ALT, AST,

общий белок

мочевина и креатинин

диастаза или амилаза крови.

e) Реакция Вассермана; HbsAg; ВИЧ

f) Рентгенологическое обследование грудной клетки.

g) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости:

ультразвуковое исследование желчного пузыря является одним из основных методов исследования больных с острым калькулезным холециститом. Ультразвуковое исследование нами выполнялось на ультразвуковом аппарате Interscan 250 (фирма NORMAN, Германия). В определении выраженности патологического процесса в желчном пузыре и в выборе тактики лечения данному методу исследования придавалась основная роль. Основными УЗИ критериями оценки характера патологического процесса в желчном пузыре мы считали размеры желчного пузыря, толщину ее стенок, наличие и локализация конкрементов в нем, размеры парапузырной инфильтрации, размеры холедоха. Для решения вопроса о тактике оперативного лечения необходимо было учитывать следующие параметры УЗИ: высоту, ширину и толщину стенки желчного пузыря, размеры парапузырной инфильтрации.

3) Электрокардиография

4) При необходимости:

Эзофагогастодуоденоскопия.

Микробиологические исследования: Бактериологический анализ осуществлялся согласно приказу МЗ СССР №535 (1985) "Об унификации методов бактериологических исследований".

С целью оценки эффективности санации желчного пузыря и парапузырной зоны антисептиками (ЭВР гипохлорита натрия и озонированным раствором), нами были проведены 235 бактериологических исследований у 47 пациентов в основных группах, оперированных по поводу деструктивных форм острого обтурационного холецистита. Материал для посевов брали во время оперативного вмешательства. При выполнении операции проводился 4-кратный забор материала на бактериологический контроль, и после операции проводился забор материала на 5-микробиологическое исследование из гомогенизата стенок желчного пузыря. Последовательность забора материала была следующая:

1. После пункции желчного пузыря проводился забор материала из его содержимого до обработки ЭВР гипохлорита натрия для изучения характера микрофлоры, вызвавший деструктивный процесс. Техника забора материала была следующей: после пункции желчного пузыря проводился забор стерильным одноразовым шприцем содержимого желчного пузыря из канала пункционной иглы.

2. С целью оценки бактерицидного действия ЭВР гипохлорита натрия и определения его эффективности для санации желчного пузыря, проводимого с целью предупреждения микробного обсеменения брюшной полости в момент вскрытия желчного пузыря, после санации его просвета 0.4% ЭВР гипохлорита натрия в течение 5 минут, проводилась двукратное промывание полости желчного пузыря физиологическим раствором, а затем проводили забор материала на второй посев. Техника забора материала была аналогичная первому посеву.

3. После выполнения холецистэктомии с ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства проводился 3 бактериологический посев для изучения характера микрофлоры вокруг патологического очага, который мог в дальнейшем способствовать прогрессированию инфекционного процесса в брюшной полости. Техника забора материала была следующая: к ложе желчного пузыря подводили специальный эндотампон, который представлял собой эндозажим с кусочком марли, которым проводился забор материала на микробиологическое исследование. Затем, данный кусочек марли опускали в пробирку с питательной средой.

4. С целью оценки эффективности санации ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства после промывания их озонированным раствором проводился 4 бактериологический посев с указанных областей брюшной полости. Техника забора материала была аналогичной 3 посеву.

5. Пусковым механизмом в развитии деструктивного процесса в желчном пузыре является инфицирование желчи. Только при условии инфицирования желчи и выраженности желчной гипертензии, который часто обусловлен обтурацией его просвета, происходит внедрение микроорганизмов в стенку желчного пузыря и развивается деструктивный процесс. Прогрессирование деструкции в желчном пузыре способствует вовлечению в данный процесс парапузырной зоны. Для оценки выраженности бактериального поражения стенок желчного пузыря проводили 5-й посев из гомогенизата состоящего из его стенок.

Полученные цифровые данные исследования приведены в соответствии с международной системой единиц СИ. Статистическая обработка клинического материала, данных экспериментальных исследований осуществлена на персональном компьютере Pentium II 333 в операционной системе Windows NT 4.0 с помощью программного пакета Microsoft Excel 97 Pro, включая использование встроенных функций статистической обработки. Использовались методы традиционной вариационной параметрической и непараметрической статистики. Достоверность отличий между группами по изучаемым признакам проводилась с использованием критерия Стьюдента, достоверными считались отличия при вероятности совпадения менее 5% (P<0.05).

ГЛАВА III. Характеристика традиционной и лапароскопической холецистэктомии при остром обтурационном холецистите.

В данной подглаве приводится характеристика методов оперативного лечения больных в сравниваемых группах.

Больные контрольной группы были подвергнуты открытой холецистэктомии лапаротомным доступом. Во всех случаях производилась верхнесрединная лапаротомия. Данная методика взята нами для сравнительного анализа и использована у 50 больных. Традиционная холецистэктомия выполнялась следующими методами: ретроградная, антреградная холецистэктомия и комбинированная холецистэктомия, которая включало в себе элементы ретроградной и антеградной холецистэктомии.

Во всех случаях операция закончилась дренированием подпеченочного пространства.

Больным основной группы выполнялась лапароскопическая холецистэктомия по двум способам:

Предоперационное обследование и подготовка к операции пациентов с острым обтурационным калькулезным холециститом, как правило, проводились в экстренном хирургическом отделении. При поступлении пациентов в экстренное хирургическое отделение с приступами острого холецистита они тут же подготовились к оперативному вмешательству. В экстренном порядке подготовились клинико-биохимические анализы. При этом учитывали данные печеночных проб (ALT, AST, билирубин, @-амилаза крови), пациентам в возрасте старше 45 лет проведены консультации терапевта, при наличии сопутствующих патологий (ИБС, ПИКС или другие), соответствующих специалистов.

Больным проводили антибактериальную, обезболивающую, инфузионно-спазмолитическую терапию. При подборе больных на ЛХЭ учитывали: время прошедшее от начало приступа до операции, наличия в анамнезе желтухи, наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшной полости, уровень билирубина и его фракции в крови. При этом решающим моментом мы считали УЗИ органов брюшной полости, соответственно УЗИ желчного пузыря. При УЗИ желчевыводящих путей считали необходимым учитывать ниже перечисленных данных:

размеры желчного пузыря, толщина и состояние стенок желчного пузыря.

размеры камней

наличие обтурации шейки желчного пузыря камнем

наличие инфильтрации в парапузырном пространстве.

размеры печени, размеры сосудов.

размеры внутрипеченочных протоков, холедоха, их стенок

размеры Вирсунгова протока, размеры поджелудочной железы, наличие или отсутствие отека ее.

Противопоказаниями к выполнению лапароскопической холецистэктомии мы считали:

А) местные:

перенесенные операции на верхнем отделе брюшной полости;

механическую желтуху и холангит;

холедохолитиаз;

наличие желчных свищей.

рак желчного пузыря

синдром Мириззи

наличие сопутствующего панкреатита

Б) общие:

нарушение сердечно сосудистой системы и легких, препятствующие наложению пневмоперитонеума.;

нарушения в свертывающей системе крови;

поздние сроки беременности

разлитой перитонит.

Для выполнения оперативных вмешательств использовались эндоскопическая стойка и набор инструментов фирм "Karl Storz" и Auto Suture". Оперативное вмешательство выполнялось под общим эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. Вмешательства выполняли в положении больного на спине, который не отличало от положения, применяемого при традиционной холецистэктомии.

При этом методика обкладывания пациента и набор инструментов в операционной, должны позволять, в случае необходимости немедленно выполнить лапаротомию. Операционная бригада состояла из хирурга и двух ассистентов. Наложение и пневмоперитонеума и введение троакаров идентично с общеизвестной техникой: в умбликальной зоне вводили 10 мм троакар для лапароскопа, после предварительной ревизии брюшной полости устанавливали второй 10 мм троакар - на 3-4 см ниже мечевидного отростка, справа от средней линии живота. Дополнительные два 5 мм троакара устанавливали на 4-5 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии справа и второй - на уровне пупка по передне-подмышечной линии справа.

Помимо четырех стандартных троакаров, при выполнении разработанной нами способом лапароскопической холецистэктомии, вводили пятый троакар на 4-5 см выше уровня пупка по средне - ключичной линии слева для введения аспиратора, позволяющего отсасывать и промывать зону операционного действия, поддерживая его постоянно сухим (рис 8).

Рис. № 8. Схема расположения троакаров.

Оперативное вмешательство после наложения пневмоперитонеума (10 - 12 мм рт. ст.) и введения инструментов, начинали с ревизии брюшной полости, выделения дна желчного пузыря от спаек.

Во время ревизии брюшной полости отмечали окутывание желчного пузыря большим сальником и выраженный воспалительный процесс в зоне шейки и тела желчного пузыря (рис 9).

Рис. № 9. Эндофото брюшной полости при остром холецистите.Во всех случаях отмечали напряженный желчный пузырь в резко дилятированном состоянии, с рыхлыми стенками, что не давало возможность фиксации стенок желчного пузыря эндоинструментарием

После полной ревизии брюшной полости приступили к выделению желчного пузыря от окружаюших тканей. При этом применили эндидиссектор и эндокрючок. Тупым и острым путем производили выделение желчного пузыря от окружающих тканей.

В области дна желчного пузыря осуществляли его пункцию, аспирировали содержимое (рис. 10).

Рис. № 10. Лапроскопический вид пункции и санации желчного пузыря.

С целью предупреждения дессеминации инфекционного агента в брюшную полость проводили промывание полости желчного пузыря 0,4% электролизным водным раствором гипохлорита натрия, обладающего выраженным бактерицидным свойством, способностью растворять слизь и замазкообразную желчь.

Рис. 11. Эндоскопическая картина тракции желчного пузыря

Рис. 12. Эндоскопическая картина выделение желчного пузыря от окружаюших тканей.

Целесообразность обработки полости желчного пузыря 0.4% ЭВР гипохлорита натрия была доказана микробиологическими исследованиями. Дно желчного пузыря захватывалась жестким эндозажимом, и пузырь запрокидывалась поддиафрагмальную область вправо.

Тупым и острым путем проводилась выделение тела пузыря из сращений (большой сальник, желудок, 12 перстная кишка). После электрокоагуляции окружающие ткани как бы «стаскивались» со стенки пузыря вниз и в сторону (рис 11, 12).

После освобождения желчного пузыря от окружающих тканей, из-за выраженных воспалительно-инфильтративных изменений в области шейки, из-за резкого затруднения верификации трубчатых структур, на 1,5 - 2 см выше шейки на передней стенке в поперечном направлении крючком перфорировали стенку желчного пузыря (рис 13.).

Содержимое желчного пузыря аспирировалось (рис 14).

Отверстие в пузыре с помощью эндокрючка под электрокоагуляцией расширяли до 1,5 - 2 см в поперечном направлении. Дно пузыря, захваченное зажимом, оставляли запрокинутым под диафрагму вправо, а вторым зажимом фиксировали проксимальный край рассеченной стенки желчного пузыря.

Рис. 14. Аспирация содержимого желчного пузыря.

В брюшную полость вводили контейнер, в который перемещали конкременты из полости желчного пузыря. Контейнер временно помещали в правой половине брюшной полости (рис. 15).

В области печеночно-пузырного перехода с обеих сторон в продольном направлении, Т - образно, по отношению к разрезу в стенке тела желчного пузыря, производили рассечение эндокрючком серозной оболочки пузыря на протяжении 2 - 3 см (рис. 16.).

Рис. № 15. Эндофото перемещения конкрементов в контейнер.

Рис. № 16. Эндофото рассечение серозной оболочки желчного пузыря.

Подобное рассечение стенки желчного пузыря проводилось из-за невозможности идентификации шейки желчного пузыря. Вскрытие тела желчного пузыря позволяло нам с внутренней стороны желчного пузыря определить пузырный проток и предупредить повреждение внепеченочных желчных протоков и близлежащих анатомических структур, которые при выраженном воспалительном процессе часто не имеют четкой анатомической картины.

Подтягивая зажимом, захваченным за проксимальный край рассеченного участка пузыря, диссектором отделяли заднюю стенку пузыря от ложа, создавая как бы тоннель. После чего под коагуляцией осуществляли циркулярное пересечение стенки тела пузыря (рис. 17).

Рис. № 17. Схема циркулярного пересечения желчного пузыря.

При этом происходило пересечение либо ствола, либо ветвей пузырной артерии, что при недостаточной коагуляции может давать значительное кровотечение, останавливаемое дополнительной коагуляцией. В дальнейшем, дистальный конец желчного пузыря, захваченный зажимом, использовался для отведения печени и создания условий для проведения операции.

Зажим на проксимальной части, переносился с передней на заднюю стенку. Диссектором производилось выделение проксимальной части пузыря по направлению к шейке. Препаровка элементов шейки желчного пузыря осуществлялась сзади, что обычно не вызывало каких-либо трудностей. Первым этапом выделялась, клиппировалось, пересекалась пузырная артерия (рис. 18).

Далее проксимальная часть пузыря представляла собой воронку, основанием которой являлся пузырный проток, легко дифференцируемый как снаружи, так и изнутри пузыря.

Окружающие пузырный проток ткани тупым путем смещались по направлению к холедоху. На пузырный проток накладывались две клипсы, он пересекался, и проксимальная часть пузыря удалялась (рис.19).

Рис.19. Эндоскопическая картина клиппирования пузырного протока.

Дистальная половина пузыря отделялась от ложа традиционным путем. Осуществлялась коагуляция ложа пузыря. 10-мм троакар в эпигастрии заменялся на 20-мм, через который производилось удаление из брюшной полости фрагментов желчного пузыря и контейнера с конкрементами. По данному способу лапароскопической холецистэктомии нами подана заявка на изобретение IHDP.7900592.1/DF с приоритетом от 14.07.97.

Производилось тщательная санация подпеченочного, поддиафрагмального пространств и остальных отделов брюшной полости. С целью профилактики микробного обсеменения брюшной полости озонированными растворами. Озонированные растворы являясь хорошим окислителем оказывают выраженное бактерицидное действие на микроорганизмы и оказывают менее агрессивное действие на брюшину чем ЭВР гипохлорита натрия.

Подпеченочное пространство дренировалось двухпросветной, неприсасывающейся силиконовой трубкой (рис. 20).

Рис. № 20. Эндоскопическая картина дренирования подпеченочное пространство.

Троакары удалялись из брюшной полости с обязательным контролем на возможное кровотечение из участков их введения, устранялся пневмоперитонеум. Накладывались швы на раны. При благоприятном течении дренажную трубку удаляли на 2 сутки после операции.

ГЛАВА IV. Оценка клинической эффективности различных способов холецистэктомий.

4.1 Критерии оценки эффективности лечения больных

Приступая к анализу результатов лечения больных с острым калькулезным холециститом, прежде всего, необходимо остановиться на критериях оценки эффективности хирургического лечения больных. При сравнительном анализе мы старались опираться на таких объективных критериях, как сроки пребывания больных в стационаре, продолжительность послеоперационного периода в стационаре, продолжительность операции, расход медикаментов для оказания анестезиологического пособия и лечения в послеоперационном периоде, сроки активизации больных, объема кровопотери во время операции, характер и расход анальгетиков в послеоперационном периоде, расход перевязочного и шовного материала на каждого больного.

4.2. Сравнительная оценка клинических результатов в основной и контрольной группах.

В данной подглаве анализируются результаты обследования и лечения 126 пациентов с острым обтурационным калькулезным холециститом (ООКХ), находившихся на лечении в 2-клинике II-ТашГосМИ за период с 1993 по 2000 г.

Пациенты контрольной группы были подвергнуты общеизвестной традиционной холецистэктомии (ТХЭ) через лапаротомным доступ. Во всех случаях производилась верхнесрединная лапаротомия. Данная методика взята нами для сравнительного анализа и использована у 50 пациентов. Пациентам основной группы выполнялась лапароскопическая холецистэктомия двумя способами: 1. «традиционная» лапароскопическая холецистэктомия (ТЛХЭ) (французский метод); 2. Предложенная нами оригинальная методика лапароскопической холецистэктомии (ОЛХЭ) (рис № 21).

Рис. № 21. Распределение пациентов по перенесенным операциям (n=126).