Передняя стабилизация шейного отдела позвоночника при травмах и дегенеративных заболеваниях с использованием никелид титановых имплантатов

Таким образом, использование метода передней стабилизации шейного отдела позвоночника динамическими имплантатами из пористого никелида титана при компрессионных синдромах шейного остеохондроза позволяет при полноценной, радикальной декомпрессии нервно-сосудистых структур свести до минимума ортопедические последствия вмешательств на позвоночных двигательных сегментах. Это дает возможность значительно улучшить результаты лечения, провести более полную реабилитацию пациентов и сократить сроки нетрудоспособности.



Глава 3. Результаты исследования

3.1 Обсуждение результатов исследования

При осложненной патологии шейного отдела позвоночника наиболее Существенными факторами, влияющими на ближайшие и отдаленные результаты лечения, являются адекватная декомпрессия спинного мозга, его магистральных сосудов, корешков спинномозговых нервов и оптимальная, надежная стабилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.

Анализ данных литературы, по проблеме хирургического лечения больных с осложненной патологией шейного отдела позвоночника позволил отметить, что в последние годы подавляющее большинство отечественных и зарубежных учёных стали придерживаться активной хирургической тактики, указывая на высокую её эффективность [Лившиц A.B., 2000; Бабиченко Е.И. и соавт., 1978, 1979, 2005; Белов В.Г., 2009; Луцик A.A., 2009, 2005; Фомичев Н.Г. и соавт., 2009; Bracken M.B. et al., 2000; Hilton G., Frei J., 2001; Hall E.D., 2002 и др.]. Известные способы консервативной терапии таких больных редко приводят к хорошим результатам.

Необходимость выполнения передних хирургических доступов при передней компрессии шейного отдела спинного мозга в преобладающем большинстве случаев не вызывает сомнений [Бабиченко Е.И., Белов В.Г., 2005; Берснев В.П. и соавт., 2008; Луцик A.A. 2008; Пронских И.В., 2007; Яриков Д.Е., Басков A.B., 2000; Abitbol J.J., 2007; Lowery G.L., McDonough R.F., 2008].

Получение первично надежной оптимальной стабилизации оперированного сегмента является основной целью стабилизирующего этапа оперативного лечения позвоночника.

Трудности надежной стабилизации шейного отдела позвоночника, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями строения и большой функциональной нагрузкой данного отдела, породили большое количество материалов и конструкций, используемых в настоящее время для этих целей, что свидетельствует о нерешенности затронутой проблемы [Я.Л. Цивьян 1970, 1979; A.A. Луцик 1979, 2001, 2007; H.A. Корж, 2002; К. Опо, К. Tada, 1975; R.R. Ipkapp, 2005; K.W. Kent, 2005; McCullen, S.R. Garfin, 2000; P.X. Montesano et al., 2001].

По данным источников литературы на протяжении многих лет единственным материалом, используемым с пластической целью при выполнении спондилодеза, оставалась аутокость. Несомненно, что межтеловой костный блок, формирующийся при использовании аутокости, может справедливо считаться "золотым стандартом" межтелового спондилодеза с позиций морфологии и биомеханики. Однако, медленная перестройка костного трансплантата с формированием межтелового блока требует соблюдения длительного постельного режима в послеоперационном периоде с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом. Неизбежный для пациента физический, психологический и социальный дискомфорт, а также слишком большая продолжительность госпитального и амбулаторного лечения намного снижают достоинства аутокостной пластики при спондилодезе и ставят под сомнение адекватность длительного и непростого лечения его результатам.

Вместе с тем, анализ литературы свидетельствует, что используемые в настоящее время в качестве пластического материала биологически активные полимерные материалы, пластмассы, пористые углеродные материалы, пористая керамика, металлоимплантаты также имеют свои недостатки.

Рассасывающиеся полимерные материалы по своим биомеханическим свойствам уступают костной ткани. Что касается пористых углеродистых материалов и пористой керамики, то основным их недостатком является хрупкость, отсутствие эластичности, свойственной костной ткани. В последующем, в связи с резорбцией кости на границе контакта с имплантатом, возникает подвижность и формируется неартроз, а расклинивающий эффект имплантата быстро теряется из-за протрузии его в губчатую кость тела позвонка [Н.И. Хвисюк, С.Д. Шевченко, 1971]. Справедливости ради следует отметить, что не все авторы, применяющие вышеуказанные имплантаты, указывают на такого рода осложнения [Г.Х. Грунтовский, Н.С. Клепач, С.Р. Михайлов, 2003].

Традиционные металлические материалы по своим физико- механическим характеристикам не соответствуют закону запаздывания биологических систем живой природы. Любой металлический имплантат, жестко закрепленный в тканях, будет подвергаться знакопеременной деформации, по величине значительно превосходящей возможности металлов. Металлы допускают знакопеременное изменение формы без остаточной деформации 0,3-0,5 % (область упругой Гуковской деформации), а ткани способны деформировать металлический имплантат более чем на 2%. Пластическая деформация ведет не только к разрушению защитной оксидной пленки, но и подвергает разрушению (в виде трещин) более глубинные области материала. Именно механическое резиноподобное поведение тканей организма (их эластичность) объясняет причины разрушения имплантированных металлических фиксаторов из традиционных материалов, несмотря на их многократный запас прочности и высокий модуль упругости. Отсутствие при нагрузке и разгрузке большой обратимой деформации, соответствующей по величине живым тканям, - одна из основных причин разрушения имплантатов.

Анализ применения различных материалов для передней стабилизации позвоночника позволяет сделать следующее заключение. Для успешного функционирования имплантатов необходимо использование таких материалов, которые обладают высокой биохимической и биомеханической совместимостью с тканями организма.

Вследствие этого, с нашей точки зрения, наиболее перспективным для этих целей является новый класс имплантатов - пористых сверхэластичных с эффектом памяти формы. Они изготовлены из сплавов на основе никелида титана.

Эффективность использования никелида титана обусловлена его уникальными свойствами - соответствием закону запаздывания биологических тканей, проявление высоких эластичных свойств, изменением формы при изменении температуры и напряжения.

Пористый никелид титана обладает уникальной биохимической и биомеханической совместимостью с тканями организма и, в связи с этим, способен длительное время Существовать в организме, сохраняя свои функциональные способности. Важной особенностью этого материала является также наличие сквозной пористости, которая обеспечивает оптимальную интеграцию изготовленных из него имплантатов с тканевыми структурами организма.

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о безопасности и эффективности использования имплантатов из пористого никелида титана для передней стабилизации шейного отдела позвоночника. Это согласуется с работами Б.М. Зильберштейна (2003); A.A. Луцика с соавторами (2007, 2008); И.П. Адрашева (2003); Г.С. Пахоменко (2002) и др.

Непосредственные результаты передней стабилизации шейного отдела позвоночника при его травматическом повреждении, в зависимости от метода стабилизации позвоночника, представлены в таблице 24.

Так, по данным нашего исследования, из 10 пациента, которым вентральную стабилизацию осуществляли костными аутотрансплантатами, ранние послеоперационные осложнения возникли у 2 (37,3%) больных и распределились следующим образом: миграция трансплантата - 2 (37,3% от всех осложнений), трофические нарушения (пролежни) - 3 (42,1% от всех осложнений) и пневмонии - 2 от всех осложнений. Всем пациентам с миграцией трансплантата в экстренном порядке выполнены повторные операции.



Таблица 3.1.1.Результаты лечения пациентов с травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника в зависимости от вида имплантата

Метод стабилизации	Всего больных	Осложнения	Летальность
		Всего	%	Всего	%
Спондилодез углеродными имплантатами	14	4	37,3	2	11,8
Спондилодез статическими имплантатами из пористого никелида титана	10	1	13,2	1	7,6
ИТОГО	20	5	25,0	3	9,6

Результаты передней стабилизации статическими имплантатами из пористого никелида титана были заметно лучше. По нашим данным, в раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 13,2% больных из 10 оперированных по данной методике и распределились следующим образом: трофические нарушения (пролежни) в 2 случах, у 3 - эндобронхиты. В одном случае после замещения тела разрушенного позвонка имело место интеркорпоральное внедрение имплантата, что связано с резекцией замыкательных пластинок тел смежных позвонков. Поэтому считаем резекцию замыкательных пластинок нецелесообразной.

Летальность при использовании углеродных имплантатов составила 11,8%, а при применении имплантатов из пористого никелида титана - 7,6%.

Анализ наших наблюдений показал, что основным недостатком костных трансплантатов является то, что они не обеспечивают первичной стабилизации, а перестраиваясь, создают нестабильность и нередко в острый период смещаются, требуя громоздкой, надежной внешней иммобилизации, что затрудняет раннюю активизацию и успешную реабилитацию больных. Аналогичные результаты по данному вопросу представлены в исследованиях многих авторов (Н.И.Хвисюк и соавт.,2001; Зильберштейн Б.М., 2003; Пронских И.В., 2007; \V.Caspar, 2005;).

Использование цельных имплантатов из пористого никелида титана, в отличие от костных трансплантатов, позволило получить первично надежную стабилизацию шейного отдела позвоночника, отсутствовала необходимость ожидания формирования костного блока. Сразу же после операции больные становились мобильными. Необходимость в громоздкой внешней иммобилизации отсутствовала. Это позволило выполнять санационную бронхоскопию и повторную интубацию без риска смещения имплантата, проводить полнообъемный уход за больными, снизить частоту развития легочных, трофических расстройств и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Анализ динамики выраженности неврологических нарушений в отдаленном послеоперационном периоде показал, что она не зависела от метода передней стабилизации позвоночника.

Уменьшение средних сроков пребывания больных в стационаре при применении для передней стабилизации имплантатов из пористого никелида титана обусловлено меньшим числом послеоперационных осложнений, ранней активизацией больных и более быстрым регрессом обратимых неврологических нарушений. При использовании костных трансплантатов для передней стабилизации шейного отдела позвоночника средний срок пребывания больного в стационаре составил 38,3 ± 1,3 дня, т.е. в 1,5 раза выше (р<0,014), чем при использовании имплантатов из пористого никелида титана.

Таблица 3.1.2. Сроки пребывания в стационаре больных в зависимости от метода передней стабилизации п = 104 (М± ш)

Метод стабилизации	Количество больных	Средний срок пребывания в стационаре (дни)	Р (<0,05)
Спондилодез углеродными имплантатами	10	38,3 ± 1,3	0,014
Спондилодез статическими имплантатами из пористого никелида титана	10	24,2 ± 1,6



Анализ рентгенограмм показал, что хорошая коррекция кифотической деформации достигается при использовании как костных трансплантатов, так и имплантатов из пористого никелида титана (р<0,025) . Однако, в отдаленные сроки потеря коррекции кифоза после металлопластики составила 2,3±0,3° и произошла в связи с формированием конгруэнтных поверхностей между торцами имплантата и смежных тел позвонков. В тех же случаях, когда во время операции при установке имплантата конгруэнтность была достигнута, потери коррекции не произошло. Для сравнения отметим, что потеря коррекции кифоза при костной пластике составила 5,2±0,2° (р<0,022). Это согласуется с данными других авторов (Зильберштейн Б.М., 2003 и др.).

Таблица 3.1.3.Динамика выраженности неврологических нарушений в отделенном послеоперационном периоде у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника

Метод стабилизации	Улучшение	Без изменений
	абс.	%	абс.	%
Спондилодез углеродными имплантатами п=39	3	41,03	5	58,5
Спондилодез статическими имплантатами из пористого никелида титана п=41	3	41,5	5	58,5

При сохранении тетраплегии после операции у 6 пациентов при МРТ исследовании обнаружены необратимые анатомические изменения спинного мозга - миеломаляция и атрофия.

У 1 пациента, которым для передней стабилизации использовали углеродные имплантаты, спондилодез не состоялся, что составило 12,8 %, несмотря на длительную (4-6 месяцев) иммобилизацию шейного отдела позвоночника торако-краниальными гипсовыми повязками. Другие авторы указывают на больший процент несостоявшихся спондилодезов при использовании костных трансплантатов. Robinson и Walker [1962] у 10 больных из 20 оперированных сегментов отметили "псевдоартроз" в 13 сегментах. Connolli, Seymour и Adams (1965) сообщили, что слияния тел позвонков не наступило у 4 из 13 оперированных больных. У Mayfield [1965] количество "псевдоартрозов" несколько меньше -- у 1 из 8 оперированных, у Sheila с соавт. [2005] -- у 11 из 300. A.A. Луцик [2007] сообщил об отсутствии костного сращения позвонков после операции у 9 из 241 больных.

Таблица 3.1.4.Показатели величины кифотической деформации позвоночника у больных с травмой шейного отдела позвоночника в зависимости от вида имплантата (градусы)

Метод стабилизации	Величина кифоза	Достоверность различий при последовательном сравнении
	До операции	После операции	В отделенные сроки
	1	2	3
Спондилодез углеродными имплантатами	15,2±0,8	2,3±0,3	5,2±0,2	р<0,025 1,2 р<0,038 1,3 р<0,022 2,3
Спондилодез статическими имплантатами из пористого никелида титана	14,7±0,7	2,1± 0,2	2,3 ± 0,3	р<0,025 1,2 р<0,021 1,3 р<0,3 2,3

У пациентов после металлопластики несостоятельности спондилодеза отмечено не было, несмотря на то, что внешняя иммобилизация осуществлялась воротником из пенополиэтилена или легким ватно- марлевым воротником типа Шанца в течение 4-8 недель. Вертикальная нагрузка разрешалась на 1-2 Сy после операции, что значительно снижало физический, психологический и социальный дискомфорт.

Изучение показателей трудоспособности в отделенном послеоперационном периоде показало, что травма спинного мозга привела к инвалидизации, как в первой, так и во второй группах в 100% случаев. Однако у пациентов, вентральную стабилизацию которым выполняли имплантатами из пористого никелида титана, обратимые неврологические нарушения регрессировали быстрей за счет возможности проведения в полном объеме восстановительного лечения.

Таким образом, использование статических пористых имплантатов из никелида титана для передней стабилизации шейного отдела позвоночника при осложненной травме обеспечивает первично надежную стабилизацию оперированных сегментов, создавая благоприятные условия для регресса обратимых неврологической нарушений, приводит к уменьшению риска возникновения послеоперационных осложнений, позволяет улучшить качество жизни больных.

Целью хирургического лечения компрессионных синдромов при дегенеративно-дистрофическом поражении шейного отдела позвоночника, наряду с устранением всех видов компрессии спинного мозга, его корешков и питающих сосудов, является оптимальная стабилизация, позволяющая свести до минимума ортопедические последствия вмешательств на позвоночно-двигательных сегментах.

Сопоставление результатов передних декомпрессивно- стабилизирующих операций при компрессионных синдромах шейного остеохондроза с использованием костных трансплантатов и имплантатов из пористого никелида титана выяснились преимущества последних.

Анализ наших наблюдений показал, что основным недостатком костных трансплантатов является то, что они не обеспечивают первичной стабилизации на уровне оперированного позвоночно-двигательного сегмента.

Так, у 13,04% пациентов первой группы, оперированных по поводу дискогенной миелопатии, на 3-5 Сy после операции произошёл перелом костного аутотрансплантата. В 4,3% случае отмечалось выпадение трансплантата. В экстренном порядке этим пациентам выполнены повторные операции.

Использование имплантатов из пористого никелида титана позволило избежать вышеуказанных осложнений. Благодаря шероховатой поверхности имплантаты надежно фиксировались на уровне оперативного вмешательства, их прочностные характеристики обеспечивали восстановление утраченной опороспособности позвоночника на уровне оперативного вмешательства с момента установки. Кроме того, одним из недостатков костных трансплантатов является то, что они требуют длительной, громоздкой, надежной внешней иммобилизации, что затрудняет раннюю активизацию и успешную реабилитацию больных. При костной пластике внешняя иммобилизация осуществлялась тороко-краниальной гипсовой повязкой в течение 4-4,5 месяцев. Пациентам второй группы осуществляли дисциплинирующую иммобилизацию воротником из пенополиэтилена или легким ватно-марлевым воротником типа Шанца в течение 4 недель, вертикальная нагрузка разрешалась на следующие Сy после операции, что значительно снижало по сравнению с пациентами первой группы физический, психологический и социальный дискомфорт.

При использовании костных трансплантатов для передней стабилизации шейного отдела позвоночника средний срок пребывания больного в стационаре составил 32,3 ± 2,3 дня, т.е. в 1,5 раза выше (р<0,012), чем при использовании статических имплантатов из пористого никелида титана.

Анализ динамики выраженности неврологических нарушений в отдаленном послеоперационном периоде показал, что она не зависела от метода передней стабилизации позвоночника и связанна только с регрессом обратимых неврологических нарушений.

Так, 3 пациентов с радикулярным синдромом, которым для передней стабилизации использовали имплантаты из пористого никелида титана, вернулись к облегченной работе через месяц после оперативного вмешательства. По нашему мнению, это обусловлено тем, что при использовании имплантатов из пористого никелида титана для передней стабилизации удается получить достаточно надежную стабилизацию позвоночного сегмента, не требующую длительной внешней иммобилизации, что облегчает проведение терапевтических и реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде и создает благоприятные условия для быстрого регресса обратимых неврологической нарушений.

При рентгенологическом обследовании, проведенном в отдаленном периоде, из 4 пациентов спондилодез не состоялся у 2 из первой группы, несмотря на длительную (4-6 месяцев) иммобилизацию шейного отдела позвоночника торако-краниальными гипсовыми повязками. У пациентов после металлопластики несостоятельности спондилодеза отмечено не было.

Таблица 3.1.5.Сроки пребывания в стационаре больных с дегенеративно- дистрофическим поражением шейного отдела позвоночника в зависимости от метода передней стабилизации п = 70 (М± т)

		Средний срок	Достоверность
Метод стабилизации	Количество	пребывания в	различий при
	больных	стационаре (дни)	последовательном сравнении
Спондилодез
углеродными имплантатами	24	32,3 ± 2,3
			р<0,012
Спондилодез
статическими	6	21,4 ± 2,1
имплантатами из
пористого никелида
титана
Спондилодез			р<0,036
динамическими	4	14,3 ± 1,7
имплантатами из
пористого никелида
титана

Однако, анализ динамики трудоспособности показал, что восстановление трудоспособности при использовании имплантатов из пористого никелида титана для передней стабилизации происходило быстрее по сравнению с пациентами, которым для передней стабилизации использовали костные аутотрансплантаты.

Таблица 3.1.6. Динамика регресса неврологических нарушений у пациентов с дегенеративно-дистрофическим поражением шейного отдела позвоночника в зависимости от метода передней стабилизации

Метод стабилизации	Улучшение (через 6 мес.)	Улучшение (через 1 год)
	абс.	%	абс.	%
углеродными имплантатами	3	73,7	4	89,5
статическими имплантатами из пористого никелида титана п=24	2	75,0	10	91,7
динамическими имплантатами из пористого никелида титана п=23	2	78,3	10	95,7

Важно отметить, что при биомеханическом анализе рентгенограмм пациентов, которым передняя стабилизация осуществлялась аутокостыо и статическими имплантатами из пористого никелида титана, было прогрессирование признаков дистрофического поражения в соседних с блокированными позвонками дисках. По нашему мнению, это обусловлено возрастанием нагрузки после операции на соседние с блокированными сегментами диски, что согласуется с работами Connolli [1965], Maifield [1965], И.Б. Гордон [1966], A.B. Гладкова [2002], A.A.

Луцика [2007] Holmes [2004] и др. Этим работам предшествовали данные исследователей о более раннем "изнашивании" межпозвонковых дисков, расположенных по соседству с врожденными блоками шейных позвонков [Я.Ю. Попелянский, 1968; И.Б. Гордон, 1966; Д.Р. Штульман, Ю.В. с соав., 1966; И.Р. Шмидт, 1966; De Seze, Baudour, 1955].

В 25,6% наших наблюдений отмечено появление признаков нестабильности в соседних сегментах с блокированными позвоночно- двигательными сегментами, проявившихся увеличением угловых наклонов прилежащих позвонков и появлением горизонтального смещения между позвонками более 4 мм.

По данным литературы, связочный аппарат позвоночно-двигателыюго сегмента в нижней части шейного отдела позвоночника в норме обеспечивает небольшую подвижность между позвонками: горизонтальное смещение прилежащих позвонков никогда не превышают 2-3 мм, а угловые наклоны - 11° [White A. A., Southwick W, О., Panjab М. М., 1976].

Структура пористого никелида титана полностью обеспечивает необходимую подвижность тканей и имплантата на уровне микродеформации после образования тканей в проницаемой структуре имплантата. Однако, часто предполагается, что сам имплантат должен на макроскопическом уровне быть чрезвычайно подвижным, при этом смещения относительно прилежащих тканей не должно происходить. Многозвенные соединения позвоночника из тел позвонков позволяют в природе реализовать это условие для гибкости позвоночника.

Для того, чтобы свести до минимума ортопедические последствия оперативного вмешательства с восстановлением амортизационных и подвижностных характеристик на уровне оперированного позвоночно- двигателыюго сегмента, мы разработали метод динамической передней фиксации шейного отдела позвоночника, основанный на использовании слоисто-пористого имплантата из никелида титана.

Данный имплантат сохраняет высоту межпозвонковых промежутков и подвижность в оперированных сегментах позвоночника.

Найти описания динамической передней фиксации шейного отдела позвоночника с использованием имплантатов из пористого никелида титана в доступной литературе нам не удалось. Нами не отмечены осложнения в раннем послеоперационном периоде, как со стороны раны, так и осложнения общего характера. Несомненными преимуществами вышеназванной методики являются восстановление амортизационных и подвижностных характеристик в оперированном позвоночно-двигательном сегменте, отсутствие перегрузки прилежащих межпозвонковых дисков.

Функциональная состоятельность оперированных позвоночно- двигательных сегментов при использовании динамических имплантатов из пористого никелида титана позволила отказаться от внешней иммобилизации шейного отдела позвоночника в послеоперационном периоде.

Передняя фиксация шейного отдела позвоночника с использованием динамического имплантата из пористого никелида титана, разработанная нами для лечения компрессионных синдромов шейного остеохондроза, отвечает всем требованиям восстановительной хирургии: 1) декомпрессия нервно-сосудистых образований, 2) ликвидация стойкого очага патологического раздражения, 3) восстановление топографо-анатомических взаимоотношений с сохранением подвижности в пораженных сегментах позвоночника, 4) профилактика прогрессировать дегенеративно- дистрофических поражений в сегментах позвоночника, соседних с оперированным. Данный вид оперативного лечения обеспечивает оптимальные условия для радикальной, нетравматичной декомпрессии спинного мозга и его корешков, исключает осложнения, связанные с использованием костных трансплантатов для межтелового спондилодеза, и позволяет в короткое время добиться фиксации в оперированных позвоночных сегментах с сохранением в отделенном периоде объема движений до 61,2±3,1% от первоначального. В отличие от передних декомпрессивно-етабилизирующих операций с использованием статических имплантатов из пористого никелида титана, на результаты лечения совершенно не влияют ортопедические последствия вмешательства на позвоночных двигательных сегментах. Все это значительно повышает эффективность хирургического лечения больных с данной патологией.

По нашему мнению, операции с замещением межпозвонковых дисков на уровне шейного отдела позвоночника эндопротезом из пористого никелида титана показаны:

-при всех видах дискогенных компрессионно-ишемических миелорадикулопатий;

-при дегенеративно-дистрофических процессах, сопровождающихся краевыми костными разрастаниями;

-при артрозах унковертебральных сочленений;

-при изолированных повреждениях межпозвонковых дисков;

-при нестабильности в позвоночно-двигательных сегментах, сопровождающейся преходящими нарушениями церебрального или медуллярного кровообращения.

Операция замещения поврежденного межпозвонкового диска подобным эндопротезом не показана при полном разрушении тела позвонка в результате травмы или иного патологического процесса. В подобных случаях может быть рекомендован вентральный спондилодез цельным имплантатом из пористого никелида титана.

Таким образом, передняя фиксация шейного отдела позвоночника с использованием динамического имплантата из пористого никелида титана, используемая при компрессионных синдромах шейного остеохондроза, позволяет при полноценной, радикальной нетравматичной декомпрессии нервно-сосудистых структур свести до минимума ортопедические

последствия вмешательств на позвоночных двигательных сегментах. Это дает возможность значительно улучшить результаты лечения и сократить сроки нетрудоспособности.



Выводы

1. Передний спондилодез углеродными имплантатами у больных с осложненной травмой шейного отдела позвоночника является правомерным, однако, не исключает миграции трансплантата, требует надежной внешней иммобилизации и предполагает дополнительной нанесение травмы пациенту в связи с забором биоматериала.

2. Передний спондилодез статическими имплантатами из пористого NiTi у больных с осложненной травмой шейного отдела позвоночника обеспечивает достаточно надежную стабилизацию позвоночного сегмента, не требует дополнительной внешней иммобилизации, облегчает проведение реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде и в 1,5 раза сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

3. При травматическом повреждении шейного отдела позвоночника хорошая коррекция кифотической деформации достигается при использовании как костных трансплантатов, так и имплантатов из пористого никелида титана. Однако удержание коррекции лучше достигается при использовании имплантатов из пористого никелида титана (при углеродной пластике потеря коррекции кифоза составила 5,2±0,2°, тогда как после металлопластики - 2,3± 0,3° (р<0,022).

4. Сравнительная оценка переднего спондилодеза углеродными имплантатами, статическими и динамическими имплантатами из пористого NiTi у больных дегенеративными поражениями шейного отдела позвоночника показала преимущества использования динамических имплантатов, обеспечивающих восстановление амортизационно-подвижностных характеристик на уровне оперированного позвоночно-двигательного сегмента.

5. Внедряемая методика переднего спондилодеза с использованием оригинального устройства для хирургического лечения повреждений позвоночника является перспективной и отвечает современным требованиям восстановительной хирургии.



Практические рекомендации

1. Имплантаты из пористого никелида титана рекомендуется использовать для передней стабилизация шейного отдела позвоночника при осложненной травме и дегенеративно-дистрофическом поражении.

2. Передняя стабилизация шейного отдела позвоночника с использованием пористого никелида титана приемлема практически при всех видах передней компрессии спинного мозга, его корешков, их сосудов.

3. Целесообразно использовать для эндопротезирования межпозвонкового диска динамический имплантат из пористого никелида титана.

4. По нашему мнению, операции с замещением межпозвонковых дисков на уровне шейного отдела позвоночника эндопротезом из пористого никелида титана показаны:

А. при всех видах дискогенных компрессионно-ишемических миелорадикулопатий;

Б. при дегенеративно-дистрофических процессах, сопровождающихся краевыми костными разрастаниями;

В.при артрозах унковертебральных сочленений;

Г. при изолированных повреждениях межпозвонковых дисков;

Д. при нестабильности в позвоночно-двигательных сегментах, сопровождающейся преходящими нарушениями церебрального или медуллярного кровообращения.

Операция замещения поврежденного межпозвонкового диска подобным эндопротезом не показана при полном разрушении тела позвонка в результате травмы или иного патологического процесса. В подобных случаях может быть рекомендован вентральный спондилодез цельным имплантатом из пористого никелида титана.

Е. При подготовке костного ложа для динамического имплантата, изготовленного из пористого никелида титана, необходимо сохранять костный бортик из элементов задний стенки тела позвонка толщиной 1-2

мм с целью профилактики смещения внутренних витков имплантата в сторону позвоночного канала.

Ж. Костное ложе для динамического имплантата должно иметь овальную форму для того, чтобы имплантат мог менять свою форму при движении.



Список литературы

Аль-Кусус Х.Д.Х. Передний спондилодез шейного отдела позвоночника с применением биосовместимых рассасывающихся полимерных имплантатов: Дисс.канд. мед. наук. -М., 2008. -116с.

Анчилевич В.Д. Некоторые отдаленные осложнения после закрытой травмы позвоночника и спинного мозга //Вопросы нейрохирургии. -2008,-N2, -С.6-10.

Ардашев И.П. Спондилэктомия при опухолях позвоночника. -Кемерово. Сибирское отделение издательства Современник. 2008, -152с.

Ардашев И.П., Старых B.C., Плотников Г.А., Носков В.П., Стариков Т.Н. Стабилизация позвоночника при спондилэктомии /Актуальные вопросы вертебрологии. Тез. докл. научн. конф., посвящ. 70-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора Я.Л.Цивьяна. -Новосибирск, 2001.-С. 119-120.

Аронович В.Л. Некоторые вопросы подготовки и хирургического лечения пролежней у больных с травмой спинного мозга //Травма позвоночника и спинного мозга. -Л., 2005, -С.86-89.

Арутюнов А.И. Руководство по нейротравматологии. Позвоночно- спинальная травма, повреждение периферических нервов, военно-полевая нейрохирургия /Под ред. Арутюнова А.И -М.: Медицина, 2009. -4.2. -392с.

Бабиченко Е.И., Аронович В.Л. Лечение пролежней у больных с травмой спинного мозга методом свободной кожной аутопластики //Вопросы нейрохирургии. -2003, -N2. -С.13-15.

Бабиченко Е.И. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга и их осложнений //Травма позвоночника и спинного мозга. -Л., 2005. -С.9-14.

Бабиченко Е.И. Хирургическая тактика при переломо-вывихах шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга //Вопросы нейрохирургии. -2002, -N6. -С.37-41.

Бабиченко Е.И. Раннее реабилитационное лечение больных с закрытой травмой позвоночника и спинного мозга в свете ближайших и отдаленных результатов //Реабилитация нейрохирургических больных.-Л.,-2008,-С.98-101.

Бабиченко Е.И., Игнатьева Г.Е. Лечение пролежней и трофических язв у больных с травмой спинного мозга //Руководство по нейротравматологии. - М.: Медицина, 2009. -4.2. -С. 184-190.

Бабиченко Е.И., Белов В.Г.Стабилизация позвоночника при позвоночно- спинномозговой травме в остром периоде //Хирургия позвоночника и спинного мозга. -Новокузнецк, 2005. -С.25-31.

Бабкин A.B., Воронович И.Р., Петренко A.M., Мазуренко А.Н., Макаревич C.B., Жолнерович И.Н. Ортопедический аспект в хирургии шейного отдела позвоночника //Повреждения и заболевания позвоночника и Суставов. Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов Республики Беларусь, 3-4 декабря 2008 года. - Минск, 2008.-С.216-219.

Базилевская З.В. Опыт лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга //Реабилитация больных с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга. -Киев. 2009. -С.44-46.

Белов В.Г. Хирургическая тактика при лечении больных с закрытой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга в остром и раннем периодах: Автореф. дне. д-ра. мед. наук. - Киев. 2009.

Беллендер Э.Н., Иванов A.A., Салмагамбетов И.У., Тролин В.В. Значение переднего спондилодеза и жесткой задней фиксации для блокирования тел позвонков //Ортопед., травматол. - 2007. - №12. - С.12

Белых С.И. и соавт. Штифты из биополимеров для остеосинтеза в эксперименте //Ветеринария. 2008. -N12. -С.89-90.

Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков E.H. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. - СПб: «Специальная литература», 2008. - 386 с.

Брык В.Е. Комплексное лечение острой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга//Вопросы нейрохирургии. -2003. -N2.-C.10-13.

Валиева К.Г., Заков С.П., Фахрутдинов P.C. и соавт. Анализ лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга в Башкирской АССР //Вопросы организации и лечения травмы нервной системы в РСФСР. -JL, 2007. -С.141-142.

Вильяме Д.Ф., Роуф Р. Имплантанты в хирургии. -М., Медицина, 2008. 552с.

Вишневский A.A., Лившиц В.В. Электрическая стимуляция "нейрогенного" мочевого пузыря при травме спинного мозга //Реабилитация больных с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга. -Киев, 2009. -С. 100-102.

Власова Е.Ф. К вопросу об уросепсисе при боевых повреждениях позвоночника и спинного мозга//Вопросы нейрохирургии. -1958, -N2. -С.26-32.

Гертлейн А.К. Исследование некоторых проблем позвоночно - спинномозговой травмы в Омском регионе //Эпидемиология травмы центральной нервной системы. -Л., -2009. -С. 109-113.

Гладков A.B. Биомеханическое обоснование выбора метода лечения застарелых неосложненных сгибательных повреждений шейного отдела позвоночника //Дисс. канд. мед. наук. -Новосибирск, 2002. -165с.

Гольдберг Д.Г. Осложнения огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга //Опыт Советской медицины в Великой Отеч. войне 1941- 1945г.г. -М., Медгиз, 1952. -Т. 11, -С.273-291.

Гольдман Б.Л., Корнилов Б.М. Исходы лечения после переднего спондилодеза при неосложненных стабильных проникающих переломах тел позвонков//Ортопед, травматол. -2006, -N6, -C.I 1-14.

Гордон И.Б. Боли в области сердца и их патогенез у больных шейным остеохондрозом: Дис. ... докт. мед. наук. - Л., 1966.

Гришенкова Л.Н. Клинико-морфологическая характеристика травматической болезни спинного мозга //Здравоохранение. -2008, -N1. -С. 1821.

Гришенкова Л.Н. Острый период травматической болезни спинного мозга: морфо-клинические аспекты //Повреждения и заболевания позвоночника и Суставов. -Минск. -2008. -С. 160-164.

Грунтовский Г.Х., Клепач Н.С., Михайлов С.Р. Экспериментальное исследование систем наружной транспедикулярной стабилизации и управляемой коррекции позвоночника //Ортопедия, травматология и протезирование. - 2003. - №1. - С. 8-13.

Гюнтер В.Э. Сплавы с памятью формы и проблемы их применения в медицине //Эффекты памяти формы и сверхпластичности и их применение в медицине. -Томск, 2009. -С.4-5.

Гюнтер В.Э., Котенко В.В., Миргазизов М.З. Сплавы с памятью формы в медицине //Томск, издательство Томского университета, 2006. -С.208.

Гюнтер В.Э. и соавт. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. - Томск: Издательство Томского университета, 2008. -487с.

Гюнтер В.Э. и соавт. Эффекты памяти формы и их применение в медицине. -Новосибирск: Наука, 2002. - 742 с.

Давыдов А.Б. и соавт. Физико-механические свойства штифтов из полимерных материалов при выдержке их в модельных средах //Синтетические полимеры в аппаратах-искусственных органах и восстановительной хирургии. - М. 2000. -С.51-60.

Давыдов Е. А., Шаболдо О. П. Протезирование межпозвонковых дисков металлоконструкциями из никелида титана // Первый съезд нейрохирургов Российской федерации. -- Екатеринбург, 2005.- С. 136.

Давыдов Е. А., Давыдов Д. Е., Шаболдо О. П. Спондилодез проволочными никелид-титановыми конструкциями с тсрмомеханической памятью //Актуальные вопросы нейрохирургии //Материалы совещания главных нейрохирургов. -- Мурманск, 2005. -- С. ЗА--35.

Давыдов Е.А., Ка CVмов Р.Д. Техника передне-заднего спондилодеза с использованием эндопротеза микродистрактора и двухплоскостной стяжки //Поленовские чтения //Сб. научн. Трудов. - СПб., 2006. - С.96-99.

Демичев Н. П. Отбор и заготовка костей для трансплан тации // Вести, хирург. -- 2001. --№ 1. -- С. 77--81.

Доценко В.В. Патент на изобретение № 2145200 от 10.02.2000 Заявка № 99112206/14, приоритет от 17.06.99 «Имплантат для операций на позвоночнике». Соавторы: Козлов E.H., Шмелев М.В.

Дуров М.Ф.. Осинцев В.М. Наш опыт оперативного лечения повреждений CIII- CVnпозвонков //Актуальныевопросывертебрологии: Тез.докл.науч.конф., поев. 70-летию засл. деятеля науки РСФСР, профессора Я.Л.Цивьяна. -Новосибирск, 1971. -С.7-9.

Ефимов В.Е., Кузько Ю.Н., Лукашин Б.А. и соавт. Эфферентные методы лечения в комплексной терапии больных с гнойно-септическими осложнениями спинномозговой травмы //Первый съезд нейрохирургов Российской Федерации: Тез. докл. -Екатеринбург, 2005. -С. 143-144.

Журавлев С.М., Новиков П.Е., Теодоридис К.А., Дейкало В.П. Статистика переломов позвоночника //Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тез. докл. Всерос. научн.-практич. конф. поев. 50-летию Новосибирского НИИТО. -Новосибирск, 2006. -С. 129-130.

Зильберштейн Б.М. Лечение повреждений и заболеваний позвоночника функциональными материалами и конструкциями с памятью формы //Автореф. дис. докт. мед. наук. -С-Пб. -2003. -40с.

Зильберштейн Б.М. Первичная стабилизация передней колонны позвоночника и ее значение для ранней медицинской реабилитации пациентов с переломами тел позвонков //Шестой Всероссийский съезд травматологов ортопедов 8-12 сентября 2007 года. -С.721.

Зильберштейн Б.М. Пути решения ортопедических проблем вертебрологии в свете разработки нового класса металлоимплантатов //Всероссийская научно-практическая конференция "Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга", посвященная 50-летию Новосибирского НИИТО; 75-летию со дня рождения засл. деятеля наук РФ Я.Л.Цивьяна; 80- летию со дня рождения засл. деятеля наук РФ К.И.Харитоновой. -2005. -С.28-

Зильберштейн Б.М. Экспериментальные и клинические аспекты восстановления опороспособности позвоночника конструкциями из пористого никелида титана //Травматология и ортопедия Узбекистана. -2004.-№3. -С.22-29.

Зильберштейн Б.М., Бейдин В.Н., Рерих В.В., Бурухин A.A. Морфогенез артифициального костного блока после передней фиксации трансплантата к телам позвонков скобами из никелида титана в эксперименте //Патология позвоночника. Сбор. науч. трудов. -Л. -ЛНИИТО. -2002. -С.31-37.

Иванов В.И., Волкова В.В. Конструкции из титановых сплавов в практике ортопедии и травматологии //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1976. -N3. -С.71-76.

Измайлова В.Н., Ямпольский Г.П., CVмм Б.Д. Поверхностные явления в белковых системах. -М.: Химия, 2008. -С.240.

Каасик A.A. О лечебном комплексе при повреждениях шейного отдела спинного мозга, сопровождающихся расстройствами дыхания //Травма позвоночника и спинного мозга. -Л., 1965, -С.47-49.

Каньшина Н.Ф., Короткевич А.Г. Морфоэндоскопические изменения слизистой бронхов при тяжелых кранио-вертевральных повреждениях //Позвоночно-спинномозговая травма (диагностика, лечение, реабилитация). - Новокузнецк, 2008.-С. 78-80.

Карих Р.И. A.c. 1119675 СССР МКИ А 61 В 17/00 Способ переднего спондилодеза позвоночника/- Заявл. 15.01.82; Опубл. 23.10.84, БИН39.

Карих Р.И., Калинкин О.Г., Жигарев В.Е., Жуков Ю.Б. Способ хирургического лечения повреждений позвоночника с одномоментной внутренней стабилизацией оперированного сегмента //Пленум проблемной комиссии "Хирургия". Тез. докл. -Новосибирск, 2006. -С.46-49.

Карпенко B.C. Передние декомпрессивные и декомпрессивно- пластические операции при компрессионных синдромах шейного остеохондроза: Дис.... канд. мед. наук. - Новокузнецк, 2007. - 242 с.

Касаткин М.Р. Урологическая помощь при травме спинного мозга. -М.: Медгиз, 1963.-102с.

Коган О.Г., Либерман И.И., Косвен A.M. и соавт. Опыт работы спинального восстановительного отделения г.Караганды //Травма позвоночника и спинного мозга. -Л., 1965. -С.130-136.

Коган О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга. -М.: Медицина, 1975. -239с.

Коган О.Г. Консервативное восстановительное лечение последствий травм позвоночника с поражением спинного мозга //Руководство по нейротравматологии. -М.: Медицина. -1979. -4.2. -С. 190-202.

Кондратенко В.И. О раннем хирургическом лечении закрытых повреждений позвоночника и спинного мозга // Вопросы нейрохирургии. -1962. -N3. -С.23-27.

Кондаков E.H., Ручкин Б.Ф., Мильруд Э.М., Матвеева E.H., Турецкая Н.М. Эпидемиология позвоночно-спинномозгового травматизма в ленинградском регионе //Эпидемиология травмы центральной нервной системы. -Л., 2009, -С.95-103.

Кондратенко В.И. О раннем хирургическом лечении закрытых повреждений позвоночника и спинного мозга //Вопросы нейрохирургии. - 1962.-№3.-С.23-27.

Кондратенко В.И., Тюрин Г.Д., Липская В.А., Молчанов В.И. К вопросу о прогнозировании общей реадаптации в ранние сроки закрытой травмы позвоночника с повреждением спинного мозга у неоперированных больных //Реабилитация нейрохирургических больных. -Л., 1978. -С. 103-104.

Кондратенко В.И., Тюрин Г.Д., Липская В.А., Молчанов В.И. Общая реадаптация организма при закрытой травме позвоночника с повреждением спинного мозга //Реабилитация нейрохирургических больных. -Л., 1978. -С. 105-106.

Корж H.A. Дегенеративная нестабильность шейного отдела позвоночника: диагностика и принципы лечения //Остеохондроз позвоночника. -М., 2002. - С.71-77.

Корж H.A., Барыш А.Е. Керамоспондилодез в хирургии шейного отдела позвоночника // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2008.- №3. - С.94-95.

Parson K.C., Lammertse D.P. Rehabilitation in spinal cord disorders: epidimiology, prevention and a system of care for spinal cord disorders //Arch Phys Med Rehabil. 2001. -V.72. -P.293.

Pilliar R.M. Porous-surfaced metallic implats for orthopaedic application //J.Biomed.Mater. Res. - 2007.-Vol.21,NAl. -P. 1-33.

Rao S.C., Mou Z.S., Hu Y.L., Shen H.X. The IV BF Dual-Blade Plate and its Applications //Spine. -2001. -Vol.16, N3; suppl. -P. 112-119.

Reddy A.N. Implant-Stimulated interface reactions during collagenous bone matrix-induced formation//Biomed.Matr.Res. -2005. -Vol.19, N3. -P.233-

Richter-Turtur M., Krueger P., Bets A., Schweibere L. Fracturen der wirbesaule//Orthopedie. -2009. -18. -P. 164-170.

Robinson R.H., Walker A.E., Ferlick D.C., Wiecking D.K. The results of anterior interbody fusion of the cervical spine //J. Bont Joint Surg. - 1962. - N 44-A. -P. 1569-1587.

Ripa R. Daniel, Mark G. Kowall, Paul R. Meyer Ir., Joseph J. Rusin Series of Ninety-Two Traumatic Cervical Spine injuries Stabilized with Anterior ASIF Pleate Fusion Techni Cue//Spine. -2001. -Vol.16, N3; suppl. -P.46-54.

Sacks S. Anterior interbody fusion of the lumbar spine // J. Bone J. Surg,- 1965.- Vol. 47-B, N 2.- P. 211-223.

Salis-Soglio G.F. Die ventrale interkorporelle Distractions-spondylodese ander Lendenwirbelsaule //Z.Gt.G.Orthop. -2005. -Bd.l23,H.5. -S.852-858.

Salzer M., Salzer G., Denck H., Brenner H. Operat IVe Behaudlung "solitarer" metastasen der Brust - und Lendenwirbelkorper //Arch. Orthop. Unfal-Chir. -1973.- N75.-P.249-254.

Schwartz C. The use of synthetic bone substitutes: current status and future perspect IVes//Eur J Orthop Surg Traumatol. 2009. -N9. -P. 157-160.

Schwartz C., Lecestre P., Frayssinet P., Liss P. Bone substitutes //Eur J Orthop Surg Traumatol. 2009. -N9. -P.161-165.

Schwarz N., Redl H., Schlag G. Knochenersatz mit demineralisiertem allogenen Knochen im Tierexperiment //Beitr. Ortop.Traumat. -2000. -Bd.37, H.8. - S.445-448.

Abitbol J.J. Anterior Cervical Plating. 4^th International Neurotrauma Symposium II. Spinal Instrumentation. August 23, Seoul., Korea 2007. - P.29-32.

Aebi M., et al.: The internal skeletal fixation system. A new treatment of thoracolumbar fractures and other spinal disorders //Clin. Orthop. -2008. - 227. - P.30-43.

Aebi M., Zuber K., Marchesi. Treatment of Cervical Spine injuries with Anterior Plating //Spine.-2001.- Vol. 16, N3.-P.38-45.

Asano S., Kaneda K. et al. Reconstruction of aniliac crest defect with a bioact IVe ceramic prosthesis //Eur. Spine J. 2004. -N3. -P.39-44.

Bailey R. W., Badgley C. E. Stabilization of the cervical spine by anterior fusion // J. Bone Joint Surg. [Am.]. - 1960. - Vol. 42A. - P. 565-594.

Been H.D. Anterior decompression and stabilization of burst fractures by the use of Slot-Zielke device //Spine. -2001. -Vol.16. -P.70-77.

Bell G.D., Bailey S.I. Anterior Cervical Fusion for Trauma //Clin.Orthop.- 1977.-V.128.-P. 155-158.

Bickford R.G., Fremming B.D. Neural stimulation by pulsed magnetic field in animats and man //Digest of the 6-th Intern. Conf. On Med. Electron, and Biol. Engineering. -Tokyo, 1965. -P.6-7.

Bracken M.B., et al: A randomized, controlled trian of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal cord injuryn Engi J Med, 2000, 322.- P.1405-1411.

Размещено на Allbest.ru

...