Распространенность вирусных гепатитов и их вакцинопрофилактика в Казахстане

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, МИКРОБИОЛОГИИ И ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

распространенность вирусных гепатитов и их вакцинопрофилактика в Казахстане

03.00.06 - Вирусология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

На правах рукописи

УДК 616.36-002:578.891:615.371 (574)

Оспанова Эльмира Нурдуллаевна

Ташкент - 2011

Работа выполнена в Южно-Казахстанской государственной фармацевтической академии и в Научном центре Гигиены и эпидемиологии им. Хамзы Жуматова Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

ШУРАТОВ Идильбай Хошейгалиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

МИРЗАЕВА Мамлакат Айнакуловна

доктор биологических наук, профессор

ЖУМАТОВ Кайнар Хамзаевич

доктор медицинских наук

МУСТАФАЕВ Хайрулла Муртазаевич

Ведущая организация: Московский НИИ Эпидемиологии и

микробиологии им. Г.Н.Габричевского

Защита состоится «___»____________2011 г. в «____» часов на заседании специализированного совета Д 087.11.01 при Научно-исследовательском институте Эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний Министерства здравоохранения Республики Узбекистан по адресу: 100133, Ташкент, ул.Решетова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Автореферат разослан «____»______________2011 г.

Ученый секретарь

специализированного совета АХМЕДОВА

доктор медицинских наук Халида Юлдашевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность работы. Вирусы гепатитов человека и вирусные гепатиты (ВГ) приобрели наиважнейшую актуальность для биологической и медицинской науки, а также для здравоохранения, как в Казахстане, так и во всем мире. Так, по данным экспертов ВОЗ, ежегодно в мире вирусным гепатитом А (ГА) заболевает 1,5 млн. человек. С учетом того, что на один зарегистрированный острый (манифестный) случай ГА приходится 5 - 10, а по некоторым данным до 20, бессимптомных случаев, которые остаются не выявленными, можно ожидать, что реальная цифра ежегодной заболеваемости ГА составляет 7,5-15, а то и 20 млн. человек (Соринсон С.Н., 1998; Шуратов И.Х., 1999; CDC - USA, 2001). По подсчетам экспертов ВОЗ и CDС, 2 млрд. людей в мире имеют серологические признаки инфицирования вирусом гепатита В (ГВ). Это составляет почти 1/3 населения Земли. Количество хронически инфицированных лиц составляет 350 млн. человек. Они имеют повышенный риск развития хронического заболевания печени, связанного с вирусом ГВ (цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома). Ежегодно в мире вирусом ГВ заражаются более 50 млн. человек, регистрируется более 1 млн. смертных случаев от заболеваний печени, связанных с вирусом гепатита В. Вирусный ГВ (ВГВ) среди причин смертности населения в мире занимает 9 место (Van Damme P., 1995; Groshide P., 1996; WHO, 1996; Rasenack J., 2005). Вирусный гепатит С (ГС) распространен повсеместно, но не равномерно. Предположительно в мире насчитывается около 250 млн. носителей вируса ГС. Ежегодно в США регистрируется до 175 новых случаев гепатита С, в Западной Европе - 170 тыс., в Японии - до 350 тыс. (Львов Д.К., 1995; 1998; Юлдашев К.Х., 2008). По мнению Margolis H. (2005), в течении ближайших лет количество инфицированных вирусом ГС достигнет 450-500 млн. человек. Вирусом гепатита D (ГD) инфицировано приблизительно 17 млн. человек из более 300 млн. носителей вируса ГВ (Соринсон С.Н., 1998; Шуратов И.Х., 1999; CDC - USA, 2001). Вирусный гепатит Е (ГЕ) распространен в странах с жарким климатом, вызывает массовые водные вспышки. Эпидемии гепатита Е описаны в Центрально-Азиатских республиках СНГ, соседних с Казахстаном (Балаян М.С., 1983; 1996; 1997; Фаворов М.О. и др., 1992; 1996; Ходжаев Ш.Х., Ushida T., 1992; Умиров С.Э., 2008). Отсюда и следует, что массовость заболевания ВГ, широкая их распространенность обуславливает нанесение огромного ущерба здоровью населения и экономике государства за счет временной утраты трудоспособности, как по болезни, так и по уходу за больными. Эти особенности выдвигают проблему вирусных гепатитов в разряд наиболее актуальных для здравоохранения республики.

Степень изученности проблемы. Следует особо отметить, что в мире за последние 15 лет выявлены более 60 новых нозологий вирусных заболеваний, из них 9 составляет вирусы, поражающие печень человека и животных (CDC-USA, 2001). Естественно территория Казахстана не является исключением в отношении распространения ВГ. В Казахстане в течение многих лет регистрируется высокая заболеваемость острыми ВГ. К началу наших исследований в 1998 г. интенсивные показатели заболеваемости на 100 тыс. населения еще не опускались ниже 100,0 и колебались от 105,1 до 555,1 в разные годы. Среди ежегодно регистрируемых больных острыми ВГ преобладают дети до 14 лет, удельный вес которых составляет в отдельные годы до 80% (Шуратов И.Х., 1999). Данные исследования в этом направлении показали, что распределение заболевания ВГ по территории Республики Казахстан неравномерно. Основная масса заболевания (около 60%) регистрируется на территории южной зоны республики, включающей юго-западный, южный и юго-восточный регионы страны (Омирбаева С.М. и др., 1995; Шуратов И.Х. и др., 2000). Необходимо подчеркнуть, что диагностика ВГ в целом по республике практически в более половины случаев проводится только на основании клинико-биохимических обследований. В этих условиях, согласно официальным статистическим данным, из общей суммы ежегодно регистрируемых в республике случаев заболевания ВГ, в среднем 80-85% составляет гепатит А, 8-12% - гепатит В, 2-2,5% - гепатит С и от 1,4 до 1,7% составляют ВГ не поддающиеся типированию. И не случайно в 1998 г. были приняты 2 важных документа: 1) Указ Президента Республики Казахстан от 15.05.98 г. «О первоочередных мерах по улучшению состояния здоровья населения Республики Казахстан» и 2) Государственная программа «Здоровье народа», утвержденная Указом Президента Республики Казахстан от 16.11.98 г. В этих документах особо подчеркивается приоритетность проблемы вирусных гепатитов для Республики Казахстан, необходимость выявления региональных особенностей распространенности, инфицированности и обеспечения снижения заболеваемости населения вирусными гепатитами. В свете сказанного, исследования инфицированности населения вирусами гепатитов, распространенности заболевания вирусными гепатитами, совершенствование лабораторной диагностики, а также разработка стратегии и тактики вакцинопрофилактики в условиях Казахстана являются наиболее актуальными.

Связь диссертационной работы с тематическими планами научно-исследовательских работ. Настоящая диссертационная работа выполнялась в период 1997-2007гг. совместно с Научным центром гигиены и эпидемиологии им. Х.Жуматова в рамках научно-исследовательских программ «Вирусологическое и серологическое изучение вирусных гепатитов» (№ Госрегистрации 01910005616), «Определение эффективности вакцинации против гепатитов А и В, инфицированности населения юго-восточного региона Казахстана вирусами гепатитов С, Е и G и разработка способов повышения резистентности организма к вирусам» (№ Госрегистрации 0202РК00814); «Разработка проблем клинической эпидемиологии и профилактики вирусных В,С, G и ТТ гепатитов, герпес инфекции и их взаимодействии с ВИЧ- инфекцией» (№ Госрегистрации 0103 РК 00260); «Влияние факторов и условий, формирующих и поддерживающих эпидемический процесс вирусного гепатита С в семейных очагах» (№ Госрегистрации 0106Рк00150) на базе научного центра гигиены и эпидемиологии им. Х. Жуматова Минздрава Республики Казахстан.

Цель исследования: изучить распространенность заболевания вирусными гепатитами, инфицированности населения вирусами гепатитов, разработка алгоритма маркерной диагностики и стратегии вакцинопрофилактики вирусных гепатитов в условиях Казахстана.

Задачи исследования:

1. Изучить и оценить особенности заболеваемости и инфицированности населения южной и северной зон Казахстана вирусами гепатита с энтеральным механизмом передачи в довакцинальный период (1985-1997 гг.).

2. Изучить и оценить особенности заболеваемости и инфицированности населения южной и северной зон Казахстана вирусами гепатита с парентеральным механизмом передачи в довакцинальный период (1985-1997гг.).

3. На основании изучения этиологической структуры моно- и микст- форм острых и хронических ВГ, а также маркеров инфицирования разработать алгоритм тестирования пробы сыворотки на маркеры вирусных гепатитов от А до ТТ.

4. Изучить иммунологическую структуру населения и иммуногенную активность вакцин против ВГ, обосновать научную основу и разработать стратегию и тактику вакцинопрофилактики ВГ А и В, приемлемые в условиях Казахстана.

5. На основании изучения влияния вакцинации на заболеваемость ГА и НВ, а также на HBsAg-носительство среди населения в поствакцинальный период (1998-2006 гг.) оценить протективную эффективность иммунизации населения против этих инфекций.

Объект и предмет исследования: многолетняя динамика заболеваемости ВГ, больные острыми ВГ, различные категории здорового населения и контингенты лиц "групп риска заражения", вакцинированные.

Методы исследования: вирусологические, иммунологические, серологические, статистические.

Гипотеза исследования. В последние годы все большее признание и подтверждение находит гипотеза о зоонозном происхождении вирусного ГЕ. Согласно гипотезе признается существование эндемичного зоонозного резервуара для вируса, который может затем передаваться людям и животным. Вполне вероятно, что животные, которые в естественных условиях соседствуют с человеческими общинами, могут быть резервуарами сохранения HЕV в межэндемические периоды и поддержания таким образом постоянный или, по крайне мере, долговременной циркуляции HЕV.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость вирусными ГА и ГЕ с энтеральным механизмом передачи возбудителя имеет широкое распространение среди населения южного региона Казахстана и вызывает поражение преимущественно среди детей 3 - 7 лет и взрослых людей.

2. Заболеваемость и инфицированность вирусными гепатитами В, С, D, G и TT с парентеральным механизмом передачи возбудителя более выражены среди населения южной зоны и вызывают преимущественное поражение взрослых людей.

3. Маркерная диагностика методами ИФА и ПЦР этиологии острых и хронических вирусных гепатитов позволяет выявлять не только моно- и микст-гепатиты А, В, С, D и Е, но и маркеры HGV, TTV, а также группу нетипируемых вирусных гепатитов.

4. Исследования иммуногенной активности вакцин против ГА и ГВ при иммунизации различных возрастно-профессиональных категорий населения позволили разработать приемлемую в условиях Казахстана стратегию и тактику вакцинопрофилактики этих инфекций.

5. Широкое внедрение предложенной стратегии и тактики вакцинации населения против ГА и ГВ в областях привело к резкому снижению заболеваемости, и носительства HBsAg, особенно среди детского населения до 14 лет.

Научная новизна. Впервые в условиях Казахстана показана широкая циркуляция вирусов гепатита с энтеральным и парентеральным механизмом передачи, индикатором которой является высокая инфицированность и заболеваемость населения, территориальная неравномерность их распространения по южной и северным зонам республики, зависящая от уровня активности путей передачи вирусов. Впервые установлены факты циркуляции HЕV на территории республики среди населения и домашних животных (свиней) и об этиологической роли HЕV в развитии водной вспышки строго ВГ в Кызылординской области в 1977-1978 гг. Впервые при помощи лабораторных методов диагностики ИФА, ПЦР выявлены реальные соотношения отдельных нозологических форм ВГ и их сочетания в структуре острых и хронических гепатитов, возрастные особенности носительства вирусов гепатита. На основе проведенных исследований разработан алгоритм тестирования сыворотки на маркеры ВГ, позволяющий отдифференцировать не только нозологические формы заболевания, но и острые и хронические, а также микст-случаи ВГ. На основе изучения корреляции между популяционным иммунитетом и заболеваемостью населения ГА, а также иммуногенной активностью вакцин против ГА и ГВ среди различных возрастных и социальных групп населения разработаны стратегия и тактика вакцинопрофилактики ГА и ГВ в условиях Казахстана. Путём изучения динамики заболеваемости ГА и ГВ, а также HBsAg-носительства в поствакцинальный период по сравнению с предвакцинальным и заболеваемости среди привитых по сравнению с не привитыми впервые установлена высокая протективная эффективность вакцинации против ГА и ГВ. Использование методологического принципа «затраты - выгоды» (cost - benefit) позволило рассчитать экономическую эффективность вакцинации.

Научная и практическая значимость результатов исследования. Выявленные особенности заболеваемости и инфицированности населения вирусами гепатита служат ориентиром для общественного здравоохранения в отношении планирования и проведении профилактических мероприятий, в первую очередь среди наиболее уязвимых возрастно-профессиональных групп и в областях южной зоны с повышенной заболеваемостью населения. На основании сочетанного применения ИФА и ПЦР разработан алгоритм маркерной диагностики ВГ, позволяющий в пробе одной сыворотки определить маркеры острых и хронических гепатитов от А до ТТ. Предложенная стратегия и тактика вакцинации против ГА и ГВ, включающая наряду с новорожденными, широкий охват всех возрастно-профессиональных и других уязвимых групп населения вакцинацией позволяет быстро создать специфическую невосприимчивость среди населения до 20-25 лет и резко снизить заболеваемость вирусными ГА и ГВ.

Реализация результатов. Результаты научной работы нашли отражение в методических рекомендациях «Выявление специфических диагностических маркеров острых и хронических вирусных гепатитов и интерпретация их результатов» (Уланбатор, 2003), «Медициналы? ?ызметкелер арасында В вирусты гепатитті? алдын алу шаралары» (Астана, 2005), «Стратегия вакцинопрофилактики вирусного гепатита В в Республике Казахстан» (Алматы, 2005), «Стратегия вакцинопрофилактики вирусного гепатита А в Республике Казахстан» (Астана, 2006) и «Основы маркерной диагностики этиологии острых и хронических вирусных гепатитов от «А» до «ТТ»» (Алматы, 2006). Результаты работы внедрены в практику работы Республиканской СЭС МЗ РК. Полученные результаты использованы при подготовке приказа Минздрава РК №1050 от 26.11.2002 г. «О мерах по профилактике заболеваний вирусными гепатитами в Республике Казахстан».

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены в виде научных докладов на международных и республиканских научно - практических форумах и семинарах по вакциноуправляемым инфекциям (Алматы 1999, 2001, 2002); конференции по совершенствованию оказания медицинской помощи при инфекционных заболеваниях (Уланбатор, 2003); II съезде врачей и провизоров Казахстана (Астана, 2002); международной конференции «Состояние и перспективы развития ветеринарной науки и практики» (Алматы, 2003); Internatiol congress «Development of internatiol collaboration in infections disease research» (Novosibirsk, Russia, 2004); V Российской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты В, С и D» (Москва, 2003); II конгрессе гепатологов Казахстана (Астана, 2002); VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002), Российской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Новосибирск, 2005); международном конгрессе «Современные достижения гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии» (Алматы, 2004); VI Российской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2005); X международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Греция, Афины, 2005); международной конференции «Актуальные проблемы парентеральной инфекции» (Бишкек, 2005); II съезде врачей-лаборантов Республики Казахстан (Алматы, 2006); заседание Ученого совета ЮКГФА (Шымкент, 2010); совместном заседании Ученого совета и проблемной комиссии НЦГиЭ им. Х. Жуматова МЗ РК (Алматы, 2010); на научном семинаре при специализированном совете НИИЭМИЗ МЗ РУЗ (Ташкент, 2010).

Опубликованность результатов. По материалам диссертации опубликованы 46 печатных работ, в том числе 29 журнальных статьей, 5 методических рекомендаций и 1 учебное пособие.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указания литературы, состоящего из 460 источников (175 отечественных и стран СНГ и 284 иностранных авторов). Работа изложена на 200 страницах компьютерного текста, содержит 41 рисунок и 45 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

вирус гепатит энтеральный казахстан

Материалы исследования

Материалы, методы, анализы	Сроки, объем
1	2
Анализ характера и особенностей заболеваемости вирусными гепатитами в республике	За 1985 - 2006 гг.
Анализ характера динамики и особенностей заболеваемости вирусным гепатитом А и Е в областях южной и северной зоны Казахстана	За 1985-2006 гг.
Анализ динамики и особенностей заболеваемости вирусными гепатитами В и С в областях южной и северной зоны Казахстана	За 1985-2006 гг.
Анализ влияния вакцинации на заболеваемость населения гепатитами А и В	За 1985-2006 гг.
Исследование сывороток методом ИФА: - на анти - HAV IgM, анти- HBc IgM, HBsAg, анти- HCV IgM, анти-HDV IgM, анти- HEV IgM- сывороток больных острым вирусным гепатитом	-1473 сывороток
- на HBsAg, анти - HBcor, анти- HCV - сыворотки больных хроническими вирусными гепатитами	- 412 сывороток
- на HBsAg и анти - HBcor (инфицированность HВV) - сыворотки практически здоровых лиц	-1010 сывороток
- на анти - HCV, анти -HGV(инфицированность HCV, HGV)- сыворотки практически здоровых лиц, а) школьников б) медработников в) больных иппп д) ПИН е) заключенных	- 892 -114 -78 -102 -123 -87
- на анти - HAV IgG - сыворотки а) вакцинированных детей, подростков, контактных лиц, в) не вакцинированных (контрольная группа)	-928 -861
- на анти - HBs - сыворотки а) вакцинированных новорожденных, детей, подростков, взрослых (медработников, студентов, контактных лиц) в) не вакцинированных (контрольная группа)	-758 -301
- на анти - HЕV IgG - сыворотки а) переболевших б) здоровых лиц (контроль)	- 293 - 153
- на анти - HЕV IgG сыворотки домашних свиней	-108
Исследование сывороток методом ПЦР: - на РНК - HCV:а) больных острым вирусным гепатитом б) больных хроническим гепатитом	-435 - 134
- на РНК - HGV:сыворотки больных острым гепатитом	-79
- на ДНК- ТТV: сыворотки здоровых лиц	-329

Методы исследования

Определения оценки длительно действующих факторов на заболеваемость проводили с использованием наименьших квадратов по функции предложенным Л.И.Шляхтенко (1989):

У1 = а + вx, (1)

Определения цикличности заболеваемости вирусными гепатитами проводили путем выравнивания динамического ряда по функции параболы второго порядка

У2 = а + вх + сх2 (2)

Метод предварительного прогноза заболевания проводили согласно методу максимальной стабильности, основываясь на среднемесячной и годовой заболеваемости по формуле, предложенной Э.Н. Шляховым (1991).

(3)

Определения коэффициента профилактической эффективности вакцинации проводили по формуле, предложенной И.П. Палтышевым (1989):

%, (4)

Коэффициент иммунологической эффективности вакцинации определяли по формуле, описанной В.И. Покровским (1993):

(5)

Вирусологический метод. Для установления диагноза и изучения этиологии заболевания все пробы сывороток от больных острым вирусным гепатитом тестировали методом иммуноферментного анализа (ИФА) на наличие маркеров острой инфекции гепатитов А,В,С,D и Е. Лабораторный диагноз ГА основывался на выявлении анти-HAV IgM; ГВ - HBsAg и анти-Hbcor IgM; ГD - анти-HDV IgM; ГЕ - HEV IgM; ГС - анти-HCV IgM.

Инфицированность населения теми или иными вирусами гепатита устанавливали путем выявления соответствующих маркеров инфицированности: HAV- анти-HAV IgG; HBV - HBsAg и анти-HBc; HCV - анти-HCV; HDV- анти-HDV IgG; HEV- анти-HEV IgG; HGV - анти- E2 HGV.

Сыворотки больных острым ВГ, различных категорий здоровых лиц и лиц "групп риска", а также вакцинированных исследовали методом ИФА с использованием коммерческих тест-систем фирмы "Dia-Sorin" (США) и ЗАО "Вектор-Бест" (Россия). Положительные результаты выявления HBsAg и анти-HCV подтверждали в тесте нейтрализации и Supplement test.

Постановку ИФА проводили согласно инструкциям-вкладышам, прилагаемым к наборам диагностических препаратов. Результаты ИФА учитывали с использованием компаратора оптического микропроцессорного фирмы "Вio-Tex instruments.Inc" (США), а также фирмы "Sonoti Pasteur Diagnostic" (Франция) при длине волны 490 нм.

Серологический метод. Метод ПЦР использован как для этиологической диагностики заболевания, так и для выявления инфицированности населения вирусами гепатитов.

Для индикации ДНК-HBV использовали сыворотку обследуемых и тест-системы для ПЦР производства ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ (Москва). Для проведения ПЦР-анализа пользовались комплектом специального оборудования фирмы "Bio-Rad Laboratories" (США). Амплификацию специфических фрагментов ДНК-HBV проводили по программе, разработанной для амплификатора "Gene Cycler" (Bio-Rad Laboratories).

Индикацию РНК-HCV в сыворотке обследуемых проводили с использованием ПЦР тест-систем "Амплисенс - 100" производства ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ (Москва) и комплекта оборудования для ПЦР фирмы "Bio-Rad Laboratories" (США). ПЦР проводили по специальной программе согласно инструкции производителя, прилагаемой к тест-наборам.

Индикацию РНК-HGV в исследуемых сыворотках проводили с использованием тест- наборов "Полигеп G" для ПЦР- анализа производства НПФ "Литех" (Москва) и комплекта оборудования фирмы "Bio-Rad Laboratories" (США). ПЦР-анализ проводили согласно инструкции НПФ "Литех", прилагаемой к тест-наборам.

Для выявления ДНК-TTV в исследуемых образцах проб сывороток использовали тест-наборы "TTV" для ПЦР производства фирмы "ИзоГен" (Москва) и комплект оборудования фирмы "Bio-Rad Laboratories" (США). ПЦР проводили согласно инструкции фирмы "ИзоГен" к тест-наборам "TTV".

Статистическая обработка результатов. Репрезентативность выборочного наблюдения определяли по формуле:

(6)

Степень достоверности различий между полученными результатами определяли при помощи коэффициента Стьюдента "t" по формуле:

(7)

Определение репрезентативного количества обследуемых лиц (выборки) в ряде случаев проводили с использованием компьютерной программы ЕРI INFO (версия 6), разработанной центром по контролю и профилактике заболеваний (СDС, Atlanta, USA) по алгоритму Мантеля -Ханцеля.

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ динамики заболеваемости острыми вирусными гепатитами с энтеральным механизмом передачи. Изучение заболеваемости населения ВГ по регионам Казахстана за 1985-1997 гг. (до начала вакцинации) показали, что наиболее высокая заболеваемость наблюдается в южной зоне (показатель 472,30/0000), которая почти 1,5 раза превышает показатель по республике и 2 раза - по северной зоне (показатель 239,50/000).

Показатели по центральному, восточному и западному регионам колебалось в пределах от 286,450/0000 до 350,150/0000.

На долю областей южной зоны, где проживает 5,8 млн. человек или 38% населения приходилось 59,9% общей заболеваемости ВГ (35184,2 из 58642,8 среднемноголетних случаев).

В областях южной зоны (Алматинской, Жамбылской, Кызылординской, Мангистауской и Южно-Казахстанской) среднемноголетние показатели заболеваемости гепатитами среди всего населения колебалось от 348,6 в Алматинской и до 598,6 в Южно-Казахстанской областях, среди детей до 14 лет - от 855,9 до 1177,1 соответственно. В областях северной зоны (Акмолинской, Костанайской, Кокшетауской, Павлодарской, Северо-Казахстанской) показатели заболеваемости населения составляла 193,8 до 247,7, среди детей - от 355,5 до 559,6 на 100 тыс. населения.

Как видно, по показателям заболеваемости ВГ территория Казахстана относятся к регионам с высокой эпидемичностью этих инфекций (ВОЗ, 1995; Halder S., 1991).

Изучение естественной динамики заболеваемости ВГ в республике и изучаемых зонах в течении 1985-1997 гг. позволило выявить наличие цикличности с интервалом в 6-7 лет с максимумом активной фазы в 1990, 1997 гг. и ожидаемой активностью процесса в 2004 г., которая подтверждалась прогнозными показателями заболеваемости.

Эти результаты свидетельствуют о системном, автоволновом характере саморегуляции эпидемического процесса вирусных гепатитов (Ходжаев Ш.Х., и др., 1986; Шуратов И.Х. и др.; 1991; Шуратов И.Х. 2000).

Анализ и изучение заболеваемости населения ВГА и ее динамики показали, что она отражает характер динамики заболеваемости суммой ВГ, и что в структуре суммы гепатитов преобладает ГА. Действительно, в областях южной и северной зон республики удельный вес ГА колеблется от 84,6% до 95,1%. Причем наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются среди детского населения областей, где они в 2,1-2,5 раза превосходили заболеваемость совокупного населения. Надо подчеркнуть, что наиболее высокие показатели заболеваемости ГА отмечены (рис.1) среди детей в Кызылординской (972,8), Мангистауской (1075,0) и Южно-Казахстанской (1165,4) областях, в северной зоне - в Павлодарской области (554,3). Аналогичные особенности заболеваемости населения ГА отмечены и другими авторами (Мусабаев И.К., Мусабаев Э.И., 1999; Фролов А, 2001; Шарапов М.,2001; Ключарова А. А. и др., 2001; Малаева Г.и др., 2005; Мефодьев В.и др., 2005).

Среди детей южной зоны наиболее высокие показатели заболеваемости ГА выявляются в возрасте от 2-х лет (335,1) до 8 лет (451,0), затем к 14 годам снижаются до 65,7. В северной зоне среди детей до 5 лет эти показатели составляют 0,0-19,3, от 6 до 14 лет - колеблется от 20,9 до 32,1. Среди взрослого населения (15-60 лет) показатели заболеваемости по зонам в возрастных группах не отличаются.



Рис.1. Показатель заболеваемости ГА по областям южной зоны РК

Заболеваемость ГА по южной и северной зонам различалась также и по социально - профессиональным группам. Так, в южной зоне в порядке убывания заболеваемости располагались организованные (показатель 316, 0/0000), неорганизованные (177,8 0/0000), школьники (163,3 0/0000) и студенты (50,90/0000). В северной зоне на первом месте школьники (27,5 0/0000), студенты (27,4 0/0000) и неорганизованные дети (23,8 0/0000). Различия в заболеваемости ГА по социально - профессиональным группам населения свидетельствуют о различиях в преобладающих путях и факторах передачи HAV (Асратян А.и др., 2007; Порохницкий В. и др., 2007). Так, анализ показал, что в областях южной зоны преобладает заражение при купании в открытых водоемах (10%), питье сырой воды (15,5%) и контактно - бытовым путем (53,5%). В северной зоне преобладал лишь контактно - бытовой путь передачи (44,6%), роль купания и потребления сырой воды была незначительной (3-5%).

Изучение помесячной регистрации заболеваемости позволило выявить зимне-весеннюю сезонность ГА, которая представляет собой обязательную часть эпидемического процесса и является следствием его саморегулирования (Шуратов И.Х. и др., 2000; Блохин К.В. и др.. 2007).

Динамика инфицированности вирусными гепатитами с энтеральным механизмом передачи. Инфицированность HAV южной зоны среди детей до 14 лет по наличию в крови анти - HAVIgG составляла от 10,3% до 45,1%. Другими словами, от 55% до 90% детей этой группы являются восприимчивыми к HAV. Наиболее высокие показатели заболеваемости ГА регистрируется в возрастном интервале от 2 до 10 лет (114,1-238,7 %).

Проблема вирусного ГЕ нами изучалась в Казахстане впервые. Так, при серологическом исследовании в ИФА сыворотки практически здоровых лиц HЕV IgG были выявлены в 3,7% - 6,8% случаев. Причем, более высокий процент содержания антител выявлен в сыворотках жителей Кызылординской области. Эти данные являются показателем активной циркуляции HЕV среди населения. Подобные результаты в последние годы получены и в других странах (Быстрова Т. и др., 2007; Корзая Л. и др., 2007; Умиров С.Э., 2008).

В свете этих данных, а также известных к настоящему времени данных литературы об особенностях заболеваемости населения в период вспышки ГЕ, совместно с Жайсанбаевой М.Т. провели ретроспективный анализ вспышки водного гепатита в Кызылординской области в 1977-1978 гг. При этом были выявлены следующие особенности, характерные для ВГЕ: эксплозивный характер вспышки; одновременное вовлечение очень большого количества людей: водный характер вспышки; территориальная неравномерность; распространение среди жителей сельской местности, особенно животноводов; преобладание среди заболевших лиц молодого активного возраста (15-40 лет); формирование очагов повышенной заболеваемости взрослого населения; высокая летальность среди беременных женщин; низкая семейная очаговость. Эти особенности вспышки гепатита позволили связать ее этиологию с вирусом ГЕ, которое получило подтверждение результатами серологического исследования. Так, при исследовании на анти - HЕV IgG сыворотки 293 лиц, переболевших острым гепатитом в 1977-1978 годах, положительные результаты получены в 78,5% случаев. В сыворотках контрольных лиц анти - HЕV IgG обнаруживали лишь в 4,6% случаев.

Высокий процент обнаружения анти - HЕV IgG среди переболевших и длительность их выявления после перенесенного заболевания, по - видимому, объясняется повторной встречей их с HЕV, циркулирующей среди населения, и реакцией организма по вторичному типу иммунного ответа.

По нашей рекомендации согласно приказу МЗ РК №1050 от 26.11. 02. лабораторная диагностика острого ГЕ в республике ведется с 2003 г. Однако отмечается выявление лишь единичных случаев ГЕ среди больных острым ВГ. Тем не менее, эти данные также свидетельствует о циркуляции HЕV среди населения республики.

В связи с этим нами изучена инфицированность населения южной зоны (табл. 1) ВГЕ путем выявления анти - HЕV IgG . При этом установлено, что выявляемость инфицированных по областям южной зоны колеблется от 2,8% до 6,7%. В целом по южной зоне инфицированность населения HЕV составила 4,3%.

Таблица 1

Выявление анти-HEV IgG в сыворотках населения из разных регионов южной зоны Казахстана

Регионы	Количество сывороток	Наличие анти - HEV IgG
		абс.	(M±m%)
Мангистауская область	105	3	2,8±1,60
Кызылординская область	162	11	6,7±1,96
Южно- Казахстанаская область	304	12	3,9±1,11
Жамбылская область	146	6	4,1±1,64
Алматинская область	157	5	3,2±1,40
г. Алматы	231	11	4,8±1,40
Всего	1105	48	4,3±0,61

Следует отметить, что все инфицированные HЕV лица находились в пределах возрастных групп от 15 до 60 лет и старше. Причем 69,4% (33/48) инфицированных приходились на возрастную группу 20-49 лет, свидетельствуя о том, что ГЕ - это в основном заболевание взрослых.

Подобное распределение инфицированных вирусом гепатита Е по возрастным группам описано в России, Армении, Украине, Узбекистане, Абхазии (Быстрова Т. и др., 2007; Асратян А. и др., 2007; Корзая Л. и др., 2007; Мартынюк Г. и др., 2007; Умиров С.Э., 2008). Авторы отмечают, что инфицированность HЕV среди работников свиноферм составляет 18,6%; среди обезьян разных видов в питомнике - от 16% до 50,2% и среди рабочих по уходу за обезьянами - 100% (Корзая Л. и др., 2007; Хоронжевская - Мулер И. и др., 2007).

Следует подчеркнуть, что в последние годы все большее признание и подтверждение находит гипотеза о зоонозном происхождении ВГЕ. Согласно гипотезе признается существование эндемичного зоонозного резервуара для вируса, который может затем передаваться людям и животным (Reyes G., 1998). Вполне вероятно, что животные, которые в естественных условиях соседствуют с человеческими общинами, могут быть резервуарами сохранения HЕV в межэндемические периоды и поддержания таким образом постоянный или, по крайне мере, долговременной циркуляции HЕV (Балаян М.С., 2000; Dzobeniuc Z. et.al., 2000; Favozov M., 2000; Ling L. et. аl., 2003)

В развитии данной гипотезы нами исследованы сыворотки 108 свиней методом ИФА на выявление анти-HЕV IgG и методом ПЦР - на РНК-HЕV.

Методом ИФА у 45 (41,6%) из 108 домашних свиней обнаружены анти - HЕV IgG и у 43 (95,5%) из них выявлена РНК-HЕV. Эти результаты служат подтверждением активной репликации HЕV у свиней и об их возможной роли в резервации HEV в природе. Размножение HЕV в организме ягнят было продемонстрировано проф. Р.К. Усмановым (Усманов Р.К. и др., 1994).

Изучение заболеваемости вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи. Анализ заболеваемости населения ВГВ с парентеральным механизмом передачи вируса показал, что ее интенсивность в областях южной зоны республики колеблется в пределах 19,8-62,70/0000 (в среднем по зоне 39,1 0/0000). В областях северной зоны эти показатели составляли 9,7 - 23,70/0000, среднее значение по зоне 14,00/0000. Иными словами, заболеваемость населения южной зоны в 2,8 раза выше по сравнению с заболеваемостью в северной зоне.

При изучении динамики заболеваемости в течение 1985-1997 гг. выявлено, что колебания показателя заболеваемости по годам в северной зоне были незначительными в пределах от 11,6 до 17,7 на 100 тыс. населения.

По республике эти колебания показателей заболеваемости находились в пределах от 18,5 до 31,70/0000. Среди населения южной зоны показатели заболеваемости ГВ колебались в разные годы от 21,4 до 61,0 0/0000. Особенно высокие показатели зарегистрированы в 1989-1994 гг. (38,3-61,10/0000).

В отличие от заболеваемости ГВ в областях северной зоны, где заболеваемость среди детей значительно ниже (2,8-7,10/0000), чем всего населения (9,7-23,70/0000), в южной зоне заболеваемость ГВ среди детей до 14 лет была гораздо выше (68,6-109,70/0000), чем среди совокупного населения (19-40,60/0000), особенно в Кызылординской (68,60/0000), Алматинской (28,30/0000) и Жамбылской областях (109,70/0000).

В возрастной структуре заболевших ГВ, как по изучаемым зонам, так и по республике ведущее место занимают взрослые в возрасте 15-19 лет (показатели 27,3-98,1), 20-29 лет (34,8-161,2) и 30-39 лет (28,1-64,1). Эти данные находятся в согласии с результатами исследования других авторов (Михайлов М.М., 2000; Groshide P., Van Damme P., 1996).

В то же время, наш анализ позволил выявить в Казахстане повышенную заболеваемость ГВ среди детей в возрасте 0-2 года (9,1- 24,9) и 3-6 лет (16,4-38,8). Эти данные позволили предположить широкую распространенность носительства вируса ГВ среди населения, от которых и происходит заражение детей в младших возрастных группах.

Настоящее предположение было подтверждено нашими исследованиями распространенности среди населения HBsAg-носительства и инфицированности HВV. Так, (табл. 3) носительство HBsAg в целом среди населения составило 9,6%.

Среди детей от 1 года до 14 лет колебания процента носительства HBsAg составили от 4,7% до 13,8%. Среди детей до 1 года носительство HBs Ag также было довольно высоким, что свидетельствует о перинатальном заражении их HВV (Идрисова Р., 2001). Высокий процент носительства HBsAg (до 18,5%) среди детей до 14 лет был показан в г. Алматы, где заболеваемость до 1997 года в 3 раза превышала республиканскую (Меркер В. и др., 2005). В совместно с нами выполненной работе О.Е. Хан и др. (2005) показала транспланцентарное заражение новорожденных детей HВV от матерей - носителей HBs Ag. Надо подчеркнуть, что анализ и изучение роли путей и факторов парентеральной передачи HВV среди населения южной и северной республики также выявили основную роль носителей HBsAg в заражении людей. На изучаемых территориях активно функционировали все пути и факторы передачи HВV. Однако их интенсивность была не одинаковой. Так, в южной зоне в передаче вируса преобладала роль оперативных вмешательств (12,6% против 5,12), поликлинической службы (9,5% против 6,1%), вертикальной передачи вируса (1% против 0,2%) и гемоконтактный путь в быту (14,4% против 8,9%).

В северных областях примерно в 2 раза интенсивнее функционируют пути заражения при потреблении инъекционных наркотиков, половых контактных. На обеих территориях заражение людей в 2% случаев происходит при переливаниях крови. Все эти факторы свидетельствуют о распространенности HBsAg - носительства среди населения и недостаточности обеспечения качества выявления HBsAg - носительства.

По социально - профессиональному составу заболевание ГВ среди населения обеих зон не отличались, более высокие показатели заболеваемости отмечены среди организованных детей (58,1-78,4) и временно неработающих (36,1-43,4). Организованные дети чаще подвергаются различным медицинским осмотрам и манипуляциям, а среди не работающих часто встречаются лица, имеющие пристрастие к наркотикам, принимаемым внутривенно. Все эти медицинские и не медицинские инвазивные манипуляции способствуют парентеральному заражению.

Вирусный ГС регистрируется в республике с 1998 г. Анализ заболеваемости населения ГС за 1998-2006 гг. показал, что регистрируемая заболеваемость острым ГС невысокая.

В течение этих лет показатель заболеваемости по южной зоне колебался в пределах от 1,0 до 3,4 на 100 тыс. населения, по северной зоне - от 1,5 до 4,9. Среди детей регистрируются редко. Основная масса выявленных больных приходится на взрослое население от 15-19 до 50-59 лет. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечается в возрастных группах 20-29 лет (4,3-5,3) и 30-39 лет (до 4,10/0000) .

Низкие показатели выявляемости случаев острого ГС, по видимому, отражает истинную картину, т.к. известно, что HCV только в 10-15% случаев вызывает развитие острого гепатита (ВОЗ, 1995; Львов Д.К., 1998; Шуратов И.Х., Копиров Е. А., 1999; Margolis H., 2005).

Динамика инфицированности парентеральными вирусными гепатитами. Нами исследована инфицированность населения вирусом ГС путем выявления анти-HCV в сыворотках здоровой популяции и различных категорий населения, относящихся к группе «повышенного риска заражения». Исследования показали, что среди различных контингентов здоровых лиц инфицированность колеблется от 4,2 до 5,2%, больных инфекциями, передаваемыми половым путем - 5,8%, медработников - 8,9%. Наиболее высокие показатели инфицированности HCV обнаружены среди заключенных (56,3%) и «инъекционных» наркоманов (68,3%).

Эти результаты свидетельствуют о широкой распространенности HCV, его носительства и, как следствие, хронического ГС среди населения республики.

Официальная регистрация случаев ГD в республике ведется с 2003 г. и за 2003-2006 гг. выявлено всего 35 случаев ГD. Тем не менее, нашими исследованиями показано, что HDV имеет более широкое распространение в Казахстане и как результат, выявляется заметная инфицированность населения. Так, среди первичных доноров инфицированность HDV составила 0,4%, здоровых лиц - 0,1%, больных ИППП - 0,5%, заключенных - 0,4% и ПИН - 0,7%.

В настоящее время во всем мире ожидается, что эффективная вакцинопрофилактика против ГВ приведет и к элиминации HDV.

Что касается других вирусов с парентеральным механизмом передачи (HGV,TTV), то их роль в патологии человека и, в частности, патологии печени человека окончательно не установлена.

Возможные случаи острого гепатита, этиологически связанные с этими вирусами, не диагностируются и не выявляются. Тем не менее, нами проведено исследование инфицированности населения этими вирусами путем выявления анти- E2 HGV методом ИФА и ДНК-TTV методом ПЦР в сыворотках некоторых категорий населения. В результате исследований анти- E2 HGV обнаружены в сыворотках здоровых лиц в 6,1%, доноров крови - в 5,7%, медицинских работников - в 2,8%, больных ИППП - в 11,4%, заключенных - в 16,4%,ПИН - 41,7% случаев. Среди анти - E2 HGV позитивных лиц РНК - HGV выявлена до 11% случаев. ДНК-TTV обнаружена в сыворотках первичных доноров в 38% случаев. Как видно, HGV и TTV широко распространены и инфицированность населения достаточно высокая.

Таким образом, анализ исследования показали, что вирусы гепатитов от А до ТТ широко распространены среди населения республики. Вирусы гепатитов А, В, С, D и Е обуславливают заболеваемость гепатитами среди населения. Особенно высокая заболеваемость связана этиологически с HAV и HBV, показатели, которых на 100 тыс. населения различаются по территориям южной и северной зоны республики. В основе особенностей заболеваемости по зонам лежат различия заболеваемости ГА и ГВ по возрастным, социально-профессиональным группам, путям и факторам передачи вирусов. Наблюдается высокая инфицированность и носительство вирусов ГВ и ГС - источников заражения для окружающих. Путем эпидемиологического и серологического анализа ретроспективно установлена этиологическая связь водной вспышки острого гепатита на юге республики в 1977-1978гг. с вирусом ГЕ. Обнаружены циркуляция и репродукция HЕV в организме домашних свиней.

Полученные данные показывают актуальность проблемы энтерально и парентерально передающихся ВГ в условиях Казахстана и обосновывают необходимость разработки подходов к эффективной лабораторной диагностике и стратегии профилактики этих инфекций, в первую очередь специфической вакцинопрофилактики ГА и ГВ.

Этиологическая структура и оценка удельного веса вирусных гепатитов. Анализ и изучение официально зарегистрированных данных по этиологической структуре острых ВГ за 2001-2006 гг. показали, что в областях южной зоны, за исключением Мангистауской области, удельный вес ГА колебался от 85,9% до 94,6%, ГВ - от 4,4% до 10,7%, ГС - от 0,0% до 1,8% и недифференцированного гепатита - от 0,0% до 1,7%. В Мангистауской области удельный вес ГА в эти годы составил 46,1%, ГВ -41,9%, ГС - 11,2%, недифференцированный гепатит - 0,8%. Резкое снижение ГА является результатом активной экспериментальной вакцинации детей против этой инфекции в области с 1999 г.

В областях северной зоны удельный вес ГА колебался от 46,2% до 59,5%, ГВ - от 29,4% до 42,8%, ГС - от 7,5% до 10,5%, недифференцированного гепатита - от 0,02% до 6,8%.

В целом, можно отметить, что в этиологической структуре острых ГВ преобладает удельный вес ГА, при снижении ГА наблюдается относительное увеличение удельного веса ГВ и ГС. В ряде областей регистрируется ВГ неизвестной этиологии, неподдающейся дифференцировке.

Исследовали динамику усредненных показателей удельного веса ВГ в южной и северной зонах в теченин 2001-2006 гг. При этим по южной зоне выявлено снижение доли ГА от 87,9% в 2001 г. до 78,8% в 2006 г.; повышение доли ГВ от 9,8% до 15,5%, ГС - от 1,7% до 4,3% и недифференцированного гепатита - от 0,6% до 1,4% соответственно. По северной зоне аналогичная динамика удельного веса острых ВГ выглядела следующим образом: ГА снизился от 67,8% до 42,4%; ГВ повысился от 23,5% до 42,1%, ГС - от 7,1% до 13,8% и недифференцированный гепатит - от 1,6% до 1,8%.

В этиологической структуре ВГ в Казахстане преобладает удельный вес ГА, что отражает общую картину заболеваемости гепатитами и находится в согласии с данными по другим республикам СНГ (Мусабаев Э., 1997; Тевеленок О., 2002; Иониди Е., 2002; Вайсман И., 2002; Давлетшина П. и др., 2002; Botsvadze E., 1998).

Однако надо отметить, что все еще делается акцент на выявление случаев ГА, ГВ, и ГС, при недостаточном внимании на ГD, ГЕ, микст-гепатиты. В практической службе отсутствует унифицированный алгоритм маркерной диагностики ВГ.

В то же время известно, что только обследование методом ИФА на маркеры ВГ каждого случая заболевания позволяет достоверно оценить этиологическую картину заболеваемости и роли каждого вируса в развитии острого гепатита. В связи с этим нами (табл. 2) на маркеры вирусных гепатитов А, В, С, D и Е исследованы 715 сывороток больных острым ВГ, собранных по областям южной зоны (2000-2001 гг.).

Удельный вес ГА по областям колебался от 63,1% до 83,7% (средний показатель 76,6%), ГВ - от 4,4% до 8,8% (6,2%), ГС - от 1,7% до 3,8% (2,8%), ГD - от 0,8% до 2,8% (1,2%), ГЕ - от 1,9% до 5,9% (4,2%). Удельный вес микст-гепатитов колебался от 2,5% до 14,2% (5,8%) и недифференцированных гепатитов - от 1,3% до 8,5% (3,1%). Как видно, в отличие от официально регистрируемых данных, наши исследования выявили случаи вирусных ГD, ГЕ и смешанных их форм.

Таблица 2

Расшифровка этиологической структуры острых вирусных гепатитов

Области	Кол-во сыво-роток	Удельный вес гепатита (М+m%)	Недифференциров гепатиты
		A	B	C	D	E	Микст
Алматинс- кая	115	93 80,8±3,6	8 6,9±2,3	2 1,7±1,2	1 0,8±0,8	4 3,5±1,7	3 2,6±1,4	4 3,5±1,7
Жамбылс- кая	134	102 76,1±3,7	6 4,5±1,7	3 2,2±1,2	-	8 5,9±2,1	11 8,2±2,3	4 2,9±1,4
Кызылор- динская	158	118 74,7±3,45	14 8,8±5,0	5 3±1,3	2 1,3±0,9	9 5,7±1,8	8 5,0±1,7	2 1,3±0,9
Мангистаус-кая	105	65 63,1±4,7	7 6,6±2,4	4 3,8±1,8	3 2,8±1,6	2 1,9±1,3	15 14,2±3,4	9 8,5±2,7
Южно-Казахстанск	203	170 83,7±2,5	9 4,4±1,4	6 2,9±1,2	3 1,5±0,8	7 3,4±1,2	5 2,5±1,1	3 1,5±0,8
Всего	715	548 76,6±1,5	44 6,2±0,9	20 2,8±0,6	9 1,2±0,4	30 4,2±0,7	42 5,8±0,8	22 3,1±0,6

Известно, что в период сезонного подъема заболеваемости ГА в зимне-весенний период в структуре ВГ преобладает ГА. Было интересно изучить этиологическую структуру острых ВГ в период межсезонья (май-август).

Действительно, среди больных острым ВГ, заболевших в период межсезонья, удельный вес ГА составил 34,6%, ГВ - 40,7%, ГС - 9,5%, ГD - 2,8%, ГЕ - 1,7%, микст-гепатитов - 6,7% и недифференцированных гепатитов - 3,9%.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что выявление удельного веса ВГ в этиологической структуре заболевания зависит от сезона обследования больных. Поэтому исследования этиологической структуры ВГ необходимо проводить с учетом этой особенности.

Исследовано возможное влияние возрастной группы больных на этиологическую структуру острых ВГ (табл. 3).

Таблица 3

Распределение нозологических форм острых ВГ среди больных детей и взрослых

Обследуе мые	Кол-во сывор	Удельный вес гепатита (М+m%)	Недиф-ференц. гепатиты
		А	В	С	D	Е	Микст- гепатиты
Дети до 14 лет	267	241 90,2± 1,8	4 1,5±0,7	2 0,7±0,5	-	-	1 0,4±0,3	20 7,4±1,6
Взрос-лые (15-52 лет)	312	84 26,9± 2,5	115 36,8±2,7	16 5,1± 1,2	8 2,6± 0,9	35 11,2± 1,7	24 7,7±1,5	30 9,6±1,7

При исследовании сывороток больных острым гепатитом детей до 14 лет ГА выявлен в 90,2%, ГВ - 1,5%, ГС - 0,7%, микст-гепатитов - 0,4% и недифференцированных гепатитов - 7,4% случаев. ГD и ГЕ отсутствовали. Среди взрослых больных ГА обнаружен в 26,9%, ГВ - 36,8%, ГС - 5,1%, ГD - 2,6%, ГЕ - 11,2%, микст-гепатитов - 7,7% и недифференцированных гепатитов - 9,6% случаев.

Как видно, среди больных ВГ детей основную массу составляет ГА (90,2%), ГВ и ГС, а также микст-гепатиты встречаются в небольших количествах. Наоборот, среди взрослых больных преобладают гепатиты В, С, D и Е, а также микст-формы гепатитов. ГА выявляется в незначительном числе случаев. Эту особенность распределения ВГ среди детского и взрослого населения также необходимо учитывать при исследованиях этиологии этих инфекций.

Далее мы исследовали возможные сочетания нозологических форм ВГ при случаях микст-гепатитов. Надо сказать, что в нашем распоряжении было 79 сывороток от больных микст-гепатитами. При изучении сочетания диагностических маркеров острых ВГ в этих сыворотках выявлено: А+В гепатиты в 13 (16,4%), В + D гепатиты в 19 (24,1%), С+В гепатиты в 32 (40,5%), С+А гепатиты в 9 (11,4%), Е+В гепатиты в 2 (2,5%) и В+D+С гепатиты в 4 (5%) случаев.

Как видно, наиболее часто встречаются сочетание острых гепатитов В и С, В и D, затем А и В. Имеются случаи сочетания 3 типов гепатитов: В, D, С.

Выявление сочетания конкретных нозологических форм гепатитов важно в плане точного учета каждого заболевания, вызванного тем или иным ВГ. В этом случае один пациент должен учитываться дважды, а то и трижды по количеству сочетанных форм гепатитов. Эти особенности, к сожалению, на практике не учитываются.

При проведении вышеописанных исследований по изучению этиологической структуры острых ВГ и больных в 79 сыворотках методом ИФА не удалось обнаружить диагностических маркеров гепатитов А, В, С, D и Е. Эти сыворотки исследовали методом ПЦР на РНК-HGV и ДНК-TTV. При этом РНК-HGV выявили в 5 (6,3%) и ДНК-TTV в 17 (21,5%) случаев. В 57 (72,1%) сыворотках не удалось выявить каких-либо маркеров ВГ.

Следует отметить, что клиническое течение гепатита у больных с маркерами HGV и TTV отмечалось легким течением. Вопрос о роли HGV и TTV в патологии человека до сих пор остается открытым. Некоторые исследователи допускают патогенность для человека отдельных генотипов этих вирусов (Хлопова И. Н. и др., 1997; Апросина З.Г., Игнатова Т. М., 2004).

С целью изучения этиологии хронических ВГ исследовали маркеры HBV, HCV, HDV 412 сывороток больных.

При этом ГВ выявлен у 133 (32,3%), ГС - у 174 (42,2%, гепатит В+D - у 38 (9,2%), гепатит В+С - у 24 (5,3%). У 43 (10,4%) больных, не выявлены какие-либо маркеры HBV, HCV и HDV. Другими словами, в 74,5% хронические гепатиты обусловлены действием HBV и HCV, в 14,5% случаев - сочетанием HBV, HCV и HDV. Наиболее распространенным является хронический ГС (42,2%).

Используя сыворотки 385 практически здоровых лиц мы исследовали инфицированность населения вирусами ГС и ГG и распределение их по возрастным группам. Инфицированность HCV выявлена в 21 (5,45%) случае. Из них среди детей до 14 лет 3 (7,6%) случая. Среди лиц в возрасте от 15 до 40 лет выявлено 16 (76,2%), из них 9 (56,2%) - среди лиц от 26 до 3 5лет. Таким образом, наиболее активная в физиологическом, социальном и профессиональном отношениях часть населения является бессимптомным носителем HCV, что увеличивает риск распространения вируса.

Общая инфицированность HGV среди населения составила 30 (7,8%) случаев, из них 19 (63,2%) выявлено среди лиц в возрасте от 26 до 40 лет.

При исследовании сыворотки 565 практически здоровых лиц, собранных в 2005-2006 гг. на инфицированность HBV HBsAg-носительство выявлено у 17 (3,0%) лиц. Среди детей до 14 лет не выявлено ни одного случая. Из 17 HBV HBsAg- - носителей 12 (70,6%) находились в пределах от 20 до 35 лет.

Среди населения бессимптомное носительство HCV достигает 5,45%, HGV- 7,8%, а носительство HBsAg составляет 3,0%.

Таким образом, исследования показали, что широкое применение методов ИФА и ПЦР с целью выявления этиологии острых и хронических ВГ позволяет получить реальную картину удельного веса каждой нозоформы заболевания в ее этиологической структуре. При этом необходимо еще учитывать сезонные и возрастные особенности заболеваемости ВГ. Разработанный и испытанный по ходу выполнения исследований этиологической структуры ВГ алгоритм выявления маркеров гепатитов от «А» до «ТТ» позволяет максимально выявлять нозологические формы ВГ и их сочетания при микст-формах.

Исходя их широкой распространенности вирусов гепатита, высокой заболеваемости населения острыми и хроническими ВГи инфицированности населения особую актуальность для здравоохранения Казахстана приобретает проблема борьбы и профилактики с этими инфекциями. Наиболее эффективным и радикальным средством борьбы с ними является вакцинация населения, что стало реальной после создания коммерческих вакцинных препаратов против ГА и ГВ. Однако, как отмечают многие ученые, имеющиеся вакцины, особенно против ГА, не находят широкого применения из-за высокой стоимости и отсутствия разработанной эпидемиологически обоснованной стратегии и тактики использования вакцин (Носкова А.и др., 2000; Шахгильдян И. и др., 2001; Ходжаева М.А., 2002; Bell B., 2000). В связи с этим разработка стратегии и тактики вакцинопрофилактики ГА и ГВ, адаптированной к условиям каждой страны является важной проблемой.

...