Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство высшего и средне-специального образования Республики Узбекистан

Министерство здравоохранения Республики Узбекистан

Ташкентская медицинская академия

Магистерская диссертация

Профилактика и лечение воспалений в хирургии катаракты

Курязов Одилбек Ибрагимович

5А720106 - Офтальмология

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Билалов Э.Н.

Ташкент - 2014



Содержание

• Введение
• Глава 1. Обзор литературы
• 1.1 Послеоперационное воспаление в хирургии катаракты
• 1.2 Консервативное ведение больных в послеоперационном периоде при ЭЭК
• 1.3 НПВС в профилактике и лечении ЭВР, послеоперационном периоде в офтальмохирургии
• 1.4. Сведения о препарате из группы НПВС - Медролгин
• Глава 2. Материал и методы исследования
• 2.1 Клиническая характеристика больных
• 2.2 Офтальмологические методы исследования
• 2.3 Методика статистической обработки результатов исследований
• Глава 3. Результаты клинико-функциональных исследований больных с катарактой в до- и послеоперационном периоде
• 3.1 Клинико-функциональные показатели органа зрения
• 3.2 Сравнительный анализ результатов лечения контрольной и основной групп в послеоперационном периоде
• 3.3 Сроки купирования симптомов воспаления у больных в контрольной и основной группах
• Заключение


Список условных сокращений

ЭЭК - Экстракапсулярная экстракция катаракт?

ТЭК - Тоннельная экстракция катаракты

ФЭ - Факоэмульсификация

ИОЛ - Интраокулярная линза

НПВС - Нестероидные противовоспалительные средства

ГКС - Глюкокортикостероиды



Введение

Актуальность исследования. Современный этап развития хирургии катаракты отличается высоким уровнем техники выполнения экстракапсулярной экстракции катаракты, использованием усовершенствованного фармакологического обеспечения и искусственных хрусталиков из биосовместимых материалов. В результате на сегодняшний день отмечается значительное снижение частоты осложнений в послеоперационном периоде и резкое сокращение сроков реабилитации пациентов. Однако полностью исключить воспалительную реакцию невозможно, так как любое хирургическое вмешательство сопровождается асептическим воспалением, как естественный ответ тканей на травму. В результате операционной травмы радужной оболочки, цилиарного тела, эпителиальных клеток хрусталика происходит накопление в водянистой влаге простагландинов и других медиаторов воспаления. Традиционно для купирования послеоперационного воспаления после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ используются препараты стероидного ряда. Однако побочные эффекты, возникающие при их применении, заключающиеся в повышении внутриглазного давления, ослаблении иммунной реакции, замедлении клеточной регенерации и ряда других, вынуждают офтальмологов отказываться от их использования у определенной категории пациентов.

Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и десенсибилизирующее действие, а их несомненными преимуществами, в сравнении с глюкокортикостероидами, является пролонгирование мидриаза, снижение риска развития послеоперационной гипертензии и кистозного макулярного отека[24,59,74,82,83,91].

Уменьшение диаметра зрачка во время операции по поводу катаракты является серьезной проблемой и препятствует адекватной передней капсулотомии, полному удалению хрусталиковых масс и создает трудности при имплантации интраокулярной линзы.

Ранее уже описывалось применение НПВП для уменьшения хирургического миоза (ХМ) во время ЭЭК и имплантации интраокулярной линзы [51].

Активное применение НПВС в офтальмологии, обусловлено рядом несомненных преимуществ препаратов, относящихся к этой группе: выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, пролонгирование мидриаза, анальгезирующий эффект, отсутствие влияния на уровень внутриглазного давления (ВГД). На фармацевтическом рынке Узбекистана уже известны глазные лекарственные формы, действующим веществом которых являются диклофенак натрия. Его выраженное противовоспалительное действие обусловлено блокированием циклооксигеназного пути синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты [29].

Актуально применение НПВС при воспалительных заболеваниях роговицы, сопровождающихся повреждением эпителия и стромы роговицы: тяжелых стромальных кератитах, травматических и рецидивирующих эрозиях роговицы. В отличие от стероидных препаратов НПВС, оказывая обезболивающее и противовоспалительное действие, не вызывают задержки рубцевания роговицы [29].

Особенностями фармакологического действия НПВС: противовоспалительная эффективность без повышения ВГД, купирование болевого синдрома, пролонгирования мидриаза во время операции по поводу катаракты.

Цель работы: исследование возможности монотерапии в профилактике и лечении послеоперационного воспаления глазными каплями Медролгин (0,5% раствор кеторлака трометамина) после экстракции возрастной и осложненной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).

В связи вышеизложенным, задачей данной работы явилось изучить:

1. Клинико-функциональная оценка эффективности традиционного ведения больных в послеоперационном периоде при экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ.

2. Клинико-функциональная оценка эффективности включения глазных капель медролгин 0,5% в послеоперационной терапии больных оперированных методом экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ.

3. Провести сравнительную оценку эффективности лечения традиционного ведения и лечения включающей препарат медролгин 0,5% в послеоперационной терапии больных оперированных методом экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ.

Научная новизна. Впервые изучена эффективность препарата медролгин в комплексном лечении послеоперационного воспаления глаза. Выявлена высокая эффективность препарата медролгин в лечении послеоперационного воспаления глаза, пролонгирования мидриаза во время операции по поводу катаракты и выраженного анальгезирующего эффекта.

Научная и практическая значимость результатов исследования.

Полученные данные позволят расширить арсенал средств и методов комплексного лечения послеоперационного воспаления глаза. Внедрение схемы комплексного лечения в офтальмологическую практику станет важным фактором в системе мероприятий по улучшению работы с больными, послеоперационного воспаления глаза и сокращение сроков их лечения.

Реализация работы. Результаты работы внедрены в глазном отделении 2-ой клиники ТМА за период 2012-2013гг.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 70 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы главы материалы и методы исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 102 источников, в том числе из стран СНГ и дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 30 таблицами и рисунками .



Глава 1. Обзор литературы

1.1 Послеоперационное воспаление в хирургии катаракты

В настоящее время среди широко обсуждаемых проблем офтальмологии большое значение придают воспалительным процессам, возникающим до и после оперативных лечений ряда глазных патологий, в том числе катаракты [7,17,18,64,65,73].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения более 161 млн. человек в мире страдают глазными заболеваниями, из них 124 млн. имеют низкое зрение, а 37 млн. слепы. Более 82% из этих больных старше 50 лет, хотя представители данной возрастной группы составляют лишь 19% от всего населения Земли. Такие заболевания, как глаукома, патология глазного дна и катаракта обусловливают более 70% слепоты в мире [28].

Экссудативно-воспалительная реакция (ЭВР), определяет послеоперационное течение с 1-х суток до формирования рубцовой ткани к концу 3-го месяца. Причиной экссудативно-воспалительной реакции, прежде всего, является значительный разрез тканей глаза для получения доступа к помутневшему хрусталику[4]. Следует отметить, что появление современных технологий малых разрезов (тоннельная экстракция катаракты, факоэмульсификация, механическая факофрагментация), применение современных вискоэластиков из высокоочищенных биологических полимеров на основе натрия гиалуроната и хондроитинсульфата, использование мягких ИОЛ из гидрогеля и из других качественных материалов привело к сокращению времени оперативного вмешательства и уменьшению травматизации тканей, что, в свою очередь, сократило число ЭВР в послеоперационном периоде. Однако сопутствующие заболевания, снижающие иммунологическую активность организма - сахарный диабет, ревматизм, бронхиальная астма, коллагенозы и др.; местные воспалительные заболевания глаз - увеит, кератит, конъюнктивит и т.д., а также источники фокальной инфекции - кариес, пародонтоз, синусит, отит и др., продолжают оставаться грозными факторами для возникновения ЭВР [10,11,12,33].

Одной из наиболее частых причин снижения функциональных результатов после экстракапсулярной экстракции, тоннельной экстракции, факоэмульсификации катаракты являются воспалительные осложнения. При идеально выполненной операции с использованием ИОЛ оптимального дизайна выраженные экссудативно-воспалительные реакции в раннем послеоперационном периоде возникают у 1,81-21,5% больных [10, 11,12]. У 0,07-0,38% оперированных больных развивается бактериальная инфекция (эндофтальмит) [17,18,19].

Известна негативная роль продолжительного послеоперационного воспаления в качестве причины развития офтальмогипертензии, помутнения задней капсулы хрусталика, кистозного макулярного отека и других осложнений и, как следствие, снижения функциональных результатов после ФЭ. В результате воспалительной реакции возникает повреждение гемато-цилиарного барьера (ГЦБ), которое клинически проявляется в виде феномена Тиндаля во влаге передней камеры [8].

При экстракапсулярной экстракции катаракты воспаление могут вызвать хрусталиковые массы, обладающие антигенными свойствами. Как бы тщательно ни вымывались хрусталиковые массы, невозможно удалить все клетки, а для развития иммунной (аллергической) реакции достаточно ничтожных количеств антигена. Во время операции неизбежна травма внутренних структур глазного яблока, например радужки [56].

Особенно опасна травма эндотелия роговицы - нерегенерирующего слоя клеток, обеспечивающих транспорт жидкости и метаболитов в роговицу и из роговицы. Повреждение эндотелия неизбежно. Вопрос лишь в том, какая часть эндотелиальных клеток погибнет в ходе операции. От этого в большой мере зависит особенность развития воспалительной реакции в ткани роговицы. Не исключено отрицательное действие лекарственных средств, применяемых в ходе операции, например лидокаина, алкаина, сульфацил-натрия, мезатона и др [55,56].

Вышеизложенные факторы имеют значение при простой экстракции катаракты. Имплантация ИОЛ оказывает дополнительное влияние на ткани глаза. Само введение ИОЛ в полость глаза обусловливает разрушение значительной части эндотелиальных клеток роговицы механическим путем. Это обстоятельство побудило офтальмологов искать пути снижения травматичности. Для заполнения передней камеры были предложены хеалон и подобные ему средства. Травма эндотелия уменьшилась, но полностью не ликвидирована [57,99,101].

Не благоприятное, т.е. токсическое влияние ИОЛ возможно вследствие двух причин. Во-первых, на поверхности ИОЛ остаются вещества, применяемые для стерилизации. Во-вторых, материал, из которого изготавливают линзу и опорные элементы, подвергается медленному разрушению во внутриглазной жидкости. Не исключено, что привносимые в глаз химические агенты усиливают воспалительную реакцию [43,52].

Механическое давление линзы и опорных элементов на ткани глаза - особый фактор, зависящий от модели искусственного хрусталика. Давление на радужку, ресничное тело, угол передней камеры, а при дислокации - и на внутреннюю стенку роговицы, несомненно, вызывает воспалительную реакцию [19,20].

В ходе иммунологических исследований, проведенных после факоэмульсификации катаракты, Nishi O. и Nishi K. (1996) выявили, что эпителиальные хрусталиковые клетки при контакте с ИОЛ продуцируют различные цитокины: интерлейкины IL-1, IL-6, IL-8, трансформирующий фактор роста в (TGF-в), основной фактор роста фибробластов в (FGF-в), а также простагландин E [32]. Однако все они стимулируют синтез коллагена эпителиальными клетками хрусталика. Результаты морфологических исследований объясняют причины повышенной склонности к ПЗК хрусталика у больных молодого возраста при системных заболеваниях, имеющих аутоиммунный характер, а также после операций с выраженной послеоперационной воспалительной реакцией [9].

Экссудативные воспалительные реакции после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ остаются актуальной проблемой офтальмохирургии. Исходами ЭВР могут являться: вторичная катаракта, вторичная глаукома, кератопатия, фиброз стекловидного тела, эндофтальмит, эктопия ИОЛ, отслойка сетчатки, субатрофия глазного яблока. Существует несколько классификаций экссудативно-воспалительной реакции глаза. Одной из наиболее удобных и простых является классификация С.Н. Федорова с соавт. [4,18,21,22,100,101].

Слабая воспалительная реакция характеризуется следующими клиническими признаками. На 2-е - 3-й сутки после операции глаз раздражен незначительно. Глазная щель слегка сужена или обычной ширины. Конъюнктивальная инъекция выражена в области раны. Роговица редко бывает полностью прозрачной, чаще остаются нежные облачковидные помутнения стромы. При биомикроскопии отмечаются нежные сероватые полоски в слое десцеметовой оболочки. Влага передней камеры прозрачна. Вблизи зрачка и в нижнем отделе передней камеры могут быть отдельные волокна хрусталиковых масс, выплывших из задней камеры. Зрачок живо реагирует на введение слабых мидриатических средств, например 1 % раствора мезатона в каплях. В первые 2-3 сут острота зрения превышает 0,1. К 5-7-м суткам раздражение практически исчезает. Ширина глазной щели становится обычной. Складки десцеметовой оболочки отсутствуют либо едва заметны при биомикроскопии [4,7,11].

Воспалительная реакция средней тяжести отличается выраженной смешанной инъекцией. При биомикроскопии четко определяются складки десцеметовой оболочки. Отек роговицы позволяет видеть розовый рефлекс, но детали глазного дна рассмотреть не удается. Нарушение проницаемости сосудов вызывает выход продуктов воспаления в полость глаза, что проявляется опалесценцией влаги передней камеры, появлением нежных хлопьев фибрина и преципитатов на ИОЛ. Вследствие нарушения прозрачности сред острота зрения составляет ниже 0,1. Происходит формирование задних синехий. Зрачок незначительно расширяется после закапывания 1 % раствора мезатона и принимает несферичную форму. Зрачок максимально расширяется после аппликации или инъекции под слизистую оболочку раствора адреналина гидрохлорида. Сращения радужки с линзой могут занимать до 1/2 диаметра зрачка.

Сильная воспалительная реакция характеризуется выраженным отеком всех слоев роговицы. На эпителии образуются буллезные выпячивания. В передней камере скапливается рыхлый фибрин, наблюдается склонность к формированию сероватых пленок. Легко образуются задние синехий за счет сращения радужки с линзой или задней капсулой хрусталика. Задние синехий разрываются только при применении сильных мидриатических средств. Иногда в передней камере внизу видна полоска серого экссудата - стерильного гипопиона. Экссудативная реакция ослабляется под воздействием адекватного лечения только к концу 1-й недели. Рыхлый выпот фибрина рассасывается, фибринные пленки на линзе требуют дальнейшего интенсивного лечения. Просветление роговицы наступает только к концу 2-3-й недели, и острота зрения становится выше 0,1.

Экссудативные воспалительные реакции после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ остаются актуальной проблемой офтальмохирургии. Авторы наблюдали 58 пациентов с экссудативно-воспалилетельными осложнениями II-IV ст. после имплантации ИОЛ в возрасте 36-75 лет. Сопутствующие заболевания были выявлены у 47,2%. У всех пациентов исследовались иммунной статус: определение содержания в сыворотке IgG, A, M, ЦИК и суммарные антител к двуспиральной ДНК, sICAM, sVCAM, а также оценку фагоцитарной активности. Проведенные исследования выявили необходимость выделения группы риска развития экссудативной реакции, которым необходимо до и после операции проводить комплексную медикаментозную терапию эффективными препаратами различного спектра действия. Мониторинг уровня sICAM, sVCAM можно использовать для прогнозирования течения послеоперационных увеитов у больных после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ. При микробиологическом исследовании в 80% у больных высевались условно-патогенные микроорганизмы, которые при неблагоприятных условиях могут быть причиной развития экссудативной реакции после имплантации ИОЛ [Касимова Д.А., Абдурахмонов М.М. 2011 РСЦМГ].

Уменьшение диаметра зрачка во время операции по поводу катаракты является серьезной проблемой и препятствует адекватной передней капсулотомии, полному удалению хрусталиковых масс и создает трудности при имплантации интраокулярной линзы. Ранее уже описывалось применение НПВП для уменьшения хирургического миоза (ХМ) во время ЭЭК и имплантации интраокулярной линзы.

Ряд исследователей показали в экспериментах на животных, что на сфинктер радужки влияют простагландины (ПГ) и субстанция Р. Однако, только недавно было показано, что у человека субстанция Р обладает миотическим эффектом (Malfroy с соавт., неопубликованные данные, представленные на Ежегодной встрече ARVO). Механизм действия биологически активных веществ, участвующих в возникновении хирургического миоза, остается неясным. Было показано [10], что простагландины не обладают миотическим действием у кроликов, однако потенцируют действие других агентов, например, субстанции Р. Поэтому может быть оправдано клиническое применение ингибиторов циклооксигеназы (ИЦО), так как циклооксигеназа является ферментом биосинтеза простагландинов [11]. Этот подход, однако, не доказывает прямого действия простагландинов на развитие миоза у человека.

Индометацин, флурбипрофен и диклофенак являются нестероидными противовоспалительными препаратами, блокирующими синтез простагландинов путем ингибирования циклооксигеназы. Эффективность индометацина, а позднее и флурбипрофена для поддержания мидриаза во время ЭЭК была подробно описана.

Наиболее часто послеоперационные воспалительные осложнения вызываются микрофлорой век и конъюнктивы. При отсутствии профилактической санации конъюнктивальной полости с использованием антибактериальных препаратов потенциальные возбудители инфекции обнаруживаются на конъюнктиве в 47-78%, а на коже век - в 100% случаев [13]. Также актуальным вопросом офтальмохирургии является возникновение послеоперационной боли. Известно, что хроническая боль - полиэтиологический патологический процесс, который, как правило, имеет характер автономного и не прекращается даже после полного устранения причин его развития. По характеру этиологических факторов и механизмам возникновения хроническая боль бывает воспалительной, интоксикационной, метаболической, ишемической, висцеральной посттравматической и послеоперационной. В отличие от острой боли эта боль является дезадаптирующей в деятельности различных регуляторных систем организма в целом, а также и отдельных органов, что сопровождается существенными сосудистыми и метаболическими сдвигами [25]. Независимо от причин происхождения и места локализации, различные типы болей патофизиологически взаимосвязаны и включают в себя, помимо нарушения центральных механизмов интегративной деятельности мозга, поражение и периферических нервных образований, активно участвующих в формировании нервно-вегетативных и нервно-сенсорных рефлексов[25, 26,27].

Приведенные факты определяют значение заболеваний органа зрения и, в частности, катаракты, в ряду других хронических заболеваний человека. Они же подтверждают важность всестороннего исследования проблемы патологии хрусталика и, в том числе, изнутри, «глазами больного». Наибольшие возможности для этого предоставляют исследования качества жизни больных катарактой в части выяснения степени влияния данного заболевания и вида его лечения на общее качество жизни (КЖ) больных [28].

Снижение остроты зрения и слепота после проведённого оперативного лечения, по степени распространения и негативному эффекту для жизни, как отдельной личности, так и общества в целом, выступают, таким образом, не просто фактором дискомфорта, но и фактором социальной опасности. Кроме того, большие экономические затраты на поддержание достойной жизни людей с патологией зрения и лечение подобных заболеваний требуют специального внимания исследователей качества жизни, поскольку разработка новых методик его повышения имеет положительный материальный результат [28].

1.2 Консервативное ведение больных в послеоперационном периоде при ЭЭК

Использование кортикостероидных препаратов после операций на передней части глаза, в частности, после операций по поводу катаракты, для лечения экссудативно-воспалительной реакции, остается стандартным, традиционным методом лечения. Этому придаётся решающее значение для быстрого и полного восстановления зрения. Несмотря на терапевтическую эффективность кортикостероидных препаратов, их использование ограничивается из-за некоторых побочных явлений, в частности таких, как повышение внутриглазного давления, изменение прозрачности хрусталика, снижение местного иммунитета, развитие инфекции, замедление процессов заживления ран [53,44].

Неадекватное послеоперационное лечение пациента, несвоевременное купирование воспалительного процесса в ткани глаза способно значительно ухудшить результат операции, снизить ожидаемый гипотензивный эффект и привести к развитию нежелательных послеоперационных осложнений.

Кортикостероиды и нестероидные препараты по-разному влияют на продукцию основных медиаторов воспаления - простагландинов. Кортикостероиды, ингибируя фосфолипазу А2, блокируют синтез арахидоновой кислоты, в то время как НПВС блокируют синтез медиаторов циклооксигеназного и липоксигеназного ряда из арахидоновой кислоты [22,63].

При развитии экссудативно-воспалительной реакции II - III степени наряду со стандартным лечением проводили следующие мероприятия: инстилляции 1% раствора мезатона по 2 капли 3 раз в день или под конъюнктиву 1% раствор мезатона 0,2 - 0,5 мл; дексаметазон 4 мг внутривенно струйно; реосорбилакт 200 - 400 мл внутривенно капельно; 5% раствор кальция хлорида - 10,0 мл. внутривенно струйно; 5% раствор аскорбиновой кислоты - 8,0 мл внутривенно струйно; 1% раствор эмоксипина - 1,0 мл. внутримышечно. Данный подход приводил к купированию экссудативной реакции в течении 1 - 3 суток.

При появлении признаков внутриглазной гипертензии применяли: инстилляции глазных капель 0,5% раствора тимолола по 2 капли 2 раз в день; фуросемид 2,0 мл внутримышечно; аспаркам 2 таблетки внутрь.

Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений подавляющее большинство офтальмохирургов используют инстилляции антибиотика. Однако недостатками глазных капель являются: быстрое всасывание препарата слизистой оболочкой глаза, необходимость частых инстилляций, потеря значительного количества лекарственного, большой расхода лекарственного препарата, увеличение риска аллергической реакции, разрушение перикорнеальной пленки [21,30].



1.3 НПВС в профилактике и лечении ЭВР, послеоперационном периоде в офтальмохирургии

НПВП оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и десенсибилизирующее действие, а их несомненными преимуществами, в сравнении с глюкокортикостероидами, является пролонгирование мидриаза, снижение риска развития послеоперационной гипертензии и кистозного макулярного отека. С учетом очевидных положительных эффектов нестероидных противовоспалительных препаратов возникает вопрос о возможности их использования в качестве ведущей группы для профилактики воспалительных осложнений после оперативного лечения катаракты с имплантацией ИОЛ [6].

Максимальная протеиновая и клеточная реакция Тиндаля выявляется на 1 и 2 день с постепенным снижением и возвращением к норме. Причем в течение периода наблюдения протеиновая и клеточная реакции в группах, получавших НПВС, статистически достоверно ниже, чем в группах, получавших преднизолон или дексаметазон. НПВС оказался более эффективными для снижения белковой реакции Тиндаля, ее значения на 1-2 день после операции были существенно ниже, а возвращение к предоперационным показателям зафиксировано на 15 день, тогда как в группах с кортикостероидами - только к 60 дню после операции. Снижение числа клеток приблизительно соответствует снижению количества протеинов [41,42] .

При сравнении НПВС и стероидных препаратов авторы отметили, что в группах пациентов, получавших НПВС не отмечалось существенных колебаний ВГД. На 12 день после операции средняя величина офтальмотонуса пациентов, получавших преднизолон или дексаметазон была несколько выше, чем у пациентов, получавших НПВС, однако эти данные статистически недостоверны [48].

Несомненным преимуществом НПВС является возможность ингибирования интраоперационного миоза. Изучению влияния индометацина (группа А), диклофенака (группа В) флюрбипрофена (группа С) на мидриаз во время экстракапсулярной экстракции катаракты посвящено исследование, в котором горизонтальный диаметр зрачка измерялся непосредственно до операции (ступень 0), после капсулотомии (ступень I), после экспрессии ядра хрусталика (ступень II) и на заключительном этапе ирригации-аспирации хрусталиковых масс (ступень III). Группой сравнения (D) служили больные, не получавшие НПВС. Инстилляции препаратов проводили 4 раза: за 3, 2, 1 час и 30 мин. до операции. Мидриатические средства (тропикамид и фенилефрин) использовали за 1 час до операции пятикратно через 10 мин. Статистически достоверные результаты снижения пупиллярной констрикции получены в группах А и С в сравнении с группой D между ступенью 0 и II; в группах А и С снижение было более выраженным, чем в группах В и D между ступенями 0 и III. Результаты исследования показали, что применение индометацина и флюрбипрофена в сравнении с диклофенаком и группой больных, не получавших НПВС, статистически достоверно большая эффективность в потенцировании мидриаза во время хирургического вмешательства по поводу экстракции катаракты [12,50].

Уменьшение диаметра зрачка во время операции по поводу катаракты является серьезной проблемой и препятствует адекватной передней капсулотомии, полному удалению хрусталиковых масс и создает трудности при имплантации интраокулярной линзы. Ранее уже описывалось применение НПВП для уменьшения хирургического миоза (ХМ) во время ЭЭК и имплантации интраокулярной линзы. Механизм действия биологически активных веществ, участвующих в возникновении хирургического миоза, остается неясным. Было показано, что простагландины не обладают миотическим действием у кроликов, однако потенцируют действие других агентов, например, субстанции Р. Поэтому может быть оправдано клиническое применение ингибиторов циклооксигеназы (ИЦО), так как циклооксигеназа является ферментом биосинтеза простагландинов. Этот подход, однако, не доказывает прямого действия простагландинов на развитие миоза у человека[51].

Актуальным является использование НПВС при состояниях, сопровождающихся нарушением целостности роговицы. В таких ситуациях использование кортикостероидов ограничено. Их анальгезирующая эффективность при местном применении раствора кеторалака 0,5% изучалась у больных с травматической эрозией роговицы. Оценка проводилась по 100-бальной шкале до применения препарата, затем через 30 мин. после инстилляции в течение нескольких дней. По сравнению с плацебо выявлен отчетливый анальгезирующий эффект при местном применении индометацина в случаях травматической эрозии роговицы, особенно в течение первых суток. Эти результаты позволяют считать перспективным применение НПВС при кераторефракционных вмешательствах, так как при этом одновременно достигается как терапевтический, так и анальгезирующий эффект в послеоперационном периоде [12,5] .

Применение НПВС при воспалительных заболеваниях роговицы, сопровождающихся повреждением эпителия и стромы роговицы: тяжелых стромальных кератитах, травматических и рецидивирующих эрозиях роговицы, в отличие от стероидных препаратов, оказывая обезболивающее и противовоспалительное действие, не вызывают задержки рубцевания роговицы [12] .

На сегодняшний день Диклофенак натрия является сильным нестероидным противовоспалительным агентом, который в отличие от кортикостероидов не характеризуется побочными явлениями (повышение внутриглазного давления и угнетение процессов заживления раны). В некоторых исследованиях показано, что использование Диклофенака натрия эффективно для контроля постоперационного воспалительного процесса, который отмечается вследствие нарушения гематоофтальмического барьера, Г. Чичуа с соавт. (2009).

Противовоспалительное действие стероидов проявляется по разному, в том числе ингибированием синтеза арахидоновой кислоты, нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают воспаление специфически путем ингибирования активности циклооксигеназы, чем и способствуют снижению образования простагландинов из арахидоновой кислоты. Хотя, в отличие от других нестероидных противовоспалительных препаратов, Диклофенак натрия также косвенно модулирует липооксигеназную цепь в каскаде арахидоновой кислоты [52].

При исследовании авторов противовоспалительный эффект Клодифена и Медексола изучался на основе биомикроскопических исследований и субъективных ощущений пациентов. Основным критерием оценки постоперационного воспалительного процесса, являлось уменьшение помутнения влаги передней камеры, а также количества клеток во влаге. При оценке параметров исследования (асептическое воспаление, конъюнктивальная инъекция, отёк роговицы, внутриглазное давление и острота зрения) выявилось сравнительное улучшение параметров в динамике у пациентов обеих групп как на фоне лечения Диклофенаком натрия, так и Дексаметазона фосфатом. Статистически достоверное различие между двумя группами не отмечено (Р<0,35). Исследование выявило одинаковую эффективность препаратов Клодифен и Медексол при их применении с целью контроля асептического воспаления, что необходимо для избежания таких осложнений, как повреждение роговицы и кистозный отёк макулы. Использование Диклофенака натрия даёт возможность избежать характерных для кортикостероидных препаратов побочных явлений (вторичные инфекции, тенденция повышения внутриглазного давления), и в соответствии с клинической ситуацией врачу предоставляется возможность выбора [19].

офтальмология медролгин воспаление глаз



1.4. Сведения о препарате из группы НПВС - Медролгин

Проведенное исследование по оценке эффективности 1% раствора индометацина, 0,03% флубипрофена и 1% диклофенака в поддержании мидриаза во время операции по поводу катаракты, показало их сравнительно одинаковую эффективность, Б.Э. Малюгином с соавторами (2009) по результатам сравнительного анализа индоколира 0,1% с комбинированным препаратом тобрадекс, содержащего ГКС 0,1% дексаметазон рекомендовал при проведении противовоспалительной терапии после ФЭ у больных с возрастной макулярной дегенерацией отдавать предпочтение индоколлиру, ввиду меньшего числа побочных эффектов [5,8].

Новые отечественные препараты обладают такими фармакологическими свойствами как противовоспалительный, регенераторный, антиоксидантный, противоаллергический и болеутоляющий эффекты, столь необходимые для лечения многих патологий глаз. Однако на данный момент только 0,5% глазная мазь фенсулкала разрешена к широкому применению в практическом здравоохранении в качестве офтальмологического препарата, рекомендованного при бактериальных кератитах и при ожоговых поражениях глаз, а также 0,5% бензкетозоновая мазь рекомендуемая к применению при воспалительных заболеваниях глаз бактериально-вирусной этиологии и ожогах [23].

Офтальмологический раствор кеторолака трометамина 0,5% (масс./об.), имеющийся в продаже от WORLD MEDICINE. под товарным знаком MEDROLGIN, представляет собой безопасный и эффективный НПВС, обладающий проверенной обезболивающей и противовоспалительной активностью, продемонстрировал улучшенную биологическую доступность при закапывании, пролангированностью поддержания мидриаза, минимизированной токсичностью в отношении поверхности глаза, улучшенным комфортом для пациента, увеличенным временем удерживания активного ингредиента и улучшенными способностями к заживлению мелких ран во время применения.

За рубежом из всех выше упомянутых НПВС в виде офтальмологического лекарственного средства наиболее широко используются кеторолак трометамин.

Кеторолака трометамин - новая альфа-замещенная арилуксусная кислота является сильнодействующим представителем нового класса анальгетиков. Кеторолак обладает обезболивающим и противовоспалительным действием, однако его системное обезболивающее воздействие значительно превышает противовоспалительный эффект. Обезболивающее действие кеторолака на стандартных животных моделях обнаружило его активность в 800 раз больше болеутоляющего действия аспирина. Во всех тестах кеторолак оказался более сильным анальгетиком по сравнению с индометацином, напроксеном и фенилбутазоном. Системная противовоспалительная активность на аналогичных моделях оказалась равная или превосходила активность индометацина, напроксена и фенилбутазона. Исследование жаропонижающей активности кеторолака на крысах показало значительно большую активность при сравнении с аспирином и фенилбутазоном, и одинаковую при сравнении с индометацином и напроксеном [50].

Как и другие НПВС, кеторолак угнетает агрегацию тромбоцитов, вызванную арахидоновой кислотой и коллагеном, и не оказывает влияния на АТФ - индуцированную агрегацию тромбоцитов. Кеторолак удлиняет среднее время кровотечения. Результаты проведенных исследований показали благоприятное терапевтическое действие кетолорака в отношении эрозий желудочно-кишечного тракта. Внутримышечное введение кеторолака в дозе 10 - 30 мг 4 раза в день вызывало меньше повреждений слизистой ЖКТ по сравнению с пероральным назначением аспирина 650 мг также 4 раза в день. В отличие от наркотических анальгетиков, кетолорак не оказывает угнетающего воздействия на дыхательный центр и не вызывает повышение конечной РаСО2. В отличие от морфина, кетолорак не оказывает влияния на состояние сердечной мышцы и не вызывает гемодинамических нарушений. Кетолорак не оказывает влияния на психомоторные функции, в отличие от других центральнодействующих анальгетиков - морфина, петидина, ибупренорфина [50].

За рубежом, в офтальмологии используются 0,5% глазные капли кеторолака трометамина (Acular, Офтанал). При местном применении в глаз оказывает выраженное анальгезирующее и умеренное противовоспалительное действие, обусловленное угнетением активности циклооксигеназы - основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Это приводит к снижению уровня простагландинов во влаге передней камеры глаза, играющих главную роль в патогенезе воспаления и боли. Препарат не влияет на внутриглазное давление. При инстилляции в глаз системная абсорбция препарата очень низкая. Кеторолак используется для лечения аллергических конъюнктивитов, в послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома и предотвращения развития воспалительной реакции [50]. Однако на фармацевтическом рынке Узбекистана препарат предоставлен впервые как «МЕДРОЛГИН - 0,5%» глазные капли производства «WORLD MEDICINE» Великобритания, изготовлено «S.C. Rompharm Company S.R.L.» Румыня.

В упаковке препарата содержится один полиэтиленовый флакон, объемом 5 мл. Препарат представляет собой прозрачный, светло-желтый стерильный раствор, каждый мл которого содержит: кеторолак трометамина 5 мг, октоксинол 40, динатрия эдетат, натрия хлорида, натрия гидроксид, хлористоводородная кислота, вода очищенная. Медролгин 0,5% закапывают по 1 капли в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 4 раза в день на протяжении 7-14 дней.

Таким образом, при лечении воспалительных заболеваний глаз основным компонентом является противовоспалительная терапия. При этом НПВС играют все большую роль по сравнению с ГКС в виду приблизительно равной противовоспалительной активности при меньшем числе побочных эффектов. Этим обуславливается все большее количество исследований посвященных изучению офтальмологических форм нестероидных противовоспалительных средств, которые несмотря на общность группы, отличаются большим разнообразием по степени выраженности того или иного свойства (противовоспалительного, поддержания мидриаза и анальгетического) и фармакологическим параметрам.



Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика больных

Объектом исследования служили результаты обследования двух однородных групп (контрольной и основной), 193 (193 глаз) больных с возрастной и осложненной катарактой, подвергнутых экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) с имплантацией полиметилметакрилатной интраокулярной линзы (ИОЛ) и получавшие послеоперационную профилактическую противовоспалительную терапию в глазном отделении 2-клинике ТМА, за период 2011-2013гг.

Все пациенты были разделены на две однородные группы, 96 пациентов (96 глаз) составили контрольную и 97 пациентов (97 глаз) составили основную группу. В анамнезе всех пациентов отсутствовала аллергическая реакция на прием НПВП. В качестве антибактериального средства пациенты обеих групп получали антибактериальный препарат широкого спектра действия Флоксимед (0,3% раствор ципрофлоксацина) глазные капли эпибульбарно. Для создания мидриаза до операции всем пациентам вводились Мидриацил (1% раствор тропикамида) эпибульбарно, через равные интервалы по 20 минут за 1 час до операции. Потеря мидриаза рассчитывалась, как разность между горизонтальным диаметром зрачка при первом измерении (этап 0) и диаметром при измерении на этапах I, II и III. Всем пациентам была выполнена ЭЭК (экстракапсулярная экстракция катаракты), имплантировалась полиметилметакрилатная интраокулярная линза (ИОЛ).

I группа (контрольная) - 96 (96 глаз) пациентов, прооперированных методом экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ. Пациентам контрольной группы были назначены глазные капли Дексаметазон (0,1% раствор дексаметазона) за сутки 3-4 раза в день, за час до операции каждые 20 минут, через 2 часа после операции 4 раза в день и флоксимед (0,3% глазные капли) в течении 3-х недель.

II группа (основная) - 97 (97 глаз) пациентов, прооперированных методом экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией полиметилметакрилатной ИОЛ. Пациентам основной группы были назначены глазные капли Медролгин (0,5% раствор кеторолака трометамина) за сутки 3-4 раза в день, за час до операции каждые 20 минут, через 2 часа после операции 4 раза в день и флоксимед (0,3% глазные капли) в течении 3-х недель.

Таблица 2.1 Распределение больных по полу

Пол	Контрольная группа (n=96)	Основная группа (n=97)	Всего (n=193)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Мужчины	40	41,6	43	44,3	83	43
Женщины	56	58,4	54	55,7	110	57
Всего	96	50,0	97	50,0	193	100

Диаграмма 1.

Согласно результатам наших исследований (таблица 2.1, диаграмма 1.) среди обследованного контингента основной и контрольной группы превалировали женщины (57% из 100%).



Таблица 2.2. Распределение больных по возрасту

Возраст	Контрольная группа (n=96)	Основная группа (n=97)	Всего (n=193)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
50 лет	5	5,2	4	4,1	9	4,6
51-55 лет	9	9,4	8	8,2	17	8,8
56-60 лет	14	14,6	15	15,5	29	15
61-65 лет	18	18,8	19	19,6	37	19,3
66-70 лет	23	23,9	22	22,7	45	23,3
старше 70 лет	27	28,1	29	29,9	56	29

При изучении распределения больных по возрасту было установлено, что в основной группе больных преобладают лица в возрасте от 51 до 65 лет, т.е. активные, трудоспособные люди (таблица 2.2).

Средний возраст больных с катарактой составил 69,5±1,0 лет, в основной группе - 67,5±1,0 лет и в контрольной группе был 71,5±1,0 лет.

В результате обследования больных выявлено, что у 92 (47,6%) пациентов обоих групп, подвергшихся операции, был установлен диагноз незрелой катаракты (таблица 2.3, диаграмма 2.).

Таблица 2.3. Распределение больных по диагнозу

Зрелость катаракты	Контрольная группа (n=96)	Основная группа (n=97)	Всего (n=193)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Начальная	10	10,5	9	9,3	19	9,9
Незрелая	44	45,8	48	49,4	92	47,6
Зрелая	31	32,3	30	30,9	61	31,6
Перезрелая	11	11,4	10	10,4	21	10,9
Всего	96	100	97	100	193	100



Диаграмма 2.

Из анамнеза больных было установлено, что у большинства количеств больных возрастная катаракта продолжалась от 1-го года до 3 лет, встречаясь в 92 (47,6%) случаев (таблица 2.4).

Таблица2.4. Распределение больных по длительности заболевания катарактой

Давность	Контрольная группа (n=96)	Основная группа (n=97)	Всего (n=193)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
до 6 мес.	5	5,2	6	6,1	11	5,7
6 мес.- 1 год	40	41,6	41	42,3	81	42
1-3года	47	48,9	45	46,4	92	47,6
3-5 лет	4	4,3	4	4,2	8	4,1
Более 5 лет	-	-	1	1	1	0,6

Наши исследования показали, что возрастная катаракта возникает в основном у лиц пожилого возраста, продолжающегося в течение 1 - 3 лет, и не зависит от использования местных консервативных методов лечения.

2.2 Офтальмологические методы исследования

Пациентам обеих групп применяли стандартные офтальмологические методы диагностики. Степень выраженности экссудативно-воспалительной реакции (ЭВР). Степень поддержания мидриаза до и во время операции оценивалась путем измерения горизонтального диаметра зрачка под микроскопом при помощи штангенциркуля с точностью до 0,5 мм и обозначалось критериями (+/-) [5,51]. Диаметр зрачка измерялся непосредственно перед операцией, перед разрезом конъюнктивы (этап 0) и сразу после капсулотомии (этап I), удаления ядра хрусталика (этап II) и полного удаления хрусталиковых масс (этап III). Анализ данных основывался на потере мидриаза во время операции. Гидродинамические показатели оценивали при помощи аппланационной тонометрии по А.Н. Маклакову грузом 10 г. Оценивались сроки купирования болевого синдрома в первые сутки после операции. Сравнивались также острота зрения пациентов в группах, гидродинамические показатели и состояние сетчатки в макулярной области. Результаты исследования сравнивались после окончания срока наблюдения (2 месяца).

По анамнестическому данному в послеоперационном периоде оценивались:

- влияние исследуемых препаратов на купирование послеоперационного болевого синдрома.

- Степень выраженности экссудативно-воспалительной реакции (ЭВР) в период исследования оценивалось III балльной шкалой по классификации, предложенной С.Н. Федоровым, Э.В. Егоровой [4,5]. Оценивали каждый признак заболевания (тяжелая - ЭВР 3; средняя - ЭВР 2 ; легкая - ЭВР 1) и по их сумме определяли степень интенсивности воспалительной реакции (таблица. 2.5).



Таблица 2.5. Шкала оценки степени тяжести

Степень тяжести	Количество баллов
ЭВР 1	до 9
ЭВР 2	от 10 до 19
ЭВР 3	от 20 и более

Шкала индекса тяжести послеоперационного воспаления

Выраженность клинических симптомов	Оценка в баллах
Перикорнеальная и конъюнктивальная инъекция:
- единичные кровеносные сосуды подходящие к роговице, конъюнктивальная инъекция- незначительная	1
- умеренная перикорнеальная и конъюнктивальная инъекция, поверхностно расположенные сосуды	2
- выраженная перикорнеальная и конъюнктивальная инъекция, глубоко расположенные сосуды	3
Отек конъюнктивы:
- слабовыраженный, только в нижнем своде	1
- умеренный нижнего века, свода и глазного яблока	2
- выраженный всего глазного яблока, сводов век	3
Отек роговицы
- легкий, не выраженный отек роговицы	1
- умеренный отек роговицы	2
- выраженный отек роговицы	3
Инфильтрация конъюнктивы:
- слабовыраженная, только в нижнем своде	1
- умеренная нижнего свода и нижнего века	2
- выраженная н/сводов, века и н/половины гл. яблока	3

Офтальмологические методы исследования:

Визиометрия проектором для исследования остроты зрения М110 (Carl Zeiss Jena) и стандартных таблиц Сивцева - Головина без коррекции и с коррекцией при помощи набора оптических линз.

Осмотр фокальным освещением с помощью лупы 13,0 Д от ОР-3 (ЛОМО).

Определение границ полей зрения проекционным сферопериметре Гольдмана (Carl Zeiss Jena) на белый цвет объектом 3 (III) мм с вычислением суммарных границ поля зрения.

Биомикроскопия глаза с помощью щелевой лампы щелевой лампы с фото насадкой М211 (Carl Zeiss Jena) позволяющей изучать объект при 5-50 кратном увеличении. При биомикроскопии использовалась методика, разработанная Н.Б. Шульпиной [24]. Исследования проводили в обычном свете щелевой лампы, а также с зеленым светофильтром. В послеоперационном периоде обратили внимания на:

- сроки исчезновения признаков воспаления;

- частота и характер послеоперационных осложнений.

Тонометрия по А.Н. Маклакову 10 граммовым.

Исследование гидродинамики глаза проводилась по методу 3-х минутной упрощенной тонографии А.П. Нестерова с вычислением истинного внутриглазного давления (Ро), продукции внутриглазной жидкости (F) и коэффициента легкости оттока (С).

Офтальмоскопия проводилась методом прямой офтальмоскопии при помощи налобного офтальмоскопа фирмы «Heine» (Германия) после предварительного расширения зрачка закапыванием 1% раствора мидриацила.

Офтальмометрия проводилась с помощью офтальмометра фирмы «Carl Zeiss Jena» (Германия) с определением радиуса кривизны и преломляющей силы роговицы.

А/В - сканирование глаз с помощью аппарата «А/В 3D-OTI Scan 2000» (Канада).

2.3 Методика статистической обработки результатов исследований

Статистическая обработка осуществлена на персональном компьютере Pentium-IV с помощью программного пакета Microsoft Office Excel - 2007, включая использование встроенных функций статистической обработки. Использовались методы традиционной вариационной параметрической и непараметрической статистики с расчетом средней арифметической изучаемого показателя (M), среднего квадратического отклонения (), стандартной ошибки среднего (m), относительных величин (частота, %), статистическая значимость полученных измерений при сравнении средних величин определялось по критерию Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (Р) при проверке нормальности распределения (по критерию эксцесса) и равенства генеральных дисперсий (F - критерий Фишера). За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности Р<0,05.



Глава 3. Результаты клинико-функциональных исследований больных с катарактой в до- и послеоперационном периоде

3.1 Клинико-функциональные показатели органа зрения

Нами исследованы 193 прооперированных глаз, которые были подвергнуты экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией полиметилметакрилатной интраокулярной линзы. Все операции были выполнены в глазном отделении ТМА 2.

Офтальмологическое обследование больных показало относительно высокую исходную остроту зрения у больных с возрастной катарактой (таблица 3.1). Так, исходная острота зрения без коррекции в контрольной - 0,13±0,04, а в основной группе составила 0,11±0,04.

Таблица 3.1. Исходная острота зрения больных в обеих группах

Объект исследования	Острота зрения	Контрольная группа (n=96)	Основная группа (n=97)
«оперируемый» глаз	без коррекции	0,13±0,04	0,11±0,04
	с коррекцией	0,23±0,02	0,21±0,03

По сравнению с другими видами катаракты, приведенные данные остроты зрения значительно выше, что связано с особенностями возрастной катаракты, интенсивность которой прямо пропорциональна с возрастом. Подобные катаракты продолжаются в течение долгого времени, начиная помутнения с периферии хрусталика, оптические центральные части мутнеют позже.



Таблица 3.2. Распределение по остроте зрения с коррекцией

Острота зрения	Контрольная группа (n=96)	Основная группа (n=97)
	абс.	%	абс.	%
	«оперированный» глаз
до 0,02	9	9,4	10	10,4
0,03 - 0,05	15	15,6	13	13,4
0,06 - 0,1	35	36,4	32	33
0,1 - 0,3	27	28,2	29	29,8
0,3 и выше	10	10,4	13	13,4

Результаты, приведенные в таблице 3.2, показывают, что у 37 (38,5%) больных контрольной группы и 43 (44,3%) больных основной группы исходная острота зрения колебалась в пределах 0,1 - 0,5, однако, учитывая центральную локализацию помутнения, эти пациенты не могли читать, что значительно ограничивало трудовую и социальную их активность.

Результаты офтальмометрии не отличались от средних значений и приведены в таблице 3.3.

Таблица 3.3. Результаты офтальмометрии

Объект исследования	Контрольная группа (в диоптриях)	Основная группа (в диоптриях)
оперируемый глаз	42,50±0,5	42±0,5
	43±0,5	43,6±0,5

Проведенные нами тонометрические исследования до операции не отличались от средних значений этого показателя в здоровых глазах (таблица 3.4).

Таблица 3.4. Состояние внутриглазного давления (в мм. рт. ст.)

Объект исследования	Контрольная группа (n=96)	Основная группа (n=97)
«оперируемый» глаз	18,0±0,2	18,1±0,2
«парный» глаз	18,2±0,4	18,3±0,2



Периметрия, проведенная всему контингенту обследованных, также находилась на уровне нормальных значений (таблица 3.5).

Таблица 3.5. Суммарные границы полей зрения в 8 меридианах (в градусах)

Объект исследования	Контрольная группа (n=96)	Основная группа (n=97)
«оперируемый» глаз	433±4,8	429,4±5,6
«парный» глаз	431,2±4,1	432,±4,9

Биомикроскопия хрусталика больных основной группы показала, что наиболее частой локализацией помутнения при возрастной катаракте являются задние кортикальные слои 98 (50,8%) и ядро 95 (49,2%). Вместе с этим у 28 (14,5%) больных отмечали помутнение задней капсулы. При этом у больных контрольной группы задние кортикальные слои 29 (30,2%), ядро 52 (54,1%) и 12 помутнение задней капсулы (12,5%). При этом у больных основной группы задние кортикальные слои 27 (27,82%), ядро 54 (55,61%) и 14 помутнение задней капсулы (14,42%) (таблица 3.6).

Таблица 3.6. Распределение больных по локализации помутнения хрусталика «оперированного» глаза

Локализация помутнения	Контрольная группа (n=96)	Основная группа (n=97)
	абс.	%	абс.	%
Передняя капсула	-		-	-
Передние кортикальные слои	1	1,1	1	1,1
Ядро

Подобные документы

• Алгоритм выбора препарата для лечения артритов, дерматомиозитов, миозитов, радикулитов на основе анализа эффективности, безопасности, стоимости, приемлемости

  Место нестероидных противовоспалительных препаратов среди "симптоматических" лекарственных средств при лечении ревматических болезней. Особенности механизма действия, показания к применению и дозирование, побочные эффекты препаратов данной группы.
  
  курсовая работа [535,0 K], добавлен 21.08.2011
  

• Витаминные препараты, применяемые в комплексном лечении заболеваний в ЛОР-практике

  Характеристика некоторых заболеваний ЛОР-органов и методы их лечения: синуситы, аллергический ринит, сенсо-невральная тугоухость, простуда (ОРВИ). Роль витаминов в лечении и профилактике заболеваний ЛОР-органов, обоснование их применения и источники.
  
  курсовая работа [56,9 K], добавлен 28.07.2015
  

• Изучение ассортимента лекарственных препаратов нестероидных противовоспалительных средств ІІ поколения на примере аптеки ИП Головко В.Л. "Максавит"

  Исследование основных особенностей воспалительного процесса. Характеристика фармакологического действия лекарственных препаратов нестероидных противовоспалительных средств. Изучение показаний и способа применения, противопоказаний, побочных действий.
  
  курсовая работа [3,4 M], добавлен 10.03.2014
  

• Физиотерапия при лечении ЛОР заболеваний

  Физиотерапевтические методы лечения. Сущность светофототерапии, магнитотерапии и электростимуляции. Источники теплового воздействия на организм. Основные принципы применения физиотерапии в комплексном лечении и профилактике заболеваний уха, горла и носа.
  
  презентация [958,1 K], добавлен 27.11.2015
  

• ЛФК при различных формах психических заболеваний

  Сущность неврозов как пограничных заболеваний центральной нервной системы. Применение в медицине лечебной физической культуры и других средств физической реабилитации в комплексном лечении и профилактике неврозов, неврастении, истерии и психастении.
  
  курсовая работа [56,1 K], добавлен 09.12.2013
  

• Заболевание органов гортани и их профилактика

  Причины возникновения хронического и острого ларингита. Симптомы острых и хронических воспалений миндалин (тонзиллит). Профилактика острого обструктивного бронхита. Факторы риска, повышающие вероятность развития пневмонии, лечение заболеваний легких.
  
  презентация [490,8 K], добавлен 07.12.2015
  

• Фармакологическая характеристика противовоспалительных лекарственных средств

  Основные показания и фармакологические данные по использованию нестероидных противовоспалительных лекарственных средств. Случаи запрещения их использования. Характеристика основных представителей нестероидных противовоспалительных лекарственных средств.
  
  реферат [34,0 K], добавлен 23.03.2011
  

• Маркетинговые исследования рынка лекарственных препаратов группы нестероидных противовоспалительных средств с углублённым анализом ЛП Мовалис

  Особенности фармацевтического рынка России. Характеристика группы нестероидных противовоспалительных средств. Товароведческий анализ лекарственного препарата на основе лекарственного средства. Маркетинговые исследования продукта, стратегия продвижения.
  
  курсовая работа [591,5 K], добавлен 30.11.2010
  

• Наследственные заболевания глаз

  Наследственная патология органа зрения при аутосомно-рецессивном и аутосомно-доминантном типе наследования. Врождённые катаракты, нистагма, мнимый и истинный анофтальм. Глиома сетчатки глаза. Предупреждение врожденных и наследственных глазных заболеваний.
  
  презентация [3,9 M], добавлен 27.03.2012
  

• Исследование заболеваемости глаз населения

  Распространенность заболеваний глаза и его придаточного аппарата среди населения моложе 45 лет, факторы, влияющие на данный процесс и оценка его масштабов на современном этапе. Мероприятия по профилактике заболеваний глаза и его придаточного аппарата.
  
  контрольная работа [76,2 K], добавлен 11.03.2012
  

• Результаты оценки структуры послеоперационных осложнений при лечении катаракты

  Использование новейших хирургических технологий и современной аппаратуры при лечении катаракты. Оценка глазного статуса у пациентов. Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений при одномоментном лечении катаракты и открытоугольной глаукомы.
  
  статья [20,3 K], добавлен 18.08.2017
  

• Особенности фармацевтического консультирования посетителей аптек при покупке нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) для системного применения

  Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства. Характеристика действия. Показания. Противопоказания. Побочные эффекты. Классификация. Проблематика фармацевтического консультирования при покупке нестероидных противовоспалительных средств.
  
  курсовая работа [2,1 M], добавлен 16.09.2017
  

• Диагностика и лечение хронических воспалительных заболеваний

  Диагностика вульвита, кольпита, бартоленита, вагинизма, эндоцервицита, кандидоза, острого эндометрита, аднексита. Осложнения и последствия, профилактика, комплексная терапия и лечение заболеваний. Лабораторные и инструментальные методы их распознавания.
  
  презентация [100,0 K], добавлен 23.10.2015
  

• Программа профилактики стоматологических заболеваний для беременных женщин. Профилактика стоматологических заболеваний с учетом возрастных и психологических особенностей детского возраста

  Профилактика стоматологических заболеваний. Понятие рационального питания с точки зрения стоматологии. Система государственных, гигиенических и медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждение заболеваний полости рта.
  
  презентация [5,6 M], добавлен 04.02.2015
  

• Кератиты, увеиты, глаукомы: клиника, диагностика, лечение

  Причины возникновения кератитов (воспаления роговицы глаза), увеитов (воспаления сосудистой оболочки), открыто-, закрытоугольной глауком (повышения внутриглазного давления). Характерные симптомы заболеваний. Методы их диагностики. Общее и местное лечение.
  
  презентация [2,7 M], добавлен 26.02.2015
  

• Народные средства лечения онкологических заболеваний (лечение рака) с помощью чаги

  Анализ и история применения чаги в лечении и профилактике раковых заболеваний, рецепты приготовления различных лекарственных форм из нее. Особенности применения народной медицины в медикаментозном лечении рака. Характеристика комплексной терапии рака.
  
  реферат [22,0 K], добавлен 03.05.2010
  

• Заболевания глаз. Офтальмологические инструменты

  Внутреннее строение глаза. Светопреломляющий, аккомодационный, рецепторный аппараты. Диагностика и лечение заболеваний - синдрома сухого глаза, катаракты, глаукомы, астигматизма, близорукости. Офтальмологический инструментарий, аппараты для диагностики.
  
  курсовая работа [3,0 M], добавлен 08.11.2012
  

• Лечение венозных заболеваний. Применяемые типы операций. Профилактика послеоперационного венозного тромбоза

  Консервативные и хирургические методы лечения венозных заболеваний. Лечение хронической венозной или лимфовенозной недостаточности. Эластическая компрессия для улучшения работы мышечно-венозной помпы, увеличения обратного всасывания тканевой жидкости.
  
  реферат [22,0 K], добавлен 15.03.2009
  

• Лекарственные растения, используемые при лечении сердечнососудистых заболеваний

  Классификация сердечнососудистых заболеваний, основные способы их лечения лекарственными растениями. Описание и способы применения лекарственных растений с гипотензивным, мочегонным и тонизирующим действием при лечении сердечнососудистых заболеваний.
  
  реферат [38,5 K], добавлен 09.10.2010
  

• Заболевания органа зрения

  Основные причины нарушения зрения. Строения глаза и мышечного аппарата. Клинические признаки и патогенез основных офтальмологических заболеваний. Сохранение и восстановление зрения с помощью специальных методических упражнений разработанными учеными.
  
  реферат [81,7 K], добавлен 17.05.2019
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам