Стан системи протеїназа-інгібітор протеїназ і ФНП-альфа у дітей із бронхолегеневою дисплазією

Дістало подальшого розвитку встановлення дисбалансу в системі протеїназа-інгібітор протеїназ, який має особливості при різних формах захворювання. Визначено, що зростаюча активність протеїназ вазоконстрикторної, апоптогенної й деструктивної дії призводять до посилення фіброзних процесів легеневої паренхіми та формування ускладнень, і може бути визнана прогностично несприятливим чинником перебігу бронхолегеневої дисплазії. Встановлено, що підвищені рівні інгібіторів протеїназ забезпечують природний захист від надмірної активності протеолізу та, під час витрачення ресурсів, створюють структурні (гістологічні) умови для подальшого поглиблення патологічного процесу. Доведена залежність між показниками стану серцево-судинної системи та параметрами вазоконстрикторного профілю, що слід вважати маркерами формування кардіоваскулярних порушень.

Окреслено патогенетичну значущість підвищених рівнів ФНП-б і IL-1Я в індукованому мокротинні у хвилеподібному перебігу хронічного запалення дихальних шляхів. Уперше доведено доцільність визначення експресії ФНП-б і IL-1Я в індукованому мокротинні для оцінки ефективності терапії та показань до відміни інгаляційних кортикостероїдів у дітей із бронхолегеневою дисплазією.

Науково обґрунтовано математичну модель прогнозування несприятливих виходів бронхолегеневої дисплазії, що має високу інформативність і вірогідність.

Наукова новизна результатів підтверджена Деклараційним патентом України на корисну модель (№ 74434, МПК G01N 33/50 Спосіб діагностики персистенції хронічного запалення дихальних шляхів у дітей із бронхолегеневою дисплазією / Черненко Л.М., Сенаторова Г.С. (UA); заявка № u 2012 04855; заяв. 18.04.2012; опубл. 25.10.2012, Бюл. № 20).

Практичне значення одержаних результатів. Визначення в анамнезі ускладненого перебігу вагітності, патології пологів, раннього штучного вигодовування, обтяженого анамнезу на хронічні захворювання дихальної системи у родичів, супутньої патології (розлади шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної, центральної нервової систем, патології зорового та слухового аналізаторів, ознак дисморфогенезу сполучної тканини, затримки фізичного розвитку) підвищує якість оцінки перебігу бронхолегеневої дисплазії в дітей та дозволяє обґрунтувати індивідуальний підхід щодо профілактики несприятливого виходу захворювання.

Встановлення активності системи протеїназа-інгібітор протеїназ у сироватці крові дітей із бронхолегеневою дисплазією сприяє підвищенню ефективності об'єктивної оцінки перебігу захворювання та покращує прогнозування несприятливого виходу БЛД.

Визначення рівнів ФНП-б і IL-1Я в індукованому мокротинні при обстеженні дітей із БЛД сприяє підвищенню ефективності діагностики хвилеподібного хронічного запалення дихальних шляхів та визначенню тривалості протизапальної терапії.

Застосування розробленої науково обґрунтованої математичної моделі прогнозування індивідуального ризику несприятливого перебігу БЛД, що ґрунтується на інтерпретації клініко-біохімічних показників, дозволяє систематизувати диспансерний нагляд за дітьми та покращити профілактику ускладнень у даної групи пацієнтів.

Результати дослідження впроваджені в практичну діяльність пульмонологічного відділення КЗОЗ «Обласна дитяча клінічна лікарня м. Харкова», КЗОЗ «Міська поліклініка №2» м. Харкова, педіатричних відділень Куп'янської центральної районної лікарні, Богодухівської центральної районної лікарні, Красноградської центральної районної лікарні, Краснокутської центральної районної лікарні, Полтавської обласної дитячої клінічної лікарні, Тернопільської міської дитячої комунальної лікарні, Кримської республіканської установи «Дитяча клінічна лікарня», Київської міської дитячої клінічної лікарні №2, Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні, Комунальної міської дитячої клінічної лікарні м. Львова, Дніпропетровської обласної дитячої клінічної лікарні, Комунальної установи «Запорізька міська багатопрофільна дитяча лікарня №5», а також у навчально-методичний процес кафедри педіатрії №1 та неонатології Харківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно обрано напрямок дослідження, сформульовано мету та завдання, розроблено дизайн дослідження. Самостійно здійснено відбір хворих, розроблено і заповнено карти обстеження та опитування, проведено клінічне обстеження дітей, трактування отриманих результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження. Здобувачем сформовано комп'ютерну базу даних та проаналізовано матеріали клініко-інструментальних досліджень хворих. Здобувачем особисто проведено статистичний аналіз отриманих результатів дослідження, сформульовано висновки, практичні рекомендації та підготовлено матеріали до публікацій.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на таких наукових форумах: міжвузівській конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 20-21 січня 2009); міжвузівській конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 19-20 січня 2010); 52^nd Annual Meeting of the Europen Society for Paediatric Research (Newcastle, United Kingdom, October 14-17, 2011); міжвузівській конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 18-19 січня 2011); 5^th International Scientific Interdisciplinary Conference for medical students and young doctors (Kharkiv, Ukraine, April 25-26, 2012); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Новітні технології в педіатричній науці, практиці та освіті, присвяченій пам'яті академіка НАМН України Б.Я. Резника» (Одеса, 5 - 6 квітня 2012); всеукраїнській науково-практичній конференції присвяченої Дню науки «Внесок молодих спеціалістів у розвиток медичної науки і практики» (Харків, 17 травня 2012); міжрегіональній науково-практичній конференції лікарів-педіатрів «Проблемні питання діагностики та лікування дітей із соматичною патологією» (Харків, 28 березня 2012); засіданні Обласної асоціації педіатрів Харківської області (Харків, 28 березня 2012).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, із них 6 статей у фахових наукових виданнях (2 - одноосібно), 1 деклараційний патент на корисну модель, 8 тез-доповідей у матеріалах наукових конгресів і конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 186 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків та практичних рекомендацій. Список використаної літератури містить 234 джерела, з яких 128 кирилицею й 106 латиницею, що складає 25 сторінок. Роботу ілюстровано 25 таблицями та 21 рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 83 дитини (50 хлопчиків і 33 дівчинки) віком від 1 місяця до 3 років із бронхолегеневою дисплазією. У залежності від форми захворювання, усіх дітей розподілено на групи: І група (n=43) діти із класичною формою БЛД (51,8%), ІІ група (n=22) - діти з новою формою БЛД (26,5%), III група (n=18) - діти із БЛД доношених (21,7%). До групи порівняння було включено 20 дітей аналогічного віку, що народилися достроково, але в подальшому не мали клініко-рентгенологічних даних БЛД та будь-якого хронічного захворювання.

Для визначення чинників ризику розвитку й несприятливого перебігу БЛД у дітей проаналізовані особливості перебігу вагітності матерів, анамнезу життя та захворювання. Оцінка стану пацієнта передбачала повне фізикальне обстеження та лабораторно-інструментальне дослідження для верифікації діагнозу. Комплекс додаткових параклінічних методів обстеження складено за наказами МОЗ України № 18 від 13.01.2005р. «Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча пульмонологія». Для клінічної характеристики хворих із БЛД користувалися класифікаціями, що наведені в керівництві для практикуючих лікарів (Овсянников Д.Ю., 2010).

Програма обстеження включала вивчення в сироватці крові активності протеїназ і інгібіторів протеїназ різної дії: загальний стан системи протеїназа-інгібітор протеїназ (загальної протеолітичної активності (АП), трипсин-інгібіторної активності альфа-1-інгібітору протеїназ (ТІА б-1-ІП), активності альфа-2-макроглобулінів (б-2-МГ)); вазоконстрикторних факторів (нетрипсиноподібних протеїназ (НТПП) загальна активність, хімаза, тонін); чинників, що впливають на деградацію та експансію екстрацелюлярного матриксу, апоптогенної (активності кальпаїнів; б -2-МГ) та деструктивної дії (еластази (загальної (Ел), ендотеліальної (ЕЕл), металоеластази - металопротеїнази-12 (МеЕл) в системі з еластазо-інгібіторною активністю б-1-ІП (ЕІА б-1-ІП)). Активність зазначених протеїназ та їх інгібіторів визначали за допомогою високочутливих ферментативних методів, розроблених в ДЗ «Інститут терапії ім. Л.Т.Малої АМН України» (Самохіна Л.М., 1997, 2001, 2002, 2004).

Рівень прозапальних цитокінів (фактора некрозу пухлин - альфа та інтерлейкін-1-бета) в індукованому мокротинні вивчався методом імуноферментного аналізу за допомогою стандартного набору для кількісного визначання фірми «Bender Medsystems» (США).

Статистичний аналіз даних проводили за допомогою статистичних пакетів «EXCELL FOR WINDOWS» та «STATISTICA 7.0 FOR WINDOWS». Усі одержані під час дослідження дані оброблялися за допомогою параметричних і непараметричних методів статистики шляхом обчислення середнього арифметичного значення (), його статистичної похибки (S), стандартного відхилення (S), медіани (Me) й інтерквартильного розмаху (Lq - нижній квартиль; Uq - верхній квартиль). Для порівняння двох середніх арифметичних використовували двобічний критерій Стьюдента (t), дисперсій - критерій Фішера (F), двох виборок - непараметричний U-критерій Манна-Уітні (MW). Порівнюючи вибіркові частки, використовували метод кутового перетворення з оцінкою F-критерію. Різницю параметрів, що порівнювали за двома точками, вважали статистично значущою при р<0,05. Оцінку зв'язку між показниками визначали за допомогою методів рангової кореляції Спірмана (r), бісеріального коефіцієнта кореляції (r_bs), для оцінки зв'язку між якісними і кількісними ознаками критерію ч² Пірсона. Під час зіставлення показників, які характеризувалися порівнянням більше ніж 2 точок, використовували Н-критерій дисперсійного аналізу Краскла-Уолліса. Системний аналіз сукупності ознак, що вивчалися, проводився за допомогою методу кореляційних структур, запропонованого Зосимовим А.Н., Голіком В.П. (2000). Для побудови функціональної залежності між числовими змінними використовували процедуру множинного регресивного аналізу з покроковим виключенням незначущих змінних з регресивної моделі з наступною оцінкою коефіцієнта множинної кореляції (R) та коефіцієнта детермінації (R²), статистичну значущість одержаних результатів якої оцінювали за критерієм Wald. Якість створеної моделі перевіряли за допомогою процента конкордації (Percent Concordant - РС). Для математичного моделювання діагностичної цінності обстеження використовували стратегію Байєса. Результати вважалися статистично значущими при p < 0,05.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. Групові вікові закономірності серед дітей із БЛД демонстрували статистично значуще переважання хворих першого року життя (відповідно 1-а група - 81,4±6,0%; 2-а група - 77,4±9,1%; 3-я - 61,1±7,5%) та зменшення відносної кількості пацієнтів з віком. За статевим диморфізмом дітей з різними формами БЛД загалом більшість складали хлопчики.

Під час аналізу перинатальних чинників зазначили, що переважна більшість матерів у всіх обстежених групах мали патологію першого триместру вагітності (відповідно 1-а група - 60,5±7,5%, 2-а група - 59,1±10,7%, 3-я група - 55,6±12,1%). Проаналізувавши динаміку показників патології як І половини вагітності, так і ІІ, визначено односпрямовану тенденцію до зростання питомої ваги патологічних чинників під час другої половини вагітності, що у вірогідній більшості випадків призвело до невиношування вагітності та передчасних пологів (1-а група - 95,3±3,2%, 2-а група - 100,0±0,02). У дітей із БЛД доношених (3-я група) загроза передчасних пологів реєструвалася лише в 5,6±5,6% матерів, що вплинуло на здатність жінки народити дитину своєчасно.

Встановлено, що діти мають статистично значуще більший ризик розвитку БЛД, якщо в анамнезі наявні гестоз першої половини вагітності (OR=8,2; р=0,041), загроза передчасних пологів (OR=7,35; р=0,000), передчасні пологи (OR=7,35; р=0,000).

Наявність передчасних пологів лежить в основі приналежності дитини, хворої на БЛД, до тієї чи іншої групи: у дітей як 1-ої (F=63,4, р<0,001), так і 2-ої (F=70,3, р<0,001) груп достовірно частіше, ніж у дітей 3-ої групи, реєструвалася загроза передчасних пологів, яка маніфестувала в передчасні пологи (F=92,9, р<0,001; F=97,7, р<0,001 відповідно).

Під час аналізу статистичних характеристик строку гестації та маси тіла при народженні установлено, що Н-критерій для зазначених показників високо значущий (H=44,9, p=0,000 та Н=32,5, р=0,000 відповідно). Це дає змогу припустити, що статистичні характеристики різних груп дітей із БЛД істотно відрізняються, а рівень цих показників залежить від приналежності до тієї чи іншої форми захворювання.

Усі діти з БЛД потребували реанімаційних заходів вже в пологовій залі, зокрема штучної вентиляції легень (ШВЛ), середня тривалість якої склала 33,6±4,9 діб (Me 25,5 діб, Min 1 добу, Max 186 діб). Кисневозалежними після проведення ШВЛ залишалися 27 (32,5±5,1%) дітей протягом 25,7±3,2 діб (Ме 27,0 діб, Min 3 діб, Max 75 діб). Проведений кореляційний аналіз у дітей 1-ої та 2-ої груп між строком гестації, масою тіла при народженні, тривалістю проведення ШВЛ та кисневозалежності виявив наявність вірогідних кореляцій, а саме: позитивної між строком гестації й масою тіла при народженні (r = +0,82; р=0,000 і r = +0,68; р=0,000 відповідно), та негативних зв'язків між строком гестації й тривалістю ШВЛ (r = - 0,39; р=0,02 і r = - 0,82; р=0,000 відповідно) та між масою тіла при народженні й тривалістю ШВЛ (r = - 0,39; р=0,02 і r = - 0,57; р=0,000 відповідно). У дітей із БЛД доношених вірогідних зв'язків між строком гестації, масою тіла при народженні, тривалістю ШВЛ і кисневозалежності виявлено не було (усі р>0,05).

Результатом дії несприятливих анте-, інтра- та неонатальних чинників є вірогідна (р<0,05) висока частота супутньої патології у дітей із БЛД в неонатальному періоді. Насамперед, це патологія дихальної системи: асфіксію під час народження зареєстровано у 47 (56,6±5,4%) дітей, респіраторний дистрес-синдром у 44 (53,0±5,5%) дітей, внутрішньоутробну пневмонію у 64 (77,1±4,6%) дітей; різноманітна патологія центральної нервової системи (F=8,45; p<0,01); анемія (F=4,75; р<0,05); ретинопатія недоношених (F=27,83; р<0,001). Саме ці стани можуть вважатися модуляторами розвитку БЛД, які самі по собі не можуть викликати формування БЛД, але можуть посилювати тяжкість стану при народженні та впливати на тривалість ШВЛ та кисневозалежність. У дітей 3-ої групи вірогідно частіше реєструвалися різноманітні вроджені аномалії розвитку, у зв'язку з чим ці діти потребували проведення хірургічних втручань та використання високих концентрацій кисню під час ШВЛ, що і було фоном для формування БЛД.

У дітей із БЛД було проведено аналіз зв'язку між тривалістю ШВЛ та наявністю супутньої патології. З'ясовано, що діти з наявністю перинатального ураження ЦНС (р=0,022) або фетальних комунікацій (р=0,004) вірогідно триваліше перебували на ШВЛ.

Для дітей з різними формами БЛД характерна наявність вродженої патології ЦНС (32,5±5,1%), порушення обміну речовин (28,9±5,0%), патологія серцево-судинної системи (77,1±4,6%; F=5,45, р<0,001), дефіцитна анемія (38,6±5,3%), множинні вади розвитку (7,2±2,8%) та ангіопатія судин сітківки (8,4±3,0%). Наслідком численної виявленої супутньої патології є наявність високої питомої ваги серед усіх дітей із БЛД інвалідів дитинства (26 (31,3±5,1%) дітей), з них 21(25,3±4,8%) дитина - з вродженою патологією ЦНС, 2 (2,4±1,6%) дитини - інваліди з незворотними порушеннями слуху, 2 (2,4±1,6%) дитини - інваліди з порушенням зору, 2 (2,4±1,6%) дитини - з вродженою вадою серця, 1 (1,2±1,2%) дитина - з синдромом Дауна та вродженою вадою серця. Особливістю анамнезу дітей із БЛД було раннє штучне вигодовування в переважної більшості дітей і тільки 5 (6,0±2,6%) дітей вигодовувалися грудним молоком до одного року життя.

Під час госпіталізації до стаціонару загальний стан дітей із БЛД було розцінено як тяжкий - у 50 (60,2±5,4%) дітей, середньої важкості - в 32 (38,6±5,3%) дітей, легкий - у 1 (1,2±1,2%) дитини. Період загострення БЛД спостерігався в 51 (61,4±5,3%) дитини, період ремісії - у 32 (38,6±5,3%) дітей. Під час первинного огляду у 82 (98,8±1,2%) дітей, що складає переважну більшість (F=302,9, p<0,001), виявлено блідість шкіри, периоральний ціаноз - у 38 (45,8±5,5%), мармуровість шкіри - в 63 (75,9±4,7%) дітей. Виявлені відхилення свідчать про наявність мікроциркуляторних порушень та є проявами хронічної дихальної недостатності. Підтвердженням цього є зниження сатурації кисню в 72 дітей, хворих на бронхолегеневу дисплазію (середній показник SaO₂=87,7±2,3%). Загалом, наявність ознак хронічної дихальної недостатності зареєстровано за допомогою транскутанної пульсоксиметрії в 91,6±3,1% дітей (F=160,4, р<0,001). Розподіл дітей із БЛД та хронічною дихальною недостатністю виявив, що діти з 2-им ступенем її складали вірогідну більшість (71,1±5,2%; F=28,8, р<0,001).

У дітей із БЛД мали місце ознаки недиференційованої дисплазії сполучної тканини. При цьому в більшості дітей (71,1±5,0%; F=31,5, р<0,001) зафіксовано перевищений поріг стигматизації (більше ніж 5-7 стигм одночасно). Під час аналізу антропометричних показників було з'ясовано, що 89,2±3,4% дітей із БЛД мали дисгармонійний фізичний розвиток (F=134,8; р<0,001).

У обстежених дітей із бронхолегеневою дисплазією, незалежно від періоду хвороби, з відносно однаковою частотою, зустрічалися ознаки бронхіальної обструкції (дистанційні хрипи, малопродуктивний кашель, задишка, подовжений видих) та дихальної недостатності (ціаноз, мармуровість шкіри, тахіпное).

Констатовано, що у дітей із БЛД в періоді загострення вірогідно частіше реєструвалися: участь допоміжної мускулатури (р<0,001), ослаблене дихання під час аускультації (р<0,001), наявність хрипів у легенях як сухих, так і дрібнопухирчатих вологих (р<0,001), що можна вважати поєднанням симптомів бронхіоліту, які накладаються на прояви БЛД як хронічного захворювання бронхолегеневої системи.

Під час огляду серцево-судинної системи привертала увагу наявність у вірогідної більшості (61,4±5,3%; F=8,8,p<0,01) пацієнтів приглушеності серцевих тонів, у 26 (31,3±5,1%) дітей вислуховувався функціональний систолічний шум.

При об'єктивному дослідженні органів травлення в переважної більшості дітей із БЛД (97,6±1,6%; F=263,3, р<0,001) зареєстровано гепатомегалію, а в 9 (10,8±3,4%) дітей - спленомегалію. Ці зміни вочевидь пов'язані з компенсаційною реакцією організму на хронічне запалення дихальної системи. У 15 (18,1±4,2%) дітей відзначається схильність до закрепів, швидше за все центрального ґенезу.

При оцінці результатів лабораторних досліджень встановлено цілий ряд відхилень, а саме: у клінічному аналізі крові - у 28 (34,0±5,0%) дітей із БЛД відзначалася дефіцитна анемія, у 21,0±4,0% дітей лейкоцитоз, що розцінювалося як відображення запальної природи захворювання. У клінічному аналізі сечі в 10 (12,0±3,5%) дітей було виявлено незначне підвищення вмісту лейкоцитів, еритроцитів, що розцінювалося як прояв реакції нирок на хронічне запальне захворювання, у 23 (27,7±4,9%) дітей кристалурію. У 21 (25,3±4,8%) дитини із бронхолегеневою дисплазією зареєстрований дихальний ацидоз, у 13 (15,7±4,1%) дітей - метаболічний ацидоз.

Зміни в протеїнограмі було зареєстровано в 37 (44,6±5,4%) дітей із бронхолегеневою дисплазією, серед яких гіпопротеїнемія відзначалася у 28,9±5,0% дітей, диспротеїнемія у 22,9±4,6%. Зміни в копрограмі було виявлено в 71 (85,5±3,9%; F=103,5, р<0,001) дитини, що складає переважну більшість, серед яких у 45,8% виявлялася неперетравлена або перетравлена клітковина, у 22,9% - стеаторея, у 21,7% - амілорея, у 9,6% дітей - креаторея.

Проведено аналіз результатів спіральної комп'ютерної томографії (КТ) органів грудної порожнини (ОГП) та констатували, що у всіх пацієнтів із БЛД, незалежно від приналежності до тієї чи іншої групи, з однаковою частотою було знайдено фіброзні зміни легеневої паренхіми (потовщення міжчасткової перетинки та внутрішньочасткового інтерстицію, смугасті паренхіматозні тяжі, фіброзні паренхіматозні рубці, деформація легеневого малюнка), спайки, стовщення плеври, емфізема. Міжгруповий аналіз змін легеневої тканини показав, що серед дітей 1-ої групи мозаїчність малюнку легеневої тканини зустрічалося вірогідно частіше, ніж серед дітей 2-ої групи (F_1-2=4,4; р<0,05), а ділянки консолідації реєструвалися вірогідно частіше, ніж у дітей 3-ої групи (F_1-3=4,05; р<0,05). Загалом, у дітей із класичною формою БЛД легеневий фіброз мав дифузний характер на фоні значної гіперпневматизації, що відображає більш тяжкі ураження легеневої тканини. У пацієнтів 2-ої групи переважали інтерстиціальні зміни з мінімальними проявами фіброзу, що підтверджується більш частим виникненням пневмоцеле саме в цій групі дітей (F_2-3=4,11; р<0,05). Стовщення плеври було зафіксовано частіше у дітей 2-ої групи (F_2-3=6,0; р<0,05). У переважної більшості дітей 3-ої групи (F₃=5,1; р<0,05) зустрічалося потовщення внутрішньочасткового інтерстицію, а питома вага дітей, у яких діагностовано сітчастий малюнок легеневої тканини, була вірогідно більша на відміну від дітей 1-ої та 2-ої груп (F_1-3=5,1, р<0,05 і F_2-3=5,5, р<0,05 відповідно), що вказує на більш виражені фіброзні зміни легеневої паренхіми. Таким чином, більш виражені дифузні фіброзні зміни на фоні значного гіперпневматозу характерні для дітей із класичною формою БЛД та БЛД доношених, що відносить цю когорту хворих до групи з більш тяжкими ураженнями дихальних шляхів, на морфологічний субстрат яких може нашаровуватися затяжний інфекційний процес. У дітей з новою формою БЛД превалювали інтерстиціальні зміни легеневої паренхіми з мінімальними ознаками фіброзу, що є прогностично сприятливим.

У переважної більшості пацієнтів з різними формами БЛД зареєстрована наявність діастолічної дисфункції лівого шлуночка (F₁=40,0; р<0,001; F₂=9,8; р<0,01; F₃=23,0; р<0,001) та дилатації або гіпертрофії правого шлуночка (F₁=36,9; р<0,001; F₂=40,4; р<0,001; F₃=4,8; р<0,01). Процедура множинної логістичної регресії дозволила відокремити групу факторів, які в найбільшому ступені пов'язані з формуванням кардіоваскулярних ускладнень. Було з'ясовано, щодо чинників, значення яких слід враховувати під час прогнозування формування дилатації або гіпертрофії правих камер, відносяться термін гестації (р=0,009) та маса тіла під час народження (р=0,044). Наявність значного фіброзу легенів за даними КТ (р=0,045), рівень середнього тиску в легеневій артерії (р=0,020) та ЧСС (р=0,048) слід враховувати під час прогнозування діастолічної дисфункції міокарда лівого шлуночка.

У нашому дослідженні констатовано високу частоту формування легеневої гіпертензії серед дітей усіх груп. Так, цю патологію зафіксовано в переважної більшості пацієнтів, а саме: у 71,9% пацієнтів 1-ої групи (F₁=13,2; р<0,001), у 72,7% дітей 2-ої групи (F₂=9,8; р<0,01) та у 68,8% пацієнтів 3-ої групи (F₃=4,8; р<0,01). Для визначення впливу ступеня вираженості легеневого фіброзу на наявність легеневої гіпертензії було проведено порівняльний аналіз частоти формування ЛГ та реєстрації помірного чи значного легеневого фіброзу. Розрахунки підтвердили, що діти мають статистично значуще більший ризик розвитку легеневої гіпертензії, якщо за даними КТ мають значний пневмофіброз (OR=16; 95% ДІ [1,1; 580,3]; р=0,049).

Для визначення ролі системи протеїназа-інгібітор протеїназ щодо залученості в патологічний процес в сироватці крові обстежених дітей досліджувалися рівні загальної активності протеїназ, протеїнази вазоконстрикторної, апоптогенної та деструктивної дій разом з їхніми інгібіторами (табл. 1).

Дослідження загальної активності протеїназ та їхнього інгібітору б-2-МГ виявив, що Н-критерій Краскла-Уолліса високо значущий за обома показниками (H=7,26; p=0,043 та H=8,61; p=0,034 відповідно). При попарному порівнянні зазначених параметрів відзначено односпрямований характер змін, що не залежало від форми захворювання (підвищення загальної активності протеїназ з вірогідним збільшенням рівня б-2-МГ). Одержані результати щодо загальної активності протеїназ та їхніх інгібіторів демонструють наявність дисбалансу в системі протеїназа-інгібітор протеїназ у хворих на БЛД, що на перших етапах, виконуючи «програму природного захисту від надмірної активності протеолізу», сприяє накопиченню ЕЦМ та створює структурні (гістологічні) умови для подальшого поглиблення патологічного процесу.

Дослідження активності протеїназ вазоконстрикторної дії (НТПП, хімази, тоніну) та їхніх інгібіторів (ТІА б-1-ІП і б-2-МГ) виявив, що критерій Краскла-Уолліса Н високо значущий за такими параметрами як хімаза (H=9,09; p=0,028) та -2-МГ (H=8,61; p=0,034). Це дає право стверджувати, що статистичні характеристики відповідних показників різних груп статистично значуще відрізняються між собою, а рівень активності хімази й -2-МГ у сироватці крові залежить від належності пацієнтів до тієї чи іншої групи.

Для визначення участі протеїназ вазоконстрикторної дії у формуванні кардіоваскулярних подій було проведено аналіз взаємозв'язків між рівнем зазначених протеїназ та частотою патології серцево-судинної системи. Згідно з обчислюваннями, існує зв'язок між підвищеним рівнем хімази та наявністю діастолічної дисфункції лівого шлуночка (2=3,89; р=0,049) у дітей 1-ої групи. Встановлено, що ризик формування даної патології у 3,8 рази вищий, ніж у дітей без підвищення рівня цього вазоконстриктору (RR=3,8; 95% ДІ RR [1,1; 74,9]).

Таким чином, можна припустити, що відносна кількість хворих з наявністю діастолічної дисфункції лівого шлуночка зростає під час збільшення рівня хімази в сироватці крові дітей 1-ої групи. Також було з'ясовано зв'язок між підвищеним рівнем тоніну (2=4,9; р=0,02) та хімази (2=7,34; р=0,007) і наявністю тривалої тахікардії так, що в дітей із класичною формою БЛД при підвищеному рівні тоніну, тахікардія зустрічається в 6,9 разів частіше, ніж у дітей без підвищення рівня зазначеної протеїнази (RR=6,9; 95% ДІ RR [1,2; 141,6]), а при підвищеній активності хімази - частіше в 2,7 разів (RR=2,7; 95% ДІ RR [1,2; 141,6,2]).

Таблиця 1

Статистичні характеристики активності показників системи протеїназа-інгібітор протеїназ у сироватці крові в обстежених дітей поза активністю основного захворювання

Примітка. ^ - при порівнянні з контрольною групою р<0,05; ^^ - при порівнянні з контрольною групою р<0,01

У сироватці крові в дітей 1-ої групи відзначили зростання активності хімази (p<0,05) та відсутність істотних змін НТПП і тоніну, проводячи зіставлення з показниками здорових дітей (р>0,05). Підвищення активності хімази в сироватці крові дітей із класичною формою БЛД імовірно є відображенням активації тканинного шляху утворення ангіотензину ІІ, що, у свою чергу, сприяє розвитку вазоконстрикторних механізмів формування й прогресування кардіоваскулярних ускладнень.

У сироватці крові дітей 2-ої групи, порівняно з групою контролю, відзначалося вірогідне зростання лише рівня б-2-МГ (р<0,001). Підвищення рівня б-2-МГ і тенденція до зниження активності б-1-ІП в сироватці крові в дітей з новою формою БЛД, наявність вірогідного позитивного кореляційного зв'язку між рівнем б-2-МГ та активністю НТПП (r= + 0,48, р=0,05) та хімази (r= + 0,79, р=0,000) в сироватці крові не виключають участі інгібіторів у пригніченні надлишкової активності протеїназ.

У дітей 3-ої групи зафіксовано вірогідне зменшення рівня тоніну (р<0,05) - протеїнази вазоконстрикторної дії, яка бере участь в альтернативному шляху утворення ангіотензину ІI безпосередньо з ангіотензину. Також визначено вірогідний позитивний кореляційний зв'язок між активністю хімази та б-2-МГ (r= +0,50; p=0,05), що на фоні відсутності підвищення рівня протеїназ вазоконстрикторної дії може свідчити про достатню участь даного інгібітору в пригніченні ферментів вазоконстрикторної дії. Крім того, виявлений вірогідний негативний кореляційний зв'язок між активністю б-2-МГ та ТІА б-1-ІП (r = - 0,53; p=0,05). Такий характер змін інгібіторів протеїназ сприяє пригніченню протеолізу, особливо за участю трипсиноподібних ферментів. Тобто, у дітей із БЛД доношених б-2-МГ пригнічує протеоліз у значній мірі без необхідності залучення б-1-ІП, що вказує на природну захищеність організму від активації протеолізу. Відсутність підвищення активності цього інгібітору відображає більшу можливість участі НТПП в формуванні вазоконстрикторних ефектів. Підтвердженням цього є вірогідний сильний позитивний кореляційний зв'язок між рівнем НТПП та активністю хімази (r = + 0,73; p=0,001), що може демонструвати витрачення вказаних протеїназ на утворення ангіотензину II, вичерпання можливостей їх синтезу та/або вивільнення і розвиток тканинних вазоконстрикторних ефектів за умови тривалого формування патологічного процесу. Одержані результати доводять, що в дітей із БЛД має місце втягування тканинних механізмів до розвитку патологічних змін у легенях і серці.

Загалом, серед дітей із БЛД наявність підвищення рівня хімази було використано для оцінки відношення шансів (Odds Ratio - OR) ризику прогресування кардіоваскулярних ускладнень. Розрахунки підтвердили, що діти із БЛД, незалежно від приналежності до тієї чи іншої групи, при наявності підвищеного рівня хімази в сироватці крові в 1,7 разів частіше мають тривалу тахікардію (ОR=1,7; 95% ДІ ОR [1,1; 2,9]), що ймовірно лежить в основі патологічної дії даного вазоконстриктору під час формування та прогресування кардіоваскулярних ускладнень. Дане твердження повинно, безумовно, враховуватися під час клінічного спостереження за даним контингентом хворих.