Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ

ВЛИЯНИЕ КАРВЕДИЛОЛА И БИСОПРОЛОЛА НА ДИСФУНКЦИЮ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ШАОЛИМОВА ЗУЛФИЯ МИРАБИТОВНА

Ташкент 2008

Работа выполнена в Ташкентской медицинской академии

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Камилова Умида Кабировна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Абдуллаев Тимур Атаназарович

Доктор медицинских наук, профессор Рахимов Шухрат Маликович

Ведущая организация: Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Защита диссертации состоится «___ » _________ 2008года в_____час. на заседании Специализированного Совета Д.087. 21.01. Республиканского Специализированного Центра Кардиологии МЗ РУз. по адресу: Ташкент, 700052, ул. Муртазаева, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Республиканского Специализированного Центра Кардиологии МЗ РУз.

Автореферат разослан «___ »_________2008г.

Ученый секретарь Хамидуллаева

Специализированного совета Гульноз Абдусаттаровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность работы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)- распространенное, прогрессирующее и прогностически неблагоприятное заболевание сердечно-сосудистой системы. По данным Фремингемского исследования, его частота удваивается каждое десятилетие, и в ближайшие 20-30 лет она возрастет на 40-60%. Заболевание резко ухудшает качество жизни больных, в 4 раза повышает риск летальности, а уровень смертности больных в течение года составляет 15-50% (ФАСОН, 2001; HFSA, 2006).

Признаки сердечной недостаточности выявляются у 1,5-2% населения Земли. По данным ЭПОХА-ХСН, среди больных, обращающихся в медицинские учреждения России, 38,6% имеют признаки ХСН, 2/3 больных ХСН наблюдаются и лечатся стационарно (Ю.Н.Беленков и соавт., 2006). Риск внезапной смерти у них в 5 раз выше, чем у лиц, не имеющих проявлений сердечной недостаточности (Ni H., Nauman D.J., 1999; O'Driscoll G., 2000). В течение 5 лет после постановки диагноза ХСН умирает 75% мужчин и 62% женщин. Ежегодная 50%-ная смертность относится к больным с тяжелой степенью сердечной недостаточности (McMurray J.J., Stewart S., 2002; Сидоренко Б.А., 2004). Около 50% больных, несмотря на применение комбинированной терапии, умирает в течение 5 лет после появления клинических симптомов (O'Driscoll G. 2000; Akbanese M.C. et al., 2001; Мареев В.Ю. 2006; Агеев Ф.Т. и соавт., 2006).

Наиболее частой причиной (54-68,6%) ХСН является ишемическая болезнь сердца (Euro Heart Survey HF Study 2001; Euro Heart Failure, 2001). В последнее время все большее внимание уделяется понятию «постинфарктное ремоделирование левого желудочка», исходом которого является систолическая дисфункция миокарда левого желудочка (ЛЖ), с последующим развитием ХСН (Pfeffer M., Braunwald E., 1990; Bolognese L., Alkawa T., 2001; Cohn J.N., 2002). У таких больных процессы ремоделирования затрагивают не только камеры сердца, но и периферические сосуды, что характеризуется дисфункцией эндотелия (Hallerman J.P.,2005; Беленков Ю.Н. и соавт., 2006).

Степень изученности проблемы. Перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) также является одной из причин развития ХСН: постинфарктное ремоделирование левого желудочка сопровождается его структурно-функциональной перестройкой и нарушением систолической и диастолической функции. От выраженности и особенностей ремоделирования ЛЖ зависит заболеваемость и смертность от ХСН (Khattar R. et al., 2000; Cohn J.N., 2002). Ремоделирование сердечно-сосудистой системы при ХСН связано с активацией симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, тканевых и циркулирующих нейрогормонов и медиаторов.

К началу XXI в. внимание клиницистов сосредоточилось на роли дисфункции эндотелия в формировании ХСН (Barst R., 2004; Humbert M et al, 2004; Беленков Ю.Н., 2004; Мартынов А.И., 2005). Доказано, что маркерами дисфункции эндотелия являются снижение эндотелийзависимой вазодилатации сосудов, изменение содержания в крови гуморальных маркеров, таких как фактор фон Виллебранда (ФФВ), фактора некроза опухоли, цитокинов, эндотелинов, нарушение тромборезистентности сосудистой системы. Дисфункция эндотелия и повышение агрегационной активности тромбоцитов возникают на ранних стадиях ХСН (ARIC,1997; PROCAM, 1998; ECAT, 1999).

В некоторых исследованиях выявлена положительная корреляционная связь между ремоделированием левого желудочка и функциональной активностью тромбоцитов (Левчук Н.Н., 2000г; Ферстрате М.,2004).

Так как тяжесть ХСН является важным и независимым предиктором прогноза больных и объединяет все остальные показатели (клинические, гемодинамические, нейрогуморальные) декомпенсированного сердца, то представляло интерес изучить взаимосвязь между прогрессированием ХСН и процессами ремоделирования левого желудочка, дисфункцией эндотелия.

Современные принципы терапии ХСН, учитывая сложный и многокомпонентный генез заболевания, требуют воздействовать на процессы ремоделирования сердечно-сосудистой системы - имеется в виду концепция так называемого «обратного ремоделирования», при котором возможно фундаментальное воздействие на течение и исход сердечной недостаточности (Zuccala G. et al., 2005; Сидоренко Б.А., 2005; Беленков Ю.Н., 2006). В то время как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента уменьшают прогрессирование процессов ремоделирования (CONSENSUS, 1987; SOLVD, 1991), Я-адреноблокаторы вызывают обратное ремоделирование левого желудочка (CIBIS-II, 1999; MERIT-HF, 2000; COPERNICUS, 2001, а также данные исследования CAPRICORN, 2002; CHRISTMAS, 2002; COMET, 2003) и, наряду с ингибиторами АПФ, являются главными средствами лечения ХСН. Их способность замедлять прогрессирование болезни и улучшать прогноз декомпенсированных больных не вызывает сомнений (Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2006; SENIORS, 2006; CIBIS-III, 2006). Доказано, что Я-адреноблокаторы блокируют не только на симпатоадреналовую систему, но некоторые другие нейрогормональные системы, ответственные за прогрессирование ХСН - ренин-ангиотензин-альдостероновую, эндотелиновую, систему цитокинов (Ancer S.D., 2002; Bolognese L., 2004; Cerisano G., 2005).

В этом плане представляло интерес оценить эффективность двух Я-адреноблокаторов, рекомендованных многоцентровыми исследованиями (COPERNICUS, 2001; CHRISTMAS, 2002, CIBIS-III, 2006), в1-селективного бисопролола и в1, в2 - адреноблокатора с дополнительными свойствами б1-блокатора и антиоксиданта - карведилола на клиническое течение, качество жизни больных, структурно-геометрические параметры сердца и функциональное состояние эндотелия у больных ХСН.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР. Диссертационная работа выполнена согласно теме НИР Ташкентской медицинской академии «Разработка новых и оптимизация используемых методов диагностики, лечения и профилактики при заболеваниях внутренних органов», № Государственной регистрации 01.03.001 от 2003г.

Цель исследования. Изучить в сравнительном аспекте влияние карведилола и бисопролола на процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка, дисфункцию эндотелия у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным хронической сердечной недостаточностью I-III функционального класса. карведилол бисопролол желудочек сердечный

Задачи исследования:

1. Оценить в сравнительном аспекте эффективность длительной терапии карведилолом и бисопрололом на толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН.

2. Изучить влияние 6-месячной терапии карведилолом и бисопрололом на процессы постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН.

3. Изучить функционально-гуморальные маркеры дисфункции эндотелия и их взаимосвязь с прогрессированием ХСН у больных постинфарктным кардиосклерозом.

4. Оценить динамику показателей функциональных и гуморальных маркеров дисфункции эндотелия при длительной терапии карведилолом и бисопрололом.

Объект и предмет исследования. 100 больных, мужчины в возрасте 38-60 лет с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным хронической сердечной недостаточностью, которые наблюдались в течение 6 месяцев. Средний возраст 51,8±1,03 года.

Методы исследования. Тест шестиминутной ходьбы, оценка по ШОКС и качество жизни больных, эхокардиография, допплерография плечевой артерии с реактивной гиперемией и нитроглицериновым тестом, определения функциональной активности тромбоцитов и уровня фактора фон Виллебранда в плазме крови.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка и эндотелиальная дисфункция у больных ХСН объединены общими патогенетическими механизмами, включающими нейрогуморальную дисрегуляцию активизирующих гуморальных факторов.

2. Прогрессирование ХСН усугубляет дисфункцию эндотелия.

3. У больных I-II ФК ХСН шестимесячная терапия бисопрололом и карведилолом способствует улучшению течение ХСН, качества жизни больных, структурно-геометрических параметров сердца, функциональных и гуморальных маркеров дисфункции эндотелия.

4. Улучшения функциональных и гуморальных маркеров дисфункции эндотелия у больных с III ФК ХСН достигаемое после шестимесячной терапии карведилолом, связано с его кардио- и эндотелиопротективной эффективностью.

Научная новизна работы. Получены новые данные, позволяющие оптимизировать диагностику и лечение ХСН у больных, перенесших инфаркт миокарда. Впервые комплексно исследованы функции эндотелия, агрегационная активность тромбоцитов, уровень фактора фон Виллебранда и процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН. Установлено, что по мере прогрессирования ХСН, наряду со снижением сократительной способности миокарда, толерантности больных к физической нагрузке, нарушается функциональное состояние эндотелия: снижается эндотелийзависимая вазодилатация, повышается агрегационная активность тромбоцитов и уровень фактора фон Виллебранда. Ухудшение функционального состояние эндотелия было наиболее выражено у больных с III ФК ХСН.

Показано наличие взаимосвязи между фракцией выброса ЛЖ, эндотелийзависимой вазодилатацией, функциональной активностью тромбоцитов и уровнем фактора фон Виллебранда у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненной ХСН.

Доказано, что длительное применение карведилола и бисопролола наряду с улучшением клинического течения болезни, качества жизни больных, структурно-геометрических параметров сердца улучшает и дисфункцию эндотелия, характеризующейся повышением эндотелизависимой вазодилатации, снижением тонуса сосудов, функциональной активности тромбоцитов и уровня фактора фон Виллебранда.

Установлено, что применение карведилола на фоне комплексной терапии в сравнении с бисопрололом, приводит к более выраженному улучшению функции эндотелия, снижению функциональной активности тромбоцитов и уровня фактора фон Виллебранда у больных с III ФК ХСН.

Научная и практическая значимость результатов исследования. Установлена взаимосвязь между функциональными, гуморальными маркерами дисфункции эндотелия и процессами ремоделирования ЛЖ у больных ХСН. Широкое использование определения функциональных и гуморальных маркеров дает возможность оптимизировать раннюю диагностику дисфункции эндотелия у больных, перенесших инфаркт миокарда. Разработаны показания к дифференцированному назначению в-адреноблокаторов в зависимости от дисфункции эндотелия и ремоделирования левого желудочка.

Применение карведилола и бисопролола на фоне базисной терапии ХСН положительно влияет на процессы ремоделирования левого желудочка, толерантность к физической нагрузке, качества жизни, функциональное состояние эндотелия и, тем самым, улучшает течение заболевания.

Выявлены преимущества карведилола по сравнению с бисопрололом по влиянию на функциональные и гуморальные параметры дисфункции эндотелия у больных с III ФК ХСН, отражающие высокую эндотелиопротективную эффективность препарата.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования и практические рекомендации оформлены в виде информационного письма и внедрены в практику отделениях кардиологии первой клиники Ташкентской медицинской академии и Специализированном научном центре медицинской реабилитации и физической терапии МЗ РУз, также используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней по подготовке ВОП с клинической аллергологии Ташкентской медицинской академии.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации представлены на конференциях молодых ученых Ташкентской медицинской академии (Ташкент, 2006, 2007), на Республиканской научно-практической конференции терапевтов с международным участием «Актуальные проблемы диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний внутренних органов» (Ташкент, 2007), на XIV Национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2007), на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), на I и II конгрессах Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2006, 2007).

Диссертация апробирована на заседании Кафедры внутренних болезней по подготовке ВОП с курсом клинической аллергологии ТМА от 13.12.2007 (протокол №10) и совместном заседании кафедр внутренних болезней по подготовке ВОП с клинической эндокринологией, факультетской и госпитальной терапии и клинической фармакологии ТМА от 24.12.2007(протокол №6).

Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 16 работ: 2 журнальные статьи, 13 тезисов, 1 информационное письмо.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 157 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрации: 27 таблиц и 20 рисунков. Библиографический указатель содержит 248 отечественных и зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

В исследовании участвовали 100 больных постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) - мужчины в возрасте 38-60 лет. Давность перенесенного инфаркта миокарда с зубцом Q - 2 мес. - 3 года. Все больные были рандомизированы по ФК ХСН согласно Нью-йоркской классификации кардиологов, по данным теста шестиминутной ходьбы (ТШХ), по шкале оценки клинического состояния (ШОКС). В обследование не включали больных сахарным диабетом, нарушениями ритма сердца, хроническими обструктивными болезнями легких. Все больные были разделены на две группы: 1- 51 больных, получавших на фоне базисной терапии (ингибиторы АПФ, спиронолактон, нитраты, аспирин, при необходимости петлевые диуретики) - высокоселективный БАБ - бисопролол («Конкор» фирмы «Nycomed», Германия); 2 - 49 больных, получавших на фоне базисной терапии БАБ, обладающий б₁-,в₁- и в₂ - блокирующими свойствами, - карведилол («Дилатренд» фирмы «Roche», Швейцария). Первую группу составили 12 больных с I ФК, 22 - II ФК и 17 - III ФК ХСН, вторую 12 - I ФК, 22 - II ФК и 15- III ФК ХСН. Средний возраст больных 1 и 2 группы составлял 52,2±0,98 и 51,4±1,07 года соответственно; давность перенесенного ИМ - 2,86±2,85 и 3,32±3,12 года. У 30,3 и 29,4% больных из 1 и 2 групп, соответственно, выявили артериальную гипертензию. Титрование дозы БАБ проводили с 1,25 до 10 мг/сут целевой дозы для - бисопролола и с 3,125 до 25-50 мг/сут целевой дозы для - карведилола. Помимо ТШХ и ШОКС, всем больным проводили эхокардиографию, допплерографию плечевой артерии (ПА) с пробой реактивной гиперемии (РГ) и нитроглицериновым тестом, оценивали качество жизни (КЖ) и функциональную активность тромбоцитов и фактор фон Виллебранда в плазме крови. Для сравнения показателей допплерографии плечевой артерии с реактивной гиперемией, функциональной активности тромбоцитов и уровня фактора фон Виллебранда в плазме крови обследована группа здоровых лиц (контрольная группа) в количестве 14 человек, мужчины в возрасте 52,2±7,2 года без патологии сердечно-сосудистой системы.

ЭхоКГ проводили на аппарате Toshiba SSH-YO (60)A (Япония) трансторакальным методом в положении лежа и на левом боку в М- и В- режимах в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии (ASE). Оценивали конечно-диастолический и конечно-систолический размеры ЛЖ (КДР и КСР), толщину задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки (ТЗСЛЖ и ТМЖП), размер левого предсердия (ЛП), продольный размер ЛЖ, определяемый как расстояние от основания папиллярных мышц до верхушки сердца в систолу и диастолу (Ls и Ld). Величину среднего гемодинамического АД (АДср) вычисляли по формуле ХиКема; конечный систолический и диастолический объемы (КСО и КДО), фракцию выброса (ФВ) - на основании полученных данных по формуле Teicholz и соавт. (1976), фракцию укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу (Fs), ударный объем (УО) - как разность КДО и КСО. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Devereux R.B. (1977); индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) - как отношение ММЛЖ к площади тела, за критерий гипертрофии ЛЖ принят ИММЛЖ?134 г/м². Высчитывали относительную толщину стенок ЛЖ (ОТС), индекс систолической и диастолической сферичности (ИСs и ИСd), конечный систолический меридиональный миокардиальный стресс (МС) (Soma J. et al. 1996).

Качество жизни больных оценивали по Миннесотскому опроснику T. Rector и J. Cohn (1985), опроснику выраженности симптомов СН «Quality of Life Index», модифицированному Г.Е. Гендлиным и Самсоновым Е.В (2000), и опроснику DASI (The Duke Activity Status Index), с помощью которого оценивали функциональные возможности больного (Hlatky M., 1989).

Сосудодвигательную функцию эндотелия плечевой артерии оценивали по методике D. S. Celemajer (1992) на аппарате Acuson 128 (США) линейным датчиком 7 МГц. Плечевую артерию (ПА) визуализировали в продольном сечении на 2-5 см проксимальнее локтевого сгиба. Вазорегулирующую функцию эндотелия изучали с оценкой эндотелизависимой и эндотелинезависимой вазодилатации (ЭЗВД и ЭНЗВД). Стимулом, вызывающим ЭЗВД была реактивная гиперемия, создаваемая манжеткой, наложенной проксимальнее места измерения. На 3 минуты создавалось давление на 40-50 мм рт. ст. выше САД. Исходно до компрессии, на 5-ой секунде, на 1-и 5-ой минутах реактивной гиперемии оценивали:

· D0 -диаметр правой ПА в покое, см

· D1- диаметр ПА после пробы с РГ, см

· D2- диаметр ПА после пробы с НТГ, см

· Vs - сиcтолическая скорость кровотока в ПА, м/с

· Vd - диастолическая скорость кровотока в ПА, м/с

· Vср - средняя скорость кровотока в ПА, м/с

· Pi - пульсативный индекс: PI=(Vs - Vd)/ Vср, отн. ед.

· Ri - резистивный индекс: Ri=(Vs - Vd)/ Vs, отн. ед.

· ЭЗВД= (D1- D)/ D*100%

· ЭНЗВД= (D2- D)/ D*100%

Нормальной реакцией ПА считали ее расширение на фоне реактивной гиперемии на 10 и более процентов от исходного диаметра. Меньшая степень вазодилатации и вазоконстрикции считалась патологической реакцией.

Использовали унифицированный показатель К ? «чувствительность ПА к изменению стимула ? напряжению сдвига на эндотелии»:

K (DD₀)(/₀),

где: К - чувствительность ПА к напряжению сдвига, усл. ед;

D ? изменение диаметра ПА, см;

? изменение напряжения сдвига, дин/см²;

Функциональную активность тромбоцитов определяли по методу Born G.V.R. (1962) на 2-канальном оптическом агрегометре «Chronolog-440» (США). Кровь для исследования брали утром в 9-10час., натощак, бесшприцовым методом в силиконовую пробирку с 3,8%-ным раствором цитрата натрия в соотношении 1:9. В качестве индуктора использовали АДФ в концентрации 0,5-5 мкм (Sigma, США). По величине конечного титра АДФ (ААТ) судили о чувствительности рецепторного аппарата тромбоцитов и их готовности к агрегации. Динамику самой агрегации характеризовали скорость агрегации (Vагр), определяемая - по амплитуде агрегатограммы на 1 мин. (см/мин) и ее интенсивность (Amax - максимальная агрегация), определяемая по амплитуде кривой агрегатограммы на 3 мин. от момента введения индуктора на стартовом титре (0,5 мкМ).

Фактор Виллебранда в плазме крови определяли с помощью количественного иммуноферментного метода с использованием реактивов СПО «РЕНАМ» на анализаторе “Vidas” (Франция). Реактив для определения ФФВ представляет твердый носитель, покрытый моноклональными иммуноглобулинами против ФФВ. Принцип исследования сочетает двухшаговый иммуноферментный анализ с конечным флюоресцентным энзимсвязанным анализом. Результат автоматически рассчитывался прибором относительно калибровочной кривой.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета электронных таблиц ECXEL 6.0 Windows-95. Параметры описывались в виде: среднее арифметическое ± стандартное отклонение (M±SD). Распределение оценивали по критерию Смирнова-Колмогорова. При нормальном распределении значений межгрупповые сравнения количественных переменных проводили с использованием критерия (t) Стьюдента: для случаев равных и неравных дисперсий. Для оценки различия средних по двум группам при несоответствии чисел нормальному закону распределения использовался ранговый критерий Вилкоксона. Данные в динамике анализировали соответствующими парными критериями. Для анализа зависимостей признаков рассчитывали коэффициент парной корреляции Пирсона (r).

Результаты исследования и их обсуждение

Исходные результаты ТШХ показали снижение толерантности к физической нагрузке у всех больных: в 1 и 2 группах при II ФК ХСН она была в 1,4 и 1,3, а при III ФК - в 2 и 2,1 раза ниже, чем при I ФК, соответственно (табл. 1).

Через 3 мес. результаты ТШХ показали достоверное увеличение дистанции у всех больных, через 6 мес. - у больных с I ФК ХСН данный показатель нормализовался, а при II и III ФК проходимая дистанция увеличилась на 29,5 и 30,3% (Р <0,001) в 1 группе и на 35,7 и 40,1% (Р <0,001)- во 2-ой группе. Положительный эффект можно объяснить, достоверным повышением сократительной способности миокарда, что согласуется с данными других исследователей (Игнатенко С.Б., 2003; Ольбинская Л.И., 2005; Cleland J., 2005).

Оценка клинического состояния обследованных больных по ШОКС показала, что исходно у больных 1 и 2 группы данный показатель составил 3,4±1,08 и 3,5±0,90балла. Причем, он увеличивался с прогрессированием ХСН: при ФК II и III он превышал I ФК на 58,8 и 147% (Р <0,001) и на 57 и 142% (Р <0,001) соответственно группам.

Таблица 1

Показатели ТШХ и ШОКС больных ХСН I-III ФК (М±SD)

Группа, ФК	ТШХ (в метрах)	ШОКС (в баллах)
	исходный	через 6 мес.	исходный	через 6 мес.
1	ФК I	478,3±13,87	556,6±13,49*	3,4±1,08	2,0±0,43*
	ФК II	345,5±25,95	447,7±13,78*	5,4±0,59	3,2±0,39*
	ФК III	240,9±27,40	314,1±28,74*	8,4±0,87	5,6±0,79*
2	ФК I	476,3±15,54	567,3±16,73*	3,5±0,90	1,7±0,65*
	ФК II	347,7±11,10	471,8±8,53*	5,5±0,86	3,0±0,49*
	ФК III	235,0±8,24	329,3±13,87*	8,5±0,74	5,1±0,96*

Примечание: * - Р <0,001 достоверное отличие от исходного.

Через 3 и 6 мес. лечения бисопрололом клиническое состояние больных улучшалось, параметры ШОКС снижались от исходного на 20,5 и 35,2% (Р <0,01), на 18,5 и 40,7%, на 17,8 и 33,3% (Р <0,001), соответственно I -III ФК ХСН. В эти же сроки на фоне комплексного лечения с карведилолом также достоверно улучшалось клиническое состояние больных. Изучаемые показатели снижались от исходных при I -III ФК на 31 и 48,6% (Р<0,001), на 25,4 и 45% (Р<0,001), на 21,2 и 40% (Р<0,001), соответственно, через 3 и 6 мес. (табл. 1).

Таким образом, исходные показатели ШОКС были высокими по мере нарастания ФК ХСН, что было подтверждено и в ходе российских многоцентровых исследований ФАСОН, БЕЗЕ, СНЕГОВИК, показавшими корреляционную зависимость ШОКС с функциональным классом ХСН по NYNA.

Далее мы установили, что КЖ больных зависело от функционального класса ХСН: с его повышением увеличивались суммарный индекс КЖ, выраженность симптомов СН, и снижалась функциональная активность больных.

В динамике лечения бисопрололом и карведилолом у всех больных к концу 3-го мес. достоверно снижалась выраженность симптомов СН. Через 6 мес. лечения бисопрололом выраженность симптомов СН снизилась на 20,9; 22,4 и 21,4% (Р<0,001), соответственно I-III ФК ХСН, а после карведилола- на 21,4; 27,2 и 27,5% (Р<0,001).

Суммарный индекс КЖ в обеих группах к концу лечения также достоверно снизился: при I и II ФК- на 30,5 и 35,2%, на 36,8 и 43,3% (Р<0,001), соответственно 1 и 2 группам. У больных с III ФК ХСН в 1 и 2 группе - на 33,3 и 41,4%, соответственно, от исходного показателя (Р<0,001).

Уменьшение симптомов СН сопровождалось достоверным увеличением индекса активности по результатам опросника DASI у больных обеих групп с 3 месяца наблюдения. Во 1 группе у больных с III ФК ХСН его прирост через 3 мес. составил 60,2%, во 2 группе 83,7% (Р<0,001). Через 6 месяца лечения функциональная активность у больных I-III ФК ХСН повысилась от исходной на 64,3; 146,4 и 152,5% (Р<0,001) -в 1 группе и на 80,4; 186,9 и 182,4% (Р<0,001) во 2-ой группе.(табл.2).

Таблица 2

Показатели качество жизни больных ХСН (М±SD), в балах

Группа, ФК	Миннесотский опросник	Выраженность симптомов ХСН	Индекс DASI
	исходный	через 6 мес.	исходный	через 6 мес.	исходный	через 6 мес.
1	I	27,2±2,37	18,9±1,16*	12,4±1,68	9,8±0,94*	17,1±1,78	28,1±4,11*
	II	37,2±2,37	24,1±1,23*	13,4±1,71	10,4±1,0*	9,9±2,06	24,4±3,39*
	III	47,1±1,36	31,4±2,94*	17,4±1,70	13,5±1,37*	7,8±1,28	19,7±1,18*
2	I	28,2±1,59	17,8±1,03*	12,3±1,30	8,8±0,83*	16,4±2,68	29,6±2,23*
	II	36,5±2,24	20,7±1,03*	13,6±1,87	9,6±0,95*	9,2±1,39	26,6±3,44*
	III	47,2±2,91	27,5±1,46*	17,1±1,75	11,8±0,86*	7,4±1,78	20,9±1,90*

Полученные результаты согласуются с данными других исследователей. (Fowler M.B. et al., 1998; Сидоренко Б.А. и соавт., 2002; Cleland J.G.F., 2004; Евдокимова А.Г. и соавт., 2006).

К концу 6 мес. лечения бисопрололом и карведилолом улучшались и гемодинамические показатели: у больных 1 группы артериальное давление (АД) снижалось от исходного на 25,8; 29,5 и 31,5% (Р<0,001), соответственно I-III ФК, а частота сердечных сокращении (ЧСС) - на 31,6; 31,2% и 32,9% (Р<0,001). После приема карведилола снижение АД составило 26,8%; 37,7% и 30% (Р<0,001), ЧСС - 26,3; 27,5 и 32,9% (Р<0,001).

В обеих группах к концу 6-го месяца лечения уменьшилось число больных с III ФК, и появились пациенты с отсутствием признаков СН (рис.1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 Структура ФК ХСН в группах в динамике лечения бисопрололом и карведилолом %

Исходно структурные параметры ЛЖ в обеих группах были сопоставимы. На начальных стадиях ХСН сохранялись нормальные показатели ФВ и Fs. Прогрессирующие признаки ХСН у больных со II и III ФК сопровождались выраженной структурной перестройкой ЛЖ, характеризующейся увеличением поперечных размеров и объемов ЛЖ, размера ЛП, систолического МС (характеризующего внутрижелудочковую нагрузку на стенки ЛЖ), уменьшением толщины стенок и увеличением ММЛЖ. Отмечалось выраженное снижение ФВ и Fs - как основных показателей систолической функции ЛЖ. Увеличивались и геометрические показатели ЛЖ: продольные размеры, ИСs и ИСd; при этом изменилась форма ЛЖ - становилась более сферической.

Процесс ремоделирования ЛЖ после перенесенного ИМ было направлено на поддержание сердечного выброса, т.е. было компенсаторным, но в клинической картине проявлялись выраженные признаки СН. У больных ХСН увеличение КДО является прогностически неблагоприятным фактором, являясь предиктором внезапной смерти, а увеличение КСО отрицательно влияет на прогноз последующей выживаемости (Waagstein F. и соавт., 1987; Deedwania P.C. 1994; Doughty RN. и соавт., 1997; Беленков Ю.Н., 2006).

У больных с I ФК ХСН в обеих группах через 3 мес. отмечалось достоверное уменьшение показателей КДО, КСО и увеличение - ФВ и Fs. Через 6 мес. положительная динамика сохранялась: КДО и КСО у больных 1 и 2 групп снизились от исходного на 18,9 и 30,1% (Р<0,01), на 26 и 36,3% (Р<0,001), соответственно. Уменьшились и размеры ЛП, ТЗСЛЖ и ТМЖП, ИММЛЖ, МС. Улучшились геометрические параметры ЛЖ: в 1 группе продольные размеры ЛЖ в систолу и диастолу уменьшились от исходных на 5 и 1,25% (Р<0,001), соответственно, ИСd и ИСs - на 8,5 и 10,3%; во 2 группе уменьшение продольных размеров составило 6,9 и 1,25% (Р<0,001), индекса сферичности в диастолу и в систолу - на 9,8 и 11,5% (Р<0,001).

У больных ХСН II ФК улучшения объемных показателей и параметров сократительной способности миокарда ЛЖ также наблюдались с 3-го месяца лечения, которые достигли высокодостоверных значений через 6 мес. наблюдения: КДО и КСО снизились на 20,8 и 28,6% и на 23,5 и 36,3% (Р<0,001), соответственно, в 1 и 2 группах. ФВ также увеличилась в первой группе на 11,8%, во второй группе на 14,8% от исходного показателя. Улучшение объемных показателей ЛЖ сопровождалось достоверным уменьшением размеров ЛП, толщины стенок ЛЖ, ИММЛЖ, систолического МС, продольных размеров ЛЖ, ИСs и ИСd. ИСs и ИСd были снижены на 8,3 и 8,6% (Р<0,005) в первой группе, во втором - 9,7 и 10% (Р<0,005).

Анализ структурно-геометрических показателей ЛЖ у больных с III ФК выявил, что через 6 мес. лечения КДО и КСО снижались от исходных в 1 группе на 26,2 и 35,8% (Р<0,001), во 2 - на 27,6 и 38,3% (Р<0,001); ФВ увеличивалась на 23,1 и 25,6% (Р<0,001). Выражено уменьшались размеры ЛП после бисопролола - на 17,1%, а после карведилола на 19,5% (Р<0,001). Показатели ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИММЛЖ также достоверно уменьшились.

К концу лечения индекс систолической сферичности снизился на 7,4 и 7,5% (Р<0,001), а индекс диастолической сферичности на 13,9 и 15% (Р<0,05) в 1 и 2 группах соответственно.

Таким образом, у больных ПИКС, осложненным ХСН I-III ФК, длительная комплексная терапия с включением бисопролола и карведилола улучшает структурно-геометрические параметры сердца: снижает степень дилатации ЛЖ, его размеры и объемные показатели, увеличивает сократительную способность миокарда ЛЖ, уменьшает индекс систолической и диастолической сферичности, что согласуется с опубликованными данными о положительном влиянии БАБ при постинфарктном РЛЖ (Мартынов И.А. и соавт., 2001; Гуревич М.А. и соавт., 2002; Shekelle P.G.,2004; Иваненко В.В. и соавт., 2004; Канорский С.Г. и соавт., 2005; Flather M.D. et al., 2005; COPERNICUS, 2001; CIBIS-II, 1999).

Процесс ремоделирования при ХСН, являясь сложным процессом, характеризуется активизацией симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-алдостероновых систем, которые, в свою очередь, стимулирует тканевые, циркулирующие нейрогормоны и медиаторы. При этом наблюдается ремоделирование не только ЛЖ, но и периферических сосудов, что проявляется дисфункцией эндотелия.

Для оценки вазодилатирующей функции эндотелия мы изучали параметры кровотока в плечевой артерии с оценкой эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации. У больных с I ФК ХСН диаметр ПА был меньше по сравнению с контрольной группой на 2,4 и 4,8%. Систолическая скорость кровотока (Vs) в ПА была достоверно ниже на 19,5 и 18,4% (Р<0,01), а диастолическая скорость (Vd) на 35% и 38,8% в 1и 2 группах по сравнению с контрольной группой (Р<0,01). Анализ исходных данных резистивного индекса Ri - отражающий состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения, показал что у больных с I ФК ХСН была достоверно выше по сравнению с контрольной группой на 8,8 и 11,7% (Р<0,01). Пульсативный индекс, косвенно отражающий тонус сосуда превышал показателей контрольной группы на 14,4 и 18,3% (Р<0,01). Эндотелийзависимая вазодилатация составила в контрольной группе 11,4±1,7%, а у больных с I ФК отмечалось снижение этого показателя на 23,6 и 25,4% по сравнения с контрольной группой. У больных с II ФК ХСН в обеих группах отмечалось снижение диаметра ПА на 7,3 и 4,9%, по сравнению с показателями контрольной группы. Отмечалось снижение систолической скорости кровотока в ПА на 27,4% и 26,4%, также диастолической скорости кровотока на 49,7 и 52,4%(Р<0,01) в первой группе и во второй группе соответственно по сравнению с контрольной группой. Средняя скорость кровотока у больных первой и второй группы с II ФК ХСН было снижена на 32,6 и 32,4% по сравнению с данными здоровых лиц. Анализ исходных показателей резистивного индекса выявил, что у больных с II ФК ХСН данный показатель был достоверно выше по сравнению с контрольной на 14,7 и 16,2% в 1 и 2 группах соответственно. А пульсативный индекс исходно у этих больных превышал показателей контрольной группы на 23,3 и 25,9% (Р<0,01). Отмечалось снижение ЭЗВД на 36,8 и 38,6% по сравнению контрольной группой. Исходно показатель чувствительности ПА к напряжению сдвига у больных с II ФК ХСН было снижено на 28,5 и 35,7% от показателей контрольной группы в 1 и 2 группах, соответственно.

При III ФК в обеих группах отмечались серьезные нарушения ЭЗВД, указывающее на резкое ухудшение функционального состояние эндотелия: в 1 группе ЭЗВД снизилась у 68% больных, у 30% - выявлена патологическая вазоконстрикция и лишь у 2% ЭЗВД ПА сохранялась; во 2 группе у 70% больных выявлено снижение ЭЗВД, у 27% - патологическая вазоконстрикция и лишь у 3% ЭЗВД ПА сохранялась. Отмечалось достоверное снижение систолической скорости кровотока на 28,2 и 27,3%, диастолической на 62 и 62,2% (Р<0,01) от контрольной в 1 и 2 группах, соответственно. Отмечалось снижения средней скорости кровотока у больных первой и второй группы с III ФК ХСН на 36,2 и 35,6% по сравнению с данными здоровых лиц, составляя 38,7±1,84 и 39,1±1,1см/с соответственно. Диаметр ПА была ниже на 19,5 и 17,1% у больных в 1 и 2 группах. При III ФК ХСН ЭЗВД составил 5±3,9 и 4,8±4,5% соответственно, против 11,4±1,7%, т.е. отмечалось снижение этого показателя на 56,5 и 58,2% (Р<0,001). Пульсативный индекс исходно у больных с III ФК ХСН превышал показателей контрольной группы на 36,5 и 38,4% (Р<0,01). Анализ данных резистивного индекса показал, что у этот показатель была выше на 29,6 и 31,2% (Р<0,05) в 1 и 2 группах, соответственно, по сравнению с контрольной группой. У больных III ФК ХСН в обеих группах наблюдения отмечалось выраженное снижение показателя чувствительности ПА к напряжению сдвига - на 64,3% (Р<0,001) от показателей контрольной группы.

Изменение диаметра ПА после пробы с НТГ представляет функционально-морфологический субстрат эндотелинезависимой вазодилатации (ЭНЗВД). При этом у всех больных отмечалась почти одинаковая реакция на вазодилатацию. В 1 группе показатели ЭНЗВД составили 14±2,29; 14,2±4,5 и 15,8±5,2% и 2-ой -15,8±1,66; 15,3±3,6 и 15,2±4,54% соответственно ФК. Возможно, это связано с процессами ремоделирования сосудов при ХСН: преобладание вазоконстрикторной реакции при проведении пробы с РГ и обусловленным этим снижением продукции NO. А экзогенное внесение NO восполняло его дефицит, усиливая вазодилатацию при проведении пробы с НТГ (Schoeme N., 2001; Бувальцев В.И., 2004; Ситникова М.Ю., 2005).

На фоне комплексного лечения с бисопрололом и карведилолом у больных I ФК ХСН 1 и 2 групп через 6 мес. достоверно увеличивалась ЭЗВД - на 18,3 и 38,8% (Р<0,05), соответственно. Отмечалось увеличения диаметра ПА на 4,6 и 11,9% (Р<0,005) на фоне бисопролола и карведилола. Систолический скорость кровотока увеличился на 3,6 и 12,8 %, а диастолический на 10,5 и 55%. Средняя скорость кровотока достоверно увеличилась от исходной на 4,9 и 20,9% (Р<0,001). Резистивный индекс уменьшился 1,3 и 11,8%, пульсативный индекс 4,2 и 17,8%. Достоверно повышалась чувствительность ПА к напряжению сдвига на 30 и 40% (Р<0,005), соответственно, в первой и второй группах.

При длительной терапии бисопрололом у больных II ФК ХСН отмечен лишь некоторое усиление ЭЗВД на 11,1%, а после карведилола этот показатель достоверно увеличился на 35,7% (Р<0,05) (рис.2.), аналогично увеличивался и диаметр ПА: после бисопролола на 10,5%, а карведилол увеличивал его на 12,8% (Р<0,001). Систолический скорость кровотока увеличился на 1,4 и 7,9%, а диастолический на 13,5 и 35,4%.

Средняя скорость кровотока ускорялась на 3,6 и 12,6% (Р<0,001) от исходного. Резистивный индекс уменьшился на 3,8 и 6,3%, а пульсативный на 5,4 и 10,6%. Чувствительность ПА к напряжению сдвига в первой группе почти не изменилась, а во второй группе увеличивалась на 33,3% (Р<0,001) соответственно.

На фоне комплексного лечения с включением бисопролола и карведилолом у больных III ФК ХСН через 6 мес. ЭЗВД усиливалась на 34 и 60,4% (Р<0,02), соответственно, от исходного (рис 2). Диаметр ПА увеличивался на 6 и 8,8% соответственно (Р<0,01). Систолический скорость кровотока увеличился на 2,7 и 2,9% и диастолический на 15,2 и 30%. Повышалась и средняя скорость кровотока на 4,6% после курса бисопролола и - на 6,7% (Р<0,01) на фоне карведилола. Резистивный индекс уменьшился 2,4 и 6%, а пульсативный 4,2 и 9%. Чувствительность ПА к напряжению сдвига повысился в 1,6 и 2 раза от исходной.



Рис. 2 Влияние лекарственной терапии на ЭЗВД у больных ХСН I-III ФК Примечание: *- Р<0,05 по сравнению с исходом

Таким образом, у больных ХСН, в зависимости от степени тяжести ХСН, прогрессирования РЛЖ, усиливается дисфункция эндотелия: снижаются ЭЗВД, скоростные показатели кровотока, тонус сосудов и чувствительность ПА к напряжению сдвига. При длительной комплексной терапии больных I-III ФК ХСН с включением бисопролола и карведилола нарушенные показатели восстанавливались: увеличивались диаметр и скорость кровотока, чувствительность ПА к напряжению сдвига.

Результаты исследования функциональной активности тромбоцитов у больных I ФК ХСН показали, что у больных 1 и 2 групп агрегационная активность тромбоцитов (ААТ) был достоверно выше в 2,6 и 2,5 раза, чем у здоровых лиц, составляя 1,85±0,94 и 1,9±1,07 мкмоль АДФ, соответственно, против 4,72±0,22 мкмоль АДФ. Исходная скорость агрегации тромбоцитов (Vагр) составила 1,79±0,52 и 1,8±0,51 см/мин, против 0,34±0,5 см/мин, а максимальная амплитуда (Аmax) 2,43±0,46 и 2,38±0,52 см, против 0,5±0,07 см, соответственно. Отмечалось достоверное повышение скорости агрегации на 5,2 и 5,3 раза и максимальной амплитуды агрегации на 4,8 и 4,9 раза, по сравнению с данными КГ. При II ФК ХСН в обеих группах ААТ была на 2,7 и 2,65 раза ниже, а скорость агрегации тромбоцитов и максимальная амплитуда - на 5,5 и 5,8 раза и на 5,6 и 5,8 раза, соответственно, выше, чем у здоровых лиц. Аналогично, но более выражено изменялись показатели при III ФК ХСН: ААТ была на 3,2 и 3 раза (Р<0,001) меньше, чем у здоровых лиц, скорость агрегации тромбоцитов и максимальная амплитуда- выше на 8,5 и 5,5 раза, на 7 и 7,2раза (Р<0,02), соответственно.

После шестимесячной терапии бисопрололом у больных I ФК ХСН достоверно снижались: показатели функциональной активности тромбоцитов Vагр на 49,7 (Р<0,001) и Аmax - на 42,7% (Р <0,01) от исходного уровня; ААТ увеличивалась в 2,2 раза от исходной (Р<0,001). После курса карведилола достигнуто более выраженное снижение показателей функциональной активности тромбоцитов: Vагр - на 61,6 (Р<0,001) и Аmax - на 62,1% (Р<0,001); и ААТ увеличилась в 2,4 раза (Р<0,001).

У II ФК эффект бисопролола был следующим: увеличение ААТ - в 2,3 раза, снижение Vагр и Аmax от исходного на 59,2 и 54% (Р<0,001). Карведилол способствовал к достоверному увеличению ААТ в 2,7 раза (Р<0,001), снижению Vагр и Аmax на 72,2 и 63,6% (Р<0,001), соответственно.

При III ФК ХСН после курса бисопролола отмечалась тенденция к увеличению показателя ААТ в 1,8 раза, а Vагр и Аmax - снизились на 48,2 и 57,1% (Р<0,001). Карведилол повлиял на показатели более выражено: показатели функциональной активности тромбоцитов -Vагр и Аmax -снизились на 64,2 и 72,2% (Р<0,005), ААТ достоверно увеличилась в 2,5 раза (Р<0,001) (табл.4).

Изменения уровня фактора фон Виллебранда является экспериментально и клинически доказанным маркером отражающий функциональное состояние эндотелия. При исследовании исходного уровня ФФВ у больных с I ФК ХСН по сравнению с контрольной была повышена на 11,7% и 14,5%, составляя 125,6±5,3% и 128,7±7,32% в первой и во второй группе соответственно, против 112±13,9% у здоровых лиц. У больных со II ФК ХСН исходный уровень ФФВ у больных первой и во второй группы составил 158±3,46% и 157,3±3,09% соответственно, т.е. отмечалась достоверное увеличение этого показателя от контрольной на 40,5% и 39,9%. У больных с III ФК ХСН при исследовании ФФВ был достоверно высоким на 51,4% и 56,3% (Р<0,001), чем у здоровых лиц, составляя 170,2±6,37% и 175,7±6,37% у больных первой и во второй группе соответственно. Уровень ФФВ, определяемый в плазме крови у больных с ХСН, зависит от степени функционального класса, наибольшие его величины наблюдались у больных с III ФК.

После лечения бисопрололом и карведилолом уровень ФФВ снизился на 4,1% и 10% (Р<0,05) при I ФК, на 15,3 и 23,3% (Р<0,05) при II ФК. У больных с III ФК ХСН отмечалась тенденция к увеличению ФФВ на 3,2% на фоне бисопролола и достоверное увеличения показателя на 25,8% (Р<0,05) от исходной на фоне карведилола (табл.4).

Таблица 4

Динамика гуморальных маркеров эндотелиальной дисфункции у больных I-III ФК ХСН на фоне карведилола и бисопролола

Показатели	ФК	Бисопролол	Карведилол
		Исходно	6 мес.	Исходно	6 мес.
ААТ, мкм АДФ	I	1,8±0,94	4,1±0,88*	1,9±1,07	4,5±0,70*
	II	1,7±1,28	4,1±0,93*	1,7±0,72	4,8±0,42*
	III	1,5±1,60	2,7±1,1	1,6±1,36	4,1±0,88*
ФФВ, %	I	125,6±5,3	120,5±4,9*	128,7±7,32	115,8±4,42*
	II	158,0±3,46	133,7±3,96*	157,3±3,09	120,6±1,65*
	III	170,2±6,37	164,6±7,01	175,7±5,44	130,4±3,34*

Примечании: *- Р<0,01 по сравнению с исходом. о- меж.групп.

При длительной комплексной терапии с включением бисопролола и карведилола у больных с I-II ФК ХСН наблюдалось улучшение функционального состояния эндотелия: увеличение диаметра и скоростных показателей кровотока, чувствительности ПА к напряжению сдвига, снижение агрегационной активности тромбоцитов и уровня ФФВ. У больных с выраженными признаками ХСН с III ФК карведилол продемонстрировал высокую эффективность, улучшая не только сократительную способность и структурно-геометрические параметры ЛЖ, но и достоверно улучшая функциональное состояние эндотелия, благоприятно влияя на функциональные и гуморальные маркеры ЭД.

Положительный эффект карведилола у больных с III ФК ХСН на показатели эндотелиальной дисфункции связано с дополнительным б?-адреноблокирующим и антиоксидантным свойствами препарата и согласуется с данными других исследователей (Farre A.L.,2001; Ситникова М.Ю. и соавт., 2002; Бувальцев В.И.,2004; Cleland J.G.F.,2004; Hallerman J.P.,2005).

Таким образом, применение карведилола и бисопролола в комплексе со стандартной терапией больных с ХСН не только улучшает структурно-геометрические параметры ЛЖ, повышает толерантность к физической нагрузке и функциональную активность больных, но и улучшает функциональное состояние эндотелия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основные выводы

1. Постинфарктное ремоделирование приводит не только к структурной перестройке левого желудочка, сопровождаемому дилатацией полостей, снижением сократительной способности миокарда с развитием ХСН, но и ремоделированию сосудов.

2. Дисфункция эндотелия у больных ХСН связана с прогрессированием заболевания и характеризуется снижением ЭЗВД, выраженной парадоксальной вазоконстрикцией, усилением агрегационной активности тромбоцитов и секреции фактора фон Виллебранда, которые более выражены у больных с III ФК ХСН.

3. Шестимесячная терапия карведилолом и бисопрололом способствует улучшению клинического течения ХСН, повышению толерантности к физической нагрузке, улучшая показателей качества жизни.

4. Шестимесячная терапия карведилолом и бисопрололом приводит к регрессу патологического ремоделирования ЛЖ у больных перенесших ИМ, осложненный ХСН, характеризующиеся уменьшением размеров и объемов ЛЖ, повышением сократительной способности миокарда и улучшением геометрических параметров ЛЖ.

5. Длительная терапия карведилолом и бисопрололом способствует коррекции дисфункции эндотелия, выражающейся в улучшении эндотелий зависимой вазодилатации, уменьшению сосудистого тонуса, увеличению скорости кровотока у больных с I-II ФК ХСН.

6. Длительное применение карведилола и бисопролола у больных с I-II ФК ХСН снижает агрегационную активность тромбоцитов и уровень фактора фон Виллебранда, являющихся гуморальными маркерами эндотелиальной дисфункции.

7. У больных с III ФК ХСН шестимесячная терапия карведилолом улучшает эндотелий зависимую вазодилатацию, уменьшает сосудистый тонус, функциональную активность тромбоцитов и уровень фактора фон Виллебранда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации диагностики эндотелиальной дисфункции у больных ХСН, наряду с определением эндотелийзависимой вазодилатации, рекомендуется оценить функциональную активность тромбоцитов и уровень фактора фон Виллебранда, являющихся гуморальными маркерами эндотелиальной дисфункции.

2. Для улучшения клинического течения заболевания и коррекции дисфункции эндотелия у больных с I-II ФК ХСН рекомендуется назначение бисопролола в дозе 5-10 мг/сут или карведилола - 25-50 мг/сут.

3. Больным III ФК ХСН с дисфункцией эндотелия с целью улучшения эндотелийзависимой вазодилатации, уменьшения сосудистого тонуса и снижения гуморальных маркеров рекомендуется применять карведилол в дозе 25-50 мг/сут.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Шаолимова З.М., Атаходжаева Г.А., Зайлобидинов О.Г, Алиева Т.А. Влияние карведилола и бисопролола на параметры качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью. // Научно-практическая конференция аспирантов, соискателей и резидентов. Тез. докл. Ташкент, 2006. С. 239-240.

2. Расулова З.Д., Хегай И, Ким Э., Пак Н., Шаолимова З.М., Атаходжаева Г.А. Влияние бета-блокаторов карведилола и атенолола на выраженность сердечной недостаточности и функциональную активность больных с систолической дисфункцией левого желудочка. // Научно-практическая конференция аспирантов, соискателей и резидентов. Тез. докл. Ташкент, 2006. С. 212-213.

3. Марданов Б.У., Шаолимова З.М., Атаходжаева Г.А., Джураева Ш.А. Оценка влияния карведилола на эндотелиальную функцию сосудов у больных хронической сердечной недостаточностью. // Научно-практическая конференция аспирантов, соискателей и резидентов. Тез. докл. Ташкент, 2006. С. 208-209.

4. Камилова У.К., Авезов Д.К., Шаолимова З.М., Шукурджанова С.М. Влияние карведилола на функциональную активность тромбоцитов у больных хронической сердечной недостаточностью. // Журнал Кардиология Узбекистана. Ташкент, 2006. №2. С. 34-36.

5. Камилова У.К., Шаолимова З.М., Авезов Д.К., Шукурджанова С.М., Нуритдинова Н.Б.Функциональное состояние эндотелия у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН. // «I конгресс Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006». Тез. докл. Москва, 2006. С. 56-57.

6. Шаолимова З.М., Шукурджанова С.М., Камилова У.К. Изучение функционального состояния эндотелия у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным хронической сердечной недостаточностью. // Журнал Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана. Ташкент. 2007,-№1. С. 49-50.

7. Шаолимова З.М, Жураева Ш.А., Рахмонов Р.Р., Дилиев Д.Н., Давлятов Г.К. Влияние карведилола на функциональную активность тромбоцитов у больных с хронической сердечной недостаточностью. // Научно-практическая конференция аспирантов, соискателей и резидентов. Тез. докл. Ташкент, 2007. С. 282-283.

8. Шаолимова З.М, Жураева Ш.А., Рахмонов Р.Р., Алиева Т.А, Ирисов Ж.Б. Взаимосвязь фактора Виллебранда с сосудодвигательной функцией эндотелия у больных с хронической сердечной недостаточностью // Научно-практическая конференция аспирантов, соискателей и резидентов. Тез. докл. Ташкент.2007. С. 282-283.

9. Шаолимова З.М, Камилова У.К., Шукурджанова С.М., Авезов Д.К. Оценка функционального состояния эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью // Человек и Лекарство: ХII Российский национальный конгресс. Тез. докл. Москва, 2007. С. 465.

10.Шаолимова З.М., Камилова У.К. Фактор Виллебранда - маркер дисфункции эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью. // Информационное письмо: № 0062. Ташкент, 2007.

11. Камилова У.К.,Шукурджанова С.М., Шаолимова З.М., Жураева Ш.А., Рахмонов Р.Р. Влияние Карведилола и Бисопролола на параметры качества жизни у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным хронической сердечной недостаточностью. // Актуальные проблемы диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний внутренних органов. Тез. докл. Ташкент, 20-21 сентября 2007 г. С. 63-64.

...