Клинико-иммунологические особенности сальмонеллёза, вызванный полирезистентными штаммами

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

УДК. 616.932-07.049.4-655.9

МИРЗАЕВА ШОИРА ТУРАКУЛОВНА

МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ ПО ТЕМЕ:

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ САЛЬМОНЕЛЛЁЗА, ВЫЗВАННЫЙ ПОЛИРЕЗИСТЕНТНЫМИ ШТАММАМИ

5А 501107 - Инфекционные болезни

Ташкент - 2013



ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ

R - резистентный

Е - чувствительный

ТПЗ - тифа - паратифозные заболевания

S - сферический

Rp-плазмид

АГ- антиген

AT-антитела

8.CD3+- Т-лимфоцитов

9.CD4+- Т- хелперов

10.CD8+ - Т-(цитотоксических лимфоцитов) супрессоров

11.CD20+- В-лимфоцитов

12.ТАГ- Специфически сенсибилизированные к тканевым антигенам

13.ОКИ - острые кишечные инфекции

14. ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

15 РНГА- реакция непрямой гемагглюцинации

16 МПК- минимально подавляющая концентрация



ВВЕДЕНИЕ

Сальмонеллезы и другие кишечные инфекции представляют серьезную проблему для практического здравоохранения, составляя обширную группу инфекционных заболеваний, имеющих повсеместное распространение [7] [40]

Сальмонеллезы принадлежат к числу инфекционных заболеваний, весьма широко распространенных на всех континентах мира[40].

Возбудителем сальмонеллезов являются микроорганизмы, принадлежащие к роду Salmonella, семейства кишечных Enterobacteriaceae.

В результате проведения в Республике больших социально-экономических преобразований (значительного усиления санитарного благоустройство населенных мест, рост культурного уровня населения и т.д.) заболеваемость сальмонеллезом за последнее десятилетие снизилось в 10-12 раз [41].

Однако в Республике сохраняется неравномерность распространения сальмонеллеза по территориям. Наиболее неблагополучными в отношении сальмонеллезов продолжает оставаться Кашкадарьинская, Сурхандарьинская, Самаркандская, Джизакская и Ташкентская области.[40]

В этиотропной терапии сальмонеллеза, один из основных мест занимают антибиотики. От рационального применения антибиотиков зависит судьба инфекционного процесса. Однако проводимая антибиотикотерапия этих инфекций не всегда дает ожидаемого результата, если патоген окажется мультирезистентным или полирезистентным. [19] [20].

Перспективно применение иммунотерапии. Интерфероны относятся к цитокинам (медиаторам иммунитета) и представлены к семействам белков, обладающих антивирусной, антибактериальной, иммуномодулирующей,

противоопухолевой активностью, что позволяет отнести их к полифункциональным биорегуляторам широкого спектра действия и гемостатическим агентам. [12]

К сегодняшнему дню в значительной мере поднимаются проблемы, связанные с увеличением и нарастанием уровня полирезистентных штаммов сальмонелл тифи, сальмонелл тифимуриум, сальмонелл энтеритидис. Полирезистентные вызывают более тяжелое течение инфекционного процесса. В 2-10 раз больше констатируются осложнения в виде инфекционно-токсического шока, гиповалемического шока, нейротоксикоза, менингоэнцефалита, острой печеночной недостаточности и др. Увеличивается высокая летальность от этих инфекций, а также бактерионосительство. [24]

Вышеизложенное позволяет сформулировать цель диссертации и ее задачи.

Цель исследования: является изучение клинико-иммунологических особенностей сальмонеллёзной инфекции, вызванной полирезистентными штаммами сальмонелл.

Задачи исследования:

Изучить клинические особенности сальмонеллёзной инфекции, вызванный полирезистентными штаммами сальмонелл.

Изучить иммунологические особенности сальмонеллёзной

инфекции, вызванный полирезистентными штаммами сальмонелл.

Оптимизация терапии сальмонеллёза, вызванный полирезистентными штаммами путем применения тималина

Научная новизна. Выявлено, сальмонеллёз, вызванный полирезистентными штаммами, в основном протекает в среднетяжелых и тяжелых формах; а тяжесть течения зависит от вида возбудителя и наличие сопутствующих заболеваемости.

Установлено, что клиническое течение сальмонеллёза, вызванный полирезистентным штаммом - S.typhimurium было более продолжительнее и тяжелее, по сравнению с клиническим течением, вызванным штаммом - S.enteritidis.

Практическая значимость результатов исследования.

Применение препаратов офлодекс и тималин способствует более интенсивному снижению симптомокомплексов интоксикации желудочно-кишечного тракта, нормализации температурной реакции, показателей гемограммы и капроцитограммы .

Применение препаратов тималин и офлодекс будет способствовать экономии траты денег на лечение у больных сальмонеллезом и будет способствовать сокращению койко-дней, и снижение летальности от этой инфекции.

Реализация результатов. Результаты диссертационной работы внедрены в клинике НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний МЗ РУз и в учебном процессе кафедры инфекционных болезней Ташкентской Медицинской Академии.



ГЛАВА 1. САЛЬМОНЕЛЛЕЗ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ У САЛЬМОНЕЛЛ

Сальмонеллезы и другие кишечные инфекции представляют серьезную проблему для практического здравоохранения, составляя обширную группу инфекционных заболеваний, имеющих повсеместное распространение .[7] [8]

Сальмонеллез - это полиэтиологическая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами бактерий рода Salmonella, характеризуется разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до тяжелых септических форм.

Возбудитель - семейство Enterobacteriaceae, род Salmonella, один вид, 7 подвидов, каждый подвид разделяется на серовары в соответствии с О- и Н-антигенной специфичностью штаммов.

Большинство сальмонелл патогенны для человека, животных и птиц, но в эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека S. Typhimurium, S. enteridis, S. panama, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london (85-91% сальмонеллезов).

Морфология. Сальмонеллы - грамотрицательные палочки, имеют жгутики, подвижны. Антигены. Сальмонеллы имеют 3 основных антигена: 0-соматический (термостабильный), Н-жгутиковый (термолабильный) и К-поверхностный (капсульный). У некоторых серотипов - Vi-антиген ("вирулентности" - один из компонентов 0-антигена) и М-антиген (слизистый).

Факторы патогенности. Основными факторами патогенности сальмонелл являются холероподобный энтеротоксин и эндотоксин липополисахаридной природы. Устойчивость. Сальмонеллы длительно сохраняются во внешней среде, в некоторых продуктах могут размножаться, не изменяя внешнего вида и вкуса продуктов.[22]

Заболевание отмечается круглый год, но максимальное число регистрируется в теплое время года, что объясняется благоприятными условиями размножения сальмонелл в пищевых продуктах и реализации инфекции [5].

Основными факторами патогенности сальмонелл являются холероподобный энтеротоксин и эндотоксин липополисахаридной природы. Некоторые штаммы обладают способностью инвазиии в эпителий толстой кишки (S. enteritidis).

Эпидемиология. Сальмонеллез встречается во всех регионах мира. В настоящее время - это один из наиболее распространенных зоонозов в развитых странах. Заболеваемость сальмонеллезами повсеместно имеет тенденцию к росту, особенно это касается крупных городов с централизованной системой продовольственного снабжения.[1]

Источниками инфекции являются в основном домашние животные и птицы, однако определенное значение играет и человек (больной, носитель) как дополнительный источник. Сальмонеллез животных может протекать как острое заболевание. В этом случае мышцы и внутренние органы могут быть гематогенно обсеменены возбудителем при жизни животных. Но наибольшую эпидемиологическую опасность представляют животные-бактерионосители из-за отсутствия у них каких-либо признаков заболевания. При неправильном забое и разделке туш таких животных возможно посмертное инфицирование мяса содержимым кишечника.

При обследовании крупного рогатого скота и мяса этих животных сальмонеллы обнаруживаются у 1-5%, при обследовании свиней - у 3-20%, овец - у 2-5%, кур, уток, гусей - более 50%. [5][11]

Носительство сальмонелл наблюдается у кошек и собак (до 10%), а также среди грызунов (до 40%). Сальмонеллезная инфекция широко распространена среди диких птиц (голуби, воробьи, скворцы, чайки и др.). При этом птицы могут загрязнять жилые помещения и продукты. Источником инфекции могут быть и люди - больные и бактерионосители. Однако их роль в распространении сальмонеллеза неизмеримо меньше, чем сельскохозяйственных животных и птиц. Наибольшую опасность человек как источник инфекции представляет для детей первого года жизни, которые высокочувствительны ко всем кишечным инфекциям.

Бактериовыделитель может представлять опасность и для взрослых в том случае, если он имеет отношение к приготовлению пищи, раздаче ее или продаже пищевых продуктов.

В последнее время регулярно регистрируются вспышки сальмонеллеза в лечебных учреждениях, особенно в родильных, педиатрических, психиатрических и гериатрических отделениях, обусловленные антибиотико-устойчивыми штаммами сальмонелл. Вспышки часто характеризуются высокой летальностью и могут продолжаться длительное время. Этот вид сальмонеллеза приобрел черты госпитальной инфекции с контактно-бытовым механизмом передачи возбудителя через руки ухаживающих за детьми лиц, постельное белье, предметы ухода и др. [3]

Основной путь заражения при сальмонеллезе - алиментарный, обусловленный употреблением в пищу продуктов, в которых содержится большое количество сальмонелл. Обычно это наблюдается при неправильной кулинарной обработке, когда инфицированные продукты, в основном мясные (мясной фарш, изделия из него, студень, мясные салаты, вареные колбасы), находились в условиях, благоприятных для размножения сальмонелл.

В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости сальмонеллезом, связанный с распространением возбудителя (S. enteritidis) через мясо птицы и яйца. Во многих странах этот путь заражения сейчас является ведущим. [16][17]

При заносе возбудителя в крупные птицеводческие хозяйства он быстро захватывает бoльшую часть поголовья, имея способность к трансовариальной передаче. Могут быть инфицированы молочные и рыбные продукты, но в общей заболеваемости они имеют меньшее значение. Заболеваемость сальмонеллезом несколько выше в теплое время года, что связано с ухудшением условий хранения продуктов. Госпитальные вспышки, преимущественно в детских стационарах, возникают чаще в холодные месяцы. Сальмонеллезы могут встречаться как в виде групповых вспышек (обычно алиментарного происхождения), так и в виде спорадических заболеваний. [27]

Патогенез.

Воротами инфекции является тонкая кишка, где происходит колонизация возбудителя и внедрение во внутреннюю фазу. До сих пор остается неясным, почему в большинстве случаев инфекционный процесс при сальмонеллезе ограничивается только этапом колонизации и инвазии в близлежащие ткани, что приводит к развитию гастроинтестинальной формы заболевания. Вместе с тем в незначительном проценте случаев в местах фиксации сальмонелл могут формироваться очаги пролиферативного, реже гнойного воспаления, что характерно для развития соответственно тифоподобной и септической форм сальмонеллеза.

Захват сальмонелл макрофагами не приводит к их фагоцитозу. Они обладают способностью не только сохраняться, но и размножаться в макрофагах, преодолевать внутри них барьер кишечного эпителия, проникать в лимфатические узлы и кровь. Бактериемия у больных сальмонеллезом встречается часто, но обычно бывает кратковременной. В эксперименте показано, что бактериемия носит перемежающийся характер. Это объясняется чередованием размножения сальмонелл в макрофагах и последующим выходом в кровь.

В собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки наблюдается интенсивное разрушение бактерий с высвобождением энтеротоксина и эндотоксина. Эндотоксин оказывает многообразное действие на различные органы и системы организма. Наиболее важными из них являются индукция лихорадки и нарушения микроциркуляции вплоть до развития инфекционно-токсического шока.

Энтеротоксин, активируя аденилатциклазу энтероцитов, приводит к нарастанию внутриклеточной концентрации циклического аденозинмонофосфата, фосфолипидов, простагландинов и других биологически активных веществ. Это приводит к нарушению транспорта ионов Na и Сl через мембрану клеток кишечного эпителия с накоплением их в просвете кишки.

По возникающему осмотическому градиенту вода выходит из энтероцитов, развивается водянистая диарея. В тяжелых случаях заболевания вследствие потери жидкости и электролитов наблюдаются значительное нарушение водно-солевого обмена, уменьшение объема циркулирующей крови, понижение АД и развитие гиповолемического шока.

Одновременно с потерей жидкости при сальмонеллезе развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является как следствием воздействия эндотоксина на свертывающую систему крови, так и гиповолемии. Страдает и сосудисто-нервный аппарат, что проявляется в понижении тонуса сосудов, нарушении терморегуляции.

Иммунные реакции при сальмонеллезе представляются в виде сочетания так называемого местного (кишечного) иммунитета, который проявляется прежде всего гуморальной иммунной реакцией (секреция IgA) и слабовыраженной клеточной реакцией. [70]

Общая гуморальная реакция выражается продукцией различных классов иммуноглобулинов, а клеточная - повышением фагоцитарной активности макрофагов, тесно связанной с активной выработкой антител и реакцией последних с бактериальными антигенами.

Образование антител у больных сальмонеллезом нередко рассматривают как реакцию, протекающую по типу вторичного иммунного ответа, так как большинство взрослых людей неоднократно в течение жизни контактирует с сальмонеллами, в результате чего развивается сенсибилизация организма и возможны реакции гиперчувствительности.[49]

Развитие тифоподобной, септической, субклинической и хронических форм сальмонеллеза объясняется возникновением иммунологической толерантности к антигенам сальмонелл. Последняя является следствием либо мимикрии антигенов, либо результатом временного снижения функциональной активности фагоцитов и лимфоцитов макроорганизма (развития вторичного иммунодефицита).

Симптомы и течение.

Инкубационный период при пищевом пути заражения колеблется от 6 ч до 3 сут (чаще 12-24 ч). При внутрибольничных вспышках, когда преобладает контактно-бытовой путь передачи инфекции, инкубация удлиняется до 3-8 дней. Выделяют следующие клинические формы сальмонеллеза:

1) гастроинтестинальная (локализованная), протекающая в гастритическом, гастроэнтеритическом, гастроэнтероколитическом и энтероколитическом вариантах;

2) генерализованная форма в виде тифоподобного и септического вариантов;

3) бактерионосительство: острое, хроническое и транзиторное; субклиническая форма.

4) манифестные формы сальмонеллеза различаются и по тяжести течения.

Гастроинтестинальная форма (острый гастрит, острый гастроэнтерит или гастроэнтероколит) - одна из самых распространенных форм сальмонеллеза (96-98% случаев). Начинается остро, повышается температура тела (при тяжелых формах до 39оС и выше), появляются общая слабость, головная боль, озноб, тошнота, рвота, боли в эпигастральной и пупочной областях, позднее присоединяется расстройство стула.

У некоторых больных вначале отмечаются лишь лихорадка и признаки общей интоксикации, а изменения со стороны желудочно-кишечного тракта присоединяются несколько позднее. Наиболее выражены они к концу первых и на вторые и третьи сутки от начала заболевания. Выраженность и длительность проявлений болезни зависят от тяжести.

При легкой форме сальмонеллеза температура тела субфебрильная, рвота однократная, стул жидкий водянистый до 5 раз в сутки, длительность поноса 1-3 дня, потеря жидкости не более 3% массы тела.

При среднетяжелой форме сальмонеллеза температура повышается до 38-39оС, длительность лихорадки до 4 дней, повторная рвота, стул до 10 раз в сутки, длительность поноса до 7 дней; отмечаются тахикардия, понижение АД, могут развиться обезвоживание I-II степени, потеря жидкости до 6% массы тела.

Тяжелое течение гастроинтестинальной формы сальмонеллеза характеризуется высокой лихорадкой (выше 39оС), которая длится 5 и более дней, выраженной интоксикацией. Рвота многократная, наблюдается в течение нескольких дней; стул более 10 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, может быть с примесью слизи. Понос продолжается до 7 дней и более. Отмечается увеличение печени и селезенки, возможна иктеричность кожи и склер. Наблюдаются цианоз кожи, тахикардия, значительное понижение АД. Выявляются изменения со стороны почек: олигурия, альбуминурия, эритроциты и цилиндры в моче, повышается содержание остаточного азота. [5][6]

Может развиться острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен (обезвоживание II-III степени), что проявляется в сухости кожи, цианозе, афонии, судорогах. Потери жидкости достигают 7-10% массы тела. В крови повышается уровень гемоглобина и эритроцитов, характерен умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Наиболее частый клинический вариант при гастроинтестинальном сальмонеллезе гастроэнтерический. Деструктивные изменения в толстой кишке (катарально-геморрагические) регистрируются лишь в 5-8% случаев. Гастроэнтероколитические и колитические варианты заболевания должны диагностироваться только, если в клинической картине заболевания преобладают проявления колита и имеется бактериологическое или серологическое подтверждение диагноза, так как эти варианты сальмонеллеза весьма сходны по течению с острой дизентерией.[27]

Тифоподобный вариант генерализованной формы. Заболевание чаще начинается остро. У некоторых больных первыми симптомами болезни могут быть кишечные расстройства в сочетании с лихорадкой и общей интоксикацией, но через 1-2 дня кишечные дисфункции проходят, а температура тела остается высокой, нарастают симптомы общей интоксикации.

У большинства больных по началу и течению заболевание сходно с брюшным тифом и паратифами А и В. Лихорадка может быть постоянного типа, но чаще волнообразная или ремиттирующая. Больные заторможены, апатичны. Лицо бледное. У некоторых больных на 2-3-й день появляется герпетическая сыпь, а с 6-7-го дня - розеолезная сыпь с преимущественной локализацией на коже живота.

Наблюдается относительная брадикардия, понижение АД, приглушение тонов сердца. Над легкими выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Живот вздут. К концу 1-й недели болезни появляется увеличение печени и селезенки. Длительность лихорадки 1-3 нед. Рецидивы отмечаются редко.

Септическая форма - наиболее тяжелый вариант генерализованной формы сальмонеллеза. Заболевание начинается остро, в первые дни оно имеет тифоподобное течение.

В дальнейшем состояние больных ухудшается. Температура тела становится неправильной - с большими суточными размахами, повторным ознобом и обильным потоотделением. Заболевание протекает, как правило, тяжело, плохо поддается антибиотикотерапии.

Вторичные септические очаги могут образоваться в различных органах, вследствие чего клинические проявления этого варианта сальмонеллеза весьма разнообразны, а диагностика его трудна.

Сформировавшийся гнойный очаг в симптоматике выступает на первый план. Гнойные очаги часто развиваются в опорно-двигательном аппарате: остеомиелиты, артриты. Иногда наблюдаются септический эндокардит, аортит с последующим развитием аневризмы аорты. Относительно часто возникают холецисто-холангиты, тонзиллиты, шейный гнойный лимфаденит, менингиты (последние обычно у детей). Реже наблюдаются гнойные очаги других локализаций, например, абсцесс печени, инфицирование кисты яичника, мастоидит, абсцесс ягодичной области.

Септический вариант сальмонеллеза характеризуется длительным течением и может закончиться летально, особенно в случаях сочетания с ВИЧ-инфекцией. Диагноз обычно устанавливают после выделения сальмонелл из гноя вторичного очага или из крови в первые дни болезни.

У детей первого года жизни и лиц старше 60 лет наблюдается более тяжелое течение сальмонеллеза с более частым вовлечением в патологический процесс толстой кишки, продолжительным бактериовыделением, замедленной нормализацией стула и большей частотой развития генерализованных форм. [28]

Бактерионосительство.

При этой форме отсутствуют клинические симптомы, и она выявляется при бактериологических и серологических сследованиях. Бактерионосителей сальмонелл разделяют на следующие категории:

1) острое бактерионосительство; 2) хроническое носительство; 3) транзиторное носительство.

Острое носительство наблюдается у реконвалесцентов после манифестных форм сальмонеллеза; оно характеризуется выделением сальмонелл длительностью от 15 дней до 3 мес.

О хроническом носительстве говорят, если сальмонеллы выделяются более 3 мес. Для подтверждения диагноза хронического носительства необходимо наблюдение в течение не менее 6 мес с повторными бактериологическими исследованиями кала, мочи, дуоденального содержимого. Из серологических реакций используют РНГА.

О транзиторном бактериовыделении можно говорить в тех случаях, когда отсутствуют клинические проявления сальмонеллеза в момент обследования и в предыдущие 3 мес, когда положительные результаты бактериологического исследования отмечались 1-2 раза с интервалом один день при последующих отрицательных исследованиях. Кроме того, должны быть отрицательными серологические исследования (РНГА) с сальмонеллезным диагностикумом в динамике.[30]

Субклиническая форма сальмонеллеза диагностируется на основании выделения сальмонелл из фекалий в сочетании с выявлением диагностических титров противосальмонеллезных антител в серологических реакциях. Клинические проявления заболевания в этих случаях отсутствуют.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Сальмонеллезные заболевания распознают на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Типичные гастроэнтерические формы, особенно при групповых заболеваниях, можно диагностировать на основании клинико-эпидемиологических данных; при других формах необходимо лабораторное подтверждение диагноза.

Гастроинтестинальные формы необходимо дифференцировать от острых гастроэнтеритов бактериальной и вирусной природы, пищевых отравлений ядовитыми продуктами растительного и животного происхождения, органическими и неорганическими веществами, а также некоторых хирургических и терапевтических заболеваний, при которых наблюдается сходная клиническая картина (острый аппендицит, инфаркт миокарда, субарахноидальное кровоизлияние и др.). При гастроинтестинальных формах производят бактериологическое исследование продуктов, которые больные употребляли за 12-24 ч до заболевания, рвотных масс и испражнений.

Тифоподобные заболевания клинически трудно отличимы от брюшного тифа, и вопрос решает выделение сальмонелл из крови. Особенно трудно диагностировать септические формы сальмонеллеза, протекающие без кишечных поражений. При этих формах на первый план выступают вторичные гнойные очаги, которые могут симулировать эндокардит, остеомиелит, холецистит, острый аппендицит и другие заболевания.

Подтверждением служит выделение сальмонелл из крови и гноя вторичных септических очагов. Клинические варианты сальмонеллеза с поражением толстой кишки дифференцируют от острой дизентерии. При сальмонеллезе более выражена и продолжительна лихорадка. В процесс вовлекается не только сигмовидная, но и другие отделы толстой кишки. Печень и селезенка увеличены, что очень редко бывает при дизентерии. Помимо выделения сальмонелл, используют серологические методы - реакция агглютинации и РИГА. Более информативна последняя реакция. Антитела выявляются с 4-6-го дня, достигая максимума на 2-3-й неделе. Диагностический титр 1:160 и выше. Более доказательно нарастание титра антител при повторном исследовании. [42]

Лечение.

Больных сальмонеллезом госпитализируют по клиническим (тяжелое и средней тяжести течение) и эпидемиологическим (лица, живущие в общежитиях, декретированное население) показаниям. Остальные лечатся в домашних условиях. При гастроинтестинальных формах этиотропная терапия показана только при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. Назначают фторхинолоны: ципрофлоксацин по 1,0 г/сут, норфлоксацин или офлоксацин по 0,8 г/сут на 3-5 дней. Необходимо как можно раньше промыть желудок 2-3 л воды или 2% раствора натрия гидрокарбоната. Промывание проводят с помощью желудочного зонда до отхождения чистых промывных вод. [16]

При легких формах ограничиваются промыванием желудка, диетой и питьем солевых растворов. Обычно используют раствор следующего состава: натрия хлорида - 3,5 г, калия хлорида -1,5 г, натрия гидрокарбоната - 2,5 г, глюкозы - 20 г на 1 л питьевой воды. Количество жидкости должно соответствовать ее потерям (не более 3% массы тела).

При средней тяжести течения гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, отсутствии рвоты и выраженных нарушений гемодинамики жидкость также можно вводить перорально. При повторной рвоте и нарастании обезвоживания растворы вводят внутривенно. Объем вводимой жидкости определяется степенью обезвоживания. Растворы вводят подогретыми до 38-40°С со скоростью 40-48 мл/мин.

Наиболее эффективен раствор "Квартасоль", содержащий на 1 л апирогенной воды 4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 натрия ацетата и 1 г натрия гидрокарбоната. Можно использовать и другие полиионные растворы: "Три-соль" (5, 4, 1) - натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г, калия хлорида 1 г на 1 л воды; "Ацесоль" - натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г на 1 л апирогенной воды и другие растворы ("Хлосоль", Рингерлактат). Нельзя вводить изотонический раствор натрия хлорида или глюкозы, так как они не восполняют дефицит калия и оснований. [46]

При тяжелом течении гастроинтестиналыюй формы сальмонеллеза больного помещают в палату интенсивной терапии. При выраженном обезвоживании лечение начинают с внутривенного введения подогретых полиионных растворов ("Квартасоль", "Ацесоль") со скоростью 60-80 мл/мин. Общий объем определяется степенью дегидратации. [37]

Внутривенное вливание отменяют после прекращения рвоты, стабилизации гемодинамических показателей и восстановления выделительной функции почек. Доказательством восстановления водно-электролитного обмена является значительное преобладание количества мочи над объемом испражнений в течение 4-8 ч. Общий объем вводимых растворов при тяжелых формах чаше колеблется в пределах 4-10 л.

В случае развития инфекционно-токсического шока при отсутствии эффекта от инфузионной терапии дополнительно назначают 60-90 мг преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона внутривенно струйно, через 4-6 ч переходят на капельное введение (до 120-300 мг преднизолона в сутки). Исходя из патогенетических механизмов развития диареи и интоксикации при сальмонеллезе, в последнее время предложено ввести в схемы лечения больных ряд препаратов, воздействующих на то или иное звено патогенеза заболевания. Средствами неспецифической дезинтоксикации являются энтеросорбенты: энтеродез, энтеросорб, полифепан, полисорб МП и др., которые принимают перорально, разведенные водой, 3-6 раз/сут.[38]

Патологическое действие эндотоксина сальмонелл опосредуется частично через усиление синтеза простагландинов. Поэтому патогенетически обоснованным является включение в комплексную терапию сальмонеллезов препаратов, обладающих антипростагландиновой активностью: индометацина или ацетилсалициловой кислоты. Индометацин рекомендуется применять внутрь по 50 мг 3 раза в течение первых 12 ч, аспирин - по 0,25-0,5 г 3 раза в первые сутки лечения в стационаре. [44]

К лекарственным препаратам, стимулирующим абсорбцию ионов натрия из просвета кишки, относятся производные морфина, в частности широко применяемый в последнее время лоперамид (имодиум). Его назначают однократно 4 мг (2 капсулы) и затем по 2 мг после каждой дефекации, но не более 16 мг в сутки. В случае отсутствия эффекта в течение 48 ч лечение прекращают. Однако препарат, снижая перистальтику кишки, увеличивает продолжительность контакта с сальмонеллами, что может усиливать интоксикацию и задерживать очищение от возбудителя. [47]

Полипептид соматостатин обладает свойством стимулировать абсорбцию и ингибировать секрецию электролитов в кишечнике, вызываемую ЦАМФ. Но время полужизни его составляет всего 90 с, что затрудняет его практическое применение в качестве антидиарейного средства. Синтезирован более стабильный аналог соматостатина - сандостатин, который оказался эффективным при диареях инфекционной природы.

Широкое распространение в лечении диарей имеет комбинированный препарат висмута субсалицилат. Фармакологически активными в данном препарате являются оба компонента. Сам висмут обладает вяжущим свойством и антимикробной активностью в отношении возбудителей кишечных инфекций, в том числе сальмонелл. Салициловая часть подавляет синтез простагландинов. Препарат назначают каждые 30 мин в виде таблеток или суспензии (взрослым 30 мл или 2 таблетки, детям до 6 лет 5 мл или 1/3 таблетки, а детям старше 6 лет в дозах, равных половине взрослой до 8 приемов). В случае тяжелой диареи дозы могут удваиваться.

Антидиарейные препараты патогенетической направленности, способные снижать потери жидкости на 30% и более, делают эффективными другие способы лечения, в частности пероральную регидратацию.

При подозрении на развитие генерализованных форм сальмонеллеза (лихорадка более 2 сут) антибактериальная терапия обязательна. Большинство штаммов, выделяемых в настоящее время (особенно S. typhi-murium), резистентны к ампициллину, котримоксазолу, хлорамфениколу. Поэтому рекомендуется терапия одним из следующих препаратов: цефтриаксон по 2,0 г/сут, ципрофлоксацин или офлоксацин по 0,8 г/сут внутривенно в течение 10-14 дней. [49]

При септических формах комбинируют лечение антибиотиками с хирургической санацией гнойных очагов.

При хроническом бактерионосительстве сальмонелл назначают ципрофлоксацин в дозе 1,5 г/сут в течение 28 дней.

Во всех случаях заболевания показаны препараты, повышающие реактивность организма и нормализующие кишечную микрофлору (витамины, пентоксил, эубиотические бактериальные препараты); проводится лечение сопутствующих заболеваний.

Профилактика и мероприятия в очаге.

Ветеринарно-санитарный надзор за убоем скота и птицы, технологией обработки туш, приготовлением и хранением мясных и рыбных блюд. Организация вакцинации сельскохозяйственных животных и птиц сальмонеллезными вакцинами. После госпитализации больного наблюдают за очагом в течение недели. Работники пищевых и приравненных к ним предприятий, дети, посещающие детские учреждения, подвергаются однократному бактериологическому обследованию. Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления и однократного бактериологического исследования кала (для работников пищевых предприятий - двукратного) с отрицательным результатом. Работники пищевых предприятий и дети, посещающие ясли, наблюдаются в течение 3 мес с бактериологическим исследованием кала (1 раз в месяц). Бактериовыделители не допускаются на работу в пищевые и приравненные к ним предприятия. [50]

Основные механизмы антибиотикорезистентности сальмонелл

Проблема резистентности сальмонелл обострилась, когда во многих регионах мира были зарегистрированы вспышки инфекции, вызванные штаммами S. typhi, устойчивыми к хлорамфениколу, сульфаниламидам, тетрациклинам и стрептомицину, тогда как ампициллин и клотримоксазол сохраняли активность. Через два десятилетия большинство выделяемых штаммов оказывалось устойчивыми и к этим антимикробным препаратам, и выделение множественноустойчивых S. typhi стало повсеместным явлением [53]

Гены резистентности сальмонелл группируюся, как правило, в структуре тяжелых плазмид и включают bla - бета-лактамазы семейства TEM-1 (ампициллин), catI (хлорамфеникол), dhfr 1b/dhfrv VII (триметоприм), sulII (сульфаниламиды) и str AB (стрептомицин) гены [21, 22].

Устойчивость к традиционным антимикробным препаратам (ампициллин, хлорамфеникол, аминогликозиды, сульфаниламиды, тетрациклин) опосредуется не только циркуляцией плазмид резистентности. Существенное значение приобрел хромосомный тип резистентности к этим препаратам (фенотип ACSSuT), подробно описанный у S. Typhimurium DT104 и других фаготипов, иногда в сочетании с резистентностью к триметоприму и ципрофлоксацину.[52]

Полирезистентная S. Typhimurium DT104 (ACSSuT) впервые была выделена в Великобритании от экзотических пернатых в начале 1990-х годов, а десятилетие спустя и у человека Этот серотип широко распространился среди крупного рогатого скота, кур, свиней и овец, а инфекция у человека связана с употреблением продуктов животноводства, изредка в результате контакта с пищей животных [25].

Частота выделения подобных изолятов при инфекциях, вызванных S. Typhimurium, повсеместно увеличивается.Обнаруженные у сальмонелл гены CTX-M, CMY-2 и его дериваты, а также AmpC (blaCMY-2) комплекс, кодирующие бета-лактамазы расширенного спектра, способны к межвидовому распространению и горизонтальной передаче от других видов энтеробактерий посредством коньюгативных плазмид, транспозонов и интегронов Некоторые в-лактамазы расширенного спектра (CTX-M-3, SHV-12 и SHV-2a) были также описаны у нетифоидных серотипов сальмонелл, выделенных при инфекциях у людей .В последние годы выделены изоляты с плазмидоопосредованной резистентностью к триметоприму и с хромосомной резистентностью низкого уровня к фторхинолонам.[54,55]

В 2001 году в Англии и Уэльсе 10% изолятов DT104 были резистентны к триметоприму, около 10% имели низкий уровень резистентности к ципрофлоксацину и лишь 1% из них был устойчив ко всем антибиотикам (фенотип ACSSuTTmCip) .Как показали молекулярно-генетические исследования фаготипа DT104, комплекс генов, известный как «генетический остров Salmonella» (SGI1), содержит последовательность оснований, состоящих из двух интегронов. [62]

В одном из них кодируется резистентность к ампициллину (CARB-2,PSE-1), в другом интегроне - резистентность к стрептомицину с временным участком плазмидного происхождения, кодирующим резистентность к хлорамфениколу и тетрациклинам DT104 изоляты Typhimurium содержат эту совокупность генов вне зависимости от происхождения и региона, так же как и некоторые другие фаготипы и серотипы.[57]. Как оказалось, немаловажную роль в механизмах резистентности сальмонелл играет система эффлюкса (ArcB/MexB у S. Typhimurium, трехкомпонентный комплекс, распознающий субстраты с концевыми липофильными цепями), обнаруженная ранее у многих грамотрицательных бактерий.

Эта система позволяет бактериям выживать в неблагоприятных условиях окружающей среды, включая присутствие бета-лактамов, других антибиотиков, липополисахаридов, тяжелых металлов Несмотря на то что такой механизм установлен пока только у S. Typhimurium, его наличие вероятно и у полирезистентных сальмонелл серотипа Choleraesuis .[58,59]

Многообразие механизмов резистентности сальмонелл к антибиотикам и возможность горизонтальной передачи детерминант резистентости от других видов микроорганизмов, нерациональное применение антибиотиков в клинической и сельскохозяйственной практике способствуют быстрому распространению сальмонелл, резистентных к различным препаратам, и возникновению затруднений при выборе антибиотиков для лечения сальмонеллезов.[60]



ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика у обследованных сальмонеллезных больных

Под наблюдением находились 80 больных сальмонеллёзом, вызванной полирезистентными штаммами с тяжелой и средней тяжестью течения заболевания, которые были госпитализированы в клиническую инфекционную больницу НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний Минздрава Республики Узбекистан за период 2010-2012гг.

В основном почти все больные сальмонеллёзом обусловленны сальмонеллами тифимуриум и энтеридитис в возрасте с 18 - 60 лет. Все обследованные больные распределены на две группы. Первую - основную группу составили 50 (62,5%) больных сальмонеллёзом, вызванным полирезистентными штаммами. Вторую - контрольную группу составили 30 (37,5%) больных, у которых заболевание вызвано сальмонеллами, чувствительными к традиционно применяемым антибиотикам.

В процессе выполнение данной работы использованы: клинические, иммунологические, бактериологические, статистические и ретроспективные методы исследования.

Клинико-лабораторные методы исследования.

Кроме общепринятого клинического осмотра у больных в обязательном порядке осуществлен общий анализ крови, мочи, кала.

Бактериологические методы исследования.

У всех обследованных больных при поступлении в клинику был взят кал на бак посев и определение антибиотико чувствительности.

Техника взятие кала для бактериологического исследования.

Кал для бактериологического исследования берут из судна или непосредственно из прямой кишки (при отсутствии стула у больного).

Оснащение: пробирка с консервантом (30% глицериновая смесь) и металической петлей (или стеклянной трубочкой), судно, клеенка. Пробирку с консервантом можно хранить в холодильнике не более 6-8 ч.

Последовательность действий при взятии кала из прямой кишки:

Оформить направление (этикетку) по приведенному образцу и приклеить на пробирку.

Уложить больного на кушетку на левый бок. Ноги должны быть согнуты в коленях и приведены к животу. Под таз больного следует подложить клеенку.

Правой рукой достать из пробирки петлю, левой рукой раздвинуть ягодицы и вращательным движением ввести петлю в задний проход больного на глубину около 8-10 см, стараясь снять со стенки кишки кусочки ее содержимого. Стеклянную трубочку в данном случае применять нельзя из-за опасности повреждения слизистой оболочки кишки.

После взятия кала металлическую петлю осторожно погрузить в пробирку, не касаясь ее краев.

Пробирку с материалом направить на исследование в лабораторию.

При взятии кала из судна также оформляют направление, кал забирают сразу после акта дефекации металлической петлей или стеклянной трубочкой из 3 мест (избегая примесей крови) в количестве 3-5 г.

Методы определения чувствительности к антибиотикам

Методы определения чувствительности бактерий к антибиотикам делятся на 2 группы: диффузионные и методы разведения.

Диффузионные методы

1. использование дисков с антибиотиками

2. с помощью Е-тестов

Методы разведения

1. разведение в жидкой питательной среде (бульоне)

2. разведение в агаре.

При определении чувствительности дискодиффузионным методом на поверхность агара в чашке Петри наносят бактериальную суспензию определенной плотности (обычно эквивалентную стандарту мутности 0,5 по и затем помещают диски, содержащие определенное количество антибиотика.

Диффузия антибиотика в агар приводит к формированию зоны подавления роста микроорганизмов вокруг дисков. После инкубации чашек в термостате при температуре 35о-37оС в течение ночи учитывают результат путем измерения диаметра зоны вокруг диска в миллиметрах. [18]

Определение чувствительности микроорганизма с помощью Е-теста проводится аналогично тестированию диско-диффузионным методом. Отличие состоит в том, что вместо диска с антибиотиком используют полоску Е-теста, содержащую градиент концентраций антибиотика от максимальной к минимальной. В месте пересечения эллипсовидной зоны подавления роста с полоской Е-теста получают значение минимальной подавляющей концентрации (МПК).

Несомненным достоинством диффузионных методов является простота тестирования и доступность выполнения в любой бактериологической лаборатории. Однако с учетом высокой стоимости Е-тестов для рутинной работы обычно используют диско-диффузионный метод.

Методы разведения основаны на использовании двойных последовательных разведений концентраций антибиотика от максимальной к минимальной (например, от 128 мкг/мл, 64 мкг/мл, и т.д. до 0,5 мкг/мл, 0,25 мкг/мл и 0,125 мкг/мл). При этом антибиотик в различных концентрациях вносят в жидкую питательную среду (бульон) или в агар.

Затем бактериальную суспензию определенной плотности, соответствующую стандарту мутности 0,5 помещают в бульон с антибиотиком или на поверхность агара в чашке. После инкубации в течение ночи при температуре 35о-37оС проводят учет полученных результатов.

Наличие роста микроорганизма в бульоне (помутнение бульона) или на поверхности агара свидетельствует о том, что данная концентрация антибиотика недостаточна, чтобы подавить его жизнеспособность. По мере увеличения концентрации антибиотика рост микроорганизма ухудшается. Первую наименьшую концентрацию антибиотика (из серии последовательных разведений), где визуально не определяется бактериальный рост принято считать минимальной подавляющей концентрацией (МПК).

Измеряется МПК в мг/л или мкг/мл. Минимальная подавляющая концентрация (МПК) - наименьшая концентрация антибиотика (мг/л или мкг/мл), которая in vitro полностью подавляет видимый рост бактерий.[19]

Интерпретация результатов определения чувствительности

На основании получаемых количественных данных (диаметра зоны подавления роста антибиотика или значения МПК) микроорганизмы подразделяют на чувствительные, умеренно резистентные и резистентные Для разграничения этих трех категорий чувствительности (или резистентности) между собой используют так называемые пограничные антибиотики (или пограничные значения диаметра зоны подавления роста микроорганизма).

Иммунологические методы исследования

Иммунологические исследования проведены в лаборатории клинической морфологии и иммунологии (заведующий лабораторией - доктор медицинских наук, профессор Гулямов Н.Г.) НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний МЗ РУз.

Показатели клеточного иммунитета у больных изучали путем определения содержания в периферической крови популяций СD3+ - Т-лимфоцитов, СD20+-В-лимфоцитов, субпопуляций СD4+-Т-хелперов и СD8+ - Т - цитотоксических лимфоцитов .[32]

Кровь для иммунологических исследований у больных забирались утром натощак, из локтевой вены в пробирки, содержащие 2,0 мл изотонического раствора хлорида натрия и 2-3 капли гепарина.

Выделение лимфоцитов из цельной гепаринизированной крови проводили по Boum путем центрифугирования в градиенте плотности фиколл- верографин 1,077 г/мл.

Количественная оценка популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов

Из общего пула лимфоцитов определение процентного содержания Т- лимфоцитов проводили в реакции непрямого розеткообразования (РНРО) с использованием в качестве иммунореагента человеческие эритроциты 0 (I) группы, на мембраны которых с помощью 3,0%-ного раствора СrCI3 extempore нагружались моноклональные антитела различных СD3+, СD4+, СD8+ и СD20+, соответственно выявляемым популяциям и субпопуляциям Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов.

При подсчете учитывали «розетки», состоящие из центрального лимфоцита и прикрепленных к нему двух и более эритроцитов. Проводили подсчет процентного соотношения розеткообразующих лимфоцитов к общему пулу лимфоцитов.

Нагружение антигена на эритроциты через СrCI3

Для приготовления эритроцитарного антигенного диагностикума к 0,1мл 50% осадка эритроцитов человека 0(I) группы добавляют 0,1 мл антигена и 0,1 мл 1,0% раствора СrCI3, приготовленный extempore на изотоническом растворе хлорида натрия. Взвесь инкубируется при комнатной температуре, затем 3-х кратно отмывается в забуференном растворе изотонического раствора хлорида натрия.

Cуспензия эритроцитарного диагностикума доводится до 106 эритроцитов в 1 мкл. Параллельно аналогичным методом приготавливается контрольной диагностикум с человеческим сывороточным альбумином для учета неспецифического образования розеток.

2.2 Статистические методы исследования

Полученные результаты исследование подвергли статистической обработке на персональном компьютере Pentium-IV с помощью программного пакета Microsoft Office Excel-2007, включая использование встроенных функций статистической обработки.

Использовались методы вариационной параметрической и непараметрической статистики с расчетом средней арифметической изучаемого показателя (M), среднего квадратического отклонения (), стандартной ошибки среднего (m), относительных величин (частота, %), статистическая значимость полученных измерений при сравнении средних величин определялось по критерию Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (Р) при проверке нормальности распределения (по критерию эксцесса) и равенства генеральных дисперсий (F - критерий Фишера). За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности Р<0,05.



ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ САЛЬМОНЕЛЛЁЗА, ВЫЗВАННОГО ПОЛИРЕЗИСТЕНТ НЫМИ ШТАММАМИ

Под наблюдением находилось 80 больных сальмонеллёзом обусловленным сальмонелла тифимуриум и энтеридитис в возрасте 16-60 лет. Все обследованные больные распределены на две группы.

Первую - основную группу составили 50 (63,3%) больных сальмонеллёзом, вызванным полирезистентными к антибиотикам штаммами.

Вторую - контрольную группу составили 30 (36,7%) больных, у которых заболевание вызвано сальмонеллами, чувствительными к традиционно применяемым антибиотикам.

Таблица 3.1 - Распределение по виду возбудителя

Название возбудителя	абс	% M±m
S.thyphi.murium	51	65,75 ±5,3
S.enteriditis	17	21,25 ±4,5
Другие виды Salmonell	12	15 ±3,9

Анализ исследования по выявлению вида возбудителя сальмонеллеза, вызванный полирезистентными штаммами показал, что у 51(65,75%±5,3) больного был выделен штамм S.thyphi.murium, а 17(21,25%±4,5) S.enteriditis и лишь у 12 (15%±3,9) были выделены другие виды Salmonell. Отсюда следует что циркулирующий штамм в нашем регионе вызывающий сальмонеллез резистентный к традиционной антибиотико терапии является S.thyphi.murium.



Таблица 3.2 - Распределение больных по пути передачи инфекции

Общее количество больных n=80
Путь передачи	абс	%M±m
Алиментарный	25	31,25 ±5,1
Водный	18	22,5 ±4,6
Контактный	20	25 ±4,8
Смешанный	17	21,25 ±4,5

Анализ исследования выявил, что у 25 больных а это (31,25% ±5,1) был алиментарный путь заражения, у 20 (25% ±4,8) был контактный путь заражения на долю водного пути пришлось (22,5% ±4,6) и смешанный путь передачи составил (21,25% ±4,5). Отсюда следует, что основным путем передачи является алиментарный путь.

Таблица 3.3 - Распределение больных сальмонеллёзом, вызванным полирезистентными к антибиотикам штаммами по возрасту и полу

Пол больных	Возраст (годы)	Всего
	18-35	35-50	50-60	Старше 60
	абс	% М±m	абс	% М±m	абс	% М±m	абс	% М±m
Мужчины	10	27,0 ±	17	(45,9)	8	45,9%)	2	(5,4%)	37 (46,2%)
Женщины	12	27,9%)	24	(55,8%)	7	16,2%)		0	43 (53,7%)
Всего	22	27,5%)	41	(51,2%)	15	18,7%)	2	(2,5%)	80 (100%)

Установлено, что абсолютное большинство больных были в возрасте от 35 до50лет (51,2%) и лишь (27,5%) больных были в возрасте от 18 до 35 лет. В основном заболеваемость регистрировались большинстве случаев среди женщин 43(53,7%), по сравнению среди мужчин 37(46,2%).

Анализ распределения больных основной и контрольной групп в зависимости от клинических форм и тяжести течения заболевания представлен в таблице 3.4.

Таблица 3.4 - Распределение больных сальмонеллёзом с клиническим формам и тяжести течения заболевания

№	Клинические формы		Количество обследован ных больных	Тяжесть течения
				Легкая	Средне-тяжелая	Тяжелая
			абс	% M±m	абс	% M±m	абс	% M±m	абс	% M±m
1	Гастроэнтеро колитическая	1	35	70 % ±6,4	6	17,1% ±5,3	18	51,4% ±7,0	11	31,4% ±6,5
		2	19	63,3% ± 8,7	9	47,3% ±9,1	7	36,8% ±8,8	3	15,7% ±6,6
2	Энтероколи тическая	1	15	30% ±6,4	5	33,3% ±6,6	8	53,3% ±7,0	2	13,3% ±4,8
		2	11	36,6%±8,7	4	36,3% ±8,7	5	45,4% ±9,0	2	18,1% ±7,0
3	Всего	1	50	(100%)	11	22% ±5,8	26	52% ±7,0	13	26% ±6,2
		2	30	(100%)	13	43,3% ±9,0	12	40,0% ±8,9	5	16,6% ±6,7

Примечание: 1 - показатели основной группы; 2 - показатели контрольной группы;

Результатами исследования установлено, что среди больных основной группы чаще регистрировалась гастроэнтероколитическая форма (70,0%), чем энтероколитическая форма (30,0%) сальмонеллёза. А также аналогично у больных контрольной группы гастроэнтероколитическая форма сальмонеллёза диагностирована в 63,3% случаях, а энтероколитическая - у 36,6% больных.

Необходимо отметить, что у больных сальмонеллёзом основной группы заболевание протекало в виде среднетяжелой (51,4%) и тяжелой (31,4%) формах. Напротив, у больных контрольной группы чаще встречались легкое (47,3%) и среднетяжелые (36,8%) формы сальмонеллёза.

Следовательно, исследованиями установлено, что сальмонеллёз, вызванный полирезистентными к антибиотикам штаммами, характеризуется более тяжелым течением и патологический процесс охватывает все отделы желудочно-кишечного тракта.

У всех обследованных больных сальмонеллёзом диагноз был подтвержден бактериологическим выделением культуры сальмонелл тифимуриум и энтеридитис.

Анализ сроков поступления в стационар показал, что 22,9% больных основной группы поступили в стационар в 1-3 дни, 20,0% - на 4-6 дни заболевания. На 7 и более дней заболевания в стационар поступили 20 (57,1%) больных.

Необходимо отметить, основная масса больных сальмонеллёзом, вызванным полирезистентными к антибиотикам сальмонелл, поступила в стационар на 4-7 и более дни заболевания с тяжелой формой болезни.

Результаты анализа сопутствующих заболеваний у больных сальмонеллёзом вызванными полирезистентными штаммами, представлены в таб. 3.5.

Таблица 3.5 - Взаимосвязь сопутствующих заболеваний на тяжесть течения сальмонеллеза, вызванный полирезистентными штаммами

№	Сопутствующие заболевания	абс	Тяжесть течения сальмонеллеза n=80
			абс	Среднетяжелое течение %M±m	абс	Тяжелое течение %M±m
1	Анемия	21	5	±3,4	10	±3,4
2	Хронический холецистит	9	4	±2,1	5	±2,4
3	Язвенная болезнь желуд.	13	3	±1,9	10	±3,3
4	Кишечный лямблиоз	15	5	±2,4	8	±3,4
5	Дизбактериоз	2	0	--	2	±1,6
6	Хронический гепатит	2	1	±1,1	1	±1,1
7	ИБС	4	1	±1,1	3	±1,9
8	Сахарный диабет	6	4	±2,1	2	±1,6
9	Хронический панкреатит	6	2	±1,6	4	±2,1
10	Хронический пиелонефрит	2	1	±1,1	1	±1,1

Как видно из таблицы 3.5. сопутствующие заболевания оказывает выраженное отягощающее влияние на клиническое течение сальмонеллеза. Полученные данные показывают значение вирулентных и токсигенных штаммов сальмонеллеза, в проявлении инфекционного процесса в более ослабленном организме. Частое тяжелое течение наблюдались у больных страдающих анемией 10(12,5%) и кишечным лямблиозом 10(12,5%),язвенная болезнь желудка 10(12,5).

Выявлена отчетливая зависимость частоты клинических проявлений от тяжести течения болезни. Так, наиболее часто проявлялась учащение и изменение характера стула, которое отмечалось у всех больных независимо от тяжести течения болезни. Однако кратность дефекации была прямо пропорциональна тяжести болезни: при среднетяжелой форме 10 - 12 раз, а при тяжелой форме 15-20 раз в сутки.

Наиболее характерно обнаружение в копрологии лейкоцитов, эритроциты встречались значительно реже при среднетяжелой форме, чем при тяжелой форме. Нарушение функций кишечника выражалось в появлении в копрологии не переваренных и растительных волокон, нейтральных жиров и зерен крахмала. У этих больных второй по частоте симптом - тошнота, проявляющееся позывами на рвоту. У большинства больных снижался аппетит, в ряде случаях отмечалась анорексия.

...