В подглаве 3.1.7. приводятся результаты реабилитации и противорецидивного лечения детей с АД. Комплексные противорецидивные и реабилитационные мероприятия начинаются со времени первого обращения больного ребенка и начала его лечения. Они предполагают установление наследственной отягощенности, особенностей течения и осложнений при беременности и родах, наличия или отсутствия заболеваний у матери, эффективности лечения заболеваний и использованных лекарств; питания матери, продолжительности естественного вскармливания и времени введения прикорма или искусственного вскармливания, перенесенных заболеваний и т.д. На этом этапе реабилитация включает организацию естественного вскармливания (у детей 1 года жизни), гипоаллергенное питание матери, терапию сопутствующих заболеваний, организацию диетического индивидуального питания (у детей старше 1 года жизни и находящихся на дефинитивном питании) рациональное (патогенетическое) лечение. Особое внимание уделялось состоянию органов ЖКТ: при АД у детей в 100% случаев наблюдается его нарушение. Учитывая структурно-функциональную несовершенность органов пищеварения детей (О.К. Нетребенко, 2005, 2006; W. Walker, 2005), реабилитационные мероприятия включают индивидуализацию диеты матери и ребенка в периоды грудного и смешанного вскармливания, гипоаллергенную и элиминационную терапию при искусственном или окончательном питании. При признаках недостаточности ферментов, микроэлементов, нарушениях микробиоценоза кишечника назначались ферменты поджелудочной железы (креон), окись цинка, селен, пре- и пробиотики. При обнаружении патогенных штаммов микроорганизмов назначались бактериофаги. При использовании растительных волокон, энтеросорбентов, пре- и пробиотиков, нормализация микробиоценоза (эндоэкологии) толстого и тонкого кишечника, как отмечают многие исследователи (И.А. Хавкин, 2006; W. Walker, 2005; Mayer, 2005 и др.), восстанавливаются барьерно-защитные, гомеостазирующие свойства слизистой оболочки кишки, предотвращается всасывание аллергенов.

Среди антигистаминных средств при АД у детей был выбран Зиртек, который обладает и противовоспалительной активностью (Д.Ш. Мачарадзе, 2007). При комплексной терапии с Зиртеком 59 детей с АД в возрасте 6мес- 14 лет через 4-8недель у 80% из них наблюдалась ремиссия. При дальнейшем приеме Зиртека (1мес и более) и выполнении рекомендаций дерматолога и педиатра обострения не наблюдались.

При хроническом течении АД противорецидивное лечение осуществлено за 1-1,5мес до его обострения, которое включало: гипоаллергенную диету с обогащением её кисломолочными продуктами, антиоксиданты, пищевые волокна, Зиртек, окись цинка, пре-и пробиотики, креон, витамины (дифференцировано), атаракс (для нормализации нервно-психических расстройств). Эффективность противорецидивных и реабилитационных мероприятий повышается при применении адекватных наружных средств (кремы «Алиса», «Тик-так» с добавлением масляного раствора аевита).

Таким образом, патогенетическая рациональная терапия болезни, профилактические мероприятия ввиде гипоаллергенной и элиминационной диеты, продолжительного естественного вскармливания, комплексные противорецидивные мероприятия обеспечивают продолжительную ремиссию, улучшают качество жизни.

В подглаве 3.2.1. приводятся результаты экспериментальных исследований развития и становления слизистой оболочки тонкой кишки в сроки 1,3, 7, 14, 21 и 90 дней после рождения крыс. Как и у человека (О.В. Волкова, М.И. Пекарский, 1976), при рождении крыс образование ворсинок и крипт осуществляется гетерохронно и фрагментарно: наряду с немногочисленными сформированными пальцевидной формы ворсинками (длина в среднем 400мкм) имеются многочисленные формирующиеся. В проксимо-дистальном направлении уменьшаются диаметр кишки (от 1,6 до 1,1мм, Р<0,01), число формирующихся ворсинок (от 14,3 до 8,9; р<0,001), крипт (от 38,7 до 19,5; Р<0,001), высота ворсинок (от 380 до 280мкм в среднем, Р<0,01). Соответственно этим особенностям развития структурно-функциональных единиц вдоль тонкой кишки уменьшаются количество энтероцитов и, следовательно, всасывающая поверхность её слизистой оболочки. Лишь доля бокаловидных клеток на поверхности редких ворсинок и митотически делящихся энтероцитов в образующихся криптах возрастают соответственно в 3,5 и 1,3 раза в среднем. На поверхности сформированных ворсинок, кроме дифференцированных каемчатых энтероцитов с многочисленными эндоцитозными образованиями между основаниями микроворсинок, имеются единичные бокаловидные, эндокринные, нейрорецепторные клетки. Под эпителием, в собственной пластинке, лимфатические и кровеносные капилляры умеренно развиты, соединительнотканные клетки не дифференцированы, нервные волокна и окончания редкие. Естественное вскармливание, как указывают И.М. Воронцов и А.В. Мазурин (1980), ”позволило оптимальным способом разрешить, казалось бы, неразрешимые противоречия между огромными относительными потребностями во всех биологических ингредиентах питания, которые свойственны всем новорожденным и растущим млекопитающим, и относительно низкой структурно-функциональной степенью развития аппарата пищеварения”. Как ни в один из периодов развития млекопитающих, грудное молоко, благодаря сбалансированности белков, жиров и углеводов, возможности полного усвоения, огромному арсеналу биологически активных веществ (гормоны, факторы роста, иммуноглобулины, лейкоциты крови, простагландины и т.д., И.М. Воронцов, Е.М. Фатеева, 1998; Отто, 2002; И.Я. Конь, 2004; О.К. Нетребенко, 2005, 2006; W. Walker, 2005 и др.) оказывает прямое воздействие на дифференцировку эпителия, соединительной и нервной тканей, интеграцию всех структур слизистой оболочки, различных отделов тонкой кишки, формирующейся лимфоидной ткани. Если принять во внимание постулаты А.М. Уголева (1991) и В.М. Луфта (2003) о значении фактора питания, после рождения млекопитающих, функциональная система мать-грудное молоко-ребенок индивидуально обеспечивает гармоничную реализацию закономерностей системогенеза (П.К. Анохин, 1975; К.В. Судаков, 2005). Благодаря обратным связям интегрируются структуры органа, все иерархические уровни организма, формируются совершенные функциональные системы организма.

У крыс при естественном вскармливании в течение 3 недель после рождения (у человека к концу 1 года жизни в среднем; И.М. Воронцов, 1997; И.М. Воронцов, А.В. Мазурин, 1999) завершается топографическое становление системы крипта-ворсинка, устанавливается проксимо-дистальный градиент всех параметров слизистой оболочки. В её собственной пластинке дифференцируются макрофаги, плазмоциты, Т- и В-лимфоциты и другие соединительнотканные клетки, интегрирующие свою деятельность с лейкоцитами крови, эпителием, нервными образованиями. К этому времени одновременно с тонкой кишкой структурно-функциональное становление осуществляют желудок (О.З. Кадыров, 2002), поджелудочная железа (О. Амируллаев, 1996), печень (С.Т. Арзубаева), иммунная система ее слизистой оболочки (А.Ю. Юлдашев с соавт., 2008). Объединение органов пищеварения в единую высокоорганизованную функциональную систему (интегрированы пищеварительно-всасывательная, иммунная, нервная и эндокринная системы), обеспечивающую гомеостаз внутренней среды организма, является следствием прямого воздействия грудного молока, содержащихся в нем всех ингредиентов.

В течение периода 21 день-3мес после рождения усложняются и совершенствуются интегративные взаимоотношения структур слизистой оболочки. После перехода на окончательное питание гармоничные интегративные взаимоотношения структур тонкой кишки, совершенность её функциональной системы гомеостаза предупреждают проникновение антигенов из просвета кишки в кровь или лимфу.

В подглаве 3.2.2. рассматриваются особенности процесса всасывания в тонкой кишке грудного молока и гетерогенных белков (бычий сывороточный альбумин, человеческий гамма-глобулин) в сроки 1, 3, 7, 14 и 21 дни, гетерогенных белков - в 3мес после рождения крыс. Причиной такого пристального внимания к процессу всасывания в тонкой кишке в периоды естественного и дефинитивного вскармливания являются противоречивость имеющихся представлений о его механизмах, недооценка фактора питания как источника огромного количества нервных, эндокринных и иммунных сигналов, возможности его прямого воздействия на структурно-функциональные параметры и метаболические процессы в органах, в частности в коже (А.М. Уголев, 1991; В.М. Луфт, 2003; А.И. Хавкин, 2006 и др.). При естественном вскармливании в сроки 1, 3, 7, 14 дней после рождения несоответствие между низкой структурно-функциональной степенью развития слизистой оболочки тонкой кишки и огромной потребностью в нутриентах (белки 2,7-2,8г/кг, жиры 6,0-6,5г/кг и углеводы - 12-15г/кг), биологически активных веществах оптимально разрешается эндоцитозным способом абсорбции, высокой скоростью их транспорта в лимфатические и кровеносные капилляры. При транспорте гетерологичных белков, входящих в состав искусственных питательных смесей, через 20мин после рецепторного эндоцитоза в каемчатых энтероцитах индуцируется образование лизосом, где переваривается определенная их часть. Другая часть фагоцитируется и расщепляется в лизосомах макрофагов, обнаруживаемых под эпителием, в строме ворсинок. Оставшаяся непереваренная часть абсорбированного белка, поступающая в лимфатические и кровеносные капилляры и циркулирующую кровь, доставляется в печень, легкие, почки, кожу (В.Н. Титов, 2007).В них также активируется протеолиз абсорбированных кишечником белков, иммунное воспаление (К.А. Зуфаров с соавт., 1987; Ю.В. Наточин с соавт., 2007; В.Н. Титов, 2007), повышается активность лизосомальных ферментов (кислая фосфатаза и катепсин Д).

Если при однократном кормлении грудным молоком транспорт его ингредиентов в слизистой оболочке тонкой кишке продолжается около 5 часов, то при абсорбции гетерогенных белков он длится не менее 9 часов, что, естественно, обуславливает дискоординацию деятельности как структур тонкой кишки, так и взаимосвязанных с ней внутренних органов.

После перехода на дефинитивное питание пероральное введение 21-дневным и 3мес крысам гетерологичных белков морфологически не позволяет установить признаки их абсорбции эндоцитозом в каемчатые энтероциты, однако между основаниями микроворсинок выявляются единичные эндоцитозные везикулы. В тонкой кишке и других внутренних органах через 1 и 3 часа после введения белка активность кислой фосфатазы и катепсина Д не увеличивается, остается почти на том же уровне, что и до кормления. Отмечается лишь увеличение секреции бокаловидных клеток, митотической активности эпителия крипт (от 23,7±0,3 до 31,2±0,5‰, Р<0,01). Сравнительное изучение механизмов всасывания в тонкой кишке в различные возрастные периоды позволяет считать адаптацию его структуры и функции к естественному вскармливанию (гомологичные белки матери, 1-14 дни после рождения), дефинитивному питанию (белки гетерологичны, абсорбция мономеров, 21 и 90 дни после рождения) совершенной. При абсорбции гетерологичных белков (модель искусственного кормления детей) дискоординируется деятельность цитоплазматических структур абсорбирующих клеток ворсинок, непрерывность прерывистого процесса в слизистой оболочке тонкой кишки. Образование в энтероцитах и макрофагах лизосом, продолжительное (до 9 и больше часов) их функционирование отражает как нарушение сбалансированности питания, так и взаимосвязанных процессов в функциональной системе, обеспечивающей быстрые и медленные адаптации, гомеостаз. В половозрелом возрасте интеграция органов пищеварения, регуляторных образований тонкой кишки в единую функциональную систему, расщепляя последовательно гетерогенные белки, предотвращает их всасывание в энтероциты и, следовательно, во внутреннюю среду организма.

В подразделе 3.2.3. представлены результаты исследований структурно-функционального развития и становления иммунной системы слизистой оболочки (ИССО) тонкой кишки.

Внутриутробное развитие человека, как и других млекопитающих, осуществляется в стерильных условиях. Вследствие этого периферические органы иммунологической защиты, в частности структуры ИССО тонкой кишки, едва различаются (З.С. Хлыстова, 1998; W. Walker, 2005). У крыс при рождении единичные скопления лимфобластов располагаются в каудальных частях 12-перстной и подвздошной кишок. Через 7 дней в среднем в 10 раз увеличиваются как число образующихся узелков, так и их линейные параметры. Через 14 дней после рождения крыс число ассоциированных с эпителием кишки лимфоидных образований (пейерова бляшка) составляет 10,8±1,6. Они куполообразно выбухают в просвет кишки и оттесняют на периферию крипты и ворсинки. Через 3 недели, т.е. ко времени перехода животных на дефинитивное питание, при увеличении вдоль тонкой кишки их числа до 14,5±1,6 топографически в каждом лимфоидном узелке различаются характерные для взрослых структурно-функциональные зоны. Эпителий, выстилающий их, образованный М-, нейрорецепторными и каемчатыми клетками, интенсивно инфильтрирован лимфоцитами.

Одновременно со структурно-функциональным становлением системы крипта-ворсинка, пищеварительно-всасывательной функции, проксимо-дистальных градиентов тонкой кишки в собственной пластике (эфферентное звено ИССО) осуществляется дифференцировка и интеграция клеток рыхлой соединительной ткани и лейкоцитов крови.

Таким образом, после рождения при естественном вскармливании, формировании нормального микробиоценоза происходит взаимосвязанное становление и интеграция двух наиболее важных функций слизистой оболочки. Развиваясь фрагментарно, гетерохронно, каждая из функций (пищеварительно-всасывательная и иммунная) консолидируется в единую функциональную систему, которая обеспечивает динамичную связь внешней (просвет кишки) и внутренней (кровь и лимфа) сред организма, гомеостаз. Расщепляя нутриенты до мономеров и постепенно, в течение 5-6 часов транспортируя их во внутреннюю среду; она тесно взаимодействует с микроорганизмами, препятствует их транслокации и всасыванию антигенов. У стерильных крыс, как и других млекопитающих (З.С. Хлыстова, 1998), из-за отсутствия микроорганизмов в просвете кишки афферентное звено ИССО почти не развивается. В собственной пластинке кишки макрофаги и плазмоциты единичны, функционально не активны. Тучные и эозинофильные клетки взаимодействуют между собой и нервными окончаниями, однако они не активны, содержат много секреторных гранул. Межэпителиальные лимфоциты единичны.

Если стерильным крысам вводить лактобактерии, патогенную (вибрионы холеры) или индигенную кишечную микрофлору обнаруживается соответственно слабая, выраженная и умеренная активация ИССО тонкой кишки. Через 3-4 недели после введения индигенной микрофлоры стерильным крысам строение слизистой оболочки, ИССО тонкой кишки и 3 мес крыс, выросших в естественных условиях вивария, видимых различий не имеют. На этом основании делается заключение о различной степени морфогенного и иммуногенного влияния представителей кишечной микрофлоры на слизистую оболочку тонкой кишки, её иммунную систему. В физиологических условиях млекопитающие (человек, крыса, мышь и т.д.) обладают естественным, генетически детерминированным иммунитетом, который препятствует персистированию патогенных микроорганизмов в кишечном тракте (А.И. Хавкин, 2006).

Радиоавтографически, свето- и электронно-микроскопически установлено, что в афферентном звене ИССО антигены пищи и микробов М-клетками из просвета кишки постоянно транспортируются и перевариваются в макрофагах, стимулируют Т- и В-лимфобласты. Они с высокой интенсивностью, мигрируя в региональные лимфоузлы и далее в кровь, разносятся по организму и распределяются в слизистых оболочках органов, коже и т.д. Благодаря этому осуществляется интегрирование органов периферической и центральной иммунной систем, афферентного и эфферентного звеньев ИССО, обратная связь между ними и внутренними органами, кожей.

В эфферентном звене, как известно, В-бласты дифференцируются в плазматические клетки, которые в слизистых оболочках, в основном, продуцируют IgA. Последний в тонкой кишке, соединяясь с секреторным компонентом, включается в состав надэпителиального слоя слизи, гликокаликса и плазмолеммы энтероцитов ( Р. Ogra et al., 1998; Р.М. Хаитов, 2005 и др.).

На основании полученных результатов делается заключение, что ИССО тонкой кишки оптимально развивается при естественном вскармливании, под влиянием антигенов грудного молока и нормальной микрофлоры. Она, благодаря структурно-функциональным особенностям (афферентное и эфферентное звенья), активно взаимодействует с внешней и внутренней средами, является источником нервных, гормональных и иммунных сигналов, интегрируется тесно с пищеварительно-всасывательной функцией тонкой кишки.

В подглаве 3.2.4. на основании собственных результатов, а также данных А.М. Уголева (1972-1991), Ю.М. Гальперина, П.И. Лазарева (1986), И.А. Морозова с соавт. (1986; 1998), К.А. Зуфарова (1970-2002), P. Ogra et al. (1998), L. Johnson (2001), W. Walker (2005) и др. рассматриваются уровни регуляции гомеостаза в тонкой кишке. Первым уровнем является просвет кишки, где нутриенты, смещающиеся в нем в дистальном направлении, подвергаясь полостному и симбионтному пищеварению, вступают во взаимодействие с надэпителиальным слоем слизи. Являясь II уровнем регуляции, он определенной толщины как вдоль, так и по периметру представляет собой гель. Надэпителиальный слой слизи формируется в результате секреции желез Бруннера и бокаловидных клеток, включает экструзированные энтероциты, фрагменты ворсинок с их компонентами, панкреатические и энтеральные ферменты, субстрат-связывающие белки, секреторный иммуноглобулин А, лизоцим, лактоферрин, бактерии резидентной флоры, лейкоциты (И.А. Морозов, 1998; А.И. Хавкин, 2006). Высокая вязкость, эластичность, стабильность свойств, упорядоченная трехмерная структура, концентрация гидролитических ферментов и т.д. обеспечивают переваривание и дальнейшее перемещение нутриентов к поверхности эпителия

Следующий, III слой - водно-электролитный обеспечивает физическую и химическую защиту гликокаликса и поверхности всасывающих клеток ворсинок.

В IV зоне - гликокаликса и плазмолеммы всасывающих клеток - содержатся собственно энтеральные ферменты и секреторный иммуноглобулин А. Функционируя как молекулярное и иммунное сито, он завершает гидролиз (мембранное пищеварение) и с помощью транспортных ферментов сопряжено переносит образующие моно- и димеры белков, углеводов в клетку (А.М. Уголев, 1972, 1986, 1991). Детализация каждого уровня гидролиза нутриентов объясняется тем, что нарушение их интегрированной деятельности, обратной связи между ними позволяет антигензначимым субстратам достичь плазмолеммы энтероцитов ворсинок и абсорбироваться путем рецепторного эндоцитоза. Это подтверждается и исследованиями Ю.В. Наточина с соавт. (2007). Абсорбированные нерасщепленные антигены могут индуцировать образование лизосом в энтероцитах, макрофагах, связываться с тучными клетками собственной пластинки тонкой кишки. Однако, при преодолении лизосом энтероцитов (V), интерстиция (VI) и мезентериальных лимфоузлов (VII уровень гомеостазирования) антигены попадают в кровь и активируют в печени, легких, почке, коже макрофаги и другие клетки , вызывая в них иммунное воспаление.

Это обуславливает увеличение АСЛ к тканевым антигенам кишечника, печени, легких и почек при средней и тяжелой степени тяжести АД у детей различного возраста. В.Н. Титов (2007) отмечает, что при искусственном вскармливании детей в раннем постнатальном онтогенезе, у взрослых - при нарушении процесса пищеварения - во внутрисосудистый пул по лимфатическим путям попадают экзогенные белки - аллергены. Если часть выводится и реабсорбируется почкой, другая фагоцитируется пулом макрофагов печени, легких и других органов, эндотелиоцитами капилляров.

Локально регулируемая и функционально единая система фагоцитирующих мононуклеаров формирует очаги воспаления в местах выхода антигена в рыхлую соединительную ткань (печень, легкие, почки, кожа), активирует эндогенное воспаление (системное полиорганное иммунное воспаление). Высокие значения АСЛ к тканевым антигенам кишечника, почек, легким и печени, как считает Г.А. Игнатьева (2007), объясняется тем, что в интерстиции внутренних органов и коже инициализация иммунного ответа направлена не на патоген как таковой, а всегда на их клетки и ткани, поврежденные аллергеном. Единственным, хотя и не абсолютным инструментом профилактики иммунного воспаления в тканях (в частности изучаемых органах и коже), по её мнению, является предупреждение их транспорта во внутреннюю среду секреторными антителами (sIgA).

Восстановление уровней гомеостаза в тонкой кишке (пре- и пробиотики, энтеросорбенты, ферменты, микроэлементы), иммунного потенциала, элиминационная и гипоаллергенная диеты позволяют нормализовать поражение кожи и показатель АСЛ к тканевым антигенам внутренних органов.

Таким образом, в динамике индивидуального развития у млекопитающих в тонкой кишке формируется совершенная интегрированная многоуровневая функциональная система пищеварения, всасывания и регуляции гомеостаза.Она возникает в раннем постнатальном онтогенезе , при становлении пищеварительно-всасывательной и иммунной функций тонкой кишки, последовательной естественной смене типов питания, гармоничном взаимодействии регуляторных систем, различных иерархических уровней органа и организма в целом. Её нарушения у детей в пре- и постнатальном периоде из-за наследственной отягощенности, искусственного вскармливания, различных соматических и других заболеваний, высокоаллергенных нутриентов, экологических факторов и т.д. обуславливают развитие АД у детей. Комплексная патогенетически обоснованная терапия больных детей различного возраста, противорецидивные мероприятия, профилактика осложнений беременности и родов, продолжительное естественное вскармливание уменьшают его частоту и рецидивы.

В заключении работы результаты клинико-экспериментальных исследований рассматриваются и анализируются в свете многочисленных данных литературы. На их основании сформулированы следующие

ВЫВОДЫ

1. При атопическом дерматите у обследуемых детей количество CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD16⁺ и CD20⁺ лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс в зависимости от возраста и характера течения болезни изменяются по - разному: общее число Т-лимфоцитов и Т-супрессоров уменьшается во всех возрастных группах и прогрессирует по мере возрастания степени тяжести болезни; Т-хелперы на 1 году жизни увеличиваются, в возрасте 1-3 года - уменьшаются, а затем до 14 лет находятся на уровне их нормальных значений; естественные киллеры в течение 1 года после рождения увеличиваются, а затем, до 14 лет становятся меньше, чем у здоровых детей. Иммунорегуляторный индекс увеличивается значительно (в 1,7-1,8 раз в среднем) у детей 1 года и умеренно (в 1,2-1,3 раза в среднем) в последующие годы жизни.

2. При атопическом дерматите у обследуемых детей АСЛ, специфически сенсибилизированные к тканевым антигенам, увеличиваются соответственно степени его тяжести и более выражено к кишке и почкам, чем к печени, легким и мозгу, и свидетельствует о полиорганности поражения, мере вовлеченности их в патологический процесс.

3. Кожный процесс у обследуемых детей VI возрастных групп локализуется в различных участках, однако наиболее часто в области лица (80,7%), шеи (45,8%), сгибательной поверхности локтевого и коленного суставов (44, 3%), живота и ягодиц (30%) и кистей рук (20,1%). Тяжесть течения АД минимальна в возрасте до 1 года (21,4 балла по индексу SCORAD) и максимальна в 7-14 лет (94,4); по степени тяжести легкая отмечена у 38 (14,4%), средняя - 140 (53,0%) и тяжелая - 86 (32,6%) детей. В возрасте 7-14 лет тяжелая степень болезни характеризуется также длительным и упорным течением.

4. При лечении обследуемых детей с АД установлено, что традиционная терапия улучшает кожный процесс у всех детей, однако показатели клеточного иммунитета и АСЛ нормализуются лишь при легкой степени тяжести болезни, мало меняются при средней и тяжелой степени. Нарастание показателей АСЛ к тканям кишечника, почек и легких соответственно степени тяжести АД, особенно после первого года жизни, следует рассматривать как основу обострений, частых рецидивов. Рациональная терапия как патогенетически обоснованная в основном нормализует показатели клеточного иммунитета и АСЛ у детей во всех возрастных группах и при различной степени тяжести АД.

5. Реабилитация и противорецидивное лечение достигаются регулярным контролем состояния здоровья у наследственно отягощенных, переболевших детей, проведением профилактических мероприятий за 1-1,5мес до рецидива, включающих гипоаллергенную, элиминационную диету с включением кисломолочных продуктов, растительной клетчатки, неседативных антигистаминных препаратов (Зиртек); окиси цинка, пре- и пробиотиков, антиоксидантов, ферментов поджелудочной железы, наружно - увлажняющих кремов.

6. Комплексная коррекция состояния здоровья матерей группы риска до планируемой беременности, в динамике гестации, гипоаллергенная диета, профилактика гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, осложнений беременности и родов, раннее прикладывание к груди и продолжительное естественное вскармливание, максимально отсроченное введение дополнительного питания существенно снижают риск развития АД у детей. Коррекция питания у матери при естественном вскармливании, матери и ребенка - при смешанном, ребенка - при искусственном и окончательном питании улучшают состояние здоровья и показатели АСЛ к тканевым антигенам кишечника, легких, почек, печени и мозга.

7. Тонкая кишка и иммунная система её слизистой оболочки после рождения претерпевают структурно-функциональное становление в соответствии с закономерностями системогенеза. Фрагментарно и гетерохронно развивающиеся вдоль тонкой кишки ворсинки и крипты, эпителий и соединительнотканные бластные клетки, дифференцируются, интегрируются, консолидируются, устанавливают обратные связи, адаптируются к изменениям пищи и микробиоценоза, формируют совершенную функциональную систему регуляции гомеостаза.

8. Интеграция полостного, симбионтного, мембранного пищеварений и всасывания между собой и иммунной системой слизистой оболочки тонкой кишки, формирование уровней регуляции гомеостаза в тонкой кишке являются совершенной адаптацией к динамично меняющимся в просвете кишки антигенам пищи и микроорганизмов и рассматривается в качестве основного механизма профилактики повреждения органов, в частности кожи

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В качестве оценки эффективности профилактики, проведенного лечения рекомендуется наряду с характеристикой иммунного статуса определение АСЛ к тканевым антигенам внутренних органов

При АД у детей с хронически-рецидивирующим течением для удлинения ремиссии рекомендуются гипоаллергенная, элиминационная диета, пре- и пробиотики, ферменты поджелудочной железы (Креон), Зиртек, окись цинка, контроль состояния внутренних органов и своевременая их коррекция

Профилактика АД у детей, родившихся у женщин группы высокого риска, достигается лечением до и во время беременности гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, осложнений беременности и родов, длительным естественным вскармливанием, гипоаллергенной диетой.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Монография

1. Юлдашев А.Ю., Каххаров З.А., Юлдашев М.А., Ахмедова Х.Ю. Функциональная морфология иммунной системы слизистой оболочки тонкой кишки. -Ташкент: Янги аср авлоди, 2008.-48с.

Журнальные статьи

2. Азизова Ф.Х., Ахмедова Х.Ю., Юлдашев М.А. Кинетика популяций лимфоцитов лимфатического узелка подвздошной кишки крыс.//Рос. морфол.ведомости. -Москва, 2001.-№1-2.-С.121-122.

3. Муртазаев С.М., Юлдашев М.А. Патогенетические механизмы некоторых соматических заболеваний у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба.//Педиатрия. -Москва, 2001.-№1.-С.102.

4. Зуфаров К.А., Садыкова З.Ш., Азизова Ф.Х., Юлдашев М.А. Возрастная динамика популяции и плотности тучных клеток в слизистой оболочке бронхов у человека.//Морфология. -Москва, 2003.-№1.-С.45-47.

5. Хакимов Ш.К., Юлдашев М.А. Камкон эмизикли аёллар лактациясининг хусусиятлари ва унинг болалар гипотрофиясига таъсири. //Мед. журнал Узбекистана. -Ташкент, 2005. -№1.-С.43-44

6. Нуралиев Н.А., Самандарова Б.С., Матназарова Г.С., Шарипов Г.Т., Юлдашев М.А. Эмизувчи аёллар кукрак сутидаги махсус булмаган химоя омилларининг холати // Узбекистон тиббиет журнали -Тошкент,2005.-N4.-Б.57-59

7. Юлдашев А.Ю., Каххаров З.А., Юлдашев М.А., Абдукаримова Н.У. Возрастные особенности строения лимфоидных узелков тонкой кишки у крыс. //Мед. журнал Узбекистана. -Ташкент, 2006.-№1.-С.72-77

8. Юлдашев А.Ю., Каххаров З.А., Юлдашев М.А., Ахмедова Х.Ю.Иммунная система слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта: особенности развития, становления и функционирования. //Мед. журнал Узбекистана. -Ташкент, 2006. -№6.-С.89-92

9. Юлдашев А.Ю., Кахаров З.А., Худайбердыев Я.К., Юлдашев М.А. Морфологические особенности слизистой кишечника при различной эндоэкологии в ней. //Инфекция, иммунитет и фармакология. -Ташкент, 2006. №2. -С.105-107

10. Юлдашев А.Ю., Каххаров З.А., Юлдашев М.А. Возрастные особенности строения лимфоидных узелков тонкой кишки у крыс //Мед. журнал Узбекистана. -Ташкент, 2006. - №1.-С.72-77.

11. Юлдашев А.Ю., Каххаров З.А., Князева Л.С., Юлдашев М.А. Внутри- и внеклеточный паразитизм и уровни организации иммуно-барьерных свойств тонкой кишки. //Инфекция, иммунитет, фармакология. -Ташкент, 2006.-№5.-С.60-63.

12. Юлдашев А.Ю., Каххаров З.А., Ахмедова Х.Ю., Юлдашев М.А. Иммунная система слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта: особенности развития, становления и функционирования и механизмы регуляции синтеза иммуноглобулина Е. //Мед. журнал Узбекистана. -Ташкент, 2006. - №6.-С.89-92.

13. Юлдашев А.Ю., Юлдашев М.А., Каххаров З.А. Становление иммунной системы слизистых оболочек и механизмы регуляции секреции иммуноглобулина Е. //Педиатрия. -Ташкент, 2006.- №3-4.-С.108-112

14. Юлдашев М.А. Лечение кандидоза у детей раннего возраста с атопическим дерматитом. //Доктор ахборотномаси. -Самарканд, 2007. - №2.-С.129-131.

15. Юлдашев М.А. Рациональная диетотерапия при дисбиотических нарушениях у детей раннего возраста с атопическим дерматитом. //Мед. журнал Узбекистана. -Ташкент, 2007. - №2.-С.61-65.

16. Мухамеджанова Р.Ш., Абдуллаев М.И., Юлдашев М.А. Особенности этиологии и патогенеза атопического дерматита у детей грудного возраста. //Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. -Ташкент, 2008.-№3. -С.5-7.

17. Шадиев Х.К., Шахабиддинов Т.Т., Юлдашев М.А. Флуконазол в лечении кандидоза у детей раннего возраста с атопическим дерматитом. //Клиническая дерматология и венерология. -Москва, 2008. - №6. -С.57-60.

Тезисы:

18. Yuldashev M.A., Shahabiddinov T.T., Ryanskaya N.V. The pathogenetic substantiation of the treatment of atopic dermatitis in children of the early age with eubiotics. //Abstracts of the 20 st Word congress of Dermatology.-Paris, France. -2002. -Р.1s427

19. Shahabiddinov T.T., Yuldashev M.A., Ryanskaya N.V. Rational therapy of atopic dermatitis in children of the early age. //Abstracts of the 11 st Congress EADV.- Germany. - 2002.-Р.213

20. Юлдашев М.А. Дифлазон и имудон в терапии атопического дерматита у детей раннего возраста. //Тезисы матер. IV научно-практ. конф. «Терапия социально-значимых заболеваний в дерматовенерологии». -Москва. -2005. -С.190-191

21. Shahabiddinov T.T., Yuldashev M.A., Mukarramov M.A., Ryanskaya N.V. The efficacy of pathogenetically valid primary prophylaxis of atopic dermatitis in children of the early age. //Abstracts of the 14 st Congress EADV. -London, England. -2005.-Р.07.21

22. Юлдашев А.Ю., Юлдашев М.А. Функциональная система мать-грудное молоко-ребенок. //Тезисы матер. конф. к 80-летию академика К.А. Зуфарова. - Ибн Сино. - Ташкент,2005.-№1-2.-С.70

23. Юлдашев М.А. Методы коррекции дисфункции желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни с атопическим дерматитом. //Тезисы матер. науч. практ. конф. «Актуальные проблемы дерматологии и венерологии». -Ташкент. -2006.-С.196-197

24. Юлдашев М.А. Топические бактериальные иммунокорректоры в терапии атопического дерматита у детей. //Тезисы матер. науч. практ. конф. «Актуальные проблемы детской оториноларингологии». -Ташкент. -2006.-С.230-231

25. Юлдашев М.А. Рациональная антианемическая терапия атопического дерматита у девочек-подростков. //Тезисы матер. междун. конф. молодых ученых «Молодость и наука: от мечты к открытию», посвящ. к 75-летнему юбилею КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова. -Астана, Казахстан. -2006.-C.130-131.

26. Юлдашев М.А. Атаракс в лечении атопического дерматита у детей. //Тезисы матер. науч. практ. конф. «Актуальные проблемы неврологии». Сборник тезисов. -Ташкент. -2006. - C.212-213

27. Yuldashev M.A. Pathogenetic proved therapy of atopic dermatitis at children of early age. //Abstracts of the 15 st Congress EADV. (October 4-7). -Greece. -2006.-Р.65

28. Yuldashev M.A. Perfection of initial preventive maintenance of atopic dermatitis. //Abstracts of the 15 st Congress EADV (October 4-7). -Greece. -2006.-Р.71

29. Юлдашев А.Ю., Юлдашев М.А. Иммунная система слизистых оболочек как самостоятельная функциональная система организма. //Тезисы матер. VIII конгресса международной ассоциации морфологов. -Морфология. -Москва,2006. - №4. -С.146

30. Shakhabiddinov T.T., , Karimova D.F., Yuldashev M.A. Correction of a feed and microflora of intestines of pregnant and feeding mothers with risk of development atopia. //Abstracts of the 21 st Word congress of Dermatology. - Buenos Aires, Argentina. -2007. -P.162.

31. Yuldashev M.A. Hypoallergenic mixes in feed of children of the first year of life with atopic dermatitis.//Abstracts of the 5 st EADV Spring symposium.-Турция. - 2008. -С.23

32. Yuldashev M.A. Efficiency of application elidel in the treatment of atopic dermatitis at children of early age.//Abstracts of the 5 st EADV Spring symposium. - Турция. -2008. -С.24.

33. Yuldashev M.A. Methods of correction of dysfunction of a alimentary tract at children of the first year of life with atopic dermatitis//Abstracts of the 5 st EADV Spring symposium.-Турция.- 2008. -С.25.

34. Yuldashev M.A. Preventive maintenance of an allergy to fibers of the cow milk by an induction of food tolerance hypo allergy children's mixes.// Abstracts of the 5 st EADV Spring symposium.-Турция. - 2008. -С.368

35. Юлдашев М.А. Профилактика аллергии к белкам коровьего молока путем индукции пищевой толерантности гипоаллергенными детскими смесями. //Тезисы матер. V съезда дерматовенерологов Республики Узбекистан. Ташкент. - 2008.-С.150.

Методические рекомендации

36. Атопический дерматит у детей. /Шадиев Х.К., Шахабиддинов Т.Т., Юлдашев М.А., Мухамеджанова Р.Ш. //Методические рекомендации. -Ташкент, 2008. -13с.

37. Механизмы пре- и постнатального формирования атопического дерматита у детей и совершенствование методов профилактики, лечения и реабилитации. //Информационное письмо. -Ташкент, 2008. -4с.

РЕЗЮМЕ

диссертации Юлдашева Музаффара Акрамовича на тему: «Механизмы пре- и постнатального формирования атопического дерматита у детей и совершенствование методов профилактики, лечения и реабилитации» (клинико-экспериментальное исследование) на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.00.11- Кожные и венерические болезни.

Ключевые слова: дети, атопический дерматит (АД), клеточный иммунитет, антигенсвязывающие лимфоциты (АСЛ), лечение, реабилитация, тонкая кишка, иммунная система слизистой.

Объект исследования: 264 детей с АД, 47 женщин, 218 крыс, cыворотка, лимфоциты крови, кусочки слизистой тонкой кишки, пейерова бляшка.

Цель исследования: изучение механизмов развития, формирования атопического дерматита у детей, совершенствование методов его лечения, профилактики и реабилитации на основе экспериментального установления в тонкой кишке закономерностей становления и интеграции пищеварительно-всасывательной и иммунной функций, уровней регуляции гомеостаза внутренней среды организма.

Методы исследования. Клинические, иммунологические, морфологические, биохимические, статистические.

Полученные результаты и их новизна. При АД у детей общее число Т-лимфоцитов и Т-супрессоров уменьшается, АСЛ к тканевым антигенам, особенно кишечника, увеличиваются соответственно степени его тяжести. ИРИ на первом году увеличивается в 1,7-1,8 раза, в последующие годы - 1,2-1,3 раза. Рациональная терапия по сравнению с традиционной является высокоэффективной, нормализует показатели клеточного иммунитета и АСЛ. Комплексная коррекция здоровья женщин группы риска до, во время беременности, профилактика осложнений, естественное вскармливание, гипоаллергенная диета снижают риск развития АД у детей. Взаимосвязанное структурно-функциональное становление тонкой кишки и её иммунной системы, интеграция; адаптация в динамике естественного вскармливания и перехода на дефинитивное питание, формирование совершенной функциональной системы регуляции гомеостаза при пищеварении и всасывании рассматриваются в качестве основного механизма профилактики атопических заболеваний. На основе полученных клинико-экспериментальных результатов разработаны методы патогенетически обоснованной профилактики, лечения и реабилитации детей с АД.

Практическая значимость. Установление механизмов развития АД у детей позволяет совершенствовать методы профилактики, лечения и реабилитации; оценить эффективность терапии, уменьшить частоту обострений, увеличить продолжительность ремиссии, совершенствовать и оптимизировать питание.

Степень внедрения и экономическая эффективность. В практику здравоохранения внедрены методическая рекомендация и информационное письмо. Совершенствование методов профилактики, лечения и реабилитации позволит сократить расходы на 88.450 сум при лечении одного больного ребенка.

Область применения. Дерматовенерологические стационары, диспансеры, НИИЦ, учебный процесс в ВУЗах и ИУВ.

РЕЗЮМЕСИ

Тиббиёт фанлари доктори илмий даражасига талабгор Юлдашев Музаффар Акрамовичнинг 14.00.11 - тери ва таносил касалликлари ихтисослиги бўйича «Болалардаги атопик дерматитини пре- ва постнатал шаклланиши механизми ва профилактика, даволаш ва реабилитация услубларини таккомиллаштириш» (клиник-экспериментал изланиш) мавзусидаги диссертациянинг

Таянч сўзлар: болалар, атопик дерматит (АД), ?ужайравий иммунитет, антиген бо?ловчи лимфоцит (АБЛ), даволаш, реабилитация, ингичка ичак, шилли? парда иммун тизими.

Тад?и?от объектлари: АДли 264 бола, 47 аёл, 218 каламуш, ?он зардоби, лимфоцитлар, ингичка ичак шилли? пардасининг бўлакчалари, пейер пилакчаси.

Ишнинг ма?сади: Болалардаги атопик дерматитни ривожланиш ва шаклланиш механизмларини ўрганиш, тажрибада ингичка ичакда озу?а парчалаш-сўриш ва иммун функцияларни шаклланиш ва интеграцияланиш ?онуниятларини, ички му?итни гомеостазини регуляциясини таъминлашини ани?лаш асосида унинг профилактика, даволаш ва реабилитация услубларини таккомилаштириш.

Тад?и?от методлари: клиник, иммунологик, морфологик, биокимёвий ва статистик.

Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги: Болаларда АДда Т-лимфоцитлар, Т-супрессорлар камаяди, аъзоларни (айни?са ичакни) тў?имасини АБЛ касаллик о?ирлигига монанд кўпаяди; ИРИ бир ёшга ?адар 1,7-1,8, сўнг 1,2-1,3 баробар ошади. Рационал даволаш анъанавийга нисбатан самарали, ?ужайравий иммунитетни ва АБЛ нормаллаштиради. Со?лиги мав?ум бўлган аёллар хомиладорликдан олдин, пайтида, ту?иш мобайнида со?лиги комплекс тикланса, асоратсиз бўлса, гипоаллерген диета ?улланса, бола табиий ози?ланса унда АД ривожланиш хавфи пасаяди. Ингичка ичак ва унинг иммун тизими бирга ривожланиб интеграцияланади; табиий ози?ланиш ва дефинитив ов?атланишга ўтаётганда адаптация муккаммал функционал тизим шаклланади. Унинг асосида ингичка ичакда ози?а парчалаш ва сўриш, гомеостазни регуляция ?илиш механизмлари болалардаги АД патогенетик асосланган даволаш, профилактика ва реабилитация услублари ишлаб чи?илди.

Амалий а?амияти. Болалардаги АДни механизми ани?лаши профилактика, даволаш ва реабилитацияни таккомиллаштиришга, ремиссияни узайтиришга, касаллик зўри?ишини камайтиришга имконият берди. АБЛ услуби асосида даволаш самарадорлигини ба?олаш мумкин.

Тадби? этиш даражаси ва и?тисодий самарадорлиги. Со?ли?ни са?лаш амалиётига услубий ?ўлланма ва ахборот хати тадби? этилди. АДни профилактика, даволаш ва реабилитациясини таккомиллаштириш ?ар бир беморга сарф харажатларни 88.450 сўмга камайтирди.

?ўлланиш со?аси: дерматовенерология стационарлари, диспансерлар, ИТИ, ОЎЮ ва МОИ ўкув процессида.

RESUME

Dissertation of Yuldashev Muzaffar Akramovich on the scientific degree competition of the doctor of sciences in medical specialty 14.00.11 - Skin and venereal diseases subject: mechanisms of the pre- and postnatal formation of the atopic dermatitis in children and improvement of the methods of the preventive maintenance, treatment and rehabilitations" (the clinic experimental research).

Keywords: children, atopic dermatitis (AD), cellular immunity, antigen-linking lymphocytes (ALL), treatment, rehabilitation, small intestine, immune system mucous (Payer's plaque ).

Object of research: 264 children with AD, 47 women, 218 rats, serum, blood lymphocytes, slices of a mucous thin gut, Payer's plaque.

Research objective: studying of mechanisms of development, formation of the atopic dermatitis at children, perfection of methods of its treatment, preventive maintenance and rehabilitation on the basis of an experimental establishment in a thin gut of laws of formation and integration digestive-absorbtion and immune functions, levels of regulation of a homeostasis of the internal environment of an organism.

Research methods: Clinical, immunologic, morphological, biochemical, statistical

The results achieved and their novelty: At atopic dermatitis at children the general number of T-lymphocytes and T-suppressors decreases, ALL to tissue antigens, especially intestines, increase according to degree of its gravity. IRI 1, 20 -1, 30 times increases on the first year, in 1, 7-1, 8 times next years. Rational therapy in comparison with traditional is highly effective, normalizes indicators of cellular immunity and ALL. Complex correction of health of women of group of risk before and during pregnancy, preventive maintenance of the complications, natural feeding, a hypoallergenic diet reduce risk of development the AD at children. The interconnected structurally functional formation of a thin gut and its immune system, integration; adaptation in dynamics of natural feeding and transition on definitive feeding, formation of perfect functional system of regulation of a homeostasis at digestion and absorption is considered as the basic mechanism of atopic diseases. On the basis of the received clinic-experimental results, methods of pathogenetic proved preventive maintenance, treatment and rehabilitation of children with AD are developed.

The practical importance. The establishment of mechanisms of development the AD at children allows to improve methods of preventive maintenance, treatment and rehabilitation, to estimate efficiency of therapy, to reduce frequency of aggravations, to increase duration of remission, to improve and optimize feeding

Degree of embed and economic efficacy: In public health services practice the methodical recommendation and the circular are introduced. Perfection of methods of preventive maintenance, treatment and rehabilitation will allow cutting down expenses on 88.450 sums in the treatment of one sick child.

Sphere of usage: Skin and venereal diseases hospitals, clinics, SRIC, educational process in HIGH SCHOOLS and IPE

Размещено на Allbest.ru