Результаты модифицированной резекции желудка при гастродуоденальных язвах

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

УДК: 616.33:616.342-002.44-08

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание академической степени магистра

РЕЗУЛЬТАТЫ МОДИФИЦИРОВАННОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ

5А 510112 - Хирургия

Автор: Никитина Татьяна Петровна

Научный руководитель: д.м.н., профессор

Аталиев А.Е.

Ташкент - 2014

Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Методы исследования

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Анализ ближайших результатов хирургического лечения больных с осложненной гастродуоденальной язвой

3.1.1 Ближайший послеоперационный период после резекции желудка по способу Бильрот-II в модификации гофмейстера-финстерера

3.1.2 Ближайший послеоперационный период после резекции желудка по способу Бильрот-I

3.1.3 Ближайший послеоперационный период после модифицированного клиникой способа резекции желудка по Бильрот-II

3.2 Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с осложненной гастродуоденальной язвой

Заключение

Список литературы

Приложение

Введение

Актуальность темы. По данным мировой статистики, около 7-14 % взрослого населения страдают ЯБ. В соответствии с рекомендациями лечения язвенной болезни (Маастрихтское соглашение-2, 2000 г.) искоренение хеликобактерной инфекции проводят в два этапа. В дальнейшем, в связи с получением новых данных о свойствах возбудителя, расширением спектра заболеваний, в возникновении которых H.pylori играет патогенетическую роль и появлением информации об эффективности различных схем эрадикационной терапии, были разработаны рекомендации Маастрихт-3 (2005) и Маастрихт-4 (2010). Преимуществами антихеликобактерной терапии являются быстрое получение положительных клинических результатов и низкий риск рецидивов язвенной болезни (13; 42; 88; 93; 95; 96). Применение антихеликобактерной терапии привело к снижению оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, которые в основном проводятся по поводу осложнений язвенной болезни.

Хирургическое лечение язвенной болезни прошло путь развития от попыток механического воздействия на язву (выскабливание, выжигание) к патогенетически обоснованным операциям (резекция желудка, ваготомия с антрумэктомией или дренирующей операцией, селективная проксимальная ваготомия). Развитие хирургии желудка связано с такими именами, как Billroth, Pean, Rydygier и другими исследователями (12; 19; 84; 85).

Впервые резекцию желудка при раке выходного отдела его выполнил Реаn в 1879 г. Первую успешную резекцию пораженного раком привратника выполнил Billroth в 1881 г. Первая резекция желудка по поводу язвенного стеноза привратника, была выполнена Rydygier в 1881 г. Гастроэнтеростомия, впервые произведенная Wolfler (1881) и модифицированная Hacker (1885) и Petersen (1990), надолго вытеснила резекцию желудка как метод лечения язвенной болезни. Изучение отдаленных результатов гастроэнтеростомии, а также физиологии желудка выявили несостоятельность этой операции как метода лечения язвенной болезни - она часто не только не способствовала заживлению язвы, но сопровождалась появлением новых пептических язв на анастомозе. Успех резекции желудка объясняется в первую очередь тем, что она физиологически более обоснована и, следовательно, более эффективна (46; 53; 57; 59).

Работами L.R. Dragstedt и F.M. Owens (1943) была доказана эффективность и целесообразность ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (5; 10; 21; 58; 66; 84; 85). Однако ваготомия, применявшаяся вначале как самостоятельная операция, устраняя влияние блуждающих нервов, приводила к длительной задержке желудочного содержимого с последующим возникновением язв. Поэтому появились предложения сочетать ваготомию с дренирующей операцией (Dragstedt, 1945) или резекцией 40-50 % тела желудка (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

В дальнейшем были предложены селективная ваготомия, СПВ, при которых производят денервацию только желудка и сохраняют иннервацию печени, поджелудочной железы и тонкой кишки, антрального отдела желудка.

Резекция желудка продолжает оставаться самым распространенным методом хирургического лечения осложненных гастродуоденальных язв. На протяжении более чем 130 лет многими хирургами разрабатывается техника резекции желудка по поводу этого заболевания (5; 10; 75; 79; 84). Существуют множество методов резекции желудка, разделенных на резекцию желудка по Бильрот-I и Бильрот-II.

Осложнения после резекции желудка делятся на:

1. Ближайшие: недостаточность желудочно-кишечного анастомоза, культи двенадцатиперстной кишки и дуоденальные свищи, повреждение внепеченочных желчных протоков, кровотечение в просвет желудка или в свободную брюшную полость, нарушение моторно-эвакуаторной функции культи желудка, панкреатит, перитонит, кишечная непроходимость;

2. Отдаленные:

I. Функциональные расстройства: демпинг-синдром, гипогликемический синдром, пострезекционная (агастральная) астения, синдром малого желудка, синдром приводящей петли (функционального происхождения), гастроэзофагеальный рефлюкс, щелочной рефлюкс-гастрит, пищевая аллергия и др.

II. Органические поражения: пептическая язва анастомоза, желудочно-ободочно-кишечный свищ, синдром приводящей петли (механического происхождения), рубцовые деформации и сужения анастомоза, пострезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, энтероколит, гепатит).

Среди ранних послеоперационных осложнений резекции желудка наиболее частыми и грозными, как и прежние годы, остаются несостоятельность швов дуоденальной культи и острый послеоперационный панкреатит, частота которых достигает 4,5-15,2 % (24; 33; 38; 50; 59; 91; 104).

Большое количество ранних и отдаленных послеоперационных хирургических осложнений существующего множества модификаций резекции желудка по Бильрот-I и Бильрот-II, требует дальнейшего усовершенствования.

Модификация резекции желудка по Бильрот-II, разработанная кафедрой, заключается в том, что после обработки культи ДПК и резецированной части желудка, часть последнего низводится через окно, образованное в мезоколон. Далее накладывается ГЭА на короткой петле без образования "шпоры". При этом, ГЭА по отношению к оси тощей кишки накладывается в косопоперечном или в поперечном направление (9).

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования: Обосновать основные показания к резекции желудка в условиях широкого применения современной консервативной терапии.

1. Изучить ближайшие результаты модифицированного клиникой способа и других видов резекции желудка.

2. Изучить в сравнительном аспекте отдаленные результаты различных методов резекции желудка.

Научная новизна. Внедрен модифицированный клиникой способ резекции желудка, заключающийся в том, что после обработки культи ДПК и резекции части желудка, культя последнего низводится через окно, сформированное в мезоколон. Далее накладывается гастроэнтероанастомоз на короткой петле без образования "шпоры". Изучены ближайшие и отдаленные результаты резекций желудка по Бильрот-II в модификации клиники и других видов резекций желудка в сравнительном аспекте, выявлены преимущества и недостатки каждого из них.

Практическая ценность работы. Применение в клинике модифицированного способа резекции желудка с прошиванием всех подслизистых сосудов культи желудка, наложением на низведенную через мезоколон культю желудка гастроэнтероанастомоза тут же у рассеченной Трейтцовой связки и, главное, без наложения "шпоры", позволило снизить число интраоперационных дефектов, кровотечения в просвет ЖКТ, предупредить эвакуаторные осложнения в ближайшие сроки и "забыть" о таком понятии, как "синдром приводящей петли".

Положения, выносимые на защиту. При возникновении осложнений язвенной болезни, требующих оперативного вмешательства, наиболее радикальным лечением является резекция желудка.

Наиболее физиологичным методом резекции желудка является резекция по Бильрот-I, наиболее приближены к ней результаты модифицированной клиникой резекции желудка.

Применение модифицированного способа резекции желудка способствует снижению частоты ранних послеоперационных осложнений, улучшению отдаленных результатов и снижению летальности.

Публикации по теме работы. По материалам диссертации было опубликовано 3 работы в местной печати, из них 2 тезиса и 1 статья.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на русском языке на 88 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 13 таблицами. Указатель литературы включает 105 авторов (87 стран СНГ и 18 зарубежных).

Работа выполнена в хирургических отделениях Городской клинической больницы №1 имени Абу Али ибн Сино.

Глава 1. Обзор литературы

По данным статистических исследований, проведенных в экономически развитых странах, частота заболеваемости среди взрослого населения ЯБ достигает 6-15 %. Более 78 % больных, состоящих на диспансерном учете с ЯБ, теряют трудоспособность на период обострения заболевания. Среди болезней желудочно-кишечного тракта ЯБ ДПК является наиболее частой причиной инвалидности.

Этиология и патогенез ЯБ желудка и ДПК большинством авторов рассматриваются объединенно. Это объясняется как тесной взаимосвязью между этиологией и патогенезом, так и недостаточной изученностью факторов, ведущих к развитию ЯБ. Так, генетики рассматривают ЯБ как мультифакториальное заболевание с полигенным типом наследования. Наследственно-конституционные факторы составляют фон, на котором реализуется действие различных неблагоприятных воздействий внешней среды. Одним из наиболее важных пусковых механизмов развития ЯБ является хроническое перенапряжение нервной системы. Это воздействие приобретает причинное значение лишь при сочетании с другими этиологическими факторами. К вредным привычкам, имеющим определенное значение в возникновении ЯБ, относят курение, злоупотребление алкоголем и кофе. Открытие Helicobacter pylori коренным образом изменило стратегию и тактику лечения ЯБ (13; 42; 60; 74; 88; 93; 95; 96).

На современном этапе основным методом лечения ЯБ, который в большинстве случаев обеспечивает заживление язвы, является консервативная терапия. Открытие Warren и Marshall в 1983 году микроорганизма H.pylori перевернуло подходы к лечению язвенной болезни. В 1994 году появились рекомендации Американской ассоциации гастроэнтерологов (AGA), а в 1996 году (Маастрихт) - первые европейские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с H.pylori. В данных рекомендациях определяются основные показания к эрадикационной терапии и тактика ее проведения. Предлагается два варианта трехкомпонентной терапии и квадротерапия.

Антихеликобактерная терапия включала следующие типы препаратов:

1. Ингибиторы секреции соляной кислоты - H2-гистаминовые блокаторы (Ранитидин) и ингибиторы протонной помпы (Рабепразол, Омепразол, Лансопразол).

2. Антибактериальные препараты активные против H. pylori: группа нитроимидазола (Метронидазол), группа макролидов (Кларитромицин), группа пенициллинов (Амоксициклин) и Тетрациклин.

3. Гастропротекторы: препараты висмута (Висмута субцитрат).

В соответствии с Маастрихтским соглашением-2 (2000 г.) искоренение хеликобактерной инфекции проводят в два этапа. В большинстве случаев устранение инфекции H. pylori достигается при проведении первого этапа лечения (трехкомпонентная терапия). Второй этап (квадротерапия) назначают при получении неудовлетворительных результатов от первого этапа лечения. Из рекомендаций исчезла схема трехкомпонентной терапии первой линии на основе препаратов висмута и схема на основе блокаторов Н 2-рецепторов гистамина. В дальнейшем, в связи с получением новых данных о свойствах возбудителя, расширением спектра заболеваний, в возникновении которых H.pylori играет патогенетическую роль и появлением информации об эффективности различных схем эрадикационной терапии, были разработаны рекомендации Маастрихт-3 (2005) и Маастрихт-4 (2010). Четвертые Маастрихтские рекомендации расширили показания к проведению эрадикационной терапии, определили методы диагностики H.pylori и стратегию терапии в зависимости от резистентности H.pylori к кларитромицину (19; 42; 95; 96).

В результате улучшения диагностики и консервативной терапии наблюдается тенденция к уменьшению абсолютного числа операций по поводу гастродуоденальных язв. Это снижение происходит преимущественно за счет оперативных вмешательств, выполняемых по относительным показаниям.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении ЯБ, в последние годы наблюдается тенденция к увеличению осложненных форм заболевания, что, по мнению многих авторов, связано с чрезмерным увлечением консервативными методами лечения данных больных. Также длительное применение консервативной терапии приводит к тому, что в значительной части случаев осложнения ЯБ развиваются в достаточно пожилом возрасте, на фоне сопутствующей соматической патологии.

Существующие методы оперативных вмешательств делят на: паллиативные, условно радикальные и радикальные. Основными показаниями к операциям при гастродуоденальных язвах остаются стеноз привратника, кровотечение из язв, перфорация язвы. Встречаемость осложнений при язвенной болезни различна, так частота перфораций у больных с гастродуоденальными язвами колеблется в пределах 5-15 %. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения развиваются у 15-20 % больных (32; 50; 65; 69). У 5-10 % больных с язвой развивается стеноз выходного отдела желудка. Малигнизация наблюдается у 5-10 % больных язвенной болезнью желудка при длительном течении заболевания (11).

За период своего существования хирургия язвенной болезни прошла сложный противоречивый путь от попыток механического воздействия на язву (выскабливание, выжигание) к патогенетически обоснованным операциям (резекция желудка, ваготомия с антрумэктомией или дренирующей операцией, селективная проксимальная ваготомия). В ее истории выделяются основные этапы, различающиеся по техническим возможностям хирургического лечения и по задачам, поставленным перед собой хирургами в зависимости от распространенных в определенное время взглядов на этиологию и патогенез язвенной болезни.

Начиная с 1879 г., и на протяжении более чем 130 лет техника резекции желудка по поводу этого заболевания разрабатывается многими хирургами (5; 15; 84; 85);. Развитие хирургии желудка началось со второй половины XIX в. и связано с именами Billroth, Pean, Rydygier и др. В 1879 г. Реаn впервые выполнил резекцию желудка при раке его выходного отдела. Анастомоз был наложен, между двенадцатиперстной кишкой и неушитой частью желудка со стороны большой кривизны. Вторую операцию при раке привратника произвел в 1880 г. Rydygier. Анастомоз был наложен между двенадцатиперстной кишкой и неушитой частью культи желудка у малой кривизны. Christian Albert Theodor Billroth 29 января 1881 г. в Вене (Австрия) выполнил первую успешную резекцию пораженного раком привратника. Анастомоз между желудком и двенадцатиперстной кишкой был наложен также, как и у больного, оперированного Rydygier. Метод прямого соединения желудка с двенадцатиперстной кишкой получил в дальнейшем название операции Бильрот-1.

В 1881 г. Rydygier выполнил первую резекцию желудка по поводу язвенного стеноза привратника.

15 января 1885 г. в Вене, Billroth планировал проведение операции у больного с раковым стенозом привратника в два этапа. На первом этапе он собирался выполнить только впередиободочную гастроеюностомию, анастомозируя петлю тощей кишки с передней стенкой желудка выше опухоли. На втором этапе он планировал резецировать желудок дистальнее анастомоза, вместе с опухолью. Но поскольку больной хорошо перенес гастроеюностомию, Billroth решил продолжить операцию, выполнив резекцию дистального отдела желудка с опухолью с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки и желудка наглухо. Этот способ получил название операции Бильрот-II. В последующем были предложены различные модификации операции Бильрот-II. Резекция желудка по Billroth II с течением времени подверглась многочисленным модификациям. В наибольшей степени модификации касались протяженности резекции и типа анастомоза.

Первая модификация была введена 24 мая 1888 г.Ulrich Rudolph Kronlein. Kronlein предложил анастомозировать тощую кишку не с передней или задней стенкой желудка, как делал Billroth, а с пересеченным концом желудка. Подобную модификацию использовали в 1911 г. Reichel в Германии и, позднее, - Роlуа в Венгрии. Отличие от методики Kronlein состояло лишь в том, что Reichel, как и Роlуа, выполняли позадиободочный анастомоз вместо впередиободочного (5; 15; 84; 85; 86).

Anton Eiselsberg в 1889 г. предложил уменьшить отверстие гастроеюноанастомоза, полагая, что нет необходимости анастомозировать тощую кишку со всем просветом пересеченного желудка. Eiselsberg накладывал анастомоз тощей кишки с отверстием желудка со стороны большой кривизны после ушивания конца желудка со стороны малой кривизны. Eiselsberg выполнял впередиободочную гастроеюностомию.

Franz von Hofmeister в 1905 г. в Германии и позднее Hans Finsterer в Вене 1914 г. также предложили делать отверстие анастомоза меньше, но проводить петлю кишки позади поперечной ободочной кишки. После ушивания пересеченного конца желудка со стороны малой кривизны они подшивали приводящую петлю тощей кишки поверх предварительно ушитой малой кривизны. Эта техника резекции желудка известна по имени Polya-Hofmeister.



Рисунок 1. Варианты резекции желудка по Бильрот I (А.А. Шалимов, В.Н. Полупан): 1 - по Бильроту; 2-по Ридигеру; 3 - по Кохеру; 4 - по Шумакеру, Шмидену, Поте; 5, 6 - по Габереру; 7 - по Гепелю - Бебкоку; 8 - по Финстереру; 9 - по Куча - Лисбергу; 10 - по Ито и Сойесиме; 11 - по Хорсли; 12 - по Леришу; 13 - по Луидбладу; 14 - по Винкельбауэру; 15 - по Алессандри; 16 - по Киршнеру; 17 - по Мирицци; 18 - по Флехтенмахеру; 19-по Лаббоку; 20 - по Шемакеру



Рисунок 2. Варианты резекции желудка по Бильрот I (А.А. Шалимов, В.Н. Полупан): 21 - по Корриго - Байеру; 22 - по Вициану; 23 - по Клеменсу; 24 - по Шалимову; 25 - по Томода; 26 - по Зайцеву; 27 - по Шалимову; 28 - по Андреою; 29, 30 - по Шалимову; 31, 32 - по Хаю; 33 - по Орру; 34, 35 - по Топроверу



Рисунок 3. Варианты резекции желудка по Бильрот II (А.А. Шалимов, В.Н. Полупан): 1 - по Бильроту; 2 - по Гаккеру - Эйзельсбергу; 3 - по Кронлейну; 4 - по Ру; 5 - по Брауну; 6 - по Брауну; 7 - по Дюбургу; 8 - по Эйзельсбергу; 9 - по Ридигеру; 10 - по Мошковичу; 11 - по Рейхелю - Полиа; 12 - по Кюнео; 13 - по Вильмсу; 14 - по Гофмейстеру - Финстереру; 15 - по Шиаси; 16 - по Мейо; 17-по Мойнихену; 18 - по Гетце; 19 - по Мойнихену; 20 - по Муазу - Харви; 21 - по Балфуру; 22 - по Нейберу; 23 - по Опокину - Агеенко; 24 - по Мейнготу

К основным видам резекций желудка относятся (25; 71; 83; 84; 85; 86;): 1) дистальная резекция 2/3-3/4 желудка по Бильрот-1; 2) дистальная резекция 2/3-3/4 желудка по Бильрот-II; 3) дистальная резекция 2/3-3/4 желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову; 4) медиальная сегментарная резекция 40-50 % тела желудка с пилоропластикой; 5) сегментарная резекция 40-50 % тела желудка с сохранением иннервации антральной его части; 6) проксимальная резекция желудка; 7) фундусэктомия и тубулярная резекция.

В зависимости от вида анастомоза модификации резекции по Бильрот-I разделяют на (рис. 1, 2) (83; 84; 85;87):

I. Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в конец: 1) верхний - у малой кривизны; 2) нижний - у большой кривизны; 3) средний; 4) манжетный и телескопический; 5) с сужением просвета культи желудка; 6) с пластикой двенадцатиперстной кишки; 7) с пластикой желудка; 8) с иссечением малой кривизны; 9) с иссечением большой кривизны; 10) с сохранением привратника; 11) с пластическим удлинением культи желудка.

II. Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в бок: 1) со всем просветом желудка; 2) с частью просвета желудка; 3) с поперечным пересечением двенадцатиперстной кишки; 4) с пластикой двенадцатиперстной кишки - по типу конец в бок; 5) с нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки.

III. Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в конец: 1) задний; 2) передний.

IV. Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в бок: 1) передний; 2) задний; 3) с горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки.

Модификации метода Бильрот-II могут быть классифицированы следующим образом (рис. 3):

I. Гастроэнтероанастомоз по типу бок в бок: 1) передний впередиободочный; у-анастомоз; 2) передний впередиободочный с энтеро-энтероанастомозом; 3) передний позади ободочный; 4) задний впередиободочный; 5) задний позадиободочный.

II. Гастроэнтероанастомоз по типу бок в конец - задний позадиободочный у-анастомоз.

III. Гастроэнтероанастомоз по типу конец в конец: 1) позадиободочный у-анастомоз; 2) впередиободочный у-анастомоз.

IV. Гастроэнтероанастомоз по типу конец в бок: 1) впередиободочный тотальный у-анастомоз; 2) впередиободочный тотальный с брауновским соустьем; 3) впередиободочный тотальный антиперистальтический; 4) впередиободочный нижний; у-анастомоз; 5) впередиободочный верхний; 6) позадиободочный тотальный; у-анастомоз; 7) позадиободочный верхний; 8) позадиободочный средний; 9) позадиободочный нижний; 10) позадиободочный нижний горизонтальный; 11) позадиободочный нижний у-анастомоз; 12) позадиободочный нижний с поперечным рассечением тонкой кишки.

Гастроэнтеростомия, впервые произведенная Wolfler (1881) и модифицированная Hacker (1885) и Petersen (1990), надолго вытеснила резекцию желудка как метод лечения язвенной болезни. В 1906 г. Kronlein на Берлинском конгрессе хирургов объявил гастроэнтеростомию операцией выбора при язвенной болезни. Применение гастроэнтеростомии у больных язвенной болезнью преследовало цель - создание покоя язве. Это достигалось благодаря ускоренной эвакуации пищи из желудка через вновь созданное отверстие и нейтрализации кислого желудочного сока в результате постоянного забрасывания щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки.

Однако изучение отдаленных результатов гастроэнтеростомии выявило несостоятельность этой операции как метода лечения язвенной болезни, - она часто не только не способствовала заживлению язвы, но сопровождалась появлением новых пептических язв на анастомозе. Одновременно с этим были получены новые доказательства успешного применения резекции желудка в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Остальные методы постепенно стали историей, а резекция осталась одним из основных методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Успех этой операции объясняется в первую очередь тем, что она физиологически более обоснована и, следовательно, более эффективна.

В 1814 году Brody установил, что после иссечения блуждающего нерва у собак пропадает желудочная секреция. В 1911 году Exner на Берлинском хирургическом конгрессе доложил о двух выполненных им чрезбрюшинных трансдиафрагмальных ваготомиях. В 1943 году L.R. Dragstedt и F.M. Owens доказали эффективность ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако ваготомия, применяемая как самостоятельная операция, устраняя влияние блуждающих нервов, приводила к длительной задержке желудочного содержимого с последующим возникновением язв. Dragstedt в 1945 году предложил сочетать ваготомию с дренирующей операцией, а Smithwick в 1946 году и Edwards в 1947 году предложили сочетать ее с резекцией 40-50 % тела желудка (10; 12; 84; 85).

В дальнейшем была предложена селективная желудочная ваготомия, при которой производят денервацию только желудка, сохраняя иннервацию печени, поджелудочной железы и тонкой кишки.

В 1964 году Holle, Hart предложили использование селективной проксимальной ваготомии, - денервации только кислотопродуцирующей зоны, с сохранением иннервации пилороантральной части желудка, что позволяет сохранить порционную эвакуацию из желудка и предупредить развитие демпинг-синдрома.

По мере развития медицины появилось множество вариантов резекций желудка, ваготомии, гастроэнтеростомий и пилоропластик. Прогресс техники эндоскопических вмешательств внес существенный вклад в развитие желудочной хирургии. С 1989 г. стали производить лапароскопическую стволовую, а затем и селективную проксимальную ваготомию (35; 66). В 1991 г. Впервые было сообщено о случаях лапароскопического ушивания перфоративных дуоденальных язв. В 1992 г. Goh успешно выполнил первую лапароскопическую резекцию 2/3 желудка по Бильрот-2 с наложением гастроэнтероанастомоза (35; 68; 80; 97).

Являясь операциями выбора, различные виды ваготомии не смогли полностью вытеснить резекцию желудка из клинической практики. Большое количество ранних послеоперационных осложнений, и, в первую очередь, моторно-эвакуаторных, достигающих 3,5 %, а также высокая послеоперационная летальность до 22,4 % не позволяет отдавать предпочтение органосохраняющим операциям при перфорации или кровотечении из гастродуоденальных язв. Более того, все больше появляется сообщений о возрастании частоты рецидивов ЯБ желудка и ДПК в отдаленном периоде у больных, перенесших ваготомию. К тому же, выяснилось, что после ваготомии значительно ухудшается кровоток в органах желудочно-кишечного тракта, что не является допустимым у пациентов старшего возраста страдающих различного вида сосудистыми заболеваниями. резекция желудок гастродуоденальная бильрот

По мере накопления опыта было доказано, что резекция 2/3 желудка является наиболее радикальным способом хирургического лечения осложненной язвенной болезни (1; 21; 24; 25; 38;46).

Однако, несмотря на различные модификации и совершенствование техники - резекция желудка продолжает сопровождаться высокой послеоперационной летальностью 4-6 %. Остается высоким и процент послеоперационных осложнений. Так, возникновение постгастрорезекционных синдромов достигает до 45 %, что является причиной повторных корригирующих операций.

Осложнения после резекции желудка принято делить на:

1. Ближайшие: недостаточность желудочно-кишечного анастомоза, культи двенадцатиперстной кишки и дуоденальные свищи, повреждение внепеченочных желчных протоков, кровотечение в просвет желудка или в свободную брюшную полость, нарушение моторно-эвакуаторной функции культи желудка, панкреатит, перитонит, кишечная непроходимость;

2. Отдаленные:

I. Функциональные расстройства: демпинг-синдром, гипогликемический синдром, пострезекционная (агастральная) астения, синдром малого желудка, синдром приводящей петли (функционального происхождения), гастроэзофагеальный рефлюкс, щелочной рефлюкс-гастрит, пищевая аллергия и др.

II. Органические поражения: пептическая язва анастомоза, желудочно-ободочно-кишечный свищ, синдром приводящей петли (механического происхождения), рубцовые деформации и сужения анастомоза, пострезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, энтероколит, гепатит).

Среди ранних послеоперационных осложнений резекции желудка наиболее частыми и грозными, как и прежние годы, остаются несостоятельность швов дуоденальной культи и острый послеоперационный панкреатит, частота которых достигает 4,5-15,2 %.

Предложено несколько классификаций пострезекционных синдромов. В.С. Маят и Ю.М. Панцырев различали органические поражения и функциональные расстройства, а также их сочетания. Авторы впервые отметили важную роль воспалительных изменений поджелудочной железы в патогенезе и клинике "болезней оперированного желудка" (7; 25; 27; 59; 105).

Согласно наиболее полной классификации Г.Р. Аскерханова и соавт., все пострезекционные и постваготомические синдромы подразделяют на органические и функциональные (табл. 1) (7).

Известно выражение корифеев желудочной хирургии А.А. Русанова и А.И. Горбашко, что правильно выполненная резекция желудка осложнений не дает (18; 71). Нет сомнения, что мастерство хирурга имеет большое значение не только в непосредственном, но и в отдаленном исходе операции.

Наиболее частым осложнением после резекции желудка является несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки (4; 9; 17; 20; 32; 33). Частота недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки, по данным разных авторов, различна и колеблется от 0,9 % до 20,8 %, а летальность при развитии перитонита вследствие несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки составляет 50-80 %. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки занимает первое место среди причин смерти больных после резекции желудка по поводу язвы. При несвоевременной диагностике это осложнение обычно заканчивается развитием разлитого перитонита. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки наблюдается почти с одинаковой частотой при различных модификациях по способу Бильрот II.

Таблица 1. Классификация болезней оперированного желудка (Г.Р. Аскерханов и соавт., 1998)

ОРГАНИЧЕСКИЕ	ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
1. Пептическая болезнь оперированного желудка (пептическая язва анастомоза, тощей кишки, рецидивная язва, незажившая язва)	1. Демпинг-синдром
2. Рак оперированного желудка	2. Гипо-, гипергликемический синдром
3. Рубцовое сужение гастроэнтероанастомоза	3. Энтерогенный синдром
4. Желудочно-кишечные, желудочно-билиарные, еюно-ободочные свищи приводящей петли	4. Функциональный синдром
5. Синдром приводящей петли	5. Постгастрорезекционная анемия
6. Порочный круг	6. Постгастрорезекционная астения
7. Осложнения вследствие нарушений методики операции	7. Гастростаз
8. Каскадная деформация желудка	8. Диарея
	9. Дисфагия
	10. Щелочной рефлюкс-гастрит

Наиболее частым осложнением после резекции желудка является несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки (4; 9; 17; 20; 32; 33). Частота недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки, по данным разных авторов, различна и колеблется от 0,9 % до 20,8 %, а летальность при развитии перитонита вследствие несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки составляет 50-80 %. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки занимает первое место среди причин смерти больных после резекции желудка по поводу язвы. При несвоевременной диагностике это осложнение обычно заканчивается развитием разлитого перитонита. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки наблюдается почти с одинаковой частотой при различных модификациях по способу Бильрот II.

Вопрос о причине недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки полностью не решен (23; 59; 79). Причинами, обусловливающими недостаточность культи двенадцатиперстной кишки, по мнению большинства авторов, являются:

1. Анатомические особенности двенадцатиперстной кишки и локализация язвы. Придают значение анатомическому варианту короткой верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, который встречается почти 13 % случаев.

2. Повышение давления внутри культи. Патогенез застоя в культе двенадцатиперстной кишки до конца не выяснен. Многие авторы указанное осложнение связывают с перерезкой ветвей блуждающего нерва и солнечного сплетения, при этом возникают патологические рефлексы, особенно в местах с большим числом лигатур. Также значение имеют механические причины.

3. Нарушение питания кишечной стенки вследствие чрезмерного её скелетирования или повреждения сосудов.

4. Травма поджелудочной железы. Прорезывание швов некоторые авторы объясняют действием на стенку кишки панкреатического сока при повреждении поджелудочной железы во время операции.

5. Проведение швов через патологически измененные ткани.

6. Также причиной несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки являются погрешности в технике ее обработки, неправильный выбор метода её обработки и техники наложения гастроэнтероанастомоза.

Придают также значение таким факторам, как атония желудка, анастомозиты, парез, раздутие газами кишок, резкое их опущение, забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю, грубые нарушения правил асептики, неправильное наложение гастроэнтероанастомоза (50; 53).

Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки обычно развивается на 4-6-й день после операции.

Большинство хирургов считают, что оперативное вмешательство должно быть минимально травматичным и заключаться в подведении к культе дренажа и отграничивающих тампонов

Другим осложнением после резекции желудка является недостаточность швов гастроэнтеро- или гастродуоденоанастомоза (37; 44; 56; 59). Это осложнение рассматривают прежде всего как следствие нарушения техники оперативного вмешательства: излишней мобилизации двенадцатиперстной кишки и нарушения ее кровоснабжения, натяжения тканей при формировании соустья, слишком частого наложения швов и нарушения кровоснабжения анастомозируемых отделов желудка и кишки, прокола всех слоев стенки желудка или кишки при наложении серозно-мышечных швов. Нередко причиной расхождения швов является резекция желудка в пределах пораженных тканей. Причинами этого осложнения могут быть атония и истончение мышечного слоя желудка при декомпенсированном стенозе привратника, а также общие факторы - анемия, гипопротеинемия.

Клиническая картина недостаточности швов развивается чаще на 3-5-й день после операции.

Мнения о тактике при повторной операции по поводу недостаточности швов соустья довольно разноречивы. При расхождении швов гастродуодено-анастомоза возможны различные варианты повторного оперативного вмешательства в зависимости от состояния больного, давности развития осложнения и выраженности перитонита. Чаще производят наиболее простую операцию - ушивание дефекта в соустье, дренирование брюшной полости, декомпрессия тонкой кишки. Welch и Rodkey наряду с ушиванием дефекта в соустье предлагают накладывать разгрузочную гастростому для декомпрессии желудка и двенадцатиперстной кишки и еюностому для питания больного. В более простом варианте декомпрессии желудка и двенадцатиперстной кишки с одновременным введением зонда для питания в тонкую кишку можно достичь с помощью двойной еюностомии.

Наконец, если позволяет состояние больного, при несостоятельности желудочно-дуоденального соустья рекомендуют реконструировать резекцию по Бильрот I в одну из модификаций способа Бильрот II.

Прогноз при недостаточности швов желудочно-дуоденального и желудочно-кишечного анастомозов чаще неблагоприятный, за исключением случаев, когда релапаротомия производится в первые же часы после катастрофы.

Наиболее тяжелыми среди осложнений резекции желудка считаются повреждения желчных и панкреатических протоков (5; 22;40; 59; 91). Чаще эти осложнения возникают при резекции желудка по поводу язв двенадцатиперстной кишки и желудка, пенетрирующих в желчные протоки и головку поджелудочной железы. Особенно сложной бывает резекция желудка при залуковичных язвах двенадцатиперстной кишки и при перфорации в желчные протоки с образованием внутреннего энтеробилиарного свища. Повреждение внепеченочных желчных протоков встречается в 0,44-1 % случаев. Летальность после повторных операций по поводу повреждения фатерова сосочка, желчного и панкреатического протоков, по сведениям разных авторов, доходит до 26 %. При этом осложнении больные умирают от перитонита, кровотечения и обменных нарушений. Общий желчный проток может повреждаться изолированно или в сочетании с повреждением главного панкреатического протока.

Среди причин случайных повреждений желчных и панкреатических протоков выделяют:

1. Повреждение, возникающее во время мобилизации ДПК, при трудноудалимых язвах, когда из-за мощных рубцовых процессов и инфильтрации окружающих тканей изменяется топографоанатомическое взаимоотношение холедоха и ДПК. Наиболее часто бывает при низких луковичных или постбульбарных язвах ДПК, пенетрирующих в гепатодуоденальную связку.

2. При атипичном расположении протоков по отношению к ДПК.

3. Повреждение, нанесенное при остановке кровотечения в зоне гепатодуоденальной связки.

4. При ошибочном применении технического приема, когда вначале ДПК мобилизуется ниже язвы, пересекается и обрабатывается ее культя, а затем мобилизируется оставшаяся часть ДПК в направлении к привратнику.

5. При неправильном наложении кисетного шва на культю ДПК с попаданием в него ОЖП.

Также встречаются случаи повреждения ОЖП подтянутого кверху при мобилизации привратника и отрыва БДС в результате грубых манипуляций во время мобилизации ДПК.

Одним из грозных осложнений раннего послеоперационного периода после резекции желудка является кровотечение в просвет пищеварительного тракта и, особенно в свободную брюшную полость (3; 8; 30; 39; 92). Частота этого осложнения, по данным разных авторов, составляет 0,4-4 %. Источником кровотечения могут быть плохо наложенные швы на угол желудка, культю ДПК, при формировании гастроэнтероанастомоза, "выключенная" или незамеченная язва в ДПК и ее культе, а также в кардиальном отделе желудка. Кровотечение из сосудов желудка и кишки в области анастомоза наблюдается почти всегда в первые часы после резекции желудка даже при тщательном интраоперационном гемостазе. Практически ни одна из методик наложения швов не дает полной гарантии против кровотечения из сосудов по линии анастомоза, хотя, частота этого осложнения во многом зависит от методики обработки сосудов. Однако у некоторых больных кровотечение может быть более массивным и более длительным. Источником кровотечения в брюшную полость могут быть пересеченные сосуды большого и малого сальника, также кровотечение может развиться при соскальзывании лигатур с крупных сосудов, при надрыве во время операции капсулы селезенки или ее ткани.

В происхождении послеоперационной атонии культи желудка важную роль играют как механические, так и функциональные причины (14; 45; 47;48; 59). К механическим причинам относятся острый отек слизистой оболочки желудка в области анастомоза, инвагинация отводящей петли кишки в культю желудка и слишком узкое отверстие анастомоза. К функциональным причинам относится преходящая блокада вагуса с нарушением перистальтики желудка.

Острый панкреатит после резекции желудка развивается у 2,3-19,6 % больных (34; 43; 51; 59; 77; 84). Возникновение послеоперационного панкреатита возможно в результате непосредственной травмы поджелудочной железы во время операции. Явления застоя в культе двенадцатиперстной кишки после резекции желудка могут в свою очередь вызвать застой в протоках поджелудочной железы, что также может явиться причинным моментом для возникновения острого послеоперационного панкреатита.

Кишечная непроходимость не столь частое, но грозное осложнение в ранние сроки после операций на желудке (52; 59; 62; 100). Спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости может способствовать развитию ряда осложнений, вызывая деформацию, перегиб, сдавление приводящего и отводящего отрезков тонкой кишки. Спустя любой срок после резекции желудка может возникнуть инвагинация тощей кишки в желудок, при этом внедрившаяся в желудок кишечная петля отекает и образует внутри желудка пальпируемую "опухоль". Чаще инвагинация возникает остро, и ее сопровождают симптомы высокой желудочной или желудочно-кишечной непроходимости.

Наиболее часто встречающимся функциональным расстройством после желудочных операций является демпинг-синдром (2; 6; 26; 29; 49; 57; 63; 73; 90; 94; 101;102). В современной литературе это наиболее распространенный термин для обозначения сложного симптомокомплекса, возникающего у оперированных больных после приема пищи. Демпинг-синдром развивается у 10-30 % пациентов, перенесших операции на желудке, в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде. В большинстве случаев демпинг-синдром протекает в легкой или средней степени, тяжелая степень синдрома, требующая хирургического вмешательства, встречается в 1-9 % случаев, чаще у женщин.

Частота возникновения пострезекционного синдрома зависит от типа выполненной операции: максимальное число случаев демпинг-синдрома наблюдается после резекции желудка по Бильрот II, редко - после резекции по Бильрот-I.

Пусковым механизмом демпинг-синдрома считается быстрый переход недостаточно переваренной, преимущественно углеводной пищи из желудка в кишечник. Неадекватное химическое, физическое и осмотическое раздражение слизистой тонкой кишки химусом приводит к резкому увеличению кровотока в кишке, что сопровождается перераспределением крови: уменьшается кровоснабжение мозга, нижних конечностей, увеличивается кровоток в печени. Возникающая при этом гиповолемия обусловливает возбуждение симпатоадреналовой системы и поступление в кровь катехоламинов. Иногда возможно возбуждение парасимпатической нервной системы, что сопровождается поступлением в кровоток ацетилхолина, серотонина, кининов. Важную роль в изменениях моторики тонкой кишки при демпинг-синдроме играют гормоны тонкой кишки. На высоте демпинг-реакции происходит дегрануляция эндокринных клеток АПУД-системы и освобождение гормонов мотилина, нейротензина и энтероглюкагона.

Тяжелые проявления синдрома являются показанием к хирургическому лечению. Оперативное вмешательство при лечении демпинг-синдрома заключается в редуоденизации с гастроеюнодуоденопластикой. Тонкокишечный трансплантат способствует замедлению опорожнения культи желудка, включение двенадцатиперстной кишки улучшает пищеварение и у большинства больных может уменьшить интенсивность демпинг-реакции.

Гипогликемический синдром встречается, по данным некоторых авторов, почти у 10 % больных с пострезекционной патологией (27; 59; 36; 41; 58). В 1931 г. Lapp и Dibold впервые наблюдали снижение уровня сахара у больных, перенесших резекцию желудка. В 1933 году Beckerman охарактеризовал и клинические проявления гипогликемии.

Приступы гипогликемии, обычно, развиваются через 2-3 часа после приема пищи. В тяжелой форме гипогликемический синдром встречается редко. Для него обычно характерно сочетание с демпинг-синдромом.

В механизме развития гипогликемического синдрома основное значение придается нарушениям нейрогуморальных механизмов, регулирующих содержание сахара в крови, а также ускоренному опорожнению культи желудка и повышенной чувствительности к колебаниям сахара в крови. Больные с тяжелой формой гипогликемического синдрома подлежат хирургическому лечению в виде реконструктивной гастроеюнопластики по Куприянову-Захарову-Генлею.

Пострезекционная астения возникает вследствие резкого нарушения пищеварительной функции желудка, поджелудочной железы, печени и тонкой кишки (28; 56; 61; 75; 98). При этом культя желудка почти полностью теряет свою пищеварительную функцию ввиду малого размера и быстрой эвакуации пищи в кишечник. В слизистой оболочке культи желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки развиваются атрофические изменения. Ахлоргидрия приводит к резкому снижению переваривающей функции желудочного сока, размножению в тонкой кишке патогенной флоры, еюниту, дуодениту, холециститу и гепатиту, снижению антитоксической функции печени, дисбактериозу и гиповитаминозу. В результате нарушается обмен белков, жиров и углеводов, микроэлементов, развивается поливитаминная недостаточность.

Данные расстройства чаще наблюдаются у мужчин в возрасте 40-50 лет, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму, страдавших до операции другими желудочно-кишечными заболеваниями или отягощенных сопутствующими соматическими заболеваниями.

Оперативное лечение предусматривает включение двенадцатиперстной кишки в пассаж и различные варианты гастроеюнодуоденопластики.

Синдром малого желудка наблюдается в отдаленные сроки после операции почти в 3,5 % случаев (67; 72; 78; 82; 99). По существу, этот синдром связан с выпадением резервуарной функции желудка после резекции. Синдром малого желудка возникает из-за значительного уменьшения объема желудка после его резекции, или при рубцевании сформированного желудочно-кишечного анастомоза. Определенную роль играют также гастритические изменения, развивающиеся в культе желудка, отек и воспалительная инфильтрация ее слизистой, изменения тонуса культи.

Лечение консервативное, при рубцовом стенозе анастомоза выполняют хирургическое лечение: расширение желудочно-кишечного анастомоза или ререзекцию желудка с формированием нового желудочно-кишечного анастомоза.

В 3-29 % случаев после резекции желудка по Бильрот II может наблюдаться синдром приводящей петли (70; 89; 103). В патогенезе возникновения этого синдрома лежит нарушение эвакуации содержимого из приводящей петли и его рефлюкс в желудок. Чаще всего причиной являются механические факторы. При функциональном синдроме приводящей петли основное значение в нарушении моторики двенадцатиперстной кишки придают дуоденостазу, часто не диагностированному до операции. К механическим факторам относят перегиб или сужение петли у верхнего края гастроеюнального анастомоза, формирования рубцовых спаек, заворот длинной приводящей петли, ущемление петли в узком отверстии в mesocolon и др.

Обычно синдром приводящей петли проявляется в течение первой недели после операции.

Консервативное лечение синдрома приводящей петли эффективно только при легкой степени. При тяжелой степени больных нуждаются в реконструктивной операции, сущность которой сводится к облегчению эвакуации содержимого из приводящей петли. В ряде случаев эффективно рассечение спаек или ликвидация внутренней грыжи. При невыраженном расширении приводящей петли и сохранении ее тонуса оптимальной операцией является реконструкция по Бильрот I. В других случаях накладывают межкишечный брауновский анастомоз или выполняют реконструкцию по Ру.

Впервые возникновение пептической язвы после гастроэнтеростомии описал Н.Braun в 1899 г., а после резекции желудка - Н. Haberer в 1929 г (16;18; 31; 60; 64; 81; 104). Пептические язвы после резекции желудка могут образоваться в зоне анастомоза со стороны культи желудка, тощей кишки или в месте соустья. Пептические язвы развиваются у 1-3 % оперированных больных. От 90 до 98 % пептических язв соустья развивается после резекции, выполненной по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

К основным причинам сохранения кислотопродукции в культе желудка относятся: 1) экономная резекция (менее 2/3) без ваготомии с сохранением кислотопродуцирующей зоны; 2) оставление части антральной слизистой оболочки на культе двенадцатиперстной кишки при резекции по второму способу Бильрота; 3) гипертонус блуждающих нервов и неполная ваготомия, если она выполнялась в сочетании с экономной резекцией желудка; 4) эндокринные заболевания - первичный гиперпаратиреоидизм, синдром Золлингера-Эллисона, синдром Вермера и др.

Лечение пептической язвы без тяжелых клинических проявлений должно начинаться с консервативных мероприятий. В случае их неэффективности и развития осложнений (кровотечение из язвы, перфорация и др.) показана операция.

После резекции желудка по методу Бильрот II пептическая язва часто пенетрирует в брыжейку поперечной ободочной кишки или саму кишку. Нередко процесс не доходит до формирования свища и дном язвы бывает, слизистая оболочка толстой кишки.

Частота желудочно-тонко-толстокишечных свищей, осложняющих течение пептических язв тощей кишки после резекции, составляет, по данным разных авторов, от 3,7 до 7,7 % (16).

Сужение анастомоза наблюдается в позднем послеоперационном периоде, и является следствием воспаления анастомоза с последующим рубцеванием (7; 21; 27; 55; 76). При выраженных рубцовых сужениях анастомоза показана повторная операция, обычно заключающаяся в наложении переднего гастроэнтероанастомоза.

Все это заставляет хирургов, занимающихся изучением проблемы лечения язвенной болезни, искать способы резекции желудка, которые давали бы и прекрасный эффект в лечении основного заболевания и снизили бы число постгастрорезекционных синдромов.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика больных

Проанализированы результаты хирургического лечения 175 больных с ЯБЖ и ДПК, которые находились на стационарном лечении в клинике хирургических болезней ВОП ТМА (на базе Городской клинической больницы №1 им. Ибн Сина) за период с 1998 г. по 2013 г. Из них 112 (64,0 %) оперированы по модифицированному в клинике способу резекции желудка, 17 (9,7 %) оперированы по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера и 46 (26,3 %) - по Бильрот-I. Из 175 больных мужчин было 135 (77,14 %), женщин 40 (22,86 %). Соотношение - 3,4:1. У 9 (5,14 %) больных была ЯБЖ, у 166 (94,86 %) - ЯБДПК. В экстренном порядке оперированы 25 (14,3 %) больных, в плановом 150 (85,7 %).

Распределение больных по возрасту по классификации ВОЗ, 1963 г. (Табл. 2): до 20 лет (юноши) 2 (1,1 %) больных; от 20 до 45 (молодые) 100 (57,1 %) больных; от 45 до 60 лет (зрелые) 48 (27,4 %) больных; от 60 до 75 лет (пожилые) 21 (12 %) больной; от 75 до 90 (старческий) 4 (2,3 %) больных.

Распределение больных по длительности язвенного анамнеза (Табл. 3): отсутствие язвенного анамнеза ("немые" язвы) выявлено у 3 (1,7 %) больных; язвенный анамнез до 1 года - у 5 (2,9 %) больных; 1-3 года - у 9 (5,1 %) больных; от 3 до 5 лет - у 21 (12,0 %) больного; 5-10 лет - 65 (37,2 %) больных; свыше 10 лет - 72 (41,1 %) больных.

Распределение больных по видам осложнений ЯБЖ и ЯБДПК (Табл. 4): из 175 больных - у 14 (8,0 %) больных-длительно незаживающие язвы; у 1 (0,6 %) - перфорация; у 1 (0,6 %) перфорация в сочетании со стенозом; у 14 (8,0 %) - кровотечение; у 6 (3,4 %) кровотечение в сочетании со стенозом; у 115 (65,7 %) - стеноз; у 17 (9,7 %) стеноз в сочетании сочетании с пенетрацией; у 4 (2,3 %) больных-пенетрация; у 2 (1,1 %) - пенетрация в сочетании с кровотечением; у 1 (0,6 %) - сочетание стеноза, пенетрации и кровотечения.

...