Эффективность энтеросгеля при лечении генерализованного пародонтита у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС

Клинические обследования показали наличие у УЛПА на ЧАЭС генерализованного пародонтита средней тяжести (ГПСТ) и генерализо-ванного пародонтита тяжелой степени (ГПТС). Группу сравнения составили мужчин в возрасте 45-60 лет (средний возраст 53,6±1,67 лет) с верифицированным диагнозом ГПСТ и ГПТС не подвергавшиеся ранее радиационному облучению (PO);

Пародонтальный статус в контрольной группе соответствовал характеристикам интактного пародонта, а показатели деструкции и воспаления пародонта (ПИ и ПМА индексы) были в пределах нулевых значений.Среднемолекулярные пептиды СМП₂₆₀ и СМП₂₈₀ определяли спектрофотометрическим методом. Количество СМП рассчитывали по методу Калькара.



2.3 Опыт установления оптимальной экспозиции энтеросгеля для лечения пародонтита у УЛПА на ЧАЭС

Основой локальной терапии является устранение этиологического фактора, ассоциированного с зубными бляшками и способствующего поражающему эффекту на ткани.

В связи с этим до и после наложения энтеросгелья изучалось общее количество микроорганизмов в отделяемом ПК (ОМЧ в 1 мл), а также баланс грам-негативных и грам-позитивных микроорганизмов в мазках из отделяемого ПК общепринятыми в микробиологических исследованиях методами.

В качестве маркеров эндогенной интоксикации оценивалась концентрация СМП₂₆₀ и СПП₂₈₀ спектрометрическим методом. Количество СМП рассчитывалось по методу Калькада .

Десневую жидкость для исследований получали по методу Захаровой Н.Б., Ивановой И.А., 2009.

Результаты статистических исследований обрабатывали с помощью компьютерных программ «Microsoft Excel» и «Statistika». Связь между параметрами определяли с помощью коэффициента корреляции Стьюдента. Различия считались достоверными при Р?0,05.

2.4 Статистическая обработка полученных результатов

Статистическую обработку проводили с использованием общепринятых стандартных методов вариационной статистики, рассчитывая в группах данных среднюю арифметическую (М) и ошибку средней (m).

Оценку достоверности различий результатов между сравниваемыми группами проводили по критерию Стьюденту, вычисляя коэффициент достоверности (t). Различия принимали достоверными при Р ?0,05. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью компьютерных программ Microsoft Excel.



ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Клиническое состояние полости рта у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС

Сравнительный анализ результатов обследований позволил выделить ряд особенностей распространения и течения заболеваний пародонта у УЛПА на ЧАЭС. Установлена 100,0% поражаемость УЛПА на ЧАЭС заболеваниями пародонта, в том числе генерализованный пародонтит средней тяжести (ГПСТ) диагностирован у 59,99% обследованных; генерализованный пародонтит тяжелой степени (ГПТС) - у 46,01%.

Необходимо отметить, что у лиц, не подвергавшихся воздействию РО, в 21,15% случаев не регистрировалось заболеваний пародонта; у 23,08% обнаруживался гингивит; в 34,94% - генерализованный пародонтит легкой степени (ГПЛС); а у 13,10% и 4,6% соответственно ГПСТ и ГПТС. Таким образом, у УЛПА на ЧАЭС частота ГПСТ превышала таковую лиц, не подвергавшихся РО в 4,12 раза, а ГПТС - в 10,0 раз.

При визуальном осмотре у УЛПА на ЧАЭС диагностировалось дистрофически-воспалительное поражение пародонта, образовании зубных камней с кровоточивостью пародонта, патологические зубодесневые карманы с обильным гнойным или серозно-гнойным отделяемым. Установленная тенденция прослеживалась во всех обследованных возрастных группах (таблица 3.1).

Изучение потребности в лечении заболеваний пародонта (таблица 3.2) по индексу нуждаемости в лечении CPITN показало, что количество секстантов, не требующих лечения (код 0); нуждающихся в лечении по поводу устранения кровоточивости (код 1) и зубного камня (код 2) было достоверно выше у лиц, не подвергавшихся воздействию РО. Так, количество здоровых секстантов у УЛПА на ЧАЭС составило 0,56±0,02; у лиц не подвергавшихся воздействию РО - 1,10±0,05 (Р<0,01); соответствующее соотношение для кода 1 составило 0,73±0,03 против 1,05±0,04 (Р<0,05); а для кода 2 -0,61±0,02 против 1,78±0,08 (Р<0,05).

И, напротив, количество секстантов, требующих лечение по поводу пародонтальных карманов (ПК) глубиной 4-5 мм (код 3); карманов глубиной >6 мм (код 4) и число исключенных секстантов (код X) было достоверно выше у УЛПА на ЧАЭС.

Так, количество секстантов с кодом 3 составило у УЛПА на ЧАЭС 1,16±0,04 против 0,60±0,02 (Р<0,05) у лиц не подвергавшихся РО; соответствующее соотношение для кода 4 составило 1,33±0,04 против 0,31±0,01 (Р<0,001) и для кода X 1,61±0,07 против 1,25±0,05 (Р<0,05).

Установленная тенденция отчетливо прослеживается во всех обследованных возрастных периодах, при этом как у УЛПА на ЧАЭС, так и у лиц, не подвергавшихся РО, с увеличением возраста регистрируется снижение интенсивности кодов 0, 1 и 2 и увеличение интенсивности кодов 3, 4 и Х.

Было изучено состояние пародонта у 42 УЛПА на ЧАЭС в возрасте 45-60 лет, с верифицированным диагнозом генерализованного пародонтита средней тяжести (ГПСТ) - 22 человека и генерализованным пародонтитом тяжелой степени (ГПТС) - 20 человек.

Группу сравнения составили 20 больных генерализованным пародонтитом в возрасте 45-60 лет, никогда ранее не подвергавшиеся радиационному облучению (РО), в том числе с ГПСТ - 20 больных и с ГПТС - 20 больных.

Контрольную группу составили 20 мужчин в возрасте 45-58 лет с интактным пародонтом.



Таблица 3.1. Структура болезней пародонта у УЛПА на ЧАЭС в различных возрастных группах

Возрастная группа	Обследованные	Всего	Здоровые	Гингивит	Пародонтит
					легкий	средний	тяжелый
45-50	Не подвергавшиеся РО, n=73	73 100,0	20 25,0	10 33,33	11 27,5	15 9,17	17 5,0
	УЛПА на ЧАЭС, n=80	80 100,0	0,0	-	--	48 60,0	32 40,0
51-5	Не подвергавшиеся РО, n=74	74 100,0	22 24,32	18 33,33	15 27,93	9 8,11	6 2,70
	УЛПА на ЧАЭС, n=82	82 100,0	--	--	--	49 59,76	33 40,24
56-60	Не подвергавшиеся РО, n=71	71 100,0	20 19,42	16 15,53	15 36,89	10 16,50	5 5,82
	УЛПА на ЧАЭС, n=76	76 100,0	--	--	--	36 47,37	40 52,63
61-65	Не подвергавшиеся РО, n=72	72 100,0	15 14,	10 9,90	20 49,50	15 19,80	10 4,95
	УЛПА на ЧАЭС, n=75	75 100,0	--	--	--	36 48,0	39 52,0
Всего	Не подвергавшиеся РО, n=290	290 100,	77 21,15	54 23,68	61 34,94	49 13,10	38 4,60
	УЛПА на ЧАЭС, n=313	313 100,0	--	--	--	169 53,99	144 46,01

Примечание: в числителе - абсолютное число; в знаменателе - процент от числа в группе.

Таблица 3.2. Интенсивность поражения пародонта по CPITN индексу среди УЛПА на ЧАЭС в различных возрастных группах

Возрастная группа	Обследованные	Среднее количество секстантов на 1 обследованного с изменениями по кодам CPITN
		0 здоровый	1 кровоточивость	2 зубной камень	3 карман 4-5 мм	4 карман >6 мм	X исключенный
45-50	Не подвергавшиеся РО, n=73	1,25±0,05	1,25±0,06	1,65±0,08	0,52±0,02	0,22±0,01	1,11±0,04
	УЛПА на ЧАЭС, n=80	0,65±0,02	0,95±0,04	0,70±0,03	1,05±0,04	1,22±0,05	1,43±0,06
51-55	Не подвергавшиеся РО, n=74	1,01±0,04	1,04±0,03	1,92±0,07	0,55±0,02	0,27±0,01	1,21±0,05
	УЛПА на ЧАЭС, n=82	0,62±0,02	0,80±0,03	0,63±0,03	1,10±0,04	1,32±0,06	1,53±0,07
56-60	Не подвергавшиеся РО, n=71	0,92±0,04	0,99±0,03	1,72±0,07	0,60±0,02	0,32±0,01	1,45±0,05
	УЛПА на ЧАЭС, n=76	0,58±0,02	0,70±0,03	0,58±0,02	1,15±0,04	1,36±0,06	1,63±0,07
61-65	Не подвергавшиеся РО, n=72	0,86±0,04	0,92±0,04	1,82±0,08	0,72±0,03	0,44±0,01	1,24±0,05
	УЛПА на ЧАЭС, n=75	0,38±0,04	0,48±0,02	0,52±0,02	1,32±0,05	1,43±0,06	1,87±0,08
Всего	Не подвергавшиеся РО, n=290	1,01±0,05	1,05±0,04	1,78±0,08	0,60±0,02	0,31±0,01	1,25±0,05
	УЛПА на ЧАЭС, n=313	0,56±0,02	0,73±0,03	0,61±0,02	1,16±0,04	1,33±0,04	1,61±0,07

Примечание: * - Р<0,05 по отношению к не подвергавшихся РО.

Проведенный клинико-инструментальный анализ состояния пародонтальных тканей позволил установить, что воспалительные заболевания пародонта более тяжело протекают у ликвидаторов аварии ЧАЭС и характеризуются развитием у всех пациентов хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести (ГПСТ) (65,6%) и генерализованного пародонтита тяжелой степени (ГПТС) (34,4%).

Очевидно, что развитие тяжелых форм поражения пародонта у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС связано с полисистемным действием малых доз ионизирующей радиации.



Таблица 3.3. Индексная оценка деструкции, воспаления пародонта и гигиены полости рта

Группа	ПМА, %	ПИ, балл	OHI-S- индекс
Здоровые, n=20	0,2±0 ,01	0,00	0,92±0,03
ГПСТ
Не подвергавшиеся РО, n=20	48,62±2,11є	3,42±0,16 є	3,42±0,14 є
УЛПА ЧАЭС, n=22	66,33±3,42 є	4,46±0,18 є	4,44±0,21 є
Р, достоверность	<0,01	<0,01	<0,05
ГПТС
Не подвергавшиеся РО, n=20	56,42±2,51 є	4,52±0,21 є	4,81±0,16 є
УЛПА ЧАЭС, n=20	79,32±3,42 є	5,62±0,23 є	5,22±0,24 є
Р, достоверность	<0,01	<0,01	<0,05

Примечание: є - Р<0,05 по отношению к здоровым.

Сравнительный анализ индексных оценок деструкции (ПИ, балл); воспаления (ПМА, %) пародонта и уровня гигиены ротовой полости (ОHI-S-индекс) показал достоверно (Р<0,01) более выраженное поражение пародонта у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (таблица 3.3).

3.2 Состояние микроцируляции пародонта у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС

Результаты исследования ЛДФ-грамм показали значительное отличие от нормы параметров микроциркуляции у больных ГПСТ и ГПТС, при этом более выраженные изменения регистрировались у УЛПА на ЧАЭС.

Так, при ГПСТ у больных, не подвергавшихся воздействию РО, уровень капиллярного кровотока был снижен относительно показателя контроля на 28,70% (Р<0,05); соответствующие снижения у УЛПА на ЧАЭС составило 61,42% (Р<0,01); соответствующая динамика а составила 39,33% (Р<0,05) и 69,33%; а снижение вазомоторной активности микрососудов (Kv в %) соответственно 31,12% (Р<0,05) и 61,58% (Р<0,01).

С увеличением тяжести патологического процесса в пародонте (ГПТС) в микроциркуляторном русле десны происходит усугубление нарушений микроциркуляции, степень выраженности которых достоверно (Р<0,01) выше у УЛПА на ЧАЭС.

Так у больных, не подвергавшихся воздействию РО, уровень М был понижен на 33,35% (Р<0,05); у УЛПА на ЧАЭС - 82,15% (Р<0,001). Снижение у составило 41,0% (Р<0,01) и 81,67% (Р<0,001); a Kv в % - 47,20% (Р<0,01) и 73,38% (Р<0,01); что свидетельствовало о снижении активности кровотока в системе микроциркуляции и нарушении перфузии тканей кровью.

Ритмическая структура флаксмоций является результатом интегральных взаимодействий комплексных влияний на состояние микроциркуляции: миогенных, нейрогенных и др.

При оценке микроциркуляторных нарушений был применен амплитудно-частотный анализ, основанный на спектральном разложении ЛДФ-грамм на ритмические составляющие колебаний кровотока. Системное разложение ЛДФ-грамм на гармонические составляющие колебаний тканевого кровотока позволило дифференцировать различные ритмические составляющие флаксмоций, что важно для диагностики модуляций тканевого кровотока [Козлов].

Анализ амплитудно-частотных характеристик ЛДФ-грамм выявил снижение амплитуд низко- (Аб и AL) и высоко- (АН) частотных ритмов, что отражено нарушение трофики тканей, приводящую к нарушению эндотелиальной выстилки микрососудов (Аб), снижение активности (AL) миоцитов и падении механизма пассивной модуляции (АН) в системе микроциркуляции в зоне активного воспалительно-деструктивного поражения тканей пародонта.

Сравнение величин проанализированных амплитудно-частотных характеристик продемонстрировало более достоверно (Р<0,01) активную отрицательную динамику у УЛПА на ЧАЭС. Так при ГПСТ у больных, не подвергавшихся ранее РО, уровень Аб/3у*100% был понижен на 29,90% (Р<0,05); у УЛПА на ЧАЭС - на 48,21% (Р<0,01); соответствующая динамика при ГПТС составила 49,88% (Р<0,01) и 64,95% (Р<0,01). Уровень ALF/3у*100% был снижен у больных, не подвергавшихся РО, на 24,90%) (Р<0,01) и 27,44% (Р<0,01); а у УЛПА на ЧАЭС - на 37,41% (Р<0,01); и 46,56% (Р<0,01) при ГПСТ и ГПТС соответственно. Уровень высокочастотных флуктуации AHF/3у*100% был ниже нормы на 15,08% (Р<0,05) и 19,28%) (Р<0,01) у больных, не подвергавшихся РО, и на 31,46%) (Р<0,01) и 34,23% (Р<0,01) у УЛПА на ЧАЭС при ГПСТ и ГПТС соответственно.

Уровень пульсовых флаксмоций (ACF/3у*100%) имел разнонаправ- ленную динамику: у больных, не подвергавшихся РО, он снижался на 19,40% (Р<0,05) и 28,02% (Р<0,01); а у УЛПА на ЧАЭС повышался на 40,80% Р<0,01) и 40,23% (Р<0,05).

Таблица 3.4. Параметры микроциркуляции при пародонтите у УЛПА на ЧАЭС

Диагноз	Обследуемые	М ср., перф.ед.	у, перф.ед.	Kv, в %
Здоровые	Контроль, n=20	17,42±0,42	3,00±0,01	18,22±0,62
ГПСТ	Не подвергавшиеся РО, n=20	12,42±0,52є	1,82 ±0,02є	12,55±0,55є
	УПЛА на ЧАЭС n=22	6,72±0,25є,*	0,92±0,04 є,*	7,00±0,З1є,*
ГПТС Гптс	Не подвергавшиеся РО, n=20	11,61±0,43є	1,77±0,03є	9,62±0,03є
	УПЛА на ЧАЭС n=20	3,11±0,11є,*	0,55±0,01є,*	4,85 ± 0,01є,*

Примечание: є - Р<0,05 по отношению к контролю;

є^,* - Р<0,05 по отношению к не подвергавшимся РО.

Уменьшение показателя AHF/3у*100% у больных ГП, не подвергавшихся РО, отражает снижение вклада пассивной модуляции кровотока в микроциркуляторную гемодинамику; а увеличение показателя у УЛПА на ЧАЭС - о венозном застое в микроциркуляторном русле и усиление пассивной модуляции тканевого кровотока. Очевидно, что установленная динамика пассивной модуляции кровотока свидетельствует о состоянии лучевого склероза, приводящего к атрофии слизистой и сосудов пародонта. Аналогичные результаты получены Ахмадовой (2005) при изучении состояния гемомикроциркуляции в слизистой оболочке альвеолярного гребня при его атрофии [2].

О нарушении соотношения ритмических составляющих в частотном спектре ЛДФ-грамм, заключающегося в более резком снижении и подавлении активных механизмов модуляции кровотока свидетельствует снижение ИФМ: у больных, не повергавшихся РО, он был снижен на 33,11% (Р<0,01) и 39,19% (Р<0,01); а у УЛПА на ЧАЭС - на 58,11% (Р<0,001) и 64,86% (Р<0,001) при ГПСТ и ГПТС соответственно.

Таким образом, при ГП значительно снижается уровень микроциркуляции и активность различных ритмических составляющих флаксмоций.

В патогенезе развития органной патологии важная роль принадлежит нарушениям микроциркуляции, которые могут вызвать атрофические и склеротические процессы.

В качестве ключевого звена отдаленных последствий у облученных выступают нарушения капилляров, что позиционируется как проявление хронической лучевой болезни [35].

Таким образом, нарушения микроциркуляции при ГП у УЛПА на ЧАЭС проявляются под влиянием активных механизмов модуляции кровотока, некоторым снижением дыхательных и увеличением амплитуды пульсовых флаксмоций, и резким снижением модуляции активных и пассивных механизмов микроциркуляции (ИФМ).

О нарушении соотношения ритмических составляющих в частотном спектре ЛДФ-грамм, заключающегося в более резком снижении и подавлении активных механизмов модуляции кровотока свидетельствует снижение ИФМ: у больных, не повергавшихся РО, он был снижен на 33,11% (Р<0,01) и 39,19% (Р<0,01); а у УЛПА на ЧАЭС - на 58,11% (Р<0,001) и 64,86% (Р<0,001) при ГПСТ и ГПТС соответственно.



Таблица 3.5. Амплитудно-частотные характеристики ЛДФ-грамм

Диагноз	Обследуемые	Активный механизм	Пассивный механизм	ИФМ
		Aб /у*100%	ALF/ у*100%	ACF/ у*100%	AHF/ у*100%
Здоровые	Контроль, n=20	12,01±0,57	47,96±2,11	13,92±0,60	23,81±1,02	1,46±0,04
ГПСТ	Не подвергавшиеся РО, n=20	8,42±0,40 є	36,02±1,51є	11,22±0,47є	20,22±0,83є	0,99±0,03є
	УПЛА на ЧАЭС n=22	6,22±0,22є, *	30,02±0,41 є, *	19,60±0,42 є, *	15,32±0,60 є, *	0,62±0,02 є, *
ГПТС	Не подвергавшиеся РО, n=20	6,02±0,25є	34,80±1,25є	10,02±0,50є	19,22±0,98є	0,90±0,03є
	УПЛА на ЧАЭС n=20	4,21±0,15 є, *	25,63±1,11 є, *	19,52±0,63 є, *	15,66±0,26 є, *	0,52±±0,01 є, *

Примечание: є - Р<0,05 по отношению к контролю;

є^, * - Р<0,05 по отношению к не подвергавшимся РО.

Таким образом, при ГП значительно снижается уровень микроциркуляции и активность различных ритмических составляющих флаксмоций.

В патогенезе развития органной патологии важная роль принадлежит нарушениям микроциркуляции, которые могут вызвать атрофические и склеротические процессы.

В качестве ключевого звена отдаленных последствий у облученных выступают нарушения капилляров, что позиционируется как проявление хронической лучевой болезни [6].

Таким образом, нарушения микроциркуляции при ГП у УЛПА на ЧАЭС проявляются под влиянием активных механизмов модуляции кровотока, некоторым снижением дыхательных и увеличением амплитуды пульсовых флаксмоций, и резким снижением модуляции активных и пассивных механизмов микроциркуляции (ИФМ).

На основании полученных данных можно сделать заключение, что в патогенезе выявленных изменений ключевую роль играют атрофические и склеротические процессы с нарушением структуры сосудистой сети и повреждением ее морфологических компонентов, фиброз и склероз сосудистых стенок, деградация гладкой мускулатуры, дистрофия эндотелия сосудистой стенки, венозный застой.

3.3 Оценка местного цитокинового гомеостаза при пародонтите у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС

Изучение содержания цитокинов в ротовой жидкости показало, что в контрольной группе сохраняется баланс про- и противовоспалительных цитокинов, отражающий сохранение баланса между популяциями иммунокомпетентных клеток, опосредующих клеточный и гуморальный иммунитет, что свидетельствует о подавлении воспалительного процесса и активации механизмов репарации (таблица 3.6).

При пародонтите установлено повышение провоспалительных цитокинов ФНО- б.

На основании изучения уровня провоспалительного цитокина ФНО-б можно сделать заключение, что у всех больных ГП наблюдается выраженное воспаление в тканях пародонта, о чем свидетельствует повышение концентрации ФНО-б. При этом более высокие его концентрации обнаруживались в ротовой жидкости УЛПА на ЧАЭС. Так, при ГПСТ у больных не подвергавшихся радиационному облучению уровень ФНО-б был повышен в 2,09 раза, а у УЛПА на ЧАЭС - в 3,35 раза; соответствующие увеличения при ГПТС составил в 3,96 и 4,49 раза.

Концентрация провоспалительного цитокина ИНФ-г у всех больных ГП была ниже контроля, при этом более значительное подавления уровня ИНФ-г зарегистрировано у УЛПА на ЧАЭС. Так, при ГПСТ у больных не подвергавшихся радиационному облучению уровень ИНФ-г был снижен в 1,71 раза; а при ГПТС - в 290 раза; соответствующее снижение у УЛПА на ЧАЭС составило - в 3,26 и 10,21 раза.

Основными продуцентами ФНО-б являются активированные липополисахаридами мононуклеарные фагоциты антигенстимулированные Т-клетки. Основную роль ФНО-б отводят в течении и развитии воспалительной реакции [1,4].

ИНФ-б синтезируется Т-хелперами 1 типа в результате стимуляции Т-клеточными липтогенами и вирусными антигенами; оказывает необратимое цитотоксическое действие на трансформированные клетки, тогда как его цитотоксическое действие на нормальные клетки обратимо [5].

Увеличение концентрации ФНО-б и снижение ИНФ-г свидетельствует об извращении местной цитокиновой регуляции гомеостаза, проявляющегося в преобладании воспалительного процесса. Хронизация острого обеспечивается привлечением в очаг клеток клеток мононуклеарного ряда с одновременным подавлением цитотоксического действия на трансформированные клетки, снижению их запрогромированной смерти. Комплекс этих факторов обеспечивает поддержание и усугубление местного хронического воспалительно-деструктивного процесса в пародонте.

Сравнительный анализ концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в ротовой жидкости выявил различную направленность его изменения: у больных ГП не подвергавшихся радиационному облучению концентрация ИЛ-4 при ГПСТ была повышена в 2,25; а при ГПТС - в 2,69 раза; у больных ГП УЛПА на ЧАЭС наблюдалась противоположная динамика: при ГПСТ концентрация ИЛ-4 снижалась в 1,18; а при ГПТС - в 1,33 раза.

По современным данным: ИЛ-4 в комплексе с гамма-интерфероном является ключевым фактором, определяющим тип иммунитета [Кетлинов.,2002]. Секретируемый Т-хелперами 2 типа этот цитокин детерминирует преобладание гуморального ответа на антигены в организме, индуцирует апоптоз макрофагов в месте воспаления, является регулятором присутствия в месте воспаления активированных макрофагов, может способствовать снижению воспалительной реакции, снимает ЛПС-индуцированные эффекты, в числе которых секреция провоспалительных цитокинов ИЛ-13, ФНО-б и ПГЕ2 [9].

Повышение содержания ИЛ-4 в ротовой жидкости больных ГП не подвергавшихся радиационному облучению отражает развитие компенсаторных реакций, направленных на подавление воспалительных реакций.

Таблица 3.6. Содержание цитокинов в ротовой жидкости больных генерализованным пародонтитом (ПГ/мл)

Группа	Провоспалительные	противоспали-тельный ИЛ - 4
	ФНО-б	ИФН-г
Практически здоровые, n = 20	12,62±0,59	24,82±	26,92±1,21
ГПСТ	Не подвергавшиеся радиационному облучению, n = 20	26,42*±1,11	14,52*±	60,57*±2,65
	Участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, n = 22	42,33*,*±1,86	10,85*±	72,30*,*±3,11
ГПТС	Не подвергавшиеся радиационному облучению, n = 20	31,41*±1,25	7,62*±	22,72*±1,05
	Участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, n = 20	56,62*,*±2,11	2,43*,*±	20,25*,*±0,95

Примечание: * - Р<0,05 по отношению к практически здоровым;

*-Р<0,05 по отношению к не подвергавшимся радиационному облучению.

Снижение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в ротовой жидкости при ГП у УЛПА на ЧАЭС является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о подавлении механизмов, детерминирующих снижение воспалительных реакций.

Очевидно, что тяжелое повреждение тканей пародонта у УЛПА на ЧАЭС обусловлено резким дисбалансом в системе цитокинов на уровне слизистой полости рта: увеличением выработки провоспалительного цитокина ФНО-б; снижением цитотоксического действия на трансформированные клетки за счет уменьшения ИНФ-г и программированием воспалительной реакцией, обусловленной снижением ИЛ-4.

3.4 Содержание средномолекулярных пептидов в десневой жидкости при генерализованном пародонтите у участников ликвидации аварии на Чернобыльской атомной электростанции

Спектрофотометрическое определение содержания среднемоле- кулярных пептидов в динамике заболевания выявило закономерное увеличение содержания СМП в десневой жидкости у больных пародонтитом.

Так, у больных ГПСТ содержание СМП₂₆₀ превышало аналогичный здоровых на 45,45% (Р<0,01); а при ГПТС - на 118,18% (Р<0,01); увеличение содержания СМП₂₈₀ составило 31,25% (Р<0,01) и 62,5% (Р<0,01) соответственно при ГПСТ и ГПТС.

У больных генерализованным пародонтитом УЛПА на ЧАЭС это увеличение было статистически выше: по уровню СМП₂₆₀ оно составило при ГПСТ - 100% (Р<0,01); при ГПТС - 127,27% (Р<0,01); соответствующие превышения по уровню СМП₂₈₀ составили при ГПСТ - 75,0% (Р<0,01) и при ГПТС - 140,65% (Р<0,01). При этом абсолютные величины СМП₂₆₀ и СМП₂₈₀ в десневой жидкости УЛПА на ЧАЭС достоверно (Р<0,01) превышали соответствующие значения больных пародонтитом, не подвергавшихся воздействию ионизирующего излучения (таблица 3.3).

Уровень эндогенной интоксикации является дополнительным фактором риска развития пародонтита. В наших исследованиях выраженность клинических проявлений ассоциировалась с увеличением концентрации СМП в десневой жидкости, что косвенно подтверждает предположение о непосредственном повреждающем воздействии веществ средней массы на ткани пародонта.

Выявленные динамические изменения СМП в десневой жидкости имеют однонаправленную неспецифическую направленность с более высокими значениями у УЛПА на ЧАЭС (таблица 3.7). Анализ корреляционных взаимосвязей между индексными показателями деструкции, воспаления и гигиены пародонта показал наличие сильной прямой корреляционной зависимости, возрастающей с увеличением тяжести пародонтита и имеющей более высокие значения у УЛПА на ЧАЭС.

Так, величины коэффициентов корреляции СМП₂₆₀ и СМП₂₈₀ при ГПТС составили соответственно с ПМА - 0,53-0,57; с ПИ - 0,49-0,51; с OHI-S -индексом - 0,47-0,54; при ГПТС: с ПМА - 0,62-0,71; с ПИ - 0,57-0,64 и с OHI-S-индексом - 0,62 - 0,58 .

Уровни корреляционных взаимосвязей у больных ГП УЛПА на ЧАЭС были значительно выше. Так, у больных ГПСТ коэффициенты корреляции уровней СМП₂₆₀ и СМП₂₈₀ с величиной индекса ПМА были равны 0,72-0,82; с увеличением тяжести ГП величины корреляционных взаимосвязей нарастали и составили при ГПТС с ПМА - 0,88-0,92; с ПИ - 0,89-0,93 и с OHI-S-индексом 0,92-0,87.

Наблюдаемые динамические изменения СМП десневой жидкости у больных пародонтитом ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС свидетельствуют об уровне эндогенной интоксикации, уточняют представления о патогенезе пародонтита у этой категории больных и позволяют использовать показатели СМП в десневой жидкости как диагностический и прогностический признак.

Таблица 3.7. Содержание СМП в десневой жидкости больных пародонтитом (г/л)

Группа	СМП260	СМП280
Здоровые, n=20	0,22±0,01	3,22±0,01
ГПСТ
Не подвергавшиеся РО, n=20	0,32±0,01°	0,42±0,01 є
УЛПА ЧАЭС, n=22	0,44±0,02є	0,56±0,02 є
Р, достоверность	<0,01	<0,01
ГПТС
Не подвергавшиеся РО, n=20	0,48±0,01є	0,52±0,02°
УЛПА ЧАЭС, n=20	0,62±0,02є	0,77±0,03є
Р, достоверность	<0,01	<0,01

Примечание:є - Р<0,05 по отношению к здоровым.

Очевидно, что подходы к лечению воспалительных заболеваний пародонта у УЛПА на Чернобыльской АЭС должны учитывать универсальность и общность единых патогенетических механизмов развития эндогенной интоксикации и пародонтита.

3.5 Опыт установления оптимальной экспозиции энтеросгеля для лечения пародонтита у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции

Анализ полученных данных выявил повышение содержания микроорганизмов в отделяемом ПК у всех обследованных больных. Общее количество микроорганизмов превышало показатели условно здоровых лиц на 3 и более порядка (>1000 раз). В бактериальном составе отделяемого ПК у больных ГП установлен дисбаланс грам-негативных и грам-позитивных форм с преобладанием грам-негативных палочек, удельный вес которых в сравниваемых группах колебался в пределах 60,8-63,6%. Микробиологические исследования продемонстрировали значение грам-негативной микрофлоры в поражении пародонта. Наши исследования согласуются с данными других авторов, доказавших значение грам-негативной микрофлоры в развитии патологии пародонта. В ПК аккумулируется огромное разнообразие микроорганизмов, при этом ведущая роль отводится грам-негативным бактериальным патогенам, запускающим процессы деструктивного поражения [4,56].

Установлено значительное снижение общей микробной обсемененности ПК при всех изученных режимах экспозиции. Так, при экспозиции в течение 1 часа ОМИ снижается в 15830 раз; в течение 2-х часов - в 25700 раз и в течение 3х часов - в 25400 раз.

Необходимо отметить, что после экспозиции энтеросгеля существенно изменялось в благоприятную сторону соотношение изученных форм микроорганизмов, что заключалось в снижении удельного веса грам-негативных форм. Так, после экспозиции в течение 1 часа удельный вес грам-негативных палочек уменьшался в 1,76 раза; грам-негативных кокков - в 1,57 раза; а удельный вес грам-позитивных форм наоборот вырос в 3,16 и 4,03 раза соответственно.

Максимальная эффективность восстановления баланса бактериальной флоры в отделяемом ПК установлено при использовании экспозиции 2 и 3 часа. Так, удельный вес грам-негативных палочек понизился в 3,32 и 3,23 раза соответственно при 2 и 3 часовой экспозиции; соответствующие снижения для грам-негативных кокков составили - в 1,75 раза и 1,91 раза; а увеличение грам-позитивных палочек и кокков - в 4,58 - 4,70 и 3,44 - 3,75 раза соответственно (таблица 3.8).

Таблица 3.8. Динамика бактериального состава микрофлоры отделяемого пародонтальных карманов

Группа	Срок экспози-ции	Период исследования	ОМП в мкл/1 мл	Баланс грам-негативных и грам-позитивных форм, %
				Палочки	кокки
				Негативные	Позитивные	Негативные	позитивные
Условно здоровые, n=20	-	-	1,2*103±0,05*103	8,0	40,5	9,0	42,5
1 группа, n=12	1 час	До лечения	8,31*108±0,35*103	63,6	7,4	22,8	6,2
		После лечения	5,25*104±0,21*104 є	36,2	24,3	14,5	25,0
2 группа, n=15	2 часа	До лечения	8,25*108±0,37*104	60,8	8,0	21,7	9,5
		После лечения	3,21*103±0,11*103 є, *	18,3	36,6	12,4	32,7
3 группа, n=15	3 часа	До лечения	8,33*108±0,31*108	61,4	7,7	22,0	8,9
		После лечения	3,28*103±0,06*103 є, *	19,0	36,2	11,5	33,3



В группах сравнения до экспозиции энтеросгеля зарегистрировано существенное (в 2,64-2,13 раза) увеличение СМП₂₆₀ и СМП_280. Локальное применение энтеросгеля в течение 1 часа приводило к снижению СМП₂₆₀ на 21,43% (Р<0,01) и СМП₂₈₀ - на 22,39% (Р<0,01). Результаты экспозиций в течение 2-3 часов не выявили существенных различий в сорбции СМП; снижение концентрации СМП₂₆₀ составило 46,55 - 47,37%; СМП₂₈₀ - 48,48 - 48,53% соответственно (таблица 3.9).

Синдром эндогенной интоксикации сопутствует многим заболеваниям и патологическим состояниям, определяя их тяжесть течения и прогноз. Очевидно, что снижение маркеров эндогенной интоксикации в пародонте может оказать существенный вклад в осуществлении локального воспалительно-деструктивного процесса [20].

Таблица 3.9. Динамика среднемолекулярных пептидов в отделяемом пародонтальных карманов

Группа	Срок экспозиции	Период исследования	СМП260	СМП280
Здоровые, n=20	-	-	0,22±0,01	0,32±0,01
1 группа, n=12	1 час	До лечения	0,56±0,02	0,67±0,01
		После лечения	0,44±0,01є	0,52±0,02є
2 группа, n=15	2 часа	До лечения	0,58±0,02	0,66±0,03
		После лечения	0,31±0,01є	0,34±0,01є
3 группа, n=15	3 часа	До лечения	0,57±,02	0,68±0,03
		После лечения	0,30±0,01є	0,35±0,01є

Примечание: є - Р<0,05 по отношению к величине до лечения.

Изучение в клинической стоматологии патологического состояния на локальном уровне, в частности микробной обсемененности ПК и показателей эндогенной интоксикации, дает возможность рациональной коррекции выявленных нарушений препаратами с различным механизмом действия: антимикробного, сорбционного, репаративного и т.д.

Включение локальной сорбционной терапии в комплексное лечение пародонтита способствует существенному снижению микробной обсемененности пародонтальных карманов, восстанавливает баланс грам-негативных и грам-позитивных микроорганизмов, существенно снижает уровень эндогенной интоксикации.

Исходя из полученных результатов, наиболее оптимальным следует признать длительность экспозиции 2 часа.

Обсуждение результатов

В Узбекистане проживает около 10000 человек, являющихся УЛПА на ЧАЭС, в том числе 1000 в городе Ташкенте.

Наряду с поражением других органов и систем у УЛПА на ЧАЭС возникают значительные изменения со стороны тканей и органов полости рта [9].

Опыт наблюдения за состоянием здоровья УЛПА свидетельствует о росте патологии полости рта, в том числе пародонта. На основании данных стоматологических обследований установлена высокая потребность в стоматологическом лечении и реабилитации распространенности пародонтита II - III степеней тяжести достигает 100%.

Основные заболевания людей, подвергшихся радиоактивному излучению, связаны с нарушением в системе микроциркуляции организма, в результате чего развивается лучевой склероз.

Основой лучевого склероза является первоначально инициированная ионизирующим излучением и постоянно нарастающее разрушение сосудов микроциркуляторной сети, сопровождающее прекращение обменных процессов и накопление продуктов распада.

Даже через 10 лет после облучения у 100% УЛПА на ЧАЭС наблюдались дистрофические процессы в пародонте, а поражения сосудов микроциркуляторного русла десны проявлялись кровоточивостью десен, повышенной ломкостью и проницаемостью сосудов пародонта.

Особое значение представляет изучение состояния воспалительной активации и тяжести процесса, изучение состояния микроциркуляции в тканях пародонта у УЛПА на ЧАЭС, проживающих в Узбекистане и их лечение.

В связи с этим после изучения выше названных проблем целью нашего исследования было определение клинико-функционального состояния тканей пародонта и включение в комплексное лечения ГП препарата энтеросгеля у УЛПА на ЧАЭС.

Было изучено состояние пародонта у 42 УЛПА на ЧАЭС в возрасте 45-60 лет, с верифицированным диагнозом генерализованного пародонтита средней тяжести (ГПСТ) - 22 человека и генерализованным пародонтитом тяжелой степени (ГПТС) - 20 человек.

Группу сравнения составили 20 больных генерализованным пародонтитом в возрасте 45-60 лет, никогда ранее не подвергавшиеся радиационному облучению (РО), в том числе с ГПСТ - 20 больных и с ГПТС - 20 больных.

Контрольную группу составили 20 мужчин в возрасте 45-58 лет с интактным пародонтом.

Проведенный клинико-инструментальный анализ состояния пародонтальных тканей позволил установить, что воспалительные заболевания пародонта более тяжело протекают у ликвидаторов аварии ЧАЭС и характеризуются развитием у всех пациентов хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести (ГПСТ) (65,6%) и генерализованного пародонтита тяжелой степени (ГПТС) (34,4%).

Очевидно, что развитие тяжелых форм поражения пародонта у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС связано с полисистемным действием малых доз ионизирующей радиации.

Сравнительный анализ индексных оценок деструкции (ПИ, балл); воспаления (ПМА, %) пародонта и уровня гигиены ротовой полости (ОHI-S-индекс) показал достоверно (Р<0,01) более выраженное поражение пародонта у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

При изучении цитокинов выявлено, что снижение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в ротовой жидкости при ГП у УЛПА на ЧАЭС является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о подавлении механизмов, детерминирующих снижение воспалительных реакций.

Очевидно, что тяжелое повреждение тканей пародонта у УЛПА на ЧАЭС обусловлено резким дисбалансом в системе цитокинов на уровне слизистой полости рта: увеличением выработки провоспалительного цитокина ФНО-б; снижением цитотоксического действия на трансформированные клетки за счет уменьшения ИНФ-г и программированием воспалительной реакцией, обусловленной снижением ИЛ-4.

Уровень эндогенной интоксикации является дополнительным фактором риска развития пародонтита. В наших исследованиях выраженность клинических проявлений ассоциировалась с увеличением концентрации СМП в десневой жидкости, что косвенно подтверждает предположение о непосредственном повреждающем воздействии веществ средней массы на ткани пародонта.

Выявленные динамические изменения СМП в десневой жидкости имеют однонаправленную неспецифическую направленность с более высокими значениями у УЛПА на ЧАЭС. Анализ корреляционных взаимосвязей между индексными показателями деструкции, воспаления и гигиены пародонта показал наличие сильной прямой корреляционной зависимости, возрастающей с увеличением тяжести пародонтита и имеющей более высокие значения у УЛПА на ЧАЭС.

Наблюдаемые динамические изменения СМП десневой жидкости у больных пародонтитом ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС свидетельствуют об уровне эндогенной интоксикации, уточняют представления о патогенезе пародонтита у этой категории больных и позволяют использовать показатели СМП в десневой жидкости как диагностический и прогностический признак.

Было выявлены нарушения микроциркуляции при ГП у УЛПА на ЧАЭС, которые проявляются под влиянием активных механизмов модуляции кровотока, некоторым снижением дыхательных и увеличением амплитуды пульсовых флаксмоций, и резким снижением модуляции активных и пассивных механизмов микроциркуляции (ИФМ).

О нарушении соотношения ритмических составляющих в частотном спектре ЛДФ-грамм, заключающегося в более резком снижении и подавлении активных механизмов модуляции кровотока свидетельствует снижение ИФМ: у больных, не повергавшихся РО, он был снижен на 33,11% (Р<0,01) и 39,19% (Р<0,01); а у УЛПА на ЧАЭС - на 58,11% (Р<0,001) и 64,86% (Р<0,001) при ГПСТ и ГПТС соответственно.

Нарушения микроциркуляции при ГП у УЛПА на ЧАЭС проявляются под влиянием активных механизмов модуляции кровотока, некоторым снижением дыхательных и увеличением амплитуды пульсовых флаксмоций, и резким снижением модуляции активных и пассивных механизмов микроциркуляции (ИФМ).

В патогенезе выявленных изменений ключевую роль играют атрофические и склеротические процессы с нарушением структуры сосудистой сети и повреждением ее морфологических компонентов, фиброз и склероз сосудистых стенок, деградация гладкой мускулатуры, дистрофия эндотелия сосудистой стенки, венозный застой .

Выявлено, что подходы к лечению воспалительных заболеваний пародонта у УЛПА на Чернобыльской АЭС должны учитывать

универсальность и общность единых патогенетических механизмов развития эндогенной интоксикации и пародонтита.

Синдром эндогенной интоксикации сопутствует многим заболеваниям и патологическим состояниям, определяя их тяжесть течения и прогноз. Очевидно, что снижение маркеров эндогенной интоксикации в пародонте может оказать существенный вклад в осуществлении локального воспалительно-деструктивного процесса.

В бактериальном составе отделяемого ПК у больных ГП установлен дисбаланс грам-негативных и грам-позитивных форм с преобладанием грам-негативных палочек, удельный вес которых в сравниваемых группах колебался в пределах 60,8-63,6%. В пародонтальном кармане аккумулируется огромное разнообразие микроорганизмов, при этом ведущая роль отводится грам-негативным бактериальным патогенам, запускающим процессы деструктивного поражения.

После экспозиции энтеросгеля существенно изменялось в благоприятную сторону соотношение изученных форм микроорганизмов, что заключалось в снижении удельного веса грам-негативных форм. Так, после экспозиции в течение 1 часа удельный вес грам-негативных палочек уменьшался в 1,76 раза; грам-негативных кокков - в 1,57 раза; а удельный вес грам-позитивных форм наоборот вырос в 3,16 и 4,03 раза соответственно.

В группах сравнения до экспозиции энтеросгеля зарегистрировано существенное (в 2,64-2,13 раза) увеличение СМП260 и СМП280. Локальное применение энтеросгеля в течение 1 часа приводило к снижению СМП260 на 21,43% (Р<0,01) и СМП280 - на 22,39% (Р<0,01). Результаты экспозиций в течение 2-3 часов не выявили существенных различий в сорбции СМП; снижение концентрации СМП260 составило 46,55 - 47,37%; СМП280 - 48,48 - 48,53% соответственно

Установлено значительное снижение общей микробной обсемененности ПК при всех изученных режимах экспозиции. Так, при экспозиции в течение 1 часа ОМИ снижается в 15830 раз; в течение 2-х часов - в 25700 раз и в течение 3х часов - в 25400 раз.

Таким образом, наиболее оптимальным следует признать длительность экспозиции энтеросгеля 2 часа.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании проведенных исследований можно сделать следующие заключение, что установлена 100,0% поражаемость УЛПА на ЧАЭС генерализованными воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта, клинической особенностью которых является дистрофически-воспалительный характер поражения. Воспалительные заболевания пародонта у УЛПА на ЧАЭС представлены ГПСТ 53,99% против 13,10% у лиц, не подвергавшихся РО, и ГПТС соответственно 46,01% против 4,60%.

Установлена высокая потребность УЛПА на ЧАЭС в лечении тяжелых воспалительно-деструктивных поражений пародонта. Так, потребность в лечении карманов глубиной 4-5 мм превосходит соответствующую потребность лиц, не подвергавшихся РО, в 1,43 раза; а в лечении карманов >6 мм - в 4,29 раза. При этом здоровых секстантов, секстантов с кровоточивостью и зубным камнем ниже соответственно в 1,80; 1,44 и 2,92 раза.

В патогенезе развития органной патологии важная роль принадлежит нарушениям микроциркуляции, которые могут вызвать атрофические и склеротические процессы.

В качестве ключевого звена отдаленных последствий у облученных выступают нарушения капилляров, что позиционируется как проявление хронической лучевой болезни [2,34,56,77].

Данные изучения распространенности, интенсивности и особенности клинических проявлений пародонта у различных контингентов представляют собой значительную ценность и могут заключать в себе многие аспекты медицинских проблем, определяющих их разработку в будущем.

Такие исследования выявляют особенности распределения заболеваний, позволяют получить важную информацию об этиопатогенезе различных нозологических форм, сориентировать практических врачей по особенностям частоты и течения болезни в зависимости от воздействия различных факторов, спланировать необходимые лечебные и профилактические мероприятия.

С учетом наличия у УЛПА на ЧАЭС большого числа фоновых соматических заболеваний необходима разработка специальных мер комплексного лечения заболеваний пародонта, что обеспечит профилактику рецидивирующей и сочетанной патологии.

А также результаты исследований являются основанием для выделения УЛПА на ЧАЭС в группу диспансерного наблюдения стоматолога и необходимости включения врача-стоматолога в состав комиссии при проведении ежегодных медицинских осмотров.

Выводы

1. Установлена 100,0% поражаемость УЛПА на ЧАЭС генерализованными воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта, клинической особенностью которых является дистрофически-воспалительный характер поражения. Воспалительные заболевания пародонта у УЛПА на ЧАЭС представлены ГПСТ 53,99% против 13,10% у лиц, не подвергавшихся РО, и ГПТС соответственно 46,01% против 4,60%.

2. Установлено, что развитие патологического процесса у больных хроническим генерализованным пародонтитом сопровождается повышением концентрации в ротовой жидкости противоспалительного цитокина ФНО-б, снижением уровня ИНФ-г и увеличением концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-4.

3. Включение локально сорбционной терапии способствует достоверному снижению индексов ГИ, Грин-Вермиллион , ПИ, PMA, и показатели микроциркуляции.

4. Наиболее оптимальным следует признать длительность экспозиции 2часа.

Практические рекомендации

1. Данные изучения распространенности, интенсивности и особенности клинических проявлений пародонта у различных контингентов представляют собой значительную ценность и могут заключать в себе многие аспекты медицинских проблем, определяющих их разработку в будущем.

2. Сориентировать практических врачей по особенностям частоты и течения болезни в зависимости от воздействия различных факторов, спланировать необходимые лечебные и профилактические мероприятия.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алимский А.В., Пименов С.В., Воронина Е.П. Показатели пораженности кариесом зубов и нуждаемость в стоматологической помощи у ликвидаторов аварии на Чернобылькой АЭС // Terra Medica. - 2009. - №10. - С.15-20.

2. Амхадова М.А., Кречина Е.К. Состояние гемомикроциркуляции в слизистой оболочке альвеолярного гребня при его значительной атрофии по данным лазерной допплеровской флоуметрии // Стоматология. - 2005. - №4. - С.11-12.

3. Буракайте Б. Тенденция заболеваемости злокачественными новообразованиями среди ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Чернобыль 20 лет спустя. Стратегия восстановления и устойчивого развития пострадавших регионов: Сборник тезисов Международ.конф., 19-21 апреля 2006. - Минск-Гомель, 2006. - С.92.

4. Гилева О.С., Одинцова О.В., Щелконогова М.Г. Изменение микробиоценоза полости рта у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Современные вопросы стоматологии: Матер. 2-й межрегион.науч.-практ.конф. стоматологов, посвященный 55-летию победы в ВОВ и 20-летию стоматологического факультета. - Ижевск, 2000. - С.145-147.

5. Деревянко Л.П. Гормональный статы та ультраструктура нейроендокринных органмв за умов уведення мsотоку цеsмно - 137 // Сб. Гигиена населенных мест, вмруса 36, часть 2. - Киев, 2000. - С.223-228.

6. Завербная Г.В. Отдаленные радиационные эффекты в тканях пародонта у больных, пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС: Автореф.дис. … канд.мед.наук. - Киев, 2001. - 19 с.

7. Замулаева И.А., Севанькаев А.В., Смирнова С.Г. Частота генных и структурных мутаций в соматических клетках жителей загрязненных радионуклидами территорий России // Чернобыль 20 лет спустя. Стратегия восстановления и устойчивого развития пострадавших регионов: Сборник тезисов Международ.конф., 19-21 апреля 2006. - Минск-Гомель, 2006. - С.92.

8. Захарова Н.Б., Иванова И.А. Профиль цитокинов в зубодесневой жидкости при заболеваниях пародонта. Стандартизация преаналитического этапа исследований // Новости «Вектор-Бест». - 2009. - №4(54). - С.1-3.

9. Иванова О.В. Эндоскоическая диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленный период: Автореф. дис. …канд.мед.наук. - М., 2008.-24 с.

10. Иванюшко Т.П. Роль иммунных механизмов в патогенезе пародонта и обоснование методов локальной иммунотерапии: Автореф.дис. … д-ра мед.наук. - М., 2002. - 29 с.

11. Калинина Н.М., Сысоев К.А., Давыдова Н.И. Проведение иммунологического мониторинга лиц, подвергшихся воздействию малых доз радиации при ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС для назначения адекватной иммунокорригирующей терапии // Иммунология. - 1998. - №6.-С.28-29.

12. Капитонова Э.К. Современная оценка состояния здоровья населения республики Беларусь, пострадавших от Чернобыльской катастрофы // Чернобыль 20 лет спустя. Стратегия восстановления и устойчивого развития пострадавших регионов: Сборник тезисов Международ.конф., 19-21 апреля 2006. - Минск-Гомель, 2006. - С.98-100.

13. Капитонова Э.К. Современные принципы организации медицинкой помощи населению, пострадавшему от Чернобыльской катастрофы // Чернобыль 20 лет спустя. Стратегия восстановления и устойчивого развития пострадавших регионов: Сборник тезисов Международ.конф., 19-21 апреля 2006. - Минск-Гомель, 2006. - С.98.

14. Красникова Л.И., Бузунова В.А. Риски неопухолевой патологии у участников ликвидации последствий Чернобыльской аварии по данным углубленного клинико-эпидемиологического мониторинга // Проблемы радїацїйної медицини ї радїобїологї. - Вип.13.Дїа. - Кїїв, 2008. - С.199-207.

15. Кручинский Н.Г. Длительное низкоуровневое экологическое и профессиональное воздействие: состояние системы гемостаза // Чернобыль 20 лет спустя. Стратегия восстановления и устойчивого развития пострадавших регионов: Сборник тезисов Международ.конф., 19-21 апреля 2006. - Минск-Гомель, 2006. - С.100-101.

16. Лепихина Е.А. Оценка местной иммунотерапии заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта у больных язвенной болезнью: Автореф.дис. … канд.мед.наук. - Пермь, 2004. - 21 с.

17. Лаптева С.П., Гилева О.С., Щелконогова М.Г. Клинико-цитологические параллели поражений слизистой оболочки полости рта у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной станции: Труды 11 съезда стоматологической ассоциации Р...