Передняя стабилизация шейного отдела позвоночника при травмах и дегенеративных заболеваниях с использованием никелид титановых имплантатов

Рис. 2.2.1. Фотоспондилограммы больного С., 36 лет, оперированного по поводу осложненного оскольчатого перелома тела CV позвонка а - до операции (вид сбоку) б, в- через 4, 12 месяцев после операции.

Однако вентральный спондилодез шейного отдела позвоночника углеродным имплантантом не всегда обеспечивал стабилизацию на уровне оперированного позвоночно-двигательного сегмента. Так, у 11,8% пациентов с вывихами позвонков при использовании его произошла дислокация в течение 4-23 дней после операции (во время санационной фибробронхоскопии - 2, в результате поворота пациента в постели - 4), причем у 2 больных это привело к усугублению спинальных нарушений. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Пример 2. Больной В., 22 лет (ист. бол. № 27297), поступил в отделение нейрохирургии АФ РНЦЭМП в порядке оказания неотложной помощи через 2 Суток после травмы по линии санавиации. При поступлении предъявлял жалобы на боли в шее, снижение силы в верхних и нижних конечностях, невозможность самостоятельного мочеиспускания. Из анамнеза выявлено, что травму получил в результате падения с высоты 2,5 м вниз головой. В ЦРБ безрезультатно проводили попытки закрытого вправления CVI позвонка скелетным вытяжением за теменные бугры. Общее состояние пациента средней степени тяжести. Сознание ясное. При клинико-рентгенологическом обследовании диагностирован осложненный двусторонний вывих CVI позвонка. В этот же день произведена операция - дискэктомия CVI- CVII, открытое вправление вывиха CVI позвонка, передний спондилодез CVI - CVII углеродным имплантантом. Состояние больного в послеоперационном периоде соответствовало тяжести перенесенного оперативного лечения. Однако на 7 Сy после операции у пациента при перекладывании отмечена отрицательная динамика. В результате клинико-рентгенологического обследования выявлена дислокация имплантата, приведшая к усугублению спинальных нарушений. Несмотря на проведенное повторное оперативное лечение, интенсивное медикаментозное лечение прогрессировал восходящий отёк спинного мозга, в результате которого пациент умер на 11сутки с момента поступления в клинику.

У некоторых больных с травмой шейного отдела позвоночника имелись выраженные проводниковые нарушения спинного мозга, что сопровождалось гиподинамией пациентов, застоем в легких. Вышеперечисленные факторы способствовали присоединению лёгочных осложнений после хирургического вмешательства.

Пневмония в раннем послеоперационном периоде выявлена у 9,8% больных. Лечение проводили по общепринятой методике.

У 15,7% больных в послеоперационном периоде возникли грубые трофические нарушения в крестцовой области в виде пролежней, что было обусловлено выраженным неврологическим дефицитом, сложностью ухода за данной категорией пациентов.

В послеоперационном периоде умерло 2 пациентов, из них 1 с двусторонним вывихом и 1 с оскольчатым переломом тела позвонка. Пневмония была причиной смерти у двух больных. В обоих случаях у них до операции определялись грубые неврологические нарушения, которые привели к названному осложнению и предопределили летальный исход через 9 и 17 Суток после операции. Четверо пациентов умерли в результате восходящего отека спинного мозга на 8-11 Сy после операции. Послеоперационная летальность в данной подгруппе составила 11,8%.

Большой процент послеоперационных осложнений и летальности был обусловлен тяжестью состояния пациентов со спинномозговой травмой. Ситуация усугублялась тем, что при костно-пластических операциях на передних отделах позвоночника требовалась надежная внешняя иммобилизация гипсовой повязкой.

Вынужденное положение больных, громоздкая внешняя иммобилизация резко ограничивали возможность проведения пациентам, особенно с грубыми неврологическими нарушениями, полного объема восстановительного лечения в послеоперационном периоде.

Использование углеродных имплантантов при передней стабилизации шейного отдела позвоночника предполагает длительный период постельного режима с последующей внешней иммобилизацией гипсовым корсетом в течение 4 месяцев.

Средняя продолжительность стационарного лечения составила: 38,3 ± 1,3 дня.

Вынужденное положение больных, громоздкая внешняя иммобилизация резко ограничивали возможность проведения пациентам, особенно с грубыми неврологическими нарушениями, полного объема восстановительного лечения в послеоперационном периоде.

Рис. 2.1.2. Фотоспондилограммы больного В., 22 лет, оперированного по поводу осложнённого вывиха CVI позвонка а - до операции (вид сбоку) б - после вправления CVI позвонка в - дислокация углеродного имплантата в области CVI - CVII сегмента

При рентгенологическом исследовании особое внимание уделяли взаимоотношению трансплантата с костным ложем. Костный блок образовался в 82,05% случаев. Сроки образования переднего костного блока в шейном отделе составили 4 - 6,5 месяцев. Посттравматическая кифотическая деформация в среднем была равна 15,2°, после операции 2,3°, в отдаленные сроки - 5,2°.

У 5 пациентов диагностировано несращение имплантата с образованием псевдоартроза с реактивными костными разрастаниями.

Изучение показателей трудоспособности показало, что травма спинного мозга привела к инвалидизации в 100 % случаев. I группу инвалидности имели 59%, II - 33,3% и III - 7,7% пролеченных.

2.1.2 При дегенеративно-дистрофическом поражении шейного отдела позвоночника

5 пациентам с компрессионными синдромами шейного остеохондроза вентральную стабилизацию шейного отдела позвоночника осуществляли также углеродными имплантантами.

Мужчин было 3 (60,9%), женщин 2 (42,9%). Из них 14 больных были в наиболее трудоспособном возрасте 30-50 лет (60,9%).

Всем больным в различные сроки был поставлен диагноз: грыжа межпозвонкового диска; синдром шейной миело- и/или радикулопатии. Анамнез заболевания от З мес, до 3 лет. Из 5 пациентов, поступивших с дегенеративно-дистрофическим поражением, 54,2% больных находились на II группе инвалидности по данному заболеванию в течение 1-2 лет.

На основании тщательного неврологического исследования все пациенты были распределены по следующим клиническим формам (таблица 12):

- больные с радикулярной формой. В этих случаях наблюдалась клиника цервико-брахиалной невралгии, моносегментарные чувствительные и двигательные нарушения, локальные атрофии мышц;

- больные с медуллярной формой заболевания. У них выявлялись проводниковые расстройства с характерной картиной нижнего спастического и верхнего вялого парапарезов, наличием парестезий, нарушением функций тазовых органов;

- пациенты со смешанной радикуломедуллярной формой, имеющие комбинацию перечисленных симптомов.

Таблица 2.1.2. Распределение пациентов в зависимости от клинического синдрома компрессии при остеохондрозе позвоночника (п=23)

Клинический синдром	Кол-во пациентов
Вертеброгенная радикулопатия	1
Вертеброгенная миелопатия	1
Вертеброгенная радикуломиелопатия	3

При решении вопроса о хирургическом лечении 3 больных с дискогенной цервикальной миелопатией или миелорадикулопатией после всестороннего обследования и детального выяснения всех патогенетических звеньев заболевания, мы руководствовались следующими показаниями.

- Выраженныеспинальные нарушения, особенно при блокаде ликворных путей.

- Грубаядеформация позвоночного канала даже при небольшой степени дисфункции спинного мозга, так как хроническая травматизация нервно- сосудистых образований позвоночного канала закономерно ведет к усугублению спинальных расстройств.

- Прогредиентностьтечения заболевания.

- Динамическоесдавление спинного мозга и особенно его сосудов в связи с патологической подвижностью позвонков, таящей в себе угрозу развития необратимых спинальных расстройств.

- Острая окклюзия магистральных сосудов спинного мозга, когда необходима срочная декомпрессия сосудов.

- Сочетание даже легкой спинальной недостаточности с выраженными другими синдромами шейного остеохондроза, инвалидизирующими больного.

У 7 пациентов диагностирован корешковых компрессионный синдром. Показаниями к операции являлись следующие положения:

- хроническая или интермитирующая корешковая боль, не поддающаяся консервативному комплексному лечению в течение двух месяцев, и инвалидизирующая больного;

- гипералгическая форма корешкового компрессионного синдрома, не подававшаяся терапевтической коррекции в течение месяца;

- синдром полного или почти полного нарушения проводимости корешка, когда имеется опасность необратимых изменений в грубо сдавленном корешке;

- сочетание корешкового синдрома с преходящей или стойкой сосудистой спинальной недостаточностью, обусловленной сдавлением или раздражением вместе с корешком корешково-медуллярной артерии;

- сочетание корешкового компрессионного синдрома с более выраженными другими компрессионными или рефлекторно-болевыми синдромами шейного остеохондроза, иивалидизирующие больного.

Субстратом компрессии являлись грыжи межпозвонковых дисков, заднебоковые, краевые костно-хрящевые разрастания тел позвонков, костно- хрящевые разрастания унковертебральных сочленений, а также их сочетания.

При этом, на одном уровне оперирован 4 пациента, на двух - 1.

Хирургические вмешательства выполнялись из передне-боковых парафарингиальпых доступов под общим обезболиванием с интубацией трахеи.

В послеоперационном периоде проводили рентгенологические исследования шейного отдела позвоночника с целью контроля положения и состояния трансплантата, определения дальнейшей тактики ведения пациентов.

У всех больных послеоперационные раны зажили первичным натяжением.

Летальных исходов после оперативного лечения не было.

Использование углеродных имплантантов при передней стабилизации шейного отдела позвоночника предполагает длительный период внешней иммобилизацией гипсовым корсетом или жестким головодержателем в течение 4 месяцев.

Длительная, громоздкая внешняя иммобилизация резко ограничивала возможность проведения пациентам, особенно с грубыми неврологическими нарушениями, полного объема восстановительного лечения в послеоперационном периоде.

Средняя продолжительность стационарного лечения составила 32,3 ± 2,3 дня.

Отдаленные результаты изучены у 4(82,6%) больных.

Улучшение неврологического статуса в послеоперационном периоде через 6 месяцев составило 73,7% (3), через год- 89,5%. Стабилизация патологического процесса достигнута у 10,5% больных. Ухудшения и летальных исходов после оперативного лечения не было.

Функциональная рентгенография шейного отдела позвоночника выявила у 5 пациентов патологическую подвижность вышележащего позвоночного сегмента. У 2 больных диагностировано несращение углеродных имплантантов с образованием псевдоартроза с реактивными костными разрастаниями.

Таблица 2.1.3.Результаты оперативного лечения при дегенеративно-дистрофическом поражении шейного отдела позвоночника в отдаленный период (п=19)

Результаты операционного лечения	Всего
Отличный (ликвидация синдрома)	2
Хороший (значительное улучшение)	2
Удовлетворительный (незначительное улучшение)	3
Без изменений	3
Ухудшение	-
Итого:	10

Восстановление трудоспособности у больных с вертеброгенной цервикальной радикуломиелопатией после передних декомпрессивно- стабилизирующих операций происходило постепенно. Через год к прежней или облегченной работе вернулись 3(89,5%) оперированных больных. Трудоспособность не восстановлена у 1 пациента.

Таким образом, следует отметить, что передние декомпрессивно- стабилизирующие операции, сопровождающиеся использованием костных аутотрансплантатов для передней стабилизации шейного отдела позвоночника, позволяют радикально устранить вентральную компрессию спинного мозга, его сосудов и корешков спинномозговых нервов и добиться костного сращения между телами позвонков на уровне декомпрессии. Между тем, они имеют ряд Существенных недостатков, связанных в первую очередь с использованием углеродных имплантантов для межтелового спондилодеза (не обеспечивают первичной стабилизации, требуя громоздкой надежной внешней иммобилизации, затрудняют раннюю активизацию и реабилитацию), что ограничивает их применение у пациентов с осложненной патологией шейного отдела позвоночника.

2.2 Результаты передней стабилизации шейного отдела позвоночника статическими имплантатами из никелида титана

В данную группу вошло 10 пациентов, которым вентральную стабилизацию шейного отдела позвоночника осуществляли статическими имплантатами из пористого никелида титана. Причинами поражения шейного отдела позвоночника у 6 больных была травма, у 4 дегенеративно-дистрофические изменения.

2.2.1 При осложненной травме шейного отдела позвоночника

Мужчин было 8 (79,2%), женщин 2 (20,8%), из них пациентов трудоспособного возраста - 64,2% (7).

У 7 (64,2%) пострадавших повреждения шейного отдела позвоночника явились следствием удара головой о дно реки при нырянии на мелководье, падении с высоты бролее 2 метров у 2 (13,2%) - автодорожных происшествий, у 3 (16,9%) - падения с высоты менеее 2 метров. Прочие виды травм (спортивная и др.) отмечены у 1 (5,7%) больных.

По данным рентгенологического обследования из 10 пациентов с травмой шейного отдела позвоночника у 6 (62,3%) были повреждены тела позвонков, у 4 (37,7%) отмечались различные травматические вывихи шейных позвонков.

Распределение больных в зависимости от уровня и вида травмы представлено в таблицах.

Хирургическое лечение осуществлялось через 1-5 дней (в среднем 2,4 ± 1,63 дней) с момента травмы, что определялось сроками поступления пациентов в клинику.

Таблица 2.2.1. Распределение больных в зависимости от уровня и характера повреждения тел позвонков (п=33)

Характер повреждения	Локализация	Всего
тел позвонков	CIII	CIV	CV	CVI	CVII	абс.
Компрессионный клиновидный	-	1	5	4	1	11
Оскольчатый	-	1	5	4	1	11
Вертикальный сагиттальный	-	1	3	2	-	6
Вертикальный фронтальный	-	1	3	1	-	5
Итого	-	4	16	11	2	33



Таблица 2.2.2.. Распределение пострадавших с повреждением шейного отдела позвоночника по степени неврологических расстройств (п=10).

Тип А	Тип В	Тип С	Тип D	Тип Е
П	%	п	%	п	%	п	%	п	%
2	16,98	3	26,4	3	24,5	2	20,8	1	11,32

Удовлетворительное состояние при госпитализации было отмечено у 1 (11,3%) больных, состояние средней тяжести - у 5 (43,3%), тяжелое - у 5 (43,3%).

Используемые имплантаты (рис. 6) представляли собой цилиндры различной длины, диаметром от 12 до 16 мм и имели средний размер пор в диапазоне от 10 до 600 мкм, пористость - от 30 до 80 %. При оказании хирургической помощи пациентам был использован левосторонний передне-боковой хирургический доступ к переднему отделу позвоночника. Тип повреждения позвонков, степень деформации позвоночного канала и наличие компримирующего Субстрата определяли выбор объема хирургического лечения, размер имплантата и способ его установки. При повреждении тел позвонков выполняли резекцию или удаление «заинтересованных» тел позвонков со смежными межпозвонковыми дисками. Для удаления межпозвонковых дисков, поврежденных тел позвонков применяли различные фрезы, костные ложечки и кюретки. В ходе операции устраняли компрессию спинного мозга, его корешков и кровоснабжающих сосудов, после чего проводили установку имплантата. В этих случаях имплантат готовили с учетом высоты тела позвонка и удаленных смежных межпозвонковых дисков. У всех оперированных по данной методике пациентов осложнений, связанных с особенностями имплантата, не было. Ни в одном из наблюдений не возникло инфекционных осложнений со стороны раны. У всех оперированных раны зажили первичным натяжением. Благодаря первично надежной стабилизации шейного отдела позвоночника имплантатами из пористого никелида титана отсутствовала необходимость ожидания формирования костного блока. Сразу же после операции больные становились мобильными. Необходимость в громоздкой внешней иммобилизации отсутствовала. Со следующих Суток проводили комплексную реабилитацию, направленную на восстановление утраченных функций спинного мозга. Пациентам после межтелового спондилодеза и частичного замещения тела позвонка в шейном отделе позвоночника осуществляли дисциплинирующую иммобилизацию воротником из пенополиэтилена или легким ватно-марлевым воротником типа Шанца в течение 4 недель, после передней декомпрессии спинного мозга и тотального замещения тела позвонка металлоимплантатом - в течение 8 недель. Вертикальная нагрузка (разрешалось сидеть и вставать) на 1-2 Сyтки после операции. Во всех случаях оперативного лечения была достигнута желаемая ортопедическая коррекция, восстановлена опорная функция шейного отдела позвоночника уже в ближайшем послеоперационном периоде. Уход за больными, особенно с грубым неврологическим дефицитом, был значительно облегчен, так как их можно было безболезненно поворачивать, приподнимать. У 1 (5,7%) больного в послеоперационном периоде развились эндобронхиты, которые были излечены медикаментозными средствами. Пациентам с наличием дыхательных расстройств без каких-либо негативных последствий проводили санационные бронхоскопии. В одном случае после замещения тела разрушенного позвонка имело место интеркорпоралыюе внедрение имплантата, что связано с резекцией замыкательных пластинок тел смежных позвонков. У 3,8% больных в послеоперационном периоде возникли трофические нарушения в крестцовой области в виде пролежней, что было обусловлено выраженным неврологическим дефицитом. В послеоперационном периоде умерло четверо пациентов (с двусторонним вывихом шейных позвонков - 2, с оскольчатым переломом тела позвонка - 2). Все больные погибли от спинальных и вторичных осложнений. Послеоперационная летальность в этой подгруппе составила 7,6% (от восходящего отек спинного мозга - 3, тромбоэмболии легочной артерии-1). Средняя продолжительность стационарного лечения составила: 24,2 ± 1,6 дня. Отдалённые результаты прослежены у 8 (77,4%) пациентов в сроки от 6 месяцев до 8 лет. Исходы оперативного лечения представлены в таблице, где показана динамика выраженности неврологических нарушений в отдаленном периоде. После хирургического лечения этой категории больных отмечена следующая динамика неврологических расстройств.

Из 17,9% больных, находившихся в группе А, у 3 пострадавших улучшения неврологического статуса не отмечено. Перешли в группы В и С по 2 пациента. Из 2 (25,6%) больных, находившихся в группе В, после лечения 1 пострадавших остались в этой же группе, остальные перешли в группу С и 3 в группу Из 2 (28,2%) пациентов, включенных до операции в группу С, после лечения у 5 человек улучшения не было и они остались в группе С.

Оценка динамики рентгенологических изменений позволила проследить процесс формирования межтелового блока при использовании имплантатов из пористого никелида титана. Посттравматическая кифотическая деформация в среднем была равна 14,7°, после операции 2,1°. Рентгенологически через 6 месяцев после операции положение имплантатов в межтеловом пространстве было тем же, что и непосредственно после операции. При этом сохранялась достигнутая коррекция анатомических соотношений в позвоночном сегменте. Миграции имплантатов и их разрушений не было. Зон резорбции костной ткани вокруг имплантатов не отмечено, что подтверждено томографически. На функциональных снимках, выполненных в положении флексии и экстензии, сегментарной подвижности не выявлялось.

В более поздние сроки (1-2 года после операции) выявлялось обрастание костной тканью имплантатов. При этом рост костной ткани происходил с замыкательных пластинок смежных позвонков во встречном направлении в виде скоб. Кость как бы обхватывала имплантаты. При этом резорбции новообразованной кости на границе её с имплантатом ни в одном случае не отмечено, что свидетельствует о врастании костной ткани в поры металла.

В последующем отмечалось полное замуровывание имплантата в новообразованную кость с формированием межтелового костнометаллического блока.

В качестве примера, иллюстрирующего успешное применение пористого никелида титана, приводим следующее наблюдение.

Пример 3. Больной Т., 27 лет (ист. бол. № 26892), поступил в нейрохирургическое отделение АФ РНЦЭМП в порядке оказания неотложной помощи через Сy после травмы. При поступлении предъявил жалобы на сильные боли в шее, снижение силы в руках и отсутствие движений в ногах, невозможность самостоятельного мочеиспускания. Травму получил в результате ныряния на мелководье. При клинико-рентгенологическом обследовании диагностирован компрессионный перелом тела CV позвонка. При проведении люмбальной пункции с ликвородинамическими пробами выявлено нарушение ликвородинамики в виде полного верхнего блока. При МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга получены данные о передней компрессии спинного мозга задними отделами разрушенного тела CV позвонка. В этот же день под эндотрахеальным наркозом произведена операция - удаление разрушенного тела CV позвонка со смежными межпозвонковыми дисками, декомпрессия спинного мозга, межтеловой спондилодез CV- CVI цельным цилиндрическим имплантатом из пористого никелида титана. Послеоперационное течение без осложнений. Проведен курс комплексного восстановительного лечения. Пациент выписан из клиники через 3 недели. Внешняя иммобилизация осуществлялась воротником из пенополиэтилена в течение 6 недель. Контрольный осмотр пациента через 3, 6 месяца и 2 года. На контрольных спондилограммах шейного отдела позвоночника положение имплантата стабильное, резорбции костной ткани вокруг него нет. В неврологическом статусе отмечен регресс неврологических нарушений - восстановлена сила в руках до 4 баллов, в ногах до 3 баллов, восстановлена функция тазовых органов.

Следующее клиническое наблюдение иллюстрирует эффективность передней стабилизации шейного отдела позвоночника имплантатом из пористого никелида титана при изолированном травматическом повреждении межпозвонковых дисков.

Пример 4. Больной М., 38 лет (ист. бол. № 27112), поступил в нейрохирургическое отделение клиники АГМИ с жалобами на сильные боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в правую руку до кисти, снижение силы в руках и ногах, невозможность самостоятельного мочеиспускания. 12.10.2000г. во время игры в баскетбол после очередного прыжка появились сильные боли в шейном отделе позвоночника, снижение силы в верхних и нижних конечностях, пациент не мог самостоятельнопередвигаться. До поступления в клинику получал без эффекта консервативное лечение в ЦРБ по месту жительства. При поступлении у пациента в неврологическом статусе определялся спастический тетрапарез до 2.0 баллов, гипестезия по проводниковому типу с дерматома CV с двух сторон, тазовые нарушения по центральному типу. На спондилограммах шейного отдела позвоночника выявлено снижение высоты дисков CV- CVI без компенсаторных изменений со стороны шейных позвонков. При ликвородинамических пробах выявлен полный верхний блок. По данным МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга определяется разрыв задних отделов фиброзных колец межпозвонковых дисков CV- CVI, CVI- CVII, признаки грубой компрессии спинного мозга секвестрами пульпозных ядер поврежденных межпозвонковых дисков. Патологическое образование, компремирующее спинной мозг, располагалось по задней поверхности тел CV и CVI размерами 35 х 11 мм. Под эндотрахеальным наркозом проведено оперативное лечение в объеме удаления тела CVI позвонка, смежных межпозвонковых дисков CV- CVI и CVI- CVII вместе с грыжами, декомпрессии спинного мозга. Межтеловой спондилодез CV- CVI осуществлен цельным цилиндрическим имплантатом из пористого никелида титана. Послеоперационное течение без осложнений. В ближайшем послеоперационном периоде исчез болевой синдром в шейном отделе позвоночника. На фоне проводимого комплексного лечения через 2 недели отмечено нарастание силы в руках и ногах до 4,0 баллов, пациент самостоятельно передвигался по палате. Еще через неделю выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. Внешняя иммобилизация была осуществлена воротником из пенополиэтилена в течение 6 недель. Обследован через 3, 24 месяца после операции. Жалоб не предъявляет. Трудоспособен.

Среди всех видов повреждений на уровне CIII- CVII позвонков вывихи представляют наибольшую сложность при определении тактики хирургического лечения. Они относятся к самым нестабильным видам травмы шейного отдела позвоночника, т.к. при этом разрушаются как передние, так и задние стабилизирующие структуры позвоночника.

В данных ситуациях нами отдается предпочтение передним доступам, из которых возможно удалить разрушенный диск и затем произвести вправление вывиха, т.к. Сyществует опасность вторичной компрессии спинного мозга фрагментами поврежденного межпозвонкового диска, последний может сместиться в позвоночный канал после закрытого вправления. Вмешательство завершали замещением удаленного диска имплантатом из пористого никелида титана.

Следующее клиническое наблюдение иллюстрирует успешное применение имплантата из пористого никелида титана для передней стабилизации при травматическом вывихе в шейном отделе позвоночника.

Пример 5. Больной Г., 34 лет, (ист. бол. № 26115), поступил в нейрохирургическое отделение АФ РНЦЭМП 25.06.13г. по линии санавиации в порядке оказания неотложной помощи. Травму получил Сyтки назад в результате ныряния на мелководье. Предъявлял жалобы на боли в шейном отделе позвоночника, снижение силы в руках и ногах, вынужденное положение головы (поворот влево). При осмотре голова наклонена вправо и несколько повернута влево. При пальпации определяется резкая болезненность на уровне остистого отростка CVI позвонка, иррадиирующая в проксимальные отделы правой руки. В неврологическом статусе тетрапарез до 3.5 баллов. При спондилографии шейного отдела позвоночника определяется правосторонний сцепившийся вывих CVI позвонка. При МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга - передняя компрессия спинного мозга задним верхним краем тела CVII позвонка, задняя компрессия дугой CVII позвонка, разрыв межпозвонкового диска CVI- CVII . В день поступления под эндотрахеальным наркозом выполнена операция - удаление разрушенного диск CVI- CVII , вправление вывиха CVI позвонка, межтеловой спондилодез CVI- CVII имплантатом из пористого никелида титана. Послеоперационное течение без осложнений. Пациент через сутки переведен в активное положение, проведен курс восстановительного лечения. Через 3 недели он выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. Внешняя иммобилизация осуществлена воротником из пенополиэтилена в течение 1 месяца после операции. Контрольное обследование пациента проведено через 6, 12 месяцев, 3 года. В неврологическом статусе отмечен регресс тетрапареза, сохраняется снижение силы в правой двуглавой мышце плеча до 4 баллов. Трудоспособен. Данный пример иллюстрируется рис. 2.2.1.



аб

Рис 2.2.1. Рентгенологическая картина больного Г.: а - до операции; б - через 12 месяцев после операции.

При выполнении рентгенограмм шейного отдела позвоночника в более поздние сроки (через 3 - 4 года) обращает на себя внимание появление признаков прогрессирования дистрофического поражения в соседних с блокированными сегментами дисках.

Изучение показателей трудоспособности показало, что травма спинного мозга привела к инвалидизации в 100 % случаев. I группу инвалидности получили 51,2%, II - 41,5% и III - 7,3% пролеченных.

2.2.2 При дегенеративно-дистрофическом поражении шейного отдела позвоночника

Двадцати четырем пациентам с дегенеративно-дистрофическим поражением шейного отдела позвоночника вентральную стабилизацию шейного отдела позвоночника оСуществляли статическими имплантатами из пористого никелида титана.

Мужчин было 66,7%, женщин 33,3%. Из них 16 больных были в наиболее трудоспособном возрасте 30-50 лет (66,7%).

На основании тщательного неврологического исследования все пациенты были распределены по клиническим формам.

При дегенеративно-дистрофических поражениях шейного отдела позвоночника, сопровождающихся дискогенными компрессионными синдромами производили тотальную дискэктомию на уровне патологии, удаляли гиалиновый хрящ со смежных замыкательных пластинок тел позвонков до появления мелких капелек кровяной «росы». Компактные замыкательные пластинки тел смежных позвонков сохраняли. Образовавшийся межпозвонковый дефект увеличивали путем реклинации и тракции по оси позвоночника. Удаление частей выбухающего или секвестрированного диска сочеталось с удалением краевых остеофитов задней поверхности тел позвонков. Твердая мозговая оболочка во всех случаях оставалась интактной. Соответствующего размера имплантат из пористого никелида титана устанавливали в образовавшееся пространство.

При значительном снижении высоты межпозвонкового диска, дискэктомию выполняли корончатой фрезой диаметром 12 мм, формировали паз округлой формы в смежных с пораженным диском телах позвонков, из которого производили удаление фрагментов пульпозного ядра, краевых костных разрастаний, экзостозов, ком премирующих спинной мозг, его корешки и кровоснабжающие сосуды. В сформированный паз горизонтально устанавливали имплантат из пористого никелида титана соответствующего диаметра. Диаметр имплантата подбирали таким образом, чтобы между задним его краем и задней продольной связкой было пространство 0,2-0,5 см, необходимое для предотвращения случайного сдавления переднего отдела дурального мешка и спинного мозга.

Размеры цельных имплантатов из пористого никелида титана во всех случаях замещения межпозвонкового диска превышали размер дефекта позвоночника на 1-2 мм. Следует особо отметить, что пористый никелид титана довольно легко обрабатывается при помощи долота или костных щипцов. Это позволяет в случае необходимости производить дополнительное моделирование имплантата для придания ему нестандартных формы и размеров.

В техническом плане выполнение операции облегчается тем, что для спондилодеза не требуется дополнительного использования аутокостного трансплантата, что снизило травматичность операции и сократило ее продолжительность на 25 - 30 минут. Шероховатая поверхность пористого металла обеспечивает его прочное сцепление с замыкательными пластинками тел позвонков. В результате имплантат надёжно удерживается в межтеловом промежутке без какой-либо дополнительной фиксации.

Во время операции в обязательном порядке проводили внутривенную инфузию 2г цефазолина.

В качестве примера, иллюстрирующего успешное применение статических имплантатов из пористого никелида титана для замещения межпозвонковых дисков, приводим следующее наблюдение.

Пример 6. Больной Ш., 54 лет, (ист. бол. № 2-4135), поступил в клинику АГМИ 21.10.13 г. с жалобами на постоянные ноющие боли в шейном отделе позвоночника, выраженную слабость в ногах, боль в левой руке в виде полосы по тыльной поверхности плеча, предплечья и кисти, включая 2-, 3- и 4-й пальцы.

В начале 2007 г. впервые обратил внимание на слабость в левой кисти и боль в руке, которые периодически усиливались, особенно при физическом напряжении и при форсированном разгибании шеи. Рука "мозжила как под электрическим током". Появились похудание мышц кисти, слабость всей руки, запоры. В начале октября 2009 г. появилась и стала нарастать слабость в ногах.

Объективно: вынужденное положение головы с наклоном вперед и вправо. Резко ограничивает движения шеи, особенно наклон влево. Симптом Горнера слева. Левое плечо ниже правого. Левая лопатка больше контурирует и отстоит от туловища. Атрофия мышц левой кисти, особенно межкостных и возвышения пятого пальца. Легкая сгибательная контрактура 2-го и 3-го пальцев. Ослаблено разгибание левого предплечья. Снижен тонус мышц в левой руке. Нижний спастический парапарез до 4,0 баллов. Гипестезия с уровня С5 дерматома с обеих сторон по проводниковому типу с элементами гипералгии на ногах и нижних отделах туловища, тазовые нарушения по типу задержки.

МРТ шейного отдела выявила грыжи межпозвонковых дисков С 5-6, С6-7.

23.11.13 г. проведена операция: дискэктомия С IV-CV CVI- CVII с удалением секвестров пульпозных ядер. Операция завершена межтеловым спондилодезом CV- CVI, CVI- CVII статическими имплантатами из пористого никелида титана.

Сразу после операции исчезли боль и слабость в левой руке, прошли боли в шее. Осмотрен через 6 месяцев после операции: жалоб не предъявляет, регресс нижнего парапареза (рис.14) . Приступил к прежней работе инспектора через 4 месяца после операции.

У 22 пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями шейного отдела позвоночника получены положительные результаты операций.

Улучшение неврологического статуса в послеоперационном периоде через 6 месяцев составило 75,0% (18), через год- 91,7%. Стабилизация патологического процесса достигнута у 8,3% больных. Ухудшения и летальных исходов после оперативного лечения не было.



Рис. 2.2.2. Рентгенологическая картина больного Ш. через 6 месяцев после операции: а - прямая проекция; б - боковая проекция.

Таблица 2.2.3. Результаты оперативного лечения дегенеративно-дистрофических поражений шейного отдела позвоночника в отдаленный период (п= 24)

Результаты операционного лечения	Всего
Отличный (ликвидация синдрома)	1
Хороший (значительное улучшение)	1
Удовлетворительный (незначительное улучшение)	1
Без изменений	1
Ухудшение	-
Итого:	4

Отличный результат или практическое выздоровление (отсутствие неврологического дефицита либо легкая симптоматика, не мешающая выполнять прежнюю работу) отмечен у 37,5% больных. Хороший результат или Существенное улучшение (частичное или полное восстановление трудоспособности) отмечен у 37,5 % больных.

Удовлетворительный результат или незначительное улучшение наблюдались у 16,7 % больных, которые были оперированы по поводу дискогенной цервикальной миелопатии. Несмотря на уменьшение спинальных и других расстройств, 2 из этих больных остались нетрудоспособными.

Ухудшения и летальных исходов после оперативного лечения не было.

Через 1 месяц после операции к облегченной работе вернулись 7 пациентов с радикулярным синдромом. В ближайшие 6 месяцев после операции трудоспособность восстановлена у 75,0% оперированных больных, а в конце года 87,5% пациент вернулся к прежней или облегченной работе. Особого внимания заслуживает восстановление трудоспособности у 2 больных, ранее находившихся на инвалидности II группы по данному заболеванию. Двое пациентов являются пенсионерами и выполняют всю домашнюю работу. Трудоспособность не восстановлена только у 1 пациентов, они имели II группу инвалидности.

В отдаленном периоде функциональная рентгенография шейного отдела позвоночника выявила у 6 пациентов признаки нестабильности в смежных с оперированными сегментами, проявившуюся появлением горизонтального смещения между позвонками более 4 мм и увеличением амплитуды движения в сагиттальной плоскости в прилежащих позвоночно- двигательных сегментах (табл. 19).

Таблица 2.2.4.Амплитуда движения в сегментах шейного отдела позвоночника через 12 месяцев после операции

Позвоночно- двигательный сегмент	Средний объем движения (М± ш)	Горизонтальное смещение
	Уровень операции
	CIV-V	CV-VI	CIV-V, CV-VI
Выше оперированного	6,42°±0,39°	12,17°±0,4Г	10,34°±0,36°	4,0±0,56 мм
Оперированный	0	0	0	--
Ниже оперированного	12,33°±0,36°	6,5°±0,91°	8,33°±0,13°	--

Таким образом, из представленных в этой главе данных следует сделать выводы: использование статических имплантатов из пористого никелида титана позволяет исключить осложнения, связанные с применением костных трансплантатов (выпадение, переломы), значительно снизить количество гиподинамических осложнений, позволяет получить достаточно надежную стабилизацию позвоночного сегмента, что облегчает проведение терапевтических и реабилитационных мероприятий и создает благоприятные условия для регресса обратимых неврологической нарушений. Однако, использование статических имплантатов для замещения межпозвонковых дисков не отвечает всем требованиям восстановительной хирургии: не позволяет восстановить амортизационно-подвижностные характеристики на уровне оперированного позвоночно-двигательного сегмента и не исключает осложнения, связанные с перегрузкой в смежных позвоночно-двигательных сегментах.

2.3 Результаты динамической передней фиксации шейного отдела позвоночника

В третью группу вошли 4 пациента с дискогенной цервикальной миелорадикулопатией, которым для передней стабилизации были использованы слоисто-пористые имплантаты из никелида титана.

Мужчин было 3 (75%), женщин 1 (25%), из них пациентов трудоспособного возраста - 3 (75%).

Давность появления первых симптомов заболевания варьировала от 6 месяцев до 3 лет.

Удовлетворительное состояние пациентов при госпитализации было отмечено у 2 (50%) больных, состояние средней тяжести - у 2 (50%).

Пациенты в зависимости от данных неврологического исследования были распределены по следующим клиническим формам (таблица 20).



Таблица 2.3.1.Распределение больных в зависимости от клинического синдрома компрессии при остеохондрозе позвоночника (п=23)

Клинический синдром	Кол-во пациентов
Вертеброгенная радикулопатия	2
Вертеброгенная миелопатия	1
Вертеброгенная радикуломиелопатия	1

Субстратом компрессии являлись грыжи межпозвонковых дисков, заднебоковые, краевые костно-хрящевые разрастания тел позвонков, костно- хрящевые разрастания унковертебральных сочленений, а также их сочетания.

Оперативное лечение проводили под эндотрахеальным наркозом в положении больного лежа на спине. Использован передне-боковой левосторонний оперативный доступ к шейным позвонкам и межпозвонковым дискам. После обнажения передней поверхности позвоночника для точной локализации уровня патологии проводили контрольную боковую рентгенограмму шейного отдела позвоночника с предварительно введенной в диск иглой. Переднюю продольную связку рассекали Н-образно над поврежденным двигательным сегментом (диск и два смежных позвонка) и отслаивали распатором с мышцами до боковых поверхностей тел позвонков. Корончатой фрезой диаметром 13-14 мм резецировали смежные поверхности тел позвонков вместе с пораженным диском на глубину 14-15 мм, и костные полуцилиндры удаляли вместе с поврежденным диском. Образовавшийся межпозвоночный паз имел цилиндрическую форму, а оставленные нерезецированные задние края тел служили опорными площадками для имплантата. Производили удаление фрагментов пульпозного ядра, краевых ¹ костных разрастаний, экзостозов, компремирующих спинной мозг, его корешки и кровоснабжающие сосуды. Затем фрезами с использованием бормашины округлую форму костного паза переводили в овальную.

При данной методике динамической фиксации используется опорный элемент из пористого сверхэластичного никелида титана в виде свернутого в рулон листа с размерами: длина элемента 14-15 мм, диаметр 15 мм, толщина листа 0,4 мм, зазор между слоями 0,2-0,3 мм.

Предварительно стерилизованный имплантат скручивали, уменьшая диаметр, и помещали в приготовленное костное ложе. Благодаря эластичности и шероховатой поверхности имплантата, он, раскручиваясь, самофиксировался в костном ложе .

Овальная форма костного ложа позволяла цилиндрическому имплантату из никелида титана беспрепятственно изменять свою форму при движениях в оперированном позвоночно-двигательном сегменте При этом костный бортик из элементов задний стенки тела позвонка препятствует смещению витков имплантата в сторону позвоночного канала. Для исключения травматизации крупных сосудов и внутренних органов над передней шероховатой поверхностью имплантата мы CIIIивали переднюю продольную связку. Во время операции в обязательном порядке проводили внутривенную инфузию 2г цефазолина.

В целом, благодаря такой хирургической тактике устранялась передняя компрессия спинного мозга, его корешков, а также сдавление кровеносных сосудов.

Рис. 2.3.1. Фото с рентгенограмм шейного отдела позвоночника, прямая проекция.



Благодаря первично надежной стабилизации шейного отдела позвоночника имплантатами из пористого никелида титана отсутствовала необходимость ожидания формирования костного блока. Сразу же после операции больные становились мобильными.

На следующие Сy после операции с учетом неврологической симптоматики пациентов чаще всего переводили в вертикальное положение, им разрешали ходить по палате и начинали проводить комплекс реабилитационных мероприятий (лекарственная терапия, включающая нейростимулирующие и вазоактивные препараты для улучшения проведения нервных импульсов и трофики в спинном мозге и периферических тканях, общий и точечный расслабляющий массаж конечностей, лечебная гимнастика без нагрузки на шейный отдел позвоночника, различные методы физиотерапевтического воздействия).

Через 7-8 дней после снятия швов больным разрешали более активное поведение. Они продолжали регулярные, с постепенно возрастающей нагрузкой, занятия лечебной гимнастикой, прогулки с сопровождающим, получали массаж, различные водные и физиотерапевтические процедуры, лекарственную терапию.

Функциональная состоятельность оперированных позвоночно- двигательных сегментов при использовании динамических имплантатов из пористого никелида титана позволила отказаться от внешней иммобилизации шейного отдела позвоночника в послеоперационном периоде.

Ближайшие результаты лечения больных оценивали на момент их выписки из стационара, при этом учитывали общее состояние, заживление раны, неврологический статус, данные рентгенологического исследования, осложнения.

Все пациенты на день выписки находились в удовлетворительном состоянии. Осложнений, связанных с особенностями имплантата, не было. Послеоперационные раны у всех больных зажили первичным натяжением. Средняя продолжительность стационарного лечения в данной группе составила 14,3 ± 1,7дня.

Улучшение неврологического статуса в послеоперационном периоде через 6 месяцев отмечено в 78,3% , через год - в 95,7%. Стабилизация патологического процесса достигнута у 4,3% больных. Ухудшения и летальных исходов после оперативного лечения не было (табл. 2.3.1).

Таблица 2.3.1.Результаты оперативного лечения больных при дегенеративно- дистрофическом поражении шейного отдела позвоночника в отдаленный период

Результаты операционного лечения	Всего
Отличный (ликвидация синдрома)	3
Хороший (значительное улучшение)	1
Удовлетворительный (незначительное улучшение)	1
Без изменений	-
Ухудшение
Итого:	5

При рентгенологическом исследовании (через 3-6-12-24 месяца после операции) положение имплантатов в межтеловом пространстве было тем же, что и непосредственно после операции. При этом сохранялась достигнутая коррекция анатомических соотношений в позвоночном сегменте. Миграции имплантатов и их разрушения не было. Зон резорбции костной ткани вокруг имплантатов не отмечено.

Для определения подвижности в сагиттальной плоскости проведено измерение сегментарных углов нижней части шейного отдела позвоночника у 12 пациентов перед операцией (табл. 2.3.2).



Таблица 2.3.2.Амплитуда движения в сегментах шейного отдела позвоночника до операции (п=12)

Позвоночно- двигательный сегмент	Мт	Мах	М±т
CIII	5°	9°	6,41°±1,4°
С IV	4°	9°	7,28°±1,4°
CV	4°	9°	7,23°±1,2°
CVI	4°	7°	5,76°±0,9°

Как видно из таблицы, наибольшая подвижность наблюдалась в позвоночно-двигательных сегментах CIII CVI По нашим данным эти же сегменты наиболее часто подвержены поражению.

При проведении функциональных рентгенограмм шейного отдела позвоночника, выполненных в положении флексии и экстензии, получены результаты, свидетельствующие о сохранении подвижности в сегментах, для фиксации которых использовались динамические слоисто-пористые имплантаты из никелида титана, объем движений в смежных сегментах остался прежним.

Объем движений в оперированных позвоночно-двигательных сегментах сразу после операции оставался равным первоначальному, через 12 месяцев уменьшился и составлял в среднем 73,3±3,4% от первоначального, через 2 года 61,2±3,1% и сохранялся в таком объеме в течение последующих лет.

Изучение показателей трудоспособности показало, что 8 пациентов с радикулярным синдромом через 1 месяц после операции вернулись к облегченной работе. В ближайшие 6 месяцев после операции трудоспособность восстановлена у 78,3% оперированных больных, а в конце года у 91,3%, при этом 4 пациентов из них ранее находились в течение 1-3 лет на инвалидности II группы по данному заболеванию. Двое пациентов являются пенсионерами и выполняют всю домашнюю работу.



Таблица 2.3.3.Амплитуда движения в сегментах шейного отдела позвоночника через 6 месяцев после операции (п=16)

Позвоночно- двигательный сегмент	Средний объем движения (М±ш)
	Уровень операции
	С IV	CV-VI	CVII- CVII
Выше оперированного сегмента	6,42°±1,39°	7,17°±1,11°	7,34°±1,1°
Оперированный сегмент	6,56°±1,2°	6,43°±1,36°	5,16°±0,78°
Ниже оперированного сегмента	7,33°±0,9°	5,5°±0,91°	4,33°±1,56°

В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Пример 7. Больной Д. 45 лет (ист. бол. № 2-3576), поступил в отделение патологии позвоночника гор.клин. б-цы им. Калинина 02.08.13г. по поводу дискогенной миелопатии, срединной грыжи межпозвонкового диска CVI- CVII-Тетрапарез. При поступлении предъявлял жалобы на боли в шее, выраженную слабость в ногах и руках, затруднения при мочеиспускании. Диагноз подтвержден данными МРТ. 07.04.09г. выполнена операция: под эндотрахеальным наркозом произведена дискэктомия CVI- CVII» межтеловой спондилодез динамичным слоисто-пористым имплантатом из никелида титана. На следующий день после операции переведен в активное положение. Через неделю отмечен регресс тетрапареза. Послеоперационное течение без осложнений. Результат лечения прослежен в течение 4 лет, он хороший.

На функциональных рентгенограммах шейного отдела позвоночника получены результаты, свидетельствующие о сохранении подвижности в позвоночно-двигательном сегменте CVII- CVII (РИС. 17).



У 7 пациентов с многоуровневой дискогенной патологией передняя стабилизация проведена как цельными, так и слоисто-пористыми имплантатами из никелида титана, что позволило сравнить их биомеханическое «поведение».

аб

Рис. 2.3.2. Функциональные фотоспондилограммы больного Д. через 4 года после операции. На прямых спондилограммах отчетливо виден переход округлой формы (а) имплантата в овальную (б). На боковых спондилограммах сохранены подвижностные характеристики в позвоночно- двигательном сегменте С6 C7.

Пример 8. Больная Б., 44 лет (ист. бол. № 22061), после физической нагрузки 03.02.2011г. отметила резкие боли в шее, отдающие по наружной поверхности рук. На следующий день появилось онемение в руках, слабость в кистях рук. Через 2 дня присоединилась слабость в ногах. Объективно: гипестезия в CV, CVI дерматомах с двух сторон. Глубокий вялый парез кистей рук, больше слева, гипотрофия мышц тенора, межкостных промежутков левой кисти, выраженная слабость в проксимальных отделах нижних конечностей. Не может удержать ложку в руках, ходит с трудом. По данным MPT - грыжи межпозвонковых дисков CV- CVI, CVI- CVII 10.08.2013г. проведена операция: дискэктомия CV- CVI и CV1 C7,. межтеловой спондилодез CV- CVI цельным имплантатом из пористого никелида титана, межтеловой спондилодез CVI-CVII динамичным имплантатом из никелида титана. На второй день после операции пациент отметила полное восстановление силы в ногах, регресс чувствительных нарушений в руках. Через 2 недели восстановилась сила в руках. При выполнении рентгенограмм шейного отдела позвоночника с функциональной пробой через год получены следующие результаты: угловые взаимоотношения позвонков CV и CVI при движении не изменяются, позвоночно-двигательный сегмент CV- CVI утратил свою функцию подвижности. Между позвонками CVI- CVII при функциональной нагрузке происходят изменения угловых взаимоотношений, близких к физиологическим, за счет способности имплантата к обратимой деформации.

Рис. 2.3.3. Функциональные фотоспондилограммы больной Б. через 12 месяце после операции. Сохранены подвижностные характеристики в позвоночно-двигательном сегменте CVI-CVII и артродезирование в позвоночно-двигательном сегменте CV- CVI.

Пример 9. Больной Т., 64 лет (ист. бол. № 22524), поступил в отделение патологии позвоночника гор. клин. б-цы им. Калинина 28.07.2013 г. с жалобами на выраженную слабость в руках и ногах, невозможность самостоятельного передвижения, затруднения при мочеиспускании, задержку акта дефекации, нарушение чувствительности на туловище, руках и ногах. Выраженные боли в шейном отделе позвоночника.

Со слов больного, 3,5 месяца назад после «прострела» в шейном отделе позвоночника появилось чувство онемения в области стоп. Затем возникла и стала нарастать слабость в ногах. Через 2 месяца присоединилась слабость в руках.

Объективно: резкое ограничение движений шеи, особенно наклонов вперед. Тетрапарез по центральному типу - сила в ногах снижена до 2 баллов, в руках до 3,5 баллов. Гипестезия по проводниковому типу с обеих сторон с дерматома CV. Тазовые нарушения по центральному типу. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника отмечается уменьшение расстояния между телами CIII-С IV, С IV- CV, CV - CVI позвонков.

При MPT шейного отдела позвоночника - МР-признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника с CVжением позвоночного канала и компрессией спинного мозга за счет срединных грыж межпозвонковых дисков CIII-С IV, CIV - CV, CV - С VI

03.08.2013 г. проведена операция. Передне-боковым доступом произведена тотальная дискэктомия CIII-С IV, С IV~ CV, CV - CVI межтелевой спондилодез статическими имплантатами из пористого никелида титана на уровне CIII-CIV, CV- CV1 динамическим на уровне CV- CV.

На второй день после операции пациент отметил исчезновение болей в шейном отделе позвоночника. В послеоперационном периоде проведен курс восстановительного лечения. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Внешняя иммобилизация шейного отдела не проводилась. На день выписки отмечается нарастание силы в ногах до 4,0 баллов, в руках до 4,5, регресс тазовых нарушений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, положение активное.

При выполнении функциональных рентгенограмм шейного отдела позвоночника через 12 месяца получены следующие результаты: угловые взаимоотношения позвонков CIII ~ С IV, CV - CVI при движении не изменяются, позвоночно-двигательный сегменты CIII-С IV, CV- CV1 утратили свою функцию подвижности. Между позвонками CI_V- CV при функциональной нагрузке происходят изменения угловых взаимоотношений, близких к физиологическим, за счет способности имплантата к обратимой деформации.

...