Результаты модифицированной резекции желудка при гастродуоденальных язвах

Таблица 2. Распределение больных по полу и возрасту в зависимости от характера операции

Таблица 3. Длительность язвенного анамнеза в зависимости от осложнения язвенной болезни

Таблица 4. Распределение больных от вида осложнений язвенной болезни и выполненных оперативных вмешательств

Нами были усовершенствованы некоторые технические моменты РЖ по Бильрот-II. После обработки культи ДПК производим резекцию 2/3 желудка. При этом на дистальную часть от предполагаемой линии резекции накладываем желудочный жом, выше него накладываются швы держалки, коагулятором или скальпелем рассекается серозная оболочка, оголяются и перевязываются сосуды мышечно-подслизисто-слизистыми узловыми швами в направлении, перпендикулярном к оси желудка, от большой кривизны к малой. После чего, желудок разворачиваем влево и повторяем то же самое на задней стенке. Резецируем желудок, уделяя особое внимание гемостазу в зоне малой кривизны.

Для формирования культи желудка, отступая на 7-9 мм от края культи, используются однорядные швы Пирогова-Матещука, с захватом серозного, мышечного и подслизистого слоев, оставляя слизистую.

Расстояние между швами 7-8 мм. Культя ушивается с оставлением для наложения анастомоза 2,5-3,0 см у большой кривизны, угол у малой кривизны погружается полукисетным швом (рис. 4). Подтянув кверху поперечно-ободочную кишку, рассекают ее брыжейку над начальным отделом тощей кишки в бессосудистом участке, в образованное окно низводится и затем фиксируется 4-5 швами незашитая часть культи желудка (рис. 5), Трейтцова связка рассекается, мобилизуется начальный отдел тощей кишки. В косопоперечном (45 градусов по отношению к оси органа - при узком) или поперечном (при широком диаметре) направлении по противобрыжеечному краю стенка тощей кишки рассекается на 20-25 мм (рис. 6). Анастомоз нами ушивается однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами или двухрядными швами (рис. 7). Сначала ушивается задняя губа, затем передняя, по принципу от середины к середине, расстояние между швами 6-7 мм.

Рисунок 4. Формирование культи желудка. Схематическое изображение этапов модифицированного способа резекции 2/3 желудка по Б-II (Аталиев А.Е., Мавлянов А.М., Касымов Л.Ш.)

Рисунок 5. Низведение культи желудка через мезоколон. Схематическое изображение этапов модифицированного способа резекции 2/3 желудка по Б-II (Аталиев А.Е., Мавлянов А.М., Касымов Л.Ш.)

Рисунок 6. Схематическое изображение этапов модифицированного способа резекции 2/3 желудка по Б-II (Аталиев А.Е., Мавлянов А.М., Касымов Л.Ш.): А - Формирование ГЭА, 1 - культя желудка, 2 - поджелудочная железа, 3 - кратер язвы, 4 - ушитая культя ДПК, 5 - приводящая петля, 6 - отводящая петля, 7 - отверстие в культе желудка для анастомоза, 8 - косопоперечно рассеченная стенка тонкой кишки

Рисунок 7. Схематическое изображение этапов модифицированного способа резекции 2/3 желудка по Б-II (Аталиев А.Е., Мавлянов А.М., Касымов Л.Ш.)

Рисунок 8. Наложение шва Пирогова - Матешука. Модифицированный способ резекции 2/3 желудка по Б-II (Аталиев А.Е., Мавлянов А.М., Касымов А.Ш.): 1 - культя желудка (ушитая однорядными швами), 2 - толстая кишка, 3 - анастомоз, 4 - поджелудочная железа, 5 - кратер язвы, 6 - ушитая культя ДПК, 7 - приводящая петля, 8 - отводящая петля

На верхний угол анастомоза накладывается "замковый" шов, захватывающий обе губы культи желудка и тонкую кишку (серозно-подслизистый на кишке, затем серозно-подслизистый на задней губе и послизисто-серозный на передней стенке желудка). Отличительной особенностью является отсутствие "шпоры" (рис. 8). Операцию заканчиваем назогастральной интубацией желудка и культи ДПК, а также подведением в подпеченочное пространство через контрапертуру дренажной трубки.

2.2 Методы исследования

Всем больным наряду с изучением клинико-анамнестических данных проводили стандартные клинические и биохимические исследования, в том числе общий анализ крови и мочи, определение уровня мочевины, креатинина, общего белка, билирубина (общий, прямой и непрямой), ферментов в крови (АЛТ, АСТ, диастаза), сахар, коагулограмма. Производились ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия легких и, при необходимости, другие исследования. Эвакуаторная функция желудка (или его культи) изучалась рентгенологически с использованием раствора сернокислого бария. Это позволяло не только исследовать скорость опорожнения желудка, но и форму, подвижность желудка (или его культи), глубину перистальтических волн и прочее. Больные осматривались натощак и через 2, 6, 24 часа после приема бария. При необходимости производилась рентгенография. В послеоперационном периоде обращалось внимание на размеры анастомоза, культи желудка, ее форму, активность перистальтики, наличие регургитации, вид эвакуаторной деятельности культи желудка, приводящей и отводящей петель анастомоза.

Всем больным производилась ЭГДФС, при необходимости неоднократно. Эндоскопическое исследование проводили с помощью аппарата "Pentax FG-29V", которые давали возможность определить локализацию процесса, оценить состояние терминального отдела пищевода, кардии, наличие и характер содержимого желудка натощак, наличие рефлюкса, степень выраженности воспалительного процесса слизистой оболочки желудка, проходимость привратника, анастомоза, состояние отводящей и приводящей петель тонкой кишки.

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Анализ ближайших результатов хирургического лечения больных с осложненной гастродуоденальной язвой

Резекция желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки может сопровождаться различными осложнениями в раннем послеоперационном периоде.

Вероятность развития осложнений после резекции желудка часто зависит от обоснованности показаний к операции, способа и техники оперативного вмешательства, правильного ведения больного в послеоперационном периоде. Также большое значение имеет своевременность распознания возникших осложнений, адекватное лечение возникших осложнений.

Несмотря на различные модификации и совершенствование техники резекция желудка продолжает сопровождаться высокой послеоперационной летальностью, частое развитие пострезекционных синдромов, иногда требующих повторных корригирующих операций, заставляют продолжать поиск радикальных методов оперативного лечения язвенной болезни, дающих лучшие результаты в послеоперационном периоде.

3.1.1 Ближайший послеоперационный период после резекции желудка по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера

При резекции желудка по Бильрот-II физиологический путь пассажа пищи нарушается, последняя поступает из культи желудка в тощую кишку, нарушается нормальная рефлекторная стимуляция желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, возможны также забрасывание желчи в желудок, нарушения анастомоза. Резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру является одним из наиболее распространенных методов операции, однако она сопровождается большим количеством различных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

В нашей клинике за период с 1998 по 2013 год РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера - Финстерера выполнена 17 (9,7 %) больным. Показанием к операции у 9 (52,9 %) больных явился стеноз привратника, у 3 (17,6 %) больных РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера была выполнена по поводу сочетания стеноза привратника и пенетрации язвы, у 2 (11,8 %) - по поводу кровоточащих гастродуоденальных язв, у 2 (11,8 %) по поводу пенетрирующих язв, у 1 (5,9 %) была длительно незаживающая язва (Табл. 4).

Из 17 больных в плановом порядке оперировано 15 (88,2 %), в экстренном - 2 (11,8 %) больных. Мужчин было 15 (88,2 %), женщин 2 (11,8 %). Распределение больных по возрасту: до 20 лет - 1 (5,9 %) больной, от 20 до 45-8 (47,1 %), от 45 до 60-3 (17,6 %), от 60 до 75-5 (29,4 %) больных, от 75 до 90 - нет больных.

Ранние послеоперационные осложнения после РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера - Финстерера выявлены у 7 (41,2 %) больных. Из них у 1 (5,9 %) больного выявлена несостоятельность культи ДПК, у 2 (11,8 %) больных наблюдались эвакуаторные нарушения, у 1 (5,9 %) больных послеоперационный панкреатит, у 1 (5,9 %) анастомозит, у 1 (5,9 %) ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, у 1 (5,9 %) выявлено кровотечение в просвет ЖКТ (Табл.5).

Послеоперационная летальность после РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера составила 5,9 % (1 больной). Причиной летального исхода после РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера по поводу сочетания стеноза привратника и пенетрации язвы одного больного (5,9 %) явился перитонит, развившийся вследствие несостоятельности швов культи ДПК и панкреонекроза (Табл. 6).

Таблица 5. Ранние осложнения после различных способов резекции желудка

Таблица 6. Анализ летальности после резекции желудка в зависимости от осложнений язвенной болезни

3.1.2 Ближайший послеоперационный период после резекции желудка по способу Бильрот-I

Резекцию желудка с последующей гастродуоденостомией большинство авторов признают операцией, имеющей значительные функциональные преимущества перед резекцией с последующей гастроеюностомией, вследствие того, что при ней обеспечивается наиболее близкое к нормальным физиологичным условиям восстановление пассажа через двенадцатиперстную кишку.

По литературным данным, у больных, оперированных по Бильрот-I, функциональные и органические изменения встречаются реже и в менее выраженной степени, по сравнению с другими методами резекции. Преимущество данного способа резекции желудка никем не отвергается, однако в практике это метод применяется реже.

В нашей клинике за период с 1998 по 2013 годы резекция желудка по способу Бильрот-I была выполнена 46 (26,3 %) больным.

У 23 (50,0 %) больных показанием к выполнению классической РЖ по Бильрот-I явился стеноз привратника различной степени, у 9 (19,6 %) больных - длительно незаживающие язвы. 6 (13,0 %) больныхбыло оперировано по поводу кровоточащих гастродуоденальных язв, 5 (10,9 %) больных - по поводу сочетания стеноза привратника и пенетрации язвы в соседние органы, 2 (4,3 %) больных - по поводу сочетания стеноза привратника и кровотечения из язвы, 1 (2,2 %) больной оперирован по поводу сочетания кровотечения из язвы и пенетрации язвы в соседние органы (Табл. 4).

По способу Бильрот-I в плановом порядке оперировано 37 (80,4 %) больных, в экстренном 9 (19,6 %). Из 46 больных мужчин было 34 (73,9 %), женщин - 12 (26,1 %). Распределение больных по возрасту: до 20 лет - нет больных, от 20 до 45-35 (76,1 %), от 45 до 60-10 (21,7 %), от 60 до 75-1 больной (2,2 %), от 75 до 90-нет больных.

Распределение осложнений в раннем послеоперационном периоде:

В раннем послеоперационном периоде у 1 больного (2,2 %) наблюдалась несостоятельность швов гастродуоденоанастомоза, у 1 (2,2 %) больного кровотечение, у 2 больных (4,3 %) послеоперационный панкреатит, у 1 (2,2 %) больного анастомозит, у 3(6,5 %) больных эвакуаторные осложнения выявлены, послеоперационная кишечная непроходимость не выявлена (Табл.5). После РЖ по Бильрот-I летальных исходов не наблюдалось. (Табл. 6).

3.1.3 Ближайший послеоперационный период после модифицированного клиникой способа резекции желудка по Бильрот-II

112 больным нами была произведена модифицированная клиникой резекция желудка по Бильрот-II. Показаниями для операции у 83 (74,1 %) явился стеноз привратника различной степени, у 9 (8,0 %) больных -сочетание стеноза привратника и пенетрации язвы в соседние органы, у 6 (5,4 %) больных - кровотечение, у 4 (3,6 %) - длительно незаживающая язва, у 4 (3,6 %) - сочетание стеноза привратника и кровотечения из язвы, у 2 (1,8 %) - пенетрация язвы, у 1 (0,9 %) - сочетание кровотечения из язвы и пенетрации язвы в соседние органы, у 1 (0,9 %) - сочетание стеноза привратника, кровотечения и пенетрации язвы, у 1 (0,9 %) - перфорация язвы, у 1 (0,9 %) - сочетание перфорации язвы и стеноза привратника (Табл.4).

Модифицированный клиникой способ резекции желудка по Бильрот-II в плановом порядке был произведен 98 (87,5 %) больным, в экстренном-14 (12,5 %). Среди них мужчин было 86 (76,8 %), женщин 26 (23,2 %). Распределение больных по возрасту: до 20 лет - 1(0,9 %) больной, от 20 до 45-57 (50,9 %), от 45 до 60-35 (31,3 %), от 60 до 75-15 (13,4 %) больных, от 75 до 90-4 (3,6 %) больных.

Из 112 больных, оперированных по модифицированному клиникой способу, ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 6 (5,4 %) больных.

В ближайшем послеоперационном периоде после МРЖ эвакуаторные нарушения у больных не наблюдались (табл. 5). У одного больного (1,8 %) наблюдалась недостаточность "трудной" культи ДПК, потребовавшей релапаротомии с санацией и дренированием. Выздоровление. У 3 (2,7 %) больных наблюдался анастомозит. У одного больного потребовалась релапаротомия, - выявлен инфильтрат области анастомоза, наложен дополнительный гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем. Выздоровление. Кровотечение в просвет ЖКТ наблюдалось у 1 (0,9 %) больной. Ранняя спаечная послеоперационная непроходимость у больных, перенесших МРЖ, не была выявлена.

После МРЖ умерло 2 (1,8 %) больных. Причиной летального исхода одной больной (0,9 %) явилась постгеморрагическая анемия и выраженная кахексия больной. Причиной летального исхода у больной с ихтиозом (0,9 %) явился перитонит вследствие несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза (Табл. 6).

Применение модифицированного клиникой способа резекции желудка позволило снизить ранние послеоперационные осложнения на 12 % по сравнению с резекцией желудка по Бильрот-I и на 35,8 % по сравнению с резекцией желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

3.2 Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с осложненной гастродуоденальной язвой

Эффективность оперативных вмешательств определяется во многом их отдаленные результатами. В течение многих лет в нашей клинике осуществляется оперированных больных через 3, 6, 12 месяцев, а также активный вызов и обследование в отдаленные сроки (2, 3-5 и более лет).

Такое наблюдение позволяет оценить результаты различных вмешательств, при возникновении осложнений провести комплексное консервативное лечение, а при имеющихся показаниях и повторное оперативное вмешательство. В отдаленные сроки мы изучали жалобы больных, клинико-анамнестические данные, изменение массы тела, трудоспособность, проводились общеклинические и биохимические анализы, рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта с использованием контраста, при необходимости рентгенография, УЗИ, ЭГДФС, КТ, МРТ.

С помощью такого динамического наблюдения были выявлены поздние послеоперационные осложнения, их причины, разработаны методы их профилактики и лечения.

Большое значение в выявлении и своевременной коррекции моторно - эвакуаторных и других нарушений имеет рентгенологическое исследование оперированного желудка с использование контраста. После резекции желудка нормальная деятельность органов пищеварительного тракта во многом связана с ритмичным пассажем химуса из культи желудка в анастомозированную петлю тонкой кишки. Нарушение механизмов эвакуации наблюдается при любой резекции желудка, а при РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера - Финстерера из пассажа выключается ДПК, таким образом, в тонкую кишку попадает необработанная пища с кислой реакцией. По мнению большинства авторов, тонус культи желудка, ее форма, перистальтическая активность, а также характер гастроэнтероанастомоза определяют характер эвакуаторной деятельности желудка после операции.

При разработанном нами способе резекции желудка обеспечивается замедленная эвакуации пищевого химуса.

Внедрение эндоскопической диагностики способствовало раннему выявлению послеоперационных осложнений и своевременной их коррекции.

Эндоскопическая картина у больных с нормально функционирующим после операции желудком характеризуется сохранением тонуса кардиального жома, перистальтической деятельностью культи желудка и отсутствием остатков пищи в ней натощак. Данная картина в свою очередь отражает сохранение оптимального уровня секреторной и моторно-эвакуаторной активности, обеспечивающих адекватное пищеварение при отсутствии жалоб больного и рецидива язвенной болезни.

При необходимости мы привлекали к обследованию и лечению специалистов смежных специальностей (невропатолога, гастроэнтеролога, кардиолога, терапевта, по показаниям гинеколога, уролога, физиотерапевта, гематолога). Такой подход к обследованию и лечению больных позволил избежать необходимости выяснения состояния различных функций органов и систем после операции.

Отдаленный период после РЖ по Бильрот-I был изучен у 38 больных, после РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстер-Финстерера у 13 пациентов, после модифицированного клиникой способа резекции - у 98 пациентов.

В таблице №7 представлен характер выявленных в отдаленном периоде клинических признаков после различных способов резекции желудка.

У больных, перенесших РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера в отдаленном периоде выявлены следующие клинические признаки: у 7 (53,8 %) больных жалобы не наблюдались; 4 (30,8 %) беспокоили боль и тяжесть в эпигастральной области после приема пищи; у 3 (23,1 %) пациентов выявлено нарушение аппетита; у 3 (23,1 %) обследованных периодически наблюдается горечь во рту, тошнота, срыгивание желчью, рвота желчью; у 2 (15,4 %) больных наблюдается слабость, головокружение после приема пищи; у 8 (61,5 %) выявлено восстановление дефицита массы тела.

Таблица 7. Характер клинических признаков, выявленных в отдаленном периоде после различных вариантов резекции желудка

У больных, перенесших РЖ по Бильрот-I в отдаленном периоде выявлены следующие клинические признаки: у 27 (71,1 %) больных наблюдалось отсутствие жалоб; 6 (15,8 %) больных после приема пищи отмечали боли и тяжесть в эпигастральной области; 4 (10,5 %) обследованных беспокоили горечь во рту, тошнота, срыгивание или рвота желчью; у 1 (2,6 %) больного наблюдались слабость, головокружение после приема пищи выявлены; у 6 (15,8 %) пациентов - нарушение аппетита; у 28 (73,7 %) выявлено восстановление дефицита массы тела.

У больных, перенесших модифицированный клиникой способ резекции желудка, в отдаленном периоде выявлены следующие клинические признаки: у 79 (80,6 %) жалобы не наблюдались; 19 (19,4 %) больных беспокоили боль и тяжесть в эпигастриальной области после приема пищи; у 9 (9,2 %) пациентов выявлено нарушение аппетита; у 3 (3,1 %) наблюдались горечь во рту, тошнота, срыгивание желчью, рвота желчью; у 2 (2,0 %) больных наблюдались слабость, головокружение после приема пищи; у 92 (93,9 %) выявлено восстановление дефицита массы тела.

Рентгенологическое исследование в отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 1 года и свыше 5 лет было проведено 149 больным (13 пациентам после РЖГФ, 38 после резекции желудка по Бильрот-I и 98 пациентам после МРЖ). При этом внимание обращали на тонус культи желудка, ее форму, перистальтику, скорость и характер эвакуации содержимого в тонкую кишку, частоту и степень заброса контрастного вещества в приводящую петлю анастомозированной с желудком кишки.

После резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера в отдаленном периоде рентгенологическое исследование проведено 13 больным. Из них у 6 (46,2 %) больных определялись перистальтические волны, у 7 (53,8 %) больных волны не определялись. (Табл. 8).

В этой группе обследованных шаровидная форма культи желудка не наблюдалась. У 7 (53,8 %) больных была выявлена воронкообразная форма культи, у 4 (30,8 %) - цилиндрическая, у 2 (15,4 %) обследованных выявлена мешковидная форма культи (Табл. 9).

У всех больных после резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера пассаж контрастного вещества из культи желудка имел вертикальное направление, поэтому большое значение для опорожнения культи желудка приобретало гидростатическое давление пищи. Заброс контраста в приводящую петлю анастомозированной кишки наблюдался у 2 (15,4 %) больных, хотя клиника синдрома приводящей петли была выражена лишь у 1 (7,7 %) больного.

У 7 (53,8 %) больных после резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера наблюдалась замедленная порционная эвакуация контрастного вещества, у 4 (30,8 %) больных - ускоренная порционная, у 2 (15,4 %) больных - по типу провала. (Табл. 10).

Скорость эвакуации контрастного вещества из культи желудка коррелировала с общим состоянием оперированных больных. Так, признаки демпинг-синдрома появились у 2 (15,4 %) больных с эвакуацией по типу провала.

У 1 (7,7 %) больного перенесшего резекцию желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера - Финстерера выявлен синдром "ниши".

Перистальтические волны культи желудка и двенадцатиперстной кишки после резекции по Бильрот-I определялись у 24 (63,2 %) больных, у 16 (36,8 %) больных перистальтические волны не определялись (Табл. 8).

Таблица 8. Рентгенологическое определение перистальтики культи желудка после различных способов резекции

Таблица 9. Форма культи желудка после различных вариантов резекции

Таблица 10. Характер эвакуаторной функции культи желудка по рентгенологическим данным после различных способов резекции

У 24 (63,2 %) обследованных встречалась шаровидная форма культи желудка, у 5 (13,2 %) больных - воронкообразная форма, у 5 (13,2 %) больных - цилиндрическая, у 4 (10,5 %) - мешковидная (Табл. 9).

У 28 (73,7 %) пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-I наблюдалась замедленная порционная эвакуация, у 9 (23,7 %) - ускоренная порционная, у 1 (2,6 %) - по типу провала (Табл. 10).

Синдром "ниши" при рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью был выявлен у 1-го больного перенесшего резекцию по Бильрот-1

После модифицированного клиникой способа резекции желудка в отдаленном периоде из 98 обследованных перистальтические волны определялась у 52 (53,1 %) больных, у 46 (46,9 %) - не определялась (Табл.8).

Как и при резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера, после модифицированного клиникой способа, шаровидная форма культи желудка не наблюдалась, у 44 (44,9 %) больных была выявлена мешковидная форма культи, у 29 (29,6 %) - воронкообразная, у 25 (25,5 %) больных - цилиндрическая (Табл. 9).

После резекции модифицированным способом замедленная порционная эвакуация контрастного вещества выявлена у 85 (86,7 %) больных, у 12 (12,2 %) больных - ускоренная порционная эвакуация выявлена, у 1 (1,0 %) - по типу провала больного (Табл. 10). В этой группе больных заброс контраста в приводящую петлю тонкой кишки не отмечался.

Исследовании эвакуаторной функции культи желудка в сравнительном аспекте показало, что в отдаленном периоде после различных способов резекции перистальтические волны чаще выявлялись после РЖ по Бильрот-I - 63,2 %, по сравнению с РЖГФ - 46,2 % и модифицированном клиникой способе резекции - 53,1 %. Шаровидная форма культи желудка, наиболее физиологичная по мнению большинства авторов, наблюдалась только после резекции желудка по Бильрот-I, после МРЖ - 44,9 % чаще наблюдалась мешковидная форма культи, а воронкообразная форма наблюдалась чаще после резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстер-Финстерера - 53,8 %.

После МРЖ чаще наблюдался замедленно-порционный тип эвакуации, - 86,7 %, чуть реже по Бильрот-I,- 73,7 %. После РЖГФ чаще, чем при других способах резекции наблюдалась эвакуация по типу провала, - 15,4 %.

Соответственно рентгенологическому методу исследования эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта после резекции желудка, наиболее "физиологичным" в плане моторно-эвакуаторной функции является резекция желудка по Бильрот-I, наиболее приближенным к нему является модифицированный клиникой способ резекции желудка, при нем в плане эвакуаторной функции выявлено больше положительных сторон, в отличие от резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера - Финстерера.

Всем 149 обследованным больным было проведено эндоскопическое исследование. В отдаленном послеоперационном периоде после резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера при эндоскопическом исследовании больных отмечались отёк складок, гиперемия слизистой оболочки культи желудка, явления анастомозита были выражены больше со стороны культи желудка. Слизистая оболочка анастомозированной кишки светло-розовой окраски, складки тонкие, высокие. После модифицированного способа резекции желудка при эндоскопическом исследовании не было обнаружено признаков эзофагита; культя желудка свободна от пищевых масс; слизистая оболочка ее розового цвета, складки слизистой несколько утолщены; выражена перистальтика культи желудка; анастомоз длинной до 2,5 см, имеет щелевидную форму, постоянно в сомкнутом состоянии, нет признаков анастомозита. Пересечение кишки, сохраняющее при операции циркулярную мускулатуру обеспечило ритмичное смыкание и размыкание анастомоза, что создает своеобразный клапан, регулирующий порционность эвакуации содержимого культи желудка и предупреждающий заброс желчи. Слизистая оболочка анастомозированной кишки светло-розового цвета, складки тонкие, высокие.

В таблице №11 представлен характер изменений, выявленных при эндоскопическом исследовании обследованных больных.

У 8 (61,5 %) больных после РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера был выявлен умеренно-выраженный гастрит культи желудка, у 5 (38,5 %) больных - выраженный гастрит культи, у 6 (46,2 %) больных - зияние кольца анастомоза, у 3 (23,1 %) - анастомозит, у 3 (23,1 %) - еюногастральный рефлюкс желчи, у 2 (15,4 %) - рефлюкс - эзофагит, у 2 (15,4 %) выявлена недостаточность функциональной кардии.

При обследовании больных, перенесших РЖ по Бильрот-I у 31 (81,6 %) больного выявлен умеренно-выраженный гастрит культи желудка, у 7 (18,4 %) больных - выраженный гастрит культи, у 10 (26,3 %) - зияние кольца анастомоза, у 4 (10,5 %) - анастомозит, у 6 (15,8 %) больных - дуоденогастральный рефлюкс желчи, у 5 (13,2 %) - рефлюкс - эзофагит, у 7 (18,4 %) - недостаточность функциональной кардии.

При обследовании больных, перенесших модифицированный клиникой способ резекции желудка у 81 (82,7 %) больного был выявлен умеренно-выраженный гастрит культи желудка, у 17 (17,3 %) больных - выраженный гастрит культи, у 8 (8,2 %) - зияние кольца анастомоза, у 7 (7,1 %) - анастомозит, у 6 (6,1 %) больных - дуоденогастральный рефлюкс желчи, у 9 (9,2 %) - рефлюкс - эзофагит, у 4 (4,1 %) - недостаточность функциональной кардии.

По результатам обследования, эндоскопическая картина после модифицированной резекции желудка характеризуется улучшением моторной функции культи желудка и меньшим числом воспалительных явлений.

Таблица 11. Изменения, выявленные по данным эндоскопического исследования в отдаленном периоде, после различных способов резекции желудка

Таблица 12. Выявленные постгастрорезекционные осложнения после различных способов резекции желудка

Таблица 13. Отдаленные результаты больных, перенесших различные способы резекции желудка

В таблице №12 представлен характер выявленных постгастрорезекционных синдромов.

После резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера были выявлены следующие постгастрорезекционные синдромы: у 1 (7,7 %) больного наблюдался синдром приводящей петли, у 1 (7,7 %) - демпинг-синдром легкой степени, также у 1 (7,7 %) - демпинг-синдром средней степени, у 1 (7,7 %) больного выявлена пептическая язва анастомоза, у 1 (7,7 %) - гипогликемический синдром.

Выявлены постгастрорезекционные синдромы после РЖ по Бильрот-I: у 1 (2,6 %) больного выявлена пептическая язва анастомоза, у 1 (2,6 %) - демпинг-синдром в легкой степени, у 1 (2,6 %) больного наблюдался гипогликемический синдром.

После модифицированного клиникой способа резекции желудка по Бильрот-II: синдром приводящей петли не наблюдался, у 2 (2,0 %) больных выявлены пептические язвы анастомоза, у 1 (1,0 %) больного наблюдался демпинг-синдром легкой степени.

Всего пострезекционные синдромы выявлены у 11 (7,4 %) больных, из них 5 (38,5 %) после РЖГФ, 3 (7,9 %) после РЖ по Бильрот-I, 3 (3,1 %) случая после МРЖ. Результаты хирургического лечения оценивали по шкале Visick (табл.13). После резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера у 8 (61,5 %) больных отмечены хорошие и отличные результаты, у 3 (23,1 %) - удовлетворительные, у 2 (15,4 %) - неудовлетворительные. У 26 (68,4 %) больных после РЖ по Бильрот-I получены хорошие и отличные результаты, у 9 (23,7 %) - удовлетворительные, у 3 (7,9 %) - неудовлетворительные.

После модифицированного клиникой способа резекции желудка у 78 (79,6 %) больных отмечены хорошие и отличные результаты, у 18 (18,4 %) - удовлетворительные, у 2 (2,0 %) - неудовлетворительные.

Применение модифицированного клиникой способа резекции желудка привело к снижению летальности на 4,1 % по сравнению РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Частота ранних послеоперационных осложнений уменьшилась на 35,8 % по сравнению с РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера и на 12,0 % по сравнению с РЖ по Бильрот-I. Частота постгастрорезекционных осложнений при применении МРЖ уменьшилась на 35,4 % по сравнению с РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера и на 4,8 % по сравнению с РЖ по Бильрот-I и. Хорошие и отличные результаты хирургического лечения после МРЖ встречались на 18,1 % чаще, чем после РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера и на 11,2 % чаще, чем после РЖ по Бильрот-I.

Заключение

Обсуждение результатов. Частота заболеваемости среди взрослого населения язвенной болезнью достигает 6-15 %. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки является наиболее частой причиной инвалидности. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и консервативном лечении язвенной болезни, в последние годы наблюдается тенденция к увеличению осложненных форм заболевания. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения развиваются у 15-20 % больных. У 5-15 % пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки развивается стеноз привратника. Значительная часть пациентов нуждается в оперативном лечении.

Резекция желудка сохраняет свои преимущества перед органосохраняющими операциями благодаря радикальности, надежности остановки язвенных кровотечений, профилактике рецидивов и развития стеноза. По данным различных авторов, частота постгастрорезекционных синдромов достигает до 45 %. Частота встречаемости демпинг - синдрома, по данным разных авторов, составляет 20-70 %, синдром приводящей петли от 1,3 % до 29 %. Несмотря на различные модификации и совершенствование техники, резекция желудка продолжает сопровождаться высокой послеоперационной летальностью (4-6 %).

Все это заставляет хирургов, занимающихся изучением проблемы лечения язвенной болезни, искать способы резекции желудка, которые давали бы и прекрасный...