 часа. Готовые блоки ориентировались в санном микротоме и получали срезы толщиной 4-6 мкм, которые монтировали на предметные стекла и окрашивали красителем (гематоксилин + эозин). Визуальный просмотр и описание микропрепаратов осуществляли под светооптическим микроскопом «Биолап», окуляр х 10, объектив 9 0,29 : 0,40 0,65.

Оценку динамики общих и местных проявлений раневого процесса осуществляли по субъективным критериям (характер раневого отделяемого, рассасывание инфильтрата, состояние краев раны, особенности развития грануляционной ткани и эпителизации) и объективным показателям (температура тела, общеклинический анализ крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, концентрация среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови, рН раневого отделяемого, вычисление ПК по М.Ф.Мазурику (1984г), процент уменьшения площади раневой поверхности, скорость заживления раны, бактериологическое и цитологическое исследование).

Цитологические отпечатки выполнялись по методу М.П.Покровского и М.С.Макарова (1942). После удаления некротического слоя и лекарственных примесей делали 2-3 отпечатка одного и того же участка. Для более точного представления о динамике процесса, клеточный состав выражали в процентах, подсчитывая от 100 до 300 клеток в различных местах препарата (М.И.Кузин, 1990).

Степень эндогенной интоксикации оценивали по объему (уровню) среднемолекулярных пептидов (МСМ), спектрометрией, при длине волны 210 нм.

Для оценки насыщения тканей раны кислородом определяли парциальное давление кислорода (РО₂) тканей раны с помощью транскутанного кислородного монитора фирмы “Radiometer” (Дания) .

Математическая обработка полученных данных результатов проводилась методами вариационной статистики. Достоверность различий определялась с помощью критерия Стьюдента. Расчеты проводились на компьютере типа Pentium - 233 ММХ в программной среде электронных таблиц Microsoft Excel - 97 c использованием встроенных функций вариационной статистики.

Различия считались достоверными при значении P <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ результатов исследований и неудовлетворительные результаты полученные при применении традиционного метода лечения больных с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей, а также нейропатическими инфицированными формами осложнений сахарного диабета, побудили нас к поиску дополнительного, более эффективного и общедоступного метода их местного лечения. Одним из таких методов, на наш взгляд, является УФО раны. Как известно, оно обладает рядом положительных свойств: бактерицидность, обезболивание, высушивание, улучшение микроциркуляции и репаративных процессов, устранение местной гипоксии тканей. При этом данные приведенные в изученных литературных источниках, разноречивы, и не всегда патогенетически обоснованы. Недостаточны сведения об оптимальном диапазоне длины волн, биодозы УФО, при которых максимально проявляются вышеуказанные эффекты действия на раневую поверхность при местном его применении. Мы пришли к выводу что изучение патогенетически обоснованных возможностей местного воздействия УФ лучей, как в качестве местной монотерапии, так и в комбинации с мазями на водорастворимой основе, позволит ответить на эти вопросы.

Для решения данной задачи нами были проведены экспериментальные исследования, позволяющие, в дальнейшем, внедрить их в клиническую практику. Эксперименты были проведены в 2 этапа.

1-этап экспериментальных исследований был посвящен разработке и выбору оптимального диапазона длины волны и биодозы УФ-облучения в эксперименте in vitro. Он включал 3 серии исследований.

Целью 1-й серии эксперимента было выявление оптимального диапазона длины волны УФО с максимальным бактерицидным эффектом в отношении патогенных микроорганизмов in vitro

Максимальный пик ожидаемых результатов был достигнут при длине волны 250-260 нм. При этом экспозиция УФО в течение 3-х минут сопровождалась 100% гибелью патогенных микробов. Гибель микроорганизмов при увеличении длины волны от 260 до 280 нм характеризовалась снижением бактерицидного эффекта. При этом кривая уменьшения гибели микроорганизмов находилась в пределах от 22% до 48%, то есть между длиной волны 230-250 нм.

Экспериментальные исследования проведенные в I-ой cерии опытов позволило выявить, что при облучении питательного агара, засеянного патогенными микроорганизмами в разведении 10¹⁰ мт/мл, различными диапазонами длины волны с вышеуказанным временем экспозиции, имеет неоднородный характер бактерицидного воздействия. Таким образом максимальный ожидаемый бактерицидный эффект при УФО облучении достигается при диапазоне длины волны в пределах 250-260 нм с экспозицией до 2-х минут, что позволило нам принять данный диапазон длины волн УФ излучения за рабочий эталон.

Учитывая, что УФ изучение характеризуется также МЭД или своей биодозой, нам представилось, что её определение позволит более информативно подходить к оценке эффективности проводимой терапии. Для решения данной задачи нами проведена 2 серия исследований.

Определение биодозы на аппаратах ОКН-11 и УФО-Б (излучающих УФ лучи в диапазоне длины волн 250-260 нм), проводилось у 10 здоровых людей цветом кожи V типа. При этом 1 биодоза для этого типа кожи составила 120 секунд облучения на расстоянии 50 см от облучаемой кожной поверхности в области живота. Соответственно этому при уменьшении расстояния на 35 см до облучаемой поверхности, применяя формулу Дальфельда-Горбачева, была рассчитана биодоза равная 2 ед.

Принимая во внимание то обстоятельство, что МЭД V типа кожи в 3 раза больше, чем у I типа, с учетом сохранности всех параметров УФ облучения, она будет равна 0,33 или 1 биодозы, которую можно получить на расстоянии 90 см до облучаемой поверхности. Уменьшая расстояние облучения до 64 см, мы получали 2 биодозы.

Таким же образом, можно рассчитывать МЭД для других типов кожи. Так, для кожи II типа, учитывая то, что здесь МЭД в 1,5 раза больше, чем для кожи I типа, она будет равна 0,5, ед которую можно получить на расстоянии 70 см, а 2 биодозы - на расстоянии 50 см. Для III типа кожи МЭД можно получить на расстоянии 65 см, а 2 биодозы - на расстоянии 46 см. Для IV типа кожи - на расстоянии 55 см, а 2 биодозы - на расстоянии 40 см. Для VI типа кожи - на расстоянии 45 см, а 2 биодозы - на расстоянии 30 см.

3-я серия экспериментальных исследований была посвящена выбору оптимальной бактерицидной биодозы для аппаратов ОКН-11 и УФО-Б.

Для этого после посева патогенных микроорганизмов в питательный агар на чашках Петри в разведении 10¹⁰ мт/мл (микроорганизмы те же, что в 1-ой серии эксперимента) производили облучение поверхности агара на расстоянии 50 см от облучаемой поверхности. При этом учитывалось, что для получения 1-й биодозы у V типа кожи, необходимо 120 секунд. Затем в каждой чашке Петри III-й серии эксперимента определяли уровень гибели бактерий в зависимости от биодозы УФ излучения), дозировка ультрафиолетового облучения определялась, как было выше отмечено методом Дальфельда-Горбачева.

Проведенная III-я серия экспериментального исследования показала, что при облучении питательного агара с колониями патогенных микроорганизмов в разведении 10¹⁰ мт/мл, по мере увеличения дозы УФ излучения в диапазоне от 1,0 до 2,0 биодоз, отмечается достоверная тенденция к увеличению гибели количества патогенных микроорганизмов. При этом, начиная с 2,0 биодоз УФ облучения, отмечается гибель всех засеянных в питательный агар бактерий, то есть такая степень облучения дает возможность добиться полной стерильности.

Для определения оптимального режима применения ЛГО раны нами проведены опыты в различным режиме местного ЛГО: ЛГО - 1 - 10 мм рт.ст. 10мин, ЛГО - 2 - 30 мм рт.ст. 30 мин, ЛГО - 3 - 60 мм рт.ст. 60 мин.

Оценка эффективности локальной гипероксигенации при применении различных ее режимов производилась на основании сравнительного изучения динамики трансформации микрофлоры, скорости заживления раны, изменения параметров КЩС раны и показателей эндотоксемии в контроле и при санации ран.

В результате применения ЛГО-1, в динамике, можно отметить, что среднегеометрическая концентрация как анаэробов, так и аэробов снижалась до 5,14+0,7 lg/мл и 4,5+0,3 lg/мл на 3 сутки и 4,5+0,7 lg/мл и 4,1+0,2 lg/мл на 4 сутки патологического процесса, соответственно. Частота выделяемых штаммов в эти сроки также прогрессивно снижалась с 87,5% до 50% по аэробам и с 100% до 37,5% по анаэробам.

В результате применения ЛГО-2 в эти сроки, можно отметить, что при снижении среднегеометрической концентрации как анаэробов, так и анаэробов до 5,54+1,2 lg/мл и 4,7+0,4 lg/мл соответственно на 3 сутки и 5,2+0,21 lg/мл и 4,75+0,3 lg/мл, соответственно на 4 сутки патологического процесса, уменьшалась и частота встречаемых штаммов.

На следующий день после начала локальной гипероксигенации, у животных с нагноением послеоперационной раны представительство микробов резко уменьшалось, составляя 2 вида среди аэробов и 1 среди анаэробов. В последующем к 3 суткам анаэробная флора исчезла, а содержание аэробов снижалось до 3,85+0,4 lg/мл.

Таким образом, анализ полученных результатов показывает, что применение различных режимов ЛГО приводит к резкому уменьшению концентрации микроорганизмов уже в первые сутки после санации. При этом нужно отметить, что несмотря на сохранение концентрации микробов в последующие сроки, частота штаммов резко уменьшалась. На 3 сутки хотя концентрация аэробов оказалась такой же, как при применении ЛГО-2, так и при применении ЛГО-1, концентрация анаэробов во втором случае оставалась относительно высокой по сравнению с первым. Проводя параллели между этими двумя режимами санации можно отметить, что применении ЛГО-2 оказалось более эффективным. Доказательством этому является снижение концентрации аэробов и полное исчезновение анаэробов на 3 сутки патологического процесса. Сравнительная характеристика эффективности применения локальной гипероксигенации при нагноении послеоперационной раны еще раз подтвердила правомочность суждения о высокой роли аэробно-анаэробной микробной ассоциации в этиопатогенезе этих осложнений. Однако, наравне с этим, немаловажная роль отводится и локальным изменениям параметров КЩС, а именно, увеличение дозы компрессии кислорода с перехода ЛГО-1 на ЛГО-2 продвинуло изменения по прямой корреляционной линии в обеих случаях (r=0,921). При этом, по отношению к контрольной серии животных нормализация КЩС раны при ЛГО-1 имела обратный корреляционный коэффициент (r=-0,892). В то же время увеличение дозы компрессии кислорода привело к увеличению коэффициента динамики показателей до 0,991 по отношению к контролю. Применение более высоких компрессий кислорода (запредельных) не подтвердило наши предполагаемые результаты и имело обратную корреляционную связь по сравнению с другими режимами санации и прямую (r=0,912) связь с контрольной группой животных.

Все это свидетельствовало об отрицательных влияниях ЛГО-3 на процессы очищения и заживления раны, приводящее к прогрессированию гнойно-воспалительного процесса. Подтверждением данного заключения послужил анализ летальности в данных сериях опытов. Причину летальности определяли путем аутопсического исследования.

Среди выявленных, на наш взгляд, изменений в организме животных с летальным исходом последние были разделены на несколько категорий:

- причины, связанные с техническими (ятрогенными) ошибками, в частности передозировка наркоза;

- летальность вследствие прогрессирования гнойно-септического процесса;

В контрольной серии животных основную причину летальности (80%) составили прогрессирование гнойно-септического процесса. При этом в 5 случаях была выявлена генерализация процесса в виде серозита, как в плевральной, так и в брюшной полостей, увеличение печени и отек легких. Эти осложнения были констатированы с 3 по 7 сутки наблюдений. В 3 случаях (30%) вышеописанные изменения сопровождались наличием гнойного плеврита (2) и затекшей флегмоной передней брюшной стенки животного (1).

Сравнительный характер летальности в группе животных с различными режимами локальной гипероксигенации раны показало, что при применении ЛГО-1, данный показатель уменьшился в 2 раза по отношению к контролю и в 3 случаях он характеризовался сепсисом, а в 1 случае ятрогенией, передозировкой наркоза во время очередного сеанса ЛГО-1.

В 4 группе животных с высокой компрессией локальной гипероксигенации, результаты анализа причин летальности 6 животных из 10 показали, что основной причиной было прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в виде септического шока уже на 2-3 сутки сеансов санации.

При этом 50% животных, погибших по этой причине, первоначально имели стабильную клиническую картину, то есть, высокая компрессия кислорода в ране, сопровождалась генерализацией процесса.

Подводя черту анализа летальности при различных вариантах локальной оксигенации можно отметить, что наиболее эффективным был режим ЛГО-2. При этом общая летальность была снижена в 8 раз (80% до 10%) по отношению к контрольной серии и в 4 раза по отношению к ЛГО-1.

Таким образом, в результате проведенных клинико-лабораторных и микробиологических исследований трех вариантов локальной гипероксигенации при экспериментальной гнойной ране был разработан и предложен для клинической практики новый способ лечения данного заболевания. Он заключается в проведении локальной гипероксигенации раны 30 мм. рт. ст в течении 30 минут, в комплексе общей антибактериальной и дезинтоксикационной терапии в течении 5-7 дней.

Исходя из этого, нами, для определения эффективности вышеприведенных параметров УФО ЛГО и их сочетания при лечении гнойных послеоперационных ран проведен второй этап экспериментального исследования на 30 беспородных собаках.

Для достоверности и информативности наших исследований мы провели клинико-биохимические и цитоморфологические исследования биоптатов, взятых согласно задачам исследования.

Второй этап экспериментальных исследований проведен in vivo на лабораторных животных (белые крысы породы Вистар) с моделью гнойной раны.

Проведенные исследования подразделены на IV серии опытов:

I серия - контрольная, с моделью послеоперационной гнойной раны без лечения созданной у 10 крыс и 10 беспородных собак;

II серия - где в качестве местного лечения послеоперационной гнойной раны использованы повязки с водорастворимой мазью левомиколь;

III серия - где в качестве местного лечения у 10-ти беспородных собак применено УФО в 2-х биодозах в сочетании с водорастворимой мазью левомиколь (III «А» группа).

На 10-ти беспородных собаках проводилась местная ГО раны под давлением 30 мм рт.ст. в течение 30 минут (III «Б» группа);

IV серия - где местное лечение было дифференцированным. в зависимости от фазы раневого течения у 10 беспородных собак и характеризовалось комбинированным применением УФО в I фазе по 2 биодозы, в последующем по 1 биодозе в сочетании с местной ГО раны с последующим наложением повязки с водорастворимой мазью левомиколь.

Вышеуказанные способы местного лечения ран проводились после выполнения основных хирургических манипуляций в гнойных ранах. Исследования проводились до моделирования гнойно-воспалительного процесса и в динамике его развития на 3,5,7,9 и 10 сутки.

Таким образом, резюмируя результаты экспериментальных исследований можно отметить, что дифференцированный подход при применении местного УФО в комбинации с водорастворимой мазью «Левомиколь» в зависимости от фазы раневого процесса, при лечении послеоперационных гнойных ран, в отличие от обычных методов лечения имел следующие положительные моменты:

- уменьшается период очищения раны от инфекции на 2-3 дня;

- сокращаются сроки перехода воспаления из I-й во II-ю фазу его течения на 1,5-2 суток;

- резко уменьшается число гнойно-некротических, дисрегенераторных осложнений в ране, способствуя быстрому рубцеванию и эпителизации поверхности раны.

Для усиления действия местной УФО на ткани раны, а также для максимального пагубного воздействия на патогенную микрофлору во время обработки (перевязки) гнойной раны нами решено включать в комплекс мероприятий местное ультрафиолетовое облучение (УФО) в вышеуказанной дозировке. К тому же кроме бактерицидного эффекта УФО повышает потребность клеток в кислороде, что компенсируется воздействием местной ГО. Необходимо отметить, что комплексное лечение гнойных послеоперационных ран в IV серии эксперимента с использованием УФО, местной ГО и мази левомиколь привело к нормализации всех исследованных показателей к 5-7 суткам лечения, что характеризует его как оптимальный способ лечения из всех вышеперечисленных.

Как известно, при лечении гнойных ран, немаловажное значение имеют сроки их очищения. Наши исследования в различных сериях животных показали, что при использовании традиционного лечения с применением УФО раны с последующим наложением водорастворимой мази сроки очищения раны были равны 2,90,4 суткам. При применении только лишь местной ГО сроки очищения раны были равны 4,60,2 суток. Использование же местной ГО и мази «Левомеколь» сократило эти сроки до 4,20,3 суток. Комбинированное применение УФО, местной ГО и водорастворимой мази в вышеуказанной дозировке, сократило сроки очищения раны от патогенной микрофлоры до минимальных цифр - 2,20,3 суток.

Таким образом, анализ скорости заживления раны, а также сроки её очищения от патогенной микрофлоры в различных сериях опытов, выявил значительное эффективное влияние местного сочетанного применения ГО раны, УФО и водорастворимой мази. Для убеждения в достоверности полученных результатов исследования, нами во всех сериях опытов проводились динамические гистологические исследования кусочков ткани раны и выявлены следующие результаты.

В отличие от предыдущей серии опыта при использовании УФО, местной ГО с последующим накладыванием мази «Левомеколь», даже на первые сутки после обработки, отмечается уменьшение объема воспалительно-некротического детрита на поверхности раны за счет быстрейшего отторжения его. В окружающей ткани и на дне определяется уменьшение отечных и деструктивных явлений, лейкоцитарной инфильтрации грануляционной ткани. На краях раны в эпидермисе уменьшается поверхностный роговой слой, отмечается активация базальных клеток в виде гиперхромазии и гиперплазии, отсутствие отека и деструкции в дерме. Воспалительная реакция определяется лишь в близости раны и представлена лейкоцитарно-макрофагальными клетками.

На 5-7 сутки после обработки раны в отличие от предыдущих серий опыта отмечается значительное усиление регенераторных и восстановительных процессов, как на дне, так и по краям раны. Края раны представлены активно гиперплазированными базальными клетками эпидермиса в виде акантоза, гиперкератоза и эпителизации поверхности раны. В дерме созревшая грануляционная ткань сливается с аналогичной тканью дна раны, где в основном преобладает пролиферация соединительнотканных клеток и образование волокнистых структур. Подлежащие мышечные пучки без особых изменений и окружены соединительно-тканными прослойками. На 10-й день отмечается тот факт, что в окружающих тканях раны воспалительно-деструктивные изменения почти не определяются. Дно раны представлено зрелой волокнисто-клеточной соединительной тканью. В поверхностных слоях её преобладают волокнистые структуры с эпителизацией поверхности раны. Глубокие слои представлены больше клеточными элементами, прорастающими в окружающие ткани. На краях раны определяется усиленная регенерация эпидермиса в виде гиперхромазии базальных клеток, акантоза и гиперкератоза. В зоне эпителизации поверхности раны эпидермис состоит из 2-3 слоев клеток, и они более уплощенные. В дерме определяется некоторая гиперплазия элементов придатка кожи.

Таким образом, результаты гистологического изучения гнойных ран показали, что ГО в комбинации с УФО и водорастворимой мазью уменьшает интенсивность и объем воспалительно-деструктивно-некротических изменений на поверхности и окружающих тканях раны.

Рис.1. 5-й день. Эпителизация поверхности раны, созревание грануляционной ткани (Окраска: гемотоксилин-эозином. Увеличено: ок 10 об 20,40)

Улучшаются гемодинамические процессы в воспалительно-грануляционной ткани вокруг раны, которые способствуют уменьшению отека и дистрофических явлений.

Таким образом, комплексное лечение гнойной раны, использованное в IV серии опытов является наиболее оптимальным, так как воздействие оказывается на все звенья патогенеза гнойного раневого процесса, что сокращает сроки очищения от инфекции, сопровождаясь ликвидацией метаболического ацидоза с переходом в аэробный тип дыхания в клетках ткани на ранних этапах и ускорением регенеративных процессах (появлением грануляции и эпителизации) раны.

Следует отметить, что положительные результаты с применением местного УФО, ГО и водорастворимой мази, в комбинации, при лечении послеоперационных гнойных ран, позволили изменить тактику лечения больных с послеоперационными гнойными ранами и рассмотреть возможность его широкого применения в клинической практике.

Исходя из полученных данных экспериментального исследования, вышеуказанные методы лечения гнойных ран были использованы в клинической практике.

Анализ полученных результатов исследований больных I «А» и I «Б» группы выявили недостаточно удовлетворительные показатели основных критериев оценки динамики раневого процесса. Так, у больных с гнойными ранами без сахарного диабета достаточно поздние сроки очищения раны от инфекции (лишь к 4-м суткам лечения), начало появления грануляции к 6-7 суткам, эпителизации - лишь к 8-9 суткам лечения, нормализация биохимических показателей раневого экссудата отмечены лишь к 10 суткам.

Показатели РО₂ ткани раны, имели нормальные цифры лишь к 10-12 суткам. Все эти показатели у больных с гнойно-некротическими поражениями конечности восстановились ещё в более поздние сроки лечения, что указывало на необходимость дополнительных мероприятий, направленных на улучшение полученных результатов. Для этого в комплекс лечения больных с гнойными ранами, нами было решено применять местное УФО. Результаты их лечения проанализированы во II «А» и III «А» группах нашего исследования.

Так, у больных II «А» и III «А» группы, которым помимо вышеуказанных традиционных мероприятий по лечению гнойных ран, проводилось местное УФО согласно разработанной нами схеме (рац.предложение №73 и патент на изобретения IHDP 9700582.1/ГФ) в комбинации с наложением водорастворимой мази “левомиколь”.

Полученные результаты лечения больных II «А» группы выявили ряд положительных моментов в динамике раневого процесса, которые, главным образом, проявлялись в следующих показателях: показатели общей интоксикации организма: температура тела больных, L и МСМ крови, ЛИИ нормализовались к 6 суткам; рН раневой среды нормализовалась, то есть становились нейтральной к 7 суткам лечения; уменьшение площади раны за сутки при этом составило 4,2%, ПК по М.Ф.Мазурику нормализовался к 5 суткам лечения; начало появления эпителизации к 6-7 суткам лечения, регенераторный тип цитограмм отмечался уже к 5 суткам лечения.

Сравнительный анализ показателей интоксикации организма у обследованных больных I «А» и II «А» группы выявил, что нормализация всех параметров у больных II группы происходит быстрее, чем у больных контрольной группы, опережая их на 1,5-2 суток.

Такая положительная динамика раневого процесса у больных II «А» группы, на наш взгляд, обусловлена эффективным влиянием местного применения УФО по предлагаемой нами схеме, в зависимости от фазы раневого процесса, типа кожи больного, диапазона длины волн и биодозы УФ-облучения.

Исходя из поставленных задач нашего исследования, следующий этап работы был направлен на изучение влияния местной гипероксигенации раны на процесс заживления гнойных ран. Для этого нам необходимо было разработать специальное устройство для проведения местного ГО раны тела или конечностей.

Требованиями предполагаемого устройства были:

- простота и дешевизна методики;

- устройство можно использовать для любой локализации гнойных ран;

- устройство должно состоять из герметичной камеры и обладать способностью принимать и выпускать часть кислорода под определенным атмосферным давлением, которое будет влиять на содержание О₂ в тканях раны (РО₂);

- при необходимости, для создания давления О₂ над раневой поверхностью можно было легко изменить давление О₂.

С этой целью нами, совместно с кафедрой физики Бухарского университета разработано устройство для ГО раны тела больных и конечностей.

Следующей задачей было разработать оптимальный режим местного ГО раны с учетом фазы и этиологического фактора гнойного процесса, что было успешно нами разработано и начато применение в клинике в комплексном лечение больных с гнойными ранами.

Сравнительный анализ показателей интоксикации организма обследованных больных II «Б» и III «Б» группы выявил следующее: если у больных I группы показатели интоксикации нормализовались к 10-м суткам, то у больных, которым в комплекс лечения включалась местная ГО раны эти показатели нормализовались к 5-7 суткам лечения.

Анализ динамики РО₂ в тканях раны, биохимических показателей и скорости заживления раны у больных III «А» группы показал, что при поступлении РО₂ тканей раны в обеих группах имелись низкие цифры, что указывало на преимущественно анаэробный тип дыхания в клетках тканей раны, соответственно уровень рН раневой среды в обеих группах указывал на крайнюю степен ацидоза, соответствующего глубокой регионарной гипоксии. ПК по М.Ф.Мазурику также был ниже нормы.

Однако, необходимо отметить, что эти показатели в процессе лечения имели некоторые достоверные отличия в анализируемых группах больных, которые в основном выражались в следующем:

- если у больных I «А» группы с гнойными ранами без сахарного диабета, рН раны к 7 суткам стала нейтральным 6,9±0,4, то у аналогичных больных II «А» группы такая среда отмечалась к 5 суткам лечения;

- опережение показателей суточного уменьшения площади раневой поверхности на 4-5 сутки у больных II «Б» группы, также указывало на ускорение регенеративных процессов у больных, которым в комплекс лечения была включена местная ГО раны;

- РО₂ в тканях раны у больных II «Б» группы под действием местной ГО восстанавливалось к 5 суткам лечения (28,6±1,4 мм. рт.ст.) напротив, в I группе, такой уровень РО₂ наблюдался лишь на 10-е сутки лечения (16,6±0,19 мм рт.ст.).

Соответственные динамические различия выявлялись и по показателям ПК по М.Ф.Мазурику. Так, если в I сутки ПК в I группе больных был на 8,3% ниже нормы, а во II «Б» группе на 13,4%, то на 3-е сутки по II группе этот показатель достиг нормальных цифр, а в контрольной группе этот показатель нормализовался на 5-е сутки лечения.

При использовании местной ГО раны в комплексном лечении больных гнойными ранами полное очищение раны от инфекции отмечалось к 2-3 суткам лечения. На 2-е сутки наблюдалось рассасывание инфильтрата. Начало появления грануляции отмечалось к 4-м суткам лечения, а появления эпителизации к 5-6-м суткам лечения. Переход от дисрегенераторного типа к регенераторной в цитограммах происходит на 3-4-е сутки лечения.

Сравнительный анализ этих показателей I «А» и II «Б» группы показал, что нормализация всех параметров у больных II «Б» группы происходит быстрее, чем у больных контрольной группы, опережая их на 1,5-2,0 суток. Такое преимущество положительной динамики раневого процесса у больных II группы. на наш взгляд, обусловлено эффективным влиянием местного применения гипероксигенации предлагаемым нами способом.

Проведенные исследования в двух направлениях, т.е. изучение влияния местного УФО и местного ГО выявили следующие главные специфические особенности каждой методики:

- применение местного УФО в комплексе лечения гнойных ран положительно влияет на результаты лечения, главным образом, путем ускорения очищения раны от инфекции;

- применение местного ГО по разработанному нами способу при лечении гнойных ран, главным образом, положительно влияет на регенеративные процессы раны.

С учетом этого и результатов последней серии экспериментальных исследований, нами, в следующей «В» группе больных применены местные ГО и УФО раны в сочетании.

Результаты исследования показали, что сочетанное применение местного УФО и ГО при лечении гнойных ран является самым оптимальным. Так, если у больных без сахарного диабета (I «А» группа) показатели интоксикации нормализовались к 10-м суткам, у больных II «А» и II «Б» группы к 5-7 суткам, то при их сочетанном применении эти показатели нормализовались к 4-5 суткам лечения.