Медико-социальные и организационные направления формирования репродуктивного здоровья населения Приаралья и перспективы их развития

Размещено на http: //www. allbest. ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14. 00. 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Медико-социальные и организационные направления формирования репродуктивного здоровья населения Приаралья и перспективы их развития

Бекбаулиева Гулистан Ниетбаевна

Ташкент 2009

Работа выполнена в Ташкентском институте усовершенствования врачей и Ташкентской Медицинской Академии Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан

Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор АСАДОВ Дамин Абдурахманович

Доктор медицинских наук, профессор АЮПОВА Фарида Мирзаевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор КАРИМОВ Учкун Абдуллаевич

Доктор медицинских наук, профессор МАХМУДОВА Наима Махмудовна

Доктор медицинских наук, профессор КУРБАНОВ Джахангир Джамалович

Ведущая организация: Национальный НИИ общественного здоровья Российской Академии Медицинских Наук

Защита диссертации состоится «_____» _____________ 2009 года

в ____ часов на заседании Специализированного Совета Д.087.09.03 при Ташкентской Медицинской Академии (100109, Ташкент, ул. Фароби, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентской Медицинской Академии

Автореферат разослан «____» ______________ 2009 года

Ученый секретарь Специализированного Совета, к.м.н., доцент Саломова Ф. И.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность работы. Интенсивный рост численности народонаселения Земли в последние десятилетия стал предметом особого внимания политиков, экономистов, медиков. На Каирской конференции, посвященной народонаселению (1994) была подчеркнута необходимость систематического анализа народонаселения и формирования соответствующей демографической политики.

В Узбекистане за последние 15 лет произошло существенное снижение показателей рождаемости. Однако показатели материнской и младенческой смертности все еще остаются достаточно высокими (24,3‰00 и 14,8‰ соответственно). В структуре причин материнской смертности ведущая роль принадлежит акушерским кровотечениям, а в структуре ранней неонатальной - преобладает доля недоношенных детей, удельный вес которых не имеет склонности к снижению, что заставляет искать их причины и факторы риска.

Медико-демографические процессы, происходящие в республике столь динамичны и многогранны, что многие их аспекты, в частности, социально-экономические условия, поведенческие реакции населения в отношении образа жизни и репродукции, гендерное равенство и другие факторы, тем более связанные с подростками, включая их репродуктивные взгляды, половое образование и гигиеническое воспитание, в Узбекистане, в том числе в Приаралье, не изучены.

Степень изученности проблемы. Большое количество научных работ ученых нашей страны посвящено изучению и укреплению здоровья женщин. В частности, разработке клинико-диагностических мероприятий, методов лечения различных генитальных и экстрагенитальных заболеваний у женщин фертильного возраста (Абдумаликова Ш.М., 1996; Аюпова Ф.М., 1998; Джаббарова Ю.К., 1998; Дадабаев Р.К., 2000, Канн Н., 2001), анализу социально-медицинских аспектов отдельных заболеваний, протекающих у женщин фертильного возраста (Яркулов А.Б., 2000; Вафакулова У.Б., 2001, Абдуллаев И.К., 2003), а также проблемам репродуктивного поведения женщин (Каримов У.А., 1991, Асадов Д.А., 1993, Каримов Ш.И., 1995, Рубин Б.Л., 1995; Бекбаулиева Г.Н., 1999, Ашурова С.М., 2004).

Вместе с тем выявлен целый ряд проблем, в том числе касающихся вопросов улучшения здоровья женщин и подготовки молодежи к созданию здоровой семейной жизни, которые не изучены и требуют научного обоснования и реализации.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР. Работа выполнена согласно научной программе Ташкентского института усовершенствования врачей, по проблеме «Функционирование и критерии здоровья системы мать и дитя: управление, лечение, коррекция», имеющей номер государственной регистрации 01040022.

Цель исследования: изучить влияние комплекса социальных, медицинских и организационных факторов на репродуктивное поведение и здоровье населения детородного возраста и разработать меры, направленные на оптимизацию демографических процессов в регионе Приаралья.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Провести анализ демографической ситуации в регионе Приаралья.

2. Определить характер и тенденции репродуктивного поведения женщин Приаралья на этапах реализации государственной демографической политики; изучить особенности сексуального поведения и репродуктивные установки мужчин и их роль в формировании демографической ситуации в регионе.

3. Определить влияние социально-экономических факторов и статуса женщин в семье на формирование их репродуктивного поведения и здоровья.

4. Изучить взаимосвязь показателей общего и репродуктивного здоровья женщин детородного возраста, а также других факторов риска с важнейшими видами акушерской патологии (самопроизвольными абортами, преждевременными родами и акушерскими кровотечениями).

5. Оценить перспективы развития демографических процессов в регионе с учетом показателей здоровья и репродуктивных взглядов подростков.

Объекты и предмет исследования. Объекты: Статистические материалы филиалов «Института здоровья и медицинской статистики» РК и Хорезмской области, официальные информационные документы «Института Здоровья и медицинской статистики» Министерства здравоохранения Республики Узбекистан за 1996-2005 гг., женщины 15-49 лет и мужчины 15-59 лет, проживающие в РК и Хорезмской области, женщины с невынашиванием, акушерским кровотечением и с физиологическими родами в Нукусском филиале НИИ А и Г, учащиеся школ, колледжей и лицеев РК и Хорезма, лидеры молодежного движения «Камолот» (г. Ташкент).

Предмет исследования: репродуктивное поведение и установки женщин и мужчин, репродуктивные взгляды подростков, демографические процессы, факторы риска невынашивания и акушерских кровотечений.

Методы исследования: социально-гигиенический, социологический, метод непосредственного наблюдения, клинико-аналитический, математико-статический и другие.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Демографическая ситуация в Республике Каракалпакстан имеет положительную тенденцию, тогда как в Хорезмской области - неустойчивую тенденцию к ухудшению; но для обоих регионов с учетом динамики большинства показателей сохраняется проблема оптимизации демографических процессов.

2. На фоне существующей тенденции улучшения индикаторов репродуктивного поведения женщин региона, в Хорезмской области отмечается некоторое ухудшение ситуации с искусственным абортом, тогда как в РК - частотой самопроизвольных выкидышей и абортов по медицинским показаниям, что требует выяснения их факторов риска.

3. На характер демографических процессов в Приаралье большое влияние оказывает семья, её экономическое положение, гендерное отношение и роль женщины в семье.

4. Более высокий, чем в целом по Республике Узбекистан, уровень осложнений беременности и родов в Приаралье диктует необходимость усиления профилактической работы с учетом акушерских, медико-биологических, социально-гигиенических факторов риска невынашивания и акушерских кровотечений.

5. Показатели здоровья подросткового контингента в регионе имеют тенденцию к ухудшению, а их образ жизни и репродуктивные взгляды не способствует формированию адекватного уровня здоровья. Подростки нуждаются в активном медицинском наблюдении, гигиеническом воспитании и дифференцированном половом образовании и коррекции их репродуктивных взглядов.

Научная новизна. Дана комплексная характеристика состояния демографических процессов в регионе. Установлено, что демографическая ситуация в РК имеет положительную динамику, тогда как в Хорезмской области она неустойчива и имеет тенденцию к ухудшению. Установлено, что для женщин детородного возраста проблемными являются использование средств контрацепции, особенно гормональных, тенденция к росту частоты индуцированных абортов, широкое распространение ЭГЗ. Впервые изучено сексуальное поведение мужчин региона и установлено развитие коммерческого секса, добрачных и внебрачных связей. Выявлено влияние статуса женщин в семье, гендерных отношений и экономического положения семьи на формирования демографических процессов и репродуктивное здоровье. При достаточной осведомленности о методах контрацепции, мужчины считают возможным использование презервативов только в коммерческом сексе, перекладывая в семье заботу о предупреждении беременности на женщин. Выявлена необходимость коррекции репродуктивного поведения у мужчин, имеющих те или иные хронические заболевания. Впервые разработаны прогностические таблицы для индивидуального прогнозирования и определения групп риска недонашивания беременности и акушерских кровотечений с целью решения вопроса о дальнейшей тактике ведения конкретного случая беременности.

Впервые определена потребность в информировании (включая пути реализации) по вопросам семейно-брачных отношений и оптимального сексуального поведения у населения и подростков региона, изучен образ жизни подростков, их отношение к принципам здорового образа жизни и репродуктивной ориентации. Выявлено, что показатели здоровья подросткового контингента в регионе имеют тенденцию к ухудшению, а их образ жизни не способствует формированию здоровья. Выявлено, что подростки нуждаются в гигиеническом воспитании и дифференцированном половом образовании с целью коррекции их репродуктивных взглядов.

Практическая значимость результатов исследования. Отдельные фрагменты данного исследования являются частью общенациональной Программы изучения здоровья населения Узбекистана. Результаты исследования послужили источником информации для лиц, участвующих в формировании политики в области народонаселения и репродуктивного здоровья, в том числе и в Приаралье.

Материалы диссертационной работы послужили ценной информационной базой для подготовки 5 Приказов Министерства Здравоохранения Республики Каракалпакстан и 1 совместного Приказа Министерства Здравоохранения и Министерства Образования Республики Каракалпакстан о создании центра подготовки подростков к семейной жизни, об улучшении проведения занятий в школах по вопросам репродуктивного здоровья и подготовки к созданию здоровой семьи и т.д.

С целью определения эффективности реализации полового воспитания по принципу «равный к равному» проведено пилотное исследование по подготовке волонтеров-лидеров из числа подростков молодежного движения «Камолот». репродуктивный демографический рождаемость сексуальный

Подготовлены и внедрены в практику методические рекомендации «Прогнозирование риска развития акушерской патологии у беременных», «Методика анализа деятельности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений», «Здоровье - ключевое условие человеческого развития» (Утвержденные МЗРУз 2008).

Реализация результатов исследования. По материалам исследования подготовлены методические рекомендации и внедрены в учебно-методический процесс кафедр «Акушерства и гинекология» и «Общественное здоровье и организация здравоохранения» Ургенчского филиала ТМА, лечебно-методический процесс Хорезмского областного перинатального центра и лечебно-профилактический процесс семейных поликлиник РК, что подтверждено актами и справками о внедрении. Получено заключение отдела по координации научно-исследовательской деятельности Министерства здравоохранения Республики Узбекистан о внедрении материалов диссертации.

Результаты исследований использованы в подготовке Приказов Министерства здравоохранения Республики Каракалпакстан от 19.09. 2000 № 450 МЗРК «О комплексе мер по формированию оптимального состава семьи, ее оздоровления и профилактики заболевании в каждой патронируемой семье», от 5.07. 2000г №352 «Ёш оила мактабларини» шолкемлестириу хакындагы, от 2002г № 129 «Балалар хам оспирим кызлар репродуктив саламатлыгы республика окыу-методикалык хам емлеу диагностикалык орайын шолкемлестириу хакында», от 29 ноября 2002г №225 и от 29 ноября 2002г №400 Министерства Народного образования Республики Каракалпакстан и Министерства здравоохранения Республики Каракалпакстан - Улыума орта билим бериу мектеплердин 10-11 классларында «Репродуктив саламатлык хам саламат шанаракты жетилистириу» курсын окытыуды жанеде жаксылау хаккында, от 01.12 2003 г №412 МЗРК «О реорганизации структуры акушерских стационаров», от 14.02 2005г №42 - Республика балалар хам жас оспиримлер репродуктив саламатлык «Тарикат» Орайынын Нокис филиалын шолкемлестириу хакында.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на: VI съезде акушеров-гинекологов (16-17 октябрь 2003г.), презентации по предварительному отчету «Исследования здоровья населения Узбекистана» (г.Ташкент, 2003), семинаре «Health Management Working group Regular Meeting» (Ташкент. USAID. 9 march, 2004), конференции «Preliminary List of Participants Workshop on Comparative Survey Findings from Eastern European and Central Asian Countries: Implications for Reproductive Health Programs» (Bratislava, Slovakia, 3-6 May, 2004), заседании кафедр: организации, экономики и управления здравоохранением ТашИУВ (апрель, 2008), акушерства и гинекологии ТМА (май, 2008); межкафедральной апробации на заседании проблемной комиссии медико-профилактического факультета ТашИУВ (июнь, 2008 г.), научном семинаре Специализированного Научно Практического Центра Акушерства и Гинекологии (апрель, 2009), научном семинаре ТашПМИ (май, 2009), научном семинаре Специализированного Совета Д.087.09.03 при ТМА (май, 2009).

Опубликованность результатов. По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ, в том числе 21 журнальных статей, 9 тезисов докладов, 3 статьи в сборниках и 3 методических рекомендации и 1 учебное пособие.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 226 страницах стандартного компьютерного набора и включает: введение, обзор литературы, главу материалов и методов исследования, 4 глав с изложением результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические предложения.

Работа иллюстрирована 79 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 392 наименований, в том числе 104 работ зарубежных исследователей.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении изложена актуальность и степень изученности проблемы, связь диссертационной работы с тематическими планами НИР, задачи, сформулированные соответственно цели, научная новизна, практическая значимость результатов исследования, основные положения, выносимые на защиту, внедрение в практику здравоохранения, апробации диссертации, структура и объем диссертации.

Первая глава (обзор литературы) содержит 6 разделов, соответствующих основным изучаемым вопросам, где описывается состояние демографической ситуации, анализируется влияние репродуктивного поведения мужчин и женщин на репродуктивное здоровье, освещаются проблемы акушерских кровотечений и репродуктивных потерь. По каждому разделу даются краткие резюме, обосновывающие выбор темы исследования.

Во второй главе описываются материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели в РК и Хорезмской области проведено многоплановое социологическое, медико-демографическое и клиническое выборочное исследование. Для каждой задачи, поставленной в исследовании, определены объекты, объем, учетные документы и методы решения (табл.1).

Анализ медико-демографической ситуации проводится за 1996-2005 гг. в динамике в сравнении с республиканскими показателями. При анализе вычислены интенсивные и экстенсивные показатели средние величины, показатели наглядности, темпы прироста и другие. В формировании интегрированных коэффициентов демографической ситуации в РК и Хорезме были использованы показатели рождаемости, общей, материнской и младенческой смертности, частоты абортов. При этом каждый показатель преобразовывался в нормированный интенсивный показатель, где нормирующей величиной был аналогичный показатель по Республике Узбекистан.

Для обеспечения репрезентативности выборок при решении каждой последующей задачи объекты исследования сформированы путем поэтапного отбора с применением гнездной, типологической и случайной выборок. Проведено интервьюирование 1353 женщин и 482 мужчин в рамках программы ИЗНУ-2002, а также дополнительный опрос этих же респондентов по специально разработанной нами дополнительной анкете. Проведена выкопировка 572 историй болезней и родов женщин с невышиванием, акушерскими кровотечениями и 100 историй родов женщин с физиологическими срочными родами с дополнительным опросом этих же женщин для выявления причин и факторов риска указанных патологий. С целью прогноза перспектив развития демографической ситуации проведен анонимный опрос 1756 девушек - подростков и 1227 юношей.

В третьей главе изложены результаты анализа состояния и динамики медико-демографических процессов в регионе за 10 лет (1996-2005 гг.) на основе статистических данных и специального углубленного выборочного медико-демографического исследования.

С 1996 г. в Приаралье, как и во всей Республике Узбекистан, отмечалось снижение рождаемости, однако темпы этого снижения были ниже, чем в целом по республике и практически за все изучаемые годы рождаемость в регионе была выше, чем по стране. За исследуемый период в РК рождаемость снизилась на 17,5%, в Хорезме - на 20,8%, а по Узбекистану - на 25,2%.

Таблица 1 Характеристики проведенных исследований для решения поставленных задач

На фоне существенного снижения показателей мертворождаемости (в РК в 2,2 раза, а в Хорезме - в 1,5 раза) за период 1996 - 2005 гг. в РК перинатальная смертность снизилась на 38,2%, младенческая - на 61%. В Хорезмской области снижение этих показателей менее выражено и сопровождалось периодическими подъемами. При этом на протяжении всего периода наблюдения младенческая смертность в РК и Хорезме оставалась выше, чем по Узбекистану.

Материнская смертность в Каракалпакстане за 10 лет снизилась в 4 раза и стала почти в 2 раза ниже, чем по Узбекистану, тогда как в Хорезмской области она повысилась в 2,8 раз и оказалась на 32,5% выше, чем по стране.

Рассчитанные интегрированные коэффициенты демографической ситуации в регионе относительно аналогичных показателей по Республике Узбекистан, принятых за 100%, позволяют заключить, что демографическая ситуация в РК закономерно улучшается: в течение 1996-2005гг ИКДС сократился с 90,4% до 82,2%. В Хорезмской области, напротив, имеет место увеличение ИКДС с 77,1% до 102,8%, что свидетельствует о неустойчивой демографической ситуации с некоторой тенденцией к её ухудшению.

Во второй части третьей главы приведены результаты анализа тенденций деторождения в регионе на основе социологического опроса женщин. Анализ текущей рождаемости показал, что суммарный коэффициент рождаемости (СКР) снизился с 4,9 детей на 1 женщину (в 1985-1987 гг.) до 2,9 в РК и до 3,2 в Хорезмской области в 2002г. Наиболее высокий СКР характерен для сельских женщин, узбечек и казашек, имеющих среднее образование, а также в семьях, испытывающих некоторое материальное затруднение. Пик повозрастных коэффициентов фертильности в РК и сельской местности Хорезма приходится на 20-24 года, а в городах Хорезма - еще и на 30-34 года. В исследуемом регионе редко отмечается рождение детей женщинами моложе 17 и старше 40 лет, однако настораживает то, что среди 17-летних женщин 4,4% в РК и 5,8% в Хорезмской области уже являются матерями.

Положительным фактом явилось то, что у большинства (72,3 - 79,9%) опрошенных женщин, межродовый интервал превысил 2 года. Однако короткий (до 18 месяцев) интервал в РК имели до 8,6%, а в Хорезмской области - 14,0% женщин. Больше таких женщин было среди лиц с начальным (40,0%) и средним специальным образованием (29,9%). Следует отметить, что 6,3-12,3% всех беременностей у опрошенных закончились выкидышами или мертворождениями, чаще в РК; этот показатель в 3,5-5,4 раз был выше у женщин, старше 30 лет. Следовательно, для мертворождений и выкидышей возраст более 30 лет можно рассматривать как фактор риска.

В четвертой главе освещена роль семьи в формировании демографической ситуации, в частности приводится характеристика репродуктивного поведения женщин, репродуктивных взглядов и поведения мужчин, влияние социально-экономических факторов семьи и гендерных вопросов на формирование здоровья населения.

Опрос показал, что за последние 15 лет средний возраст вступления в первый брак у женщин Приаралья снизился с 21,6 лет до 20,5 лет. Если среди 35-39 летних в брак вступали до 18 лет только 4,7% - 6,2%, то среди 20-24 летних - 12,1% -19,0%. Среди 15-19 летних в момент опроса уже были замужем 6,4% женщин.

Для предупреждения беременности 68,3% замужних женщин используют методы контрацепции, причем только современные (68,0%), в основном ВМС (57,5% опрошенных). Практически не используются мужские презервативы (0,5%) и крайне редко - гормональные контрацептивы (3,6%). Незамужние женщины осведомлены о методах контрацепции гораздо хуже, чем замужние и большинство их знают, в основном, о ВМС.

Несмотря на довольно широкий охват женщин контрацепцией, искусственный аборт пока все еще используется в Приаралье для регулирования деторождений (13,6±0,9% женщин). Наиболее часто отмечены аборты в анамнезе у замужних (20,4±1,4%), имеющих 6 и более живых детей (32,8±6,1%), в возрасте 35 лет и более (27,9±2,2%), лиц с высшим образованием (23,5±3,5%), у хорезмийек (19,3±1,9%), особенно у горожанок (26,4±4,1%). Суммарный коэффициент абортов - СКА (характеризующий их текущий уровень) в 2002г. по сравнению с 1996г. увеличился в регионе в 1,3 раза. В 2002г. в РК возрастной показатель абортов, начиная с возрастной группы 25-29 лет, нарастает до 30 абортов (на 1000 женщин) у 30-34 летних, затем снижается (табл. 2). В Хорезмской же области женщины начинают прибегать к аборту раньше (в 20-24 года) и во всех возрастных группах чаще, чем в РК, особенно в городах, где максимальный уровень их приходится на возраст 25 - 29 лет (136‰), тогда как в сельской местности - на возраст 30-34 года (72‰). В результате в городах и селах РК суммарный коэффициент абортов (СКА) составил 0,4 аборта в среднем на 1 женщину, что в 3 раза ниже, чем по Хорезмской области (1,2 аборта) и в 4 раза ниже, чем в городах Хорезма (СКА 1,6 аборта). Сопоставление СКА с критерием завершенных абортов (КЗА) у женщин 40-49 лет подтвердило, что хорезмийки за последние 15-20 лет стали чаще прибегать к аборту для регулирования рождаемости.

Таблица 2 Динамика текущих абортов в Приаралье Повозрастные и суммарные коэффициенты абортов (СКА), критерии завершенных абортов (КЗА)

Если по данным официальной статистики также в Хорезме несколько выше частота артифициальных абортов, то в Республике Каракалпакстан спонтанные аборты регистрируется в 1,5 раза, а аборты по медицинским показаниям - в 2 раза чаще, чем в Хорезме, причем отмечается тенденция к их росту (на 20% за 6 лет).

Учитывая, что для оптимизации демографических процессов большое значение имеют репродуктивные установки и сексуальное поведение мужчин, проведен опрос мужчин. Анализ показал, что средний возраст вступления в первый брак у мужчин Приаралья на 2 года выше (22,6 лет), чем у женщин (20,5 лет). Между тем выявлено, что средний возраст первого полового контакта у мужчин ниже возраста вступления в брак, в частности у 25-34-летних на 0,9-0,7 года. Так, мужчины 15-19 лет были неженатыми в 100%, 20-24 летние - 67,7%, 25-29 летние - в 22,0%. При этом, еще не вступив в брак, уже имели половые контакты: 10,7% - 15-19 летних, 7,7% -20-24 летних, 4,9% - 25-29 летних. Более характерны добрачные и внебрачные половые контакты для городских, особенно с высшим образованием мужчин. Так, до 8,7% городских женатых мужчин и 7,2% неженатых в течение года, предшествовавшего опросу, имели двух и более половых партнерш. Из них 4% мужчин применяли коммерческий секс, причем во всех этих случаях они использовали презервативы, тогда как в сексуальных отношениях с женами лишь 0,5% опрошенных использовали его как средство контрацепции, то есть мужчины переложили эту проблему на женщин.

Женатые мужчины убеждены, что они вправе предпринять какие-либо действия, если жена отказывает им в сексе: ругать ее (23,2%), не давать ей денег (13,9%), насильно заставить жену заниматься сексом (10,6%), или даже заняться сексом с кем-либо другим (17,5%). В Хорезме мужчин с такими взглядами в 3-4 раз больше, чем в РК; больше их и среди 15-19 летних и ни разу не состоявших в браке. Более того, 32,1% мужей в Хорезме и 4,4% - в РК считают, что муж имеет право ударить или избить жену, если она отказывает ему в сексе. Особую озабоченность вызывает то, что так думает молодежь - 15 - 24 лет и еще не женатые, особенно в Хорезме - 48,9% (в РК -11,9%). Значительно чаще, чем другие, так же думают лица со средним образованием (в Хорезме - 44,7%, в РК - 10,6%), и сельчане в Хорезме (42,6%). Следует отметить, что 18,7% всех мужчин в Хорезме и 9,3% в РК не оправдывают отказ жены мужу в сексе, если она знает, что муж имеет половые отношения с другими женщинами, если она недавно родила (8,0±2,3% и 1,9±0,8%) или устала (42,3±4,1% в Хорезме и 9,6±1,5% в РК). Даже при наличии у мужа ИППП 3% мужчин считают, что жена не должна ему отказывать в сексе. Здесь сказывается низкая информированность мужчин об ИППП: 37,3% их не слышали об ИППП, 4,8% - о СПИДе, а 25,3% мужчин не знали, что защитой от СПИДа является презерватив. В связи с этим и среди мужчин и среди женщин, необходимо постоянное проведение разъяснительной работы о необходимости использования презерватива в качестве метода контрацепции, а также и для профилактики ИППП.

Репродуктивные установки имеют зависимость от возраста и уровня знаний о репродуктивном здоровье. Мужчины, имеющие, по их мнению, достаточный уровень знаний о репродуктивном здоровье, более осведомлены о методах контрацепции для мужчин, чаще готовы использовать в сексе контрацепцию, больше доверяют женам при принятии решений о необходимом числе детей. Молодые мужчины (до 24 лет) более сознательно подходят к вопросу об оптимальном возрасте рождения детей, увеличению интервала между родами, необходимости добрачных медицинских осмотров.

Особое внимание обращают на себя мужчины, имеющие те или иные хронические заболевания, по поводу которых они лечились в течение последнего года (43,6% в от общего числа опрошенных). Они менее склонны к прохождению медосмотра пред браком, в 1,5 раза чаще здоровых мужчин допускают межродовый интервал менее 1 года.

В первые годы независимости в Узбекистане, как и во всех странах СНГ, отмечался экономический спад и высокая инфляция. Экологическая катастрофа Арала привела к огромному экономическому ущербу в народном хозяйстве и усугубила негативные изменения социально-экономических условий. При выяснении финансовых возможностей опрошенных установлено: более ѕ семьей испытывают большие (37,5±1,6%) и существенные экономические трудности (40,5±1,6%). В частности у 52,6±1,7% опрошенных семей существуют проблемы с оплатой счетов, и 56,3±1,6% - домовладений вынуждены были занимать деньги.

Одним из проявлений бедности является неполноценное питание. Основу питания жителей Приаралья составляют углеводосодержащие продукты в ущерб животным и растительным белкам, свежим овощам и фруктам, особенно в РК. Так, красное мясо в Приаралье употребляли в среднем 3,5 - 3,9 дня в неделю (по Узбекистану - 5 дней), рыбу и птицу в регионе и яйца - в РК употребляли реже одного раза в неделю (по стране - 2 раза в неделю), свежие фрукты в РК употребляли 3,7, в Хорезме 4,8 дней в неделю (в целом по Узбекистану - ежедневно), темно-зеленые овощи в Приаралье употребляли только 1,4 дня (в РК менее 1 дня) в неделю (по стране - 5-7 дней). При оценке статуса питания жителей региона обращает на себя внимание то, что в РК (по сравнению с национальным уровнем) в 1,5 раза больше женщин (9,0±1,5%) и мужчин (6,0±1,9%) находятся в состоянии хронической энергетической недостаточности (ИМТ<18,5 кг/мІ), в том числе у 2,7% женщин и 0,8% мужчин отмечено истощение (ИМТ <16,9 кг/мІ).

Следствием нерационального питания, в частности, витаминно-белковой недостаточности явился высокий уровень заболеваемости. Так, при анализе данных официальной статистики установлено, что распространенность заболеваний у взрослого населения региона на протяжении 1996 - 2005 гг. на 57-20% превышала общенациональный уровень. В РК распространенность анемии и туберкулеза, в том числе первичная заболеваемость, в 2 - 3 раза выше, чем по стране и в Хорезме. В Хорезме же отмечены более высокий уровень и интенсивный прирост (на 27,3-11,5%) первичной заболеваемости органов пищеварения, дыхания и системы кровообращения. В Приаралье в 1,5 раза чаще, чем в стране, отмечена распространенность болезней мочеполовых органов, особенно пиелонефрита.

На высокую распространенность в Приаралье ЭГЗ, указывают и сообщения опрошенных нами респондентов об имевшихся у них когда-либо в жизни хронических заболеваниях (табл. 3). По сравнению с общенациональными данными, женщины Приаралья сообщили о болезнях в 3 раза чаще (162,6 заболеваний на 100 женщин). Наиболее часто называли анемию, зоб и болезни почек.

Эти показатели в 4,7-3,4 раза больше, чем по стране. Общее число заболеваний, сообщенных мужчинами Приаралья (53,7 на 100 мужчин), в 3 раза ниже, чем у женщин, но в 2 раза выше общенационального показателя (р<0,001). Особенно это касается частоты артритов, бронхитов и болезней почек (табл. 3).

Таблица 3 Процент женщин и мужчин, сообщивших при опросе об имеющихся хронических заболеваниях

При изучении влияния финансовых возможностей семей на репродуктивное поведение установлено, что в Каракалпакстане в семьях, испытывающих существенные финансовые трудности, женщины немного позже рожали своего первенца (в среднем в 22,2 года), имели самый низкий СКР (2,7 ребенка на 1 женщину), тогда как в Хорезме в таких семьях отмечен самый низкий возраст рождения первого ребенка (21,2 года) и самый высокий СКР (3,2 ребенка). В экономически благополучной категории семей отмечался самый продолжительный межродовой интервал (в среднем 52,1 месяцев в РК и 49,4 месяцев в Хорезме), но в то же время среди них оказалось немного больше женщин, рожающих с интервалом 7 - 24 месяцев (28,9±4,6%), в том числе через 7-17 месяцев (15,5±3,6%), по сравнению с теми, кто испытывал большие и существенные экономические трудности.

Здоровье - особая сфера, где в полной мере проявляются биологические различия между мужчинами и женщинами, которые являются важнейшей основой гендерного подхода в здравоохранении. От статуса женщин в семье, их определенной экономической и социальной самостоятельности во многом зависит репродуктивное поведение и здоровье семьи. Как показал опрос, 5,9% девушек познакомились с будущим мужем в день свадьбы, 54,7±2,8% женщин Хорезма и 20,9±1,6% в РК вообще не участвовали в принятии решения о том, за кого выходят замуж, что говорит о низком статусе девушек в семье. Половина замужних женщин Приаралья (а 15-29 летних - 79-100%) проживают с родственниками мужа, что не может не отражаться на их самостоятельности. Так, 39,7±2,3% работающих замужних женщин совершенно не участвуют в решении вопроса об использовании своего заработка. Об экономической несамостоятельности женщин региона говорит и то, что более ј замужних (28,2±1,5%) и 1/3 незамужних (34,3±1,3%) полностью отстранены в семье от контроля денег для каких-либо покупок. Даже на покупку лекарств имели право распоряжаться деньгами лишь 44,8±1,3% всех женщин и (56,4±1,7% замужних), что может привести к запоздалому началу лечения больных. Зависимое положение женщин проявляется в отстранении большинства их от участия в решении многих житейских вопросов в семье, например, о крупных домашних покупках (72-73%) или мелких ежедневных закупках (43-55,7%), о своей работе (33-44%), (табл. 4). Во всех этих случаях вопросы решают только муж или свекровь. Даже по проблемам собственного здоровья самостоятельное решение принимают лишь 31,6±2,0% женщин РК и в 2 раза меньше (16,5±2,1%) - в Хорезме, а подавляющее большинство совсем не участвуют в их решении. Это, в случае низкой медицинской грамотности мужа и его родственников, может способствовать ухудшению состояния здоровья женщины.

Вопрос об использовании методов контрацепции решают совместно с мужем лишь 45,9±5,1% женщин в РК и 35,8% в Хорезме (хотя это касается двоих). Однако 16,7% женщин Хорезма и 30,8% - РК вообще не участвуют в решении вопроса о контрацепции, но с повышением уровня образования число их уменьшается. В целом по всем восьми указанным ситуациям, принимают окончательное решение (самостоятельно или совместно с мужем) только 10,6% женщин региона, а 6,5% женщин вообще не участвуют в решении ни по одной из них. Следует отметить, что среди работающих женщин, особенно за наличные деньги, увеличивается процент тех, кто может активно решать указанные ситуации, в том числе вопросы использования контрацепции и своего здоровья.

Таблица 4 Участие замужних женщин в принятии семейных решений

Обращает на себя внимание ограничение свободы передвижения женщин, что сдерживает их социализацию. Каждая 6-7-я женщина региона (15,0%)

никогда и никуда не может ходить одна. Даже местную поликлинику или врача 20,1% женщин могут посетить только с сопровождающим, а 3,4% женщин вообще не разрешено посещать поликлинику и врача, что ограничивает их доступ к лечебно-профилактическим мероприятиям.

Восприятие женщинами гендерного неравенства характеризует их отношение к избиению жены мужем. Опрос показал, что только 13,4±1,6% женщин Хорезма и 24,7±1,4% в РК считают, что ни при каких условиях, муж не может бить жену. Это в 1,5 раза меньше, чем считающих так мужчин (41,3±2,7% в РК и 20,2±3,4% в Хорезме). Меньше всего таких женщин среди отстраненных от участия в принятии решений по житейским вопросам (12,0%), то есть не имеющих права голоса в семье. Остальные 86,6 - 75,3% женщин думают, что муж имеет право ударить жену по той или иной причине, в частности, если она отказывает ему в сексе (26,4%).

При опросе также установлено, что 8,7% женщин вообще не видят никаких причин отказывать мужу в сексе, и они реже, чем мужчины, считают оправданием отказа указанные причины, в том числе, наличие у мужа ИППП (рис. 1).

Рис. 1 Причины отказа от секса

Такое отношение женщин к сексу, с одной стороны, возможно, связано с их изначальной убеждённостью в том, что они неправомочны в полной мере регулировать сексуальные отношения с мужем. С другой стороны, это связано с меньшей информированностью женщин об этих заболеваниях. Так, при опросе «ничего не слышали» об ИППП более 2/3 женщин, о СПИДе - 7,8±0,7%, и почти каждая третья женщина (30,4±1,2%) не знала никаких способов избежать эти болезни. Все эти женщины представляют группу риска, тем более, что лишь 44,5±1,3% женщин и 74,7±2,0% мужчин знали, что «использование презерватива» является способом предохранения от СПИДа. Еще хуже обстоит дело со знаниями об ИППП, СПИДе и способах предохранения от них лиц с начальным и средним образованием, живущих в селе, особенно в возрасте 15-24 - лет.

Семейный статус замужних женщин и отношение к гендерным ролям влияет на элементы репродуктивного поведения, в частности на использование контрацепции. Так, среди женщин, полностью отстраненных от принятия решений каких-либо семейных ситуаций или принимамавших участие в решении лишь 1-3 вопросов, был самый низкий уровень использования контрацепции (63,1±2,5%), в частности гормональных контрацептивов (1,9±0,7%), женской стерилизации (1,1±0,5%) и полное непринятие презервативов по сравнению с женщинами, принимающими самостоятельно или совместно с мужем решение по 4-8 ситуациям (соответственно 71,6±2,0%, 4,8±1,0% и 3,8±0,9%, р<0,05). Анализ также показал: женщины, считающие, что нет никаких причин отказа от сексуальных отношений с мужем, реже других использовали контрацепцию (64,3% опрошенных), причем применяли только ВМС - 42,9%, женскую стерилизацию - 7,1% и лактационную аменорею - 14,3%, тогда как остальные - использовали также гормональные противозачаточные средства (3,6±0,9%) и презерватив (0,5%).

В конце четвертой главы приведено заключение о том, что на фоне экологического и антропогенного кризиса в Приаралье, произошедшие в регионе за последние 15 лет социально-экономические изменения оказали негативное влияние практически на все аспекты жизни, и в сочетании с низким семейным статусом женщин и гендерным неравенством отрицательно сказались на репродуктивном поведении и здоровье населения, особенно женщин.

В пятой главе приведены результаты детального клинико-статистического анализа комплекса факторов риска невынашивания и акушерских кровотечений.

Интегрированный анализ клинических факторов показал, что наибольшая значимость в развитии самопроизвольного прерывания беременности принадлежит ЭГЗ и в первую очередь пиелонефриту и острым инфекциям во время беременности, встречающимся у 38,3±3,7% и 26,9±3,4% женщин с выкидышем, что в 32-38 раз чаще, чем в контрольной группе. Имеют значение также туберкулез и другие хронические инфекции (у 11,4±2,4%), анемия II степени (16,3±2,8%). Среди гинекологической патологии наиболее велика роль воспалительных заболеваний женских половых органов, в частности ТОРЧ - инфекции, которые в случае самопроизвольных выкидышей встречаются в 14 раз чаще, чем в контроле. Эти состояния обусловливали развитие осложнений беременности, которые в свою очередь, являются факторами прерывания беременности. Так, в 15-19 раз чаще, чем в контроле, встречались рвота беременных средней и тяжелой степени (у 19,2±3,0% женщин), преэклампсия (у 15,6±2,8%) и в 11 раз чаще - многоводие (у 9,0±2,2%, р<0,0001). На основе проведенной интегрированной оценки клинических факторов, способствующих самопроизвольному выкидышу, создана таблица для прогнозирования степени риска невынашивания у каждой беременной и намечена дифференцированная тактика их наблюдения.

Изучение значимости факторов акушерского анамнеза, биологических и социально-гигиенических характеристик самопроизвольных абортов позволило выделить ряд ведущих факторов риска. В частности, выявлено, что по сравнению с контрольной группой выкидыши с высокой степенью достоверности чаще отмечаются у женщин возрастной группы 35-40 лет, имеющих рост до 155 см (особенно до 151 см), с высоким индексом Кетле (относительный риск - КР в 1,9 - 2,8 раз выше среднего риска). Из факторов акушерского анамнеза наиболее высокий коэффициент относительного риска самопроизвольных абортов отмечен при раннем (до 12 лет) начале менструаций (КР = 7,2), нерегулярном и коротком менструальном цикле (КР=7,2 и 5,4), при самопроизвольном выкидыше в предшествующей беременности (КР = 3,9), при пятой и более беременности (КР = 2,9). Но еще большую значимость при возникновении выкидыша имеет короткий интервал между родами (менее 2-х лет, особенно менее 1 года). Здесь риск самопроизвольного выкидыша оказался в 1,8 и 6,8 раз выше среднего риска. В 12 раз возрастает риск и при позднем (после 15 недель) обращении к врачу по поводу беременности к врачу (КР = 12,0).

Выделена также группа факторов риска социально-гигиенического характера: принадлежность к рабочим или работникам сферы обслуживания, у которых вероятность выкидыша в 6,9 - 6,4 раза выше среднего риска, низкий уровень образования (относительный риск КР - в 4,8 раз выше среднего риска), состояние вне брака (КР = 6,0), выполнение тяжелой работы (таких женщин в I группе - 56,3%, в контроле -39,8%), нерациональное питание (низкий уровень потребления мяса и фруктов: в 3,4 и 1,5 раза меньше, чем в контроле), употребление алкоголя мужем и особенно женщиной (КР = 4,2), использование ДСП для внутренней отделки жилища (относительный риск выкидыша в 5,8 раз выше среднего).

При анализе всех наиболее значимых факторов была сформирована прогностическая таблица для индивидуального определения степени риска развития самопроизвольного выкидыша у каждой беременной при взятии её на учет. Это поможет наметить тактику наблюдения за беременной и рекомендовать ей оптимальный образ жизни; при этом социально-гигиенические факторы риска необходимо обсудить в присутствии членов семьи.

Репродуктивные потери в регионе во многих случаях связаны с рождением недоношенных детей. К моменту нашего исследования частота недоношенности в РК составила 37,6, в Хорезмской области - 32,1 на 1000 живорожденных. Проведенный нами анализ причин и факторов риска недоношенности выявил их значительную схожесть с факторами при самопроизвольных выкидышах. Главным образом - это клинические факторы: наличие ЭГЗ и прежде всего заболевания почек, особенно при сочетании с анемией, и острые инфекции во время беременности, при которых риск преждевременных родов в 32-38 раз выше среднего риска, а также наличие анемии II степени, туберкулеза и других хронических инфекций, при которых с высокой степенью достоверности (р<0,01) риск недонашивания в 5-14 раз превышает средний риск. При недонашивании гинекологическая патология играет несколько меньшую роль, чем при выкидыше (коэффициент относительного риска с 40 упал до 19). Но все же остаются актуальными воспалительные заболевания женских половых органов, в том числе TORCH - инфекции, которые у женщин с преждевременными родами (II группа) встречались в 6-10 раз чаще, чем в контрольной (IV) группе (6,3±2,0% и 9,2±2,4% против 1,0±0,9%, р<0,05). Из факторов акушерского анамнеза наиболее значимыми являются: позднее взятие беременных на учет (характеризующее активность медработников и медицинскую активность женщин и семьи), исход предыдущей беременности (а именно, преждевременные роды или самопроизвольный выкидыш), а также малый, особенно до 1 года, межродовый интервал. Частота именно этих факторов в группе наблюдения достоверно выше, чем в контрольной группе (p<0,01).

Факторами риска недонашивания являются высокий (более 26 кг/мІ) индекс Кетле, т.к. по сравнению с контрольной группой в группе наблюдения таких женщин достоверно в 2,8 раз больше (р=0,01); низкий (до 155 см) рост и возраст старше 35 лет (относительный риск КР = 2,8).

Из факторов риска социально-гигиенического характера (как и при выкидышах) при преждевременных родах выделяются следующие: характер труда (рабочие и работники сферы обслуживания - риск недоношивания почти в 6 раз выше среднего), низкий уровень образования (КР=6,4), низкое качество питания, отсутствие водопровода в доме и тяжелая работа по дому (КР=1,7 и 1,6), частое потребление алкоголя, неблагоприятный психологический климат в семье и рукоприкладство мужа (КР = 11), а также использование ДСП при внутренней отделке жилья: в таких домах женщин в исследуемой группы жило в 5 раз больше, чем в группе со срочными родами.

Ведущей причиной материнской смертности в регионе являются акушерские кровотечения. Анализ непосредственных причин и факторов риска акушерских кровотечений является одним из важнейших условий снижения материнской смертности, так как позволяет рекомендовать дифференцированный подход к системе мероприятий профилактического характера.

На основе анализа 264 случаев акушерских кровотечений выявлено, что у 42,8% женщин кровотечение произошло во время беременности и родов, у остальных (57,2%) - после родов. Непосредственными причинами кровотечений, по нашим данным, явились: ПОНРП (37,5%), гипотония матки (28,8%), плотное прикрепление или истинное приращение плаценты (15,5%), дефект последа (11,7%), низкая плацентация и предлежание плаценты (6,8%), разрыв матки (3,4%). У женщин с кровотечениями в 100% случаев имелась анемия, в том числе у 30,7% - II и III степени, у 31,8% - пиелонефрит, у 16,3% - зоб, у 5,3% - хронический гепатит и другие болезни желудочно-кишечного тракта, у 3,6% - артериальная гипертензия, а также преэклампсия (у 36,0% женщин) и хронический эндометрит (9,1%). Для остановки кровотечений проводились следующие вмешательства: ручное обследование полости матки (51,9±3,1% женщин), кесарево сечение (у 40,1±3,0%). В связи с длительным кровотечением и большими кровопотерями, у 8,7±1,8% женщин кесарево сечение проводилось с последующей ампутацией или экстирпацией матки. В целом лапаротомические операции были сделаны почти каждой 5-ой женщине, причем сельским - почти в 2 раза чаще, чем городским (26,2±4,8% против 13,9±2,6%; р<0,05), возможно за счет позднего поступления в роддом беременных, требующих особого внимания.

При углубленном анализе случаев акушерских кровотечений нами были изучены возможные факторы их развития у беременных, рожениц, родильниц и по каждому из этих факторов риска были определены коэффициенты отношения правдоподобия (КОП), - по существу являющиеся коэффициентами относительного риска (КР) развития данной патологии. Эти коэффициенты говорят, насколько правдоподобнее вероятность акушерского кровотечения, по сравнению с вероятностью нормальных родов. Оказалось, что, при наличии у беременной пиелонефрита риск акушерского кровотечения в 31,8 раза больше средней вероятности риска (КОП (КР) = 31,8), а при анемии II-III степени вероятность риска в 15,4 раза выше среднего риска. Из акушерской патологии самый высокий риск развития кровотечения имеет преэклампсия (в 36 раз больше средней вероятности риска). Однако лечили ЭГЗ по данным историй родов от 68 до 86% женщин, преэклампсию - 69%. Также очень велика вероятность риска акушерского кровотечения при наследственной предрасположенности к любым кровотечениям (КОП (КР) = 24). Как оказалось, у 32,5% горожанок и у 41,7% сельчанок в предыдущей беременности также наблюдались кровотечения.

Из акушерского анамнеза видно, что наибольший риск акушерских кровотечений наблюдается, если предыдущая беременность закончилась кесаревым сечением (относительный риск КР=7,2), при межродовом интервале до 1 года (КР=5,2), при 5-й и более беременности (КР=3,3).

Большое значение имеет низкая медицинская активность беременных: позднее обращение беременных к гинекологу и нерегулярное наблюдение в течение всего периода беременности. Так, в группе наблюдения (по сравнению с контрольной) в 15 раз больше женщин поставлено на учет в сроки более 16 недель, в 4 раза больше беременных посещали акушера-гинеколога менее 6 раз за время наблюдения, а каждая четвертая женщина была в последний раз на приеме гинеколога более, чем за 1 месяц до родов. При этом особенно резко возрастает риск кровотечений при первом обращении к врачу после 16 недели беременности.

Из биологических факторов риска следует назвать возраст более 35 лет, для которого характерно увеличение частоты акушерских кровотечений (по сравнению со средним риском) в 3,4 раза, а также малый рост (особенно до 151см) и высокий индекс Кетле (более 30 кг/мІ), при которых вероятность кровотечений в 2,6 и 10,7 раз выше среднего риска.

Среди социально-гигиенических факторов наиболее высокий относительный риск акушерских кровотечений выявлен у беременных с начальным образованием, у рабочих и работниц сферы обслуживания (КР=2,4), при низком уровне потребления мяса, а также в тех случаях, когда полы в доме сделаны из ДСП и отмечен низкий уровень благоустройства жилья. Вероятность развития у этих беременных акушерских кровотечений в 1,4 - 3,9 раз выше среднего риска, равного 1.

Нами была также определена сила влияния (вес) каждого фактора в изучаемой патологии (весовой индекс wk) и `прогностический коэффициент. На этой основе была смоделирована степень риска развития акушерских кровотечений при комплексном воздействии всех изучаемых факторов.

Разработанная прогностическая таблица с тактикой наблюдения за беременными группы риска, позволяет провести комплексную интегрированную оценку риска акушерских кровотечений у беременных и дает в руки врачей первичного звена здравоохранения инструмент для проведения своевременных обоснованных превентивных мероприятий, направленных на профилактику акушерских кровотечений.