Комплексное лечение острых гнойных одонтогенных периоститов челюстей

Локализация поднадкостничного воспалительного процесса при острых гнойных одонтогенных периоститах челюстей у пациентов с рекомендуемым комплексным лечением (абс., %) п = 30

Как видно из табл. 12, воспалительный процесс локализовался в области верхней челюсти у 13 (43,33 %) пациентов, при этом поднадкостничный абсцесс формировался с вестибулярной стороны альвеолярного отростка - у 8 (26,66 %) человек, с нёбной стороны -- у 5 (16,66 %). Острый гнойный одонтогенный периостит в области нижней челюсти выявлен у 17 (56,66 %). С вестибулярной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти поднадкостничный абсцесс прослеживался у 16 (53,33 %), с язычной стороны - 1 (3,33 %). Нами также как и в группе пациентов с традиционным лечением изучена частота отдельных групп «причинных» зубов при острых гнойных одонтогенных периоститах челюстей у пациентов с рекомендуемым комплексным лечением (табл. 13).

Таблица 13

Частота отдельных групп «причинных» зубов при острых гнойных одонтогенных периоститах челюстей у пациентов с рекомендуемым комплексным лечением (абс., %) п = 30

Согласно данным табл. 13, можно отметить, что наиболее часто причиной острых гнойных одонтогенных периоститов, как на верхней, так и на нижней челюсти являлся первый моляр: в 6 (20,0) % и 5 (16,66 % случаях соответственно. Таким образом, структура «причинных» зубов при остром периостите челюстей у пациентов с рекомендуемым комплексным лечением была такая же, как у пациентов с традиционным лечением. У пациентов в группе с рекомендуемым комплексным лечением «причинный» зуб удаляли по показаниям, так же, как и в первой группе пациентов - в 30 случаях.

Пациентам данной группы, кроме традиционной медикаментозной терапии в качестве дренажа для дренирования гнойной раны при остром периостите челюстей использовали стерильные полоски из салфеток «Колетекс с хлоргексидином» с активными компонентами хлоргексидина и опосредованного иммуномодулятора натрия альгината. Воспалительный процесс в этой группе пациентов по клиническим показателям существенно не отличался от показателей пациентов с традиционным лечением.

Как правило, при обращении в поликлинику у всех больных отмечались такие симптомы, как боли в зоне воспаления, наличие «причинного» зуба, инфильтрата в области альвеолярного отростка. Лишь 90,0 % пациентов отмечали асимметрию лица за счёт коллатерального отека мягких тканей лица, 35,0 % пациентов не могли точно локализовать боль, т.к. имела место иррадиация болей по ходу ветвей тройничного нерва на стороне воспаления. По три пациентов (соответственно по 5,0 %) отмечали болезненность и ограничение открывания рта и указывали на гиперемию кожных покровов в области коллатерального отёка мягких тканей, при этом кожа хорошо собиралась в складку в зоне гиперемии, 93,3 % пациентов отмечали болезненную перкуссию «причинного» зуба. Более подробный анализ клинических симптомов представлен в табл. 5.

При лечении пациентов с острыми гнойными одонтогенными периоститами челюстей, наряду с дренированием гнойной раны полосками из салфеток «Колетекс с хлоргексидином», при необходимости производилось удаление «причинного» зуба, промывание лунки и раны растворами антисептиков, назначались общепринятые медикаментозные средства. Полоски из салфеток «Колетекс с хлоргексидином» используемые для дренирования раны, обладают способностью пролонгировано выделять в ткани антисептические (хлоргексидин), а также опосредованный иммуномодулятор натрия альгинат.

Оценка эффективности лечения осуществлялась так же, как и у пациентов с традиционным лечением, по данным микробиологических.

Результаты полученных микробиологических исследований у пациентов с рекомендуемым комплексным лечением представлены в табл. 14 и 15.

Таблица 14

Ассоциации микроорганизмов при острых гнойных одонтогенных периоститах челюстей у пациентов с рекомендуемым комплексным лечением (абс., %).п = 30

По данным микробиологических исследований; приведённых в табл. 17, следует, что сразу после вскрытия гнойного очага выявлялись ассоциации микроорганизмов, как, и у пациентов группы сравнения. Наиболее часто встречались ассоциации двух микроорганизмов (Staph, aureus и Bacteroides; Staph, aureus и Peptostreptococcus; Str. viridians и Peptococcus; Staph: aureus и Str. salivarius) - у 23 (76,66 %) пациентов. реже ассоциации трёх микроорганизмов (Staph, aureus, Str. viridians, Bacteroides; Staph, aureus, Str. pyogenes и Bacteroides) - у 7 (23,33 %) пациентов. Ни у одного из пациентов в раневом экссудате после периостотомии также как и в первой группе пациентов, не выявлялась монокультура микроорганизмов.

Через трое суток после оперативного вмешательства стала высеваться монокультура микроорганизмов -- у 14 (46,66 %) человек, ассоциации двух микроорганизмов выявлены - у 16 (53,33 %) человек. Ни у одного из пациентов в раневом отделяемом не выявлены ассоциации из трёх и четырёх

Микроорганизмов. Следовательно, в группе пациентов с рекомендуемым комплексным лечением наметилась положительная тенденция в нормализации микробного пейсажа гнойной раны.

Более подробный видовой количественный анализ микробной флоры при острых гнойных одонтогенных периоститах челюстей у пациентов данной группы представлен в табл.15

Таблица 15

Микробный пейзаж ран при острых гнойных одонтогенных периоститах челюстей у пациентов с рекомендуемым комплексным лечением (абс., %) п = 30

При микробиологическом исследовании раневого отделяемого послеоперационной раны (табл. 15) сразу после оперативного вмешательства верифицировано 85 штаммов аэробных и анаэробных микроорганизмов. Из них доля аэробных микроорганизмов составила 47 (55,29 %) штамм, доля анаэробных - 38 (44,71 %) штамма.

Наиболее часто из аэробных микроорганизмов высевался Str. aureus - в 16,47 % случаев. Приблизительно одинаково часто также встречались Staph, viridians 15,29% случаев, Str. Pyogenes высевался -- в 9,41 % случаев, Str. Salivarius высевался - в 5,88 % случаев. Дрожжеподобные грибы Candida tropicalis и Candida albicans - в 1,17 и 3,52% случаев соответственно.

Из группы анаэробных неспорообразующих микроорганизмов бактерии вида Peptostreptococcus верифицировались в 18,82% случаев и Bacteroides высевался 17,64 % случаев и 8,23 % случаев бактерии рода Peptococcus.

Через трое суток интенсивность высеваемости аэробных возбудителей снизилась до 24 (60,0 %) штаммов. При этом высевались.бактерии Staph, aureus - в 11 (27,5%), Str. Viridians в 7(17,5 %),, Str. Pyogenes-в 4 (10,0), Staph, epidermidis -- в 1 (2,5%), и грибы Candida albicans - 1 (2,5 %). При этом не верифицировались возбудители: Str. salivarius,, Candida tropicalis, а концентрация возбудителей Staph, aureus,Staph, epidermidis, Str. viridians составляля 10 ²КОЕ/мл, что значительно ниже «критического уровня».

При количественном определении анаэробных и аэробных возбудителей в ране не верифицировались бактерии вида Peptostreptococcus, а содержание других анаэробных и аэробных микроорганизмов составляло 10² КОЕ/мл.

Данные показатели количественного определения содержания возбудителей в гнойной ране в динамике лечения у пациентов с использованием для дренирования полосок из салфеток «Колетекс с хлоргексидином» указывают на более быструю нормализацию микробного пейзажа раны, по сравнению с пациентами первой группы. Снижается обсеменённость послеоперационной раны микроорганизмами, а также интенсивность высеваемости аэробной и анаэробной микрофлоры.

Отсутствие бактерий Peptostreptococcus, Str. Salivarius грибы Candida albicans в послеоперационной ране обусловлено действием антианаэроб и аэробных препаратов хлоргексидин, входящих в состав салфетки «Колетекс с хлоргексидином», обладающей пролонгированным действием на микробную флору раны.

В качестве примера нормализации микрофлоры гнойной раны у пациента с рекомендуемым комплексным лечением при острых гнойных одонтогенных периоститах челюстей приводим краткую выписку из амбулаторной карты поликлинического больного. Пациент В., 45 лет, обратился в поликлинику хирургической стоматологии 3-й клиники Т.М.А. 2013 года (рис. ...). На основании жалоб больного, результатов объективных методов исследования поставлен диагноз: острый гнойный одонтогенный периостит нижней челюсти слева от 6-го зуба (рис. ....). Лечение: под инфильтрационной анестезией раствором лидокаина гидрохлорида 2 %-й объёмом 5 мл 6-й зуб удалён, из лунки отмечена капля гноя. Произведено вскрытие поднадкостничного гнойника, получен густой гнойный экссудат (рис. 12). С помощью тампона-аппликатора для смешанной микрофлоры взят мазок для изучения микрофлоры. Рана промыта антисептическим раствором и дренирована полосками из салфеток «Колетекс с хлоргексидином». Назначена общепринятая противовоспалительная, антибиотическая и десенсибилизирующая терапия.

Рис. 2. Вид пациента В., 45 лет, с острым гнойным одонтогенным периоститом нижней челюсти слева от 6-го зуба: Отмечается асимметрия лица за счёт отёка мягких тканей щечной областей слева.Кожные покровы обычной окраски

А) Б).

Рис. 3. Пациент В., 45 лет, с острым гнойным одонтогенным периоститом нижней челюсти слева от 6-го зуба. Произведено вскрытие поднадкостничного гнойника коронка 14-го зуба разрушена до десневого краяА), рана дренирована полосками из салфеток «Колетекс с хлоргексидином», Б)-6й зуб удалён

В послеоперационной ране обнаружены следующие микроорганизмы: Staph, aureus -10⁵ КОЕ/мл, Str. viridians - 10⁶ КОЕ/мл, Bacteroides -10⁶ КОЕ/мл, Peptococcus - 10⁶ КОЕ/мл. Проводились перевязки с использованием полосок из салфеток «Колетекс с хлогексидином» по показаниям.

Через трое суток при повторном микробиологическом исследовании послеоперационной раны выявлены следующие микроорганизмы: Staph, aureus -10² КОЕ/мл, Bacteroides -10² КОЕ/мл.

Рис. 4. Вид пациента В., 45лет, с острым гнойным одонтогенным периоститом нижней челюсти слева от 6-го зуба, раны после вскрытия острого гнойного одонтогенного периостита нижней челюсти (через 3-е суток): Асимметрия лица отсутствует, кожные покровы обычной окраски, местной ране гиперемия и отёчность отсутствует.

Таким образом, при повторном исследовании в ране отсутствовали бактерии Str. viridians, бактерии рода Peptococcus. Концентрация же золотистого стафилококка и бактерий рода бактероидов была довольно низкая - 10² КОЕ/мл, что существенно ниже, чем в первой группе пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По литературным данным мы не нашли сведений, касающихся применения салфеток «Колетекс с хлоргексидином» с активными компонентами хлоргексидина и натрия альгината при лечении острых гнойных одонтогенных периоститов челюстей.

Под наблюдением находились 60 пациентов с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей в возрасте от 18 до 60 лет, из них мужчин - 25 человек, женщин - 35. Все пациенты были разделены на две группы: с традиционным и рекомендуемым комплексным лечением. При обращении за медицинской помощью в поликлинику у всех больных отмечались жалобы на боли, в области челюстей, наличие «причинного» зуба, а также поднадкостничного гнойника.

В группе пациентов с традиционным лечением (30 человек) для дренирования поднадкостничного гнойного очага использовались резиновые полоски из стерильной перчаточной резины назначалась общепринятая медикаментозная терапия с применением противовоспалительных, антибиотических и десенсибилизируюх средств. Сроки временной нетрудоспособности составили (4,2 ± 0,58) дней.

В динамике лечения проводилась лабораторная оценка крови и микробиологическая оценка гнойной раны. Наиболее часто встречались ассоциации двух микроорганизмов, (Staph: aureus и Bacteroides; Staph, aureus и Peptostreptococcus; Staph, aureus и Peptococcus; Staph, aureus и Str. salivarius) - у 25 (83,33 %) пациентов, реже ассоциации трёх микроорганизмов (Staph, aureus, Str. viridians, Bacteroides; Staph, aureus,. Str. pyogenes и Bacteroides) - у 5(16,66 %) пациентов. Монокультура ни у одного из пациентов в посевах не выявлена. Через трое суток после оперативного вмешательства у 4 (13,33%) человек стала высеваться монокультура, ассоциации двух микроорганизмов выявлены -- у 24 (80,0 %), ассоциации трёх микроорганизмов, у 2 (6,66 %). Ни у одного из пациентов в раневом отделяемом не выявлены ассоциации четырёх микроорганизмов..

В первые сутки после операции был верифицирован 112 штамм возбудителей инфекционного процесса. Существенную долю составила серия аэробных микроорганизмов - 63(56,25 %). Из этого ряда бактерий преимущественно высевались Str. viridans - 18(16,07 %) и Staph, aureus - 20 (17,85 %), реже - Str. salivarius - у 7 (6,25 %), Str. pyogenes - у 7 (6,25 %), Staph, epidermidis - у 1 (0,89%) и грибы вида Candida albicans - 6 (5,35 %), Candida tropicalis - 4 (3,57 %).

Наиболее часто встречались неспорообразующие анаэробные микроорганизмы - у 49(43,75 %). Бактерии вида Peptostreptococcus,

Bacteroides, Peptococcus встречались в посевах достаточно часто (18,75; 16,07 и 8,92% соответственно).

Количественное содержание возбудителей в раневом отделяемом также подвергалось вариациям. В частности, концентрация аэробных микроорганизмов для некоторых видов в раневом отделяемом достигала «критического уровня» в 10⁵ КОЕ/мл или превышала его. Наибольшим было количество бактериальных клеток Staph, aureus - 10⁶ КОЕ/мл, Str. viridans и Str. pyogenes - 10⁵ КОЕ/мл, количество остальных аэробных организмов было ниже «критического уровня». Микробное же число неспорообразующих анаэробных микроорганизмов в 1 мл отделяемого составило 10⁶ КОЕ, что превышало «критический уровень» - 10⁵ КОЕ/мл для остро протекающих воспалительных процессов [53].

Через трое суток после оперативного вмешательства стали высеваться монокультура -- у 4 (13,33 %) пациентов, ассоциации двух микроорганизмов -- у 24 (80,0 %), ассоциации трёх -- у 2 (6,66 %) пациентов. По-прежнему преимущественно высевались Str. viridans - 13 (19,69 %) случаях, Staph, aureus - 11 (16,66 %), Staph, epidermidis - 2 (3,03 %),, Str. pyogenes -6 (9,09%), Candida albicans-4 (6,06%). He определялись при верификации на средах Str. salivarius,Candida tropicalis по отношению к предыдущему сроку исследования.

Неспорообразующая группа анаэробов высевалась в 30 (45,45%) исследованиях. При этом отмечено, что концентрация микроорганизмов; как аэробов, так и анаэробов в 1 мл раневого отделяемого в этот срок была на порядок ниже «критического уровня» - 10⁵ КОЕ/мл.

Таким образом, в динамике традиционного лечения пациентов с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей наметилась положительная тенденция в нормализации микробной флоры раневого отделяемого. Исчезли ассоциации из четырёх микроорганизмов, не верифицировались при повторном исследовании бактерии вида Str. salivarius, Candida tropicalis.

Разнообразие микробной флоры при острых одонтогенных периоститах челюстей, значительную долю которых составляют аэробные и анаэробные неспорообразующие бактерии диктует необходимость использования широкого спектра лекарственных препаратов содержащих хлоргексидин.

В группе пациентов с рекомендуемым комплексным лечением (30 человек) для дренирования» субпериостального абсцесса использовались полоски из салфеток «Колетекс с хлоргексидином» с содержанием хлоргексидин и натрия альгината также назначалась общепринятая медикаментозная терапия с применением противовоспалительных, антибиотических и десенсибилизирующих, средств. Сроки временной, нетрудоспособности составляли (3,6 ± 0,45) дней.

По данным микробиологических исследований, сразу после вскрытия гнойного очага выявлялись типичные ассоциации микроорганизмов, как и у пациентов группы сравнения. Наиболее часто встречались ассоциации двух микроорганизмов (Staph, aureus, Str. pyogenes; Staph, aureus, Str. salivarius) -- 23 (76,66 %), трёх микроорганизмов (Staph, aureus, Str. viridians, Bacteroides; Staph, aureus, Str. viridians, Peptostreptococcus) - у 7 (23,33 %) пациентов. пациентов.

Всего верифицировано аэробных и анаэробных микроорганизмов - 85 штаммов. Из них доля аэробных микроорганизмов составила 47 (55,29 %) отношению к штамм. Наиболее часто из аэробных микроорганизмов высевался Staph.aureus в 14(16,47%) случаев. Приблизительно часто также встречались Str viridians у- 13 (15,29%), и Str. salivarius у- 5 (5,88%), Str. pyogenes высевался у-8 (9,41) случаев, дрожжеподобные грибы Candida tropicalis и Candida albicans -- в 1,17 и 3,52% случаев соответственно. Реже высевались анаэробные штаммы у-38

(44,71%) случаях. Из группы анаэробных неспорообразующих микроорганизмов верифицировались бактерии вида Bacteroides - 17,64% и бактерии Peptostreptococcus - 18,82, и % Peptococcus -8,23%.. Концентрация, как аэробных, так и-анаэробных микроорганизмов в,1 мл раневого отделяемого в большинстве посевов превышала «критический» уровень, -- 10⁵ КОЕ/мл и соответствовала группе сравнения.

Через трое суток после оперативного вмешательства ни у одного из пациентов в раневом отделяемом не выявлены ассоциации трёх микроорганизмов. Интенсивность высеваемости аэробных возбудителей снизилось - до 24 (51,16 %) штаммов. Уменьшилось количество верифицированных бактерий: Str. viridans - 7 (17,5%), Staph, aureus - 11 (27,5%), Staph, epidermidis - 1 (2,5%). Str. Pyogenes - 4(10,0%), Candida albicans - 1 (2,5%). Перестали,верифицироваться целый ряд возбудителей: Str. salivarius, Candida tropicalis, a концентрация микроорганизмов Staph, aureus, Staph: epidermidis, Str. Viridians, Str. Pyogenes составляла 10² КОЕ/мл, что значительно ниже «критического уровня» по группе сравнения.

При количественном определении анаэробных возбудителей, в ране не верифицировались бактерии вида Peptostreptococcus в сравнении с первой группой пациентов, содержание же других анаэробных микроорганизмов было одинаковым. Показатели количественного определения содержания возбудителей в гнойной ране в динамике лечения у пациентов с использованием для дренирования полосок из салфеток«Колетекс с хлоргексидином» указывают на более быструю нормализацию микробного пейзажа раны

Снижаются обсеменённость послеоперационной раны микроорганизмами, и также интенсивность высеваемости аэробной и анаэробной микрофлоры.

Отсутствие идентификации бактерий Peptostreptococcus, Str. salivarius, Candida tropicalis в послеоперационной ране обусловлено действием антианаэроб и аэробных препаратов хлоргексидин входящих в состав салфетки «Колетекс с хлоргексидином», обладающией пролонгированным действием на. микробную флору раны.

ВЫВОДЫ

Результаты микробиологических исследований при использовании салфеток «Колетекс с хлоргексидином» в лечении острых гнойных одонтогенных периоститах свидетельствуют о его положительном влиянии на микрофлору гнойной раны.

Применение салфеток «Колетекс с хлоргексидином» способствует снижению обсеменённости аэробной и неспорообразующей анаэробной микрофлоры до 40,0%, чем при традиционном способе, а также отмечается уменьшении уровня лейкоцитов в переферической крови на 15% в динамике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При острых гнойных одонтогенных периоститах челюстей рекомендуем в качестве дренирующего материала использовать салфетки типа «Колетекс с хлоргексидином». Для улучшения оттока гнойного экссудата из раны необходимо применять полоски перчаточной резинки.

2. В комплекс рациональной терапии при данной патологии должны включаться иммунотропные препараты (натрия альгинат).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аминов У.Х. Сочетание перевязочного материала с прополисом «Колетекс» и полупроводниковой лазеротерапии в лечении ожоговых ран: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -- Ташкент, 2001. -- 21 с;

2. Андреищев А.Р. Осложнения, связанные с нижними третьими молярами (патогенез, клиника, лечение): Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Спб., 2005. -15 с;

3. Бажанов H.H., Александров М.Т., Черкесов И.В. Обоснование применения мирамистина для лечения гнойной инфекции челюстно-лицевой области // Сборник трудов 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». - М., 2005. -- С. 31-33;

4. Баженов Л.Г. - Микробиологическая диагностика гнойно воспалительных заболеваний и пути её усовершенствования.( Конф. «Раны и раневая инфекция») Тез.докл. Андижан 1995. С 12-13.

5. Беленкий М.Л. Элементы количественной оценки фармакологического эф фекта( Рига.2000)-с115.

6. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой. хирургии и хирургической стоматологии. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинкая литература, 2003.-416 с;

7. Биберман Я.М. Острые гнойные периоститы челюстей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1963. -- 20 с;

8. Бродский С.Е. Профилактика воспалительных осложнений в стоматологии с применением фторхинолонов: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2008. -23 с;

9. Вагнер В.Д., Ивасенко П.И., Яцина Т.А. Клинико-экспертная работа. - М.: Медицинская книга. -- Н.Новгород, 2002. -- 362 с;

10. Вахромеева E.H. Клинико-лабораторная оценка и особенности течения верхушечного периодонтита у пациентов старших возрастных групп: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. -- М.', 2008. -- 24' е.;

11. Волков И:Г. Осложнения; связанные с верхними третьими молярами (патогенез, клиника, лечение): Автореф...