Обоснование режимов гепаринотерапии у больных с распространенным перитонитом

В целом нами отмечены выраженные связи между активностью гиперкоагуляционной стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, проявлявшегося персистирующей тромбинемией, и показателями системного воспаления у больных с распространенным перитонитом, получавших терапию низкомолекулярным и нефракционированным гепарином. При этом установлена практически линейная зависимость между концентрацией РФМК и показателями активности синдрома системного воспалительного ответа. Чрезвычайно высокая зависимость между регрессом концентрации лейкоцитов и снижением концентрации РФМК на фоне проводившейся гепаринотерапии продемонстрировала выраженный противовоспалительный эффект как низкомолекулярного, так и нефракционированного гепарина, несмотря на определенные, отмеченные выше, отличия в их механизмах действия и точках приложения. Это явление подтвердило данные литературы о роли тромбина в процессах не только тромбообразования, но и воспаления, причем как локального, так и системного (Latter P.-F., 2002). Исходя из этих позиций, мы можем воспринимать концентрацию РФМК как один из достоверных признаков синдрома системного воспалительного ответа. Терапия как низкомолекулярным, так и нефракционированным гепарином позволила эффективно справляться с персистирующей тромбинемией и нейтрализовать резко выраженный провоспалительный эффект чрезмерных концентраций тромбина.

Определенная связь между концентрацией РФМК и тяжестью состояния пациентов по APACHE II продемонстрировала высокую зависимость тяжести состояния пациентов с распространенным перитонитом от степени выраженности синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и высокую скорость регресса тяжести состояния на фоне его лечения как низкомолекулярным, так и нефракционированным гепарином.

ВЫВОДЫ

У больных с распространенным перитонитом и тяжестью состояния по шкале APACHE II более 15 баллов в послеоперационном периоде наблюдалась гиперкоагуляционная стадия синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Гиперкоагуляция была выраженной и сохранялась в течение 5 суток послеоперационного периода.

Назначение в послеоперационном периоде через 12 часов послеоперационного периода низкомолекулярного гепарина (далтепарин) или нефракционированного гепарина в суточной дозе для обоих препаратов 140 ЕД/кг массы тела позволяло эффективно купировать проявления гиперкоагуляции к пятым суткам послеоперационного периода.

У больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде имелись выраженные проявления синдрома системного воспалительного ответа и грубые нарушения микроциркуляции. Их выраженность коррелировала с повышенной концентрацией фактора некроза опухолей б и выраженностью гиперкоагуляционной стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Выраженные проявления системного воспаления и нарушений микроциркуляции сохранялись к пятым суткам послеоперационного периода.

Проведение в комплексе послеоперационной интенсивной терапии назначения низкомолекулярного гепарина (далтепарин) или нефракционированного гепарина в суточной дозе для обоих препаратов 140 ЕД/кг массы позволяло эффективно купировать проявления системного воспаления и нормализовать микроциркуляцию к пятым суткам послеоперационного периода.

Проведение терапии низкомолекулярным и нефракционированным гепарином позволило достоверно снизить продолжительность лечения в условиях отделения реанимации и в стационаре. Летальность у больных, получавших низкомолекулярный гепарин, снизилась до 23,3% по сравнению с 33,3% в контрольной группе (р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В послеоперационном периоде у пациентов с распространенным перитонитом и тяжестью состояния по шкале APACHE II более 15 баллов необходим контроль показателей коагуляции - времени свертывания крови, числа тромбоцитов, активированного частичного тромбопластинового времени.

С целью оценки выраженности гиперкоагуляционной стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных с распространенным перитонитом необходим контроль выраженности тромбинемии. Наиболее оптимальной оценкой концентрации тромбина является определение концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов.

В послеоперационном периоде больным с распространенным перитонитом в сочетании с комплексом послеоперационной интенсивной терапии рекомендовано назначение низкомолекулярного гепарина (далтепарин).

Назначение низкомолекулярного гепарина целесообразно проводить через 12 часов после окончания операции и продолжать терапию низкомолекулярным гепарином в течение 5 суток даже при более ранней нормализации показателей коагуляции. Суточная доза далтепарина составляет 140 ЕД/кг массы тела, рекомендуется подкожное введение препарата один раз в 12 часов.

При отсутствии возможности проведения терапии низкомолекулярным гепарином (далтепарином) рекомендовано назначение в комплексе послеоперационной интенсивной терапии нефракционированного гепарина.

Назначение нефракционированного гепарина также целесообразно проводить через 12 часов после окончания операции и продолжать в течение 5 суток, даже если показатели коагуляции нормализованы в более короткий срок. Рекомендуемая суточная доза нефракционированного гепарина составляет 140 ЕД/кг массы тела.

В связи с особенностями фармакокинетики назначение нефракционированного гепарина целесообразно в виде подкожных инъекций четыре раза в сутки с применением разовой дозы 35 ЕД/кг массы тела. Применение внутривенного введения препарата или его назначение в более высокой дозе неоправданно, поскольку значительно повышает риск послеоперационных геморрагических осложнений.

Для контроля за эффективностью и безопасностью гепаринотерапии при использовании и низкомолекулярного, и нефракционированного гепарина необходимо ежедневное проведение оценки показателей коагуляции - времени свертывания крови, числа тромбоцитов, активированного частичного тромбопластинового времени. Основным показателем терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови является ежедневное определение концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов.

Терапия низкомолекулярным и нефракционированным гепарином должна продолжаться и более пяти суток при отсутствии нормализации показателей коагуляции и сохранении концентрации фибрин-мономерных комплексов в плазме крови более 5 мг/л.

Показанием к отмене гепаринотерапии ранее пяти суток послеоперационного периода является развитие выраженной гипокоагуляции (ВСК более 720 секунд) или геморрагических осложнений, а также развитие выраженной тромбоцитопении (уровень тромбоцитов ниже 150 тысяч/мл.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение далтепарина у больных с хирургическими инфекциями. / Куцый М.Б., Гороховский В.С. // Сборник научных трудов МУЗ ГКБ №10 за 2004 - 2005 г.г. - Хабаровск. - 2005. - с. 118 - 123.

2. Оценка структуры заболеваемости и эффективности лечения у пациентов с распространенным перитонитом по данным отделения анестезиологии и реанимации МУЗ «Городская клиническая больница №10». / Куцый М.Б., Тен Г.К., Свирщик С.М. //Сборник научных трудов МУЗ ГКБ № 10 за 2005 - 2006 г.г. - Хабаровск. - 2006. - с. 96 - 104.

3. Вазоактивные препараты. / Гороховский В.С., Куцый М.Б., Кокарев Е.А. -Изд-во Магеллан: Хабаровск, 2005. - 134 с., илл.

4. Сравнение эффективности ропивакаина и лидокаина при спинальной анестезии у проктологических больных. / Куцый М.Б., Тен Г.К., Фадеева О.В., Сокурец Н.Л. //Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. - Уфа. - 2007 г. - с 335 - 336.

5. Изменения гемодинамики у пациентов во время радикальных операций в онкоколопроктологии на фоне применения постоянной инфузии даларгина во время анестезии. / Куцый М.Б., Сокурец Н.Л., Войтенков К.В., Тен Г.К. // Бюллетень Восточно - Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН. - Иркутск. - 2007 г. - с. 166 - 167.

6. Патогенез синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных с распространенным перитонитом: обзор литературы. / Рудик А.А., Гороховский В.С., Куцый М.Б., Низолин И.М. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008 г. - №1. - с. 121 - 124.

7. Антикоагулянтная и фибринолитическая активность плазмы при тотальном цементном эндопротезировании тазобедренного сустава у больных старших возрастных групп. / Гороховский В.С., Паршина Т.А., Рыков А.Г., Кожевникова С.Ю., Волошенюк М.И., Куцый М.Б. // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей. - Казань. - СПб. - 2007 г. - с. 111 - 113.

8. Опыт комплексного лечения гнойных перитонитов. / Рудик А.А., Костив Я.Ю., Куцый М.Б., Сокурец Н.Л. // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России». - М. - 2008 г. - с. 341 - 342.

9. Обоснование режимов гепаринотерапии при распространенном перитоните. / Куцый М.Б., Рудик А.А., Гороховский В.С., Фадеева О.В. // Сборник трудов сотрудников МУЗ «Городская клиническая больница №10». - Хабаровск. - 2008 г. - с. 111 - 122.

10. Применение низкомолекулярного гепарина (далтепарина) для лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови у больных с распространенным перитонитом. / Рудик А.А., Гороховский В.С., Куцый М.Б., Пузырев И.Б. // 1 Дальневосточный ангиологический форум с международным участием - материалы форума. - Хабаровск. - ДВГМУ. - 2008 г. - с. 103 - 106.

Размещено на Allbest.ru