Оценка эффективности протезирования несъемной ортопедической конструкцией, опирающейся на дентальные имплантаты

Размещено на http://www.allbest.ru/

28

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

Диссертация на соискание академической степени магистра

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НЕСЪЕМНОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ КОНСТРУКЦИЕЙ, ОПИРАЮЩЕЙСЯ НА ДЕНТАЛЬНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ

5А 510401 - Ортопедическая стоматология

Зокирхужаев Комолхўжа Олим ў?ли

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Сафаров М.Т.

Ташкент 2015

• Оглавление
• Введение
• 1. Обзор литературы
• 1.1 История развития дентальной имплантации и современные тенденции
• 1.2 Причины образования костных дефектов после утраты зубов и динамика атрофии альвеолярной кости челюстей
• 1.3 Планирование и прогнозирование дентальной имплантации
• 2. Материал и методы исследования
• 2.1 Общая характеристика клинического материала
• 2.2 Клинические методы исследования
• 2.3 Рентгенологические методы исследование
• 2.4 Микробиологические методы исследования
• 2.5 Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ)
• 2.6 Гнатодинамометрические исследования
• 2.7 Статистические методы исследования
• 3. Результаты собственных исследований
• 3.1 Клинические данные обследованных больных
• 3.2 Динамика микробиологических показателей у больных с средними дефектами зубных рядов
• 3.3 Динамика показателей микроциркуляции в тканях десны у больных с средними дефектами зубных рядов в постэкстракционных участках
• Заключение
• Выводы
• Список литературы
• Введение
• зуб кость челюсть дефект

Актуальность исследования. К одной из самых распространенных патологий жевательного аппарата относятся дефекты зубных рядов. Изучение структурно-функциональных возможностей тканей пародонта при дефектах зубных рядов и выбор рациональных способов зубного протезирования остается одной из актуальных проблем ортопедической стоматологии. К случаям первичного повреждения пародонта относят изменения при врождённых и приобретённых нарушениях прикуса, сопровождающихся перераспределением силовых полей и возникновением перегрузок и недогрузок связочного аппарата периодонта и резорбцией прилежащих костных структур.

За прошедшие годы методика имплантации доказала свою эффективность при соблюдении необходимых условий и правильном проведении лечебных мероприятий (Зицманн Н, 2005; Параскевич В.Л., 2011; Sonick M., 2011). Однако современные тенденции дентальной имплантации направлены на минимизацию хирургической травмы и сокращение сроков реабилитации пациентов. Возрастают требования, как со стороны пациентов, так и со стороны специалистов не только к долгосрочному функциони-рованию протезов с опорой на имплантаты, но и к их естественному внешнему виду, особенно в эстетически значимой зоне (Белсер У, 2010).

Именно по этим причинам сейчас широко практикуются методики одномоментной установки имплантатов при удалении зубов, немедленной их нагрузки, а также предложена методика «бескровной» установки имплантатов, не требующая наложения швов на операционную рану (Flanagan D., 2007).

Однако, на фоне широкого внедрения дентальной имплантации в стоматологическую практику, по данным ряда авторов, увеличивается частота осложнений на различных этапах стоматологической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов [Кулаков А.А., Шестаков В.Т., 2012; Фукс А.С., 2009; Ahmad N., Saad N., 2012]. Возросла также частота случаев неудовлетворенности пациентов качеством лечения, таким образом, нередко последствия стоматологического лечения не соответствуют декларированным и ожидаемым результатам, что в свою очередь способствует увеличению частоты конфликтов и судебных исков [Кулаков А.А., 2008; Шестаков В.Т., 2011; Koberlein J., Klingenberger D., 2011].

В качестве причин осложнений и неудовлетворительного качества лечения с использованием дентальной имплантации специалисты рассматривают в частности недостаточную профессиональную подготовленность специалистов к применению современных стоматологических методов диагностики и лечения, неудовлетворительную оснащенность лечебных учреждений инструментами, приборами и материалами для проведения лечения с помощью современных малоинвазивных технологий [Дробышев А.Ю., 2008; Лосев Ф.Ф., 2006; Олесова В.Н., Базикян Э.А., 2001; Ушаков Р.В., 2005], а также отсутствие алгоритмов и стандартов применения такого рода методов на различных этапах имплантологического лечения [Ломакин М.В., 2006; Широков Ю.Е., 2008]. Актуальной остается и проблема контроля послеоперационного заживления раны при дентальной имплантации [Соломатина М.В., Ломакин М.В., 2008]. Ряд исследователей считают, что решению ее может способствовать применение минимально инвазивных хирургических вмешательств, которые, повышая возможность визуального контроля манипуляций, обеспечивают значительное уменьшение травматизации тканей [Burkhardt R., Lang N., 2004; Monzavi A. et al., 2012].

Современные дентальные имплантологи стараются использовать все более динамичные методики лечения, эффективность которых зависит от ряда различных параметров: окклюзионные взаимоотношения, межальвеолярное расстояние, формирование межзубных контактов, биотип слизистой оболочки десны, положение ложа имплантатов в соответствии с особенностями структуры окружающих костных тканей (Edinger Н., 2001; Kielhorn J., 2009).

Вместе с тем, проблема построения оптимальной протезной конструкции с опорой на дентальные имплантаты по-прежнему остается актуальной, так как нередки случаи установки имплантатов в произвольном положении, не параллельно, без соответствия ортопедическим требованиям. Решить данную проблему позволяет применение ренгенологических диагностических шаблонов на этапе предоперационного планирования дентальной имплантации (Гветадзе Р.Ш., Красаков А.А., 2009; Ackermann K.-L. et al., 2010; Ganz S.D., 2011; Behneke A. et al., 2012; Bruno V. et al., 2013).

Цель исследования: Повышение эффективности и качества ортопедического лечения пациентов со средними дефектами зубного ряда на основе применения несъёмной протезной конструкции с опорой на имплантаты.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-рентгенологические характеристики и эффективность восстановления средних дефектов зубных рядов.

2. Оценить по данным рентгенологического исследования состояние костных тканей вокруг опорных имплантатов в динамике до и после восстановления дефекта.

3. Изучить функциональное состояние опорных тканей протезного ложа после проведенного лечения с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

4. Исследовать микробиологический состав флоры раневого канала при проведении этапов имплантации.

Научная новизна исследований: Проведено изучение влияния дентальных имплантатов на микробиоценоз раны вокруг раскрытого дентального имплантата и проведена сравнительная оценка по данным микробиологического исследования.

Получены новые данные о динамике показателей микроциркуляции в тканях оперированной области в результате воздействия, оказанного в процессе имплантации. Показано сроки увеличение уровня и интенсивности капиллярного кровотока, повышение вазомоторной активности микрососудов, затруднение оттока крови.

Научно-практическая значимость работы: Изучение состояния микроциркуляции в области опорных зубов и протезного ложа позволяет дать объективную оценку состояния опорных тканей при использовании несъемных конструкций, выбрать адекватные способы протезирования с целью устранения осложнений после ортопедического лечения.

Для практического здравоохранения результаты исследования позволяют конкретизировать и уточнить данные об эффективности этапов дентальной имплантации. На основании полученных результатов будут выявлены микроциркуляторные реакции как мягких тканей, окружающих имплантат, так и самого имплантата в ответ на хирургическое воздействие. Все это позволяет прогнозировать результаты реабилитации пациентов.

Опубликованность результатов. По материалам диссертации опубликовано ** научных работ, из них ** журнальные статьи и ** тезис.

Структура диссертации. Работа состоит из введения, главы обзора литературы, материалы и методы исследования. Третья глава посвящена результатам собственных исследований, заключения и выводов. Диссертация иллюстрирована ** таблицами и ** рисунками. Библиографический указатель включает ** работы отечественных и зарубежных авторов.

1. Обзор литературы

1.1 История развития дентальной имплантации и современные тенденции

Идея имплантации зубов уходит глубоко в древность, что подтверждается различными археологическими находками. Имплантационные конструкции, найденные в Египте, Центральной Америке, Китае и других странах демонстрируют применение драгоценных камней, благородных металлов, слоновой кости и других материалов для попытки восстановления утраченных зубов. Некоторые из этих попыток были вполне успешными. Так, в 1931 году в районе плато Де Лос Муэртос на территории современного Гондураса д-р D. Popenoe нашел фрагмент нижней челюсти инка, датированный VI в. до н.э. В лунках 42, 41 и 31 зубов сохранились имплантаты, изготовленные из панциря морских мидий (экспонат хранится в музее Гарвардского университета) (Atilla G. 1993; Balkin B.,1988).

Прямых свидетельств использования зубных имплантатов в VI-XVIII в. н. э. пока нет. В то время дантисты больше занимались трансплантацией, а не имплантацией зубов.

Большое значение для имплантации зубов имели оригинальные экспериментальные и клинические исследования, проведенные приват-доцентом Знаменским Н.Н. в 1891 году. Несмотря на неудачный выбор материала (собакам устанавливались имплантаты из фарфора и каучука) и отрицательный исход операций в эксперименте и клинике, Знаменскому Н.Н. удалось проследить патоморфоз при имплантации. Кроме того, он первым сделал в апикальной части своего имплантата сквозное отверстие для прорастания в него кости. Эта идея нашла воплощение во многих современных конструкциях внутрикостных имплантатов. Свой доклад автор впервые озвучил на IV Пироговском съезде в Санкт-Петербурге.

В 1940 году шведский стоматолог H. Dahl предложил субпериостальный имплантат, опирающийся на костную ткань альвеолярного отростка. Идея субпериостальной имплантации основана на прочности прикрепления коллагеновых волокон надкостницы к костной ткани, которые при конгруэнтности опорных элементов имплантата и рельефа альвеолярного отростка челюсти способны обеспечить стабильность самого имплантата и опирающегося на него зубного протеза.

Но лишь с начала 50-х годов XX века, благодаря фундаментальным исследованиям ученого из университета г. Гётеборга (Швеция) PI. Branemark, было сделано важнейшее из открытий имплантологии - феномен «сращения» металла с костью, названный в дальнейшем «оссеоинтеграцией» (Параскевич В.Л., 2011).

Для своих исследований он использовал в качестве материала для изготовления имплантатов технически чистый титан и посвятил его изучению последующие 30 лет своей жизни. Результатом столь кропотливой работы стал выпуск первого в мире двухэтапного резьбового титанового имплантата корневидной формы в 1978 году в США под маркой Branemark. Проведенные исследования показали продленное выживание, автономное функционирование и существенное улучшение по сравнению со всеми ранее применявшимися система имплантатов.

Это был настоящий революционный прорыв в реконструкции челюстно-лицевой области, и он послужил серьезным толчком в развитии дентальной имплантации [Павленко А.В.,2009].

Параллельно с развитием винтовых имплантатов, с середины 60-х годов XX века велась активная разработка внутрикостных плоских, или пластиночных, имплантатов. Такую конструкцию в 1966 году первым предложили R. Roberts и H. Roberts.

Одновременно L. Linkow (1968) разработал и описал различные варианты плоских имплантатов, которые вместе с зубами служили опорой для мостовидных протезов.

Большим преимуществом плоских имплантатов была возможность протезировать пациента уже через 3-4 недели после хирургического этапа. Этот предопределило чрезвычайно широкое распространение плоских имплантатов в 70-80-х годах и разработку их новых видов.

В СССР быстрое развитие дентальной имплантации началось в 80-х годах прошлого столетия. Разработанные Чепулисом С.П., Черникисом А.С., Суровым О.П. и другими специалистами плоские имплантаты в 1983 году были переданы для клинических испытаний в ЦНИИС и в МГМСУ (Чепулисом С.П. с соавт,1984).

В настоящее время продолжают применять плоские имплантаты (особенно в отдаленных регионах стран СНГ, что связано с их дешевизной, простотой установки и протезирования), тогда как за рубежом в подавляющем большинстве случаев используют конструкции в форме корня зуба. Именно такая геометрия имплантата наиболее приближена к естественной анатомии зубов человека, что позволяет достигать высоких косметических результатов протезирования, особенно в эстетически значимой зоне (например, при замещении резцов верхней и нижней челюсти).

Разработка новых методов обработки поверхности имплантата и нанесение на него различных веществ (например трикальцийфосфат или гидроксиапатита) позволяет сократить время его остеоинтеграции, увеличить его первичную стабильность, а также минимизировать атрофию альвеолярной кости в области шейки имплантата [Sonick M. et al.,2011].

1.2 Причины образования костных дефектов после утраты зубов и динамика атрофии альвеолярной кости челюстей

Для достижения высокой положительной результативности внутрикостной зубной имплантации определяющим является наличие достаточного объема костной ткани челюстей по ширине и высоте [Кулаков А.А., 2013; Maiorana C., 2005; Misch C.E. et al., 2008; Jensen O. et al., 2009], который позволяет выполнить оперативное вмешательство по стандартному протоколу, что не представляет трудности для опытного врача-клинициста.

Следует отметить, что анатомо-топографические условия достаточного объема костной ткани челюстей по ширине и высоте встречаются в клинической практике далеко не часто. Расширение показаний к проведению дентальной имплантации требует пристального внимания к вопросам атрофии костной ткани челюстей [Бондаренко О.В.,2010].

Распределение жевательного давления при отсутствии зубов происходит не на кость в целом, а исключительно на ее поверхность (атрофия от давления), что влечет за собой возникновение деструктивных процессов. При изменении условий динамической нагрузки на ткани пародонта перераспределение механических напряжений в альвеолярных отростках приводит к активации остеокластов с изменением баланса резорбции и фоpмирования костной ткани. Наблюдается нарушение гемодинамики кости, которое выражается в снижении тонуса периферических сосудов, возникновении венозного застоя [Келенджеридзе Е.М.,2006].

Установлено, что эффективность микроциркуляции в тканях десны в области частичного дефекта зубного ряда снижается при отсутствии 1 зуба на 12%, при отсутствии 2-3 зубов более существенно -- на 21%, что связано с падением интенсивности кровотока на 7 и 37%, соответственно [Келенджеридзе Е.М.,2006].

Рассматривая частичное отсутствие зубов как фактор биомеханического влияния на состояние костной ткани челюсти, А.В. Кузнецов (2012) в своем экспериментально-клиническое исследовании выявил, что даже отсутствие моляра на нижней челюсти отрицательно влияет на напряженно-деформированное состояние костной ткани челюсти, прежде всего вокруг зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, что способствует резорбтивным процессам в зоне удаления и деформационным изменениям зубного ряда. Раннее удаление нижнего моляра приводит к снижению жевательной эффективности, развитию артикуляционно-окклюзионных нарушений, мышечно-суставной дисфункции и заболеваний пародонта, что отрицательно влияет на качество жизни пациентов. Осложнения в состоянии зубочелюстной системы, появившиеся после удаления нижнего моляра, прогрессируют с увеличением срока адентии, что приводит к невозможности замещения удаленного моляра у 15% пациентов без депульпирования или ортодонтического перемещения зубов, ограничивающих дефект.

Негативных последствий раннего удаления одного моляра возможно избежать при своевременном замещении дефекта зубного ряда. Своевременное восстановление целостности зубного ряда с помощью искусственной коронки на имплантате предупреждает развитие функционально-биомеханических нарушений. Протезирование в отдаленные сроки после удаления моляра нормализует состояние зубочелюстной системы и положительно влияет на уровень качества жизни пациентов, но не устраняет вероятность рецидивирования сформировавшихся при адентии проявлений локализованного пародонтита. Перечисленные выше анатомические последствия адентии создают для больного множество проблем, оптимального решения которых традиционными методами ортопедической стоматологии достичь не удается [Кулаков А.А., 2006; Лосев В.Ф.,2009].

Решение проблемы фиксации протезов осложняется степенью атрофии альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюстей, а также состоянием мягких тканей указанной области.

В своем исследовании И.А. Галяпин (2010) указывает, что равномерная атрофия встречается у 7,3% больных, а неравномерная -- у 92,7% пациентов, что так же подтверждает в своих работах И.Ю. Лебеденко (2009,2010).

Наличие узких альвеолярных дуг, снижение высоты и ширины альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти, связанное с атрофией костной ткани, что является следствием удаления зубов, ношения зубных протезов, а также общих заболеваний и возрастом пациентов, и в настоящее время значительно затрудняет решение вопроса стоматологической реабилитации [Смбатян Б.С.,2012].

По результатам оценки О.В. Комарницкого (2012) формы и морфометрических характеристик лицевого черепа и нижней челюсти взрослых людей в возрасте 26-75 лет (исследование 200 черепов) выявлено, что развитие вторичной адентии существенно влияет на строение нижней челюсти. Прежде всего, изменяются характеристики ее высоты, в среднем на 8,7±0,5 мм.

Исследование М.Г. Гайворонской (2009) показало, что при потере зубов происходит достоверное уменьшение значений большинства параметров, характеризующих верхнюю челюсть и ее альвеолярный отросток. В частности, при атрофических процессах в костной ткани при адентии наблюдается заметное снижение высоты и ширины альвеолярного отростка, а также уменьшение всей альвеолярной дуги как по длине, так и по ширине. Следовательно, развитие адентии -- это длительный процесс, приводящий к существенным изменениям в строении верхней и нижней челюстей и альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти.

В случаях удаления зуба или нескольких зубов в связи с заболеваниями пародонта образуется дефект кости более значительных размеров. С одной стороны, это связано с выраженными явлениями резорбции кости на участке нескольких челюстных сегментов за счет поражения пародонта; с другой -- с необходимостью ревизии кости и удаления вросшего эпителия и грануляционных разрастаний [Бондаренко О.В.,2010].

В таких случаях дефект альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти бывает значительным. Он захватывает не только альвеолярный отросток верхней челюсти или альвеолярную часть нижней челюсти, но и их тело. Уменьшение межальвеолярной высоты нижней челюсти ведет к смещению ее и снижению нижней трети лица. Кроме того, нарушается функция жевательных и мимических мышц [Железный С.П.,2008].

Кроме традиционных поражений следует помнить, что значительный лизис кости наступает при агрессивном остром пародонтите - локализованном и генерализованном [Орехова Л.Ю.,2004].

Еще большую проблему представляет резорбция кости при пародонтите на фоне проявления общих заболеваний организма. Что создает еще большие сложности для традиционного протезирования [Соловьева Л.Г.,2008].

Применение дентальных внутрикостных имплантатов открыло новые возможности конструирования зубных протезов. Главным преимуществом применения метода дентальной имплантации является создание условий для несъемного протезирования, в том числе при полном отсутствии зубов и обширных дефектах зубных рядов, а также при дефектах челюстей. Кроме того, внутрикостные имплантаты могут использоваться для повышения фиксации съемных протезов и, как следствие, повысить качество жизни пациента [Жукова У.А.,2010; Кузнецов А.В., Кулаков A.A.,, Hammerle C.H.,2008, Van Assche N.,2012].

1.3 Планирование и прогнозирование дентальной имплантации

При планировании дентальной имплантации необходимо учитывать количественные и качественные характеристики альвеолярной костной ткани челюстей. Необходимыми условиями остеоинтеграции дентальных имплантатов являются их первичная стабильность и максимально возможный контакт поверхности с костью. При недостаточности объема альвеолярной кости оптимальное позиционирование имплантатов является проблематичным, так как велика вероятность формирования тонкой вестибулярной стенки с последующей ее резорбцией, обнажением резьбы имплантатов, нарушением их стабильности. С данными негативными осложнениями связано большинство случаев эстетической и функциональной неудовлетворенности пациентов результатами стоматологического лечения [Иванов С.Ю., 2011; Schabel B.J. et al.,,2010].

Снижению риска осложнений, возникающих как во время операции, так и в послеоперационном периоде, способствует комплексное обследование пациентов перед проведением операции дентальной имплантации, включающее прицельное изучение особенностей структуры альвеолярного отростка верхней челюсти с помощью компьютерной томографии. При установке искусственных опор зубных протезов при частичной адентии требуется проведение дополнительной предоперационной подготовки в 26,7% случаев, а при полной адентии в 80% случаев и выше [Воронов А.С.2009;. Галяпин И.А,2010].

Одним из основных условий проведения дентальной имплантации и фактором, определяющим положительную отдаленную результативность лечения, является достаточный объем костной ткани в месте предполагаемой операции [Кулаков А.А., с соват.,2006; Пименов А. В. и др.,2008].

На основании проведенных исследований B.П. Параскевич (2000) приходит к выводу, что установленный дентальный имплантат со всех сторон должна окружать жизнеспособная костная ткань толщиной 0,75-1,0 мм. Несоблюдение данных условий приводит к тому, что окружающая кость теряет способность к остеогенезу и резорбируется, вокруг имплантата образуется фиброзная или грануляционная ткань.

По рекомендациям ряда авторов [Nystrцm E., et al.,2004], гарантированный долговременный успех внутрикостной имплантации возможен при минимальной высоте кости в 10 мм, между имплантатом и всеми пограничными ориентирами необходимо оставлять по 1,5 мм на хирургическую погрешность. Высота кости в месте предполагаемой имплантации измеряется от гребня беззубого края до апикального пограничного ориентира, например, дна верхнечелюстной пазухи или мандибулярного канала задней части челюсти. В дистальных сегментах челюстей по сравнению с фронтальными кость больше ограничена по высоте. В результате в зонах, где действуют большие силы и естественные зубы шире и имеют 2 или 3 корня, зачастую применяют более узкие и короткие имплантаты в недостаточном количестве из-за анатомических ограничений [Комарницкий O.B.,2012].

Недостаточная высота и ширина альвеолярного отростка является препятствием оптимальному функциональному и эстетическому восстановлению зубов.

По данным О.В. Грачевой (2010), неточность определения высоты альвеолярного отдела челюсти является причиной 28% осложнений. Уменьшение объема альвеолярного гребня на нижней челюсти вследствие прогрессирующей атрофии костной ткани снижает возможности применения внутрикостной имплантации из-за высокой степени вероятности повреждения нижнечелюстного нерва.

Выполненный П.Н. Михалевым (2012) клинико-рентгенологический анализ данных обследования 197 пациентов в возрасте от 20 до 72 лет с частичным отсутствием зубов позволил определить анатомо-топографические особенности челюстей, осложняющие хирургический этап дентальной имплантации. Так, нуждаемость в проведении костной пластики составила 64%. Проведение дентальной имплантации с одномоментной костной пластикой на верхней челюсти проводилось в 77% случаев, на нижней челюсти - в 22,4% случаев. Отсpоченная имплантация с пpедваpительным увеличением объема костной ткани была показана в 50,9% на верхней челюсти и в 49,1% случаев на нижней челюсти.

Представленная С.Е. Misch, K.W. и Judy (1985) классификация кости в верхней и нижней челюстях в соответствии с результатом естественной резорбции содержит 4 основных категории (группы).

Так, согласно классификации С.Е.Misch, группа А представлена избыточным объемом кости, формируемым вскоре после удаления зубов. Несмотря на то, что в течение двух лет после удаления высота кости и исходная ширина гребня уменьшаются, по крайней мере на 30%, указанный объем сохраняется в течение нескольких лет: размеры кости достаточны во всех направлениях, ширина кости больше 5 мм, высота больше 10-13 мм и медиодистальная длина больше 7 мм. Минимально достаточная кость группы В характеризуется от слабой до умеренной атрофией. Объем кости в границах группы В может сохраняться в течение 20 лет и более. Высота кости группы В достаточна, но ширина кости в отличие от группы А колеблется от 2,5 мм до 5 мм, соотношение коронка/имплантат меньше 1. Объем компрометированной кости группы С не достаточен по одному или нескольким параметрам, таким как ширина, длина, высота, наклон, отношение коронки/имплантата. Ширина может быть меньше 2,5 мм, высота - меньше 10 мм. Соотношение коронка/имплантат больше или равно 1 и/или наклон больше 30° вне зависимости от положения тела имплантата в беззубой зоне. Клиническое описание кости группы С: умеренная до сильной атрофия. В результате длительной резорбции с полной потерей альвеолярного отростка и атрофией базальной кости возникает дефицитная кость группы Д. Клиническое описание данного состояния: тяжелая атрофия. Соотношение коронка/имплантат больше 5, что значительно увеличивает момент силы. Больные с полностью беззубыми челюстями группы Д - самые тяжелые для проведения стоматологической имплантации.

В соответствии с представленной классификацией параметры кости в зоне предполагаемой имплантации складываются из высоты, ширины, мезиодистального расстояния, наклона кости и соотношения коронки и тела имплантата.

По данным К. Oikarinen et al. (1995), при обследовании 431 больного выявлено, что в частично беззубой верхней и нижней челюсти вживление имплантатов длиной от 6 до 16 мм было возможно только в 38% и 50% соответственно. В беззубых челюстях это выполнимо в 55% и 61% случаев соответственно.

Ряд авторов [Hassan M.G., 2009; Herrmann I.,2005; Misch C.M.,2004; Vassos D.M.,2007] указывает на прямую зависимость успеха дентальной имплантации от длины имплантата.

В исследованиях C.J. Goodacre et al. (2003) из 2754 имплантатов длиной 10 мм и менее были утрачены 272 имплантата (10%), из 3015 имплантатов длиной более 10 мм были утрачены 105 имплантатов (3%).

Отмечается, что частота несостоятельности коротких имплантатов выше вне зависимости от конструкции имплантата, характеристик поверхности и метода вживления [Мустафаев Н.М., 2009; Параскевич В.Л. с соавт, 2009; Goodlin R., 2011; Hassan M.G.,2009; Herrmann I.,2005; Iliopoulos J.,2004;. Jensen T., 2011; Romeo E., 2006; . Urban I.A. et al.,2009].

Рассматривая вопросы имплантологического лечения с применением коротких имплантатов с пористой поверхностью (72 пациента), В.Ю. Никольский, T.B. Вельдяксова (2011) пришли к заключению, что эффективность имплантологического лечения больных с отсутствием зубов и выраженной атрофией челюстных костей при помощи коротких имплантатов с пористой поверхностью является достоверно высокой (98,61%) при среднем сроке наблюдения 18,6±4,7 месяцев после включения имплантатов в функцию. Поверхностно-пористые имплантаты обеспечивают снижение на 88,05% относительного риска неблагоприятного исхода лечения по сравнению с применением в аналогичных клинических условиях винтовых имплантатов[ Орехова Л.Ю.,2004].

Если значение параметра «высота» кости в месте предполагаемой имплантации достаточно, то следующим важным фактором долговременной положительной результативности дентальной имплантации является значение параметра «ширина». Измерение проводят между язычной (небной) и лицевой кортикальными пластинами в районе гребня на месте предполагаемой имплантации. При использовании имплантатов корнеобразной формы с диаметром в области гребня 4 мм необходима ширина кости более 5 мм для обеспечения условий их введения, фиксации и адекватного кровотока в кости вокруг имплантата. Так как в апикальном направлении кость обычно расширяется, это расстояние быстро увеличивается в направлении от гребня. Для цилиндрических имплантатов минимальная ширина кости должна быть обеспечена по оси имплантата с лицевой и лингвальной сторон исключительно в области гребня. Следует отметить, что гребень, как правило, представлен кортикальной костью с большей плотностью, чем у трабекулярной [Alfaro F.H,2006; Arctander K. et al,2005].

Мезиодистальные размеры челюсти в беззубой зоне часто ограничены прилегающими зубами или имплантатами. Длина имплантационной зоны для успешного вживления зависит от ширины кости. Так, при ширине более 5 мм достаточно 7 мм мезиодистальной длины для каждого имплантата [Жусев А.И.,2004].

Следующим фактором успешной установки дентальных имплантатов является наклон альвеолярной кости. Если кость ориентирована по направлению приложения сил и параллельно длинной оси ортопедического протеза, то направление силы реакции опоры будет приблизительно совпадать с осью имплантата. В таком случае он прослужит дольше. Наклон альвеолярной кости воспроизводит траекторию корней в соответствии с ориентацией окклюзионных полей. После потери зубов, особенно в передней части верхней и нижней челюстей, данный наклон остается неизменным крайне редко. Кроме того, естественные передние зубы верхней челюсти стоят под большим углом к направлению действия окклюзионных сил, чем другие зубы. В этой области резорбция кости после потери зубов требуют большего наклона имплантатов. В задней части нижней челюсти субмандибулярная ямка вынуждает располагать имплантаты с язычным наклоном. Значения данного параметра при потере зубов у взрослого человека закономерно и существенно увеличиваются по направлению от средней линии к ветви челюсти.

Так, в области вторых премоляров наклон может достигать 10° по направлению к горизонтальной плоскости, в области первых моляров -- 15°, а вторых моляров -- 20-25°.

Лимитирующий фактор для угла наклона между телом имплантата и основой протеза -- ширина кости. В беззубой области с широким краем можно установить цилиндрический имплантат большего диаметра. Для таких имплантатов возможны модификации с 30° расхождением в наклоне с прилегающими имплантатами, зубами и направлением аксиальных окклюзионных нагрузок. Больший диаметр имплантата снижает нагрузку, передаваемую на кость. Кроме того, широкая кость позволяет изменять место постановки имплантата. Поэтому приемлемым наклоном кости при широком крае может быть угол до 30°.

Юн Тхе Ен (2011), используя метод конечных элементов, исследовал напряженно -- деформированное состояние системы «несъемный протез -- дентальный имплантат -- нижняя челюсть» с учетом углов направления функциональных нагрузок, определенных с помощью электронной аксиографии. В результате применения метода конечных элементов установлено, что при направлении функциональных нагрузок в диапазоне 24-60є оптимальным является максимально возможный наклон имплантата под углом 16є, при котором коэффициент вероятности разрушения составляет 0,212-0,741, что не превышает критического значения и зависит от высоты бугорков окклюзионной поверхности искусственных зубов.

Соотношение высоты коронки и тела имплантата влияет на вид протеза, величину момента силы, прилагаемого к имплантату и окружающей кости гребня. Высота коронки определяется от окклюзионной или режущей поверхности до гребневого края, а высота тела имплантата -- от гребня до апекса. Чем выше коронка, тем больше момент силы или рычаг любой латеральной нагрузки. С эстетической точки зрения снижать высоту коронок по сравнению с естественными зубами при неблагоприятном соотношении нежелательно. Поэтому рекомендуется увеличивать число имплантатов и/или использовать более широкие имплантаты для снижения нагрузки [Misch C.E., 2005; 2006].

Кроме внешней архитектуры и объема беззубых зон челюстей существует внутренняя структура, или архитектоника, описываемая в терминах плотности или качества кости. Она подразумевает количественное соотношение компактного и губчатого слоев с учетом степени развития (или плотности) трабекулярной сети губчатого слоя. При низком качестве кости процент несостоятельности имплантатов выше, чем при высококачественной костной ткани. Так как передняя часть нижней челюсти имеет большую плотность кости, чем передняя часть верхней челюсти, то при стандартной хирургической тактике и способе протезирования вероятность успешной имплантации в передней части нижней челюсти выше, чем в передней части верхней челюсти. Дистальная часть нижней челюсти по сравнению с передней имеет меньшую плотность кости, в связи с чем, худшие результаты наблюдались для дистальной части нижней челюсти по сравнению с передней при сходном протоколе лечения. Следует подчеркнуть, что самое низкое качество кости с наивысшим процентом несостоятельности локализовано в дистальных отделах верхней челюсти [Базикян Э.А., 2008; Железный С.П.,2008].

В 1999 г. С.Е. Misch предложил рассматривать 4 категории плотности кости вне зависимости от челюстной зоны на основе макроскопических характеристик кортикальной и трабекулярной тканей:

1) наиболее плотная кортикальная кость;

2) плотная до толстой пористой кость гребня с грубой трабекулярной тканью внутри;

3) более тонкий пористый кортикальный слой и тонкая трабекулярная кость;

4) почти отсутствует кортикальный гребень, тонкая трабекулярная ткань составляет практически весь объем кости, прилегающей к имплантату.

Челюстные области с одинаковой плотностью кости демонстрировали сходные свойства. Для каждого типа плотности кости были предложены соответствующие хирургические протоколы, конструкции имплантатов, планы лечения, режим приживления и время последующей нагрузки.

Систематизированы показатели сохранения имплантатов для каждого типа плотности кости [Misch C.M. et al.,1997 ].

По данным Г.Н. Журули (2011), осложняют биомеханические условия имплантации и снижают ее эффективность: незначительная толщина кортикальной кости у шейки имплантата (5% удалений имплантатов при толщине 1 мм против -- 2,2% при толщине 2 мм); небольшое увеличение объемов костной ткани после костной пластики (6,7% при увеличении гребня на 2 мм против 3,3% при увеличении гребня на 4 мм); структура костной ткани типа D3 и D4 по С. Misch (8,7% при имплантации в тип D4 против 1,4% при имплантации в тип D2).

Следует отметить, что по данным Журули Г.Н. (2011) негативное влияние возрастного фактора проявляется только после 60 лет (2,9% удалений имплантатов в группе 60-70 лет против 1,6% в группе 50-60 лет). Имплантаты в области резцов характеризуются более значительным количеством осложнений (4,5% удалений при имплантации в фронтальном отделе челюсти против 2,1% -- в области премоляров).

В качестве опоры для несъемной конструкции протеза в области одной челюсти необходимо использовать 6-8 имплантатов, а в некоторых клинических случаях и до 10 дентальных имплантатов, что является весьма затруднительным и в 80% случаев требует проведения предварительной реконструкции альвеолярного отростка [Журули Г.Н.,2011].

Несмотря на существование в настоящее время различных хирургических методик и наличие материалов для увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка, возможность проведения данных хирургических вмешательств с целью создания необходимых условий к проведению дентальной имплантации упускается. Не редки в клинической практике случаи использования дентальных имплантатов малых размеров, устанавливаемых с неправильным позиционированием, а также полный отказ пациентам в дентальной имплантации и последующем протезировании [Garlotta D. A,2002; Malchiodi L. et al, 2006].

Причиной тому является отсутствие общепринятых хирургических протоколов по восстановлению костной ткани при различной степени и форме атрофии, которые должны, во-первых, информировать специалистов о возможности создания более благоприятной клинической ситуации, а во-вторых, нести в себе рекомендательный характер по применению того или иного метода реконструкции с указанием особенностей его проведения для оптимизации подходов к устранению дефицита костной ткани при дентальной имплантации.

Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что, несмотря на значительное число работ теоретического и экспериментально-клинического характера, недостаточно изученными остаются вопросы, ортопедического лечения пациентов на основе применения несъемной протезной конструкции с опорой на имплантаты.

2. Материалы и методы исследования

2.1 Характеристика обследованных больных

В период с 2014 по 2015 гг. на базе кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии ТГСИ проведено рандомизированное клиническое исследование, целью которого являлась проведения стоматологической реабилитации с установкой дентальных имплантатов.

В исследовании принимали участие 40 пациентов обоего пола в возрасте от 40 до 55 лет, в том числе 16 мужчин (40,0%) и 24 женщины (60,0%). Средний возраст пациентов составил: у мужчин - 43 года; женщин - 46 лет.

Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрастным категориям

Пол	Возрастные категории	Итого
	30-39	40-49	50-57
Муж.	5 (12,5%)	6 (15,0%)	5 (12,5%)	16 (40,0%)
Жен.	8 (20,0%)	9 (22,5%)	7 (17,5%)	24 (60,0%)
Итого	13 (32,5%)	15 (37,5%)	12 (30,0%)	40 (100%)

Изучали процессы, происходящие в лунке, после удаления премоляров на верхней челюсти (14 + 24 или 15 + 25), премоляров и моляров на нижней челюсти (34+44, 35+45, 36+46, 37+47) с двух сторон. После удаления зубов всем пациентам, не планирующим традиционное протезирование, проведена стоматологическая реабилитация с установкой дентальных имплантатов.

Критериями включения пациентов в исследование являлись:

· наличие зуба или группы зубов, подлежащих удалению в связи с разрушением, патологической подвижностью, перелом корня или коронковой части зуба без возможности восстановления, при заболеваниях периодонта, осложнениях эндодонтического лечения или по другим причинам;

· отсутствие активного воспалительного процесса в кости и мягких тканях, окружающих зуб или группу зубов, подлежащих удалению;

· высота костной ткани в области гребня до верхнечелюстной пазухи не менее 8 мм (по данным компьютерной томографии);

· удовлетворительная гигиена полости рта;

Критериями исключения являлись:

- общие соматические противопоказания: хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации, вирусные инфекции, туберкулез и его осложнения, злокачественные новообразования, перенесенное лучевое облучение в области головы и шеи, заболевания крови и кроветворных органов, заболевания эндокринной системы субкомпенсированные или декомпенсированные, сахарный диабет I типа; заболевания центральной нервной системы, системные заболевания соединительной ткани, иммунопатологические состояния;

- наличие заболеваний тканей пародонта в стадии обострения;

- заболевания слизистой оболочки полости рта (хронический рецидивирующий афтозный стоматит, красная волчанка, пузырчатка, синдром Шегрена и др.);

- гипертонус жевательных мышц, бруксизм;

- высота кости альвеолярного гребня не менее 8 мм до верхнечелюстной пазухи и до нижнечелюстного канала (по данным компьютерной томографии);

- аллергия на коллаген и его производные;

- курение (более 10 сигарет в день);

- беременность и период лактации у женщин.

Для включения пациента в данное исследование необходимым условием являлось соответствие всем критериям включения и несоответствие ни одному критерию исключения.

Скрининг перед исследованием состоял из следующих мероприятий:

· выявление состояний, являющихся относительными или абсолютными противопоказаниями к проведению операции имплантации;

· доведение информации об исследовании до пациентов и подписание информированного согласия до включения пациента в исследование;

· оформление медицинской документации в соответствии с протоколом;

· документирование рентгенологических данных;

· фотографирование пациента до операции с целью создания документальной базы.

В соответствии с целью исследования и поставленными задачами все пациенты были разделены на три группы (таблица 2). Сбалансированная рандомизация достигалась соотношением 1:1 для того, чтобы избежать дисбаланса между группами наблюдения.

В зависимости от проводимой ортопедической лечении пайиенты были разделены на следующие группы:

1 группа - больные с адентией, которым проводилась протезирования несъемными мостовидными зубными протезами с опорой на имплантаты (20 больных).

2 группа - больные с адентией, которым проводилась протезирования несъемными мостовидными зубными протезами с опорой на естественные зубы (20 больных).

3 группа - контрольная группа (n=10) (практические здоровые люди с интактными зубными рядами).

2.2 Методы клинического обследования пациентов

У всех пациентов на этапе предварительного отбора и перед операцией имплантации проводили клинико-лабораторные методы исследования: оценивали общее состояние здоровья, проводили следующие анализы крови (клинический, биохимический, коагулограмма, гепатиты В, С, сифилиса, ВИЧ).

Стоматологическое обследование проводили по общепринятой методике, которая включала выяснение жалоб, сбор анамнеза, внешний осмотр, при осмотре и обследовании полости рта пациентов оценивали состояние зубов и зубных рядов, степень атрофии альвеолярного гребня, наличие зубо-альвеолярных деформаций, соотношение челюстей в центральной окклюзии, степень функциональных и эстетических изменений зубо-челюстной системы, состояние слизистой оболочки рта и тканей пародонта, уровень гигиены полости рта.

Все фотографии создавались фотоаппаратом NIKON D3000. Фотосъемка проводилась во фронтальной и боковой проекциях с использованием внутриротовых зеркал и ретракторов, при необходимости также использовались фоновые держатели. Фотодокументирование проводили в процессе предоперационной диагностики, на всех этапах хирургического лечения, а также после протезирования.

2.3 Методы рентгенологического исследования

Для оценки структуры и плотности костной ткани челюстей проводили рентгенологическое обследование пациентов с использованием методов ортопантомографии и компьютерной томографии.

На этапе предоперационного обследования (до удаления зубов) и для контроля состояния альвеолярной костной ткани в процессе лечения (при раскрытии имплантатов) проводили цифровую ортопантомографию на аппарате «***********» (**********). Оценивали анатомические особенности и состояние зубов, состояние межзубных перегородок и периапикальных тканей, наличие и степень выраженности патологических процессов. Анализировали структуру костной ткани челюстей, соотношение кортикальной и губчатой кости, степень атрофии альвеолярного гребня. Выявляли нарушение взаимоотношений отдельных групп зубов и зубных рядов между собой с целью проведения подготовительных мероприятий. А так же через 1 год после протезирования.

Обследование пациентов методом компьютерной томографии (КТ) проводили перед удалением зубов с одномоментными реконструктивными вмешательствами для оценки размеров постэкстракционного участка; через 6 мес. после удаления зубов (перед операцией имплантации) для определения возможности установки имплантата в оптимальном положении.

КТ проводили на дентальном компьютерном томографе ****** (******), специально предназначенном для получения рентгенограмм зубных рядов и отделов челюстно-лицевой области. В данном аппарате реализован конусно-лучевой принцип, который позволяет получить трёхмерное изображение высокого разрешения при минимальной дозе рентгеновского облучения.

Сканирование челюстей осуществляли с толщиной среза от 0,08 до 0,29 мм с интервалом томографического шага от 0,08 до 0,4 мм. В ходе постпроцессорной обработки данных КТ с помощью штатного программного обеспечения NNT получали компьютерные томограммы в аксиальной и реформатированных косых проекциях.

Всего в ходе рентгенологического исследования было выполнено и изучено 30 ортопантомограмм и 14 компьютерных томограмм.

2.4 Микробиологические методы исследования

Наряду с клинико-стоматологическими методами, у 28 больных проведены микробиологические и иммунологические исследования. До проведения хирургических вмешательств у больных забирали в стерильную пробирку ротовую жидкость. До и после операции из ротовой полости брали мазок, который вносили в стерильную пробирку.

Микробиологические и иммунологические исследования проведены в бактериологической лаборатории кафедры микробиологии и иммунологии ТГСИ.

В лаборатории из полученного материала, используя фосфатный буфер, для лучшего выживания аспорогенных анаэробов, готовили серийные разведения. В последующем в условиях бокса из соответствующих разведений брали определенный объем и засевали на поверхность дифференциально-диагностических и селективных питательных сред, таких как, агар для анаэробов, среда для лактобактерий - МРС-4, для эшерихии, среда Эндо, молочно-солевой агар - для стафилококков, среда Калина для энтерококков, кровяные агар - для определения гематологической активности, для грибов рода Кандида среда Сабуро.

Все посевы инкубировали 24-72 часа в условиях термостата при температуре 37⁰С. Для культивирования анаэробов был использован анаэростат. После определенного времени культивирования, вынимали чашки Петри, подсчитывали количество колоний. Количество бактерий каждого вида выражались в 1g КОЕ/мл.

Принадлежность к семейству стафилококков и микрококков определяли тестами - наличие пигмента, данные микроскопии и расщеплении глюкозы в анаэробных условиях.

Для дифференциации золотистых и эпидермальных стафилококков использовали тесты: способность вырабатывать гемолизин, плазмокоагулазу, лецитиназу, ферментировать маннит в анаэробных условиях. При наличии всех этих свойств изучаемые нами культуры были отнесены к золотистым стафилококкам, эпидермальные и сапрофитные стафилококки подобными свойствами не обладают.

У этих же больных изучали неспецифические факторы защиты ротовой жидкости. Для определения фагоцитарной активности нейтрофилов в слюне забор и обработку слюны проводили по методу Тимурбаева М.А. (1989). Отобранную слюну очищали, промывали забуференным раствором и центрифугировали при 1500 об/мин. в течение 10 минут, затем надосадочную жидкость сливали, а к осадку добавляли 0,5 мл физиологического раствора. К 0,1 мл полученной лейковзвеси в пробирки добавляли 0,5 мл микробной взвеси суточной культуры St.auerus (штамм 13) в концентрации 0,5 млрд микробных тел/мл, пробирки с реактивной смесью встряхивали и помещали в термостат при 37⁰С на 30 минут. После инкубации пробирку встряхивали готовили мазки, которые фиксировали смесью Никифорова 20 минут, а затем окрашивали по Романовскому-Гимзе. Под микроскопом определяли фагоцитарный показатель (Быкова и др., 1985).

Активность лизоцима в слюне определяли по способу Алиева Ш.Р. и соавт. (1996). Слюну забирали натощак в стерильные пробирки, в них тщательно пропитывали бумажные диски, которые затем укладывали на поверхность питательного агара в чашках Петри, засеянном газоном суточной культуры Micrococcus lysodenticus, посевы инкубировали в термостате при температуре 37⁰С, активность лизоцима оценивали по диффузии в агаре.

Уровень секреторного иммуноглобулина А определяли в реакции преципитации в геле по методу Манчини (1964).

2.5 Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ)

Для исследования состояния микроциркуляции в тканях десны в области устанвки формирователя десны был использован метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).

Лазерная допплеровская флоуметрия осуществлялась с помощью отечественного лазерного прибора - Лазерный анализатор тканевого кровотока «ЛАКК-02», производства НПП «Лазма», Россия (рис. 3). Данный прибор осуществляет зондирование лазерным излучением исследуемой поверхности, регистрацию отраженного излучения, обработку полученной информации, вывод результатов обработки на индикаторное табло прибора (на котором отображается значение показателя микроциркуляции М) и одновременную передачу информации об измеренных значениях в компьютер. Прилагающаяся к аппарату компьютерная программа записывает величины перфузии кровотока в реальном масштабе времени для последующей обработки допплерограмм.

Рис. 5 Лазерный анализатор тканевого кровотока «ЛАКК-02» (Россия)

Доставка лазерного излучения к исследуемой поверхности и отраженного излучения к прибору осуществляется кварцевым световодным зондом диаметром 3 мм.

Способ измерения тканевого кровотока заключался в следующем: датчик прибора устанавливался на исследуемом участке десны в области имплантата, обеспечивая контакт дистальной части зонда с поверхностью десны, как это показано на рис. 5.



Рис. 5 Пример установки датчика прибора на исследуемую область

Для получения стабильной записи ЛДФ-граммы необходимо соблюдать условия по стандартизации измерений при проведении исследования:

- по анатомическому положению датчика;

- по физической активности пациента (пребывание пациента перед проведением исследования в спокойном состоянии);

- по тепловому режиму помещение (20-22° С);

- не следует оказывать давление датчиком на поверхностный слой тканей десны в месте измерения.

На измеряемом участке мягких тканей (в области переходной складки в проекции установленных формирователей десны) регистрировали показатель микроциркуляции (М). Также определяли характеристику потока эритроцитов (д) - среднеквадратичное отклонение - статистически значимые колебания скорости эритроцитов. Этот показатель измеряется в относительных или перфузионных единицах (перф. ед.). Он характеризует временну ю изменчивость микроциркуляции или колеблемость потока эритроцитов, именуемой в микрососудистой семантике как флакс (flux). Величина д существенна для оценки состояния микроциркуляции и сохранности механизмов ее регуляции. Соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости (флаксом) оценивалось коэффициентом вариации - Kv (%), характеризующим вазомоторную активность микрососудов:

...