При поступлении: состояние больного средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски. Со стороны сердца и легких возрастные изменения. Живот обычной формы, пальпаторно мягкий, отмечается болезненность в правом подреберье, где определяется болезненное дно желчного пузыря. Симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Захарьина положительные. Перитонеальной симптоматики нет.

На УЗИ отмечается увеличение размеров желчного пузыря, 40 х 90 мм, стенки утолщены, до 8 мм, по типу «расслоенного пирога». В просвете множество мелких камней и густая желчь. Отмечается обтурация шейки желчного пузыря конкрементом 10 мм. Холедох без патологических изменений 9 мм.

Больному установлен диагноз: острый калькуллезный обтурационный холецистит и начата консервативная терапия с использованием антибиотиков, спазмолитиков, инфузионная терапия. Проводимая консервативная терапия в течение 48 часов эффекта не дала. На УЗИ-контроле блок желчного пузыря сохранялся.

Больная взята на лапароскопическую холецистэктомию. При ревизии органов брюшной полости отмечается увеличенный желчный пузырь, гангренозно измененный. Попытки выделения элементов шейки желчного пузыря безуспешны. Больной выполнена ОЛХЭ с санацией полости желчного пузыря 0.4% ЭВР гипохлорита натрия и обработкой ложа желчного пузыря озонированным раствором. Операция завершена дренированием подпеченочного пространства. Длительность операции составила 60 минут. Общий объем кровопотери около 100 мл. Течение послеоперационного периода гладкое. Больной активизирован к концу 1 суток.

В послеоперационном периоде больная получала антибиотикотерапию. Анальгетики однократно. Больная выписана на 4 сутки после операции. Пребывание больной в стационаре составило 6 койко-дней.

При выполнении оригинальной лапароскопической холецистэктомии при остром обтурационном холецистите перед нами встала проблема профилактики инфекционных осложнений, так как выполнение данного оперативного вмешательства при выраженных деструктивных изменениях в желчном пузыре и парапузырной зоне, идет с вскрытием просвета желчного пузыря.

Учитывая то, что выраженность деструктивного процесса в области желчного пузыря обусловлено бактериальной флорой, особый интерес привлекает изучение характера микрофлоры и воздействие на них различных антисептиков. В качестве последних нами были использованы 0.4% ЭВР гипохлорита натрия и озонированный раствор в концентрации 5 мг/л. Выбор данных антисептиков был обусловлен тем, что именно они обладают выраженным бактерицидным действием и практически не оказывают побочного воздействия как местно, так и на организм в целом.

4.4. Микробиологическая оценка эффективности предложенного способа лапароскопической холецистэктомии

С целью оценки эффективности санации желчного пузыря и парапузырной зоны вышеуказанными антисептиками нами были проведены 235 бактериологических исследований у 47 пациентов в основных группах, оперированных по поводу деструктивных форм острого обтурационного холецистита. Материал для посевов брали во время оперативного вмешательства. При выполнении операции проводился 4-кратный забор материала на бактериологический контроль, и после операции проводился забор материала на 5-микробиологическое исследование из гомогенизата стенок желчного пузыря. Последовательность забора материала была следующая:

После пункции желчного пузыря проводился забор материала из его содержимого до обработки ЭВР гипохлорита натрия для изучения характера микрофлоры, вызвавший деструктивный процесс.

С целью оценки бактерицидного действия ЭВР гипохлорита натрия и определения его эффективности для санации желчного пузыря, проводимого с целью предупреждения микробного обсеменения брюшной полости в момент вскрытия желчного пузыря, после санации его просвета 0.4% ЭВР гипохлорита натрия в течение 5 минут, проводилась двукратное промывание полости желчного пузыря физиологическим раствором, а затем проводили забор материала на второй посев.

После выполнения холецистэктомии с ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства проводился 3 бактериологический посев для изучения характера микрофлоры вокруг патологического очага, который мог в дальнейшем способствовать прогрессированию инфекционного процесса в брюшной полости.

С целью оценки эффективности санации ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства после промывания их озонированным раствором проводился 4 бактериологический посев с указанных областей брюшной полости.

Пусковым механизмом в развитии деструктивного процесса в желчном пузыре является инфицирование желчи. Только при условии инфицирования желчи и выраженности желчной гипертензии, который часто обусловлен обтурацией его просвета, происходит внедрение микроорганизмов в стенку желчного пузыря и развивается деструктивный процесс. Прогрессирование деструкции в желчном пузыре способствует вовлечению в данный процесс парапузырной зоны. Для оценки выраженности бактериального поражения стенок желчного пузыря проводили 5-й посев из гомогенизата состоящего из его стенок.

Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в первой группе посевов в 91.4% случаях отмечен рост аэробной культуры. В 6,5% роста аэробной микрофлоры не обнаружено. В 1 случае (2,1%) посев содержимого желчного пузыря был отрицательным, у этой больной гистологический обнаружена катаральная форма острого холецистита. Бактериологический анализ на анаэробные культуры в этих случаях дал положительный результат. Во всех случаях был обнаружен рост Bacteroides sp, которые были чувствительные к гентамицину, канамицину и доксацилину; к линкомицину, тетрациклину, рифампицину и неомицину Bacteroides sp. были слобочувствительные; к действию остальных антибиотиков бактероиды проявили устойчивость. Из общего числа аэробов наиболее чаще, в 69,7% посевов выделены ассоциации грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов (E. coli, S. aureus, S. fecalis, Klebsiella sp., Enterococcus sp., Corinebacterium sp.), в 30,3% случаях обнаружено, что патологический процесс в желчном пузыре был обусловлен одним из вышеуказанных культур. Необходимо отметить, что все микроорганизмы были чувствительные к действию гентамицина, стрептомицина, канамицина; слабую чувствительность проявили к рифамицину, тетрациклину и линкомицину. Лишь энтерококки и клебсиеллы были слабочувствительными к канамицину и ампициллину и оказались устойчивыми к действию тетрациклина и линкомицина. Во всех исследованиях средняя концентрация микроорганизмов была в среднем 10⁷-10⁸ микробных тел/мл.

После санации просвета желчного пузыря 0.4% ЭВР гипохлорита натрия роста анаэробной микрофлоры не отмечено, что обусловлено окислительными свойствами гипохлорита натрия. Анализ на аэробные культуры показал, что лишь в 8.6% случаев выявлена смешанная инфекция, состоящая из культур энтерококков и клебсиелл. Причем концентрация их достигала лишь до 10³-10⁴ микробных тел/мл. Анализ на чувствительность к антибиотикам показало, что на фоне санации ЭВР гипохлорита натрия происходило снижение устойчивости бактерий.

Так, если до санации желчного пузыря ЭВР гипохлорита натрия данные культуры проявили слабую чувствительность к канамицину и ампициллину и оказались устойчивыми к действию тетрациклина и линкомицина, то после санации бактерии были чувствительными к данным антибиотикам. В 43 (91.4%) случаев посев с полости желчного пузыря был стерильным, что говорило о высокой санационной способности ЭВР гипохлорита натрия.

После выполнения холецистэктомии, учитывая то, что патологический процесс был распространен в парапузырной зоне, был изучен микробиологический пейзаж ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства. Характер высеваемой микрофлоры был почти идентичен характеру микрофлоры желчного пузыря, что указывало на то, что процесс в парапузырной зоне был обусловлен за счет деструкции желчного пузыря. Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в третьей группе посевов в 53.1% случаях отмечен рост аэробной культуры. В 46.9% роста аэробной микрофлоры не обнаружено, однако анализ на анаэробную флору позволил в 4,2% из общего числа исследований выявить анаэробную неклостридиальную инфекцию. В этих случаях был обнаружен рост Bacteroides sp. В отличии от культурам бактероидов высеянных из полости желчного пузыря, данные культуры были более устойчивые к действию антибиотиков. К действию гентамицина и канамицина были чувствительными, слабочувствительными были к доксацилину, линкомицину, тетрациклину. К действию остальных антибиотиков бактероиды проявили устойчивость.

Из общего числа аэробов наиболее чаще, в 64% посевов выделены ассоциации грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов (E. coli, S. aureus, S. fecalis, Klebsiella sp., Enterococcus sp.), в 36% случаях обнаружено, что патологический процесс был обусловлен одним из вышеуказанных культур. Аналогично анаэробной культуре, аэробные микроорганизмы высеянные из ложа желчного пузыря и парапузырной области были более устойчивые к действию антибиотиков. Все микроорганизмы были чувствительные к действию гентамицина, стрептомицина, канамицина; слабую чувствительность проявили к ампициллину, тетрациклину и линкомицину. В отличии от других культур микроорганизмов энтерококки были слабочувствительными к канамицину и оказались устойчивыми к действию тетрациклина и ампициллина.

Во всех исследованиях средняя концентрация микроорганизмов была на несколько порядков ниже, чем в желчном пузыре и составлял в среднем 10⁵-10⁶ микробных тел/мл.

Аналогично санации желчного пузыря 0.4% ЭВР гипохлорита натрия, санация парапузырной зоны озонированным раствором позволил добиться ликвидации анаэробной микрофлоры, что явилось очередным подтверждением неустойчивости анаэробов к действию окислителей. Анализ на аэробные культуры показал, что в 14.9% случаев выявлен рост микроорганизмов. Причем в 8.6% исследований отмечен рост кишечной палочки, золотистого стафилококка и энтерококкок. В 6.3% обнаружена ассоциация вышеуказанных микроорганизмов. Концентрация их достигала лишь до 10³ микробных тел/мл. В отличии от санации ЭВР гипохлорита натрия применение озонированных растворов не повлияло на чувствительность бактерий к антибиотикам. Все микроорганизмы были чувствительными к действию гентамицина, стрептомицина, канамицина; слабочувствительными к ампициллину, тетрациклину и линкомицину. В отличии от других культур энтерококки, как и до санации озонированными растворами были слабочувствительными к канамицину и оказались устойчивыми к действию тетрациклина и ампициллина. В 85.1% случаев посев с ложа желчного пузыря и парапузырной области был стерильным, что говорило о высокой санационной способности озонированных растворов, но уступающих по эффективности ЭВР гипохлорита натрия.

Основной причиной вовлечения в патологический процесс парапузырной зоны является миграция микробов через стенку желчного пузыря при обтурации просвета последнего. Доказательством этого явился бактериальный анализ гомогенизата его стенки. Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в пятой группе микробиологических исследований в 76.5% случаях отмечен рост аэробной культуры. В 23.5% случаях роста аэробной микрофлоры не обнаружено, но проведенный бактериологический контроль на анаэробную флору выявил в 8,6% случаях от общего числа исследований рост анаэробной культуры - Bacteroides sp., которые были чувствительные к гентамицину, и канамицину; к линкомицину, тетрациклину, рифампицину и неомицину Bacteroides sp. были слобочувствительные; к действию остальных антибиотиков бактероиды проявили устойчивость.

Из общего числа аэробов наиболее чаще, как и в предыдущих случаях, в 70,2% посевов выделены ассоциации грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов (E. coli, S. aureus, S. fecalis, Klebsiella sp., Enterococcus sp.), в 29,8% случаях обнаружено, что патологический процесс в желчном пузыре был обусловлен одним из вышеуказанных культур. Все микроорганизмы были чувствительные к действию гентамицина, стрептомицина, канамицина; слабую чувствительность проявили к ампициллину, тетрациклину и линкомицину. Во всех исследованиях средняя концентрация микроорганизмов была в среднем 10⁶-10⁷ микробных тел/мл. В 14.9% случаев посев был стерильным. Гистологический анализ желчного пузыря показал во всех случаях катаральную форму острого холецистита.

Клинический пример. Больная К., ИБ №8717, 48 лет, оперирована в экстренном порядке по поводу острого гангренозного калькуллезного обтурационного холецистита. Больной выполнена ОЛХЭ. Проведенный микробиологический анализ выявил следующее. В I посеве обнаружен рост E. coli и Staphylococcus fecalis в 10⁸. Больной выполнена интраоперационная санация полости желчного пузыря 0.4% электролизным водным раствором гипохлорита натрия в течение 5 минут, бактериологический анализ которого дал отрицательный результат, т.е. роста, как аэробных культур, так и анаэробных не обнаружено. После выполнения холецистэктомии проведен контрольный бактериологический посев с ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства. Обнаружен рост E. coli в концентрации 10⁵. После санации ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства озонированным раствором роста микроорганизмов не обнаружено. Микробиологический анализ гомогенизата стенки желчного пузыря выявил наличие роста E. coli и Staphylococcus fecalis в концентрации 10⁷.

При отсутствии признаков перфорации или перитонита всем больным в течение 12 часов проводилась консервативная терапия. Комплекс консервативной терапии включал антибактериальную, обезболивающую, инфузионно-спазмолитическую терапию, при наличии сопутствующих заболеваний проводилась ее коррекция. После консервативной терапии, если происходило разблокирование обтурации шейки желчного пузыря, консервативная терапия продолжалась и пациенты подвергались плановой лапароскопической холецистэктомии через 4-6 недель. При неэффективности консервативной терапии вопрос решался в пользу оперативного вмешательства. Основным критерием выбора метода лечения в аналогичных ситуациях являлся срок от начала заболевания. Если с момента приступа прошло не более 3-х суток, больной подвергался лапароскопической холецистэктомии. В зависимости от УЗИ признаков желчного пузыря выбирали метод ЛХЭ - ТЛХЭ или ОЛХЭ. При продолжительности приступа более 3-х суток и больным с высоким операционным риском выполняли чрескожную чреспеченочную холецистостомию. Проводилась массивная консервативная терапия с санацией желчного пузыря, и больной через 6-8 недель подвергался плановой ЛХЭ.

При сочетании острого обтурационного холецистита с холедохолитиазом, признаками механической желтухи или панкреатитом больному выполняли чрескожную чреспеченочную холецистостомию. В последующем больному выполнялась ретроградная панктреатохолангиография с эндоскопической папиллосфинкеротомией и чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Через 6-8 недель, после санации желчного пузыря, выполнялась плановая лапароскопическая холецистэктомия. При невозможности санации холедоха выполнялась традиционная открытая холецистэктомия (рис. 22).

Таким образом, разработанный оригинальный метод выполнения ЛХЭ позволяет лапароскопическим путем выполнять даже технически трудно выполнимые операции, снизив процент конверсий до минимума.

Санация полости желчного пузыря 0.4% ЭВР гипохлорита натрия предупреждает загрязнение брюшной полости инфицированным содержимым желчного пузыря, а санация его ложа и подпеченочного пространства озонированным раствором предупреждает распространение патологического процесса в брюшную полость. Разработанная тактика ведения и оперативного лечения больным с острым обтурационным холециститом позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных и уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема острого холецистита на протяжении последних лет является актуальной как вследствие широкого распространения заболевания, так и в связи с наличием множества спорных вопросов в тактике введения и лечения больных данной категории [1, 3, 18, 24, 42, 57, 64, 75, 102, 11, 115].

К настоящему времени можно отметить заметные успехи в лечении острого холецистита: снизилась летальность при хирургическом лечении, уменьшилась частота послеоперационных осложнений, количество нетрудоспособных больных и т.д. Однако возникают много разногласий в вопросе выбора тактики и сроков выполнения оперативных вмешательств. Это обусловлено существующей на сегодняшней день установкой в введении больных с острым холециститом. Каждого больного с приступом острого холецистита госпитализируют в хирургический стационар. Больному в экстренном порядке начинается консервативная терапия, которая продолжается в течение 2-3 суток. При эффективности этого лечения, после стихания острых явлений и подтверждения наличия хронического калькулезного холецистита больному предлагают операцию; если же консервативная терапия окажется неэффективной, то больному производят экстренную (в течение 1-х суток), срочную (в течение 48-72 часов) или «вынужденную» операцию, если консервативная терапия затянулась более чем на 72 ч {34, 42, 53, 73, 94, 98].

Однако данная тактика ведения больных с острым холециститом не удовлетворяет хирургов в силу высокой частоты послеоперационных осложнений. Распространенная в настоящий момент активно - выжидательная тактика основана на том, что у ряда больных с острым холециститом после консервативной терапии наступает улучшение, и необходимость в экстренной операции отпадает. Выполнение хирургических вмешательств у этих пациентов в "холодном" периоде позволяет значительно улучшить прогноз лечения заболевания [1, 6, 74, 76, 118, 131]. Однако в настоящее время показано, что не инфекция, а гипертензия в блокированном пузыре является пусковым механизмом деструктивного холецистита. В этой ситуации консервативная терапия не приводит к купированию острого процесса, а затягивание проведения операции создает предпосылки для развития осложненных форм заболевания ( ).

При проведении вынужденных операций, как правило, находят гангренозный желчный пузырь, что способствует увеличению частоты послеоперационных осложнений и летальности [1, 34, 94, 102].

Широкое внедрение в клиническую практику эндовизуальной техники позволило ряду клиницистов пересмотреть некоторые общепринятые правила хирургической тактики при остром холецистите [33, 42].

На ранних этапах внедрение лапароскопической холецистэктомии в клиническую практику острый холецистит являлся противопоказанием к ее проведению. Однако, в настоящий время имеются достаточно публикаций в литературе о возможности выполнения лапароскопической холецистэктомий при остром холецистите. Но первые успешно выполненные лапароскопические операции при остром холецистите поставили перед хирургами ряд проблем. В частности, во время выполнения операций при острых холециститах, при выраженных деструктивных процессах в желчном пузыре не удается идентифицировать элементы желчного пузыря, что в большинстве случаев заставляет хирургов прибегать к конверсии; наличие инфекции в желчном пузыре и парапузырной зоне после лапароскопической холецистэктомии способствует распространению патологического процесса в брюшную полость и развитию различных осложнений [42, 75, 76, 77].

Все это диктует необходимость пересмотра тактики ведения и лечения больных с острым калькулезным холециститом, усовершенствовании технических моментов выполнения лапароскопических операций при выраженных деструктивных процессах в желчном пузыре и парапузырной зоне, а также разработать эффективные методы санации желчного пузыря и парапузырной зоны.

Это положение заставило нас обратить внимание на особенности тактики лечения больных с острым калькулезным холециститом, и обусловил выбор нашего направления в научном исследовании.

Наше исследование кажется важным для решения вопроса об организации хирургической помощи больных с острым холециститом, с учетом особенностей течения заболевания в наших условиях. Несомненно, решение поставленных вопросов и их разрешение в ходе работы имеет большое значение для практического здравоохранения Узбекистана, при разработке новой, научно обоснованной тактики хирургического лечения больных с острым калькулезным холециститом.

Во введении нашей работы были поставлены задачи для решения которых нами были использованы методы микробиологических исследований, ультразвуковое сканирование желчного пузыря и желчных протоков, общеклинические исследования.

Для прогноза о возможном выполнении ЛХЭ по оригинальной методике нами изучены результаты ультразвукового исследования желчного пузыря. Для решения вопроса о тактике оперативного лечения необходимо было учитывать следующие параметры УЗИ: высоту, ширину и толщину стенки желчного пузыря, размеры парапузырной инфильтрации, наличие или отсутствие блока желчного пузыря.

Клиническая картина перитонита и наличие свободного выпота в брюшной полости по данным УЗИ являлось абсолютным показанием к выполнению традиционной лапаротомной холецистэктомии.

При наличии признаков острого обтурационного холецистита вопрос решался в пользу лапароскопической холецистэктомии. Большой размер желчного пузыря, выраженная парапузырная инфильтрация, невозможность идентификации его элементов, большие размеры толщины стенки были показанием к выполнению ОЛХЭ.

В работе обобщены результаты хирургического лечения и обследования 126 пациентов с острым обтурационным холециститом, поступивших в экстренное хирургическое отделение 2-клиники II - ТашГосМИ за период с 1993 по 2000 гг.

Все пациенты были разделены на 2 группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 50 пациентов, которым было произведена традиционная «открытая» холецистэктомия в период с 1993 до 1994 гг. использованием лапаротомного доступа. Основную группу составили 76 пациентов, которые подвергнуты лапароскопической холецистэктомии начиная с 1995 по 2000 г.

Анализ неудовлетворительных результатов лапароскопических холецистэктомий показал, что наиболее часто послеоперационные осложнения возникают после операций, выполненных при выраженных деструктивных процессах в желчном пузыре. В этих ситуациях увеличивается и процент конверсий.

Все это побудило нас к поиску решения данной проблемы и способствовало разработке усовершенствованного, оригинального метода лапароскопической холецистэктомии.

Оригинальная лапароскопическая холецистэктомия заключалась в следующем. Помимо четырех стандартных троакаров вводили пятый троакар на 4-5 см выше уровня пупка по средне - ключичной линии слева для введения аспиратора, позволяющего отсасывать и промывать зону операционного действия, поддерживая его постоянно сухим.

Оперативное вмешательство начинали аналогично традиционной ЛХЭ. В области дна желчного пузыря осуществляли его пункцию, аспирировали содержимое.

С целью предупреждения дессеминации инфекционного агента в брюшную полость проводили промывание полости желчного пузыря 0,4% электролизным водным раствором гипохлорита натрия, обладающего выраженным бактерицидным свойством, способностью растворять слизь и замазкообразную желчь. Целесообразность обработки полости желчного пузыря 0.4% ЭВР гипохлорита натрия была доказана микробиологическими исследованиями.

Дно желчного пузыря захватывалась жестким эндозажимом, и пузырь запрокидывалась поддиафрагмальную область вправо. Тупым и острым путем проводилась выделение тела пузыря из сращений. После электрокоагуляции окружающие ткани как бы «стаскивались» со стенки пузыря вниз и в сторону. После освобождения желчного пузыря от окружающих тканей, из-за выраженных воспалительно-инфильтративных изменений в области шейки, из-за резкого затруднения верификации трубчатых структур, на 1,5 - 2 см выше шейки на передней стенке в поперечном направлении крючком перфорировали стенку желчного пузыря. Содержимое желчного пузыря аспирировалось. Отверстие в пузыре с помощью эндокрючка под электрокоагуляцией расширяли до 1,5 - 2 см в поперечном направлении. Дно пузыря, захваченное зажимом, оставляли запрокинутым под диафрагму вправо, а вторым зажимом фиксировали проксимальный край рассеченной стенки желчного пузыря.

В брюшную полость вводили контейнер, в который перемещали конкременты из полости желчного пузыря. Контейнер временно помещали в правой половине брюшной полости.

В области печеночно-пузырного перехода с обеих сторон в продольном направлении, Т - образно, по отношению к разрезу в стенке тела желчного пузыря, производили рассечение эндокрючком серозной оболочки пузыря на протяжении 2 - 3 см. Подобное рассечение стенки желчного пузыря проводилось из-за невозможности идентификации шейки желчного пузыря. Вскрытие тела желчного пузыря позволяло нам с внутренней стороны желчного пузыря определить пузырный проток и предупредить повреждение внепеченочных желчных протоков и близлежащих анатомических структур, которые при выраженном воспалительном процессе часто не имеют четкой анатомической картины.

Подтягивая зажимом, захваченным за проксимальный край рассеченного участка пузыря, диссектором отделяли заднюю стенку пузыря от ложа, создавая как бы тоннель. После чего под коагуляцией осуществляли циркулярное пересечение стенки тела пузыря. При этом происходило пересечение либо ствола, либо ветвей пузырной артерии, что при недостаточной коагуляции может давать значительное кровотечение, останавливаемое дополнительной коагуляцией. В дальнейшем, дистальный конец желчного пузыря, захваченный зажимом, использовался для отведения печени и создания условий для проведения операции.

Зажим на проксимальной части, переносился с передней на заднюю стенку. Диссектором производилось выделение проксимальной части пузыря по направлению к шейке. Препаровка элементов шейки желчного пузыря осуществлялась сзади, что обычно не вызывало каких-либо трудностей. Первым этапом выделялась, клиппировалось, пересекалась пузырная артерия. Далее проксимальная часть пузыря представляла собой воронку, основанием которой являлся пузырный проток, легко дифференцируемый как снаружи, так и изнутри пузыря.

Окружающие пузырный проток ткани тупым путем смещались по направлению к холедоху. На пузырный проток накладывались две клипсы, он пересекался, и проксимальная часть пузыря удалялась. Дистальная половина пузыря отделялась от ложа традиционным путем. Осуществлялась коагуляция ложа пузыря. 10-мм троакар в эпигастрии заменялся на 20-мм, через который производилось удаление из брюшной полости фрагментов желчного пузыря и контейнера с конкрементами.

По данному способу лапароскопической холецистэктомии нами подана заявка на изобретение IHDP.7900592.1/DF с приоритетом от 14.07.97.

Производилось тщательная санация подпеченочного, поддиафрагмального пространств и остальных отделов брюшной полости озонированными растворами.

Таким образом, на основании анализа неудовлетворительных результатов традиционных лапароскопических холецистэктомий нами была разработана оригинальная методика выполнения данных вмешательств.

Результаты лапароскопических холецистэктомий, как традиционной, так и выполненных по предложенной нами методике, были идентичны. Поэтому сравнительный анализ выполнялся лишь по результатам основной и контрольной группам в целом.

В сравнительном аспекте проанализированы результаты лечения больных с острым обтурационным холециститом по следующим параметрам:

К моменту поступления в клинику анамнез заболевания в контрольной группе составил 59.6-39.8 часов, а основной 43.7-34.6 часов. Приведенные результаты в группах достоверно не отличались друг от друга, что указывало на их идентичность и адекватный проводимый сравнительный анализ. Для предоперационной подготовки и определения показаний к выполнению оперативного вмешательства в контрольной группе понадобилось 5.8-3.6 дней, а в основной 1.8-1.2 дней. Данный показатель также достоверно не отличался друг от друга. Это указывало, что предоперационная подготовка больных осуществлялось в обеих группах одинаково, что не оказало существенного влияния на сравнительную оценку результатов в послеоперационном периоде.

Оценка интраоперационных параметров показало, что лапароскопическая холецистэктомия позволило достоверно уменьшить длину разреза с 20.2-1.5 см до 3.3-0.4 см. Уменьшение длины разреза позволила снизить травматичность вмешательства и достоверно уменьшить объем кровопотери с 282-65.6 мл до 99.7-19.6 мл. Благодаря троакарным доступам, удалось достоверно снизить длительность операции с 160.6-38.1 минут при традиционной холецистэктомии до 90.1-27.7 минут при выполнении лапароскопических вмешательств. Снижение длительности оперативного вмешательства, уменьшение размеров послеоперационных ран способствовало уменьшению расхода медикаментов для наркоза во время лапароскопических вмешательств по сравнению с традиционной холецистэктомией в 1.5 раза, шовных материалов в 10 раз, а перевязочных материалов в 5-8 раз. Тем самым достигнут высокий экономический эффект от выполнения эндоскопических вмешательств, не только за счет уменьшения средств для операции, но и за счет сокращения сроков пребывания больных в стационаре.

Послеоперационное течение у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, было благоприятнее; больные активизировались уже в середине 1-х суток после операции, применение ненаркотических анальгетиков требовалось редко, тогда, как больные перенесших традиционную холецистэктомию активизировались лишь к концу 2 суток, нередко приходилось использовать наркотические анальгетики.

В контрольной группе в 9 случаях отмечались раневые осложнения, из них нагноение раны в 5 случаях, серома послеоперационной раны - 2 случая, желчный и лигатурный свищ по 1 случаю. Поздняя активизация больных в 1 случае способствовало развитию послеоперационной бронхопневмонии. У 2 больных через 1 год после операции отмечалось развитие постхолецистэктомического синдрома. Из-за тяжести состояния у 2 больных в послеоперационном периоде развилась острая почечная недостаточность. Благодаря адекватной терапии почечная недостаточность была устранена. У 1 больной в послеоперационном периоде развился желчный перитонит, который привел к развитию подпеченочного абсцесса и абсцессов брюшной полости. Несмотря на повторное оперативное вмешательство, явления острой полиорганной недостаточности прогрессировали, и на 2 сутки после повторной операции наступил летальный исход.

В основной группе больных осложнения в большинстве были связаны с техническими погрешностями выполнения оперативного вмешательства. Так, в 1 случае отмечалось интраоперационное кровотечение из ложа желчного пузыря в объеме до 300 мл, который удалось остановить лапароскопическим путем. В 1 случае из-за кровотечения пузырной артерии пришлось перейти к лапаротомии. В 1 случае из-за резидуального холедохолитиаза в области дренажа сформировался желчный свищ. Больному была выполнена ретроградная панктреатохолангиография с порционной папиллосфинкеротомией и низведением камня холедоха в двенадцатиперстную кишку. Желчный свищ самостоятельно был закрыт. Квинтэссенцией исследований явилось то, что все осло возникли при выполнении ТЛХЭ.

В совокупности, развитие различных видов послеоперационных осложнений способствовали увеличению послеоперационного пребывания больных в клинике с 4.2-1.1 дней в основной группе до 13.1-4.4 дней в контрольной группе.

В 6 случаях, во время выполнения эндоскопического вмешательства при остром калькулезном холецистите из-за выраженной инфильтрации в области шейки желчного пузыря пришлось перейти к конверсии. В связи с этим, в дальнейшем, в аналогичных ситуациях нами применялась оригинальная ЛХЭ. Применение данной техники ЛХЭ позволило в 47 случаях завершить операцию лапароскопически.

Учитывая то, что выраженность деструктивного процесса в области желчного пузыря обусловлено бактериальной флорой, особый интерес привлекает изучение характера микрофлоры и воздействие на них различных антисептиков. В качестве последних нами были использованы 0.4% ЭВР гипохлорита натрия и озонированный раствор в концентрации 5 мг/л. Выбор данных антисептиков был обусловлен тем, что именно они обладают выраженным бактерицидным действием и практически не оказывают побочного воздействия как местно, так и на организм в целом.

С целью оценки эффективности санации желчного пузыря и парапузырной зоны вышеуказанными антисептиками нами были проведены 235 бактериологических исследований у 47 пациентов основной группы, оперированных по поводу деструктивных форм острого обтурационного холецистита. Материал для посевов брали во время оперативного вмешательства.

Анализ результатов бактериологических исследований показал, что санация полости желчного пузыря 0.4% ЭВР гипохлорита натрия и санация ложа желчного пузыря озонированными растворами позволяет полному уничтожению патогенной микрофлоры.

На основании анализа обследования и лечения 126 больных с острым обтурационным холециститом, подвергнутых различным оперативным вмешательствам нами была разработана тактика обследования и оперативного лечения больных данной категории.

При поступлении больных в экстренное хирургическое отделение с приступом острого обтурационного холецистита они подготавливались к оперативному вмешательству. При наличии клинической картину и УЗИ признаков перитонита или перфорации желчного пузыря больному была показана экстренная традиционная открытая холецистэктомия.

При отсутствии признаков перфорации или перитонита всем больным в течение 12 часов проводилась консервативная терапия. Комплекс консервативной терапии включал антибактериальную, обезболивающую, инфузионно-спазмолитическую терапию, при наличии сопутствующих заболеваний проводилась ее коррекция. После консервативной терапии, если происходило разблокирование обтурации шейки желчного пузыря, консервативная терапия продолжалась и пациенты подвергались плановой лапароскопической холецистэктомии через 4-6 недель. При неэффективности консервативной терапии вопрос решался в пользу оперативного вмешательства. Основным критерием выбора метода лечения в аналогичных ситуациях являлся срок от начала заболевания. Если с момента приступа прошло не более 3-х суток, больной подвергался лапароскопической холецистэктомии. В зависимости от УЗИ признаков желчного пузыря выбирали метод ЛХЭ - ТЛХЭ или ОЛХЭ. При продолжительности приступа более 3-х суток и больным с высоким операционным риском выполняли чрескожную чреспеченочную холецистостомию. Проводилась массивная консервативная терапия с санацией желчного пузыря, и больной через 6-8 недель подвергался плановой ЛХЭ.

При сочетании острого обтурационного холецистита с холедохолитиазом, признаками механической желтухи или панкреатитом больному выполняли чрескожную чреспеченочную холецистостомию. В последующем больному выполнялась ретроградная панктреатохолангиография с эндоскопической папиллосфинкеротомией и чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Через 6-8 недель, после санации желчного пузыря, выполнялась плановая лапароскопическая холецистэктомия. При невозможности санации холедоха выполнялась традиционная открытая холецистэктомия.

Таким образом, разработанный оригинальный метод выполнения ЛХЭ позволяет лапароскопическим путем выполнять даже технически трудно выполнимые операции, снизив процент конверсий до минимума. Санация полости желчного пузыря 0.4% ЭВР гипохлорита натрия предупреждает загрязнение брюшной полости инфицированным содержимым желчного пузыря, а санация его ложа и подпеченочного пространства озонированным раствором предупреждает распространение патологического процесса в брюшную полость. Разработанная тактика ведения и оперативного лечения больным с острым обтурационным холециститом позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных и уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальности.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные показания и противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии позволяют расширить спектр выполняемых эндоскопических вмешательств при остром холецистите.

2. При эффективности консервативной терапии в течение 12 часов ЛХЭ выполняется через 4-6 недель. При отсутствии положительной динамики от консервативных мероприятий, если с момента приступа прошло не более 3-х суток, больной подвергается лапароскопической холецистэктомии. При продолжительности приступа более 3-х суток и больным с высоким операционным риском выполняется чрескожная чреспеченочная холецистостомия и через 6-8 недель плановая ЛХЭ.

3. Наиболее частой причиной деструктивных процессов в желчном пузыре является ассоциация аэробных и анаэробных бактерий. Интраоперационная санация озонированными растворами и ЭВР гипохлорита натрия оказывает высокий санационный эффект и предупреждает прогрессирование инфекционного процесса в брюшной полости.

5. Развитие осложнений при остром холецистите после ЛХЭ обусловлены техническими трудностями выполнения операций. Наиболее оптимальным путем профилактики данных осложнений является выполнение ОЛХЭ.

6. ЛХЭ является методом выбора лечения острого холецистита и обеспечивает высокую клиническую и экономическую эффективность.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные показания и противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии позволяют расширить спектр выполняемых эндоскопических вмешательств при остром холецистите.

2. При эффективности консервативной терапии в течение 12 часов ЛХЭ выполняется через 4-6 недель. При отсутствии положительной динамики от консервативных мероприятий, если с момента приступа прошло не более 3-х суток, больной подвергается лапароскопической холецистэктомии. При продолжительности приступа более 3-х суток и больным с высоким операционным риском выполняется чрескожная чреспеченочная холецистостомия и через 6-8 недель плановая ЛХЭ.

3. Наиболее частой причиной деструктивных процессов в желчном пузыре является ассоциация аэробных и анаэробных бактерий. Интраоперационная санация озонированными растворами и ЭВР гипохлорита натрия оказывает высокий санационный эффект и предупреждает прогрессирование инфекционного процесса в брюшной полости.

5. Развитие осложнений при остром холецистите после ЛХЭ обусловлены техническими трудностями выполнения операций. Наиболее оптимальным путем профилактики данных осложнений является выполнение ОЛХЭ.

6. ЛХЭ является методом выбора лечения острого холецистита и обеспечивает высокую клиническую и экономическую эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативное лечение острого холецистита во всех случаях целесообразно начинать с лапароскопической ревизии органов брюшной полости.

2. При отсутствии признаков перфорации или перитонита всем больным в течение 12 часов необходимо проводить консервативную терапию. При разблокирование обтурации шейки желчного пузыря консервативная терапия должна продолжаться с последующим выполнением ЛХЭ через 4-6 недель.

3. При неэффективности консервативной терапии, если с момента приступа прошло не более 3-х суток целесообразно выполнение лапароскопической холецистэктомии. При продолжительности приступа более 3-х суток и больным с высоким операционным риском необходимо выполнять чрескожную чреспеченочную холецистостомию с последующим ЛХЭ через 6-8 недель в плановом порядке.

4. При сочетании острого обтурационного холецистита с холедохолитиазом, механической желтухой или панкреатитом больному необходимо произвести чрескожную чреспеченочную холецистостомию с последующим выполнением ретроградной панктреатохолангиографии с эндоскопической папиллосфинкеротомией. Через 6-8 недель, после санации желчного пузыря, выполняется плановая лапароскопическая холецистэктомия. При невозможности санации холедоха целесообразно выполнение ТХЭ.

5. При выраженном деструктивном процессе в области желчного пузыря необходимо выполнять ОЛХЭ.