Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство высшего и среднего специального образования Республики Узбекистан

Министерство здравоохранения Республики Узбекистан

Ташкентская медицинская академия

Удк: 616.69-008.1/.3:616.379-008.64

Магистерская диссертация

«Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом типа 2»

5А 520102 «Эндокринология»

Исмоилова Гузал Махмудовна

Научный руководитель:

к.м.н., доц. Уринбаева Д.А.

Ташкент-2012

Оглавление

• Введение
• Глава 1. Литературный обзор
• 1.1 Эректильная дисфункция: определение, классификация
• 1.2 Нормальная физиология эрекции
• 1.3 Особенности эректильной дисфункции у больных с сахарным диабетом
• 1.4 Диагностика и лечение эректильной дисфункции при сахарном диабете
• Глава 2. Материалы и методы исследования
• 2.1 Клиническая характеристика больных
• 2.2 Методы исследования
• 2.3 Статистическая обработка данных
• Глава 3. Результаты собственных исследований
• 3.1 Клинико-лабораторные и инструментальные данные больных сахарным диабетом типа 2 с эректильной дисфункцией при поступлении
• 3.2 Результаты комплексного лечения больных сахарным диабетом и эректильной дисфункцией с применением препарата Берлитион
• Выводы
• Список используемой литературы
• Приложение 1

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

ВНС - вегетативная нервная система

ДАН - диабетическая автономная нейропатия

ДПН - диабетическая периферическая нейропатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИРИ - иммунореактивный инсулин

КВТ - кардиоваскулярные тесты

ЛГ - лютенизирующий гормон

МИЭФ - Международный индекс эректильной функции

НДС -Нейропатический Дисфункциональный счёт

ПСА - простатоспецифический антиген

СД - сахарный диабет

ССС - сердечно-сосудистая система

СД - сахарный диабет

СЖК - свободные жирные кислоты

СДС - синдром диабетической стопы

TSS - шкала общих симптомов

NIS-LL - счет невропатических нарушений для ног

СССГ - секссвязывающий стероиды гормон

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭД - эректильная дисфункция

ЭКГ - электрокардиографическое исследование

HbA1c- гликированный гемоглобин

Введение

Актуальность. Сахарный диабет (СД) распространен во всех странах мира. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в настоящее время на планете насчитывается около 180 млн. больных диабетом, и их число прогрессивно растет. Учитывая хроническое неизлечимое течение СД и увеличивающуюся среднюю продолжительность жизни пациентов актуальны исследования, направленные на изучение половой функции у мужчин.

За последние годы достигнуты значительные успехи в понимании механизмов полового акта в диагностике и эффективном лечении половой дисфункции. Однако, расстройства половой функции при СД, значительно снижающие качество жизни пациентов, остаются долгое время невыявленными вследствие того, что пациенты часто не предъявляют врачам жалоб о нарушении половой функции, в то время как даже мысли об этих расстройствах ухудшают психическое состояние больных, что в свою очередь приводит к ухудшению углеводного обмена. Кроме того, большинство врачей проводят недостаточно активный расспрос пациентов по поводу нарушений половой функции, несмотря на то, что данные расстройства являются широко распространенными среди больных СД [170].

В различных эпидемиологических исследованиях продемонстрирована тесная связь между СД и развитием нарушений половой функции. Наиболее часто при СД выявляется эректильная дисфункция (ЭД) [15, 25, 31, 140]. Анализ причин нарушения эрекции показывает, что ЭД, возникающие вследствии эндокринных нарушений, составляют около 40%, при этом на СД приходится целых 35% и только 5% на остальные виды эндокринной патологии [33, 53, 69].

В ходе проведенного в 1994 г. многолетнего Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин [72] показано, что СД является одним из основных факторов риска развития ЭД, которая встречается у 50-60% мужчин, страдающих СД [99, 170]; риск возникновения ЭД при СД в 3 раза выше, чем в здоровой популяции [80]. ЭД может быть первым симптомом СД, однако более чем у 50% больных диабетом она возникает в течение первых 10 лет заболевания и нередко является первым проявлением нейропатии или макроангиопатии [170]. В последнее время появляется все больше работ, показывающих, что ЭД может быть ранним косвенным признаком возникновения и прогрессировать атеросклероза при СД [125], что демонстрирует значимость ранней диагностики ЭД для выявления групп риска и улучшения профилактических мер, препятствующих развитию поздних осложнений, таких как синдром диабетической стопы и тяжелые макроангиопатии. Кроме того, в ряде исследований выявлена взаимосвязь между развитием ЭД и степенью длительной компенсации СД (уровня гликированного гемоглобина), наличием поздних осложнений, сопутствующих заболеваний и проводимой терапии [99, 118, 163]. ЭД выявлялась у 34% больных без поздних осложнений СД и у 73% больных с наличием нефропатии или ретинопатии [155]. У больных СД и сопутствующей артериальной гипертензией ЭД встречается более чем в 80% случаев [178]. Поскольку этиология ЭД при сахарном диабете является многофакторной (гипогонадизм, нейропатия, сосудистые нарушения, декомпенсация диабета, психогенные факторы, влияние препаратов, используемых для лечения осложнений диабета), точная диагностика формы ЭД и степени вклада каждого из этих факторов позволит повысить качественный эффект проводимой терапии и вследствие этого улучшить качество жизни больных СД. Наряду с этим, ввиду недостаточной освещённости в литературе клинических проявлений ЭД у пациентов при СД особого внимания заслуживает проведение анализа особенностей и степени тяжести клинической симптоматики нарушений в зависимости от типа и длительности. Предметом дискуссии остаётся проблема определения первичного патогенетического звена, выявление особенностей патогенетических механизмов, лежащих в основе формирования ЭД, влияние различных патогенетических факторов на развитие ЭД у пациентов в зависимости от типа СД, степени его компенсации и возраста пациента.

Более того, поскольку по данным многих исследователей ведущим патогенетическим фактором ЭД у больных СД является нейропатия [43, 141, 169], а обращаемость по поводу ЭД выше, чем по поводу других ранних проявлений поражения нервной системы, своевременно сформированная мотивация пациентов на более тщательную компенсацию диабета и выполнение данных врачом рекомендаций позволит предотвратить появление и развитие более грозных осложнений СД, таких как кардиальная и гастроинтестинальная формы нейропатии, синдром диабетической стопы.

Таким образом, активное выявление и изучение характера ЭД у больных с СД позволят не только аргументированно выбирать методы лечения больных СД, что будет способствовать повышению качества их жизни, но и более рационально проводить профилактику развития других нейрогенных и васкулогенных осложнений основного заболевания. Не менее важным является так же развитие системы медицинской помощи мужчинам с нарушениями половой функции, подобно системам, активно осуществляющим помощь пациентам с такими осложнениями, как нефропатия, ретинопатия, ишемическая болезнь сердца, синдром диабетической стопы. Диабетическая нейропатия (ДН) в различной форме встречается у 10-100% пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД) [57]. Частота периферической нейропатии при СД 1 типа составляет 13-54%, при СД 2 типа - 17-45% [18]. ДН значительно снижает качество жизни больных и является одним из основных факторов риска развития язвенных дефектов стоп, ожогов, обморожений и гангрены. Установлено, что от 40 до 70% всех нетравматических ампутаций происходит у больных СД [15].

В последние годы значительный прорыв был достигнут благодаря раскрытию роли гипергликемии в развитии окислительного стресса и пониманию последовательности звеньев свободнорадикального окисления, а также инсулинорезистентности как фактора, запускающего целый каскад патологических реакций [10].

Современной тенденцией является включение в комплексную терапию сахарного диабета не только гипогликемизирующих средств, но и препаратов, оказывающих влияние на уменьшение окислительного стресса и инсулинорезистентности, улучшение реологических свойств крови, снижение гипоксии.

В этой связи препарат Белитион, представляемый в нашей стране фармацевтической компанией «Берлин -Хеми», надежно занял свою «нишу». Накоплен большой клинический опыт, подтверждающий его хорошую переносимость и безопасность при применении у различных групп пациентов. Широкое применение препарат нашел в неврологии, педиатрии, кардиологии, а также эндокринологии.

В связи с этим, нами была поставлена следующая цель исследования: изучить течение эректильной дисфункии и определить эффективность альфа-липоевой кислоты у больных сахарным диабетом типа 2.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинико-лабораторно-инструментальные данные у больных СД типа 2.

2. Выявить выраженность ДПН.

3. Определить степень выраженности сенсомоторных и вегетативных расстройств у данных больных и их связь с эректильной дисфункцией

4. Определить терапевтический эффект альфа-липоевой кислоты на проявления сенсомоторных и вегетативных нарушений у данных больных

Методы исследования:

1. Исследование показателей углеводного обмена: гликемия натощак, постпрондиальная гликемия и гликированный гемоглобин (HbA1c).

2. Показатели нарушения различных видов чувствительности (определение вибрационной, тактильной, болевой и температурой чувствительностей).

3. Показатели КВТ.

4. Показатели артериального давления.

5. Консультация узких специалистов по необходимости.

Глава 1. Литературный обзор

1.1 Эректильная дисфункция: определение, классификация

Эректильная дисфункция (ЭД) - крайне распространенная медицинская проблема. Более 30 % мужчин в возрасте от 18 до 59 лет имеют разной степени выраженности расстройства половой функции (Laumann E.O., Paik A., Rosen R.C., 1999). Увеличение за последние 10 лет продолжительности жизни привело к повышению количества мужчин с нарушениями половой функции, которые обращаются за помощью к врачу (Benet A.E., Melman A., 1995).

В структуре половых нарушений на долю сахарного диабета приходится более 40% случаев (Feldman H.A., 1994) , т.е. практически каждый второй пациент, страдающий нарушением половой функции - пациент с сахарным диабетом. ЭД - типичное осложнение сахарного диабета, которое наряду с другими более хорошо изученными осложнениями (диабетическая микро- и макроангиопатия, диабетические полинейропатия, диабетическая ретинопатия и др.) приводит к значительному ухудшение качества жизни пациента. Даже мысли о возможности развития ЭД у пациента с сахарным диабетом ухудшают психическое состояние, что в свою очередь ведет к ухудшению углеводного обмена. Учитывая большую распространенность ЭД среди пациентов с сахарным диабетом выявление нарушений половой функции необходимо проводить у всех пациентов. В большинстве случаев пациент сам ожидает со стороны врача вопроса относительно половой функции, поскольку не знает, как рассказать о своих проблемах и до тех пор, пока врач сам активно не выявит данное осложнение, более 90% мужчин будут страдать «молча». Понятно, что для активного расспроса пациента необходимо как понимание данной проблемы, так и знание способов ее решения. Надеемся, что данное пособие не только расширит Ваш медицинский кругозор, но и поможет быть Вам ближе к пациентам в решении проблем эректильной дисфункции.

К нарушениям половой функции у мужчин относят:

- расстройство полового влечения (расстройство либидо),

- расстройство эрекции (эректильная дисфункция),

- расстройство эякуляции (преждевременное семяизвержение, затяжные половые акты - эякуляция tarda, отсутствие эякуляции)

- расстройство оргазма.

Среди пациентов с сахарным диабетом в структуре половых нарушений наиболее распространенным является эректильная дисфункция (50-95% пациентов), которой и будет уделено основное внимание в данном пособии.

Нередки ситуации, когда у пациента имеется несколько нарушений (например - эректильная дисфункция, снижение полового влечения и эякуляция tarda), в таком случае необходимого выяснение причины каждого из нарушений и проведении комплексной терапии. Наши данные о распространенности различных нарушений половой функции у пациентов с сахарным диабетом представлены в таблице 1.

Нарушение эякуляции доставляет значительный дискомфорт пациенту, даже если данное нарушение встречается изолированно, в отсутствии нарушения эрекции. При преждевременном семяизвержении нередки случаи, когда эякуляция происходит до момента интроитуса (введения полового члена) или в самом начале полового акта. При наличии у пациента преждевременного семяизвержения следует, прежде всего, провести обследование, направленное на выявление воспаления предстательной железы. Эякуляция tarda (пролонгированная, затяжная эякуляция, ведущая к длительному, изнуряющему половому акту) чаще всего у пациентов с сахарным диабетом является проявлением диабетической полинейропатии и обусловлена снижением чувствительности головки полового члена. Ретроградная эякуляция, которая воспринимается пациентом как отсутствие эякуляции, обычно при сохраненном оргазме, также является проявлением полинейропатии и обусловлена нарушением иннервации сфинктера мочевого пузыря и забросом эякулята в мочевой пузырь. При подозрении на наличие у пациента ретроградной эякуляции необходимо провести исследовании мочи, полученной после проведения полового акта, а именно осадка мочи, после его центрифугирования, с целью обнаружения сперматозоидов.

Снижение полового влечения (снижение либидо) обусловлено чаше всего снижением секреции тестостерона и нередко является первым признаком андрогенодефицитного состояния, которое отмечается более чем 30% пациентов с сахарным диабетом 2 типа. При снижении либидо необходимо проведение гормонального обследования и определение, помимо уровня тестостерона, уровней пролактина, а также ТТГ и свободного Т4, для исключения гиперпролактинемии и гипотиреоза - состояний, которые также могут приводить к снижению полового влечения. При изолированном снижении секреции тестостерона необходимо проведение заместительной терапии андрогенными препаратами. При снижении секреции тестостерона, возникающей на фоне гипотиреоза или гиперпролактинемии, необходимо лечение основных заболеваний. Нормализация уровня пролактина, также как и лечение патологии щитовидной железы, ведет к восстановлению полового влечения и не требует дополнительного назначения андрогенных препаратов.

Расстройство оргазма нередко является проявлением диабетической нейропатии (мочеполовая форма диабетической автономной нейропатии) и обусловлено снижением чувствительности. При явлениях нейропатии неплохие результаты дает применение тиоктовой кислоты.

Таблица 1. Характер распределения нарушений половой функции у пациентов с сахарным диабетом

	Пациенты с сахарным диабетом 1 типа	Пациенты с сахарным диабетом 2 типа
Нарушения эрекции: вялый половой член (недостаточная эрекция) полная эректильная недостаточность	33,3% 20%	53,3% 20%
Нарушения эякуляции: эякуляция tarda ретроградная эякуляция преждевременное семяизвержение	6,6% 13,3% 12%	13,3% - 15%
Снижение либидо	7%	30%
Нарушение оргазма	20%	35%

Ранее для обозначения нарушения эрекции использовался термин «импотенция». В настоящее время, применяется термин эректильная дисфункция, который был предложен в 1992 году (National Institutes of Health Consensus Development Panel On Impotence, 1993), как более точно отражающий сущность проблемы. Использование термина импотенция не рекомендуется, в связи с негативным его восприятием пациентами.

Эректильная дисфункция - неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию достаточную для проведения полового акта в половине и более числе случаев (Д.А. Мериних, 1998).

Из определения следует, что здоровый в сексуальном плане мужчина, может испытывать периодические сексуальные неудачи. В таких случаях не следует спешить с постановкой диагноза «эректильная дисфункция».

При постановке диагноза эректильной дисфункции необходимо определить причину нарушений, на основании которой происходит дифференциальная диагностика разных форм эректильной дисфункции. Различать формы эректильной дисфункции очень важно, поскольку они отличаются не только подходами к лечению, но и прогнозом. Классификация различных форм эректильной дисфункции представлена в таблице 2.

Таблица 2. Классификация эректильной дисфункции

Формы эректильной дисфункции	Причина возникновения
Психогенная	Психологическая проблема (синдром ожидания неудачи)
Органическая	Соматические заболевания
Смешанная	Соматическое заболевание и психологические проблемы

Предположить психогенный характер эректильной дисфункции следует у пациентов со стажем заболевания сахарным диабетом менее 1 года, у которых отсутствуют такие осложнения сахарного диабета, как диабетическая полинейропатия, а также микро- и макроангиопатия, которые могут являться причинами, ведущими к нарушению эрекции. Нередко пациенты с сахарным диабетом ожидают возникновения нарушения эрекции, поскольку в научно-популярной литературе прочитали о связи сахарного диабета и эректильных нарушений. Первая сексуальная неудача (которая возможна у каждого здорового мужчины) связывается с сахарным диабетом, при дальнейших попытках проведения половой близости у мужчины возникает страх ожидания неудачи, что ведет к возникновению психогенной эректильной дисфункции. Органический характер эректильной дисфункции следует предположить у пациентов с наличием осложнений сахарного диабета. В таблице 3 представлены признаки, на основании которых возможно различить психогенную и органическую эректильную дисфункцию.

Таблица 3. Характеристика психогенной и органической эректильной дисфункции у мужчин

ОРГАНИЧЕСКАЯ ЭД	ПСИХОГЕННАЯ ЭД
Постепенное начало	Внезапное начало
Прогрессирующая	Периодическая
Постоянная	Ситуационная
Имеется связь с заболеванием или приемом лекарственных препаратов	В анамнезе - стресс
В течении полового акта напряжение полового члена сохраняется	В течении полового акта напряжение полового члена может исчезнуть
Ночная/утренняя эрекция отсутствуют	Ночная/утренняя эрекция сохранены

Выявление у пациента определенных факторов риска, ведущих к возникновению органической эректильной дисфункции также помогает в проведении дифференциальной диагностики (Таблица 4).

Таблица 4. Факторы риска, ведущие к возникновению органической эректильной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом

1. Возможные осложнения сахарного диабета и сопутствующие заболевания
Сердечно-сосудистые заболевания
Нарушение липидного обмена
Почечная недостаточность
Печеночная недостаточность
Андрогенодефицитное состояние
Диабетическая полинейропатия
Диабетическая микро- макроангиопатия
2. Прием ряда лекарственных препаратов (см. ниже)

Нередко нарушение со стороны половой функции являются первым признаком возникновения нейропатии. На ранних стадиях нейропатии единственной жалобой может являться ощущение холода в области головки полового члена, что мы называем синдромом холодной головки полового члена.

Помочь в постановке диагноза органической ЭД, обусловленной нейропатией может обнаружение других проявлений полинейропатии у пациента (рисунок)

Рисунок 1. Проявления диабетической нейропатии.

Поскольку среди больных с ЭД подавляющую часть составляют больные сахарным диабетом и другими эндокринопатиями, то в настоящее время эндокринолог не может оставаться в стороне от этой проблемы - число больных, которым можно и нужно помочь слишком велико, чтобы с этим потоком могли справиться урологи или сексопатологи в одиночку. Вместе с тем, для оказания квалифицированной помощи таким больным эндокринолог должен быть хорошо информирован о состоянии проблемы в целом. Однако, с одной стороны, эта проблема в рамках классических курсов повышения квалификации и специализации эндокринологов до сих пор не рассматривалась, а с другой - лишь в последние годы были достигнуты принципиально новые результаты в понимании причин этой патологии, и на этом основании разработаны новые методы лечения. В этой связи у многих эндокринологов возник определенный дефицит информации, на восполнение которого и направлен данный раздел книги. При этом особый акцент будет сделан на эндокринологических аспектах проблемы.

Сексуальная дисфункция у мужчин включает нарушения либидо (полового влечения), эрекции полового члена и эякуляции (семяизвержения), причем не обязательно все они наблюдаются у одного больного. В частности, наиболее часто возникает ЭД, для лечения которой предложен наиболее обширный и эффективный арсенал терапевтических и хирургических средств, в связи с чем этому аспекту сексуальной дисфункции уделено в этом разделе основное внимание. Следует заметить, что вышеописанный перечень нарушений половых функций иногда называют половой дисфункцией. Однако, в эндокринологической практике понятие половой дисфункции включает более широкий круг проблем - в частности нарушение регуляции секреции гормонов половых желез, их влияние на процессы полового созревания, обменные процессы и др. В связи с этим, нарушение сексуальных взаимоотношений, целесообразно определять как сексуальная дисфункция, рассматривая ее как один из аспектов проявления эндокринной половой дисфункции, если она возникла, например, в связи с гипогонадизмом. Что касается термина «импотенция», то он чаще всего использовался для определения нарушений механизма эрекции. Вместе с тем, слово «импотенция» не только приобрело оскорбительный оттенок, но также и мало что отражает из сложного процесса проявлений сексуальной дисфункции. В связи с этим в 1992 году согласительная конференция Национальных Институтов Здравоохранения рекомендовала использовать термин ЭД (ЭД) для состояния, при котором у мужчины не развивается или не поддерживается эрекция, достаточная для внутривагинального введения полового члена (т.н. пенетративного полового акта).

Точная оценка распространенности ЭД в мире практически невозможна. Однако, данные, полученные в США и Англии, очень близки и они могут служить оценочным критерием этого показателя. Распространенность составляет около 5% среди сорокалетних, 10% среди шестидесятилетних, 20% - среди семидесятилетних, 30-40% среди восьмидесятилетних и у половины 90-летних. Из этих данных можно заключить, что более 20 млн. человек в США и, вероятно, столько же в Европе страдают ЭД. В мире больных с ЭД может быть до 140 млн. человек и полагают, что это лишь вершина айсберга.

Факторы риска. Помимо возраста, существуют другие важные факторы риска ЭД, которые включают сахарный диабет, гипертензию, гиперлипидемию и курение.

Среди мужчин больных диабетом ЭД встречается в 50-70% случаев и возникает в более раннем возрасте, чем в популяции в целом. Среди больных диабетом 20-29 лет она встречается в 9% и нарастает до 95% в возрасте 70 лет. Следует заметить, что ЭД может быть первым симптомом сахарного диабета второго типа. Более чем у 50% больных диабетом ЭД возникает в первые 10 лет болезни и может предшествовать другим осложнениям диабета. ЭД может быть косвенным признаком генерализации атеросклеротического поражения сосудов при диабете и предвестником прогрессирования ИБС.

Следует заметить, что среди больных с ЭД до 30% страдают сахарным диабетом и 40% - сосудистыми нарушениями (всего 70%), причем, следует заметить, что диабет является основной причиной поражения сосудов. Остальные факторы ЭД являются относительно редкими и к ним относятся - гипотиреоз, гипогонадизм, гиперпролактинемия, ожирение, курение, рассеянный склероз, хроническая почечная недостаточность, хирургические или травматические поражения полового члена, простаты, мочевого пузыря, структур таза и спинного мозга, воздействие алкоголя, препаратов для лечения артериальной гипертензии, антигистаминных, антидепрессантов, транквилизаторов, аноректиков и цимитидина.

1.2 Нормальная физиология эрекции

Половой член состоит их трех цилиндрических столбиков ткани, окруженных плотным фасциальным слоем (фасция Бука), подкожной тканью и кожей. Парные цилиндры эректильной ткани, кавернозные тела, проходящие по всей длине полового члена, окружены толстой, нерастягивающейся фиброзной тканью, белочной оболочкой. Корпоральные тела сообщаются между собой через срединную перегородку, которая их разделяет. Эректильная ткань состоит из растягивающегося решетчатого каркаса кровеносных синусоидов, окруженных гладкомышечными перемычками (трабекулами), которые регулируют кровенаполнение синусоидов. Губчатое тело полового члена окружает уретру и, расширяясь к основанию полового члена, образует луковицу; оно также состоит эректильной ткани и окружено очень тонкой белочной оболочкой.

Кровоснабжение. Артериальная кровь поступает в половой член через пенильные артерии, которые разветвляются на следующие ветви:

- дорсальная артерия

- кавернозная артерия (которая пролегает в нижне-центральной части кавернозного тела)

- бульбо-уретральная артерия, которая кровоснабжает губчатое тело.

От кавернозной артерии отходят по всей ее длине многочисленные ветви, так называемые спиральные артерии, кровоснабжающие синусоиды эректильной ткани.

Кровь из синусоидов собирается в венозную дренажную систему, которая проходит под белочной оболочкой, а затем кровь через белочную оболочку поступает по огибающим венам в глубокую дорсальную вену полового члена, которая проходит по задней поверхности полового члена

Периферическая иннервация. Эрекционный механизм управляется автономной нервной системой. Парасимпатические нервы от S2-4 являются главными медиаторами эрекции, в то время как нервы от T11-12 управляют эякуляцией и детумисценцией.

Эти автономные волокна образуют тазовое сплетение, откуда отходят кавернозные нервы, проходящие в нижней задней части простаты и в основании полового члена. Эти нервы и тазовое сплетение часто травмируются во время операций на тазовых органах, что приводит к развитию ЭД.

Нейротрансмиттерами нервных окончаний, участвующими в эректильном ответе, являются ацетилхолин и другие не-адренергические не-холинергические мессенжеры. Конечным нейротрансмиттером является активный вазодилятатор - оксид азота (NO). Последний повышает в гладкомышечных клетках полового члена уровень циклического гуанозин-моно-фосфата (цГМФ), который активирует расслабление гладких мышц эректильных тканей, что, в конечном счете, и вызывает эрекцию. цГМФ в дальнейшем расщепляется в эректильных тканях под действием специфичной для кавернозных тел фосфодиэстеразы 5-го типа и происходит детумесценция.

Периферические нервы содержат сенсорные и моторные элементы, которые входят в рефлекторную дугу, замыкающуюся в спинном мозге в области известной как спинальный эректильный центр. Следовательно, так называемую «рефлекторную» эрекцию, можно вызвать прямым стимулирующим воздействия на половой член не только у здоровых, но и больных с надкрестцовым пересечением спинного мозга.

ЦНС. На инициацию эрекции оказывают влияние большое число нервных путей, идущих как к мозгу, так и от него. В частности, «психогенная» эрекция возникает как результат аудиовизуальной эротической стимуляции или сексуальных фантазий, которые, стимулируя спинальные центры эрекции, запускают механизмы эрекции.

Однако через эти нервные пути могут поступать и сигналы, подавляющие эректильный процесс, что и является основой психогенной ЭД.

Нормальные возрастные изменения. Сексуальная дисфункция может быть следствием нормальных возрастных изменений, которые имеют ряд типичных признаков. С возрастом теряется способность к спонтанной эрекции под воздействием эротических фантазий или наблюдения эротических сцен. Необходима прямая стимуляция гениталий (прелюдия) и если партнерша отказывается в этом участвовать, то могут возникнуть проблемы. При этом необходима более продолжительная прелюдия, чем в молодом возрасте. Кроме того, с возрастом снижается тактильная чувствительность полового члена, что, кстати, трудно отличить от проявления диабетической нейропатии. Положительной стороной является то, что преждевременная эякуляция с возрастом проходит, однако может развиться задержка эякуляции или она может исчезнуть вовсе, что ведет к переутомлению или детумесценции без оргазма. Причем отсутствие оргазма не обязательно сопровождается нарушением эректильной функции. С возрастом увеличивается и рефрактерный период - время от эякуляции до следующей эрекции полового члена. Он может составлять 30 мин в возрасте 20 лет и 2 дня в 70 лет. Пожилым людям рекомендуется проводить половой акт в спокойной обстановке, не отвлекающей от полового акта, так как отвлечение внимания может вызывать детумесценцию.

Эрекция - сосудистый феномен, возникающий в результате дилатации артерий, спазма вен и расслабления синусоидов кавернозных тел полового члена, результатом его является мощное увеличение притока крови в синусоиды. Механизм эрекции представлен на рисунке 1.

Возникновение эрекции - сложный многоступенчатый процесс, в котором необходимо выделять следующие этапы: сексуальное возбуждение, высвобождение нейромедиаторов в нервных окончаниях, контролирующих процесс эрекции, релаксация гладкой мускулатуры полового члена, расширение кровеносных сосудов (Таблица 5).



Рис. 1 Механизм эрекции

А - поперечный разрез полового члена с треугольным сегментом кавернозных тел; в расслабленном состоянии кровь течет из центральной a. dorsalis penis через синусоиды и покидает ткани через открытые соединяющие вены; б - на этапе эрекции гладкая мускулатура синусоидов находится в расслабленном состоянии и кровь поступает в синусоиды, но из-за пережатия раздувшимися синусоидами дренажных вен кровь оказывается в кавернозных телах, как в ловушке.

Таблица 5. Этапы возникновения эрекции

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭРЕКЦИИ
Сексуальное возбуждение Высвобождение NO, цГМФ (распад цГМФ под д. ФДЭ) в нервных окончаниях Расслабление гладкой мускулатуры полового члена Расширение кровеносных сосудов полового члена, приток крови

Нейротрансмиттеры, которые опосредуют эректильный ответ, еще недостаточно изучены, но, по крайней мере, включают ацетилхолин и другие не-адренергические не-холинергические (NANC) мессенжеры. Конечным нейротрансмиттером является активный вазодилятатор - оксид азота NO (Sildenafil Citrate. Three years later. Columbia University. 2001), который действует внутриклеточно и вызывает повышение уровня циклического гуанозин-моно-фосфата (цГМФ), что активирует расслабление гладких мышц и вызывается эректильный ответ. цГМФ в дальнейшем расщепляется в кавернозных телах под действием фосфодиэстеразы 5-го типа, которая является специфичной для кавернозных тел, и происходит детумисценция.

Периферические нервы содержат сенсорные и моторные элементы и формируют рефлекторную дугу через спинной мозг в области известной как спинальный эректильный центр. Поэтому «рефлекторная» эрекция может произойти в результате прямого стимулирующего воздействия на половой член, в том числе, и у больных с надкрестцовым пересечением спинного мозга.

Поскольку эрекция - сосудистая реакция, то понятно, что для ее возникновения крайне важно состояние сосудов, их проходимость и эластичность. В последнее время появляется все больше работ, показывающих, что нередко эректильная дисфункция является первым признаком атеросклероза.

Артериальная кровь поступает в половой член вначале от внутренней подвздошной артерии через внутреннюю срамную артерию. Внутренняя срамная артерия переходит в пенильные артерии, которые разветвляются на следующие ветви:

дорсальная артерия

кавернозная артерия (которая пролегает в нижне-центральной части кавернозного тела)

бульбо-уретральная артерия, которая кровоснабжает губчатое тело.

От кавернозной артерии отходят многочисленные ветви по всей ее длине, которые называют спиралевидными артериями, и которые кровоснабжают синусоиды эректильной ткани.

Венозная дренажная система собирает кровь из синусоидов, которые проходят под белочной оболочкой, и которая затем через белочную оболочку по эммисарным венам поступает в глубокую дорсальную вену полового члена. Эта вена проходит по задней поверхности полового члена и вливается в перипростатическую венозную сеть.

Важное значение в возникновении эрекции отводится состоянию периферической нервной системы, поэтому полинейропатия, возникающая у пациентов с сахарным диабетом неизбежно ведет к возникновению эректильной дисфункции. Основные виды повреждение нервов при диабетической полинейропатии представлены на рисунке.

Рисунок 2. Патоморфология диабетической полинейропатии. Основные виды повреждения нервов.

Эрекционный механизм управляется автономной нервной системой. Парасимпатические нервы от S2-4 являются главными медиаторами эрекции, в то время как нервы от T11-12 управляют эякуляцией и детумисценцией

Эти автономные волокна соединяются в тазовом сплетении и формируют кавернозные нервы, которые проходят в нижней задней части простаты и в основание полового члена. Заметим, что эти нервы и тазовое сплетение часто повреждаются во время операций на тазовых органах.

Таким образом, возникновение эрекции зависит от психического состояния, которое определяет возникновение сексуального возбуждения, а также анатомического строения полового члена (эластичность белочной оболочки), строения и проходимости сосудов, нервной иннервации. Нарушения на любом из этапов будут приводить к нарушению эрекции.

Детумисценция. Обратное развитие этих процессов называется детумисценцией и вызывается за счет симпатической сосудосуживающей активности и распадом оксида азота под действием цГМФ. Очевидно, что это происходит после наступления оргазма и семяизвержения, каждый из которых опосредуется симпатической нервной системой.

1.3 Особенности эректильной дисфункции у больных с сахарным диабетом

Эпидемиология эректильной дисфункции при сахарном диабете. В общей структуре пациентов с ЭД на долю пациентов с сахарным диабетом приходится более 40% случаев, т.е. практически второй каждый пациент с ЭД страдает сахарным диабетом. Риск возникновения ЭД при сахарном диабете в 3 раза выше, чем в основной популяции (Hakim L.S., Goldstein I., 1996). При сахарном диабете отмечается значительное «омоложение» ЭД. Так, если в основной популяции возраст начала половых нарушений приходится на 40 лет и старше (Jonler M., Moon T., Brannan W., 1995), то в группе пациентов с сахарным диабетом нарушения половой функции нередко встречаются уже в 25 лет. Учитывая достаточно высокую распространенность задержки полового и физического развития у мальчиков с СД, возникающей на фоне неудовлетворительной компенсации углеводного обмена в пубертатный период, нередки случаи, когда пациент с сахарным диабетом приходит к началу половой жизни уже с ЭД, что естественно, крайне негативно отражается на его психическом состоянии. Частота развития ЭД находится в прямой зависимости не только от возраста больного, но и от длительности сахарного диабета (Vinic A., Richardson D., 1998). На графике 1 представлена распространенность ЭД среди основной популяции и в группе пациентов с СД.



График 1. Распространенность ЭД в основной популяции и среди пациентов с сахарным диабетом

Как видно из графика, среди пациентов с сахарным диабетом отмечается не только более раннее начало ЭД, но и большая ее распространенность. Среди больных диабетом 20-29 лет ЭД встречается в 20% и нарастает до 95% в возрасте 70 лет (Kaiser F.E., Korenman S.G., 1998). Более чем у 50% больных диабетом ЭД возникает в первые 10 лет болезни и может предшествовать другим осложнениям диабета или являтся их первым проявлением (так ЭД нередко являтся первым симптомом нейропатии). ЭД может также быть и ранним косвенным признаком возникновения и прогрессирования атеросклероза при диабете (макроангиопатии).

Нередко ЭД является первым выраженным клиническим проявлением сахарного диабета у пожилых мужчин (Vinic A., Richardson D., 1998), так, по нашим данным, среди больных, обращающихся по поводу ЭД как единственного заболевания, при обследовании сахарный диабет впервые выявляется более чем в 10% случаев.

Этиология ЭД при сахарном диабете. Более высокая распространенность ЭД среди пациентов с сахарным диабетом обусловлена целом рядом отягощающих факторов, сопутствующих сахарному диабету и обуславливающих ее многофакторный характер, которые представлены на диаграмме (Диаграмма 1).



Диаграмма 1. Факторы, отягощающие течение эректильной дисфункции при сахарном диабете

Этиология ЭД при сахарном диабете является многофакторной - сочетанная эндокринопатия, сосудистые нарушения, декомпенсация диабета, психогенные факторы, но основную роль в патогенезе ЭД при сахарном диабете играет, безусловно, нейропатия. Кроме того, как приводить к нарушению эрекции, так и усугублять ее течения могут лекарственные препараты, используемые пациентами с сахарным диабетом (Таблица 6).

Этиология ЭД при сахарном диабете является многофакторной - сочетанная эндокринопатия, нейропатия, сосудистые нарушения, декомпенсация диабета, психогенные факторы и, кроме того, ЭД вызывают препараты, используемые для лечения осложнений диабета.

Нарушение секреции половых гормонов при сахарном диабете. При сахарном диабете I типа иногда развивается гипогонадизм, причиной которого является гипотрофия, обусловленная тяжелой и длительной декомпенсацией диабета. Половая функция в этом случае полностью восстанавливается после компенсации диабета.

При сахарным диабете второго типа, нередко наблюдается пониженное содержание свободного и общего тестостерона, что не связано со степенью декомпенсации диабета. Полагают, что причиной гипогонадизма в этом случае является центрипитальный тип ожирения, часто сочетающийся с сахарным диабетом второго типа. Ароматаза избыточной жировой в повышенных количествах превращает андрогены (тестостерон и андростенедион) в эстрогены (E-2 и Е-1, соответственно), которые подавляют (по амплитуде и частоте) секрецию как гонадотропин рилизинг гормона, так и ЛГ, что, в конечном счете, проявляется снижением уровня тестостерона в крови, т.е. вторичным гипогонадизмом. Однако степень вклада умеренно выраженного гипогонадизма при сахарном диабете второго типа в развитие ЭД пока неясна, но при наличии явных его признаков, целесообразно проведение соответствующего лечения. Заметим, что назначение тестостерона при сахарном диабете оказывает разноплановое положительное влияние - снижается инсулинорезистентность, диастолическое артериальное давление и уровень холестерина. Возможно, положительное влияние тестостерона на инсулинорезистентность связано с подавляющим его действием на продукцию лептина в жировой ткани.

Патология периферической нервной системы. Развитие диабетической автономной нейропатии ведет к потере холинергической активности, а следовательно, при генерации эректильного спинального стимула, недостаточно выделяется ацетилхолин в тканях полового члена и поэтому не активируется в достаточной мере выделение из сосудистого эндотелия оксида азота и простациклина, что и препятствует нормальному запуску механизма эрекции.

Таблица 6. Препараты, оказывающие влияние на половую функцию

Противоязвенные препараты Гистаминоблокаторы (ранитидин, циметидин) Препараты, воздействующие на сердечно-сосудистую систему Дигоксин -адреноблокаторы Спиронолактон Тиазидовые диуретики Гиполипидемические средства, класса фибратов Препараты, воздействующие на ЦНС Психотропные средства Антидепрессанты Транквилизаторы Анорексиногенные средства Противогрибковые препараты Кетоконазол Флуконазол Протовоязвенные препараты Циметидин Ранитидин Противоаллергические препараты Кортикостероиды Теофиллин Бронходилятаторы Разные Метоклопрамид Флутамид Псевдоэфедрин

1.4 Диагностика и лечение эректильной дисфункции при сахарном диабете

Обстоятельно опрошенная история болезни и тщательное обследование больного позволяют установить причину ЭД, определить является ли она психогенной или органической и выявить факторы риска. Больные нередко бывают не осведомлены о различных проявлениях сексуальной дисфункции, в связи с чем при опросе такие понятия как либидо, эякуляция и оргазм следует вначале разъяснить обычным, бытовым языком и лишь после этого анализироваться характер нарушений, беспокоящих больного. Полученные при опросе данные определяют направление и объем специального обследования больного.

Половая система. У молодых лиц следует особое внимание уделить диагностике гипогонадизма (см. выше).

Половой член должен быть тщательно пропальпирован на предмет исключения фиброзных уплотнений, характерных для болезни Пейрони.

Обязательно пальпаторное исследование простаты для исключения макро-новообразований. Также должно быть проведено исследование в сыворотке простат-специфического антигена (ПСА) и если он окажется повышенным, производится прицельная биопсия под контролем трансректального УЗИ.

Исследование ночной тумисценции. Наличие спонтанных ночных эрекций позволяет дифференцировать психогенную ЭД от органической и это исследование известно как тест ночной пенильной тумисценции. Частота ночных эрекций регистрируется в домашних условиях с помощью ленты Спан-Гейдж и аппарата Риджискан. Однако на сегодня этот метод исследования не относится числу абсолютно надежных, так как на фоне использования этого прибора ночные эрекции могут исчезнуть даже при нормальной половой функции. В связи с этим разработаны более точные методы.

Цветная допплерография позволяет получить информацию о гемодинамике в половом члене, причем для максимального расслабления гладких мышц используются вазоактивные препараты (рис. 2.2). В этом методе измеряется скорость кровотока в кавернозной артерии в динамике во время систолы и диастолы. Можно также получить данные, косвенно указывающие на венозную утечку, хотя для ее подтверждения необходимы дополнительные исследования. Цветная допплерография позволяет дифференцировать органическую от психогенной ЭД, в частности, артериальную недостаточность от других причин ЭД.

Фармакокавернозография. Недостаточность вено-окклюзивного механизма можно выявить путем фармакокавернозографии. В этом исследовании измеряется кровоток, поддерживающий фармакологически вызванную эрекцию. Контрастное вещество, вводимое в кавернозные тела, позволяет локализовать венозную утечку, которая обычно происходит в через глубокую дорсальную вену полового члена. Этот метод исследования не применяется при сахарном диабете, так как он выполняется только у больных, у которых планируется операция на сосудистой системе полового члена. Такого рода операции больным диабетом противопоказаны.

Пробное введение простагландина в половой член также на сегодня является диагностическим тестом. Нормальный эректильный ответ на небольшую дозу простагландина наблюдается при нейропатии, возможно, с умеренно выраженной артериальной недостаточностью, а также при психогенной ЭД. Полученный в этом тесте результат позволяет сразу определиться и с возможными методами лечения. Резистентность к низким дозам характерна для артериальной или венозной недостаточности и указывает на необходимость выбора лечения между инъекциями больших лечебных доз простагландина, применением вакуумных устройств и имплантацией пенильных протезов.

Автономная и соматическая нейропатия. Поражение соматической и автономной нервной системы, чаще всего, наблюдается при сахарном диабете. В этом случае автономная нейропатия, вызывающая ЭД, как правило сочетается со снижением коленных рефлексов, а также с отсутствием или снижением вибрационной чувствительности на больших пальцах ног. Объективным признаком поражения автономной нервной системы является также развитие ортостатической гипотонии и исчезновение зависимости частоты сердечных сокращения от фаз дыхательного цикла (что определяется с помощью ЭКГ-исследования). Прямым признаком поражения пенильной автономной функции является нарушение бульбо-кавернозного рефлекса.

Эндокринная система. Прежде всего, необходимо исследование сахара крови, для исключения ранее недиагностированного сахарного диабета. При подозрении на гипогонадизм - исследование проводится по схеме, указанной в предыдущем разделе. Для диагностики заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся ЭД, исследуют тироидные гормоны (тироксин, трийодтиронин) и тиреотропный гормон. Гиперпролактинемия у мужчин, как правило, кроме ЭД не сопровождается какими-либо другими симптомами и поэтому при отсутствии очевидной причины ЭД рекомедуется исследование проклактина крови.

Сосудистая система. Измерение артериального давления, исследование состояния сердца и пульсации на периферических сосудах позволяет оценить степень распространенности сосудистой патологии, в частности, атеросклероза. При выраженном и распространенном атеросклерозе очень высока вероятность и сосудистого генеза ЭД. При подозрении на сосудистый генез ЭД проводится исследование пенильно-брахиального индекса с помощью Доплерогафии и если он ниже 0,7, то это указывает на существенное нарушение кровоснабжения полового члена. Прогрессированию атеросклероза, как известно, способствует гиперлипидемия, которая диагностируется путем исследования содержание в крови холестерина и липидов, и в случае ее выявления проводится соответствующее лечение. Оценка степени поражения сосудистой системы необходима не только для выяснения генеза ЭД, но и для определения круга противопоказаний для ее лечения, так как ряд методов коррекции ЭД нельзя использовать при определенных сердечно-сосудистых болезнях.

Успешное лечение ЭД начинается с выявления нарушений половой функции во время беседы с пациентом. Нередко пациенты сами инициируют разговор о сексуальных проблемах, но если этого не происходит, то врач должен сам задать пациенту вопросы, направленные на выявление возможных нарушений. Если возникать трудность в проведении расспроса в отношении сексуальной жизни можно предложить заполнить пациенту Международный индекс Эректильной дисфункции (Приложение1).

У пациентов с сахарным диабетом и эректильной дисфункцией перед началом лечения эректильной дисфункции необходимо добиться максимальной компенсации сахарного диабета, что является первым шагом в ее лечении.

У пациентов с хорошей компенсацией сахарного диабета и эректильной дисфункцией перед началом лечения эректильной дисфункции необходимо провести следующие обследования:

Физикальное обследование наружных половых органов - играет важное значение при обследовании пациентов с сахарным диабетом. При осмотре следует обратить внимание на характер оволосение лобка (оволосение по женскому типу может указывать на наличие гипогонадизма), а также отметить наличие или отсутствие крайней плоти. У взрослых мужчин крайняя плоть должна легко отводится за головку полового члена, при этом обнажаются поверхность внутреннего листка крайней плоти и головка. Любое затруднение в отведении крайней плоти свидетельствует о наличии острого или хронического воспаления (баланит, баланопостит) или рубцевания крайней плоти (фимоз). Баланопостит у пациентов с сахарным диабетом встречается довольно часто и возникает на фоне декомпенсации сахарного диабета. Как правило, баланопостит сочетается с сухостью крайней плоти, что приводит к ее трещинам, которые достаточно болезненны, в связи с чем проведение полового акта на этом фоне не возможно. Более того, баланопостит нередко является причиной поддержания состояния декомпенсации сахарного диабета, поэтому у всех пациентов с сахарным диабетом, даже при отсутствии жалоб на нарушение половой функции необходимо проводить физикальное обследование наружных половых органов.

1. Определение вибрационной и тактильной чувствительности.

2. Гормональное обследование, включающее определение уровней ЛГ, ФСГ, Тестостерона, Эстрадиола, Пролактина, Тиреотропного гормона.

При наличии гормональных изменений необходимо назначение соответствующего лечения.

3. Оценка липидного спектра.

При обнаружении гиперхолестеринемии или дислипидемии необходимо наряду с рекомендациями соблюдения диеты назначение гиполипидемических препаратов (В комбинированном лечении ЭД хорошо зарекомендовал себя ЛИПРИМАР (аторвастатин) в дозе 10 мг в сутки).

4. Консультация окулиста для оценки состояния глазного дна.

В настоящее время выбор средств для лечения эректильной дисфункции достаточно велик (таблица), в результате чего каждому пациенту с нарушением эрекции возможно подобрать лечение, начиная от медикаментозных, и заканчивая, в случае их неэффективности, хирургическими методами лечения. Таким образом, неизлечимых форм эректильной дисфункции на сегодняшний день нет.

Поскольку пациенты с сахарным диабетом представляют особую группу в связи с наличием специфических осложнений сахарного диабета, таких как диабетическая полинейропатия, диабетическая ангиопатия и диабетическая хайропатия (поражение суставов, нередко со значительным ограничением их подвижности), выбор средств для лечения эректильной дисфункции должен быть сделан с особой осторожностью. Как видно из вышеприведенной таблицы, у пациентов с сахарным диабетом, предпочтение следует отдавать медикаментозным методам лечения ЭД.

...