Клинико-патогенетические аспекты перивентрикулярной лейкомаляции у детей (иммуногенетические параллели и подходы к терапии)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРИВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ЛЕЙКОМАЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ (ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ И ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ)

14.00.13 - Неврология 14.00.38 - Медицинская генетика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

САЙФУТДИНОВА Сайёра Рауповна

Ташкент 2011

Работа выполнена в Ташкентском институте усовершенствования врачей

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор ШАМАНСУРОВ Шоанвар Шомурадович

доктор биологических наук, профессор МУХАММЕДОВ Рустам Султанович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор РАХИМБАЕВА Гульнара Саттаровна

доктор медицинских наук, профессор САДЫКОВА Гульчехра Кабуловна

Ведущая организация: доктор биологических наук ТУРДИКУЛОВА Шахло Уткуровна

Академия Последипломного образования Российской Федерации

Защита диссертации состоится «___»_________2011 года в ____ часов на заседании специализированного Совета Д 087.49.02 при Ташкентском институте усовершенствования врачей (100007, г. Ташкент ул. Паркентская, 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентского института усовершенствования врачей

Автореферат разослан «___»____________2011 года.

Ученый секретарь

специализированного Совета

доктор медицинских наук С. З. ЕШИМБЕТОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность работы. Поражения головного мозга у детей раннего возраста занимают ведущее место в структуре перинатальной патологии нервной системы и являются основной причиной инвалидизации и дезадаптации в более позднем периоде (Барашнев Ю. И. и др., 2005; Вельтищев Ю. Е., 2004; Пальчик А. Б., 2008; Гайнетдинова Д. Д., 2009).

Для поражения мозга у детей, которое чаще выявляется у недоношенных, характерна перивентрикулярная локализация. Заметное место среди перивентрикулярных поражений головного мозга у недоношенных детей занимает перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ).

Среди недоношенных детей до 33-х недель гестации ПВЛ встречается с частотой 4-10%, а среди доношенных - у 0,06% (Kmgeloh-Mann I., 2003; Marret S., 2003). Между тем истинную распространенность ПВЛ у выживших недоношенных детей определить сложно, так как методы нейровизуализации не позволяют выявить все случаи поражения мозга.

Так, среди недоношенных детей, умерших на первой неделе жизни, ПВЛ выявляется у 7%; среди детей, погибших после семидневного возраста, на аутопсии ПВЛ обнаруживается у 75% (VoIpe J. J., 2001). У детей, которым потребовалось аппаратное дыхание, частота развития ПВЛ может достигать 60%, в отличие невентилируемых детей, среди которых ПВЛ регистрируется у 6%. Прогностически наиболее неблагоприятной является кистозная форма ПВЛ.

Степень изученности проблемы. Перивентрикулярная лейкомаляция представляет собой некроз и/или глиоз белого мозгового вещества, обусловленный перинатальными причинами и локализующийся преимущественно в областях, прилегающих дорзально и латерально к наружным краям боковых желудочков, при незначительном поражении более отдаленных от этих очагов участков белого вещества (Marret S., 2003; VoIpe J. J., 2001).

В последние годы особое внимание исследователей привлекает молекулярно-генетические основы развития перивентрикулярной лейкомаляции и осложненной перивентрикулярным кровоизлиянием, и поиск возможностей управления экспрессией генов, вовлеченных в реализацию клеточной гибели в условиях гипоксии, асфиксии и травмы. Однако выявить конкретные полиморфные варианты генов либо генные мутации, определяющие развитие гипоксически-ишемического или геморрагической ПВЛ, до сих пор не удавалось.

В комплексе лечебных мероприятий при ПВЛ, наряду с базисной терапией, направленной на поддержание жизненно важных функций организма, и патогенетической терапией, целью которой является восстановление нарушенного кровотока, особое место отводится нейропротекции, Метаанализ международных исследований, проведенный учеными России (Гайнетдинова Д. Д., 2009), выявил только 2 нейропротектора - кортексин и церебролизин, при применении которых в ходе клинических исследований при ПВЛ получен положительный результат. Церебролизину посвящено большое количество клинических и экспериментальных исследований. Показано, что церебролизин обладает активным мультимодальным действием, направленным на ряд ключевых механизмов процесса нейродегенерации. Однако эффективность церебролизина при различных генотипах FII, FV у детей раннего возраста с ПВЛ не изучена.

Связь диссертационной работы с тематическими планами научно-исследовательских работ. Диссертационная работа выполнена по тематическому плану научно-исследовательских работ кафедры неврологии детского возраста им. Ш.Ш. Шамансурова Ташкентского института усовершенствования врачей.

Цель исследования. Комплексное изучение клинико-генетических аспектов перивентрикулярной лейкомаляции и ее осложнений, в зависимости от полиморфизма генов у детей и обоснование целесообразности применения нейропротекторной терапии.

Задачи исследования.

1. Определить частоту и характер неврологических расстройств, структуру осложнений у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией.

2. Исследовать роль состояния для оценки течения отдельных клинических признаков и определения прогноза при перивенитрикулярной лейкомаляции, осложненной перивентрикулярным кровоизлиянием.

3. Выявить наличие ассоциации между полиморфными вариантами генов-кандидатов при ПВЛ: фактором V Лейдена, протромбином G20210A фактором II. перивентикулярный лейкомаляция дети осложнение

4. Изучить частоту встречаемости и структуру осложнений у детей с ПВЛ и перивентрикулярным кровоизлиянием (ПВК) в зависимости от характера «ген-генных взаимодействий» и генотипических сочетаний.

5. Разработать методику и изучить информативность для диагностики и прогнозирования течения сосудистых нарушений геморрагического и ишемического характера при ПВЛ с использованием доступных нейрофизиологичеких методов исследования.

6. Оценить эффективность предложенной схемы терапии с использованием нейропротекторов на темпы нормализации неврологического статуса, показатели интракраниального кровотока и структурные нарушения головного мозга в восстановительном периоде ПВЛ.

Объект и предмет исследования. Было обследовано 150 детей в возрасте от 1-го дня до 1-го года жизни, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию, осложненную перивентрикулярными кровоизлияниями, и 50 здоровых детей.

Методы исследования. При обследовании детей были произведены: клинико-анамнестический метод с изучением антропометрических показателей (длины, массы тела, окружность грудной клетки, головы, периметр плечевого пояса), зрелости новорожденных и их состояние; неврологическое обследование с использованием оценочных шкал Л.О.Бадаляна и Журба-Мастюковой; нейрофизиологические методы: нейросонография, допплеросонография, электроэнцефалография, КТ, МРТ, показатели гормонального статуса, молекулярно-генетические исследования; статистическая обработка полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ведущими факторами риска ПВЛ и ПВК являются осложненное течение беременности и родов (угроза прерывания беременности, ОРВИ, TORCН-инфекции, ХВГП, аномалия родовой деятельности).

Тяжесть течения заболевания зависит от давности заболевания, глубины, объема и локализации поражения, что возможно определяет прогноз заболевания

2. У детей узбекской национальности мутации генов FII (G20210A) и FV(G169A) являются фактором риска развития ПВЛ. При этом полиморфизм генов FII G20210A и FV G169A может служить фактором риска развития осложнений (ПВК и ПВЛ с ПВК).

3. В развитии перивентрикулярной лейкомаляции немаловажное значение имеют «ген-генные взаимодействия», чаще выявляются такие сочетания генотипов как «FII G20210A + FV G169A», при этом риск развития ПВЛ увеличивается в 2,5 раза.

4. Стандартизация методики УЗД обеспечивает более детальную оценку состояния анатомических структур головного мозга у детей и выявление комплекса патоморфологических изменений при сосудистых нарушениях в условиях минимальной инвазивности диагностических процедур у детей с церебральной патологией.

5. Исследования необходимо планировать с учетом диагностической эффективности, безопасности и приоритетных возможностей современных нейровизуализирующих методов в конкретной клинико-диагностической ситуации.

Фармакотерапия церебролизином оказывает корригирующее влияние на изучаемые показатели. Действие церебролизина влияет на темпы нормализации неврологического статуса и структурных нарушений головного мозга.

Научная новизна. Впервые в Узбекистане изучена структура осложнений ПВЛ и ПВК, которые зависят от этиологии, длительности заболевания, глубины и распространенности патологического очага.

Впервые изучен полиморфизм генов-кандидатов при ПВЛ у детей узбекской популяции фактор: V Лейдена, протромбин G20210A фактора II.

Впервые показано влияние факторов тромбофилического риска - фактора V Лейдена и мутации протромбина G20210A фактора II - на развитие внутричерепных кровоизлияний и ПВЛ у недоношенных детей.

Впервые показано, что низкая свертываемость факторов свертываемости, таких как полиморфизм стимулятора фактора FII, FV , может не только увеличить риск внутричерепного кровоизлияния, но и влияет на состояние мозгового кровообращения у преждевременно родившихся детей, способствуя развитию ПВЛ.

Научная и практическая значимость результатов исследования. Замера генетического фона на ранней стадии заболевания позволяет определить влияние факторов тромбофилического риска - фактора V Лейдена и мутации протромбина G20210A - на развитие внутричерепных кровоизлияний и ПВЛ у детей раннего возраста, оценить состояние нервной системы в динамике, особенно у недоношенных детей, что позволяет объективизировать диагностику и контролировать эффективность терапии.

Лечебные мероприятия по поводу церебральных расстройств при ПВЛ следует проводить с учётом выраженности морфологических изменений и адаптационных резервов. Включение в комплексное лечение при ПВЛ церебролизина позволяет повысить эффективность терапии.

Реализация результатов. Результаты диссертационной работы внедрены в учебную программу кафедры неврологии детского возраста Ташкентского института усовершенствования врачей, а также в лечебно-диагностическую работу Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра акушерства и гинекологии, отделения микроневрологии ГКДБ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены: на 7-м съезде акушеров-гинекологов (Ташкент, 2009), Ташкентском городском семинаре детских невропатологов (Ташкент, 2010), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской неврологии и использование новых технологий в диагностике неврологических заболеваний» Узбекистана (Ташкент, 2007), Втором Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2009), Международной научно-практической конференции «Социальная педиатрия» (Киев, 2009), на кафедральной и межкафедральной конференциях с участием кафедр невропатологии детского возраста, реанимации и анестезиологии детского возраста, неонатологии ТашИУВ; на заседании объединенного семинара Института Биохимии АН РУз (2010), на заседании научного семинара при Специализированном совете Д 087.49.02 ТашИУВ (№ 23от 1.10.2010).

Опубликованность результатов. По материалам диссертации опубликовано 30 работ, в том числе 13 журнальных статей, 1 монографии, 14 тезисов и 2 методические разработки.

Структура и объем диссертации. Диссертация, изложенная на 218 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 306 литературный источник, в том числе отечественных и авторов из стран СНГ - 213, зарубежных - 87. Работа иллюстрирована 31 рисунками и 28 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования. C 2005 по 2009 гг. в стационарных условиях было проведено комплексное обследование 150 детей в возрасте от 1-го дня до 1-го года жизни, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию, осложненную перивентрикулярными кровоизлияниями, и 50 здоровых детей. Исследования проводились в РСПНМЦ акушерства и гинекологии и в отделении патологии недоношенных детской больницы №5 г. Ташкента. В катамнезе дети наблюдались в отделении микроневрологии ГКДБ.

Обследованные были разделены на три группы. 1-ю группу составили 102 (51,0%) ребенка с перивентрикулярной лейкомаляцией, осложненной перивентрикулярным кровоизлиянием. Во 2-ю группу включены 48 (24,0%) детей с перивентрикулярным кровоизлиянием. В 3-ю группу вошли 50 (25,0%) условно здоровых детей с невыраженной церебральной патологией.

Степень недоношенности определяли с учетом гестационного возраста, массы тела и роста, морфологических и функциональных признаков недоношенности. В 1 группе доношенных было 39 (38,2%), во 2 - 30 (62,5%), в 3 - 49 (98,0%); недоношенных соответственно 63 (61,8%), 18 (37,5%) и 1 (2,0%).

Характер перенесенной гипоксии определяли по схемам, разработанным Г. М. Савельевой (1981), М. В. Федоровой (1982), Н. П. Шабаловым и соавт. (1990), на основании совокупности анамнестических и документальных данных об особенностях течения беременности и родов, результатов гистологического исследования плацентарной ткани, клинического осмотра детей с выделением признаков, характерных для новорожденных, перенесших в период беременности хроническое кислородное голодание (внутриутробная гипотрофия, морфофункциональная незрелость, трофические нарушения и др.), неврологического статуса, а также по результатам анализа течения периода адаптации.

У всех детей проводили клинико-неврологические и параклинические исследования, которые включали оценку следующих параметров: антропометрические показатели (длина, масса тела, окружность грудной клетки, головы, периметр плечевого пояса) получены с помощью горизонтального ростометра, медицинских (электронных) весов и сантиметровой ленты. Точность измерения для длины тела, окружности груди, головы, периметр плечевого пояса составила 0,1 см, массы тела 10 г.; клинико-анамнестический метод - применена карта комплексного обследования рожениц и новорожденных.

При неврологическом обследовании новорожденных детей основывались на данных Л. О. Бадаляна и Журба-Мастюковой.

У всех детей острого периода с 1-го по 6-й день жизни проводили нейросонографическое исследование на аппарате Siemens с помощью датчиков частотой 7,5 и 3,5 мГц, а также с переводом на второй этом выхаживания с 3 по 7-е сутки и далее в катамнезе до 1-го года жизни с использованием аппарата Sonoscope-300 (фирма Kransbuhler) датчиками частотой 7,5 и 3,5 мГц. Технические параметры и возможности были одинаковыми. Кратность сканирования - в среднем 2-3 раза.

Анатомические структуры головного мозга исследовали по стандартной методике в коронарной и сагиттальной плоскостях в 10 стандартных сечениях. Специальной подготовки больных не требовалось, тяжесть состояния не являлась противопоказанием к проведению НСГ.

Стандартная НСГ головного мозга младенца включает модифицированное чрезродничковое исследование, дополнительное транскраниальным сканированием в режиме ТН0-ТН2 (3,5 S). Кроме того, в отличие от методик, предложенных С. М. Воеводиным, О. Е. Озеровой, при исследовании головы ребенка используются как секторный, так и линейный датчики. Такое сочетание устраняет недостатки, свойственные традиционному чрезродничковому сканированию. Использование режима F(5L)-сканирования расширяет диагностические возможности. В данном режиме можно более четко оценить пульсацию сосудов головного мозга, определить зону герминального матрикса и состояние мозга в области частого возникновения перивентрикулярной лейкомаляции - передней «излюбленной» зоны ПВЛ.

У всех детей проводилось допплеросонографическое исследование с использованием аппарата Sonolyer Versa Pro (Siemens, Германия) с конвекситальным датчиком 5,5-7,5 мГц с допплеровской частотой 2,0 мГц в режиме цветового и импульсно-пульсового картирования, в остром периоде с 1-х по 6-е сутки жизни, а также после проведенного курса лечения. Кратность сканирования - в среднем 2-3.

Клинико-электроэнцефалографическое обследование проводилось у больных с ПВЛ во время физиологического дневного сна. Во время регистрации ЭЭГ мать находилась с ребенком. ЭЭГ-исследование осуществляли на 8-канальном электроэнцефалографе Биоскрипт, регистрацию сигналов ЭЭГ - по международной системе в электроэнцефалографической камере в 8 стандартных отведениях (лобных, центральных, затылочных, височных обоих полушарий) моно- и биполярными способами. Помимо фоновой записи проводили функциональную пробу - световую ритмическую фотостимуляцию. При идентификации спектральной картины ЭЭГ использовали систему визуальной качественной оценки, которая позволяет выявить взаимосвязь между становлением биоэлектрической активности мозга и его морфофункциональными особенностями на разных этапах развития ребенка.

В исследовании перивентрикулярной лейкомаляции у детей одним из основных направлений является молекулярно-генетическое исследование по выявлению так называемых генов-кандидатов.

Молекулярно-генетический полиморфизм генов фактора V Лейдена, мутация протромбина G20210A фактора II изучены у 200 детей раннего возраста узбекской национальности в лаборатории функциональной геномики НИИ генетики и экспериментальной биологии. Из них контрольную группу составили 50 условно здоровых детей, не состоящих между собой в родственных отношениях.

Полученные при исследовании данные подвергали статистической обработке на персональном компьютере Pentium-IV с помощью программного пакета Microsoft Office Excel-2003, включая использование встроенных функций статистической обработки и Biostatistics для Windows (версия 4.03). Применялись методы вариационной параметрической и непараметрической статистики с расчетом средней арифметической изучаемого показателя (M), среднего квадратического отклонения (), стандартной ошибки среднего (m), относительных величин (частота, %), статистическая значимость полученных измерений при сравнении средних количественных величин определялось по критерию Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (Р) при проверке нормальности распределения (по критерию эксцесса) и равенства генеральных дисперсий (F - критерий Фишера). Статистическая значимость для качественных величин вычислялся с помощью ч² критерий (хи-квадрат).

Клиническая характеристика перивентрикулярной лейкомаляции, осложненной перивентрикулярным кровоизлиянием. Клиническая оценка перивентрикулярной лейкомаляции, осложненной перивентрикулярным кровоизлиянием, основывалась на результатах объективного обследования и данных акушерского анамнеза. Литературные данные последних лет свидетельствуют о том, что риск возникновения ПВЛ коррелирует с частотой ПВК. В наших исследованиях среди больных 2-й группы с перивентрикулярным кровоизлиянием мальчиков было 32 (66,7%), девочек - 9 (18,8%). У 17 детей при рождении состояние было оценено как среднетяжелое, у 28 - как тяжелое. Недоношенных было 18 (37,5%), из них в срок менее 34 нед. родились 9 (18,8%); доношенных - 31 (64,6%). Гипоксия среди детей 2-й группы была у 15 (31,3%), асфиксия - у 13 (27,1%), травма в родах - у 11 (22,9%).

Возраст большинства матерей детей 1-й группы был в пределах 19-30 лет, но, в отличие от 2-й группы, было больше женщин в возрасте до 19 лет и от 31 года до 40 лет. У 46 (45,1%) этой группы это была 1-я беременность, у 63 (61,8%) - 1-е роды. При анализе состояния здоровья матерей данной группы выявлено, что все 102 женщины к началу беременности страдали различными хроническими соматическими и гинекологическими заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, эндокринными). Во время беременности у 6 (5,9%) обследованных матерей был выявлен токсоплазмоз, у 29 (28,4%) - ЦМВ, у 10 (9,8%) - хламидии, у 21 (20,6%)- герпес. Анемия II степени на протяжении 2-й половины беременности была у 84 (82,4%), ОРВИ - у 19 (18,6%), токсикоз - у 10 (9,8%), угроза прерывания беременности - у 55 (53,9%) женщин.

Не менее важную роль в возникновении перивентрикулярной лейкомаляци, осложненной перивентрикулярным кровоизлиянием, играют интранатальные факторы, среди которых, согласно анамнестическим данным, раннее излитие околоподных вод было у 41 (40,2%), загрязненные воды - у 42 (41,2%); с обвитием пуповины вокруг шеи родились 9 (8,8%) новорожденных, быстрые роды имели место у 28 (35,4%), ягодичное предлежание - у 14 (13,7%), ножное - у 7 (6,9%).

Полученные данные показывают, что у детей 1-й группы риск развития перивентрикулярной лейкомаляции, осложненной перивентрикулярным кровоизлиянием, значительно выше, чем у детей 2-й группы (с перивентрикулярным кровоизлиянием), что связано, главным образом, с родовой асфиксией и травмой. Родоразрешение у этих женщин осуществлялось с использованием акушерских пособий: кесарево сечение выполнено у 24 (23,5%), акушерские щипцы применялись у 5 (4,9%), вакуум - у 5 (4,9%), ручное обследование - у 5 (4,9%).

К особенностям клинического течения перивентрикулярной лейкомаляции, осложненной перивентрикулярным кровоизлиянием следует отнести более тяжелое состояние, чем у пациентов 2-й группы (с перивентрикулярным кровоизлиянием). Тяжесть состояния, оцениваемая по шкале Апгар на 1 минуте жизни, составляла 6-7 баллов у 24 (23,6%) детей, 5-6 баллов - у 33 (32,4%), 4-5 баллов - у 25 (24,5%), 3-4 балла - у 13 (12,7%), 1-2 балла - у 5 (4,9%). У 77 (75,5%) новорожденных состояние при рождении было оценено как тяжелое, что выражалось в нарастании вялости, снижении спонтанной двигательной активности, угнетении врожденных рефлексов - у 84 (82,4%), мышечной дистонии - у 65 (63,7%). У 100% были обнаружены симптомы, характерные для ПВЛ. При общем осмотре обращали внимание на позу новорожденного: головка несколько откинута назад, выражены спастические синкинезии, ножки в положении экстензии, отсутствовал или был резко снижен защитный рефлекс. При вызывании шагового рефлекса отмечалось его извращение: рефлекс латерализовался (ребенок шагал в стороны) - рефлекс Вольпа.

Результаты неврологического обследования свидетельствуют о том, что у больных 1-й группы клинические симптомы, особенно изменения черепно-мозговой иннервации и двигательной сферы, были более выраженными, чем во 2-й. Так, сходящееся косоглазие больше слева отмечалось у 31 (30,4%), расходящееся слева - у 14 (13,7%) детей 1-й группы, тогда как в 2-й группе - соответственно у 12 (25,0%) и 41 (85,4%).

В 1-й группе реакция зрачков на свет была ослаблена у 84 (82,4%) больных, во 2-й - у 34 (70,8%). Со стороны мышечного тонуса более выраженные изменения также наблюдались в 1-й группе. Если в 1-й группе снижение тонуса отмечались у 16 (15,7%) больных, а во 2-й - у 22,9%, то во 1-й группе чаще отмечалась тенденция к дистонии (63,7%), спастичность тонуса - у 1,0%, анизотония - у 2,0%; во 2-й группе эти явления регистрировались соответственно у 37,5, 0 и 2,1% детей. В рефлекторной сфере явные диссоциации обнаружены в выраженности рефлексов как орального, так и спинального автоматизма, рефлекторная сфера имела тенденцию к угнетению. В послеродовом периоде синдром угнетения ЦНС выражался в гиподинамии, гипотонии, гипорефлексии, снижении сосательного рефлекса у 97 (95,1%), глотательного у 94 (92,2%). Наблюдалось угнетение спинальных рефлексов (опоры - у 92,2%, автоматической ходьбы - у 72,5%, защитного - у 75,5%, шейного АШТР - у 90,2%).

В раннем восстановительном периоде у 30,4% детей симптомы угнетения сохранялись. Так, слабый четверохолмный симптом (у 87,3%), слабая опора (у 92,2%), слабый глотательный (у 92,2%) сменились признаками нервно-рефлекторной возбудимости: гипертонусом мышц, крупноразмашистым тремором конечностей, вздрагиванием, горизонтальным или вертикальным нистагмом.

Наряду с этим у 22,5% детей отмечались признаки внутричерепной гипертензии, которые проявлялись пароксизмами пронзительного вскрикивания (у 5,8%), напряжением (у 88,2%), набуханием (у 64,7%) и пульсацией (у 53,9%) большого родничка, сочетанием симптомов Греффе, выраженным напряжением (у 45,1%), ослабленной реакцией зрачков (у 82,4%), гемисиндромом (у 7,8%).

Как в остром периоде (7-10-й день), так и в раннем восстановительном периоде (после 10 дней жизни) наблюдались симптомы вегетолабильности: цианоз в покое (у 79,4%), синий цвет кожи (у 79,4%), симптом «Арлекина», нарушение терморегуляции, дискинезии желудочно-кишечного тракта - срыгивания.

Судорожные реакции у больных 1-й группы проявлялись полиморфно, с преобладанием оперкулярных (у 15,7%), окулярных (у 14,7%), генерализованно-клонических (у 9,8%), тонические (у 10,8%), что свидетельствовало о более диффузной реакции коры больших полушарий головного мозга.

Тяжесть состояния у детей этой группы усугублялась наличием сопутствующих заболеваний, таких как анемия (у 27,5%), конъюгационная желтуха (у 13,7%), сепсис (у 2,9%), гипотрофия (у 82,4%), которые в значительной степени ухудшали соматический статус. Это проявлялось симптомами интоксикации: повышением температуры до субфебрильных и фебрильных цифр, остановкой прибавки массы тела, появлением срыгивания, вздутием живота за счет пареза кишечника, увеличением печени. Среди детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию, осложненную перивентрикулярным кровоизлиянием с признаками инфекционного токсикоза, наблюдались признаки ДВС-синдрома, что проявлялось повышенной кровоточивостью из мест инъекции, наличием мелкоточечных кожных кровоизлияний.

Следует отметить, что перивентрикулярная лейкомаляция, осложненная перивентрикулярным кровоизлиянием, протекает более неблагоприятно, чем перивентрикулярное кровоизлияние и имеет тенденцию к трансформации в органический дефект. Частота, длительность, характер и вид вызываемых неврологических нарушений характеризуются причинно-следственной зависимостью, своевременность и достоверность выявления которых обеспечивают решение проблем ранней диагностики и терапии, эффективной профилактики и дальнейшего прогноза перивентрикулярной лейкомаляции у детей раннего возраста.

Клиническая характеристика детей раннего возраста с перивентрикулярным кровоизлиянием. Среди детей 2-й группы с перивентрикулярным кровоизлиянием мальчиков было 31 (64,6%), девочек - 17 (35,4%). У 17 (35,4%) детей состояние при рождении расценено как среднетяжелое, у 28 (58,3%) - как тяжелое. Недоношенных было 18 (37,5%): в сроки гестации менее 34 нед. родились 9 (18,8%) детей; доношенных было 30 (62,5%).

Гипоксия отмечалась у 15 (31,3%), в состоянии асфиксии родились 13 (27,1%), травма при родах была у 11 (22,9%).

Большинство матерей детей 2-й группы были в возрасте 20-35 лет. Патологическое течение периода гестации было больше характерно для первобеременных женщин - у 25 (52,1%), среди женщин со 2-й и 3-й беременностью патологическое течение ее отмечалось соответственно у 16,7 и 10,4% обследованных.

У 24 (50,0%) матерей 2-й группы беременность протекала с преэклампсией I-III степени, у 38 (79,2%) с многоводием, анемией II степени во 2-й половине беременности. Быстрые роды у 17 (35,4%) матерей были осложнены слабостью родовой деятельности, у 14 (29,2%) были сухие безводные роды, у 6 (12,5%) отмечалось ягодичное предлежание плода, у 7 (14,6%) - раннее отхождение околоплодных вод, у 14 (29,2%) - двукратное обвитие пуповиной вокруг шеи. У 11 (22,9%) женщин выявлен ЦМВ, у 5 (10,4%) герпес (рис. 1).

Рис. 1 Осложнения течения беременности: А - инфекции во время беременности, Б - обвития пуповины

У 53,8% детей этой группы состояние при рождении было тяжелое: оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах составила 6-7 баллов у 17 (35,4%), 5-6 баллов - у 15 (31,3%), 4-5 баллов - у 12 (25,0%).

При поступлении в отделение патологии новорожденных у 48 детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией травматического генеза (с ПВК) кожные покровы имели бледную окраску, с мраморным рисунком у 34 (70,8%), цианозом в покое у 34 (70,8%). У 34 (29,2%) детей отмечались клинические признаки дистрофических изменений кожных покровов: сухость, мацерация стоп и ладоней, паховых складок, шелушение.

Неврологическое обследование детей выявило многообразие неврологических отклонений у новорожденных ГИЭ с ПВК. Так, во 2-й группе у 7 (14,6%) отмечался синдром угнетения ЦНС, у 12 (25,0%) - с судорожным синдромом, у 14 (29,2%) - гипертензионный синдром, у 17 (35,4%) - синдром двигательных нарушений. Непосредственно в послеродовом периоде синдром угнетения ЦНС у 79,2% детей выражался гиподинамией, гипотонией, гипорефлексией, снижением сосательного рефлекса. Наблюдалось угнетение спинальных рефлексов (опоры - 85,4%, автоматической ходьбы - 62,5%, защитный - 50,0%, шейный АШТР - 83,3%).

Наряду с этим отмечались угнетение рефлексов Моро (37,5%), Бабкина (14,6%), Россолимо, Бабинского, снижение и дистонический тонус (22,9-37,5%), снижение сухожильных рефлексов (60,4%), вялость, срыгивания, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника в покое (70,8%), акроцианоз, брадикардия, приглушение тонов сердца, ослабление дыхания, вздутие живота.

На 3-4-е сутки с момента поступления в ОПН синдром угнетения сменялся синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, который, как и у 27,9% детей, изначально поступивших с клинической семиотикой данного синдрома, в основном проявлялся усилением спонтанной двигательной активности, беспокойством, поверхностным сном, удлинением периода активного бодрствования, трудностью засыпания, пароксизмами немотивированного плача, усилением врожденных рефлексов, мышечной дистонией, наличием мелкоразмашистого тремора подбородка и конечностей.

Гипоксия во 2-й группе была у 15 (31,3%), асфиксия - у 13 (27,1%), травма в родах - у 11 (22,9%). Результаты обследования позволили установить особенности течения ГИЭ с ПВК, развивающейся при хронической внутриутробной гипоксии ишемического генеза и при сочетании с асфиксией и травмой в родах усугубляющей клиническое состояние. Вследствие слабой активности компенсаторных и защитных механизмов организма гипоксически-ишемические поражения головного мозга с перивентрикулярным кровоизлияниями могут возникать при отягощенных преморбидных состояниях: анемии, хронических инфекциях, интоксикации, гипотрофии и др., которые приводят к недостаточности компенсаторно-приспособительных механизмов.

В качестве контрольной (3-я) группы обследованы 50 здоровых новорожденных: 20 (40,0%) девочек и 30 (60,0%) мальчиков. В сроки гестации менее 33 нед. родился 1 (2,0%), 37 нед. - 2 (4,0%), т. е. были недоношенными, 38 нед. - 1 (22,0%), 39 нед. - 23 (46,0%), 40 нед. - 13 (26,0%). Матери детей контрольной группы были здоровы. В возрасте от 17 до 19 лет было 14 (28,0%), 20-30 лет - 36 (72,0%) женщин. Во время беременности все они находились под регулярным наблюдением. Беременность, роды и послеродовой период у всех женщин протекал без осложнений.

При анализе состояния здоровья матерей данной группы выявлено, что 19 (93,3%) из них к началу беременности не страдали хроническими соматическими и гинекологическими заболеваниями. Роды протекали без стимуляции у 11 (68,8%), самопроизвольно - у 50 (100,0%). При рождении состояние было оценено по шкале Апгар в пределах 7-10 баллов у 49 (98,0%) детей. Обвития пуповиной и родовых травм не было, все дети закричали сразу.

Клинические проявления у детей контрольной группы: зрачки у детей раннего возраста были округлой формы, симметричны, диаметр 2-3 мм.

Для здорового новорожденного характерен громкий, хорошо модулированный, эмоциональный крик. У здорового доношенного новорожденного отмечалась так называемая эмбриональная поза вследствие флексорного повышения тонуса-руки.

При оценке рефлекторной деятельности нормальная амплитуда рефлекса при первом тестировании и последующее ее снижение свидетельствовали об общей истощаемости.

В контрольной группе среди недоношенных были новорожденные с гестационным возрастом 33 и 37 нед. С массой тела 2500-3000 г родился 21 (42,0%) ребенок, 3000-3500 г - 29 (58,0%). Длина тела в среднем равнялась 49,20,43, окружность головы соответствовала гестационному возрасту. Период адаптации у всех новорожденных этой группы протекал без осложнений.

Состояние нейроиммуноэндокринной системы при перивентрикулярной лейкомаляции у детей. Нами была изучена гормональная адаптация детей с ПВЛ в зависимости от характера и продолжительности течения заболевания.

Анализ полученных результатов показал, что у здоровых детей с увеличением срока жизни наблюдается динамический рост показателей, характеризующихся функциональную активность гипофизарно-тиреоидной системы.

У детей с ПВЛ, формируется гормональные расстройства, играющие важную роль в нарушении процессов адаптации детей к внеутробным условиям. Выраженность гормонального дисбаланса, зависит от характера и длительности течения данного заболевания.

Ответом на любой вид перинатального стресса является активация гормональной функции надпочечников, которая у детей, перенесших ПВЛ, сохранялась на протяжении раннего неонатального периода, свидетельствуя о подключении компенсаторных механизмов. Известно, что эффективность адаптации детей в значительной степени зависит от функционального состояния коры надпочечников. При слабости глюкокортикоидной активности даже незначительные дополнительные стрессовые воздействия могут привести к срыву адаптационных реакций у детей. В наших наблюдениях этот показатель благодаря парентеральному введению глюкокортикоидов, что обосновывает их значение в раннем неонатальном периоде детям с ПВЛ. Функциональная активность гипофиза, о которой судим по динамике уровня ТТГ, у здоровых детей к концу неонатального периода наблюдалось повышение уровня ТТГ. Наиболее выраженное угнетение выработки ТТГ на протяжении раннего неонатального периода наблюдается и в группе с ПВЛ. Это по видимому, является одним из факторов неблагоприятного течения адаптационного периода у этих детей с ПВЛ. Изучение взаимодействия эндокринных желез по изменению коэффициентов ТТГ/Т3, ТТГ/Т4 и Т3/Т4 выявлено снижение гипофизарно- тиреоидного влияния после перенесенной ПВЛ. Наиболее тяжелое течение постнатальной адаптации наблюдалось у детей с ПВЛ. У детей этой группы уже при рождении имело место истощение нейроэндокринных компенсаторных возможностей, а в последующем у них чаще наблюдалось угнетение функциональной активности эндокринных желез. Дети с ПВЛ, при поступлении в стационар были сопоставимы по своему «иммунологическому» статусу и представляли собой «группу риска». Полученные данные позволяют сделать вывод, что общепринятое «базисное» лечение детей с ПВЛ, не всегда эффективно, поэтому необходимо проведение дополнительного иммунокоррегирующей терапии, направленной на стимуляцию выработки иммунокомпетентных клеток.

Молекулярно-генетические показатели перивентрикулярной лейкомаляции и ее осложнения. Нами изучены клинико-молекулярно-генети-ческие показатели у детей узбекской национальности с ПВЛ и при ее осложнениях в зависимости от полиморфизма генов FII, FV и их сочетаний.

Для подтверждения предварительных исследований генетических связей с церебрально-васкулярными нарушениями мы изучили воздействие генетических вариантов, биохимически связанных с гемостазом (фактор V Лейдена, протромбин G20210A фактора FII) на большое число детей. Кроме того, мы проанализировали воздействие этих генотипов на другие параметры.

Молекулярно-генетический полиморфизм генов фактор V Лейдена, мутация протромбина G20210A фактора FII изучены у 200 детей раннего возраста в лаборатории функциональной геномики НИИ генетики и эксперементальной биологии. Контрольную группу составили 50 условно здоровых детей, не имеющих между собой родственных отношений.

Согласно результатам исследования, мутации генов FII достоверно чаще встречаются в гетерозиготном и гомозиготном варианте, FII 20210A (G/A) - у 26 (17,3%) детей, FII 20210A (A/A) - у 4 (2,4%); в контроле соответственно у 5 (10,0%) (табл. 1).

Мутация генов FV G169A также достоверно чаще встречалась в гетерозиготном и гомозиготном варианте, G169A (G/A) - у 24 (16,0%), G169A (А/А) - у 11 (7,3%) детей, в контроле G169A (G/A) - у 10 (20,0%), G169A (А/А) - у 0. Гомозиготный вариант генов FII, FV у детей контрольной группы не обнаружен.

Таблица 1

Частота встречаемости полиморфизмов генов FII, FV в общей группе

Полимор-физм	Генотип	Частота встречаемости генотипа	ч2	Р
		больные, n=150	здоровые, n=50
		абс	%	абс	%
FII 20210A	20210(G/A)	26	17,3	5	10,0	1,03	>0,05
	20210(A/A)	4	2,7	-	-	0,34	>0,05
FV G169A	169A (G/A)	24	16,0	10	20,0	0,19	>0,05
	169A (A/A)	11	7,3	-	-	2,60	<0,01

Исследования показали, что из 150 больных доношенных было 69, недоношенных 81. Мутация генов FII достоверно чаще встречаются в гетерозиготном и гомозиготном варианте, FII 20210A (G/A) - у 11 (13,6%) недоношенных детей, FII 20210A (A/A) -у 2 (2,5%); среди доношенных 20210A (G/A) - у 15 (21,7%) и 20210A (A/A) - у 2 (2,9%).

Мутация генов FV G169A достоверно чаще встречалась также в гетерозиготном и гомозиготном варианте, среди недоношенных G169A (G/A) - у 10 (12,3%), G169A (А/А) - у 6 (7,4%) детей, среди доношенных G169A (G/A) - у 14 (20,3%), G169A (А/А) - у 5 (7,2%). Изучение показателей в зависимости от полиморфизмов генов FII 20210A и FV G169A различий не выявило.

Согласно данным исследования, проведенного у 121 больного ребенка узбекской национальности, мутация генов FII достоверно чаще встречается в гетерозиготном и гомозиготном варианте, FII 20210A (G/A) - у 19,0%, FII 20210A (A/A) - у 3,3% (ч²=0,575, Р>0,05); в контроле 20210A (G/A) - у 112,2%, 20210A (A/A) - у 0 (ч²=0,356, Р>0,05)

Мутация генов FV G169A также достоверно чаще обнаруживалась в гетерозиготном и гомозиготном варианте в узбекской национальности, G169A (G/A) обнаружена у 15,7%, G169A (А/А) - у 7,4% (ч²=0,456, Р>0,05) детей, в контроле G169A (G/A) - у 22,0%, G169A (А/А) - у 0 (ч²=1,967, Р>0,05). Гомозиготный вариант генов FII, FV в контрольной группе узбекской национальности не обнаружен.

Среди больных ПВЛ (n=60) с G/A-генотипом (соответственно 6,7 и 15,0%) и А/А-генотипом (1,7 и 15,0%) с полиморфным маркером гена FII различия по значениям А/А выявлены у 1,7% с некоторым преобладанием средних значений параметров при носительстве А/А-генотипов фактора FV - у 15,0%.

Среди больных с ПВК (n=47) с G/A-генотипом у 14,9 и 23,4% и А/А-генотипами 0 и 4,3% полиморфного маркера гена FII выявлены различия по значениям А/А 0% с некоторым преобладанием средних значений параметров при носительстве А/А-генотипов фактора FV у 4,3%. Таким образом, в группе с ПВК гомозиготный вариант встречался реже, чем в группе с ПВЛ.

Оценивая группу ПВЛ с ПВК с G/A-генотипом у 11,6 и 9,3% и А/А-генотипами 7,0 и 0% полиморфного маркера гена FII выявлены различия по значениям А/А 0% с некоторым преобладанием средних значений параметров при носительстве G/A-генотипов фактора FII у 11,6%. Таким образом, в группе ПВЛ с ПВК геторозиготный вариант регистрировался реже, чем в группе с ПВК.

Из этиологических факторов, пришедших к ПВЛ у детей узбекской национальности, наиболее часто встречается гипоксия: в гене FII (G/A) - у 15,4%, (A/A) - у 5,8% (ч²=1,627 и Р>0,05). Мутация генов FV G169A также достоверно исследована в гетерозиготном и гомозиготном варианте в узбекской национальности, G169A (G/A) - у 19,2%, G169A (А/А) - у 5,8% (ч²=3,165 и Р>0,05); асфиксия (n=53) в гене FII (G/A) - у 17,0%, (A/A) - у 1,9% (ч²=5,410 и Р<0,05). Также мутация генов FV G169A достоверно исследована в гетерозиготном и гомозиготном варианте в узбекской национальности, G169A (G/A) - у 15,1%, G169A (А/А) - у 7,5% (ч²=0,846 и Р>0,05); травма (n=104) в гене FII (G/A) у 16,3%, (A/A) у 2,9% (ч²=9,616 и Р<0,01). Мутация генов FV G169A также исследована в гетерозиготном и гомозиготном варианте в узбекской национальности, G169A (G/A) - у 15,4%, G169A (А/А) - у 4,8% (ч²=5,297 и Р<0,05); инфекция (n=62) в гене FII (G/A) - у 14,5%, (A/A) - у 4,8% (ч²=2,307 и Р>0,05), также мутация генов FV G169A исследовался в гетерозиготном и гомозиготном варианте в узбекской национальности, G169A (G/A) - у 16,1%, G169A (А/А) - у 6,5% (ч²=2,013 и Р>0,05).

Учитывая гетерогенный характер клинических проявлений перивентрикулярной лейкомаляции и ее осложнения, мы провели анализ распределения изученных полиморфизмов, а также «ген-генных взаимодействий» между ними. Чаще всего такие сочетания определяли при комбинации полиморфизмов генотипов (FII + FV), в группах с ПВЛ G/A - у 24,5%; с ПВК G/A - у 15,8%; с ПВЛ в сочетании с ПВК G/A - у 14,7%.

Но гомозиготный мутант встречается также у больных с ПВЛ, ПВК, с уменьшенным носителем A/A у 14,3 и 5,3% и только в генотипе FV.

Для оценки неврологического статуса и степени функциональной активности больные с перивентрикулярной лейкомаляцией, осложненной ПВК, были разделены в зависимости от синдромов поражения, к которым относились синдром угнетения, синдром двигательных нарушений, гипертензионный и судорожные синдромы.

Наиболее часто при перивентрикулярной лейкомаляции встречался синдром двигательных нарушений (n=55) в гене FII (G/A) - у 12,7%, (A/A) - у 1,8% (ч²=3,370 и Р>0,05), также мутация генов FV G169A исследована в гетерозиготном и гомозиготном варианте в узбекской национальности, G169A (G/A) - у 10,9%, G169A (А/А) - у 9,1% (ч²=0,000 и Р>0.05); при синдроме угнетения (n=38) в гене FII (G/A) - у 18,4%, (A/A) - у 2,6% (ч²=3,493 и Р>0,05), также мутация генов FV G169A исследована в гетерозиготном и гомозиготном варианте в узбекской национальности, G169A (G/A) -у 15,8%, G169A (А/А) -у 2,6% (ч²=2,518 и Р>0,105); при гипертензионном синдроме (n=37) в гене FII (G/A) -у 13,5%, (A/A) -у 2,7% (ч²=1,632 и Р>0,05), также мутация генов FV G169A исследована в гетерозиготном и гомозиготном варианте в узбекской национальности, G169A (G/A) - у 16,2%, G169A (А/А) -у 5,4% (ч²=1,261 и Р>0,05); при судорожном синдроме (n=18) в гене FII (G/A) - у 22,2%, (A/A) - у 5,6% (ч²= 0,929 и Р>0,05), также мутация генов FV G169A исследована в гетерозиготном и гомозиготном варианте в узбекской национальности G169A (G/A) - у 11,1%, G169A (А/А) - у 0% (ч²=0,529 и Р>0,05).

Для выявления причинно-следственной связи между существованием осложнений ПВЛ или заболеваний, осложняющих ПВЛ и ПВК, в основной и контрольной группах (случай-контроль) были рассчитаны шанс и риск возникновения ПВЛ у детей раннего возраста узбекской национальности (рис.2).



Рис. 2 Причинно-следственные между существованием осложнений ПВЛ или заболеваний, осложняющих ПВЛ и ПВК, в основной и контрольных группах

В основной группе (всего 150 детей) детей узбекской национальности было 121, в контрольной (всего 50 детей) - 41. В основную группу вошли 27 новорожденных с ПВЛ и 25 без ПВЛ, в контрольную - 5 с ПВЛ и 19 - без нее. Всего было 76 пациентов.

У больных основной группы шанс развития ПВЛ в 4,1 раза выше, чем в контрольной, что доказывает наличие гетерозиготной и гомозиготной встречаемости полиморфизмов генов FII у больных детей узбекской национальности с различными типами ПВЛ. Относительный риск развития заболевания в 2,5 раза выше.

У недоношенных детей резко возрастает риск заболеваний и смертности. Результаты наших исследований показывают, что генетические варианты факторов свертываемости могут играть важную роль в развитии определенных состояний у детей, родившихся недоношенным. Изученные нами факторы тромбофилического риска, такие как фактор V Лейдена и мутация протромбина G20210A, могут оказывать влияние на развитие внутричерепных кровоизлияний у недоношенных детей.

У больных узбекской национальности с ПВЛ чаще выявились сочетания генотипов FII 20210A+ FV G169A. При комбинации генотипов FII 20210A + FV G169A риск развития ПВЛ у здоровых детей увеличивается в 11,6 раза.

Характеристика эхографических данных у детей раннего возраста с ПВЛ, ПВК и в сочетании ПВЛ с ПВК. Нейросонографию проводили у детей всех групп с последующим анализом полученных результатов. У 47 (89,5%) больных 3-й группы эхографической патологии не выявлено и только у 3 (5,3%) обнаружен отек вещества головного мозга.

Для полного эхографического исследования 1-2 группу больных было разделено на три группы.

В 1-й группе ПВЛ (n=60) больных, уплотнение перивентрикулярной зоны выявлено у 8,3%, вентрикулодилатация - у 3 (10,0%) с последующим изменением размера ликворных пространств, приводящих к вентрикулодилатации, ПВЛ II-III (транзиторное перивентрикулярное уплотнение) (менее чем через 7 дней), образование кисты задних рогов боковых желудочков - у 41 (68,3%), ПВЛ III-IV степени, распространение кист в перивентрикулярных участках белого вещества - у 20 (33,3%), перивентрикулярное кровоизлияние ПВК II-III у 2(5,0%). Эти данные свидетельствуют, что при нейросонографическом исследовании у новорожденных регистрировалось повышение эхоплотности перивентрикулярных областей, базальных ганглиев и таламусов, островковой доли, области межполушарной щели. Встречаются при эхографически и ПВК, субэпендимальные кровоизлияния у 2 (5,0%).

Во 2-й группе у 47 больных с ПВК также проводилось нейросонографическое исследование с последующим количественным и качественным анализов показателей в 1-й день жизни неоднократно повторялось до 1 года жизни. Вследствие кистообразования при ПВЛ наблюдается пассивное расширение ликворных пространств.

При ПВК (проявление более тяжелой формы ГИЭ) более интенсивное уплотнение мозговой ткани в перивентрикулярной области наблюдалось у 3 (6,4%) больных, ПВЛ II-III степени транзиторное перивентрикулярное уплотнение (менее чем через 7 дней), образование локальных кист у задних рогов боковых желудочков, ПВЛ III-IV степени распространение кист в перивентрикулярные участки белого вещества или тотальный некроз не было выявлено, ПВК II-III субэпендимальные кровоизлияния - у 33 (70,2%), ПВК III-IV степени у 14 (29,8%).

В 3-й группе у 43 больных ПВЛ с ПВК нейросонографическое исследование показало, что с последующим количественным и качественным анализом показателей в 1-й день жизни неоднократно повторяются до 1 года жизни. Вследствие кистообразования при ПВЛ наблюдается пассивное расширение ликворных пространств.

При ПВЛ с ПВК более интенсивное уплотнение мозговой ткани в перивентрикулярной области наблюдалось у 5 (11,6%) больных, ПВЛ II-III степени транзиторное перивентрикулярное уплотнение (менее чем через 7 дней), образование локальных кист у задних рогов боковых желудочков у 29 (67,4%), ПВЛ III-IV степени распространение кист в перивентрикулярные участки белого вещества или тотальный некроз выявлено у 10 (23,3%), ПВК II-III субэпендимальные кровоизлияния - у 34 (79,1%), ПВК III-IV степени у 8(18,6%).

При исследовании нейросонографии больные также были разделены на доношенных и недоношенных детей раннего возраста.

Клинико-сонографичекая оценка неврологического состояния больного - это совокупная характеристика внутричерепных структурных изменений и связанных с ними функциональных расстройств. Среди различных способов оценки функционального состояния головного мозга наиболее простым, безвредным и доступным является традиционный клинический метод. Она определяет состояние мозга на момент осмотра и относится к статистическому параметру.

У доношенных с мышечной дистонией с преобладанием гипотонии на эхограммах выявлялось диффузное повышение эхогенности, а при преобладании гипертонуса в структуре дистонии у равного числа больных - как локальное, так и диффузное уплотнение. У детей же с мышечным гипертонусом чаще обнаруживалось локальное уплотнение на эхограммах.

У недоношенных с гестационным возрастом 35-37 нед наблюдалась аналогичная картина. Во всех случаях мышечной дистонии с гипотонией на эхограммах отмечалось диффузное поражение, а при выявлении гипертонуса - локальное повышение эхогенности в ПВВ. При мышечной дистонии с преобладанием гипертонуса в 17,8% случаев обнаружено локальное поражение.

Помимо мышечного тонуса был проведен анализ распространенности гиперэхогенности в зависимости от выраженности безусловных рефлексов, выявлена четкая связь степени угнетения рефлексов от характера распространенности патологического процесса. У доношенных угнетение большинства безусловных рефлексов наблюдалось только при диффузном распространении гиперэхогенности. Рефлексы, быстро угасающие после выявления, в 70% случаев были обнаружены при диффузном процессе, а остальные - при локальном. У детей с неизмененными рефлексами мы всегда выявляли локальное повышение эхогенности в перивентрикулярной области.

...