38

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

"БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра медицинской реабилитации

с курсами рефлексотерапии и нейрохирургии ИДПО

Карта программы реабилитации

Преподаватель: Кельметьев А.Х.

Куратор-студент Морозова А.А.

Этап: стационарный

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония, средней степени тяжести.

Осложнения основного заболевания:

Дыхательная недостаточность I ст.

Правосторонний экссудативный плеврит.

Реабилитационный диагноз:

Активность	Функция	Структура
d570 Забота о своем здоровье	b280.1 Боль в грудной клетке	s430.1.7.3 Структура дыхательной системы
d410.1 Изменение позы тела	b4408.1 Функции дыхания	S4301.2 Легкие
d649 Ведение домашнего хозяйства, другое уточненное и не уточненное	b4458.1 Функции дыхательных мышц
	b450.1 Дополнительные дыхательные функции
	b4358.1 Функции иммунной системы

Карта программы реабилитации

Этап: стационарный, поликлинический, санаторно-курортный

Отделение терапевтическое 2

Лечебное учреждение ГКБ №13

Время и дата поступления 28.09.2017 Дата выписки 15.10.2017

Ф.И. О:

Пол: мужской.

Число, месяц, год рождения: 13.03.1977г.

Постоянное место жительства (город, село): г. Уфа

Место работы, должность: Принт-сервис охранник.

Кем направлен: Поликлиника №1

Диагноз направившего учреждения:

Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония, средней степени тяжести.

ЖАЛОБЫ:

Заболел остро 25.19.2017г. после общего переохлаждения; появился озноб, температура повысилась до 39С. На 3-й день заболевания появился кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой. Отмечал чувство "заложенности" в груди, головную боль, общую слабость, потливость. Чувство тяжести в грудной клетке усиливалось при ходьбе, тянущие боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при глубоком дыхании и уменьшающиеся при уменьшении глубины дыхания больным и снижении экскурсии правого легкого.

Анамнез настоящего заболевания (anamnesis morbi)\

Свое заболевание связывает с переохлаждением. Отмечает ухудшение самочувствия с в течение последних 3-х дней.

Первые симптомы: озноб, повышение температуры до 39С, появился кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, "заложенность" в груди и чувство тяжести в грудной клетке, усиливающееся при ходьбе.

Принимал кагоцел, парацетамол.

28.09.2017г. обратился в поликлинику по месту жительства, после R-графии ОГК направлен участковым врачом по СМП в стационар.

4. Клинико-трудовой (экспертный) анамнез:

1. Временная нетрудоспособность в течении заболевания.

2. Инвалидности нет.

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

1. Экологический анамнез:

Климатогеографический анамнез (условия):

Рельеф местности проживания: гористый.

Температурный режим: умеренный.

Влажность воздуха влажный: 65%.

Атмосферное давление: стабильное.

Изменение геомагнитного поля (магнитные бури часто): нет.

Частота прохождения синоптических фронтов: часто.

Климатический тип погоды по Г.П. Федорову: оптимальный, нет метеотропных реакций;

Санитарно-гигиенический анамнез (условия):

Количество жилой площади на одного человека: 8 квадратных метров.

Высота помещения: 2,5м.

Мера освещенности (естественное и искусственное) жилья: средняя (около 135 люкс, при норме освещенности жилого помещения 150 люкс).

Комфортность воздушной среды жилья и места работы: величина 1 м3 воздуха на 1 человека составляет 125,0-50 м3/чел.

Комфортность температурного и влажностного режима жилья и места работы: температура в доме составляет в среднем около 24 С0, влажность 45%.

Наличие условий для выполнения хозяйственных и гигиенических функций: домашние условия приспособлены для хозяйственных и гигиенических функций.

Имеются ли условия для работы, отдыха и сна в данных шумовых условиях (городской, производственный и квартирный шум): да.

Эпидемиологический анамнез:

Больной отрицает контакт с больными инфекционными заболеваниями. Перенесенные заболевания: детские заболевания, ОРВИ, бронхит.

Семейно-бытовой анамнез (условия):

Семейное положение: женат, 1 ребенок.

Образ жизни: неактивный.

Соблюдение адекватного питания: сбалансированное.

Наличие вредных привычек: курение.

Психолого-экологический анамнез (условия):

Наличие частых или длительных конфликтов, стрессов, психического перенапряжения или истощения: периодические конфликтные ситуации на работе.

Существование проблем во взаимоотношениях с социальным окружением (дефицит или избыток общения, социальная изоляция, одиночество): отрицает.

Присутствие стрессовых ситуаций, связанных с неудовлетворенностью своим положением (утрата или недостаток социального и материального статуса, самоутверждения): отрицает.

2. Социально-профессиональный анамнез

Социально-экономический анамнез (условия):

Социальный статус соответствует образованию и доходам.

Материальная обеспеченность: средняя.

Тенденция в изменении материального положения: улучшение.

Профессионально-образовательный анамнез (условия):

Полученное образование среднее, культурный уровень: средний.

Настоящая работа не соответствует образованию.

Занимаемая должность исполнитель, ответственность: должностная.

Профессиональные вредности: физические, психологические.

Настоящее состояние (status praesens)

1. Наружное исследование

Общий осмотр

Положение больного - активное.

Сознание - ясное.

Общее состояние - средней степени тяжести.

Осанка - сутулая.

Голова, лицо, шея - патологических изменений при осмотре не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений. Глаза, нос, ушные раковины - без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание затруднено. Слизистая оболочка конъюнктивы бледно-розовая, чистая.

Телосложение - правильное, соответствует возрасту и полу.

Конституция - нормостеник.

Кожные покровы бледной окраски, чистые, нормальной влажности. Эластичность кожи - нормальная.

Ногти бледно-розового цвета, не изменены.

Волосы не изменены.

Видимые слизистые - бледно-розового цвета, высыпаний нет.

Подкожная клетчатка - подкожно-жировой слой развит умеренно (толщина складки 1,5 см на уровне пупка), распределен равномерно. Отеков нет.

Подкожные вены малозаметны, варикозного расширения вен нет.

Лимфатические узлы.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышцы.

Общее развитие мышечной системы - хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Кости.

При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног отсутствует. Стопы нормальные.

Суставы.

При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. У позвоночника изгибы физиологической формы. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

2. Система органов дыхания

Состояние верхних дыхательных путей:

Изменения формы носа нет, дыхание через нос затруднено, участие крыльев носа в дыхании отсутствует. Носовых кровотечений и отделяемого из носа нет.

При пальпации придаточных пазух носа болезненности не выявлено. Деформации и припухлости в области гортани нет.

Гортань: охриплость голоса отсутствует. Голос не громкий.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

Грудная клетка форма нормостеническая, патологически не измененная. Асимметрии грудной клетки нет. Ширина межреберных промежутков одинакова, выпячивания отсутствуют. Направление ребер обычное. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Ключицы чуть выступают. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, поверхностное. Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту.

Соотношение вдоха и выдоха = 2: 1.

При пальпации грудной клетки болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание усилено справа. Выявляется отставание подвижности грудной клетки справа. Наблюдается сглаженность межреберных промежутков. Шум трения плевры отсутствует.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия легких: притупление перкуторного звука справа в области S1-S3 сегмента.

Слева - ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

А. Верхняя граница легких:

Высота стояния верхушек спереди:

правое легкое - 3 см выше ключицы

левое легкое - 3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади:

правое легкое - на уровне остистого отростка C_VII позвонка

левое легкое - на уровне остистого отростка C_VII позвонка

Б. Нижняя граница легких:

По окологрудинной линии:

правое легкое - верхний край VI ребра

левое легкое - не определяется

По срединно-ключичной линии:

правое легкое - VI ребро

левое легкое - не определяется

По передней подмышечной линии:

правое легкое - VII ребро

левое легкое - VII ребро

По средней подмышечной линии:

правое легкое - VIII ребро

левое легкое - VIII ребро

По задней подмышечной линии:

правое легкое - IX ребро

левое легкое - IX ребро

По лопаточной линии:

правое легкое - X ребро

левое легкое - X ребро

По околопозвоночной линии:

правое легкое - остистый отросток Th_XI позвонка

левое легкое - остистый отросток Th_XI позвонка.

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По среднеключичной линии

справа на вдохе - 2 см

справа на выдохе - 2 см

Сумма справа - 4 см

слева на вдохе и выдохе - не определяется.

По средней подмышечной линии:

справа на вдохе - 3 см

справа на выдохе - 3 см

Сумма справа - 6 см

слева на вдохе - 3 см

слева на выдохе - 3 см

Сумма слева - 6 см

По лопаточной линии:

справа на вдохе - 2 см

справа на выдохе - 2 см

Сумма справа - 4 см

слева на вдохе - 2 см

слева на выдохе - 2 см

Сумма слева - 4 см

Ширина полей Кренига - 6 см (норма - 5-8 см).

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное справа. На верхушке правого легкого выслушиваются влажные хрипы.

Бронхофония (выслушивание шепотной речи) значительно усилена на верхушке правого легкого.

3. Система кровообращения

Исследование артерий и шейных вен

Видимой пульсации артерий: височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей - отсутствуют.

Симптом "червячка" - отрицательный.

Шейные вены у больного в положении лежа на спине не видны. Венный пульс не выражен. Состояние артерий при пальпации: височных, сонных, дуги аорты, плечевых без особенностей, не изменены.

Ритм пульса на лучевой артерии правильный, симметричный, ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного, величина нормальная, частота 80 ударов в минуту, сосудистая стенка эластичная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. На бедренной артерии и артериях тыла стопы пульс определяется справа и слева.

Артериальное давление на плечевой артерии справа и слева - 120/80 мм рт. ст.

Осмотр и ощупывание области сердца

Сердечный горб (выпячивание в области сердца), видимой патологической пульсации в области сердца не выявлены. Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии, по характеру - отрицательный.

Эпигастральная пульсация не определяется.

При пальпации области сердца болезненности и зоны гиперестезии не выявлено.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая граница - IV межреберье по правого края грудины.

Левая граница - V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

Верхняя граница - на уровне III ребра по левой парастернальной линии.

Поперечник относительной тупости сердца - 12 см.

Ширина сосудистого пучка - 5 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница - IV межреберье по левому краю грудины.

Левая граница - V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Верхняя граница - по верхнему краю IV ребра по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные, ритмичные, чистые, правильные, частота сердечных сокращений - 80 в минуту. Аускультация сердца проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного.

Проекции всех клапанов сердца располагаются близко друг от друга, звуковые явления, возникающие в области этих клапанов, обычно выслушиваются в 5 точках аускультации:

1 точка - верхушка сердца. На верхушку сердца лучше проводятся звуковые явления связанные с деятельностью митрального клапана. Над верхушкой сердца I тон громче и продолжительнее II тона.

2 точка - во II межреберье справа от грудины, звуки, проводящиеся с аортального клапана. II тон громче, чем I, тоны ритмичные и относительно тихие.

3 точка - во II межреберье слева от грудины, звуки, проводящиеся с клапана легочной артерии. II тон громче I тона и одинаков со II тоном на аорте.

4 точка - у основания мечевидного отростка, а также слева и справа от него лучше определяются звуковые явления, возникающие на трехстворчатом (трикуспидальном) клапане. I тон громче II тона, ритмичные.

5 точка - точка Боткина-Эрба, располагается в IV межреберье, служит для дополнительного выслушивания аортального клапана. II тон громче, чем I тон.

Шумов, раздвоения и расщепления тонов, ритма перепела, ритма галопа не выслушиваются у данного пациента. Шум трения перикарда отсутствует.

4. Пищеварительная система

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба чистая, розовой окраски. Язык влажный, умеренно обложен беловатым налетом. Десна не изменены. Миндалины не увеличены, не выходят за пределы небных дужек.

Исследование живота

Живот округлой формы, конфигурация обычная, выпячивание равномерное, правая и левая половина живота симметричны друг другу. Состояние средней линии живота, пупка, паховой области - патологии не выявлено. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствует. В правой подвздошной области виден рубец - после операции аппендэктомии, произведенной в 1998 г.

При поверхностной пальпации живота: живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы, грыжи живота отсутствуют. Окружность живота 90 см.

При глубокой пальпации живота - в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 2 см, она гладкая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра, диаметром 2 см, гладкая, безболезненная, урчит при пальпации. Поперечная ободочная, восходящая ободочная, нисходящая ободочная кишка при пальпации без особенностей.

При перкуссии живота выслушивается тимпанический звук с разными оттенками по всей брюшной стенке. Скопления жидкости в брюшной полости нет.

Аускультация кишечника: выслушивается перистальтика кишечника и движение газов.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень - при пальпации край печени (нижний) не выходит за край реберной дуги; при пальпации на высоте вдоха больного - ее нижний край гладкий и мягкий. Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 9 см

по передней срединной линии - 8 см

по левой реберной дуге - 7 см.

Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Лепине, Мюсси-Георгиевского - отрицательны.

Селезенка при пальпации не прощупывается. При визуальном осмотре выпячиваний в области левого подреберья не обнаружено.

При перкуссии селезенки - ее длинник располагается по X ребру и составляет 7 см, а поперечник - 5 см; при надавливании безболезненна.

Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки не проводилось, т.к. не было для этого показаний.

5. Мочевыделительная система

В области поясницы видимых изменений не обнаружено, отеков нет. Почки не пальпируются, при пальпации проекции почек - безболезненна, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

6. Эндокринная система

Нарушений роста не выявлено. Телосложение и пропорции частей тела в норме и соответствуют нормостеническому типу. Кожа сухая, естественного цвета, истончения, огрубения, гиперпигментации нет.

При осмотре и пальпации - щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, безболезненна. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага - отрицательные.

Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу.

7. Нервная система

Ширина глазных щелей в норме, движения глазных яблок в полном объеме, косоглазия нет. Зрачки симметричны, на свет реагируют адекватно. Больной доброжелателен, на вопросы отвечает охотно.

Сон продолжительный с редким пробуждением. Дермографизм розовый, нестойкий.

Данные лабораторных, функциональных и др. обследований:

Лабораторные методы исследования:

1. ОАК от 1.10.2017:

Эритроциты - 3,7х10¹²/л (норма 4,0-5,1х10¹²/л)

Hb - 109 г/л (130-160 г/л)

ЦП - 0,9 (0,86-1,05)

Лейкоциты - 16,5х10⁹/л (6-9х10⁹/л)

Нейтрофилы: палочкоядерные - 14% (1-6%)

сегментоядерные - 65% (63-70%)

миелоциты - 1% (в норме отсут.)

юные - 1% (в норме отсут.)

Эозинофилы - 2% (0-4%)

Лимфоциты - 9% (18-40%)

Моноциты - 8% (2-9%)

СОЭ - 42 мм/час (2-10 мм/час)

Заключение: небольшое снижение эритроцитов, Hb ниже нормы, сдвиг лейкоформулы влево, лимфопения, увеличение СОЭ - признаки воспалительного процесса.

ОАК от 1.10.2017:

Эритроциты - 3,9х10¹²/л (норма 4,0-5,1х10¹²/л)

Hb - 112 г/л (130-160 г/л)

ЦП - 0,9 (0,86-1,05)

Лейкоциты - 14,0х10⁹/л (6-9х10⁹/л)

Нейтрофилы: палочкоядерные - 8% (1-6%)

сегментоядерные - 70% (63-70%)

Эозинофилы - 1% (0-4%)

Лимфоциты - 12% (18-40%)

Моноциты - 6% (2-9%)

СОЭ - 52 мм/час (2-10 мм/час)

Заключение: небольшое снижение эритроцитов, Hb ниже нормы, небольшой лейкоцитоз, снижение лимфоцитов, повышение СОЭ - признаки воспалительного процесса.

2. ОАМ от 1.10.2017:

Цвет - соломенно-желтый (норма)

Прозрачность - прозрачная (норма)

Удельный вес - 1011 (1008-1026)

Реакция - слабощелочная

Эпителий плоский - 1-2-1 в п. з. (норма)

Лейкоциты - 1-2-1 в п. з. (норма)

Заключение: показатели мочи в пределах нормы.

3. Исследование крови на ВИЧ от 11.10.2017 - отрицательный.

HBsAg от 21.11.2017 - отрицательный

HCV от 21.11.2017 - отрицательный

4. Биохимический анализ крови от 20.11.2017:

общий белок - 76,1 г/л, фракции - альбумины - 43,1 г/л, б1 глобулины - 3,8 г/л, б2 глобулины - 9,3 г/л, в глобулины - 10,3 г/л, г глобулины - 13,9 г/л.

СРБ +++,

АЛТ - 21,6 МЕ (норма до 50,0 МЕ)

АСТ - 28,6 МЕ (до 50,0 МЕ)

Холестерин - 4,94 ммоль/л (2,5-5,2 ммоль/л)

Креатинин - 74 (50-115 мкмоль/л)

Глюкоза - 5,27 ммоль/л (4,22-6,5 ммоль/л)

Заключение: острофазовые показатели крови выше нормы.

5. Коагулограмма от 2.10.2017:

АЧТВ - 30,3 сек (норма 23,0-36,7 сек)

Фибриноген - 8,0 г/л (2,7-4,0 г/л)

Заключение: содержание фибриногена превышает норму.

6. Исследование мокроты на чувствительность к АБ препаратам от 2.10.2017:

Заключение: скудный рост единичных колоний.

Инструментальные методы исследования:

7. ЭКГ от 25.9.2017:

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС = 80 уд/мин, ЭОС не отклонена. Отмечаются ухудшение процессов реполяризации левого желудочка.

ЭКГ от 29.9.2017:

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС = 86 уд/мин, ЭОС не отклонена.

8. УЗИ ОБП, почек от 25.9.2017:

Заключение: Эхо-признаки диффузного поражения печени, диффузные поражения поджелудочной железы без признаков отека.

9. Фибробронхоскопия от 28.9.2017:

Заключение: Диффузный двусторонний бронхит 1 степени.

10. Спирография от 28.09.2017:

Заключение: Крайне резкое снижение ЖЕЛ. Резкое нарушение бронхиальной проходимости. ОФВ1 30% от должного, ФЖЕЛ 45% от должного.

Рентгенодиагностические методы:

1. Рентгенография ОГК от 20.11.2017: на представленных рентгенограммах ОГК в 2-х проекциях справа в S1, S2, S3 интенсивное неоднородное затемнение. Корень справа не структурен. Легочный рисунок усилен. Купола диафрагмы, синусы срезаны. Тени сердца без особенностей.

Заключение: признаки правосторонней верхнедолевой пневмонии.

Рентгенография ОГК от 22.11.2017: на контрольных рентгенограммах ОГК в 2-х проекциях R-положительная динамика (к 20.11.2017 г.) в виде уменьшения объема инфильтрата.

Рентгенография ОГК от 26.11.2017: справа в верхней доле в динамике от 22.11.2017 г. сохраняется неоднородная инфильтрация легочной ткани, перекрывающая корень. Слева чисто.

Заключение: признаки правосторонней верхнедолевой пневмонии.

2. КТ ОГК от 27.11.2017:

Заключение: КТ признаки воспалительной инфильтрации в S2, S3 сегменте правого легкого. Структурной патологии в органах средостения не выявлено.

Консультации специалистов:

1. Консультация пульмонолога от 28.9.2017:

Заключение: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония, тяжелое течение.

Осложнения: Дыхательная недостаточность I степени. Правосторонний экссудативный плеврит.

2. Консультация фтизиатра от 28.9.2017:

Заключение: по клинико-рентгенологической картине больше данных за правостороннюю крупозную пневмонию.

Клинический диагноз

Основной: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония, тяжелое течение.

Осложнения основного заболевания: Дыхательная недостаточность I степени. Правосторонний экссудативный плеврит.

Сопутствующий:

Обоснование клинического диагноза

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб: при поступлении в клинику пациент предъявлял жалобы на слабость, кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, чувство "заложенности" в груди, чувство тяжести в грудной клетке, усиливающееся при ходьбе, боли в грудной клетке справа тянущего характера, усиливающиеся при глубоком дыхании и уменьшающиеся при уменьшении глубины вдоха.

2. Данных анамнеза болезни: заболел остро 25 сентября 2017 года после общего переохлаждения, температура повысилась до 39°С. На 3-й день заболевания появился кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой.

Самостоятельно принимал кагоцел, парацетамол. Состояние не улучшилось.

28 сентября 2017 года больной обратился в поликлинику по месту жительства, после R-графии ОГК направлен участковым врачом по СМП в стационар.

Из факторов риска: курит в течение 10 лет, ИК 5 пачка/лет.

3. Объективных данных: кожные покровы бледные, сухие. Пульс 133 уд/мин ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный.

АД слева на плечевой артерии 80/40 мм рт. ст., справа 80/50 мм рт. ст.

Дыхание ритмичное, поверхностное, число дыханий 20 в мин. При осмотре грудная клетка нормальной формы, патологически не измененная. Ширина межреберных промежутков одинакова, выпячивания отсутствуют. В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют. Правая половина отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание усилено справа. Наблюдается сглаженность межреберных промежутков.

карта программа реабилитация пневмония

При сравнительной перкуссии легких отмечается ослабление перкуторного звука справа, аускультативно выслушивается ослабленное дыхание справа, на верхушке правого легкого выслушиваются влажные хрипы.

Бронхофония - значительное усиление на верхушке правого легкого.

4. Лабораторно-инструментальных данных:

Заключение ОАК: небольшое снижение эритроцитов, Hb ниже нормы, сдвиг лейкоформулы влево, лимфопения, увеличение СОЭ.

Заключение биохимического анализа крови: повышение острофазовых показателей крови.

Заключение анализа на коагулограмму: содержание фибриногена превышает норму.

Заключение УЗИ ОБП, почек: Эхо-признаки диффузного поражения печени, диффузные поражения поджелудочной железы без признаков отека.

Заключение фибробронхоскопии: Диффузный двусторонний бронхит 1 степени.

Заключение спирографии: Крайне резкое снижение ЖЕЛ. Резкое нарушение бронхиальной проходимости. ОФВ1 30% от должного, ФЖЕЛ 45% от должного.

Заключение R-графии ОГК: справа в S1, S2, S3 интенсивное неоднородное затемнение. Корень справа не структурен. Легочный рисунок усилен. Купола диафрагмы, синусы срезаны. Тени сердца без особенностей.

Заключение КТ ОГК: КТ признаки воспалительной инфильтрации в S2, S3 сегменте правого легкого. Структурной патологии в органах средостения не выявлено.

Заключение консультации пульмонолога: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония, тяжелое течение. Осложнения: Дыхательная недостаточность I степени. Правосторонний экссудативный плеврит.

Заключение консультации фтизиатра: по клинико-рентгенологической картине больше данных за правостороннюю крупозную пневмонию.

Реабилитационный диагноз

Постановка саногенетического диагноза.

В патогенезе пневмонии основная роль принадлежит воздействию инфекционного возбудителя, попадающего в легкие извне. Чаще всего микрофлора попадает в респираторные отделы легких через бронхи: ингаляционно (вместе с вдыхаемым воздухом) и аспирационно (из носо - или ротоглотки). Бронхогенный путь заражения является основным при первичных пневмониях. Гематогенным путем возбудитель попадает в легкие преимущественно при вторичных пневмониях, развивающихся как осложнение при сепсисе и обще инфекционных заболеваниях, а также при тромботическом генезе пневмонии.

Лимфогенное распространение инфекции с возникновением пневмонии наблюдается лишь при ранениях в грудную клетку. Имеется также эндогенный механизм развития воспаления в легочной ткани, обусловленный активацией микрофлоры, находящейся в легких. Роль его велика особенно при внутрибольничньгх пневмониях. Начальным звеном развития воспаления легких является адгезия микроганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиального дерева, чему значительно способствуют предшествующая дисфункции реснитчатого мерцательного эпителия и нарушение мукоцилиарного клиренса.

Следующим после адгезии этапом развития воспаления является колонизация микроорганизма в эпителиальных клетках. Повреждение мембраны этих клеток способствует интенсивной выработке биологически активных веществ-цитокинов (интерлейкины 1, 8, 12 и др.). Под влиянием цитокинов осуществляется хемотаксис макрофагов, нейтрофилов и других эффекторных клеток, принимающих участие в местно-воспалительной реакции. В развитии последующих этапов воспаления существенную роль играют инвазия и внутриклеточная персистенция микро-организмов, выработка ими эндо - и экзотоксинов. Эти процессы приводят - воспалению альвеол и бронхиол и развитию клинических проявлений за болевания.

Важную роль в развитии пневмонии играют факторы риска. К ним относят возраст (пожилые люди и дети); курение; хронические заболевания легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта; иммунодефицитные состояния; контакт с птицами, грызунами и другими животными; путешествия (поезда, вокзалы, самолеты, гостиницы); охлаждение; формирование замкнутых коллективов. Кроме инфекции, развитию пневмонии могут способствовать неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды, под влиянием которых происходят снижение общей неспецифической резистентности организма (подавление фагоцитоза, выработка бактериолизинов и пр.) и подавление местных защитных механизмов (нарушение мукоцилиарного клиренса, снижение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов и др.).

В патогенезе пневмонии определенное значение придается аллергическим и аутоаллергическим реакциям. Сапрофиты и патогенные микроорганизмы, становясь антигенами, способствуют выработке антител, которые фиксируются преимущественно на клетках слизистой оболочки дыхательных путей. Здесь происходит реакция антиген-антитело, которая приводит к повреждению тканей и развитию воспалительного процесса.

При наличии общих антигенных детерминант микроорганизмов и легочной ткани или при повреждении легочной ткани вирусами, микроорганизмами, токсинами, приводящем к проявлению ее антигенных свойств, развиваются аутоаллергические процессы.

Эти процессы способствуют более длительному существованию патологических изменений и затяжному течению болезни. Кроме того, затяжное течение пневмонии часто бывает обусловлено ассоциациями микроорганизмов.

Активность	Функция	Структура
d570 Забота о своем здоровье	b280.1 Боль в грудной клетке	s430.1.7.3 Структура дыхательной системы
d410.1 Изменение позы тела	b4408.1 Функции дыхания	S4301.2 Легкие
d649 Ведение домашнего хозяйства, другое уточненное и не уточненное	b4458.1 Функции дыхательных мышц
	b450.1 Дополнительные дыхательные функции
	b4358.1 Функции иммунной системы

2. Определение социальной недостаточности

Временная ограничение трудовой деятельности вследствии слабости, кашля с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, чувства "заложенности" в груди, чувства тяжести в грудной клетке, усиливающееся при ходьбе, болей в грудной клетке справа тянущего характера, усиливающиеся при глубоком дыхании и уменьшающиеся при уменьшении глубины вдоха.

3. Сводный реабилитационный диагноз.

Временная недостаточность профессиональных функций пациента. Нарушение физической активности, невозможность выполнять повседневную деятельность.

Обоснование реабилитационного диагноза

На основании анализа полученных данных по активности, функциям и структуре выставлен реабилитационный диагноз: вследствии снижения b4358.1 Функции иммунной системы произошло нарушение s430.1.7.3 Структура дыхательной системы что привело к b280.1 Боль в грудной клетке, нарушению b4408.1 Функции дыхания, b4458.1 Функции дыхательных мышц, b450.1 Дополнительные дыхательные функции что привело к нарушению активности в виде d649 Ведение домашнего хозяйства, другое уточненное и не уточненное, d410.1 Изменение позы тела, d570 Забота о своем здоровье

Реабилитационный потенциал

Реабилитационный потенциал высокий. Вследствие анализа полученных данных: анамнеза жизни и настоящего заболевания, клинических осложнений: Дыхательная недостаточность I степени. Правосторонний экссудативный плеврит; возраста пациента и положительной динамики лечения пациента.

Положительные факторы	Отрицательные факторы
Молодой возраст	Нерациональное питание
Осведомленность о своем заболевании	Наличие вредных привычек (курит)
Средняя физическая активность	Стрессовые ситуации на работе

Реабилитационный прогноз

Благоприятный реабилитационный прогноз.

ЦЕЛЬ РЕАБИЛИТАЦИИ (ожидаемый результат)

· Ликвидация очага воспаления путем иррадикации возбудителя;

· Усиление крово-, лимфо-обращения в легких для ускорения рассасывания воспалительного инфильтрата и экссудата, а также предупреждение осложнений;

· Способствование более полному выведению мокроты, профилактика обострения бронхита, и развития бронхоэктазов;

· Укрепление дыхательной мускулатуры, увеличение экскурсии легких и ЖЕЛ.

· Нормализация ммеханики дыхания: урежение и углубление дыхания.

· Восстановление адаптации дыхательного аппарата и всего организма к физической нагрузке;

· Реабилитирующее воздействие на сердечно-сосудистую, дыхательную, нервную и др. системы организма для повышения их функции и поддержания общей физической работоспособности;

· Нормализация нервно-психического тонуса больного;

Определение стратегии реабилитационной программы

Для ликвидации очага воспаления путем иррадикации возбудителя после предварительных микробиологических исследований и выявления возбудителя и определения чувствительности его, назначить курс антибиотикотерапии. Витаминотерапия.

Назначаются физиотерапевтические процедуры: ЭП УВЧ-терапия на область грудной клетки; Лазерная терапия на область межреберья; ЛФК.

Физиотерапевтические процедуры способствуют: усилению кровообращения, лимфаобращения в легких, путем ускорения рассасывания воспалительного экссудата, также улучшает нервную проводимость, купирует болевой синдром, способствуют к более полному выведению мокроты, предотвращает развитие осложнений.

ЛФК способствуют: укреплению дыхательных мышц, увеличение экскурсии четких и жизненной емкости легких; нормализация механики дыхания:

урежение и углубление дыхания; восстановление адаптации дыхательного аппарата и всего организма к физической нагрузке; реабилитирующее воздействие на сердечно-сосудистую, дыхательную, нервную и другие системы организма для повышения их функции и поддержания общей физической работоспособности. Лечение может считаться успешным и

законченным при полном или частичном восстановлении функций легких и обеспечение необходимого объема газообмена для организма.

ВЫБОР РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ: медицинская.

СОСТАВЛЕНИЕ МАРШРУТА РЕАБИЛИТАЦИИ (Плана реабилитационных мероприятий):

1) Нутритивная поддержка и лечебное питание - сбалансированное, витаминизированное;

2) Кинезиотерапия - различные виды применения лечебного воздействия физической активности - ЛФК;

· Физические упражнения, умеренная физическая нагрузка и дыхательная гимнастик, преимущественно изотонического (динамического) характера, охватывающие мелкие и средние мышечные группы;

· Дыхательные упражнения - статические (изометрические) и динамические (изотонические), произвольно управляемое (локализованное) дыхание.

· Выполняются повороты и наклоны туловища для предупреждения плевральных спаек. На выдохе больной кашляет, а методист может сдавливать грудную клетку синхронно с кашлевыми толчками, помогая выведению мокроты, с этой же целью используется и толчкообразный выдох. При кашлевом толчке кратковременно повышается внутригрудное давление, что способствует более полному расправлению легкого.

Дозировка каждого упражнения 2-4 раза, темп выполнения - медленный, - для мелких мышечных групп - средний, соотношение дыхательных упражнений к гимнастическим - 1: 1, 1: 2.

Сначала выполняются статические упражнения, а затем динамические.

В конце занятия пульс увеличивается на 8 - 12 уд/мин по сравнению с исходным.

· Нагрузки малой интенсивности.

· Кроме того, используются УГГ, самостоятельные занятия.

Метод проведения ЛГ (10-15 мин) и УГГ (5-7 мин) - индивидуальный и мало-групповой.

· После окончания занятия рекомендуется массаж (особенно лицам пожилого возраста) конечностей и грудной клетки (поглаживание, растирание, ударные приемы Для отхождения мокроты) в течение 8-10 мин.

ИДИВИДУАЛЬНАЯ КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (тактика медицинской реабилитации)

При пневмонии ЛФК проводится лежа на спине, на боку; сидя на кровати, опустив ноги. Продолжительность занятия не более 20 мин.

После выписки из стационара больным, перенесшим пневмонию, рекомендуется продолжить занятия лечебной физкультурой по месту дальнейшего восстановительного лечения: либо в поликлинике (в домашних условиях под контролем методиста ЛФК), либо в санаторно-курортных условиях.

Дневник наблюдений

Клинические наблюдения:

3.10.2017 г

Жалобы: кашель небольшой с небольшим отхождением мокроты, слабость.

Объективное состояние: относительно удовлетворительное.

Кожные покровы - физиологической окраски.

Положение активное. Сознание ясное.

Дыхание: спокойное, адекватное. В легких везикулярное ослабленное дыхание. ЧД 18 в минуту. Хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 80 уд/мин.

АД - 110/70 мм рт. ст.

Температура тела 36,6С

Живот мягкий, безболезненный.

Печень не увеличена. Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный.

Лечение продолжает.

4.10.2017 г

Жалобы: кашель небольшой, слабость.

Объективное состояние: относительно удовлетворительное.

Положение активное. Сознание ясное.

Кожные покровы - физиологической окраски.

Дыхание адекватное. ЧД 19 в минуту. Хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 78 уд/минуту. АД - 115/80 мм рт. ст.

Температура тела 36,5С

Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный.

5.10.2017 г

Жалобы: слабость.

Объективное состояние: относительно удовлетворительное.

Положение активное. Сознание ясное.

Кожные покровы - физиологической окраски. Температура тела 36,4С.

Дыхание адекватное. ЧД 19 в минуту. АД - 115/75 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный.

Назначения:

При пневмонии необходимо устранить воздействие раздражающих и повреждающих дыхательные пути факторов: устранение вредных привычек (курения), соблюдение здорового образа жизни, правильное и рациональное питание (содержание белков - 100 грамм/сутки, жиров - 90 грамм/сутки, углеводов - 450 грамм/сутки).

Введение в рацион витаминов группы А, В, С.

Режим: палатный.

Диета: стол №15.

Медикаментозное лечение

1. Этиотропное лечение (антибактериальная терапия)

Rp.: Sol. Cilapenemi 1,0

D. t. d. N 10

S. Содержимое флакона развести в 4 мл воды для инъекций, вводить в/м 2 раза в день.

Rp.: Sol. Ciprofloxacini 0,2% - 100 ml

D. t. d. N 5

S. Вводить по 100 мл в/в капельно медленно в течение 30 минут 2 раза в день.

2. Муколитическая терапия:

Rp.: Tab. Ambroxoli 0,3

D. t. d. N 30

S. По 1 таблетке 3 раза в день, запивать 1 стаканом воды. Принимать после еды.

3. Глюкокортикостероиды:

Rp.: Sol. Prednisoloni 0,03

D. t. d. N 5 in amp.

S. Вводить по 1 мл в/м утром.

4. Метаболический препарат с цитопротективными свойствами:

Rp.: Sol. Citoflavini 10 ml

Sol. Natrii chloride 0,9% - 200 ml

D. S. Вводить 1 раз в день в/в капельно.

5. Плазмозамещающее средство:

Rp.: Sol. Refortani 6% - 250 ml N.5

D. S. Вводить по 250 мл в/в капельно 2 раза в день.

Иммуноглобулины:

Rp.: Sol. Immunoglobulini 10% - 1,5 ml

D. t. d. N 10 in amp.

S. Вводить по 1,5 мл в/м 1 раз в день.

6. Физиотерапевтическое лечение:

Ультравысокочастотная терапия (ЭП УВЧ), область воздействия - грудная клетка, методика поперечно-диагональная, зазор 2 и 3 см. Мощность 15-20 Вт, ежедневно, на курс 8-10 процедур.

Ультразвуковая терапия (фонотерапия). Электрофарез с 2% р-ром хлористого кальция на область грудной клетки, методика поперечная. Сила тока 5-10 мА. Продолжительность процедуры 15-30 минут, ежедневно или через день, на курс лечения 10-15 процедур.

Магнитотерапия на область грудной клетки (над пораженными долями легких), цилиндрическим индуктором 5 см. Магнитное поле - синусоидальное,режим - непрерывный, частота 50 Гц. Интенсивность 3-4 ст. Продолжительность процедуры 15-20 минут ежедневно. Количество процедур 20.

Оценка эффективности реабилитации

1. Первичная оценка (функциональная, профессиональная, социальная) статуса пациентов, с ограничением жизнедеятельности, и его реабилитационного потенциала. - 3балла

2. Определение и оценка реабилитационного прогноза. - 3 балла

3. Определение цели реабилитации (ожидаемых результатов). - 4 балла

4. "Заключительная" оценка статуса пациента, с ограничением жизнедеятельности. - 3 балла

5. Оценка динамики показателей. - 3 балла

6. Оценка индивидуальной эффективности реабилитации пациентов, с ограничением жизнедеятельности, в плане соответствия целевой установке. - 3 балла

7. Комплексная оценка эффективности реабилитации на основе индивидуальных оценок. - 19 баллов

Цель реабилитации достигнута. На фоне проведенной терапии отмечается положительная динамика, состояние больного удовлетворительное, стабилизировалось. Очаг воспаления ликвидирован

Выписной эпикриз

Больной Хайруллин И.М. 1977г. рождения, поступил с жалобами на слабость, кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, чувство "заложенности" в груди, чувство тяжести в грудной клетке, усиливающиеся при ходьбе.

Заболел остро 25 сентября 2017 года после общего переохлаждения, температура повысилась до 39°С. На 3-й день заболевания появился кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой.

Самостоятельно принимал кагоцел, парацетамол. Состояние не улучшилось.

28 сентября 2017 года больной обратился в поликлинику по месту жительства, после R-графии ОГК направлен участковым врачом по СМП в стационар.

Клинический диагноз:

Основной: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония, тяжелое течение.

Осложнения основного заболевания: Дыхательная недостаточность I степени. Правосторонний экссудативный плеврит.

Сопутствующее:

Проведены обследования:

Лабораторные методы исследования:

7. ОАК от 25.09.2017:

Эритроциты - 3,7х10¹²/л (норма 4,0-5,1х10¹²/л)

Hb - 109 г/л (130-160 г/л)

ЦП - 0,9 (0,86-1,05)

Лейкоциты - 16,5х10⁹/л (6-9х10⁹/л)

Нейтрофилы: палочкоядерные - 14% (1-6%)

сегментоядерные - 65% (63-70%)

миелоциты - 1% (в норме отсут.)

юные - 1% (в норме отсут.)

Эозинофилы - 2% (0-4%)

Лимфоциты - 9% (18-40%)

Моноциты - 8% (2-9%)

СОЭ - 42 мм/час (2-10 мм/час)

Заключение: небольшое снижение эритроцитов, Hb ниже нормы, сдвиг лейкоформулы влево, лимфопения, увеличение СОЭ - признаки воспалительного процесса.

ОАК от 25.09.2017:

Эритроциты - 3,9х10¹²/л (норма 4,0-5,1х10¹²/л)

Hb - 112 г/л (130-160 г/л)

ЦП - 0,9 (0,86-1,05)

Лейкоциты - 14,0х10⁹/л (6-9х10⁹/л)

Нейтрофилы: палочкоядерные - 8% (1-6%)

сегментоядерные - 70% (63-70%)

Эозинофилы - 1% (0-4%)

Лимфоциты - 12% (18-40%)

Моноциты - 6% (2-9%)

СОЭ - 52 мм/час (2-10 мм/час)

Заключение: небольшое снижение эритроцитов, Hb ниже нормы, небольшой лейкоцитоз, снижение лимфоцитов, повышение СОЭ - признаки воспалительного процесса.

8. ОАМ от 20.10.2017:

Цвет - соломенно-желтый (норма)

Прозрачность - прозрачная (норма)

Удельный вес - 1011 (1008-1026)

Реакция - слабощелочная

Эпителий плоский - 1-2-1 в п. з. (норма)

Лейкоциты - 1-2-1 в п. з. (норма)

Заключение: показатели мочи в пределах нормы.

9. Исследование крови на ВИЧ от 21.10.2017 - отрицательный.

HBsAg от 21.11.2017 - отрицательный

HCV от 21.11.2017 - отрицательный

10. Биохимический анализ крови от 20.10.2017:

общий белок - 76,1 г/л, фракции - альбумины - 43,1 г/л, б1 глобулины - 3,8 г/л, б2 глобулины - 9,3 г/л, в глобулины - 10,3 г/л, г глобулины - 13,9 г/л.

СРБ +++,

АЛТ - 21,6 МЕ (норма до 50,0 МЕ)

АСТ - 28,6 МЕ (до 50,0 МЕ)

Холестерин - 4,94 ммоль/л (2,5-5,2 ммоль/л)

Креатинин - 74 (50-115 мкмоль/л)

Глюкоза - 5,27 ммоль/л (4,22-6,5 ммоль/л)

Заключение: острофазовые показатели крови выше нормы.

11. Коагулограмма от 22.10.2017:

АЧТВ - 30,3 сек (норма 23,0-36,7 сек)

Фибриноген - 8,0 г/л (2,7-4,0 г/л)

Заключение: содержание фибриногена превышает норму.

12. Исследование мокроты на чувствительность к АБ препаратам от 21.10.2017:

Заключение: скудный рост единичных колоний.

Инструментальные методы исследования:

7. ЭКГ от 21.10.2017:

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС = 80 уд/мин, ЭОС не отклонена. Отмечаются ухудшение процессов реполяризации левого желудочка.

ЭКГ от 22.10.2015:

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС = 86 уд/мин, ЭОС не отклонена.

8. УЗИ ОБП, почек от 23.10.2017:

Заключение: Эхо-признаки диффузного поражения печени, диффузные поражения поджелудочной железы без признаков отека.

9. Фибробронхоскопия от 21.10.2017:

Заключение: Диффузный двусторонний бронхит 1 степени.

10. Спирография от 21.10.2017:

Заключение: Крайне резкое снижение ЖЕЛ. Резкое нарушение бронхиальной проходимости. ОФВ1 30% от должного, ФЖЕЛ 45% от должного.

Рентгенодиагностические методы:

3. Рентгенография ОГК от 20.10.2017: на представленных рентгенограммах ОГК в 2-х проекциях справа в S1, S2, S3 интенсивное неоднородное затемнение. Корень справа не структурен. Легочный рисунок усилен. Купола диафрагмы, синусы срезаны. Тени сердца без особенностей.

Заключение: признаки правосторонней верхнедолевой пневмонии.

Рентгенография ОГК от 22.10.2017: на контрольных рентгенограммах ОГК в 2-х проекциях R-положительная динамика (к 20.11.2017 г.) в виде уменьшения объема инфильтрата.

Рентгенография ОГК от 26.10.2017: справа в верхней доле в динамике от 22.11.2017 г. сохраняется неоднородная инфильтрация легочной ткани, перекрывающая корень. Слева чисто.

Заключение: признаки правосторонней верхнедолевой пневмонии.

4. КТ ОГК от 27.10.2017:

Заключение: КТ признаки воспалительной инфильтрации в S2, S3 сегменте правого легкого. Структурной патологии в органах средостения не выявлено.

Консультации специалистов:

3. Консультация пульмонолога от 21.10.2017:

...