Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

• Кафедра экологической медицины и радиобиологии
• Анализ психологического состояния больных раком щитовидной железы в Витебском клиническом областном онкологическом диспансере

ОГЛАВЛЕНИЕ

• ВВЕДЕНИЕ
• ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЭТИОЛОГИИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
• 1.1 Строение и функции щитовидной железы
• 1.2 Этиология и классификация опухолей щитовидной железы
• 1.3 Клинические проявления рака щитовидной железы и его диагностика
• ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
• 2.1 Организация исследования
• 2.2 Методы исследования
• ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И АНАЛИЗ ИССЛЕДОВАНИЯ
• 3.1 Анализ состояния проблемы рака щитовидной железы в Республике Беларусь
• 3.2 Анализ психологического состояния больных раком щитовидной железы в Витебском клиническом областном онкологическом диспансере
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ВВЕДЕНИЕ

Начиная с середины 80-х годов XX века, среди заболеваний щитовидной железы стали чаще встречаться ее злокачественные опухоли, среди которых, как правило, диагностируется рак. Распространенность этой грозной патологии возросла за прошедшие годы в несколько раз, особенно у детей, проживающих в районах, которые особенно активно подвергались воздействию чернобыльских радионуклидов [9, с. 3].

Вообще, причин, приводящих к такому росту заболеваемости, множество. Главными из них являются дефицит йода в окружающей среде и, прежде всего, в продуктах питания, повышенный радиоактивный фон, загрязненность промышленными отходами воздуха, воды, почвы, нерациональное питание. В последние годы заметно изменились представления о функции щитовидной железы, методах диагностики, лечения и профилактики многих эндокринных расстройств данного органа. Своевременно начатое лечение позволяет в большинстве случаев избавить больного от этих недугов, в том числе и от раковых процессов.

Рак щитовидной железы - заболевание, которое в большинстве случаев в Республике Беларусь вызвано аварией на Чернобыльской атомной станции. В настоящее время группе риска остаются все те, кому на момент аварии не было 18 лет. Согласно статистике, число людей такого возраста в нашей стране достигало тогда более 2,5 миллионов человек [26].

До аварии на Чернобыльской АЭС рак щитовидной железы медики диагностировали в Беларуси в единичных случаях. То, что авария на атомной станции может спровоцировать рост рака щитовидной железы, было известно. В момент аварии помимо стронция и цезия в атмосферу попал радиоактивный йод-131.Он накапливается именно в щитовидной железе. Период его полураспада составляет несколько часов.

Белорусы, которым на момент аварии было 16-18 лет, «усвоили» меньшие дозы радиоактивного йода-131. А самыми восприимчивыми оказались дети, особенно дети раннего возраста (от одного до трех лет). В первые недели после аварии медикам удалось провести исследования и выяснить, что чрезмерно высокие дозы облучения радиоактивным йодом получили около 30 тысяч белорусских детей и подростков. Именно поэтому в первые послечернобыльские годы чаще всего рак щитовидной железы диагностировался именно у школьников, а пик заболеваемости пришелся на 2002-2003 годы [11].

Рак щитовидной железы, особенно такой распространенной формы как папиллярный, протекает предсказуемо. В 80-90 % случаях в Республике Беларусь диагностируется именно эта форма рака щитовидной железы. Причем, пациентов удается спасать даже тогда, когда метастазы уже проникают в лимфоузлы. Они удаляются хирургическим путем, затем человек принимает йодные препараты, например, тироксин, и живет обычной жизнью [27].

Вопросы изучения рака щитовидной железы возможно встретить в работах таких авторов, как: Б.В. Алешин, Е.Н. Альферович (изучение особенностей репродуктивной функции щитовидной железы), М.И. Балаболкин, В.А. Басинский (изучение дисгенеза щитовидной железы), А.М. Гуминский (исследование особенностей осуществления ультразвуковой диагностики рака щитовидной железы), М.А. Жуковский, Р.К. Исламбеков (изучение воспалительных процессов щитовидной железы у детей) и др. [16].

Достаточно хорошо изучены психологические феномены, сопровождающие течение онкологического заболевания: тревога, депрессия, бред, навязчивые мысли, ложные умозаключения, астенические состояния, усталость. Отдельным и особенно значимым в контексте оказания психологической помощи онкологическим больным и их семьям оказывается направление выявления психологических ресурсов адаптации к заболеванию и совладания с ним. В рамках данного направления проводятся обширные исследования: изучаются адаптационные ресурсы пациентов онкологической клиники (Н. А. Русина, 2011), вопросы саморегуляции и адаптации к заболеванию у детей, больных раком (Н.А. Урядницкая, 1998), рассматриваются психологические ресурсы в профилактике рецидивов онкозаболевания (Н.В. Финагентова, 2010), выявляются реабилитационные аспекты в течении заболевания, а также изучаются основы психокоррекционного сопровождения онкобольных (И.В. Архипова, 2008; М.В. Федоренко, 2010) [1; 3; 6; 7; 8]. Однако реальность отечественной психологической практики в сфере сопровождения раковых больных показывает как недостаточность в знаниях практикующих психологов, так и недостаточность специалистов, способных оказать подобную помощь, в целом. Кроме того, мало изучены особенности психологического состояния больных раком щитовидной железы.

Несмотря на наличие материалов информации в области рассматриваемой проблемы исследования должные в ней продолжаться, что обуславливает актуальность избранной темы дипломной работы «Анализ психологического состояния больных раком щитовидной железы в витебском клиническом областном онкологическом диспансере».

Цель исследования: провести исследование психологического состояния больных раком щитовидной железы.

Для достижения цели определены задачи исследования:

1. Изучить строение и функции щитовидной железы.

2. Охарактеризовать состояние проблемы рака щитовидной железы в Республике Беларусь.

3. Выделить клинические проявления рака щитовидной железы и его диагностику.

4. Определить этиологию рака щитовидной железы.

5. Привести классификацию опухолей щитовидной железы.

6. Провести исследование психологического состояния больных раком щитовидной железы.

Объект исследования: этиология и клиника рака щитовидной железы.

Предмет исследования: особенности психологического состояния больных раком щитовидной железы.

Методы исследования: анализ научной литературы; обобщение; тестирование; анкетирование.

Теоретическая значимость работы: изучена этиология, классификация, клиника рака щитовидной железы.

Практическая значимость работы: материалы работы могут быть использованы лицами, изучающими вопросы этиологии, патогенеза рака щитовидной железы.

Структура работы: реферат, содержание, введение, две главы, заключение, список использованных источников.

В ходе подготовки материалов работы нами были изучены и проанализированы материалы учебных пособий по теме, а также статьи периодической печати, сведения статистической информации Республики Беларусь.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЭТИОЛОГИИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1.1 Строение и функции щитовидной железы

Щитовидная железа представляет собой жизненно необходимый орган человеческого организма. По форме он напоминает подкову и расположен на передней и боковых поверхностях гортани и дыхательного органа, в проекции соответствует V - VI кольцам трахеи, перстневидного и щитовидного хрящей (чуть ниже адамова яблока). Международное название этой железы - тиреоидная железа. В ней различают три основные части: две боковые доли и среднюю часть, так называемый перешеек [14, с. 22].

Размеры щитовидной железы могут заметно меняться даже у одного и того же человека в зависимости от ее функционального состояния; большое значение имеет и степень кровенаполнения железы. Вес ее в среднем составляет 25-35 г у взрослых. В пожилом возрасте вес органа постепенно уменьшается. Следует подчеркнуть, что у женщин вес и объем железы несколько больше, чем у мужчин.

Железистая часть (гормонопродуцирующая) щитовидной железы состоит из пузырьков - фолликулов, в которых находятся клетки - тироциты, ответственные за продукцию тиреоидных гормонов. Кроме этого, тиреоциты синтезируют и такой гормон, как тиреокель-цитонин, участвующий в регуляции обмена кальция и фосфора [21, с. 7].

Существуют пять степеней увеличения щитовидной железы. Ее нормальные размеры оценивают нулевой (0) степенью, когда железа не только не видна на глаз, но и не прощупывается. При той или иной патологии (необязательно с нарушением функции) органа различают пять степеней его увеличения:

I - железа не видна на глаз, но при ее пальпации (ощупывании) определяется перешеек. Вес железы при такой степени увеличения колеблется от 40 до 50 г.

II - контуры щитовидной железы, главным образом за счет перешейка, видны только при глотании. При ощупывании железы определяется не только перешеек, но и ее боковые доли. Вес органа колеблется от 50 до 70 г.

III - железа хорошо видна при спокойном положении гортани (так называемая «толстая шея»). Вес органа от 80 до 90 г.

IV - щитовидная железа резко выступает вперед и в стороны. Вес ее колеблется от 100 до 140 г.

V - железа очень больших размеров. Вес ее может достигать одного и более килограммов.

Железу начиная с III степени называют зобом (а до III степени - диффузным увеличением) [13, с. 55 - 56].

В щитовидной железе могут определяться различной степени уплотнения - узлы. Если таковые имеются в ее ткани, то, несмотря на степень увеличения, такую железу принято называть узловым зобом. Если же при этом бывает увеличена и остальная часть органа, то это уже называют смешанным зобом. И еще: если функция железы повышена (на фоне тиреотоксикоза), то, несмотря на отсутствие в ней узлов и на начальные степени увеличения железы, такую железу также называют зобом. И диагноз в этих случаях врачи формулируют так: «узловой зоб (I, II и т. д.) степени, нетоксический (или токсический)», или «диффузный нетоксический зоб (III, IV, V) степени», или «диффузное нетоксическое увеличение щитовидной железы (I, II) степени» [14, с. 62].

Щитовидная железа - единственный орган в нашем организме, синтезирующий органические вещества, прежде всего гормоны, содержащие йод. Образование тиреоидных гормонов осуществляется в фолликулах. А вот образование другого гормона - кальцитонина, отвечающего за обмен кальция и фосфора в организме, происходит в так называемых С-клетках, расположенных в ткани щитовидной железы.

Процесс образования тиреоидных гормонов можно представить следующим образом. Из окружающей среды, в первую очередь с продуктами питания (а также с водой и воздухом), йод поступает в желудочно-кишечный тракт. И вскоре он оттуда попадает в кровь в виде йодидов. Из кровеносного русла йодиды поступают в ткань щитовидной железы, которая обладает уникальной способностью жадно всасывать это химическое соединение. В щитовидной железе после захвата ею йода происходит синтез тиреоидных гормонов благодаря аминокислоте тирозину, которая вступает в тесную связь с йодидами. Схема образования тиреоидных гормонов выглядит так: сначала образуется монойодтирозин (МИГ), потом дийодтирозин (ДИТ), которые, конденсируясь, превращаются в биологически активные гормоны - трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т₄). Эти два гормона накапливаются в фолликулах, откуда по мере потребности организма в этих ферментах разносятся по организму [21, с. 6].

Конечно, для полноценной функции щитовидной железы требуются не только йод и тирозин, но и ряд других макро- и микроэлементов. Биосинтез гормонов щитовидной железы происходит под контролем гипофиза, гипоталамуса и, разумеется, центральной нервной системы. К активно действующим гормонам щитовидной железы относятся тироксин (Т₄) и трийодиронин (Т₃), тогда как монойодтирозин (МИТ) и дийодтирозин (ДИТ) не обладают гормональной активностью.

Тиреоидные гормоны обладают многообразным физиологическим действием: они необходимы для нормального роста и развития организма; стимулируют сердечную деятельность, проведение нервных импульсов. Эти гормоны активно влияют на многие обменные процессы, в том числе на белковый, жировой и углеводный. Тиреоидные гормоны усиливают поглощение организмом кислорода, усиливают его теплопродукцию. Е.А. Холодова полагает, что эти гормоны оказывают влияние и на наследственный, генетический аппарат. При токсическом зобе содержание вышеуказанных гормонов в крови повышено, тогда как при гипотиреозе их уровень в крови снижается [24, с. 11].

Таким образом, щитовидная железа представляет собой орган, расположенный в передней области шеи, и является самой крупной железой внутренней секреции. Нормальное функционирование железы нормализует все виды обмена: водно-минеральный, белковый, углеводный, жировой, кислородный, энергетический.

1.2 Этиология и классификация опухолей щитовидной железы

Известно много причин, способствующих или прямо влияющих на разлитие рака щитовидной железы. В этом плане к экзогенным факторам относятся ионизирующая радиация (наружное и внутреннее облучение), лечение тиреостатическими средствами (мерказолилом, к примеру), недостаток алиментарного йода (зобная эндемия).

Эндогенные факторы включают дисгормональные нарушения, выбывающие повышенную тиреотропную стимуляцию гипофиза, наследственное предрасположение (по аутосомно-рецессивному признаку к развитию семейного медуллярного рака пуповидной железы) и пр.

Гормональные воздействия. В эксперименте В.И. Тернова убедительно показано, что повышение содержания тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) к крови является важнейшим этиологическим и патогенетическим фактором развитии опухолей щитовидной железы. Так, длительная гиперсекреция ТТГ, обусловленная у крыс резекцией щитовидной железы, зобогенными препаратами или йоддефицитной диетой, вызывает аденомы фолликулярного строения и рак щитовидной железы. Большую частоту рака щитовидной железы в андемических по зобу районах также объясняют длительной стимуляцией щитовидной железы ТТГ. Вместе с тем подавленно секреции ТТГ тиреоидными гормонами оказывает лечебный эффект при дифференцированном раке щитовидной железы. Уровень ТТГ в крови заметно повышается после экстирпации или субтотальной резекции щитовидной железы [22, с. 37].

Ю.Е. Демидчик определял уровень ТТГ радиоиммунологическим методом с использованием иммуносорбентов у 102 больных злокачественными опухолями щитовидной железы, у 22 больных аденомами и у 65 здоровых людей (контрольная группа). Оказалось, что исходный уровень ТТГ при раке достоверно выше, чем к контрольной группе, однако он также повышен и при аденоме [10, с. 77].

С точки зрения В.Д. Казьмина, большее значение имеет определенно уровня ТТГ в послеоперационном периоде, что позволяет судить об адекватности лечения тиреоидными гормонами. Высокий уровень ТТГ после операции нежелателен, он свидетельствует о неэффективности гормонотерапии, хотя клинически могут отсутствовать признаки гипотиреоза [14, с. 78].

Однако, М.И. Балаюлкин получил данные о чем, что уровень ТТГ в крови больных раком щитовидной железы до лечения не отличается от такового у здоровых, а после операции повышается; после лучевой терапии уровень ТТГ не отличается от исходного, а к более поздние сроки зависит от клинического течения болезни: при рецидивах и метастазах уровень ТТГ повышается. Возможно, эти различия отчасти обусловлены трудностями определения уровня гормона к крови. Тем не менее, отрицать значение ТТГ в генезе рака щитовидной железы не представляется возможным [4, с. 99].

Роль ионизирующего излучения. Появляется все больше наблюдений, указывающих на связь между рентгеновским облучением в детстве области головы, шеи и верхнего отдела грудной клетки (по поводу увеличения зобной железы, миндалин, аденоидов) и раком щитовидной железы. При этом обычно развиваются дифференцированные формы рака, но описаны также случаи развития анапластического рака щитовидной железы после низкой дозы лучевого воздействия.

В.Я. Абер приводит интересные данные о риске развития рака щитовидной железы в группе из 10002 лиц, получавших в возрасте 1 - 15 лет облучение по поводу опоясывающего лишая области головы. Исследовано также две контрольные группы. Дозиметрическое изучение показало, что первоначальная средняя доза облучения на щитовидную железу составила менее 9 рад. Установлен канцерогенный эффект низких доз облучения с латентным периодом 4 - 21 год (из 12 больных раком щитовидной железы 9 получали облучение ранее) [12, с. 55].

Н.П. Маслов среди 1825 лиц подвергшихся облучению области головы и шеи в детстве, в 19,6% обнаружили патологию щитовидной железы. Средний возраст во время облучения составил для всех больных 8,3 года, для заболевших раком - 5,1 года. В 30% обнаружен рак узлов щитовидной железы. Интервал между облучением и раком щитовидной железы колебался от 9 лет до 41 года [18, с. 41].

В США на больших группах населения показано возрастание риска развития рака щитовидной железы при предшествующем облучении области головы и шеи по поводу различных доброкачественных образований в детстве, а в более поздние годы - при лечении лимфомы и рака. Эти данные согласуются с возрастанием заболеваемости раком щитовидной железы в США, в основном за счет дифференцированных форм опухолей.

В 30 - 40-е годы нашего столетия сообщении о раке щитовидной железы у детей были казуистикой, в настоящее время количество таких сообщений возрастает. При этом также отмечено частое сочетание предшествующего облучения области головы и шеи и верхнего отдела грудной клетки по поводу доброкачественных образований, особенно в детском возрасте, и рака щитовидной железы. А.М. Гуминский приводит данные о возможности развития рака щитовидной железы в отдаленные сроки после лучевой терапии по поводу рака гортани [9, с. 3].

Среди населения Японии, подвергшегося облучению при взрыве атомной бомбы, рак щитовидной железы наблюдается и III раз чаще, чем среди остального населения. Причем эффект лучевого воздействия более выражен у детей и юношей, т.к. у них щитовидная железа более чувствительна к ионизирующему излучению.

Примечательно, что в США отмечается высокая частота этого заболевания у детей но сравнению со странами Европы, что объясняют широким распространением рентгенотерапии гипертрофированного тимуса в США в 1940 - 1950 гг. В последние годы такое лечение стали применять реже и частота возникновения рака щитовидной железы уменьшилась.

Лучевое лечение неонкологических больных не получило признания и в Республике Беларусь, возможно поэтому в нашей стране рак щитовидной железы у детей встречается нечасто. Среди наблюдений рака щитовидной железы только у 2 больных из 354 в детстве проведена рентгенотерапия на область головы и шеи (0.5%) [26].

В США существует программа щитовидного скрининга, благодаря которой среди 1712 человек, отнесенных к группе высокого риска в связи с предшествующим облучением области головы и шеи (на миндалины и носоглотку в дозе 750 - 950 рад, т. е. 7.5-9,5 Гр) с интервалом 20-35 лет, у 6% обнаружен рак щитовидной железы; особенно важно отметить, что опухоли выявляются в некритической стадии развития. Еще более высокие цифры патологии щитовидной железы у ранее облученных лиц приводит А.И. Белкин: в 32% развивались доброкачественные опухоли, в 30% - струмы Хашимото и в 29% - рак щитовидной железы (в основном папиллярного строения). Автор справедливо считает, что все узлы в щитовидной железе у данного контингента наблюдаемых необходимо удалять [6, с. 110].

Следует еще раз подчеркнуть, что клинические и экспериментальные наблюдения свидетельствуют, что как наружное, так и внутреннее облучение радиоактивными изотопами играет важную роль в генезе рака щитовидной железы.

Таким образом, можно заключить, что опухоли щитовидной железы следует рассматривать как дисгормональные. Они возникают на фоне торможения функции щитовидной железы, обусловленного йодной недостаточностью, антитериоидными препаратами, ионизирующим излучением. Развитие новообразований может быть ускорено некоторыми канцерогенными веществами, пролиферация же эпителия щитовидной железы стимулируется тиреоидными гормонами гипофиза. Придается также значение влиянию генетических, нейроэндокринных факторов.

Непрерывный рост информации о строении и функции органов и тканей, о гисто- и морфогенезе возникающих из них опухолей вызывает необходимость постоянного пересмотра и усовершенствования классификация новообразований. Всякая классификации должна служить двум целям: более глубокому изучению вопроса и преломлению теоретических познаний к практической деятельности. Классификации новообразований, построенные на клинических признаках и больше удовлетворяющие клиницистов, не отражают тканевой принадлежности опухоли. Но когда при построении классификации учитывают морфологические и клинические признаки, тоже встречают трудности. Так, отмечается большое разнообразие клинического течения и строения рака щитовидной железы, причем различные виды опухоли и имеют характерную клиническую картину, своеобразные законы метастазирования и прогноза. Кроме того, даже в одной опухоли щитовидной железы наблюдается многообразие гистологических структур, что затрудняет определение ее типа и приводит к выделению множества отдельных форм новообразований.

При этом часто используют различные термины для обозначения одного и того же патологического явления и, более того, одним термином обозначают различные поражении.

Отсутствие единой классификации мешает практической работе, а, следовательно, и организации борьбы со злокачественными опухолями. Для научно-исследовательских целей трудность обусловлена еще и невозможностью сравнения клинических наблюдений различных авторов.

К сожалению, нет единой классификации злокачественных опухолей щитовидной железы. Этот факт может быть обусловлен и разноречивыми толкованиями результатов гистологического исследования пораженной ткани. Неправильная в некоторых случаях интерпретация морфологической структуры клеток отчасти объясняется и большим разнообразием гистологических вариантов злокачественных новообразований щитовидной железы.

Определенный интерес имеет характеристика гистологических форм злокачественных новообразований щитовидной железы В.Д, Казьмина. Автором выделены 4 главных типа опухоли: папиллярный рак, фолликулярная карцинома, солидный рак и анапластический рак. Автор допускают возможность развития в щитовидной железе и первичной злокачественной лимфомы [14, с. 55].

Папиллярный рак - медленно растущая опухоль, не имеющая капсулы, метастазирует главным образом в регионарные лимфатические узлы.

Фолликулярная карцинома - также медленно растущая опухоль, обычно заключена в капсулу, имеет тенденцию инфильтрировать сосуды или окружающие щитовидную железу ткани и метастазировать (по току крови) в легкие или костную ткань.

Солидный рак имеет относительно более быстрый рост. Клетки этой опухоли располагаются гнездно или широкими полосами, дают метастазы в лимфатические узлы и иногда в отдаленные органы и ткани.

Анапластический рак - быстро растущая опухоль, часто состоит из веретенообразных и гигантских клеток.

Такое деление злокачественных новообразований щитовидной железы является в определенной мере схематичным. Действительно, исследования данного автора показали, что гистологическая структура рака щитовидной железы весьма вариабельна,

В тех случаях, когда рак является в основном папиллярным, в клетках злокачественного новообразования не наблюдается обычно концентрации экзогенно вводимого радиоактивного йода. Если в опухоли отмечается определенное количество неопластичсских фолликулов с достаточным образованием коллоида, то концентрация радиоактивного йода в щитовидной железе может оказаться удовлетворительной.

Л.И. Гнатышак предложил классификацию опухолей, основанную на способности рака щитовидной железы связывать радиоактивный йод:

1. Рак, обладающий свойством связывать, радиоактивный йод: злокачественная аденома; папиллярный рак с образованием зрелых фолликулов.

II. Рак, потерявший способность связывать радиоактивный йод: 1) папиллярный рак без образования зрелых фолликулов; 2) аденокарцинома: фолликулярная, альвеолярная, солидная, г) типа Лангганса, д) крупноклеточная мекоавеолярная.

III. Рак, утративший свойства связывать радиоактивный йод: скирр, плоскоклеточный, в) недифференцированный.

Следует упомянуть также классификацию новообразований щитовидной железы, предложенную Р.М. Пропп.

I. Доброкачественные опухоли: аденома.

II. Промежуточные формы (потенциально злокачественные): пяпиллярнаяцистаденома.

III Злокачественные опухоли:

1. Метастазирующая аденома.

2. Рак: а) злокачественная аденома, б)злокачественная папиллирнаяцисденома (папиллярная цистаденома), в) аденокарцинома, г) альвеолярный рак, д) солидный рак, е) мелкоклеточный рак, ж) анаплатический рак, з) пролиферирующяя струма Лангганса и прочие раковые опухоли.

3. Саркома: а) фибросаркома, б) веретенообразноклеточная саркома, в) гиганте клеточная саркома.

4. Ретикулезы: а) ретикулосаркоматоз, б) лимфогранулематоз.

Хотя большинство из представленных классификаций раки щитовидной железы не отражает всей сложности и гистологической структуры новообразований этого органа, определенный интерес представляет классификация рака щитовидной железы, предложенная Р.К. Исламбековым и И.К. Кадыровым.

Мы не будем специально касаться детальной морфологической характеристики различных злокачественных новообразований щитовидной железы, поскольку эти вопросы в достаточной степени освещены в ряде руководств и монографий. Укажем лишь, что даже при описании чаще этого встречающейся папиллярной адено-карциномы имеются явно противоречивые толкования некоторых морфологических особенностей этого новообразования.

К группе раков щитовидной железы с низкой степенью злокачественности примыкает так называемая метастазирующая аденома, которая нередко развивается в детском и юношеском возрасте.

Таковы общие положения и взгляды, существующие в современной литературе по проблемам этиологии, патогенеза, классификации злокачественных новообразований щитовидной железы.

1.3 Клинические проявления рака щитовидной железы и его диагностика

Многообразие клинических проявлений рака щитовидной железы свидетельствует о вариабельности течения данного заболевания и требует онкологической настороженности ко всем больным, страдающим любой патологией в щитовидной железе. Оценивая основные жалобы больных дифференцированными формами рака щитовидной железы (папиллярной и фолликулярной аденокарциномой), больные часто жалуются на наличие опухоли в области железы (50 - 63%), для анаплазированного рака в большей степени присущи жалобы, связанные с распространенностью процесса, затрагивающего соседние анатомические структуры (изменения тембра голоса, удушье, нарушение глотания), а также общие клинические симптомы (быстрый темп роста опухоли, повышение температуры тела, потеря массы тела, общая слабость, потливость и др.) [11, с. 18].

Клиническая диагностика рака щитовидной железы основывается на данных анамнеза (срок появления опухоли в железе), изменении темпа роста опухоли, асимметричности поражения, изменении сферичности контуров железы, плотности опухоли. Для аденомы щитовидной железы обычно характерна шаровидная форма опухоли, злокачественное новообразование прорастает в ткань железы и теряет свою сферичность. Возникновение опухолевого узла в здоровой ткани железы заставляет заподозрить его злокачественный характер, особенно у лиц старше 40 лет. При этом важную роль играет быстрый темп роста опухоли, вначале асимметрично располагающейся в одной доле железы. Новообразование имеет плотноэластическую консистенцию [9, с. 4].

Инструментальная диагностика основывается на данных ультразвуковой томографии и/или радиоизотопного метода. В том и другом случае, как правило, устанавливают топический диагноз, т.е. определяют точную локализацию опухоли, а также истинные ее размеры и отношение к окружающим тканям. При радиоизотопном методе можно определить и «функциональную» активность новообразования, т.е. устанавливают степень накопления радионуклида тканью железы и опухоли. При неопластических процессах выявляются «холодные» узлы, при гиперпластических - «теплые» или «горячие». Степень вероятности диагностировать рак при исследовании пунктата из так называемого холодного узла значительно выше, однако следует подчеркнуть, что любое узловое образование, выявленное в ткани щитовидной железы, должно быть подвергнуто пункционной аспирационной биопсии. Наиболее целесообразно пунктировать опухоль, имеющую размеры не менее 0,8 см. Точность цитологических исследований составляет 96%, при этом клеточная принадлежность опухоли определяется в 78% случаев [3, с. 11].

Рак щитовидной железы и тиреотоксикоз. Еще 20 лет назад подобное сочетание являлось редкостью, более того, тиреотоксикоз считали как бы гарантией от возникновения злокачественной опухоли, высказывая мнение о том, что избыток тиреоидных гормонов препятствует возникновению рака в железе. В последнее время появилось достаточно много публикаций относительно сочетания рака щитовидной железы с тиреотоксикозом. Последний может быть обусловлен как диффузной или аденоматозной гиперплазией, так и функциональной активностью самой опухоли. Доказательством этого являются рецидивы тиреотоксикоза у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы при появлении у них рецидива или метастазов рака.

Врачи чаще обращают внимание на выраженные признаки рака щитовидной железы: бурный темп роста опухоли, неподвижность новообразования, наличие метастатического поражения. Между тем начальные симптомы ускользают от внимания медицинских работников, что затягивает процесс обследования больного и может привести к необоснованному консервативному или неадекватному хирургическому лечению.

Консервативное лечение больных раком щитовидной железы йодидами и гормональными препаратами способствуют в ряде случаев улучшению общего состояния больного, а у некоторых даже приводит к уменьшению размеров опухоли (как правило, за счет ликвидации перифокального воспаления). Это вводит в заблуждение врачей и больные раком щитовидной железы длительное время получают консервативное лечение [15, с. 114].

Таким образом, на основании анализа научной литературы мы выявили, что щитовидная железа представляет собой орган, состоящий из двух долей, соединенных перешейком, расположен на передней поверхности шеи выше межключичной ямки; синтезирует тироксин (тетра-йодтиронин) и трийодтиронин. Рак щитовидной железы составляет в среднем 1 - 1,5% от всех злокачественных новообразований, однако отмечается тенденция к увеличению частоты данного заболевания, особенно в зонах мультифакторного загрязнения окружающей среды. Болезнь часто поражает людей молодого, трудоспособного возраста. В большинстве случаев щитовидная железа поражается дифференцированными формами опухоли, при правильном лечении которых врачи могут добиться вполне удовлетворительных результатов.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Организация исследования

Онкологическое заболевание по всем традиционно выделяемым признакам относятся к категории трудных жизненных ситуаций.

Н.А. Русина в своем исследовании онкобольных выделяет круг основных психологических механизмов, препятствующих эффективной адаптации к ситуации заболевания: трудности в актуализации эмоциональных проблем, которые не осознаются, но создают негативный эмоциональный фон, входящий в противоречие с выраженной мотивацией социального одобрения, стремлением жить по установленным правилам; постоянный сверхконтроль, внутренняя конфликтность и самоуничижение при наличии подавленных скрытых отрицательных переживаний, которые и приводят к психосоматическому неблагополучию; практическое отсутствие механизмов совладания на фоне явно выраженных механизмов психологических защит [3].

В соответствии с исследованиями Е.В. Битюцкой, рассмотрим признаки трудной жизненной ситуации в онкологическом заболевании. Как указывает Е.В. Битюцкая, категорию трудной жизненной ситуации характеризуют два типа признаков (или параметров) [2]. Первый тип - общие признаки. К ним относятся следующие параметры:

1. Значимость. Ситуация, характеризуемая в качестве трудной, охватывает значимые для личности сферы ее жизнедеятельности. Онкологическое заболевание затрагивает сферу здоровья, работоспособности и материального благополучия и - наконец - факт жизни в целом.

2. Беспокойство. Трудная жизненная ситуация нарушает привычное состояние личности, вызывая сильные эмоциональные переживания, постоянные размышления о сложившейся ситуации. Онкозаболевание вызывает изменения привычного состояния организма, а также требует много времени и внимания для лечения или купирования симптомов. Эти процессы всецело охватывают эмоциональные и ментальные переживания личности.

3. Повышенные затраты собственных ресурсов. Онкозаболевание нарушает привычные механизмы адаптации личности, поэтому требует повышения ресурсов личности для ее преодоления, начиная от познавательных, эмоциональных и мотивационно-волевых процессов (повышенного внимания, ресурсов осуществления мыслительных операций и так далее) и заканчивая повышенными физическими, физиологическими и химическими затратами организма.

Второй тип признаков - частные признаки. Они варьируются в зависимости от типа и содержания ситуации, а также, безусловно, от типа личности, в этой ситуации оказавшейся. Достаточно четко наличие частных признаков прослеживается в онкологическом заболевании как событии:

1. Неподконтрольность. Пациент с онкопатологией теряет контроль над происходящими событиями. Объективно контролирование событий невозможно или личность субъективно, исходя из собственного статуса, не в состоянии распознать возможные влияния на течение ситуации - не является критичным в этом параметре. Важно, что личность воспринимает ситуацию как неподконтрольную и не осознает (мало осознает) собственной степени ответственности за ее образование и развитие.

2. Неопределенность. Онкозаболевание зачастую представлено в сознании личности недостаточно четко: ее границы неопределенны и размыты, механизмы образования ситуации малопонятны или непонятны вовсе, отсутствует четкое понимание происходящего в целом.

3. Необходимость быстрого реагирования на ее условия. Онкологическая болезнь, нарушая и благополучное состояние личности, и ее привычные адаптационные механизмы, вводит личность в трудно переносимые состояния, что вызывает острую потребность изменить текущее положение дел, потребность быстрого реагирования.

4. Затруднения в прогнозировании. Данный признак во многом взаимосвязан с признаком неподконтрольности: весьма трудно спрогнозировать развитие событий в случае неконтролируемости основных детерминант ситуации. Однако данный признак зачастую может выступать самостоятельно и даже занимать ведущие позиции в переживании личностью ситуации в качестве трудной: сложности прогнозирования ограничивают репертуар поведенческих механизмов личности.

5. Трудности принятия решения. При онкозаболевании личность частично или полностью лишается возможности свободно принимать решения - это, как и в предыдущем признаке, может являться как следствием беспокойства, неподконрольности, непрогнозируемости, так и причиной этих признаков. Личностно детерминированная трудность принятия решения, безусловно, повлечет за собой и другие параметры.

6. Оценка собственных знаний и опыта как недостаточных. В сложившейся ситуации человек оценивает личные ресурсы как недостаточные для решения трудности и остро нуждается в помощи окружающих. Неспособность попросить или невозможность получить помощь зачастую осложняют ситуацию.

Все перечисленные частные признаки актуальны для онкологического заболевания. Исходя из этого, мы рассматриваем онкологическое заболевание как трудную жизненную ситуацию.

Целью работы явилось изучение влияния на ведущее заболевание неврозоподобной симптоматики в сочетании с тревогой и реакцией пациентов на болезнь, наличие нарушений в сфере внимания, мышления, памяти.

Объектом исследования являлись больные в количестве 36 человек в возрасте от 27 до 53 лет, имеющие диагноз рак щитовидной железы.

Задачи исследования:

1) определить уровень выраженности неврозоподобной симптоматики у больных с раком ЩЖ;

2) определить уровень личностной тревожности и ситуативной тревоги;

3) выявить преобладающие типы реагирования на болезнь в исследуемой группе;

4) определить уровень познавательных, мнестических, мыслительных функций.

2.2 Методы исследования

1. Клиническая беседа.

2. Для диагностики неврозоподобной симптоматики у больных с ЦП был использован «Опросник невротических расстройств - симптоматический» (ОНР-СИ).

3. Для диагностики типов отношения к болезни была использована методика «ТОБОЛ», позволяющая диагностировать преобладающие типы отношения к болезни и выявлять степень их выраженности в связи с оценкой адаптивных или дезадаптивных тенденций в связи с заболеванием, при этом учитываются когнитивные, эмоциональные и поведенческие компоненты отношения к болезни (ВКБ) [2].

4. Для подробного изучения особенностей тревожных переживаний была использована методика «Интегративный тест тревожности (ИТТ)» [3].

5. Методика диагностики самооценки психических состояний Г. Айзенка.

6. Методика «Уровень соотношения “ценности” и “доступности” в различных жизненных сферах» (УСЦЦ).

7. Методика «Тематический апперцептивный тест» (ТАТ) Г. Мюррея.

8. Для выявления энцефалопатии и ее влияния на психические характеристики памяти, внимания и мышления были подобраны диагностические методы исследования этих функций. Диагностические методы исследования внимания

А. Счет по Крепелину.

Б. Отыскивание чисел по таблицам Шульте.

В. Методика на избирательность Мюнстерберга. Г. На концентрацию внимания «лабиринт».

Диагностические методы исследования памяти

А. Шкала памяти по Векслеру - 7 субтестов. Диагностические методы исследования нарушения мышления

А. Исключение лишнего. Б. Незаконченный рассказ. В. Обобщение.

Г. Аналогии.

Д. Выделение главных характеристик.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И АНАЛИЗ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Анализ состояния проблемы рака щитовидной железы в Республике Беларусь

Развитие цивилизации сопровождается потреблением огромного количества природных ресурсов (нефть, торф, древесина, минеральные ресурсы, вода и др.), а также производство огромного количества отходов в процессе жизнедеятельности и промышленной деятельности. Окружающая среда изменяется под воздействием человека. Воздух, вода и земля страдают от выхлопов и шлаков, мусора и отходов. В целом, экологическая ситуация Беларуси перекликается с положением дел в Европе. Но существует ряд особенностей [26].

Огромный вред наносят радионуклиды, оставшиеся на территории Беларуси вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. Некоторые районы Беларуси по-прежнему имеют повышенный радиационный фон. Загрязнены были воды, почва и воздух. Наибольшую опасность несет загрязнение почв, так как из нее растения получают минеральные компоненты, а значит, есть риск попадания радионуклидов в организм с пищей.

Важнейшей проблемой является также качество воды, которую мы все используем. В Беларуси практически не найти колодцы, которые бы соответствовали санитарным нормам. Вода загрязняется в основном из-за сбросов отходов с промышленных предприятий. Так, воды Западной Двины на некоторых участках содержат азот в нитритной форме в 10-20 раз больше допустимой нормы [26].

Воздух подвергается загрязнению таких веществ как угарный газ, монооксид азота, формальдегид и свинец. Все они ядовиты для человека, а оксид азота является одной из причин выпадения кислотных дождей.

Экологическая ситуация в стране влияет на возникновение опухолей щитовидной железы злокачественного характера. На территории Республики Беларусь встречаются две экологических формы рака щитовидной железы: спорадическая и радиогенная, обусловленная инкорпорацией изотопов йода во время Чернобыльской аварии. Авария на Чернобыльской атомной станции, произошедшая 26 апреля 1986 года, по своим долговременным последствиям является самой масштабной катастрофой ХХ века, национальным бедствием, изменившим судьбы сотен тысяч людей, проживающих на огромных территориях. В результате взрыва на ЧАЭС во внешнюю среду было выброшено более 50 миллионов кюри различных радионуклидов. Так, 70 процентов этих веществ досталось Беларуси.

Последний вариант наиболее распространен в южных регионах Республики Беларусь. В 2015г. стандартизованный показатель заболеваемости составил 12,3 на 100 тыс населения.

В результате аварии загрязнению долгоживущими нуклидами цезия, стронция, плутония подверглись 46,5 тысяч км² территории Беларуси (23,5 % общей площади), на которой тогда проживало 2,1 млн. человек (около 20 % всего населения). На раннем этапе воздействию радионуклидов йода подверглось практически все население республики. В результате с 1990 года в Беларуси начал регистрироваться рост заболеваемости щитовидной железы, особенно среди детей. По сравнению с доаварийным периодом количество случаев рака щитовидной железы возросло среди детей в 33,6 раза, среди взрослых (в зависимости от возрастных групп) - в 2,5-7 раз. На 01.12.2015 г. в Беларуси зарегистрировано 1677 больных раком щитовидной железы. Большинство из них молодые люди до 33 лет. Как прогнозируется Министерством здравоохранения Республики Беларусь, до 2036 года онкологических больных будет уже 12500 человек [26].

Рост рака щитовидной железы у белорусских детей достиг своего пика в 1995 году, когда регистрировалось 40 случаев заболевания на 1 миллион маленьких жителей республики (а в Гомельской области и того больше - 134 случая), тогда как мировой уровень заболеваемости равнялся одному случаю на миллион детей. С 1988 года по настоящее время рост общей заболеваемости среди белорусских детей составил 65,4 процента. Число здоровых детей на загрязненных радионуклидами территориях уменьшилось с 60,5 до 20,3 %, а имеющих хронические заболевания - увеличилось с 10,6 до 23,5 % [26].

За последние десять лет в Беларуси число ежегодно регистрируемых случаев заболевания раком щитовидной железы увеличилось с 1022 в 2012 г до 1169 в 2015 , т.е. в 1.1 раза. Из вновь заболевших раком этой локализации в 2016 г. 179 случаев зарегестрировано у мужчин и 990 у женщин. У 722 больных (61,8%) установлена I стадия заболевания, у 78 (6,7%) установлена II степень, у 213 (18,2%) - III, у 127 (109%) - IV (рис. 1).

Рисунок 1 - Данные о степенях заболеваемости щитовидной железы у граждан Республики Беларусь

На конец 2017г. в онкологических учреждениях республики состоял на учете 15 641 больной раком щитовидной железы (2587 мужчин и 13 054 женщины). Одногодичная летальность у мужчин - 2,2%, у женщин - 2,5% (рис. 2).



Рисунок 2 - Данные о степенях заболеваемости щитовидной железы у граждан Республики Беларусь в градации женщин и мужчин

Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,04 - среди всего населения; 0,06 - у мужчин, 0,04 - у женщин.

Рассмотрим частоту встречаемости рака щитовидной железы по областям Республики Беларусь (таблица 1).

Таблица 1 - Частота встречаемости рака щитовидной железы по областям Республики Беларусь, 2017 год

	Население, тыс.	Частота встречаемости рака ЩЖ на 100 тыс. населения	Абсолютное число случаев
РБ	9504,7	10,776	1024
Минск	1974,8	9,614	190
Минская обл.	1423,1	11,027	157
Гомельская обл.	1420,7	17,868	254
Брестская обл.	1386,4	12,231	169
Витебская обл.	1188	5,069	60
Могилевская обл.	1064,3	12,685	135
Гродненская обл.	1047,4	5,613	59

Представим данные в виде диаграммы



Рисунок 3 - Частота встречаемости рака ЩЖ на 100 тыс. населения

За последние 30 лет в Беларуси наблюдается рост числа случаев заболевания раком щитовидной железы. Так, в 1986 г было зарегистрировано 1,222 случае на 100 тыс. населения, а в 2017 - уже 10,776 случае на 100 тыс. населения, т.е. заболеваемость увеличилась в 8,8 раза. Из вновь заболевших раком этой локализации в 2017 г. 181 случай зарегестрирован у мужчин и 997 у женщин. У 745 больных (61,8%) установлена I стадия заболевания, у 79 (6,7%) установлена II степень, у 228 (18,2%) - III, у 126 (109%) - IV.

На конец 2017 г. в онкологических учреждениях республики состоял на учете 17 312 больной раком щитовидной железы (3163 мужчин и 14 149 женщины). Одногодичная летальность у мужчин - 2,23%, у женщин - 2,47%.

Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,04 - среди всего населения; 0,06 - у мужчин, 0,04 - у женщин.

3.2 Анализ психологического состояния больных раком щитовидной железы в витебском клиническом областном онкологическом диспансере

Анализ данных клинической беседы позволяет сделать следующие выводы.

Большинство пациентов находятся в подавленном состоянии, чувствуют себя растерянно и неуверенно. Но в ходе беседы часто проявляется повышение активности, многословность, неадекватная обстановке искренность, доверительность.

Наблюдаются случаи анозогнозического типа реакции на болезнь. Больные выглядят счастливыми и чувствуют себя прекрасно. Ярко представлена группа больных с алекситимическим радикалом. Им трудно описать своё состояние, свои чувства и переживания.

Всё свободное время пациенты отдают семье, заботятся о близких людях, часто пренебрегая своими желаниями. Таким образом, круг интересов замыкается на семейной жизни. Находясь в больнице, они очень дорожат поддержкой своих родных. Испытуемые склонны считать, что без них никто не может обойтись: ни дома, ни на работе. Стремятся всё делать как можно лучше и совершеннее, редко прибегая к посторонней помощи. Тирания долженствования не позволяет хоть ненадолго задуматься над тем, чего хочется им самим, отвлечься от ожиданий и требований окружающих.

Все пациенты онкологического отделения испытывают острую потребность в информации о своём заболевании, его причинах и возможных последствиях. Многие, особенно поступившие внепланово, полностью дезориентированы в происходящем, не знают, каково их состояние после операции и каков прогноз на будущее, возможны ли осложнения, оценивают свою информированность как «частичную и недостаточную». В последнем пункте анкеты многие отмечают такие пожелания: «Чтобы лучше объясняли, что вообще происходит», «Всё хорошо, но чтобы после операции побольше объясняли». Есть пациенты, которые всерьёз задумываются надпсихологическими причинами болезненного состояния («Моя болезнь - это мои мысли!»), хотят лучше узнать себя и своё тело, научиться удовлетворять в первую очередь свои потребности. Это открывает новые возможности проведения психокоррекционных работ с этой категорией больных.

Для большинства пациентов очень важен контакт с лечащим врачом, его поддержка, участливое отношение, заинтересованность в благополучном исходе операции. Они отмечают, что «мало личного контакта с врачами», которым они хотят задать множество волнующих вопросов. Важно и отношение младшего медперсонала. Часто пациентки высказывают следующие пожелания: «Будьте мягче, разговорчивей, участливей к больным», «Чаще улыбайтесь пациентам».

Таким образом, участливое отношение врача и понятные, уверенные медицинские объяснения являются важными факторами, снижающими тревожность пациентов. Нужно улучшать информированность больных и повышать уровень доброжелательности медперсонала.

Главными переживаниями пациентов перед операцией были «страх перед операцией» и «страх её осложнений». Также многие испытывали «страх наркоза», «страх невозможности иметь детей» и «страх возможного набора веса». После операции большинство пациентов испытывали «чувство жалости к себе», «общее тревожное состояние» и «тревогу за будущую детородную функцию».

И все же, когда угроза жизни оказывалась позади, большинство пациентов испытывали облегчение и улучшение общего самочувствия.

По методике ОНР-СИ выявлены доминирующие расстройства: расстройства сна, астенические расстройства, ипохондрические расстройства, нарушения социальных контактов. Первые результаты исследования при помощи методики ОНР-СИ выявляют у больных высокий уровень невротичности (7 баллов). Симптоматика представлена разнообразными неврозоподобными проявлениями. Перечислить все нарушения, встречающиеся у данной категории больных, не представляется возможным, поэтому авторы рассмотрели максимально значимые.

У больных изученной группы преобладают расстройства сна - кошмарные сновидения пугающего характера, трудности засыпания. Часто встречаются пробуждения среди ночи с последующим трудным засыпанием, прерывистый сон, в некоторых случаях больные отмечали бессонницу. Длительность нарушения сна не зависит от длительности заболевания. Больные отмечали нарушения сна задолго до фактического начала заболевания, считая это естественным, присущим им состоянием. Подавляющее большинство больных, несмотря на беспокоящее их отсутствие нормального сна, не обращались к специалистам по поводу этого дискомфорта, считая это состояние не требующим внимания специалистов.

По убыванию значимости также обнаружены: нарушения астенического круга, ипохондрические расстройства, нарушения социальных контактов.

Представим данные в виде диаграммы

Рисунок 4 - По Опроснику невротических расстройств - симптоматический выявлены

Для нарушений астенического круга характерна быстрая утомляемость при выполнении различной деятельности, требующей приложения усилий, при этом нередко раздражительная слабость, постоянное чувство усталости, снижение побуждений к деятельности, в отдельных случаях - снижение быстроты мышления и ухудшение памяти. Ипохондрические расстройства характеризуются повышенным беспокойством по поводу проведенной операции и возможных рецидивов заболевания из-за недостатка информации о возможных осложнениях. Отмечается повышенная фиксация на функционировании различных органов. Больные испытывают реальный страх, связанный с новым прогрессированием болезни, который может повлечь развитие метастаз.

При нарушении социальных контактов больные отмечали снижение удовлетворения от общения. Больные связывали дистанцирование от привычного социального окружения с переоценкой ценностей, произошедшей у них после операции. Именно этот момент времени (после трансплантации) они считают решающим в своей жизни. Привычные ранее социальные роли кажутся им неважными, а их привычное окружение не может в полной мере разделить их новое состояние. Здесь речь идет не о полном нежелании вступать в общение с кем-либо, а о внутреннем, глубоко личностном, психологическом переосмыслении жизненных целей. Более детально этот аспект планируется изучить позднее.

...