Обґрунтування лікувально-діагностичної тактики при сепсисі у постраждалих з полісистемними пошкодженнями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет

УДК: 617.5-001.1/.3-06:616.9

14.01.21. - травматологія та ортопедія

На правах рукопису

Автореферат на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

"Обґрунтування лікувально-діагностичної тактики при сепсисі у постраждалих з полісистемними пошкодженнями"

ТАНАСІЄНКО ОЛЬГА МИКОЛАЇВНА

Лиман 2017



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державному закладі "Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров'я України".

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ГУР'ЄВ Сергій Омелянович ДЗ "Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України", заступник директора з наукової роботи;

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор КЛИМОВИЦЬКИЙ Володимир Гаррієвич НДІ травматології та ортопедії Донецького Національного медичного університету, директор;

доктор медичних наук, професор БЕРЕЗКА Микола Іванович Харківський національний медичний університет, кафедра екстреної та невідкладної медичної допомоги, ортопедії та травматології,завідувач кафедрою.

Захист дисертації відбудеться „ " 2017 р. о годині на засіданні спеціалізованої вченої ради

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці

Автореферат розісланий „ " 2017 р.



АНОТАЦІЯ

Танасієнко О.М. Обґрунтування лікувально-діагностичної тактики при сепсисі у постраждалих з полісистемними пошкодженнями -- кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук (доктора філософії) за спеціальністю 14.01.21 "Травматологія та ортопедія" (222 - Медицина) - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Міністерство охорони здоров'я України, Лиман, 2017.

В структурі травматизму останніх десятиліть, значно збільшилась питома вага множинних та поєднаних поранень і травм. Для вирішення задач дослідження, аналізу причин, видів і строків розвитку сепсису у постраждалих з політравмою ми провели ретроспективний аналіз 207 карт стаціонарного хворого з політравмою та сепсисом. Дані були внесені у спеціально розроблені карти, що дозволяли аналізувати функціональну та морфологічну складову політравми, тяжкість пошкоджень, тяжкість стану постраждалого, характер оперативних втручань, тип протікання сепсису. Клініко-епідеміологічна характеристика постраждалих з політравмою в яких розвинувся сепсис вказала, що найчастіше генералізовані інфекційні ускладнення розвиваються у осіб чоловічої статі у віці 21-30 років (23,9%), які постраждали в наслідок ДТП (40,2%), за механізмом прямого удару (57,1%), що свідчить про високоенергетичний характер пошкоджень у постраждалих з інфекційними ускладненнями травматичного процесу. Клініко-нозологічна характеристика постраждалих з політравмою тв. сепсисом вказала, що основною причиною розвитку генералізованого інфекційного ускладнення була торакальна травма, що зареєстрована у 30,0% випадків, трохи рідше зустрічалась черепно-мозкова травма у 28,9% випадків, абдомінальна травма спостерігалась у 19,8% випадків, виявлений дисбаланс розподілу скелетної травми (10,1%) та травми позаочеревиного простору (11,1%), який виявлявся у превалюванні скелетної травми в групі одужавших у майже 7 разів, та переважанні травми позаочеревиного простору в групі померлих у 2,5 разів. Визначено можливості гуморальних факторів імунітету таких як ФНП-б та ІЛ-10, які виявляють при сепсисі різнонаправлені значення, при чому рівень ФНП-б корелює зі станом постраждалих як в групі одужавших так і в групі померлих, Використання ІЛ-10 для ранньої діагностики сепсису у постраждалих з політравмою є можливим, однак в якості одноосібного маркеру інфекційного процесу інформаційність його знижена, що спонукає до використання його у комплексі з іншими маркерами інфекційного процесу. Розроблена та впроваджена клініко-діагностична схема діагностики та лікування постраждалих з політравмою та сепсисом дозволила знизити вірогідність виникнення летального результату на 5,5% та підвищити виживаємість постраждалих на 10,16%.

Ключові слова: політравма, сепсис, постраждалий, діагностика, маркер запалення, лікування



АННОТАЦИЯ

Танасиенко А.Н. Обоснование лечебно-диагностической тактики при сепсисе у пострадавших с полисистемными повреждениями - квалификационная научная работа на правах рукописи.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (доктора философии) по специальности 14.01.21 "Травматология и ортопедия" (222 - Медицина) - Донецкий национальный медицинский университет, Министерство здравоохранения Украины, Лиман, 2017.

В структуре травматизма последних десятилетий, значительно увеличился удельный вес множественных и сочетанных ранений и травм. Для решения задач исследования, анализа причин, видов и сроков развития сепсиса у пострадавших с политравмой мы провели ретроспективный анализ 207 карт стационарного больного с политравмой и сепсисом. Данные были внесены в специально разработанные карты, которые позволяли анализировать функциональную и морфологическую составляющую политравмы, тяжесть повреждений, тяжесть состояния пострадавшего, характер оперативных вмешательств, тип протекания сепсиса. Клинико-эпидемиологическая характеристика пострадавших с политравмой в которых развился сепсис указала, что чаще всего генерализованные инфекционные осложнения развиваются у лиц мужского пола в возрасте 21-30 лет (23,9%), пострадавших в результате ДТП (40,2%), по механизму прямого удара (57,1%), что свидетельствует о высокоэнергетический характер повреждений у пострадавших с инфекционными осложнениями травматического процесса. Клинико-нозологическая характеристика пострадавших с политравмой соч. сепсисом указала, что основной причиной развития генерализованного инфекционного осложнения была торакальная травма, которая зарегистрирована в 30,0% случаев, немного реже встречалась черепно-мозговая травма в 28,9% случаев, абдоминальная травма наблюдалась в 19,8% случаев, обнаруженный дисбаланс распределения скелетной травмы (10,1%) и травмы позаочеревиного пространства (11,1%), который оказывался в превалировании скелетной травмы в группе выздоровевших почти 7 раз, и преобладании травмы позаочеревиного пространства в группе умерших в 2,5 раза. Определены возможности гуморальных факторов иммунитета как ФНО-б и ИЛ-10, которые обнаруживают при сепсисе разнонаправленные значения, причем уровень ФНО-б коррелирует с состоянием пострадавших как в группе выздоровевших так и в группе умерших, Использование ИЛ-10 для ранней диагностики сепсиса у пострадавших с политравмой возможно, однако в качестве единоличного маркера инфекционного процесса информационность его снижена, что побуждает к использованию его в комплексе с другими маркерами инфекционного процесса. Разработана и внедрена клинико-диагностическая схема диагностики и лечения пострадавших с политравмой и сепсисом позволила снизить вероятность возникновения летального исхода на 5,5% и повысить выживаемость пострадавших на 10,16%.

Ключевые слова: политравма, сепсис, пострадавший, диагностика, маркер воспаления, лечение



SUMMARY

Tanasienko AM Justification diagnostic and treatment tactics in sepsis in patients with multisystem injuries - qualifying scientific work on the manuscript.

Thesis for a candidate's degree (PhD) in specialty 14.01.21 "Traumatology and Orthopedics" (222 - Medicine) - Donetsk National Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Lyman, 2017.

The structure of injuries the past decades, significantly increased the proportion of multiple and associated injuries and traumas. To solve the problems of research, analysis of the causes, types and timing of the development of sepsis in patients with polytrauma we conducted a retrospective analysis of 207 card-patient with polytrauma and sepsis. These were made in specially designed cards that allow to analyze the functional and morphological component trauma, the severity of injuries, the severity of the victim, the nature of surgery, the type of leakage sepsis. Clinical and epidemiological characteristics of patients with polytrauma developed sepsis which indicated that generalized infectious complications often develop in males aged 21-30 years (23.9%) who suffered as a result of accidents (40.2%), the mechanism direct impact (57.1%), indicating a high-energy nature of the damage in patients with infectious complications of traumatic process. Clinical characteristics of nosology patients with polytrauma . sepsis indicated that the main cause of generalized infectious complications were thoracic trauma, registered in 30.0% of cases, slightly less met head injury in 28.9% of cases, abdominal trauma was observed in 19.8% of cases detected imbalance distribution skeletal injuries (10.1%) and extraperitoneal space (11.1%), which was detected in the prevalence of skeletal injuries in the group recovered nearly 7 times, and the prevalence of injuries extraperitoneal space dead space in the group by 2.5 times. Determined opportunities humoral factors of immunity such as TNF-б and IL-10, which detect sepsis multidirectional value at why levels of TNF-б correlates with the state of the victims as a group recovered and the group died, Use of IL-10 for early diagnosis of sepsis in patients with polytrauma is possible, but as the sole marker of infection informatsiynist it reduced, which leads to its use in combination with other markers of infection. Developed and implemented clinical diagnostic circuit diagnosis and treatment of patients with polytrauma and sepsis reduced the likelihood of death by 5.5% and increase survival of victims at 10.16%.

Key words: polytrauma, sepsis, injured, diagnostic marker of inflammation, treatment



АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ

Останні десятиліття характеризуються значним ростом травматизму і летальності від наслідків політравми. Причинами цього є розвиток наукового прогресу, поширення війн та локальних конфліктів, збільшення дорожньо-транспортних пригод. (Гур'єв С.О, 2012, Березка Н.И., 2014) Так, щорічно у світі від травм та їх наслідків втрачають життя біля 9 мільйонів людей (Dutton R.P., 2010). Смертність від травм в Україні залишається надзвичайно високою, може коливатись від 10,2 до 80,4%, і в порівнянні з США є в 5 раз вищою (Бойко И.В., 2013). За останні 20 років смертність серед населення України внаслідок травм збільшилася на 38,7% і у 1990 році становила 135,5 на 100 тис. населення, у 2011 - 184,1 на 100 тис. населення ( Хижняк А.А., 2014).

Як правило, постраждалі з полісистемними та поліорганними пошкодженнями відносяться до тяжких та вкрай тяжких хворих Лікування таких пацієнтів супроводжується значними труднощами: частим розвитком ускладнень, інвалідізацією постраждалих та високою летальністю (Levy S.M., 2012).. В даний час на перше місце серед факторів, що впливають на рівень летальності цього контингенту хворих виходять ускладнення, що зв'язані з інфекцією - сепсис, септичний шок та поліорганна недостатність (Нестеренко А.Н., 2013, Gordy S., 2014) Частота розвитку інфекційних ускладнень при політравмі, за даними різних авторів, становить від 70 до 98%; при цьому серед них висока питома вага становлять важкі інфекційні процеси, в першу чергу - генералізовані такі як сепсис (Lai TS, 2013, Mayr FB, 2014). Розвиток інфекційних ускладнень у постраждалих з політравмою в розвитку травматичної хвороби не є винятком, а наближається до закономірності. Тому прогнозування, діагностика та лікування сепсису при політравмі є актуальним завданням хірургії ушкоджень (Копитчак І. Р., 2013)

За останні кілька років наукові дослідження присвячені проблемам сепсису мають багато здобутків, однак, це не призвело до значних успіхів в профілактиці і лікуванні інфекційних ускладнень, а безліч рекомендацій з діагностики та лікування хірургічних інфекцій з застосуванням різних методик і препаратів свідчить про відсутність єдності в рішенні цієї проблеми (Кобеляцький Ю.Ю., 2013, Мальцева Л.А., 2015, Matthay MA, 2016) У світі здійснюється певні заходи щодо профілактики та лікування сепсису у постраждалих з політравмою, однак майже всі фахівці зазначають вкрай недостатню ефективність таких заходів, що пов'язано з відсутністю єдиної системи діагностики, профілактики та лікування, що засновано на поєднанні фундаментальних знань, клінічних та організаційних заходів.

Зв'язок теми з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційне дослідження виконано згідно з планом виконання науково-дослідної роботи ДЗ Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України "Патогенетичні особливості травматичної хвороби у постраждалих з тяжкими полісистемними пошкодженнями на фоні екзогенної інтоксикації" Державна регістрація № 0110U000970. Дисертантом визначені рівні маркерів запалення серед постраждалих з політравмою та сепсисом, визначені патогенетичні механізми розвитку септичних інфекційних ускладнень у постраждалих з політравмою. Самостійно провела імунологічні дослідження крові, а також приймала участь у науковій інтерпретації отриманих результатів.

Мета дослідження: Підвищити виживаємість постраждалих з політравмою та сепсисом шляхом створення науково обґрунтованої клініко-діагностичної схеми лікування, що спрямована на усунення та зниження впливу причинних факторів виникнення летального результату перебігу травматичного процесу

Завдання дослідження:

1. Дати клініко-епідеміологічну характеристику травматичного процесу у постраждалих з політравмою та сепсисом;.

2. Визначити особливості клініко-нозологічної структури пошкоджень у постраждалих з політравмою та сепсисом;

3. Вивчити реакцію лабораторних маркерів запалення у ранній діагностиці сепсису у постраждалих з політравмою;

4. Визначити можливості імунологічної складової у ранній діагностиці сепсису серед постраждалих з політравмою;

5. Розробити та впровадити клініко-діагностичну схему лікування сепсису у постраждалих з політравмою;

Об'єкт дослідження: Сепсис у постраждалих з політравмою;

Предмет дослідження: Постраждалі з політравмою та сепсисом;

Методи дослідження:

1. Клінічний - визначали приналежність пацієнтів до критеріїв відбору у дослідження;

2. Лабораторний - визначали рівень показників гомеостазу у постраждалих з політравмою та сепсисом;

3. Імунологічний - визначали показники гуморального імунітету у постраждалих з політравмою та сепсисом;

4. Клініко-експертний - виконувалась клінічна експертиза результатів лікування у постраждалих з політравмою та сепсисом;

5. Медичної непараметричної статистики - проводилась статистична обробка отриманих результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів: Вперше:

1. Встановлено клініко-епідеміологічні характеристики травматичного процесу у постраждалих з політравмою та сепсисом;

2. Визначено клініко-нозологічні характеристики травматичного процесу у постраждалих з політравмою та сепсисом;

3. Верифіковано реакцію маркерів запалення на розвиток сепсису у постраждалих з політравмою;

4. Визначено можливості гуморальних факторів у ранній діагностиці сепсису серед постраждалих з політравмою;

5. Науково обґрунтовано та розроблено клініко-діагностичну схему лікування сепсису що призвело до підвищення виживаємості та зниження летальності серед постраждалих з політравмою та сепсисом.

Практичне значення одержаних результатів: полягає в тому, що з допомогою ранніх лабораторних маркерів таких як прокальцитонін та С-реактивний білок а також імунологічних гуморальних факторів можна діагностувати генералізовані інфекційні ускладнення значно раніше, що дозволяє включатись у лікування при перших проявах септичного стану. Розроблена клініко-діагностична схема лікування септичних ускладнень серед постраждалих з політравмою дозволила знизити летальність та підвищити виживаємість постраждалих з політравмою та сепсисом.

Результати теоретичних та клінічних досліджень використано в навчальному процесі на кафедрі травматології та ортопедії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедрі медицини катастроф Національної медичної академії післядипломної освіти ім.. П.М. Шупика МОЗ України, кафедрі травматології, ортопедії та ВПХ Тернопільського медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, відділення травматології КЗОЗ "Харківська обласна клінічна лікарня - центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф", відділення політравми Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, відділення травматології та ортопедії Вінницької обласної лікарні ім. М.І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача: Дисертант особисто провела патентно-інформаційний пошук, аналіз та узагальнення сучасних джерел вітчизняної та зарубіжної літератури, визначив мету та завдання дослідження, розробила програму дослідження, методичний підхід до її реалізації, повністю провела збір та аналіз матеріалу дослідження, розробив та сформулював положення, висновки дисертаційної роботи та рекомендації щодо впровадження результатів роботи в практичну охорону здоров'я. Оформлення наукових публікацій виконано автором самостійно.

Апробація результатів дослідження: Результати дисертаційного дослідження були представлені на ХVII з'їзді ортопедів-травматологів України, м. Київ (2016), на ІІ з'їзді асоціації травматології та остеосинтезу Київ (2015) на науково-практичних конференціях з міжнародною участю: " "Актуальні питання травматології та остеосинтезу" м. Вінниця (2013), , на науковому симпозіумі з міжнародною участю "Актуальні питанні медицини невідкладних станів" м. Київ (2014), на науковому симпозіумі з міжнародною участю "Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології" м. Дніпропетровськ (2015), Вчених радах Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф 2011-2017 рр.

Публікації: : За темою дисертаційного дослідження було опубліковано 9 наукових праць у провідних наукових фахових виданнях, з яких 7 у провідних фахових журналах, що рекомендовані ДАК України

Структура дисертації: Дисертацію викладено на сторінках друкованого тексту, який містить вступ, огляд літератури, опис матеріалів і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, висновки. Дисертаційна робота містить таблиці, рисунків, 276 посилань на інформаційні джерела, 109 з яких латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Для вирішення задач дослідження, аналізу причин, видів і строків розвитку сепсису у постраждалих з політравмою, ми провели ретроспективний аналіз 207 карт стаціонарного хворого з політравмою та сепсисом. Дані були внесені у спеціально розроблені карти, що дозволяли аналізувати функціональну та морфологічну складову політравми, тяжкість пошкоджень, тяжкість стану постраждалого, характер оперативних втручань, тип протікання сепсису.

З метою якісного аналізу фактичного матеріалу дослідження нами було сформовано ретроспективний масив дослідження, до якого віднесено 207 постраждалих з політравмою та сепсисом. До ретроспективного масиву віднесено випадки політравми та сепсису, що знаходились на лікуванні у 2011-2014 роки. Серед постраждалих проведено розподіл масиву вивчення на групи відповідно до результату перебігу травматичної хвороби, а саме: перша група - одужавші (постраждалі, лікування яких закінчилось виздоровленням), друга група померлі (постраждалі, лікування яких закінчилось летальним випадком). До першої групи були віднесені 119 (57,5%) постраждалих, які були виписані із стаціонару. До другої - 88 (42,5%) постраждалих, які померли. У ретроспективному масиві вивчення чоловіків було 135 (65,2%), жінок відповідно 72 (34,8%). Серед одужавших чоловіків було 84 (70,7%), жінок - 35(29,3%). У групі померлих чоловіків було 59 ( 67,0%), жінок - 29 (33,0%). Середній вік в першій групі становив 42,2±0,7років, в другій групі 45,1±0,8 років.

Серед постраждалих, що знаходились на лікуванні з політравмою та сепсисом у період 2014-2015 роки був сформований проспективний масив. До нього увійшли 80 постраждалих, які відповідали критеріям включення у дослідження. В залежності від результату перебігу травматичного процесу масив дослідження був поділений на дві групи. До першої увійшли 53 (66,2%) постраждалих, лікування яких закінчилось видужанням, до другої - 27 (33,8%) постраждалих, лікування яких закінчилось летальним випадком. У проспективному масиві дослідження чоловіків було 49 (61,2%), а жінок - 31 особа, що становило 28,8% масиву. Серед одужавших чоловіків було 36 (67,9%), жінок - 17(32,1%). У групі померлих чоловіків було 13 (48,1%), жінок - 14 (33,0%). Середній вік в першій групі становив 38,3±0,5років, в другій групі 42,0±0,7 років.

Серед постраждалих з політравмою та сепсисом частіше спостерігаються особи чоловічої статті, яких було виявлено у 2 рази більше як в загальному масиві так і в групі померлих. В групі одужавших відмічалась дещо більша кількість постраждалих чоловіків. На нашу думку це пов'язано з більшою травматизацією чоловіків та особливостями дії причинних факторів травматичної хвороби. У переважній більшості серед постраждалих з політравмою та сепсисом виявлені люди працездатного віку. На вікові групи 20-60 років припадає 76,3% масиву дослідження, що вказує на той факт, що серед постраждалих з політравмою сепсис розвивається у більш молодих вікових категорій постраждалих.

Підсумовуючи даний аналіз нами визначені особливості впливу вікової ознаки на перебіг травматичного процесу серед постраждалих з політравмою та сепсисом:

1. В групі одужавших превалюють постраждалі молодого віку: вікові групи до 20, 21-30 та 31-40 років становлять 58,0% масиву, тоді ж як в групі померлих таких постраждалих лише 36,4%;

2. .В групі померлих було виявлено переважання постраждалих похилого віку: у вікових групах 61-70 та ?71 років їх спостерігалось у 1,4 рази більше ніж в групі одужавших;

3. Серед постраждалих середнього віку, що були віднесені у вікові групи 41-50 та 51-60 років, політравма та сепсис частіше виявлялись у групі померлих та було виявлено у 1,6 разів частіше.

З метою визначення впливу ознаки стать на появу сепсису у постраждалих з політравмою нами був проведений інтегральний аналіз розподілу загального масиву за ознакою стать у вікових групах. дані аналізу виявлені такі особливості розподілу за ознакою статі у вікових групах:

1. Як серед жінок, так і серед чоловіків превалюють постраждалі молодого віку, серед чоловіків вікова група 31-40 років, а серед жінок вікова група 21-30 років;

2. Серед постраждалих з політравмою та сепсисом переважають особи працездатного віку: серед чоловіків таких виявлено 86,0%, серед жінок - 91,7%.

3. Найрідше політравма ускладнена сепсисом виявлялась у постраждалих похилого віку (вікові групи 61-70 та ?71), однак серед чоловіків їх були у 1,7 рази більше.

Визначення причин виникнення травми та їх механізму є одним з найбільш важливих клініко-епідеміологічних параметрів, що якісно характеризують травматичний процес. Це пов'язано з тим, що схожість причинних факторів травми може вказувати на можливість розвитку інфекційних ускладнень а в подальшому і розвитку сепсису. Саме тому нами було вивчено масив дослідження за ознакою виду травматизму та травмогенезу і досліджено його вплив на результат травматичного процесу у постраждалих з політравмою та сепсисом.

Аналіз виявив деякі особливості розподілу травматизму у постраждалих з політравмою та сепсисом:

1. Найбільш частою причиною травми у постраждалих з політравмою та сепсисом є ДТП, яка виявлена у 40% випадків;

2. Високий рівень кримінального травматизму в обох групах спостереження повинен викликати стурбованість не тільки у хірургів пошкоджень, а і у владних структурах;

3. Основними причинами політравми серед постраждалих, що увійшли до нашого дослідження є ДТП, кримінальний та побутовий травматизм, які були виявлені у 85,1% випадків.

Одним з пріоритетних напрямків клініко-епідеміологічного дослідження явища є визначення механізму травми. Це дає змогу виявити типові травмуючі агенти, що можуть завдати травму, визначити їх силу та напрямок дії. Зважаючи на вищенаведене ми вважали за доцільне та необхідне провести аналіз механогенезу у постраждалих з політравмою та сепсисом. Аналіз механізму травми у постраждалих з політравмою та сепсисом вказав на такі особливості розподілу:

1. Серед одужавших постраждалих основним механізмом травми є прямий удар, а в групі померлих ним є падіння;

2. У постраждалих з політравмою ускладненою сепсисом основними є високоенергетичні механізми травми такі як прямий удар та падіння, які в разом реєструвались у 81,3% випадків.

Вплив алкогольної та наркотичної ендогенної інтоксикації є досить суттєвим чинником у протіканні травматичного процесу. Особливості протікання травматичного процесу серед постраждалих з політравмою та сепсисом на тлі ендогенної інтоксикації і спонукало нас до аналізу її впливу.

Дані аналізу впливу ендогенної інтоксикації у постраждалих з політравмою та сепсисом дали можливість встановити деякі особливості розподілу:

1. Серед постраждалих з політравмою та сепсисом превалюють особи в тверезому стані;

2. В групі одужавших виявлено постраждалих з токсичною ендогенною інтоксикацією, вплив якої на перебіг травматичного процесу не є достатньо вивченим;

3. Звертає увагу, однорідність розподілу як в загальному масиві, так і в групах спостереження, що вказує на те, що ендогенна інтоксикація має однаковий негативний вплив на перебіг травматичного процесу у постраждалих з політравмою та сепсисом.

Визначення клініко-нозологічної картини у постраждалих з полісистемною травмою є досить складним завданням, так як клінічні ознаки травматичної хвороби, викликаються як різними, так і однотипними пошкодженнями, що призводить до досить різнопланових пошкоджень. Визначення виду та ступеню травматичних ушкоджень є найважливішим завданням у визначенні повної картини політравми, особливо враховуючи її прогноз. Для цього у дослідженні буде проведена клініко-нозологічна характеристика, яка дозволяє встановити які саме нозологічні одиниці патологічного процесу призводять до виникнення травматичної хвороби серед постраждалих з політравмою та сепсисом.

Для вивчення комплексної дії клініко-нозологічної характеристики на перебіг травматичного процесу ми визначили вплив домінуючого пошкодження у постраждалих з політравмою і сепсисом в результативних групах. Виявлені особливості розподілу масиву дослідження за ознакою домінуючого пошкодження:

1. Основною домінуючою травмою в групі одужавших була черепно-мозкова травма, в той час в групі померлих - торакальна травма;

2. Абдомінальна травма як домінуюча має рівномірний розподіл в масиві дослідження;

3. Виявлений дисбаланс розподілу скелетної травми та травми позаочеревиного простору, який виявлявся у превалюванні скелетної травми в групі одужавших у майже 7 разів, та переважанні травми позаочеревиного простору в групі померлих у 2,5 разів.

Клініко-нозологічна характеристика краніальної травми серед постраждалих з політравмою та сепсисом має велике значення адже біля 30% масиву дослідження мали домінуючою черепно-мозкову травму. Також у великої кількості постраждалих черепно-мозкова травма була діагностовано, однак не була ідентифікована як домінуюча. Саме тому ми вважали за доцільне та необхідне вивчити клініко-нозологічну характеристику краніальної травми серед постраждалих з політравмою та сепсисом.

Проведений аналіз розподілу краніальної травми серед постраждалих з політравмою та сепсисом вказав на такі особливості розподілу:

1. Серед одужавших постраждалих превалює більш легка краніальна травма, а саме струс головного мозку та пошкодження лицьового черепа, які в сумі зустрічались у 45,2% масиву, на відміну від групи померлих, де таких постраждалих було лише 12,1%;

2. В групі померлих серед постраждалих з політравмою та сепсисом частіше фіксувалась тяжка краніальна травма, у вигляді забою головного мозку без крововиливу, з субдуральними та субрахноїдальними крововиливами, переломи основи та склепіння черепа, яка була діагностовано у 87,9% випадків, на відміну від групи одужавших де ці ушкодження було діагностовано у 54,8% випадків.

Торакальна травма є найбільш частою домінуючою травмою серед постраждалих з політравмою та сепсисом. Це вказує на те, що саме у постраждалих з торакальною травмою найчастіше розвивається сепсис, який значно погіршує прогноз лікування. Саме тому ми провели інтегральний аналіз торакальної травми в масиві постраждалих з політравмою та сепсисом.

Проведений інтегральний аналіз за ознакою торакальної травми в загальному масиві та в групах спостереження вказав на такі особливості розподілу:

1. Найчастішою торакальною травмою серед постраждалих з політравмою та сепсисом є перелом ребер, що реєструвався майже у 27% загального масиву;

2. В групі одужавших превалюють постраждалі з більш легкою торакальною травмою (забій грудної клітки, забій органів середостіння, забій легень), яка була виявлена у 52,8% випадків, в порівнянні з групою померлих, де таких постраждалих було 34,6% випадків;

3. В групі померлих домінували більш тяжкі пошкодження грудної клітки, що супроводжувались пошкодженням реберного каркасу (перелом ребер, перелом грудини, пошкодження легень та міжреберних судин, що обумовлює наявність пневмотораксу, гемотораксу або гемопневмоторакс), які були діагностовано у 64,4% випадків, тоді ж як в групі одужавших - 47,1% випадків.

Для визначення впливу абдомінальної травми на перебіг травматичного процесу у постраждалих з політравмою та сепсисом ми провели аналіз розподілу масиву за цією ознакою. В результаті аналізу були виявлені деякі особливості розподілу абдомінальної травми в масиві постраждалих з політравмою та сепсисом:

1. Основною абдомінальною травмою серед одужавших постраждалих був забій передньої черевної стінки, в той час в групі померлих їх не виявлено взагалі;

2. Для постраждалих групи одужавших характерно пошкодження паренхіматозних органів, а саме печінки, селезінки та великого чепця, яке було виявлено у 40,6% масиву, а в групі померлих - у 29,2% випадків;

3. .В групі померлих превалювало пошкодження порожнистих органів (шлунку та кишківника), яке було діагностовано у 37,5% випадків, а в групі одужавших лише у 13,6% постраждалих;

4. Колото-різане пошкодження живота є вкрай тяжким пораненням, так як третина постраждалих з політравмою і сепсисом в яких діагностована абдомінальна травма померли саме від цього пошкодження, в той час в групі одужавших таких постраждалих виявлено у 2,2 рази менше.

Скелетна травма серед постраждалих з політравмою та сепсисом була виявлена у 80 постраждалих загального масиву, що становило 38,6% вибірки. Серед особливостей розподілу скелетної травми у постраждалих з політравмою та сепсисом ми змогли відзначити такі:

1. Серед постраждалих з політравмою та сепсисом характерна важка скелетна травма (перелом стегна, таза та гомілки), яка виявлена у 59,9% випадків;

2. В обох групах спостереження серед травм скелету превалюють пошкодження поясу нижньої кінцівки, однак в групі померлих таких постраждалих було виявлено 68,8% випадків, а в групі одужавших 60,5% випадків;

3. Пошкодження поясу верхньої кінцівки у постраждалих групи одужавших зустрічається у 21,1%, а в групі померлих лише у 15,6% випадків.

Визначені деякі особливості клініко-епідеміологічної та клініко-нозологічної характеристик перебігу травматичного процесу серед постраждалих з політравмою. До них ми віднесемо переважання осіб молодого віку до 40 років серед постраждалих групи одужавших та осіб похилого віку в групі померлих. Найбільш частою причиною травми у постраждалих з політравмою та сепсисом є ДТП і кримінальний травматизм в обох групах спостереження і виникають за обставин отримання пошкоджень та характеристики травмогенезу як наслідок впливу травмуючих агентів високої сили та інтенсивності високоенергетичної травми. Ви явлено значний вплив ендогенної інтоксикації на розвиток сепсису у постраждалих з політравмою. Аналіз клініко-нозологічної структури вказав, що сепсис у постраждалих з політравмою виникає в результаті дії багатьох причин та факторів, які мають різний вплив на перебіг травматичного процесу.

Для визначення етіологічної складової розвитку сепсису у постраждалих з політравмою нами було проведене бактеріологічне дослідження крові постраждалих в обох групах спостереження. Були виявлені деякі особливості розподілу мікробіологічного дослідження серед постраждалих з політравмою та сепсисом:

1. Основним збудником сепсису в групі одужавших є кишкова паличка, а в групі померлих -- золотистий стафілокок;

2. В групі одужавших серед збудників сепсису превалюють Гр(--) мікроорганізми, які були виявлені у 45,9% випадків, а в групі померлих - лише 35,2% випадків;

3. В групі померлих основною причиною сепсису були Гр(+) мікроорганізми, які реєструвались в 54,4% випадків, на відміну від групи одужавших де були виявлені лише у 41,1% випадків;

4. Висіяна кандидозна інфекція у постраждалих з політравмою та сепсисом є непрямою ознакою наявної ВІЛ-інфекції, та потребує в подальшому поглибленого обстеження на ВІЛ.

Однією з основних проблем в діагностиці сепсису є диференціювання між інфекційною та іншими причинами синдрому системної запальної відповіді, однією з яких може бути сама травма. Діагностика утруднена також і через те, що у великої частини пацієнтів з явною клінічною картиною сепсису, гемокультура часто буває негативною . Запалення, що виникає після будь-якої форми тканинного ушкодження, супроводжується продукцією білків гострої фази, визначення яких може говорити про наявність запалення і ступеня його тяжкості. У деяких випадках визначення білків гострої фази або цитокінів може свідчити про природу запального процесу або його ускладненнях, хоча запальні процеси у постраждалих з політравмою в цілому схожі, незалежно від причини. У зв'язку з цим ми вважали за доцільне та необхідне провести вивчення масиву дослідження за ознакою дії маркеру запалення прокальцитонін (ПКТ)та визначили його можливості у ранній діагностиці сепсису у постраждалих з політравмою.

Аналіз даного розподілу дав змогу виявити деякі особливості та можливості ПКТ як маркера запалення у ранній діагностиці сепсису серед постраждалих з політравмою:

1. Виявлені серед постраждалих з політравмою та сепсисом нормальні та субнормальні рівні ПКТ, що були виявлені у більш ніж половині випадків в групі одужавших та приблизно 15% групи померлих при наявній клінічній картині SIRS вказує на низьку специфічність даного маркеру запалення на ранніх етапах розвитку сепсису;

2. У період нестабільної адаптації травматичної хвороби, у постраждалих з високими показниками ПКТ має місце у подальшому розвиток генералізованих інфекційних ускладнень травматичного процесу, що свідчить на користь того, що ПКТ у період нестабільної адаптації є достатньо адекватним маркером розвитку сепсису у постраждалих з політравмою.

3. Рівень ПКТ корелює зі станом постраждалих з політравмою та бактеріальним сепсисом, чим тяжчий сепсис тим вище рівень ПКТ, однак на ранніх етапах, інфекційний SIRS та локальне інфекційне ускладнення, його інформативність дещо нижча.

CРБ - один з найбільш широко досліджуваних системних маркерів запалення. Однак, незважаючи на довготривалу історію вивчення, досі до кінця не з'ясована його фізіологічна та діагностична роль у септичних хворих. Саме тому ми провели дослідження рівня СРБ у постраждалих з політравмою та сепсисом.

Проведений аналіз рівня СРБ у постраждалих з політравмою та сепсисом вказав на деякі особливості його застосування в практиці хірургії пошкоджень:

1. Рівень СРБ не завжди корелює зі станом постраждалого з політравмою, що дещо зменшує його діагностичну цінність у ранній діагностиці сепсису;

2. Використання СРБ більш інформативне у випадку бактеріальної етіології сепсису, і майже не корелює зі станом постраждалого при інших видах інфекції, зокрема грибкової та вірусної;

3. Дослідження на СРБ не може використовуватись самостійно у ранній діагностиці сепсису, однак в комплексі з іншими маркерами запалення є досить ефективним.

Ключову роль у розвитку системного запалення будь-якої етіології відіграють інтерлейкіни - індуктори і регулятори імунної відповіді. Поза запальної реакції та імунної відповіді цитокіни в крові містяться в надзвичайно малій кількості. Посилений синтез цитокінів починається у відповідь на проникнення в організм мікроорганізмів або пошкодження тканин. Одним з найбільш сильних індукторів синтезу цитокінів служать компоненти клітинних стінок бактерій: ліпополісахариди, пептидоглікани і мурамілдіпептіди. Особливим значенням у прогнозі лікування постраждалих з політравмою та сепсисом відрізняються цитокіни групи ФНП-б (фактор некрозу пухлини - альфа), які в деяких дослідженнях описуються як досить інформативний прогностичний фактор. Аналіз розподілу ФНП-б в якості раннього діагностичного маркера у постраждалих з політравмою та сепсисом виявив деякі особливості розподілу:

1. Серед постраждалих з політравмою та сепсисом групи одужавших превалює підвищення до середнього рівня ФНП-б від 11 до 40 пг/мл, що було виявлено у 69,8% масиву групи та прямо корелювало зі станом постраждалих;

2. У постраждалих групи померлих превалюють високі та вкрай високі рівні ФНП-б від 41 до більше 61 пг/мл, які були виявлені у 67,0% випадків і прямо корелювало зі станом постраждалих;

3. Рівень ФНП-б корелює зі станом постраждалих як в групі одужавших так і в групі померлих, що свідчить про те, що ФНП-б може використовуватись для діагностики сепсису у постраждалих з політравмою, однак не може бути прицільним маркером, так як підвищення його в однаковій мірі характеризує як бактеріальне так і запалення іншої етіології.

Інтерлейкін-10 називають супресорним фактором і відносять до протизапальних цитокінів. Він виробляється, в основному, Т-хелперами 2-го типу. Інтерлейкін-10 виконує багато біологічних функцій, а саме пригнічує функцію Т-хелперів 1-го типу, Т-кілерів і моноцитів, знижуючи продукцію цитокінів (г-інтерферон, фактора некрозу пухлин, інтерлейкіну-1, інтерлейкіну -8), підсилює ділення і зростання В-лімфоцитів і тканинних базофілів. Інтерлейкін-10 є найважливішим регулятором цитокінів, багато в чому визначальним у спрямованості імунної реакції, так як під дією інтерлейкіну-10 пригнічується клітинний відповідь (регулюється Т-хелперами 1-го типу) і посилюється гуморальний відповідь (Т-хелпери 2-го типу).

Враховуючи функції інтерлейкіна 10 ми провели аналіз його рівня серед постраждалих масиву дослідження. Проведений аналіз розподілу рівня ІЛ-10 в масиві постраждалих з сепсисом та політравмою вказав на такі особливості:

1. Для постраждалих групи одужавших характерний різноманітний рівень ІЛ-10 від субнормального до вкрай високого, що не завжди корелює з клінічною картиною, однак високі та надвисокі рівні превалюють у цій групі;

2. В групі померлих частіше реєструвалися нормальні та нижче норми рівні ІЛ-10, що часто відповідало тяжкій та вкрай тяжкій клінічній картині сепсису;

3. Використання ІЛ-10 для ранньої діагностики сепсису у постраждалих з політравмою є можливим, однак в якості одноосібного маркеру інфекційного процесу інформаційність його знижена, що спонукає до використання його у комплексі з іншими маркерами інфекційного процесу.

Сепсис, як одна з найбільш складних медико-біологічних та хірургічних проблем, досі є невирішеною проблемою. Результати лікування сепсису у постраждалих з травмою не можуть бути визнаними задовільними, тому що летальність залишається дуже високою. Це пояснюється наявністю різних варіантів травми, що об'єднані в клінічній картині постраждалого, кожний з яких є потенційним джерелом септичного вогнища, недостатньою ефективністю екстреної медичної допомоги та відсутньою профілактикою інфекційних ускладнень серед постраждалих даного контингенту.

У постраждалих з політравмою та сепсисом виявленню травматичних пошкоджень повинно приділятись не менше зусиль, чим лікуванню. Причиною цьому є той факт, що визначення достовірного діагнозу на ранньому етапі лікування дає змогу не тільки отримати повноцінну та адекватну медичну допомогу, а і профілактувати появу інфекційних ускладнень та сепсису у постраждалих з політравмою. Однак, незважаючи на активну діагностичну тактику серед постраждалих з політравмою та сепсисом варто зауважити, що її проведення регламентується обмеженим часом і досить часто ускладнює або невірно інтерпретує діагностичні заходи. Враховуючи вказані особливості, протокол клінічного огляду постраждалих з політравмою повинен включати у себе наступне:

1. Визначення функціональної можливості системи зовнішнього дихання, що включає в себе огляд, перкусію та аускультацію легень з обов'язковою рентгенографією грудної клітки, що дає змогу виявити неадекватність дихання та його причини, а також провести ряд міроприємств направлених на усунення їх патологічної дії.;

2. Визначення гемодинамічних показників, що включало в себе показники пульсу та артеріального тиску, а також в разі виявлення нестабільної гемодинаміки встановлення венозного доступу та проведення протишокової терапії;

Аналіз розподілу масиву вивчення за ознакою ступеню шоку вказав на деякі особливості:

· Серед масиву спостереження переважають постраждалі з розладами гемодинаміки, які були виявлені у 66,2% випадків.

· Адекватна гемодинаміка спостерігалась в основному в групі одужавших, а її порушення частіше реєструвались в групі померлих.

3. Визначення стану свідомості за допомогою шкали ком Глазго (ШКГ) а у випадку її порушень виконання всієї програми діагностичних заходів, що включає в себе рентгенографію черепа, спіральну комп'ютерну томографію (СКТ) та магнітно-резонансну томографію (МРТ) голови.

Аналіз розподілу масиву дослідження за ознакою розладів свідомості вказав на деякі особливості, серед яких ми виділили:

· Серед групи одужавших переважають постраждалі з ясною свідомістю або з легким ступенем порушення її порушення, що виявлялось у 2,2 рази частіше ніж в групі померлих;

· Середні ступені порушення свідомості більш притаманні постраждалим групи померлих, так як зустрічаються у 1,9 рази частіше;

· Тяжкі порушення свідомості характерні лише для постраждалим групи померлих, тоді ж як у групі одужавших їх не виявлялось.

1. Визначення пошкоджень живота за допомогою як суб'єктивних (пальпація передньої черевної стінки, перкусія та аускультація черевної порожнини), так і об'єктивних методів дослідження ( УЗД або оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини)при наявності ознак пошкодження -- виконання діагностичних оперативних втручань);

Серед постраждалих з політравмою та сепсисом в загальному масиві консервативна діагностика пошкоджень проведена у 58,9% випадків, з них оперативна діагностика проведена у 52,4% випадків. В групі одужавших консервативні діагностичні міроприємства були виконані у 41,2% випадків, з них в подальшому у 61,2% постраждалих були проведені діагностичні оперативні втручання. В групі померлих консервативні діагностичні дослідження виконувались у 67,0% постраждалих, з яких діагностичні оперативні втручання були виконані у 83,1% випадків.

2. Діагностика пошкоджень сечовидільної системи, що включала в себе катетеризацію сечового міхура, виконання проби Зельдовича або контрастної цистографії,визначення пошкоджень органів малого тазу, що проводилось у вигляді пальцевого дослідження perrectum (на наявність вільної рідини в малому тазі та крові в прямій кишці);

Серед постраждалих групи одужавших катетеризація сечового міхура була проведена лише 39,5% випадків, а в групі померлих ця маніпуляція проводилась дещо частіше - 51,1% випадків. Пальцеве дослідження прямої кишки в групі одужавших проводилось лише у 13,4% постраждалих, а в групі померлих - у 21,6% випадків. Такий низький рівень виконання обов'язкових діагностичних маніпуляцій був причиною багатьох помилок у постановці діагнозу, що було однією з основних причин розвитку генералізованих інфекційних ускладнень серед постраждалих масиву дослідження.

3. Визначення пошкоджень опорно-рухової системи (ОРС), що виявлялось у ретельному огляді сегментів ОРС, рентгенографії у двох проекціях, додатковій іммобілізації раніше невиявлених переломів кісток та заміна транспортних шин на гіпсову іммобілізацію або скелетний витяг, стабілізацію переломів у апаратах зовнішньої фіксації (АЗФ), первинну хірургічну обробку ран (ПХО);

У постраждалих з пошкодженням ОРС в масиві одужавших та в масиві померлих екстрена медична допомога дещо відрізнялась. Так, в групі одужавших на першому ранговому місці постраждалі яким була накладена гіпсова іммобілізація. У 41,7% випадків переломи були фіксовані за допомогою гіпсу. В групі померлих цей вид іммобілізації використовувався у 2,2 рази рідше, тому вони знаходяться на третьому ранговому місці розподілу. На другому ранговому місці в групі одужавших постраждалі зі скелетним витягом. Цей вид лікування був застосований у 22,9% постраждалих групи. В групі померлих цей вид стабілізації зустрічався найчастіше і тому знаходиться на першому ранговому місці. Третє рангове місце в групі одужавших у постраждалих з стабілізацією у АЗФ. В той же час в групі померлих АЗФ накладався значно частіше, що і розмістило цих постраждалих на друге рангове місце. Четверте рангове місце у постраждалих з виконаним ПХО ран, що відмічалось в обох групах спостереження приблизно з одною частотою.

4. Використання інших можливих методів діагностики для виявлення супутніх та хронічних захворювань у постраждалого (ЕКГ, огляд терапевта та інших фахівців).

Таким чином, слід підкреслити, що у постраждалих з політравмою, що ускладнена сепсисом на результат лікування безпосередній вплив мають наступні фактори:

· характер та обсяг ушкоджень;

· базисний стан життєзабезпечуючих систем організму;

· своєчасність надання медичної допомоги;

· оптимальний обсяг лікувально-діагностичної допомоги;

· кваліфікація медичного персоналу.

Сепсис, за нашими даними, найчастіше розвивався в періоді нестабільної адаптації травматичної хвороби, що стало головною причиною летальних випадків у постраждалих з полісистемними та поліорганими пошкодженнями в цей час. Аналізуючи терміни виникнення септичного стану у постраждалих з політравмою в групі одужавших, ми прийшли до висновку, що початок розвитку в середньому був характерним на 3,3 доби, а закінчувався в групі одужавших на 31,2 доби. В групі померлих початок септичного стану реєструвався на 4,1 доби, а летальний випадок констатувався в середньому на 10,5 добу.

Використання антибіотикотерапії у постраждалих з політравмою та сепсисом є основним патогенетичним важелем, що дає шанс на виздоровлення. Антибіотик, який обирається для антибіотикотерапії при політравмі, повинен в оптимальному варіанті задовольняти комплекс вимог, найважливіші серед яких:

· висока бактерицидна активність проти найбільш ймовірних збудників сепсису,

· хороша проникність в оперовані, перш за все, кісткові тканини,

· низька токсичність, відсутність вираженого несприятливого впливу на організм постраждалого,

· тривалу, що створює на час лікування бактерицидну концентрацію антибіотика в крові і тканинах у період неповної адаптації травматичної хвороби.

Спочатку при виникненні інфекційних ускладнень у постраждалих з політравмою призначаються препарати, які ми відносимо до емпіричних. Визначення чутливості до антибіотиків потребує часу, тому найчастіше антибактеріальна терапія починається з емпіричної терапії, яка повинна відповідати таким критеріям:

1. Прогнозована чутливість мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів;

2. Корелювати з оцінкою клінічної картини сепсису;

3. Врахування особливостей протікання, стадії процесу.

Після отримання результатів бактеріологічного дослідження режим антибактеріальної терапії може бути змінений з врахуванням виділеної мікрофлори та її антибіотикограми. Емпіричний вибір антибактеріальних препаратів с самого початку повинен бути направлений на весь спектр потенціальних збудників. Для визначення найбільш оптимальної схеми антибіотикотерапії ми провели аналіз призначення її у постраждалих груп спостереження. Для спрощення аналізу всі комбінації антибіотикотерапії ми розділили на схеми. Ми свідомо не називали комерційних назв препаратів, що були використані при лікуванні постраждалих, а вважали за доцільне називати лише групи препаратів, до яких входить антибіотик. Серед постраждалих основного та контрольного масивів були використані такі схеми антибіотикотерапії:

1. Схема 1 -- Цефалоспорин ІІІ покоління + імідазол;

2. Схема 2 -- Цефалоспорин ІІІ покоління + фторхінолон ІІІ покоління;

3. Схема 3 -- Цефалоспорин ІVпокоління + імідазол;

4. Схема 4 -- Цефалоспорин ІV покоління + фторхінолон ІІ покоління;

5. Схема 5 -- Цефалоспорин ІV покоління + фторхінолон ІІІ покоління;

6. Схема 6 -- Цефалоспорин ІV покоління + фторхінолон ІV покоління;

7. Схема 7 -- Цефалоспорин ІV покоління + препарат групи іміпенему;

8. Схема 8 -- Фторхінолон ІІІ покоління + препарат групи іміпенему;

9. Схема 9 -- Фторхінолон ІV покоління + препарат групи іміпенему;

10. Схема 10 -- Препарат групи іміпенему + препарат групи глікопептидів;

11. Схема 11 -- Препарат групи іміпенему + препарат групи оксазолідонів.

Таким чином опираючись на приведені дані нами були розроблені рекомендації по призначенню емпіричної антибактеріальної терапії у постраждалих з політравмою та сепсисом. До них ми включили:

1. Відсутність можливості використання монотерапії антибіотиком;

2. Виключення цефалоспоринів I, II та ІІІ поколінь, аміноглікозидів, через високу резистентність до них збудників, що підтверджується результатами мікробіологічного моніторингу;

3. При наявному SIRS у якості стартової емпіричної терапії використовувати схему цефалоспорин ІV покоління + фторхінолон ІV покоління;

4. При наявному локальному інфекційному ускладненні використовувати схему цефалоспорин ІV покоління + препарат групи іміпенему;

5. При розвитку ознак сепсису використовувати емпіричну схему препарат групи іміпенему + препарат групи глікопептидів;

6. При тяжкому сепсисі та септичному шокові використовувати схему препарат групи іміпенему + препарат групи оксазолідонів.

Останнім часом все більше повідомлень про використання електрохімічних методик у лікуванні гнійної інфекції у постраждалих з політравмою. Найбільш часто мова йде про оксигенвмісні препарати та гіпохлорит натрію. Суть методу полягає у введенні в організм людини розчину сильного окислювача - натрію гіпохлориту, одержуваного електрохімічним методом з ізотонічного розчину натрію хлориду. При попаданні в організм натрію гіпохлорит розпадається на СlOЇ і на Na + або на ОЇ і NaCl. Гіпохлорит-аніон і атомарний кисень є сильними окислювачами і потужними бактерицидними агентами. Виходячи з механізму дії, сфера застосування натрію гіпохлориту досить широка і охоплює критичні стани, пов'язані з ендо- та екзотоксикозами, хірургічної інфекцією. Перевага перед існуючими методами полягає в наступному:

...