Оценка эффективности протезирования несъемной ортопедической конструкцией, опирающейся на дентальные имплантаты

Kv= д /M Х 100 %, где M - показатель микроциркуляции.

Помимо расчета статистических характеристик потока эритроцитов в тканях, прибор ЛАКК-02 дает возможность с помощью специальной программы, основанной на использовании математического аппарата Фурье-преобразования, анализировать ритмические изменения этого потока. В результате спектрального разложения ЛДФ-граммы на гармонические составляющие колебаний тканевого кровотока появляется возможность дифференцирования различных составляющих флаксмоций, что важно для диагностики нарушений модуляции кровотока. Каждая ритмическая компонента при спектральном анализе ЛДФ-граммы характеризуется двумя параметрами: частотой - (F) и амплитудой - (А).

Представленные в амплитудно-частотном спектре ЛДФ-граммы колебания укладываются в диапазоне частот от 0,05 до 2 Гц. Наиболее значимыми в диагностическом плане являются:

- Медленные волны флаксмоций - зона LF-ритма (диапазон частот 0,05-0,2 Гц, 1,2-12 колебаний в минуту) или низкочастотные колебания (Low Frequency);

- Быстрые волны - зона НF-ритма (диапазон частот 0,2-0,4 Гц, 12-24 колебаний в минуту) или высокочастотные волны (High Frequency);

- Пульсовые волны флаксмоций - зона CF-ритма (Cardio Frequency) или кардиоритма (диапазон частот 0,8-1,5 Гц, 50-90 колебаний в минуту) (рис. 6).

Рис. 6 Функционально значимые диапазоны ритмов флуктуаций кровотока в системе микроциркуляции (Козлов В.И., 1998)

Медленные волны флаксмоций по своей природе связаны с работой вазомоторов (гладкомышечных клеток в прекапиллярном звене резистивных сосудов) и относятся к механизму активной модуляции кровотока в системе микроциркуляции со стороны путей притока крови.

Быстрые (высокочастотные) волны колебаний обусловлены распространением в микрососуды со стороны путей оттока крови волн перепадов давления в венозной части кровеносного русла; они преимущественно связаны с дыхательными экскурсиями грудной клетки.

Природа пульсовых флаксмоций достаточно известна: они обусловлены изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах, вызываемыми перепадами систолического и диастолического давления.

В системе кровообращения микроциркуляторное русло является связующим звеном между артериальными и венозными сосудами. В силу этого, ритмы флуктуаций потока эритроцитов в системе микроциркуляции подвержены влияниям как со стороны путей притока - артериальные или активные модуляции флуктуаций тканевого кровотока, так и со стороны путей оттока - пассивные модуляции флуктуаций.

Важное значение в диагностике расстройств микроциркуляции имеет анализ соотношения механизмов активной и пассивной модуляции тканевого кровотока. Как показывает практика, для их характеристики удобнее использовать не абсолютные значения амплитуд тех или иных ритмических составляющих флаксмоций, а их нормированные величины, имеющие определенную патофизиологическую интерпретацию. Такой подход позволяет перейти к безразмерным величинам и представить расчетные данные в процентах.

Активный механизм модуляции кровотока в системе микроциркуляции обусловлен, в основном, двумя факторами:

- миогенной активностью прекапиллярных вазомоторов (вазомоции), определяемой как ALF/д, где ALF - максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне 1,2-12 колеб./мин (0,05-0,2 Гц), д - среднеквадратическое отклонение колебаний кровотока;

- нейрогенной активностью прекапиллярных микрососудов или собственно сосудистым тонусом определяемой как д/ALF.

Пассивный механизм модуляции кровотока в системе микроциркуляции включает два других фактора:

- флуктуации кровотока, синхронизированные с кардиоритмом, которые определяются соотношением АCF/д, где ACF - максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне 50-90 колеб./мин (0,8-1,5 Гц) - пульсовой ритм флуктуаций;

- флуктуации кровотока, синхронизированные с дыхательным ритмом, которые определяются соотношением - АHF/д, где AHF - максимальная амплитуда высокочастотных колебаний кровотока в диапазоне 12-24 колеб./мин (0,2-0,4 Гц) - высокочастотный ритм флуктуаций.

Интегральную характеристику соотношения механизмов активной и пассивной модуляции кровотока определяет индекс флаксмоций - ИФМ = ALF/AHF+ACF, который во многом характеризует эффективность регуляции модуляций кровотока в системе микроциркуляции.

Измерение ЛДФ-грамм у пациентов, включенных в исследование, проводилось в 5 этапов: до операции, непосредственно после операции, на 3, 7 и 14 сутки послеоперационного периода. Методом ЛДФ было проведено 25 исследований.

2.6 Гнатодинамометрические исследования

Определение выносливости пародонта опорных зубов к жевательным нагрузкам мы проводили с помощью широко используемой в настоящее время гнатодинамометрии (ГДМ). Гнатодинамометрия является предельно объективным критерием состояния пародонта зубов. В сочетании с рентгенографией ГДМ позволяет получить достаточно объективную картину состояния выносливости опорного аппарата пародонта зубов. ГДМ дает возможность оценить функциональное состояние пародонта опорных зубов, а также определить компенсаторные возможности пародонта при ортопедическом лечении.

Рис. 7 Гнатодинамометр вертикального усилия

Существует различные приборы и устройства для определения выносливости пародонта к нагрузке [24]. Исследования проводились нами при помощи аппарата оригинальной конструкции. Принципиальным преимуществом прибора является вынесение узла измерения за пределы полости рта обследуемого, что исключает попадание на элемент слюны, а также дезинфицирующей жидкости при медицинской обработке прибора. Это приводит к увеличению точности измерения. Результаты гнатодинамометрических измерений регистрировались в условных единицах по показанию табло гнатодинамометра. Гнатодинамометрические исследования проводились нами во всех трех группах - у 89 пациентов.

Пациенты находились в стоматологическом кресле с фиксированной в подголовнике головой. Накусочные площадки гнатодинамометра устанавливали между опорным зубом и зубом антагонистом. Со стороны зуба - антагониста площадка должна быть больше, чем у исследуемого зуба для исключения болевого фактора. Измерительное устройство снабжено регистрирующим индикаторным блоком, при 2-3 кратном сжатии накусочных элементов прибор фиксировал максимальную величину жевательного давления к вертикальным нагрузкам, что исключает возможность ошибки, присущей одиночным измерениям. Результаты измерений вносились в карту и обеспечивали объективность при разработке рационального выбора конструкции мостовидных протезов.

2.8 Методы статистической обработки данных

Обработка результатов проводилась в Microsoft Excel 2007. Анализировали параметры ширины и высоты альвеолярного гребня, состояния мягких тканей, образования новой кости и другие исследуемые показатели в динамике.

Статистическая обработка в данном исследовании основывалась на принципе среднего значения и стандартной ошибки среднего. Значения выборки данных пациентов подчинялись закону нормального распределения.

3. Результаты исследования

3.1 Клиническая картина обследованных больных о и после протезирования

Всем пациентам было проведено стоматологическая реабилитация с установкой дентальных имплантатов. На этапе предимплантационной подготовки пациентам удаляли не подлежащие восстановлению премоляры на верхней челюсти, премоляры и моляры на нижней челюсти. В общей сложности было установлено имплантаты на 44 зубов, 12 - на верхней челюсти и 32 - на нижней.

Распределение удаленных зубов по групповой принадлежности представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение удаленных зубов по групповой принадлежности

При исследовании больных были использованы общеклинические методы, включающие опрос, осмотр лица и полости рта. Обследование начинали с выяснения жалоб больного на состояние органов полости рта. Обращали внимание на состояние зубов и зубных рядов, наличие кариозных полостей, преимущественную сторону жевания, на наличие дефекта в зубном ряду, фиксировали давность и топографию дефекта, обращали внимание на состояние опорных зубов, на кровоточивость десен, жжение слизистой оболочки, на жалобы больного при разжевывании пищи, и т.д. При опросе выясняли давность и причины потери зубов, пользовались ли обследуемые пациенты зубными протезами.

После сбора анамнеза осматривали внешний вид пациентов, состояние челюстно-лицевой области. При осмотре обращали внимание на состояние кожных покровов лица, а также выявляли наличие или отсутствие нарушений эстетических норм: пропорциональность челюстей, симметричность, выраженность носогубных и подбородочных складок.

Стоматологическое обследование начинали с описания состояния красной каймы губ, слизистой оболочки щек, десен, языка. Подробно изучалось состояние слизистой оболочки протезного ложа, его костной основы.

В норме практически здоровых людей наблюдается состояние слизистой оболочки полости рта имеет следующие особенности. Красная кайма губ без выраженных патологических изменений. Губы нормальной окраски и удовлетворительной влажности. Слизистая оболочка щеки бледно-розового цвета с прозрачным эпителиальном покровом. На слизистой оболочки губы и щек просматриваются контуры подлежащих кровеносных сосудов. Иногда на поверхности слизистой щеки наблюдается уплотнение слизистого покрова на уровне контакта зубных рядов верхней и нижней челюсти. Стоматоскопическое изучение такого уплотнения слизистой оболочки показало, что это огрубевший эпителий с бледноватым оттенком. В случаях уплотнения слизистой оболочки щек имеется место отечность. Слизистого оболочка твердого неба и мягкого неба без особых изменений. Сосудистый рисунок менее выражен на твердом небе и более четко на слизистой оболочке мягкого неба, а также дна полости рта, по переходной складке и основания языка.

Клинические, стоматоскопические исследования проведенные у больных 1-й группы, пользующихся несъемными мостовидными зубными протезами опирающихся только на дентальные имплантатами, выявили следующие проявления. После фиксации протезов на фосфат цемент в первые 1-3 месяца со стороны слизистой полости рта патологических изменений полости рта не наблюдалось. Опорные коронки не травмировали круговую связку, были погружены в десневой край и не вызывая травму со стороны слизистой десны: последняя бледно-розового цвета, без признаков воспаления. Слизистая оболочка губ и щек без особенностей, сосудистый рисунок слабый; слизистая оболочка мягкого неба и полости рта без изменений, сосудистый рисунок мелкокалиберный.

Слизистая языка без изменений, с наличием белого налета на спинке. Слизистая оболочка переходной складки без признаков поражения, сосудистый рисунок мелкокалиберный; признаков воспаления, гиперемия и отечность не выявлено. В общем, слизистая оболочка, как прилежащая к телу мостовидного протеза, так и маргинального пародонта, ничем не отличалась от слизистой оболочки лиц контрольную группу. Такая картина наблюдалась на протяжении от 6 месяцев до 1 года.

Через 1 год клинические исследования пациентов, пользовавшихся мостовидными зубными протезами с опорой только на имплантатах, показали, что у 13.04+7.02% промежутка частично погрузилась в слизистую десны. Подвижность опорных зубов не наблюдалась. Окклюзионные контакты между протезами и зубами-антагонистами сохранены в полном объеме. Промывная система почти у всех протезов (95%) сохранена в первоначальном виде. Слизистая оболочка тканей протезного ложа у больных без патологических изменений, признаков воспаления не наблюдалось бледно-розовая окраска сохранена; слизистая оболочка губ и щек без особенностей, сосудистый рисунок слабый, цвет бледно-розовый. Слизистая оболочка без особенностей, имеется бледный налет на спинке языка, отпечатков зубов и элементов протеза не было. Слизистая переходной складки без изменения, сосудистый рисунок мелкокалиберный, бледно-розового цвета.

Через 12 месяцев после фиксации мостовидных протезов опирающихся на дентальные и на естественные зубы у больных выявлена II степень подвижности опорных зубов. У этих больных рентгенологически обнаружены патологические зубодесневые карманы, периодонтальная щель заметно расширена. Стенки лунок опорных зубов при подвижности II степени атрофированы на 4-5 мм. СОПР в области протезов гиперемирована, отечна, при незначительном прикосновении градуированного зонда кровоточит. Промывная система у 6 больных протезов отсутствует за счет отечности слизистой оболочки протезного ложа. В некоторых случаях отмечали плотный налет под телом протезов. Слизистая оболочка губ и щек у этой группы больных имеет ярко выраженный сосудистый рисунок, слизистая оболочка мягкого неба слабо гиперемированная, имеет крупнокалиберный сосудистый рисунок. Сосудистый рисунок слизистой оболочки переходной складки слабо выраженный. Поверхность языка влажная, в некоторых случаях на спинке языка имеется белый налет, его боковой поверхности отпечатки зубов.

Клинические исследования у пациентов, пользующихся в течение различного времени мостовидных протезов опирающихся на дентальные и на естественные зубы, показывают, что основные патологические изменения слизистой оболочки полости рта в области мостовидных протезов со временем нарастают и зависят от величины дефекта зубных рядов, от взаимоотношения тела мостовидного протеза с подлежащей слизистой оболочкой, наличием или отсутствием промывной системы, от гигиенического ухода за состоянием полости рта и протеза. У большинства пациентов, пользовавшихся мостовидными протезами, с увеличением сроков пользования отмечались разной степени патологические изменения слизистой оболочки как маргинального отдела пародонта, так и слизистой, подлежащей к телу мостовидного протеза. У пациентов, у которых промывная система сокращалась в слизистой оболочке преобладали застой-отек, изменения цвета-гиперемия, наличие остатков пищи, признаки воспаления, рыхлость. У таких пациентов отмечался дурной запах из рта. Подвижность опорных зубов также со временем увеличивалась. Углубление патологических зубодесневых карманов наблюдалось параллельно с нарастанием подвижности опорных зубов.

3.4 Динамика микробиологических показателей у больных со средними дефектами зубных рядов в динамике оперативных вмешательств

Известно, что составляющим элементом целостности зубочелюстной системы, обеспечивающим её нормальное функционирование, является интактность зубного ряда [2,17,32,35,99].

Дефекты зубного ряда возникают вследствие несвоевременного лечения заболеваний твердых тканей зубов и пародонта либо других причин. Отсутствие отдельных зубов и образование в связи с этим дефектов не только приводят к нарушению функции жевания и речи, но и создает угрозу существованию других частей жевательного аппарата. Для обеспечения нормальной функциональной деятельности зубочелюстной системы дефекты зубных рядов восстанавливают зубными протезами. Успех лечения и профилактики при использовании конструкций зубных протезов зависит от правильного составления ортопедического плана лечения, от выбора адекватной конструкции зубных протезов и особенно от гигиенического состояния зубных протезов, которыми в течение длительного времени пользуется больной [17,32,99].

При изготовлении зубного протеза необходимо учитывать особенности стоматологического и соматического статуса, а также микроэкологию полости рта больных. Развитие связывают со снижением защитно-барьерной функции поверхностного эпителия, так как индекс кератинизации эпителиоцитов уменшается в процессе ортопедического лечения. Различают атрофический и гиперпластический стоматиты, возникающие под действием съемных протезов что ведет к нарушению микрофлоры полости рта.

Ряд авторов утверждают, что чем меньше площадь соприкосновения части протеза со слизистой оболочкой, тем меньше выражена воспалительная реакция [2,17,32,35,99].

Учитывая выше указанные данные у больных с средними дефектами зубных рядов изучено микробиологическая и иммунологические показатели полости рта после проведенной ортопедической лечении.

Было обследовано 20 больных со средними дефектами зубного ряда до и после протезирования несъемными ортопедическими конструкциями из металлокерамики. При этом с целью правильной интерпретации и оценки полученных результатов нами использованы та же динамика микробиологических и иммунологических исследований.

Полученные данные этих исследований представлены в таблице 5.

Из таблицы видно, что микробиологические исследования, проведенные у больных 1 группы больных после протезирования, показали, что почти по всем параметрам исследования наблюдаются достоверные позитивные сдвиги. Так, в анаэробной группе микроорганизмов отдельные показатели приблизились к норме. Факультативная группа микроорганизмов почти полностью нормализовалась, особенно впечатляет тот факт, что поступила полная элиминация патогенных штаммов стафилококков, стрептококков. Особенно радует исчезновение ЛП штаммов эшерихии и резкое уменьшение количества ЛН штаммов эшерихии.

Таблица 5

Из таблицы видно, что у больных 1 группы отмечается достоверные позитивные сдвиги, по сравнению с 2 группы. Титр лизоцима составил 15,15±0,20 мг/%, показатель фагоцитоза 47,85±2,15% при норме равной 55,3±2,50% и уровень секреторного иммуноглобулина класса А (sIgA) равен 1,50±0,10 г/л при норме 2,0±0,1 г/л.

Состояние местных факторов защиты полости рта у больных 1 группы, изучены в процессе лечения (табл. 6). Из приведенных данных видно, что в первые три месяца лечения этих больных картина носит позитивный характер, при этом улучшается картина уровня лизоцима и показатель фагоцитоза, однако показатели секреторного иммуноглобулина повышаются незначительно

Интересно отметить, что выявленные нами позитивные сдвиги в местной защите слизистой полости рта у больных сохраняются в течении 3 месяцев наблюдения и что интересно, эти выявленные нами позитивные показатели в местной защите полностью сохраняются и на поздних этапах исследования, то есть в 6 месяцев.

Таким образом, основываясь на проведенных нами микробиологических и иммунологических исследованиях, мы можем с высокой степенью достоверности констатировать, что протезирование с протезами с замковой фиксацией является эффективной. В связи, с чем рекомендуем широко использовать этот метод для лечения больных с средними дефектами зубных рядов.

Вторую группу составили 15 больных со средними дефектами зубных рядов, которым проводилась протезирования несъемными мостовидными зубными протезами с опорой на естественные зубы. Полученные данные этих исследований представлены в таблице 7.

Из таблицы видно, что у больных 2 группы наблюдается позитивные изменения в состоянии флоры полости рта. Через 1 месяц после протезирования в анаэробной флоре отмечается увеличение общего количества микробов, хотя количественные параметры лактобактерии еще далеки от контрольных данных. В грамположительной флоре, хотя и есть некоторый позитивный сдвиг, однако сохраняется определенное количество патогенных стафилококков, количество Str.salivarius еще далеко от нормы, такая же тенденция сохраняется и у грибов рода Кандида.

Наиболее достоверные позитивные сдвиги во флоре полости рта в этой группе произошли через 3 месяца. Как видно из таблицы 7, позитивные сдвиги коснулись как анаэробной, так и аэробной группы. В анаэробной группе отмечен рост количества лактобактерии и пептострептококков и они составили lg 3,30±0,15 КОЕ/мл lg 3,60±0,15 КОЕ/мл, соответственно. В факультативной группе микробов наблюдается элиминация (исчезновение) патогенных штаммов стафилококков, и на этом фоне особенно заметно увеличение высеваемости всех видов штаммов стрептококков. Однако количественные параметры эшерихии и протея все еще имеют негативные проявления.

Микробиологические исследования полости рта обследованных больных через 6 месяцев, показало, что флора имеет в основном негативную тенденцию, как в анаэробной, так и в факультативной группе микробов. При этом, если в анаэробной группе отмечено увеличение общего количества лактобактерии, то в факультативной группе они более значительны.

Таблица 7