Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Клинико-морфологические особенности врожденных пороков развития центральной нервной системы в онтогенезе у детей

14.00.09 - педиатрия

Кашина Евгения Викторовна

Хабаровск - 2008

Работа выполнена на кафедре педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава») на базе МУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Владивостока

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Осин Александр Яковлевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Боженов Юрий Александрович

Доктор медицинских наук, профессор Лучанинова Валентина Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (634050, г. Томск, Московский тракт, 2)

Защита состоится «03» октября 2008 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 по защите диссертаций при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «26» августа 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор Добрых В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время, несмотря на высокий уровень развития медицинской науки и практики, отмечаются высокие показатели рождения детей с врожденными пороками развития (ВПР) центральной нервной системы (ЦНС). Значимость проблемы становится еще более очевидной с учетом данных ВОЗ. Выделяют три главные причины высокой перинатальной смертности и инвалидности с детства: незрелость, врожденные дефекты и асфиксия (В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев, 2006). В рамках национального проекта «Здоровье» по сохранению генофонда России и стабилизации демографических показателей актуальность проблемы по предотвращению рождения детей с пороками развития ЦНС и раннему выявлению этой патологии для своевременной хирургической и терапевтической коррекции приобретает большую значимость. По данным ВОЗ, 20% детской заболеваемости и инвалидности, а также 15 - 20% детской смертности вызваны пороками развития, среди которых пороки ЦНС занимают второе место (В.А. Бахарев, Ю.И. Барашнев, 2001; Ю.И. Барашнев, А.В. Розанов, А.И. Волобуев, В.О. Панов, 2005; М. С. Голод, О.В. Удалова, 2005), уступая врожденным порокам развития системы кровообращения. ВПР ЦНС составляют около 25% от всех врожденных пороков у детей и обусловливают выраженную неврологическую симптоматику (Л. А. Бокерия, И. Н. Ступаков, Н. М. Зайченко, 2003; J. Banovic, V. Banovic, D. Roje, 2001).

На сегодняшний день в литературе представлены данные о распространенности врожденных пороков развития, в том числе и центральной нервной системы лишь в отдельных регионах Российской Федерации. Такие исследования только недавно начаты в Приморском крае с целью регистрации (В.Г. Воронина, С.В. Воронин, Ф.Ф. Антоненко, 1999; О.А. Дударь, С.В. Воронин, А.Ю. Спиридонова и др., 2006). Попытка ввести в медицинскую практику регистры врожденных пороков развития привела к тому, что чаще всего фиксируются пороки с явными клиническими проявлениями и внешними дефектами, которые не требуют специального исследования для своего обнаружения, а также пороки, выявляемые при патолого-анатомических вскрытиях (А.Г. Антонов, Ю.И. Кучеров, 2004; В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев, 2006; M.F. Lechat, Н. Dolk, 1993).

Большинство ВПР ЦНС обусловлены мультифакториальной этиологией, то есть взаимодействием генетических и средовых факторов. Считается, что 10% из них обусловлены действием вредных факторов окружающей среды, 10% - хромосомными изменениями, а остальные 80% обычно носят смешанный характер (Н.А. Геппе, О.С. Нестеренко, Н.С. Нагибина, 1999; О. В. Антонов, И. В. Антонова, О. В. Добаш, 2005; C. Garaizar, J.M Prats-Vinas, 1998). Несмотря на то, что факторы риска развития врожденной патологии широко известны, однако, их точной идентификации еще не было проведено. Это не позволяло выделять соответственно степени и формировать группы риска. В связи с этим недостаточно разработаны способы прогнозирования риска формирования врожденных пороков развития ЦНС у плода с учетом особенностей региона.

ВПР ЦНС чрезвычайно разнообразны. Большинство из них проявляется клинически в периоде новорожденности и в раннем детском возрасте (R. Aldo, B. Lorenzo, B. Beverly, M. Pierpaolo, 2000). Главная причина трудностей интерпретации клинической картины неврологических расстройств у больных с ВПР ЦНС заключается в высоком полиморфизме симптоматики (И.А. Скворцов, Н.А. Ермоленко, 2003; А.С. Петрухин, 2005; Т. Hamasaki, К. Makino, М. Morioka et al., 2006). Однако существуют различные виды врожденных пороков ЦНС, которые никак себя не обнаруживают до определенного момента и из-за недостаточно яркой симптоматики остаются незамеченными (Б.А. Войцехович, Л.Г. Тесленко, 2000; И. П. Баранова, 2000). Появление нейровизуализационных технологий разрешило проблему диагностических масок в виде энцефалопатии, детского церебрального паралича, олигофрении, задержки психомоторного развития и других, под которыми скрывались ВПР ЦНС (Н.П. Кулешов, О.В. Макаров, В.П. Макарова, 2000; И.А. Скворцов, Н.А. Ермоленко, 2003; I. Olsson, М. Dahl, S. Mattsson et al., 2007). В связи с этим, вопрос выявления и клинико-функционального проявления ВПР ЦНС в различные возрастные периоды остается недостаточно изученным. Среди многочисленных проявлений ВПР ЦНС не учитывалась информативная ценность ведущих клинических синдромов, позволяющих выявлять данную патологию в ранние сроки. В немногих изданиях дается клинико-морфологическая корреляция ВПР ЦНС, а особенности детей с такой патологией в онтогенетическом их развитии остаются до сих пор не изученными (Д.М. Дементьева, 2001; А.Ю. Асанов, 2001; Л.Л. Колесников, 2004; В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев, 2006; Z. Kibar, V. Capra, Р. Gros, 2007).

Отсюда непосредственно возникает необходимость разностороннего изучения ВПР ЦНС у детей. До сих пор еще не существует надежных критериев диагностики отдельных видов ВПР ЦНС в различные возрастные периоды ребенка, помогающих практическому врачу сузить спектр дифференциальной патологии и оптимизировать ход функционального обследования с использованием современных диагностических технологий. При изучении данной проблемы, основное внимание исследователей концентрируется на изучении состояния ЦНС и мало обращается внимания на объем и характер соматической патологии тесно связанной с основным заболеванием. Эти и другие постулаты делают изучаемую проблему теоретически и практически актуальной.

Цель работы: изучить клинико-морфологические особенности врожденных пороков развития центральной нервной системы и на этой основе оптимизировать систему их диагностики в онтогенетическом развитии детей. нервный клинический онтогенез

Задачи исследования:

1. Изучить факторы и степени риска развития врожденных пороков развития центральной нервной системы у детей и подростков и сформировать соответствующие группы риска.

2. Определить возрастные особенности выявления врожденных пороков развития центральной нервной системы и клинико-функциональных проявлений отдельных их видов.

3. Оценить информативность ведущих клинических синдромов при изолированных формах врожденных пороков развития центральной нервной системы для ранней их диагностики.

4. Дать соматическую характеристику детей и подростков с врожденными пороками развития центральной нервной системы.

5. Выявить патоморфологические особенности врожденных пороков развития центральной нервной системы и состояние других органов и систем у плодов и умерших детей.

6. Провести сравнительный анализ результатов клинического и патоморфологического исследования у детей с ВПР ЦНС.

Научная новизна. В результате проведенных исследований показана значимость и сила влияния факторов риска на развитие ВПР ЦНС, а также их возможная роль в патогенезе изучаемой патологии. Научно обоснован новый подход к определению риска рождения детей с ВПР ЦНС с целью повышения его точности. Получены новые сведения об особенностях клинико-функциональных проявлений ВПР ЦНС и их обнаружения в различные периоды детского возраста. Показана значимость впервые предложенной системы ранней диагностики ВПР ЦНС по ведущему клиническому синдрому с помощью оценки показателей его информативной ценности. Показана несомненная роль пренатальной диагностики в выявлении ВПР ЦНС. Даны патоморфологические характеристики у плодов, новорожденных и детей раннего возраста, позволяющие расширить патогенетическое представление о полиорганном и системном поражении при ВПР ЦНС. Анализ проведенной работы позволил разработать и впервые сформулировать концепцию этапного выявления ВПР ЦНС и особенностей клинико-патоморфологической их манифестации в онтогенетическом развитии детей. Сущность данной концепции заключается в целенаправленном подходе к выбору методов функциональной диагностики, позволяющих обнаружить врожденные пороки развития ЦНС на этапах онтогенетического развития ребенка.

Практическая значимость. Доказано, что диагностику ВПР ЦНС в пренатальном периоде, у новорожденных и детей первого года жизни можно осуществлять с использованием шкалы для определения риска рождения детей с данной патологией. Результаты исследования позволили разработать шкалу риска по факторам, степеням и группам. Показана возможность градации детей на группы риска для улучшения доклинической диагностики изучаемой патологии. Доказано, что диагностику отдельных видов ВПР ЦНС у детей можно осуществлять на основе принципа ведущего информативного клинического синдрома в соответствии с возрастом ребенка. Используемые показатели информативной ценности клинических признаков отдельных видов изолированных форм ВПР ЦНС в практике врача могут служить надёжными ориентирами для ранней их диагностики, помогут сузить спектр дифференцируемой патологии и определить дальнейший ход обследования пациента. Определен дальнейший ход диагностического поиска на функциональном уровне. Полученные патоморфологические характеристики ВПР ЦНС, их сравнительный анализ с клиническими данными позволят повысить качество диагностики, как основных, так и сопутствующих заболеваний.

Апробация работы. Основные положения и фрагменты диссертации были обсуждены на VI-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 2005), VII-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 2006), Российской конференции с международным участием, посвященной 85-летию Пермской педиатрической школы (г. Пермь, 2007), на V-й региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии, педиатрии и детской хирургии» (г. Владивосток, 2007); на IV-ом Дальневосточном региональном Конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (г. Владивосток, 2007); на V-й региональной конференции «Подросток, проблемы роста и развития. Подростковая и школьная медицина» (г. Владивосток, 2007); на международной научной конференции «Диагностика, терапия, профилактика социально-значимых заболеваний человека» (г. Москва, 2007); на международной научной конференции «Практикующий врач» (г. Москва, 2007); на II-й Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» (г. Волгоград, 2007); на I-й Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (г. Владивосток, 2007), на заседаниях краевого общества неврологов Приморского края (г. Владивосток, 2006, 2007), на совместном заседании Приморского краевого общества акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров (г. Владивосток, 2007), на заседаниях кафедры педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней и проблемной комиссии «Материнство и детство» ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» (г. Владивосток 2007).

Внедрение результатов исследования. В работе детских ЛПУ г. Владивостока и Приморского края используются методические рекомендации для внедрения в практику и науку (2), основанные на результатах собственных исследований (Определение риска развития врожденных пороков развития центральной нервной системы. - Владивосток, 2007. - 6 с.; Ранняя диагностика врожденных пороков развития центральной нервной системы у новорожденных и детей первого года жизни. - Владивосток, 2007. - 6 с.). Разработаны и используются в практике 2 рационализаторских предложения. Полученные данные применяются в учебном процессе студентов 6 курса по педиатрии, клинических интернов, ординаторов, аспирантов ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» и в практической работе врачей г. Владивостока и Приморского края. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ в региональной, центральной и международной печати.

Структура и объём диссертации. Работа (текстовая часть) изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и науку, перечня употребляемых сокращений. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 34 рисунками, 12 клиническими и патоморфологическими примерами. Библиография включает 307 наименований источников литературы, в том числе 207 работ отечественных и 100 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Исследование атрибутивного риска позволяет сформировать шкалу риска по факторам, степеням и группам для эффективного прогнозирования ВПР ЦНС в антенатальном периоде. Величина коэффициентов атрибутивного риска определяет 3 степени риска, при этом вероятность прогноза возрастает от I-й к III-й степени. К факторам высокого риска рождения детей с ВПР ЦНС относятся наличие гриппа в первую половину беременности, герпесвирусная инфекция у беременной, наркомания, цитомегаловирусная инфекция и другие.

2. Выявление ВПР ЦНС у детей имеет возрастные особенности по ряду принципов: по возрасту выявляемости патологии, по формам (изолированные и сочетанные), по структурному поражению ЦНС (виды и их сочетания), по информативной ценности синдромов и определению ведущего из них. Принцип ведущего синдрома положен в основу сформированной системы клинико-функциональной диагностики ВПР ЦНС.

3. У всех больных детей и подростков при клиническом обследовании кроме ВПР ЦНС обнаруживается сопутствующая соматическая патология. С возрастом количество и разнообразие нозологических форм увеличивается. Чем старше в возрастной категории ребенок, тем больше нозологических форм соматической патологии у него выявляется.

4. Своевременная пренатальная диагностика имеет большое значение в выявлении ВПР ЦНС. Низкая культура репродуктивного поведения женщин не позволяет почти в половине случаев в антенатальном периоде диагностировать врожденные пороки развития ЦНС. Полиорганные и полисистемные поражения чаще обнаруживаются у умерших детей и нередко отождествляются с причинами смерти. Дети с большим числом нозологических форм умирают в более раннем возрасте.

Диссертация выполнена на кафедре педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней (зав. кафедрой - д.м.н., профессор С.Н. Бениова) ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава», в соответствии с комплексной научно-практической программой «Сохранение и восстановление здоровья матери и ребенка на этапах онтогенеза в Дальневосточном регионе Российской Федерации» (2003 - 2007 г.г.), согласно РК № 1063.00 (2007- 2009 г.) по теме «Клинико-морфологические особенности врожденных пороков развития центральной нервной системы в онтогенезе у детей» при общей координации ГУ «НЦЗД РАМН». Номер государственной регистрации 0120.0710022. Проведена этическая экспертиза по материалам научных исследований и вынесено положительное решение (протокол № 15 от 2 октября 2006 г.). Личное участие автора состояло в клиническом и специальном неврологическом обследовании 140 больных с ВПР ЦНС в МУЗ «ДГКБ» г. Владивостока, 140 здоровых детей в поликлинике № 6 и 14 г. Владивостока, анализе протоколов аутопсий, проведении статистического анализа результатов исследования по программе «Statistica for windows» версия 6.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В объем нашего исследования было включено 140 детей с выявленными врожденными пороками развития (ВПР) центральной нервной системы (ЦНС), госпитализированных в МУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Владивостока (группа I). Исследование проводилось в течение 2000 - 2007 г.г. на основании учетных форм: истории развития ребенка (форма 112-у), карты статистического больного (форма 003-у). Возраст детей группы I колебался от 1-х суток жизни до 18 лет. Выделено шесть возрастных групп: 1 сутки - 1 мес., 1 мес. - 1 год, 1 год - 3 года, 3 года - 7 лет, 7 - 15 лет, 15 - 18 лет. Соотношение мужского и женского пола составило 59,3±4,2% и 40,7±4,2%, что указывает на преобладание мужского пола в 1,5 раза (p<0,01) (таблица 1). Кроме того, на базе Муниципального медицинского учреждения «Городское патологоанатомическое бюро» г. Владивостока было изучено 92 протокола секционного исследования умерших от различных причин плодов и детей с морфологически подтвержденными пороками развития ЦНС (группа II). Возраст плодов и детей группы II колебался от 22 недель гестации до 3 лет. Выделено четыре возрастные категории: плоды, новорожденные, дети в возрасте 1 мес. - 1 года, 1 - 3 лет. Соотношение мужского и женского пола составило (47,8±5,2% и 52,2±5,2%), что указывает на близкую их величину (р>0,5) (таблица 2).

Таблица 1. Распределение больных детей и подростков с врождёнными пороками развития (ВПР) ЦНС по возрасту и полу (Абс.число, Р± m_p, %)

Таблица 2. Распределение плодов и умерших детей с врождёнными пороками развития ЦНС по возрасту и полу (Абс.число., P±m_p,%)

В настоящей работе были использованы диагностические методы исследования (таблица 3). В объем исследований были включены классические клинические методы и специальное неврологическое обследование больных детей с ВПР ЦНС в динамике, оформление собственных научных карт по результатам клинического и неврологического обследований, инструментальные методы (нейросонография, компьютерная томография, рентгенография черепа и позвоночника, магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография) и лабораторные (клинический анализ периферической крови, исследование спинномозговой жидкости), патоморфологический метод исследования.

Таблица 3. Направление, объем и методы исследования

Статистические материалы были обработаны методами вариационной статистики и корреляционного анализа по общепринятым правилам с использованием ПЭВМ. Для статистической характеристики полученных данных определялась средняя арифметическая величина (Х), относительная величина (Р) и средняя ошибка относительной величины (m_р). Различия между показателями сравниваемых групп оценивали по параметрическим критериям Стьюдента. Различия считались достоверными при t < 2,0, что соответствовало вероятности безошибочного прогноза, равной 95,0% и более (p > 95,0%). При изучении факторов риска развития ВПР ЦНС обработка полученных данных проводилась с применением метода детерминационного анализа и подсчетом частоты признаков в основной (Р₁) и контрольной (Р₂) группах и вычислением коэффициентов относительного (ОР) и атрибутивного риска (АР) каждого изучаемого признака в соответствии с рекомендациями ВОЗ (г. Женева, 1984 г.). Определение меры информативности (М) клинических признаков при исследуемых формах врожденных пороков ЦНС проводилось по формуле: М_К/Д1 = (Е.В. Гублер, 1970; Т.В. Постнова, 1972). Дополнительно рассчитывалась информативная ценность признаков по формуле Zд/к = log₂ , проводимая в стандартных единицах измерения информации - битах (М.В. Жилинская, Г.С. Большакова, А.Е. Фельдман и др., 1977).

Факторы, степени и группы риска развития ВПР ЦНС. С целью разработки шкалы прогнозирования ВПР ЦНС были проведены ретроспективные исследования возможных факторов риска у 140 детей и подростков с ВПР ЦНС (основная группа) и 140 здоровых детей (контрольная группа). Такая шкала необходима для раннего выявления контингента риска и оптимизации формирования групп высокого, среднего и низкого риска. Во всех случаях изучались медико-социальные факторы (всего 100 факторов), выявляемые в различные периоды, как до зачатия ребенка, так и во время беременности женщины. В результате проведенных исследований из общего массива медико-социальных параметров, характеризующих состояние здоровья будущих матерей и рожденных ими детей, было отобрано 25 признаков, имеющих достоверные различия по величинам Р₁ и Р₂, и отличающихся наиболее высокой информативностью.

Сравнительный анализ величин атрибутивного риска (АР) показал, что в изучаемой популяции наибольший риск рождения детей с ВПР ЦНС следует ожидать среди женщин перенесших грипп в первую половину беременности (АР=64,9%), имеющих герпесвирусную инфекцию (АР=51,4%), страдающих наркоманией (АР=44,8%). К этой же группе следует отнести женщин с угрозой прерывания беременности I-й и II-й половины (АР=45,8%), имеющих цитомегаловирусную инфекцию (АР=43,4%), а также в акушерском анамнезе, которых имели место привычные выкидыши (АР=43,3%), самопроизвольные выкидыши (АР=42,4%), многоводие (АР=42,5%) и хламидиоз (АР=42,5%).

Для использования в практике была разработана шкала определения риска рождения детей с ВПР ЦНС (таблица 4). Коэффициенты АР, рассчитанные с учетом абсолютного числа женщин, родивших детей с ВПР ЦНС, отличались наиболее высокой точностью и достоверностью. В связи с этим коэффициенты АР были положены в основу разработанной шкалы риска рождения детей с ВПР ЦНС, и в зависимости от их величины было выделено 3 степени риска: I-я степень риска - коэффициенты АР 20 - 29%, II-я степень риска - в пределах 30 - 40%, III-я степень риска - в пределах 41 - 65%. Вероятность прогноза возрастала от I-й к III-й степени. Разработанная шкала риска может быть использована в женских и медико-генетических консультациях для прогностической оценки рождения детей с ВПР ЦНС, а также в клинике при диагностическом поиске.

Таблица 4. Шкала определения риска рождения детей с ВПР ЦНС

Примечание. Коэффициенты атрибутивного риска (АР) даны в %.

На основании изученных факторов и степеней риска сформированы соответственно 3 группы риска: группа низкого, повышенного (среднего) и высокого риска. Этот подход к градации детей на предложенные группы риска ВПР ЦНС основан на индивидуальном анализе факторов риска и их степеней.

В случаях определения факторов риска в левой позиции шкалы ребенок относится к группе низкого риска, нахождение факторов риска в основном в центральной части шкалы позволяет прогнозировать повышенный (средний) риск развития ВПР ЦНС при рождении ребенка и отнести его к соответствующей группе. Выявление факторов риска большей частью в правой позиции шкалы дает возможность установить высокую степень риска ВПР ЦНС у родившегося ребенка и отнести его к группе высокого риска.

В нашем исследовании ретроспективно был проведен анализ оценки точности разработанной шкалы у 140 детей и подростков с ВПР ЦНС. Структура групп риска выявления ВПР ЦНС у обследованных детей распределилась следующим образом: к группе высокого риска было отнесено 73,5% детей, повышенного - 20,9% и к группе низкого риска - 5,6% из общего числа детей и подростков.

Таким образом, проведенные исследования дали возможность изучить факторы риска, их различную прогностическую значимость, предложить степени и выделить группы риска, разработать шкалу прогнозирования и обосновать технологию практического ее использования.

Возрастные особенности выявления и клинических проявлений ВПР ЦНС. Результаты проведенных исследований позволили проследить особенности клинической манифестации ВПР ЦНС и обнаружить их на этапах жизни и развития ребенка с рождения и до 18 лет. Особенности ВПР ЦНС изучены и определены по пяти основным, разработанным нами принципам:

- по частоте встречаемости в зависимости от возраста,

- по формам (изолированные и сочетанные),

- по структурному поражению ЦНС (виды и их сочетания),

- по информативной ценности синдромов при изолированных пороках,

- по ведущему диагностически ценному синдрому при изучаемых видах ВПР. Первый принцип выявления ВПР ЦНС реализовался в результате проведенных исследований, учитывая клинический дебют ВПР ЦНС. Выделено шесть возрастных групп по срокам клинической манифестации ВПР ЦНС: 1 сутки - 1 мес. (27,8±3,8%), 1 мес. - 1 год (27,1±3,8%), 1 год - 3 года (5,7±1,9%), 3 года - 7 лет (10,0±2,5%), 7 - 15 лет (21,4±3,5%), 15 - 18 лет (7,8±2,3%) (рисунок 1).

Рисунок 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА ВЫЯВЛЕНИЯ ВПР ЦНС (ГРУППА I)

Изучение частоты встречаемости ВПР ЦНС в зависимости от возраста, показало, что раннее выявление патологии отмечается у новорожденных и детей грудного возраста. Анализ данных литературы показал схожую картину (М. И. Медведев, Н. Н. Володин, А. В. Горбунов и др., 2001; А. Ю. Мушкин, Э. В. Ульрих, Д. В. Елякин, 2003; О. С. Заводнова, 2004). Позднее выявление врождённых пороков ЦНС характерно для детей 7 - 15 лет. Очевидно, это связано с дезадаптацией школьников к учебным нагрузкам, которая приводила к манифестации различных видов ВПР ЦНС ранее себя не проявлявших.

Второй принцип был определен с целью проведения сравнительного анализа клиники и функциональных характеристик ВПР ЦНС. Для этого все пациенты были разделены на 2 группы: больные с изолированными и сочетанными формами ВПР ЦНС. Частота встречаемости изолированных пороков при суммарном рассмотрении группы была выше сочетанных в 4,0 раза (р<0,001). Такой же характер соотношения был выявлен и по возрастным группам. В группах 1 сут. - 1 мес. изолированные пороки ЦНС преобладали над сочетанными в 2,3 раза (р<0,001); 1 мес. - 1 год - в 5,3 раза (р<0,001); 1 - 3 года - в 3,0 раза (р<0,001); 3 - 7 лет - в 6,0 раз (р<0,001); 7 - 15 лет - в 9,0 раз (р<0,001); 15 - 18 лет - в 2,7 раза (р<0,001) (рисунок 2).

Рисунок 2. ВОЗРАСТНАЯ СТРУКТУРА ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ФОРМ ВПР ЦНС (ГРУППА I)

Третий принцип выявления ВПР ЦНС рассматривался на основе определения видов ВПР ЦНС и их сочетаний в каждой возрастной группе среди изолированных и сочетанных форм. Для этого в исследуемых группах были выделены клинические синдромы, позволившие выполнить диагностический поиск, определить вид и группу врожденных пороков и установить клинический диагноз в каждом конкретном случае. Роль дополнительного диагностического скрининга приобретал один или два из информативных методов нейровизуализации (нейросонография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография). У новорожденных детей в структуре изолированных форм ведущими были врожденная гидроцефалия (37,0±9,5%), голопрозэнцефалия (33,3±9,2%), спинномозговые дизрафии (22,3±8,2%). Сочетанные пороки развития, обнаруженные у новорожденных детей встречались в 30,8±7,4% случаев и чаще были представлены спинномозговой грыжей и пороком Арнольда - Киари (41,7±14,9%). У детей грудного возраста изолированные формы были представлены пороком Денди-Уокера (31,3±8,2%). Такие пороки, как субарахноидальные кисты и врожденная гидроцефалия встречались в 15,6±6,4% случаев. Другие пороки (спинномозговые дизрафии, порэнцефалия, голопрозэнцефалия) выявлялись реже. Структура изолированных форм в группе 1 - 3 года включала микроцефалию и порэнцефалию, и распределялась с одинаковой частотой (по 50,0±21,1%). У детей 3 - 7 лет в структуре изолированных форм одинаково часто (по 25,0±13,1%) обнаруживались порок Денди-Уокера, артериовенозные мальформации, спинномозговые дизрафии и порэнцефалия. В структуре изолированных форм в группе 7 - 15 лет превалировали субарахноидальные кисты (25,9±8,6%). В 18,5±7,6% случаев находили порок Арнольда-Киари I-го типа и в 14,8±6,9% - спинномозговые дизрафии и дисгенезию мозолистого тела. Другие виды ВПР ЦНС (порэнцефалия, шизэнцефалия, септохиазмальная дисплазия) встречались реже (7,4±15,1 - 11,1±15,%). У подростков 15 - 18 лет среди изолированных форм преобладали артериовенозные мальформации (37,5±18,3%) и порок Денди-Уокера (37,5±18,3%). Кроме этого, в 25,0±16,4% случаев были обнаружены спинномозговые дизрафии.

Четвертый принцип выявления ВПР ЦНС был разработан на основе изучения информативной ценности клинических синдромов при изолированных пороках в возрастном аспекте у детей и подростков.

Пятый принцип выявления ВПР ЦНС основывался на расчете сравнительной ценности наиболее информативных признаков среди изолированных ВПР ЦНС. Расчёт, произведённый в битах, позволил в каждой возрастной группе выделить один ведущий по информативной ценности диагностический признак (Zд/к).

В соответствии с четвертым и пятым принципами изучена структура изолированных форм по видам и определена ценность выявленных клинических синдромов в каждой возрастной категории. При анализе данных литературы не было обнаружено подобных исследований. В группе новорожденных детей наиболее высокая информативная ценность судорожного синдрома (Zд/к=0,98 бита) указывает на наличие голопрозэнцефалии, гипертензионно-гидроцефального (Zд/к=0,80 бита) - на наличие врожденной гидроцефалии, а синдрома двигательных нарушений (Zд/к=1,18 бита) - на наличие спинномозговой дизрафии. В группе детей 1 мес. - 1 год наиболее высокая информативная ценность судорожного синдрома указывает на наличие субарахноидальной кисты (Zд/к=0,50 бита) или голопрозэнцефалии (Zд/к=0,83 бита), гипертензионно-гидроцефального - на наличие врожденной гидроцефалии (Zд/к=0,53 бита), порока Денди-Уокера (Zд/к=1,08 бита). Синдром двигательных нарушений указывает на наличие спинномозговой дизрафии (Zд/к=1,68 бита) или порэнцефалии (Zд/к=0,70 бита). В возрастной группе детей 1 - 3 года гипертензионно-гидроцефальный синдром характерен для порэнцефалии (Zд/к=1,75 бита). Задержка психического развития имела информативную ценность только для микроцефалии (Zд/к=1,00 бита). В группе детей 3 - 7 лет судорожный синдром был информативен для артериовенозных мальформаций (Zд/к=2,46 бита), синдром гиперактивности и дефицита внимания - для порэнцефалии (Zд/к=0,73 бита), нарушение мочеиспускания - для спинномозговых дизрафий (Zд/к=2,64 бита), а атактический синдром - для порока Денди-Уокера (Zд/к=2,00 бита). У детей 7 - 15 лет с изолированными формами ВПР ЦНС судорожный синдром представлял информативную ценность при субарахноидальных кистах (Zд/к=0,55 бита), цефалгический - при пороке Арнольда-Киари I-го типа (Zд/к=0,53 бита), болевой - при спинномозговых дизрафиях (Zд/к=2,83 бита), задержка психического развития - при порэнцефалии (Zд/к=2,09 бита) или шизэнцефалии (Zд/к=2,83 бита), синдром гиперактивности и дефицита внимания - при септохиазмальной дисплазии (Zд/к=1,75 бита), расстройство когнитивных функций - при дисгенезии мозолистого тела (Zд/к=0,53 бита). В группе подростков 15 - 18 лет судорожный синдром имел информативную ценность при артериовенозных мальформациях (Zд/к=2,08 бита). Болевой синдром был информативен при спинномозговых дизрафиях, а атактический синдром - при пороке Денди-Уокера (Zд/к=1,00 бита).

У всех больных детей и подростков при клиническом обследовании выявлялась сопутствующая соматическая патология. Её показатель в среднем составлял 3,6±0,02 случая на одного больного. В каждой возрастной группе изучен весь спектр сопутствующих нозологических единиц. В группе новорожденных детей число нозологических форм составляло 2,2±0,06 случая на одного больного. Группа характеризовалась преобладанием внутриутробной пневмонии, внутриутробной инфекции и задержки внутриутробного развития (у 2/3 больных детей), а также наличием у них пороков развития других органов и систем (около 1/2). Дети грудного возраста и дети до трех лет имели разнообразную соматическую патологию. Число нозологических форм на одного ребенка 1 мес. - 1 год приходилось 3,6±0,15 случая, а на ребенка 1 - 3-х лет 4,8±0,14 случая. Первое место занимал рахит (у 3/4) и железодефицитная анемия (у 2/3). Не менее значимым оказалось число детей с атопическим дерматитом (более 1/2), а у 1/3 обследуемых детей были обнаружены пороки других органов и систем. В структуре соматической патологии, выявляемой у детей в возрасте 3 - 7 лет и 7 - 15 лет, преобладали бронхолёгочные заболевания (у 4/5 больных), патология ЛОР-органов (у 2/3 больных) и аллергические заболевания (около 1/2). Количество нозологических форм составляло у детей 3 - 7 лет 5,6±0,04, а 7 - 15 лет - 6,2±0,03 случая на одного больного. У подростков 15 - 18 лет ведущее место занимала хроническая патология ЛОР-органов и органов пищеварения (у 4/5 и 1/2 больных соответственно), а число нозологических форм составляло 6,8±0,08 случая на одного больного. Чем старше в возрастной категории ребенок, тем больше нозологических форм соматической патологии у него выявлялось.

Патоморфологические особенности плодов и умерших детей с ВПР ЦНС. Изучено 715 протоколов секционного исследования плодов и умерших детей за период 2000 - 2006 г.г., из которых отобрано 92 протокола (12,9±1,3% от общего числа) с морфологически подтвержденными врожденными пороками развития (ВПР) центральной нервной системы (ЦНС) (группа II). Возраст плодов и детей группы II колебался от 22 недель гестации до 3 лет.

В процессе анализа протоколов секционного исследования оказалось возможным изучить пренатальный анамнез и показать роль пренатальной диагностики в обнаружении врожденных пороков развития ЦНС. Из общего количества 92-х беременных женщин 51 женщина была подвергнута пренатальной диагностике (55,4±5,2%), и соответственно 41-й из них (44,6±5,2%) не было проведено это обследование. У 32-х беременных женщин (62,7±6,9%) в процессе пренатальной диагностики были обнаружены диагностические признаки ВПР ЦНС. Ультразвуковое исследование, проведенное в I-м триместре беременности, позволило обнаружить такие грубые пороки развития ЦНС, как анэнцефалия, черепно-мозговая и спинномозговая грыжи. При ультразвуковом исследовании, проведенном во II-м триместре беременности, выявлялись анэнцефалия, врожденная гидроцефалия, спинномозговая грыжа и порок Денди-Уокера. В III-м триместре беременности среди обнаруженных ВПР ЦНС были врожденная гидроцефалия, порэнцефалия, порок Денди-Уокера и др. Из 32-х женщин согласие на прерывание беременности дали 23 человека (65,7±4,3%). Двенадцать женщин (34,3±4,3%) сохранили беременность, но во всех случаях беременность завершилась мертворождением.

Таким образом, посредством пренатальной диагностики у 62,7±6,9% женщин были выявлены грубые пороки развития ЦНС, т.е. у 32-х из 51-й прошедшей исследование. У 19 женщин (37,3±8,5%) не было обнаружено при проведении пренатальной диагностики отклонений от нормы. Проведенное исследование значимости и качества пренатальной диагностики показало несомненную её роль в выявлении ВПР ЦНС. Однако, из-за отказа женщин от диагностики и недостаточной их информированности, в 44,6±5,2% случаев в антенатальном периоде врожденные пороки развития диагностированы не были. Кроме того, проживание беременных женщин в отдаленных районах Приморского края, а также поздние сроки обследования не позволяли своевременно выявить ВПР ЦНС (более 1/3 случаев).

Учитывая летальный исход у плодов и умерших детей с ВПР ЦНС, было выделено четыре возрастные группы: плоды (38,0±5,1%), 1 сутки - 1 мес. (23,9±4,4%), 1 мес. - 1 год (27,1±4,6%), 1 год - 3 года (10,9±3,2%). При суммарном рассмотрении частота встречаемости сочетанных пороков была 54,4±5,2%, а изолированных - 45,6±5,2% и достоверных различий не имела (р>0,1). В группе плодов изолированные пороки ЦНС преобладали над сочетанными в 1,9 раза (р<0,01). В группе 1 сут. - 1 мес. не было отмечено достоверной разницы между сочетанными и изолированными пороками (р>0,5). В группе 1 мес. - 1 год превалировали сочетанные формы над изолированными в 2,6 раза (р<0,001), а в группе 1 - 3 года - в 4,0 раза (р<0,01) (рисунок 3).

Рисунок 3. ВОЗРАСТНАЯ СТРУКТУРА ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ВПР ЦНС (ГРУППА II)

Для каждой возрастной группы умерших детей с ВПР ЦНС были выявлены структурные особенности патологии. Группа плодов была самая многочисленная и характеризовалась преобладанием изолированных форм над сочетанными. В структуре изолированных форм около 1/2 случаев принадлежало к анэнцефалии и более 1/3 - к врожденной гидроцефалии. Среди сочетанных форм ведущее место (более 1/2) занимало сочетание спинномозговой грыжи и порока Арнольда-Киари II. Группа детей умерших в период новорожденности характеризовалась равным соотношением изолированных и сочетанных форм ВПР ЦНС. Среди изолированных форм около 1/2 относилось к врожденной гидроцефалии, а среди сочетанных у 1/2 новорожденных отмечалось сочетание спинномозговой грыжи и порока Арнольда-Киари II. В группе детей умерших в возрасте 1 мес. - 1 год сочетанные формы пороков были у 2/3 исследуемых. В случаях с изолированными формами более чем у 1/2 детей выявлялась врожденная гидроцефалия. Среди сочетанных более 1/3 детей имела сочетание спинномозговой грыжи и порока Арнольда-Киари II. В самой малочисленной группе детей умерших в возрасте 1 - 3-х лет у 4/5 исследуемых выявлялись сочетанные формы, представленные сочетанием спинномозговой грыжи и порока Арнольда-Киари II-го типа.

Во всех изучаемых случаях кроме врожденных пороков развития ЦНС были выявлены особенности различных органных и системных поражений. Количество нозологических форма в среднем составляла 10,0±0,06 случая на один случай. Группа плодов характеризовалась преобладанием внутриутробной пневмонии и хронической гипоксии (у 2/3 исследуемых), а также наличием у них пороков развития других органов и систем (у 1/2). Значительное число случаев (менее 1/2) приходилось на внутриутробную инфекцию. Группа умерших новорожденных имела разнообразную соматическую патологию, и первое место занимала двусторонняя пневмония (у 4/5 исследуемых). У 2/3 новорожденных при вскрытии были обнаружены пороки других органов и систем, а также внутриутробная инфекция. Более чем у 1/3 исследуемых был обнаружен ДВС-синдром. Группа детей, умерших в возрасте 1 мес. - 1 год, также имела разнообразную органную и системную патологию. У 4/5 детей при вскрытии выявлялась двусторонняя пневмония, а у 3/4 исследуемых обнаруживались пороки других органов и систем. Более половины детей имели внутриутробно перенесённую инфекцию. В группе детей умерших в возрасте 1 - 3-х лет, первое место занимали по частоте встречаемости пневмония и пороки развития других органов и систем (у 4/5).

Сравнительный анализ клинико-морфологических особенностей. Для изучения особенностей ВПР ЦНС в группах I и II были проведены сравнительные исследования. При клиническом обследовании пациентов (группа I) данная патология выявлялась в период с рождения и до 18 лет. При патоморфологическом исследовании (группа II) ВПР ЦНС обнаруживали с 22-х недель и до 3-х лет. Такой возрастной предел в группе умерших детей, вероятно, был обусловлен тяжестью состояния за счет многообразия поражения других органов и систем. В исследуемой патоморфологической группе категория плодов оказалась самой многочисленной (38,1±5,1%). Установлено, что большое количество плодов зависело от обнаружения ВПР ЦНС при ультразвуковом исследовании и как следствие проводилось прерывание беременности по медицинским показаниям. Частота прерывания беременности среди всех умерших плодов составила (63,0±6,9%), а сроки гибели плодов варьировали от 22 до 38 недель беременности.

Проведенный сравнительный анализ клинического и патоморфологического материала позволяет расширить представление клиницистов об истинной картине поражения ЦНС, других органов и систем. При сравнении форм ВПР ЦНС оказалось, что в группе I изолированные формы встречались чаще в 1,8 раза, чем в группе II (р<0,001). При анализе протоколов вскрытия плодов и детей с ВПР ЦНС было обнаружено преобладание сочетанных форм в 2,7 раза (р<0,001) по сравнению с группой детей с такой же патологией, выявленной при клиническом обследовании. Различные нозологические единицы ВПР одинаково часто выявлялись у новорожденных пациентов и у умерших новорожденных (врожденная гидроцефалия и спинномозговые дизрафии). В результате изучения сочетанных форм ВПР ЦНС в обеих исследуемых группах оказалось, что самое часто выявляемое сочетание было представлено спинномозговой грыжей и пороком Арнольда-Киари II-го типа. Это сочетание не имело достоверных различий по частоте их обнаружения (р>0,5) и встречалось у половины новорожденных детей и умерших исследуемых. Врожденная гидроцефалия была обнаружена более чем у 1/3 больных в возрасте 1 мес. - 1 год. В такой же возрастной категории умерших она выявлялась у половины детей. У живых детей 1 - 3 лет малая численность выявления ВПР ЦНС в этом возрасте (у 1/8 больных), возможно, связана с компенсаторными возможностями организма и менее тяжелыми формами врожденной и сопутствующей патологии. В свою очередь малочисленность возрастной категории детей умерших в возрасте 1 - 3 года (1/5 умерших), можно объяснить смертью основного числа детей с данной патологией на более ранних этапах.

Полиорганные и полисистемные поражения, как правило, чаще выявлялись у умерших детей и нередко отождествлялись с причиной смерти. Проведен сравнительный анализ количества нозологических форм соматической патологии, приходящееся на одного больного у детей с рождения и до трех лет и у умерших детей в этом же возрасте. Установлено, что в сравниваемых возрастных категориях у живых детей этот показатель был гораздо ниже, чем у умерших. Такие параметры у умерших детей в 1,7 - 6,3 раза превышали соответствующие показатели в группе живых детей. Причем, в группе живых детей при клиническом обследовании, чем старше был ребенок, тем большее количество нозологических форм у него выявлялось. В свою очередь, в группе умерших детей раньше умирали те, которые имели большее число нозологических форм, т.е. новорожденные (13,8±0,10 случая на одного больного). Дети, имевшие меньшую соматическую отягощенность (8,0±0,08 случая на одного больного), доживали до 3-х лет (рисунок 4).

Рисунок 4. ОРГАННАЯ И СИСТЕМНАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ С РОЖДЕНИЯ ДО 3-Х ЛЕТ (ЖИВЫХ И УМЕРШИХ), СРЕДНЕЕ ЧИСЛО СЛУЧАЕВ НА ОДНОГО БОЛЬНОГО

По нашему мнению, это было обусловлено двумя причинами. Первая причина была связана с большей точностью патоморфологического метода, поскольку эта патология была скрыта для клинической диагностики. Вторая причина заключалась в наличии более тяжелых форм врожденных пороков развития ЦНС и другой органной и системной патологии, обусловивших неблагоприятный исход.

Сравнительный анализ сопутствующей патологии у новорожденных, как при клиническом обследовании, так и при аутопсии обнаружил наличие внутриутробной пневмонии и внутриутробной инфекции. Их показатели не имели достоверных различий (р>0,5; р>0,2). Среди сопутствующей патологии у детей в возрасте 1 мес. -1 год в обеих исследуемых группах у 4/5 детей выявлялась двусторонняя пневмония, а также пороки развития других органов и систем, обнаруживаясь чаще в 1,6 раза при патоморфологическом исследовании. Анализ сопутствующей патологии у детей в возрасте 1 - 3-х лет, как при клиническом обследовании, так и при аутопсии, позволил обнаружить также наличие пневмонии и пороков развития различных органов и систем. При этом, пневмония встречалась в 2,0 раза чаще в группе живых детей, а пороки развития выявлялись в 3,1 раза чаще в группе умерших детей (р<0,02; р<0,001) по сравнению с клинической группой.

В группе умерших детей проведен сравнительный анализ клинических данных, полученных при жизни и результатов, полученных при аутопсии. Установлено, что ВПР ЦНС при жизни были диагностированы у 81,4±4,1%, а органные и системные поражения - у 65,8±4,9%. В то время как при аутопсии ВПР ЦНС выявляли в 100%, и соответственно органные и системные поражения - в 100% случаев. При рассмотрении нозологических форм, которые чаще всего не были обнаружены при жизни, ведущими среди ВПР ЦНС оказались порок Денди-Уокера (у 31,6±18,2%), порэнцефалия (у 30,8±17,7%), микрогирия (у 21,7±14,2%), субарахноидальная киста (у 8,6±11,5%), септохиазмальная дисплазия (7,3±11,2%). В числе соматической патологии не были выявлены при жизни врожденный порок сердца (у 20,2±11,1%), врожденный порок почки (у 20,1±12,2%), гепатит (у 18,8±12,4%), бронхопневмония (15,6±10,2%), гипоплазия надпочечников (у 14,7±9,1%), кардиомегалия (у 5,4±3,5%), серозный перитонит (у 5,2±3,7%).

Отсюда следует, что при патоморфологическом исследовании выявляемость ВПР ЦНС увеличилась на 18,6%, а органной и системной патологии - на 34,2%. Кроме того, у этого же контингента детей был проведен анализ причин смерти. Установлено, что непосредственной причиной смерти в 29,4±3,2% случаев являлись ВПР ЦНС и их осложнения. Соответственно 70,6±2,5% случая приходилось на патологию, обусловленную поражением других органов и систем.

Итак, сравнительный анализ данных клинических и патоморфологических исследований позволил дополнительно обнаружить существовавшую клиническую патологию, не выявленную при жизни ребенка и уточнить картину общего соматического статуса больного с ВПР ЦНС. Следовательно, своевременная диагностика ВПР ЦНС (в большинстве случаев, не проявляющихся клинически в периоде новорожденности - 77,1±4,0%) позволяет с большей эффективностью проводить раннюю коррекцию патологии и тем самым значительно снизить показатели детской инвалидизации и смертности.

Анализ проведенной работы позволил разработать и впервые сформулировать концепцию выявления ВПР ЦНС и особенностей клинико-морфологической их манифестации в онтогенетическом развитии детей. Сущность данной концепции заключается в установлении патогенетической взаимосвязи факторов и механизмов развития ВПР ЦНС, в осуществлении путей диагностического поиска по системе ведущего клинического синдрома в соответствии с возрастом, в обосновании дальнейшей тактики ведения больных с ВПР ЦНС. Многочисленные и разнонаправленные этиологические агенты генетического, средового и смешанного характера в антенатальном периоде оказывают повреждающее действие на критические периоды развития эмбриона и плода (имплантации, плацентации, эмбриональный и фетальный периоды). Причем их действие усиливается при одновременном влиянии установленных факторов риска (социально-экономические, демографические, генеалогические, акушерские, материнские, плодо-материнские, средовые). Повреждения в периоде имплантации и плацентации неизбежно приводят к гибели зародыша. Эти неблагоприятные воздействия обусловливают изменения процессов развития ЦНС, которая имеет собственные критические фазы (дорзальная индукция, вентральная индукция, нейрональная пролиферация, миграция, организация, миелинизация) и отличается наибольшей чувствительностью к действию вредных агентов. Установленные эти и другие патогенетические механизмы изменяют морфологическую структуру ЦНС, определяющую жизнеспособность плода (рисунок 5). Ведущий клинический синдром положен в основу сформированной системы клинико-функциональной диагностики ВПР ЦНС в зависимости от возрастных особенностей их выявления и течения. Такой принцип необходим для целенаправленного подхода к выбору методов дальнейшей функциональной диагностики в зависимости от возраста (нейросонографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии) (рисунок 6). Именно последовательность (этапность) в выявлении ВПР ЦНС и понимание патогенетических механизмов их возникновения дает возможность обнаружить эту патологию среди других часто дифференцируемых заболеваний на всех этапах онтогенетического развития ребенка. Патоморфологическая характеристика плодов, новорожденных и детей, умерших до трех лет дает полное представление не только о структурных изменениях ЦНС, но и об органном и системном характере поражения в целом. Общность повреждения одновременно закладывающихся ЦНС и других органов и систем (костной, сердечно-сосудистой, пищеварительной) у эмбриона и плода приводит к развитию множественных ВПР. Глубокие патологические изменения соматического статуса неразрывно связаны с разноуровневыми расстройствами регуляторных механизмов ЦНС. Эти постулаты могут служить основой для научного обоснования организации и осуществления индивидуального мониторинга пациента с ВПР ЦНС, включающего хирургическую коррекцию, консервативную коррекцию и реабилитацию. Настоящий мониторинг обеспечит улучшение качества жизни и расширение ограниченных (физических, умственных, речевых и других) возможностей пациента с ВПР ЦНС (рисунок 7).