Клініко-лабораторна оцінка перебігу вагітності та профілактика ускладнень у жінок, хворих на пієлонефрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клініко-лабораторна оцінка перебігу вагітності та профілактика ускладнень у жінок, хворих на пієлонефрит

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Ганчева О.В.

Харків - 2017

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор

Паращук Юрій Степанович

Харківський національний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Щербаков Андрій Юрійович,

Харківська медична академія

післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук, професор

Жабченко Ірина Анатоліївна,

ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології Національної академії медичних наук України», завідувач відділенням патології вагітності та пологів

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з актуальних задач сучасного акушерства залишається пієлонефрит, що на сьогодні є найбільш розповсюдженою формою патології нирок у вагітних та становить 10-12% усіх екстрагенітальних захворювань гестаційного періоду [Н.М. Андон'єва, В.М. Лісовий, 2006, А.Ю. Щербаков, 2013, М.М. Шехтман, 2014]. Загострення ХП під час вагітності відбувається в 42-45% жінок, у половині випадків - два-три рази за вагітність [Ю.П. Вдовиченко, 2014]. Виявлено, що частота захворювань нирок у вагітних становить 5 - 15% від їх загальної кількості [И.Б. Юрченко, 2012]. Інфекції сечовивідних шляхів в період вагітності, ускладнюють перебіг гестації та стан жінки, а також є фактором ризику для розвитку внутрішньоутробного інфікування плода [І.А. Жабченко, 2013].

Виникнення і розвиток ГП обумовлений наявністю таких факторів, як порушення уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів і інфекційного вогнища в організмі вагітної [R. Norrby, 2010]. До акушерських ускладнень ГП відноситься загроза переривання вагітності, хронічна ПД, дистрес та гіпотрофія плода, ризик розвитку інфекційно-запальних ускладнень у матері і плода [Л.Б. Маркін, Л.Л. Ткачук, 2007, G.P. Schmid, 2014]. При хронічному і ГП внаслідок персистенції інфекційно-запального процесу в організмі вагітної в плаценті формується комплекс змін (патологічних, інволютивних, компенсаторно-пристосувальних), що є морфологічним субстрактом ПД [A.M. Громова, 2015]. Ці зміни є найважливішими патогенетичними ланками невиношування вагітності [Б.М. Венцківський, 2014].

Вивченню змін метаболічних процесів в організмі вагітних при ГП присвячені численні дослідження [D.A. Wing, 2012, Л.Є. Туманова, 2013]. При біохімічному обстеженні спостерігається гіпопротеїнемія, зміна білкових фракцій, збільшення вмісту натрію в еритроцитах, збільшення залишкового азоту крові та його компонентів - сечовини, ендогенного креатиніну і хлоридів [R. Norrby, 2013]. Змінюється співвідношення в крові жінок вмісту речовин, які стимулюють і пригнічують зростання судин при пієлонефриті [H.A. Лопаткин, 2014].

Захворювання нирок завжди (в тій чи іншій мірі) супроводжуються дисбалансом біогенних елементів. Біогенні елементи - регулятори активності ферментів (у тому числі ліпідного обміну), мікроеліментози часто є причиною порушення розвитку плоду. [М.Ю. Голубенко, 2012]. Тому вивчення особливостей вмісту біогенних елементів (зокрема Са, Mg, Zn, Cu, Fe) у вагітних при пієлонефритах - важливий крок у розумінні механізмів розвитку патологічних станів.

Хвороби сечовидільної системи призводять до патологічних змін органів, сприяють порушенню життєво важливих функцій організму, а сама вагітність збільшує навантаження на нирки. До сьогодні не визначено точно, якою має бути акушерська тактика при веденні вагітних із захворюваннями сечовивідних шляхів [K. Forbes 2012].

Наукові досягнення в сучасному акушерстві й перинатології свідчать про необхідність вирішення нових проблем, пов'язаних із вагітністю і антенатальною охороною плода. Порушення стану, росту й розвитку плода супроводжуються морфологічними й функціональними змінами в плаценті зі змінами її трофічної, метаболічної та антитоксичної функцій [Н.А. Щербина, 2014].

Вивчення біохімічних показників функції ендотелію, мікроелементного складу крові і показників ліпідного обміну, аналізу особливостей метаболізму плацентарної тканини з урахуванням глибини ураження нирок при ХП і ГП дозволять розробити схему патогенезу розвитку ускладнень при цьому захворюванні.

Нові методи профілактики, ранньої діагностики, прогнозування перебігу й раціональної акушерської тактики при ГП дадуть змогу знизити частоту ускладнень вагітності, що стало підґрунтям для виконання цієї роботи.

Зазначене вище свідчить про актуальність і науково-практичну значимість поглибленого вивчення механізмів розвитку ПД шляхом дослідження патологічних змін в сечовидільній, імунній системі в плаценті у вагітних та розробку профілактичних і лікувальних заходів. Усе це дозволить знизити частоту ускладнень вагітності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота є частиною комплексної науково-дослідної роботи «Діагностика та лікування порушень жіночої статевої системи в пубертатному і репродуктивному віці» (№ державної реєстрації 0111U001399) кафедри акушерства та гінекології № 2 Харківського національного медичного університету МОЗ України.

Мета дослідження. Удосконалити профілактику розвитку плацентарної дисфункції у вагітних, хворих на пієлонефрит, шляхом вивчення особливостей імунного статусу, секреції медіаторів функції ендотелію, мікроелементів, біохімічних показників та обгрунтування їх ролі в патогенезі порушень.

Відповідно до мети дослідження були поставлені такі завдання:

1. З'ясувати етіологічні фактори виникнення, особливості перебігу вагітності при загостренні хронічного та гестаційному пієлонефриті.

2. Вивчити особливості імунологічного статусу, ендотеліального фактору росту судин і факторів ендотеліальної дисфункції при загостренні хронічного пієлонефриту вагітних та при гестаційному пієлонефриті.

3. З'ясувати роль специфічного для деструктивного процесу в нирковій тканині ферменту трансамідинази, основних показників системи гемостазу в крові вагітних при загостренні хронічного та при гестаційному пієлонефриті з метою визначення прогностичних маркерів розвитку цієї патології.

4. Вивчити показники концентрації біогенних елементів у вагітних із загостренням хронічного та з гестаційним пієлонефритом як факторів ризику виникнення плацентарної дисфункції.

5. Здійснити аналіз показників ліпідного обміну у вагітних із загостренням хронічного та з гестаційним пієлонефритом, як ключового фактора в адаптаційних змінах організму.

6. Вивчити особливості морфофункціональних змін у плаценті породіль із загостренням хронічного та з гестаційним пієлонефритом.

7. Розробити комплексний, патогенетично обґрунтований, диференційований підхід для профілактики і лікування хворих на пієлонефрит, з метою покращення перинатальних наслідків.

Об'єкт дослідження - ПД у вагітних жінок, хворих на пієлонефрит.

Предмет дослідження - фетоплацентарний комплекс, імунна система, вміст мікроелементів, показники функції ендотелію, морфологія плаценти.

Методи дослідження - загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, імуногістохімічні, морфологічні, ультразвукові, допплерометричні, інструментальні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі на сучасному науково-методичному рівні вивчено патогенетичні механізми розвитку загострення хронічного та ГП, з'ясовано етіологічну роль урогенітальної інфекції при виникненні цих ускладнень у вагітних.

Уточнені наукові данні про патогенетичні ланки змін імунного статусу, особливості системи гемостазу, функціональної активності трансамідинази, цитокінів та ендотелію у вагітних при загостренні хронічного та при ГП.

Доповнено наукові дані щодо зміни концентрації біогенних елементів (Cu, Zn, Mg, Ca, Р, Fe) та ліпідного спектра крові вагітних з пієлонефритом.

Подальшого розвитку отримало дослідження особливостей морфофункціональних змін у плаценті при загостренні ХП та при ГП під час вагітності.

Запропоновано й обґрунтовано диференційований підхід до профілактики та лікування загострення ХП, ГП з урахуванням виявлених порушень в основних ланках патогенезу.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлено особливості мікробіоценозу урогенітального тракту, зміни імунного статусу, системи гемостазу, функціональної активності трансамідинази, цитокінів, ендотелію, концентрації біогенних елементів (Cu, Zn, Mg, Ca, Р, Fe) і ліпідного спектра крові та морфофункціонального стану плацент, що має істотне значення в уточненні патогенезу та диференційованого підходу до проведення комплексу профілактично-лікувальних заходів у вагітних із пієлонефритом. Продемонстровано діагностичну значимість цих показників для контролю за ефективністю лікування. Отримані результати дали змогу розробити алгоритм ведення вагітних, хворих на пієлонефрит, обґрунтувати медикаментозну терапію, спрямовану на усунення виявлених змін у фетоплацентарному комплексі.

Запропоновано методику ведення вагітних із загостренням хронічного та з ГП, що дозволило знизити показники перинатальної захворюваності.

Матеріали, представлені в дисертації, можуть бути широко використані в акушерській практиці.

Основні положення, розроблені в процесі дослідження, впроваджені в роботу міських пологових будинків №2, №6 м. Харкова, «Харківський міський перинатальний центр» та ХРПЦ КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня - Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф».

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізовано наукову та патентно-інформаційну літературу з проблеми пієлонефриту вагітних. Автору належить вибір теми, визначення адекватної мети й задач дослідження, морфологічних основ її виконання. Здійснено формування груп, які обстежувалися, первинну обробку та статистичний аналіз результатів клініко-лабораторних, біохімічних, імунологічних, гемостазіологічних методів дослідження. Автором виконані лабораторні дослідження. Дисертантом написані всі розділи роботи, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в практичну охорону здоров'я та відображено в опублікованих роботах за темою дисертації.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації оприлюднено на міжнародних науково-практичних конференціях: 6^th International Scientific interdisciplin ary conference for medical students and youg doctors, Kharkiv national medical university, Ukraine (Харків, 2013); міжвузівській конференції молодих вчених та студентів «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2013); науково-практичній конференції з міжнародною участю інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України «Досягнення та перспективи експериментальної і клінічної ендокринології» (Харків, 2014-2015); Міжнародній (ХVIII) Пирогівській науковій медичній конференції студентів та молодих вчених (Москва, 2014); ХV конгресі СФУЛТ, Буковинський державний медичний університет (Чернівці, 2014); всеукраїнській науково - практичної конференції з міжнародною участю, присвяченій 50-річчю кафедри патологічної анатомії та кафедри патофізіології Запорізького державного медичного університету «Актуальні проблеми сучасної патоморфології та патофізіології» (Запоріжжя, 2015); всеукраїнській науково-практичній конференції акушерів-гінекологів, перинатологів, репродуктологів з міжнародною участю «Актуальні питання репродуктивної медицини» (Дніпропетровськ, 2015); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання охорони материнства та дитинства в Україні» Ассоціації акушерів-гінекологів (Київ, 2015).

Публікації. За матеріалами дослідження опубліковано 15 робіт, з них 5 статтeй (4 вітчизняних та 1 закордонна) в наукових спеціальних виданнях та у збірниках наукових праць, 9 тез та 1 патент.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 171 сторінках комп'ютерного тексту й містить вступ, огляд літератури, 6 розділів власних досліджень, аналіз й узагальнення отриманих результатів, висновки та практичні рекомендації. Текст ілюстровано 10 рисунками та 47 таблицями. Список використаної літератури містить 208 найменувань: 143 робіт вітчизняних авторів і 65 зарубіжних (26 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи дослідження. Для досягнення мети дослідження та розв'язання поставлених задач обстежено 150 жінок. Основну групу становили 120 вагітних із пієлонефритом. До контрольної групи ввійшло 30 здорових вагітних, які знаходились у терміні 22-37 тижнів гестації.

Усі вагітні основної групи були розділені на дві групи:

І групу становили 64 вагітні із загостренням ХП. Групу було розділено на 2 підгрупи: А) 32 жінки, яким проводилося традиційне лікування і Б) 32 жінки, яким, крім лікування, аналогічного тому, що проводилося пацієнткам підгрупи А, призначався профілактично - лікувальний комплекс, із включенням карбогентерапії.

група - 56 вагітних жінок з ГП. Цю групу також розділено на підгрупи: А) 28 жінок, яким проводилося традиційне лікування і Б) 28 жінок, яким крім лікування, аналогічного тому, що проводилося пацієнткам підгрупи А, призначався профілактично - лікувальний комплекс, із включенням карбогентерапії.

Клініко-лабораторне обстеження здійснювалося відповідно до затвердженого наказу МОЗ України від 27.12.2006 р. № 906 «Перинатальні інфекції» та загальноприйнятих правил: ультразвукове дослідження фетоплацентарного комплексу, огляд терапевтом, стоматологом, окулістом, фтизіатром, нефрологом, гематологічні дослідження (клінічний аналіз крові, визначення групи крові та резус-фактора, біохімічні дослідження, коагулограма), серологічні реакції, що містили обстеження на сифіліс, BIJI-інфекцію, носійство Hbs-антигену, а також інфекцію з групи TORCH за показаннями.

У крові визначали активність органоспецифічного «ниркового» ферменту - трансамідинази спектрофотометричним методом; вміст ІЛ-1в імуноферментним методом за допомогою набору реактивів фірми «Вектор-Бест» (Росія). Концентрацію ЕТ-1 визначали імуноферментним методом за допомогою наборів реагентів фірми DRG (Німеччина); вміст стабільного метаболіту оксиду азоту -S-нітрозотіолів визначали спектрофлюориметричним методом, концентрацію VEGF - імуноферментним методом за допомогою наборів реагентів фірми «Вектор-Бест» (Росія), ФНП-б - іммуноферментним методом за допомогою наборів реагентів фірми «Вектор-Бест» (Росія). Вміст загальних ліпідів, загального ХС, ТГ, ЛПВЩ у сироватці крові встановлювали спектрофотометричним методом за допомогою наборів реагентів фірми «Ольвекс» (Росія), концентрацію загальних ФЛ у сироватці крові визначали спектрофотометрично за допомогою наборів реагентів фірми «Spectro-Med» (Молдова), концентрацію ЛПНЩ визначали розрахунковим методом, уміст Сa, Mg, P установлювали за допомогою наборів реактивів фірми «Філіат-Діагностикум» (Україна), вміст Fe, Cu и Zn - за допомогою наборів реактивів фірми «Spectro-Med» (Молдова). Вміст Mg та Ca визначали спектрофотометричним методом за допомогою наборів реагентів фірми «Філісіт-Діагностикум» (Україна), концентрацію Cu та Zn встановлювали спектрофотометричним методом за допомогою наборів реагентів фірми «Spectro-Med» (Молдова). Вміст АТФ в плаценті - шляхом спектрофотометрії (Н.Д. Ещенко, 1982), активність АсАТ та АлАТ в плаценті визначали спектрофотометрическим методом за допомогою наборів реагентів фірми «Філісіт-Діагностикум» (Україна), концентрацію ХС в гомогенаті плаценти визначали за допомогою наборів реагентів фірми «Ольвекс» (Росія), а вміст прогестерону в плаценті визначали імуноферментним методом за допомогою наборів реагентів фірми «Вектор-Бест» (Росія). Імунологічні показники визначались у сироватці крові за тестами, які характеризують стан клітинного й гуморального імунітету та фагоцитарних клітин. Вміст основних популяцій лімфоцитів у периферійній крові й у лейкоцитарному інфільтраті децидуальної оболонки плаценти визначали за допомогою моноклональних антитіл «Медбіоспектр», (Росія), визначення основних класів імуноглобулінів (IgG, IgA, IgM) - методом радіальної імунодифузії.

Оцінка функціонального стану системи мати-плацента-плід проводилася за даними, що отримали при ехографічному, допплерометричному й кардіотокографічному дослідженні.

Морфологічне дослідження плацент проводилося за загальноприйнятою схемою (О.П. Мілованов, 2009), що включає отримання матеріалу, макроскопічний аналіз і подальше гістологічне дослідження. Зрізи плаценти забарвлювали гематоксиліном Майєра й еозином, пікрофуксином за Ван-Гізоном. Для проведення аналізу морфологічних змін плаценти у вагітних обстежених груп вивчено 70 плацент. Контрольну групу становили 12 плацент, які були отримані від здорових породіль, у терміни пологів 39 - 40 тижнів. До основної групи увійшло 58 плацент із загальної кількості спостережених випадків пієлонефриту у вагітних. Основну групу було розділено на дві групи: I становило 30 плацент від жінок із загостренням ХП і II - 28 плацент від пацієнток, які перенесли ГП. I та II групи були розділені на дві підгрупи: А та Б. До IА підгрупи увійшло 15 плацент від породіль, яким проводилося традиційне лікування. До IБ підгрупи увійшло 15 плацент, від породіль, яким, крім лікування аналогічного тому, що проводилося у пацієнток підгрупи IА, призначався профілактично -лікувальний комплекс, із включенням карбогентерапії. IIА підгрупи увійшло 14 плацент, від породіль, яким проводилось традиційне лікування. До IIБ підгрупи увійшло 14 плацент, від породіль, яким, крім лікування, аналогічного тому, що проводилося у пацієнток підгрупи IIА, призначався розроблений профілактично-лікувальний комплекс, спрямований на нормалізацію виявлених порушень.

Карбогентерапія - утримання вуглекислого газу в організмі за допомогою тренажера ТДІ-01, проводилася завдяки принципу «зворотного дихання» 2 рази на добу по 30 хвилин до поступового відновлення газообміну. Перший сеанс проводився після пробудження, натщесерце. Другий сеанс - в інтервалі з 18 до 20 годин, до їжі або через 2-3 години після їжі. Дихання здійснювалось тільки через рот. Сеанси проводились на протязі тижня.

Статистичний аналіз даних проведений за допомогою пакета прикладних статистичних програм BMDP, орієнтованих на аналіз біомедичних даних, а також методом Ст'юдента для зв'язаних вибірок, що реалізовані в програмі BMDP4F. Для перевірки гіпотез про нормальний розподіл був використаний критерій ч² Пірсона. Достовірність різниці між середніми значеннями ознак (р) виявляли для рівнів значимості 0,05; 0,01 і 0,001.

Результати дослідження та їх обговорення. Хронічний і ГП розвивався частіше у вагітних у віці 17-30 років. Серед обстежених хворих більшість становили першовагітні. Так, у першій клінічній групі першовагітних було 29 жінок (45,3%), у другій- 39 жінок (69,4%). Відмічено велику схильність до захворювання хронічним та ГП першовагітних у молодому та середньому віці, що пояснюється недостатньою адаптацією організму до тих значних змін (гормональні, імунологічні та ін.), що відбуваються в організмі жінки при вагітності. Виявлено, що серед етіологічних причин, що призводили до виникнення та розвитку хронічного й ГП, частими були інфекційно-запальні захворювання. У більшості обстежених жінок (64,1% - при загостренні ХП та 89,3% - з ГП) відзначено наявність хронічних вогнищ інфекції в різних органах.

Загострення ХП в 47% випадків уперше спостерігалося в II триместрі вагітності, у 43 (67,2%) жінок було одноразовим, у 19 (29,7%) - дворазовим, тричі - у 2 (3,1%) випадках. В обстежених ІІ групи прояви ГП спостерігались у 44 (78,5%) жінок одноразово, у 9 (16,1%) - дворазово, тричі - у 3 (5,4%) випадках.

Звертав на себе увагу й той факт, що в обох групах (65,6% у І групі і 94,5% - у II) мали місце запальні захворювання геніталій, що відіграють роль і як джерело інфекції, і як місцевий фактор порушення уродинаміки.

Слід зазначити, що екстрагенітальні захворювання у вагітних із ГП траплялися в 1,8 разів частіше, ніж при загостренні ХП. Крім того, у II групі вагітних жінок відзначалася більш висока частота хронічної соматичної патології, що може свідчити про більш виражене зниження адаптаційних можливостей організму і як наслідок - загострення захворювання.

Проведене імунологічне обстеження вагітних із пієлонефритом виявило певні відхилення від характерного для здорових вагітних імунного статусу. При загостренні ХП відзначено достовірне (р <0,05) збільшення кількості лейкоцитів, при ГП цей показник майже не змінювався (7,4 ± 0,5 х 10⁹ - при загостренні ХП; 6,6 ± 0,4 х 10⁹ - при ГП і 6,7 ± 0,5 х 10⁹ - у контрольній групі).

При загостренні ХП відзначалося збільшення активності Т-системи імунітету переважно за рахунок абсолютного вмісту СD4⁺ (0,63 ± 0,02 х 10⁹ - при загостренні ХП і 0,50 ± 0,02 х 10⁹ -у контрольній групі). При оцінюванні субпопуляційного складу Т-клітин привертало увагу зниження концентрації клітин Т-супресорного ряду СD8⁺, найбільш виражене при загостренні ХП (23,4 ± 1,2 - при загостренні; 24,6 ± 1,1 х 10⁹ - при ГП, 26,8 ± 1,3 х 10⁹ - у контролі) і за рахунок цього вірогідно збільшувався імунорегуляторний індекс (1,7 ± 0,02 х 10⁹; 1,5 ± 0,03 х 10⁹; у контролі - 1,1 ± 0,05 х 10⁹ відповідно, р <0,05).

Активність природних кілерів СD16⁺ було вірогідно зниженою, як у І, так і в II групі (р <0,05) у порівнянні з фізіологічною вагітністю. Можна припустити, що як при ГП, так і при загостренні ХП, мав місце викид у периферичну кров незрілих, функціонально неповноцінних природних кілерів. У результаті проведеного дослідження виявлено значне зниження абсолютної кількості CD22⁺ у пацієнток I групи (0,10 ± 0,04 - у I групі та 0,16 ± 0,03 - у контролі, р <0,05).

Встановлено, що в усіх вагітних із пієлонефритом, відбувались зміни клітинного імунітету. Зокрема, при загостренні ХП відбувається збільшення абсолютної та відносної кількості лімфоцитів, популяції Т-клітин (CD3⁺), виражене зниження концентрації Т-супресорів (CD8⁺) і зниження природних кілерів (CD16⁺), а також В-клітин (CD22⁺). При ГП відзначено істотне пригнічення активності факторів імунітету, що виражалося в зниженні Т-клітин (CD3⁺), значному зменшенні концентрації Т-супресорів (CD8⁺), природних кілерів (CD16⁺) і зниженні В-клітин (CD22⁺), а також підвищенні імунорегуляторного індексу. Загострення ХП істотно позначалось і на стані показників гуморального імунітету. Здійснений аналіз вмісту імуноглобулінів класу А, М і G у сироватці крові в обстежених вагітних (табл. 1).

Таблиця 1

Показники гуморального імунітету обстежених вагітних

Показники	І група (n = 64)	II група (n = 56)	Контрольна група (n = 30)
IgА, г/л	1,05 + 0,04**	1,29 + 0,02*	1,58 + 0,06
Ig М, г/л	1,63 + 0,02	0,96 + 0,03	1,18 + 0,05
Ig G, г/л	9,28 ± 0,4**	11,06 + 0,3*	16,97 + 0,4
ІГІ	9,29 ± 0,4*	11,52 ± 0,6*	15,6 + 0,8
ЦІК, од/мл	99,8 ± 1,4**	90,5 + 1,6*	73,2 + 1,5
Комплемент, од.	40,3 + 1,6**	42,9 ± 1,8*	45,1 ± 1,4

Примітка: * - достовірна різниця (p <0,05) порівняно з контрольною групою; ** - достовірна різниця (p <0,05) у порівняно з даними І групи; ІГІ - (IgG/IgМ).

Підвищення рівня ІgМ у I групі обстежених вказує на наявність стимуляції інфекційними антигенами імунної системи пацієнток (табл.1). Рівні ІgА, і особливо ІgG були різко знижені в обох групах (IgА - 1,05 ± 0,04 г/л - у I групі; 1,29 + 0,02 г/л - у ІІ групі, і 1,58 ± 0,06 г/л - у контролі, р <0,05; IgG - 9,28 ± 0,4 г/л - у І групі, 11,06 + 0,3 г/л - у II групі і 16,97 + 0,4 г/л - у контролі, р <0,05), що, очевидно, пов'язано з надлишковою стимуляцією імунної системи і як наслідок - з виснаженням реактивності гуморальної ланки загального імунітету.

При фізіологічній вагітності відзначалося збільшення ІГІ, яке свідчить про зсув продукції імуноглобулінів у бік IgG, що відіграє важливу роль у забезпеченні нормального розвитку вагітності, оскільки саме цей імуноглобулін проходить трансплацентарний бар'єр, забезпечуючи антиінфекційний захист плода. У всіх вагітних із пієлонефритом цей показник був нижчий у порівнянні з контролем (ІГІ - 9,29 ± 0,4 - у І групі, 11,52 ± 0,6 - у II групі і 15,6 ± 0,8 - у контролі, р <0,05). Результати проведеного дослідження показали збільшення циркулюючих імунних комплексів в усіх вагітних основної групи. Збільшення ЦІК у вагітних із ГП було в 1,2 раза в порівнянні з контролем (р <0,05). При загостренні ХП збільшення ЦІК відзначене в 1,4 раза порівняно з контрольною групою (р <0,05).

Для оцінки ступеня активності запального процесу в нирках усім обстеженим визначали вміст інтерлейкінів ІЛ-1б, ІЛ-1в, ІЛ-8, ФНП . У вагітних І групи спостерігалося їх достовірне підвищення порівняно зі здоровими вагітними. Відзначалося підвищення концентрації ІЛ-1б у 8 разів у периферичній крові (до 96 ±7 пг/мл; р <0,001), ФНПб майже у 70 разів (до 1127,1 ± 141,0 пг/мл; р <0,001) ІЛ-8 у 1,5 разів (р <0,05), а показник прозапального інтерлейкіну ІЛ-1в дещо збільшувався (до 11,0 ± 2,0 пг/мл) порівняно з контрольною групою (8,0 ± 2,0 пг/мл), але не мав достовірних відмінностей, р >0,05. Виявлені порушення у вагітних з пієлонефритом дають змогу припустити в цих хворих зміни процесів ангіо- і васкулогенеза, що призводить до дисфункції ендотелію, розвитку імунного запалення та сприяє виникненню васкулопатій, причому, у вагітних з загостренням ХП ці ускладнення мають більш виразну дію, ніж у вагітних із ГП.

Для удосконалення тактики ведення вагітності вивчали особливості вмісту вазоконстрикторних і вазоділятаторних факторів, що продукуються ендотелієм. Важливим видається також вивчення особливостей вмісту VEGF та s-NO, що забезпечують проліферацію ендотеліоцитів у нирках вагітної жінки, плода та плаценти. Наявність трансамідинази вказує на розвиток деструктивного процесу в нирковій тканині. У контрольній групі вагітних трансамідиназу не виявлено, що свідчить про відсутність у здорових вагітних деструктивного процесу в нирковій тканині. При загостренні ХП в I групі вагітних середній показник трансамідинази дорівнював 2,33 ± 0,11 ммоль/л і був значно вищим, ніж у вагітних з ГП (0,68 ± 0,01 ммоль/л), що вказує на значно підвищений ризик патологічного ушкодження ниркової тканини та змінення функції мембран нефроцитів порівняно з ІІ групою (табл.2).

Вміст s-NO у вагітних із загостренням ХП був достовірно зменшеним (р <0,01) порівняно з контрольною групою, що є свідченням незначного дисбалансу вазодилятаторів і підтверджує наявність хронічного вазоспазму та тканинної гіпоксії.

У вагітних з ГП вміст VEGF практично не відрізнявся від рівня цього показника в контрольній групі, що свідчить про відсутність порушень продукції VEGF та мінімальні зміни у функціональному стані ниркового та судинного ендотелію.

Підвищення концентрації ЕТ-1 у плазмі при пієлонефриті індукує спазм судин через ендотелінові рецептори типу А, що експресовані на гладком'язових клітинах судинної стінки. У термін вагітності 25-32 тижні концентрація ЕТ-1 прогресивно збільшувалася порівняно з контрольною групою пацієнток I та ІІ груп, при чому при загостренні ХП концентрація ЕТ-1 становила 89 ± 0,11 пг/мл (р <0,001), а в ІІ групі - 1,62 ± 0,28 пг/мл (р <0,01), а концентрація цГМФ знижувалася відносно його рівня при фізіологічній вагітності у відповідний термін гестації. При ГП з 22 до 37 тижнів відзначалося незначне зниження концентрації цГМФ порівняно з контрольною групою вагітних.

Таблиця 2

Показники активності трансамідинази, s-NO та VEGF у крові обстежених жінок

Показники	І група (n = 64)	II група (n = 56)	Контрольна група (n = 30)
Трансамідиназа (ммоль/л)	2,33 ± 0,11	0,68 ± 0,01	Не виявлено
VEGF (мкг/мл)	748,2 ± 0,53***	526,1 ± 20,1	558,4 ± 22,1
s-NO (мкмоль/мл)	0,27 ± 0,02**	0,42 ± 0,01	0,48 ± 0,03

Примітка: * - достовірність різниці між групами вагітних із пієлонефритом і контролем з рівнем значущості р <0,05;** - р <0,01;*** - р <0,001.

Для виявлення особливостей гемостазу ми провели обстеження 120 вагітних основної групи і З0 здорових вагітних. При цьому досліджували загальний коагуляційний потенціал, тромбоцитарно-судинний гемостаз, протизгортальну та фібринолітичну підсистеми. Антиплазміновий потенціал в обстежених вагітних був збільшений, при загострені ХП лише на 12,20%, а у вагітних II групи - на 23,28%. Це було обумовлено зниженням ПДАП у зв'язку з підвищенням на 19,38% активності ШДАП у І групі обстежених пацієнток.

Отримані результати свідчать про активацію антиплазмінової системи в обстежених вагітних із пієлонефритом без чіткої переваги ШДАП чи ПДАП у І та ІІ групах. Результати дослідження показали, що у вагітних із ГП відбувається патологічна активація системи гемостазу, яка відіграє істотну роль у патогенезі захворювання. При цьому в пацієнток із загостренням ХП спостерігалася субклінічна форма хронічного ДВЗ крові, провідною ланкою в розвитку якого була активація тромбоцитарно-судинного гемостазу з наступним залученням до процесу коагуляційного потенціалу, обумовленого зниженням показників протизгортальної системи крові.

Результати проведеного вивчення вмісту біогенних елементів (Zn, Ca, Mg, Cu, Р, Fe) у крові здорових вагітних із загостренням хронічного, із ГП (табл. 3). Як видно, вміст усіх досліджуваних біогенних елементів у сироватці крові вагітних контрольної групи дещо перевищував верхній рівень фізіологічної норми для невагітних жінок. Вміст Zn в сироватці крові вагітних із загостренням ХП був достовірно нижчим, ніж у контрольній групі, і становив 12,05 ± 1,11 мкМ/л, (p <0,01), а при ГП вміст Zn був достовірно вищим - 17,38 ± 1,22 мкМ/л, ніж у I групі вагітних, і досягав рівня фізіологічної норми невагітних жінок. При ГП концентрація Са практично не відрізнялася від його рівня в групі здорових вагітних (3,10 ± 0,21 мМ/л) і становила 2,93 ± 0,17 мМ/л (p >0,5). Дисбаланс обміну Ca вважається однією з етіологічних причин дисфункції плаценти.

Вміст Mg у здорових вагітних був дещо вищим за верхню межу фізіологічної норми, що, імовірно, пов'язано з його накопиченням (1,35 ± 0,12 мМ/л) в організмі. У вагітних із загостренням ХП вміст Mg був зменшеним, порівняно з контрольною групою вагітних і становив 0,95 ± 0,07 мМ/л (p <0,05). Cu у всіх вагітних з пієлонефритом був достовірно нижчим, ніж у контрольній групі, особливо при ГП (p <0,001). Вміст заліза і в І, і в ІІ групах вагітних з пієлонефритом був достовірно нижчим за рівень контрольної групи (p <0,001), що, імовірно, пояснює той факт, що при захворюванні нирок під час вагітності розвивається анемія вагітних.

хронічний пієлонефрит вагітний

Таблиця 3

Концентрація біогених елементів у крові обстежених вагітних

Біогенні елементи	Фізіологічна норма	Контрольна група (n = 30)	Загострення ХП (n = 64)	Гестаційний пієлонефрит (n = 56)
Zn (мкМ/л)	17,14 - 19,82	20,6 ± 1,83	12,05 ± 1,11***	17,38 ± 1,22
Ca (мМ/л)	2,25 - 2,75	3,10 ± 0,21	2,34 ± 0,12*	2,93 ± 0,17
Mg (мМ/л)	0,7 - 1,2	1,35 ± 0,12	0,95 ± 0,07*	0,75 ± 0,05**
Cu (мкМ/л)	13,4 - 24,4	25,36 ± 2,12	18,00 ± 1,00**	13,02 ± 1,24***
P (мМ/л)	1,0 - 2,0	2,12 ± 0,17	0,95 ± 0,08**	1,10 ± 0,05**
Fe (мкмоль/л)	13 - 32	21 ± 2,01	10,6 ± 1,5***	15,6 ± 1,8**

Вивчення вмісту ТГ у сироватці крові показало, що їх рівень при вагітності достовірно підвищувався порівняно з контрольною групою пацієнток. При загостренні ХП вміст ТГ був достовірно вищим, ніж у контрольній групі, а при ГП не відрізнявся від рівня у здорових вагітних жінок. Такі зміни концентрації ТГ можна розуміти як адаптивну реакцію, пов'язану з наявністю запального процесу і розвитком стрес-реакції. Дані про ліпідний спектр крові в обстежених жінок (табл. 4).

Як видно, при загостренні ХП вагітних, концентрація загального ХС була достовірно вищою, ніж у контрольній групі. Імовірно, більш високий рівень ХС у вагітних I групи пов'язаний з вираженими порушеннями обмінних процесів у нирках і, як наслідок, зі зміною метаболізму мевалоната - основного попередника в синтезі ХС. При загостренні ХП вагітних, функціонування нестероїдного шляху обміну вірогідно, знижується, а стероїдний шлях посилюється, що призводить до підвищення вмісту ХС в сироватці крові.

При ГП вміст загального ХС в сироватці крові достовірно знижувався порівняно з I групою вагітних із загостренням ХП (р <0,01) і з контрольною групою. Відомо, що в здорових нирках активно відбувається синтез ФЛ. Саме в нирках синтезуються азотисті основи, що входять до складу ФЛ - інозитол і холін. Порушення функції нирок може призвести до зниження вмісту ФЛ. Отримані дані свідчать про те, що при загостренні ХП і при ГП у вагітних вміст загальних ФЛ у сироватці крові достовірно знижений у порівнянні з контрольною групою.

Результати досліджень свідчать про те, що рівень ЛПВЩ знижувався лише у вагітних із підвищеним вмістом прозапальних інтерлейкінів. Збільшення вмісту загального ХС і ЛПНЩ асоціюється з достовірним підвищенням активності нейтрофілів.

Таблиця 4

Стан ліпідного спектра крові в обстежених вагітних

Ліпідний спектр	Групи обстежених вагітних
	І група (n = 64)	ІІ група (n = 56)	Контрольна група (n = 30)
Загальні ліпіди, г/л	5,02 ± 0,45	5,6 ±0,44**	4,9 ± 0,33
ХС заг., мМ/л	9,5 ± 1,05***	5,99 ± 0,47	6,9 ± 0,52
ТГ заг, мМ/л	2,18 ± 0,11	2,12 ± 0,16	1,9 ± 0,9
ЛПНП, мМ/л	6,0 ± 0,41**	2,52 ± 0,18*	4,02 ± 0,8
ЛПДНЩ, мМ/л	0,98 ± 0,04*	0,93 ± 0,07*	0,3 ± 0,04
ЛПВЩ, мМ/л	1,04 ± 0,07*	0,94 ± 0,06**	1,55 ± 0,13
ФЛ заг., мМ/л	1,37 ± 0,19**	2,07 ± 0,15*	3,2 ± 0,5
ХС/ФЛ	6,9 ± 0,26*	2,9 ± 0,09*	2,15 ± 0,18

Примітка: * - достовірність різниці між групами вагітних із пієлонефритом і контролем з рівнем значущості р <0,05; ** - р <0,01; *** - р <0,001.

До комплексу профілактичних заходів та лікування розвитку пієлонефриту, згідно традиційному лікуванню призначають терапію, яка спрямована на нормалізацію змін в органах і системах: проведення емпіричної антибактеріальної терапії за спупінчатою схемою тривалим курсом, відновлення пасажу сечі, позиційна терапія, дієта, забезпечення адекватного питного режиму, призначення протизапальної терапії, корекція коагуляційних порушень, нормалізація функції кишечнику, проведення симптоматичного лікування, подальша профілактика рецидиву.

Для вибору раціональної тактики ведення вагітності необхідно: досліджувати кількісну характеристику мікрофлори сечі, проводити динамічний аналіз структури уринальної інфекції, концентрацію загального білка в сироватці крові та його основних фракцій, дослідження аналізів сечі (клінічний аналіз, добову концентрацію білка в сечі, проби за Зимницьким, Амбурже, Нечипоренком та ін.);

У результаті дослідження доведено, що для прогнозування розвитку пієлонефриту вагітним групи ризику цієї патології з I триместру проводили комплексне обстеження: визначали стан системи гемостазу, концентрацію рівня ангіогенних факторів росту, зміну концентрації біогенних елементів, ліпідного спектра крові, імунологічного статусу і цитокінів, факторів ендотеліальної дисфункції, функціональну активність трансамідинази.

Лікування супутніх ускладнень вагітності (гестоз, загрозливі передчасні пологи, анемія) та екстрагенітальних захворювань.

Крім традиційного лікування, розроблено профілактично-лікувальний комплекс, спрямований на зменшення числа ускладнень. У зв'язку з тим, що при загостренні хронічного та при ГП спостерігається порушення імунологічної реактивності матері та дисбаланс цитокінів, запропонувано профілактику цієї патології призначенням медикаментів імуномоделюючої дії.

Трансамідиназа - фермент, який підтверджує підвищений ризик патологічного ушкодження ниркової тканини. Для профілактики розвитку деструктивного процесу в нирковій тканині запропоновано метод зменшення концентрації трансамідинази шляхом призначення сорбентів, що виводять цей фермент з організму вагітної.

Розроблено метод профілактики ускладнень при вагітності, шляхом регульованих дихальних тренувань методом карбогентерапії. Доведено, що вплив вуглекислого газу має нормалізуючу дію на ліпідний спектр крові, ендотелій судин нирок, ангіогенез у плаценті і біологічну активність тканини плаценти, відновлює імунокомпетентні клітини та синтез таких біоактивних речовин, як фактори росту, ферменти, макроергічні сполуки.

Внаслідок проведеного лікувально-профілактичного комплексу відновлювався імунологічний статус обстежених вагітних із пієлонефритом, а також значно поліпшувалися показники клітинного та гуморального імунітету (табл. 5).

Таблиця 5

Показники клітинного та гуморального імунітету у вагітних з пієлонефритом після проведеного лікування порівняно з контрольною групою

Показники	І група	ІІ група	Контрольна група (n = 30)
	А (n = 32)	Б (n = 32)	А (n = 28)	Б (n = 28)
Лімфоцити х 109	2,0 ± 0,09	1,9 ± 0,03	1,8 ± 0,01	1,9 ±0,02	1,9 ± 0,07
СDЗ+ х 109	1,1 ± 0,06	1,0 ± 0,01	0,9 ± 0,06	1,1±0,01	1,0 ± 0,03
СD4+ х 109	0,60 ± 0,05*	0,50 ±0,01	0,47 ± 0,02	0,48 ±0,02	0,50 ± 0,02
СD8+ х 109	0,29 ± 0,05*	0,46 ± 0,01	0,41 ± 0,06*	0,45 ±0,01	0,47 ± 0,02
СD16+ х 109	0,15 ± 0,06*	0,17 ± 0,01	0,15 ± 0,02*	0,17 ±0,01	0,17 ± 0,02
СD22+ х 109	0,13 ± 0,04*	0,16 ± 0,02	0,14 ± 0,02	0,15 ±0,04	0,16 ± 0,03
IgА, г/л	1,25 ± 0,02**	1,57 ± 0,02	1,43 ± 0,06	1,52 ±0,04	1,58 + 0,06
Ig М, г/л	1,23 ± 0,01	1,19 ± 0,01	1,06 ± 0,01	1,17 ±0,07	1,18 + 0,05
Ig G, г/л	13,7 ± 0,2*	15,9 ± 0,3	14,1 + 0,2*	16,4 ±0,3	16,97 + 0,4
ІГІ	12,6 ± 0,4*	14,8 ± 0,3	12,0 ± 0,3*	14,8 + 0,4	15,6 + 0,8
ЦІК, од/мл	78,8 ± 2,6*	72,9 ± 2,2	79,4 + 1,2*	75,1 + 1,2	73,2 + 1,5
Комплемент, од.	42,7 + 1,8*	44,9 ± 1,1	43,8 ±1,4	44,4 ±1,0	45,1 ± 1,4

Примітка: * - достовірна різниця (р <0,05) порівняно з контрольною групою.

Функціональна активність трансамідинази та факторів ендотеліальної дисфункції у вагітних з пієлонефритом після проведеного лікувально-профілактичного комплексу вказували на відновлення функції нирок. Трансамідиназу не виявлено в жодної вагітної підгруп IБ та IIБ, які одержували запропонований лікувально-профілактичний комплекс. Такі результати свідчать про відсутність у пацієнток названих підгруп деструктивного процесу в нирковій тканині. У вагітних, які отримували традиційне лікування, трансамідиназу виявлено в низьких концентраціях (1А - 1,01 ±0,03 ммоль/л, р <0,05; IIА - 0,8 ±0,01 ммоль/л, р <0,05), що свідчить про недостатню ефективність терапії (табл. 6).

Таблиця 6

Показники активності трансамідинази, s-NO та VEGF в крові вагітних з пієлонефритом після проведеного лікування порівняно з контрольною групою

Показники	І група	ІІ група	Контрольна група (n = 30)
	А (n = 32)	Б (n = 32)	А (n = 28)	Б (n = 28)
Трансамідиназа (ммоль/л)	1,01 ± 0,03*	Не виявлено	0,8 ± 0,01*	Не виявлено	Не виявлено
VEGF (мкг/мл)	633 ± 27,4*	545,4 ±13,2	526,1 ± 9,1*	549,2 ± 19,2	558,4 ± 22,1
s-NO (мкмоль/мл)	0,40 ± 0,01	0,45 ± 0,02	0,44 ± 0,04	0,48 ± 0,02	0,48 ± 0,03

Примітка: * - достовірність різниці між підгрупами вагітних із пієлонефритом і контролем з рівнем значущості р <0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001.

Аналіз проведених досліджень показав, що у вагітних з пієлонефритом після застосування лікувально-профілактичного комплексу відновлювався загальний коагуляційний потенціал та нормалізувалися показники стану внутрішньосудинної гемокоагуляції до рівня здорових вагітних. Більш повно ці показники відновлювались у вагітних підгрупи Б, які отримували традиційну терапію сумісно з розробленим профілактично-лікувальним комплексом (табл.7).

Таблиця 7

Стан системи гемостазу та показників внутрішньосудинної гемокоагуляції у вагітних з пієлонефритом після проведеного лікування порівняно з контрольною групою

Показники	І група	ІІ група	Контрольна група (n = 30)
	А (n = 32)	Б (n = 32)	А (n = 28)	Б (n = 28)
Тц, х109/л	238,1 ± 4,4	240,4 ± 3,6	230,8 ± 6,1*	241,3 ± 2,2	242,3 ± 2,1
ЧР, сек.	89,9 ± 3,8	92,2 ± 2,1	92,5 ± 1,7	94,1 ± 3,3	94,3 ± 3,7
ПТЧ, сек.	21,8 ± 1,1	22,4 ± 1,9	21,7 ± 1,2	22,9 ± 1,3	22,7 ± 2,0
ТЧ, сек.	17,4 ± 1,2	16,1 ± 1,3	17,2 ± 1,1*	16,7 ± 1,4	16,5 ± 1,1
АЧТЧ, сек.	38,4 ± 1,4	40,2 ± 1,6	39,1 ± 2,2	41,1 ± 1,8	41,7 ± 2,3
АТ-ІІІ, %	78,0 ± 3,1	82,0 ± 1,1	80,1 ± 1,2*	82,2 ± 2,0	82,6 + 2,1
РКФМ, мкг/мл	13,4 ± 1,5*	9,9 ± 1,1	14,5 ± 1,9*	9,4 ± 1,7	8,64 ± 1,79
ПДФФ, мкг/мл	2,1 ± 1,1*	1,1 ± 0,31	0,91 ± 0,21	1,0 ± 0,31	0,93 ± 0,41

Примітка: * - достовірність різниці між підгрупами вагітних із пієлонефритом і контролем з рівнем значущості р <0,05; ** - р <0,01; *** - р < 0,001.

При вивченні вмісту біогенних елементів (Zn, Ca, Mg, Cu, Р, Fe) у крові вагітних з пієлонефритом виявлено, що після застосування лікувально-профілактичного комплексу спостерігалося відновлення порушень мінерального обміну. Нормалізація мікроелементів у вагітних з пієлонефритом, імовірно, пов'язана із запропонованою схемою профілактики під час вагітності (табл.8).

Таблиця 8

Концентрація біогенних елементів у крові вагітних з пієлонефритом після проведеної профілактики порівняно з контрольною групою

Біогенні елементи	І група	ІІ група	Контрольна група (n = 30)
	А (n = 32)	Б (n = 32)	А (n = 28)	Б (n = 28)
Zn (мкМ/л)	17,6 ±1,3*	19,1 ±1,83	18,8 ±1,8	19,82 ±0,4	20,6 ±1,83
Ca (мМ/л)	2,8 ±0,4	2,9 ±0,1	2,9 ±0,2	2,75 ±0,2	3,10 ±0,21
Mg (мМ/л)	1,15 ±0,2	1,2 ±0,1	1,21 ±0,1	1,3 ±0,1	1,35 ±0,12
Cu (мкМ/л)	20,3 ±2,1*	24,6 ±1,2	23,5 ±1,8	24,4 ±0,3	25,36 ±2,12
P (мМ/л)	1,7 ±0,2	2,0 ±0,4	1,9 ±0,1	2,0 ±0,1	2,12 ±0,17
Fe (мкмоль/л)	19,8 ± 2,0	20,3 ±1,1	29,9 ±1,7	31,1 ±1,0	21,0 ±2,01

Примітка: * - достовірність різниці між групами вагітних із пієлонефритом і контролем з рівнем значущості р <0,05; ** - р <0,01; *** - р <0,001.

Після профілактичних заходів проведено дослідження з визначення ліпідного спектра крові у вагітних з пієлонефритом порівняно з контрольною групою (табл. 9). Після проведеного профілактично-лікувального комплексу у вагітних з пієлонефритом відновлювались показники ліпідного обміну. Так, при загостренні ХП у вагітних достовірно знижувався вміст загального ХС і ЛПНЩ при підвищенні рівня ФЛ і відповідній фізіологічній нормі ТГ.

Таблиця 9

Стан ліпідного спектра крові вагітних з пієлонефритом після проведеної профілактики порівняно з контрольною групою

Ліпідний спектр	І група	ІІ група	Контрольна група (n = 30)
	А (n = 32)	Б (n = 32)	А (n = 28)	Б (n = 28)
Загальні ліпіди, г/л	4,4 ±0,5	4,8 ±0,1	4,6 ±0,3	4,9 ±0,2	4,9 ±0,33
ХС заг., мМ/л	6,6 ±0,9	6,8 ±0,2	6,8 ±0,1	6,9 ±0,2	6,9 ±0,52
ТГ заг, мМ/л	2,0 ±0,1	2,2 ±0,4	1,9 ±0,6	1,9 ±0,6	1,9 ±0,9
ЛПНП, мМ/л	4,5 ±0,1*	4,1 ±0,1	4,3 ±0,2	4,2 ±0,3	4,02 ±0,8
ЛПДНЩ, мМ/л	0,5 ±0,04	0,4 ±0,08	0,3 ±0,03	0,3 ±0,01	0,3 ±0,04
ЛПВЩ, мМ/л	1,4 ±0,07	1,6 ±0,2	1,3 ±0,1	1,6 ±0,1	1,55 ±0,13
ФЛ заг., мМ/л	2,5 ±0,19*	3,0 ±0,2	2,7 ±0,2	3,3 ±0,2	3,2 ±0,5
ХС/ФЛ	2,6 ±0,26*	2,4 ±0,2	2,3 ±0,09	2,2 ±0,1	2,15 ±0,18

Примітка: * - достовірність різниці між групами вагітних із пієлонефритом і контролем з рівнем значущості р <0,05; ** - р <0,01; *** - р <0,001.

При ГП достовірно підвищувався вміст ХС, ФЛ, ЛПНЩ, ЛПВЩ. Водночас у вагітних спостерігалось усунення запального процесу в нирках і знижувалося співвідношення ХС / ФЛ у сироватці крові. Клінічний ефект досягнуто за рахунок підвищення катаболізму ХС в печінці, що сприяє зниженню концентрації ХС та його транспортної форми в сироватці крові. Більш повно показники ліпідного обміну відновлювались у вагітних підгрупи Б, які отримували традиційну терапію сумісно з розробленим профілактично-лікувальним комплексом.

На підставі проведеного дослідження можна зробити висновки про те, що запропонований нами профілактично-лікувальний комплекс знижує синтез ХС і вміст його транспортних форм у сироватці крові вагітних із пієлонефритом.

При аналізі випадків розродження в терміні гестації 39 - 40 тижнів визначено, що в контрольній групі препаратів плаценти стовбурові ворсини розташовані близько, кількість термінальних ворсин невелика, вони розподілені в полі зору досить рідко і рівномірно. Міжворсинчастий фібриноїд представлено помірно. Капіляри термінальних ворсинок тонкостінні, багато з них перебувають у стані спадання. Строма термінальних ворсинок з мало вираженим склерозом, синцитіальні вузлики дрібні. Синцитіокапілярні мембрани нечисленні, лише частина капілярів виявилася зміщеною на периферію ворсинки.

У плацентах IА підгрупи, гістологічно відзначались більш виразні ознаки ушкодження: присутність міжворсинчастого фібриноїду, склероз строми, кальциноз, часті тромбози як на поверхні ворсинки, так і в судинах плаценти (рис. 1).

Рис. 1. Ділянка плаценти з повним блокуванням групи ворсинок міжворсинчастим фібриноїдом. Ворсини повністю склерозовані. Сформовано два вогнища кальцинозу. Забарвлення пікрофуксином за Ван - Гізоном. Збільшення х100. (Пацієнт С., 28 років, IА підгрупи спостережень).

У породіль IБ підгрупи, спостерігалася гіперплазія ядер синцитія на тлі гіперплазії термінальних ворсин що, імовірно пов'язано з розвитком компенсаторних механізмів у плацентарній тканині.

У IIА підгрупі плацент, вміст РНК в цитоплазмі синцитія термінальних ворсин більший, ніж у контрольній групі, а товщина синцитіокапілярних мембран виявилася статистично достовірно зменшеною: у контрольній групі - 3,92 ± 0,18 мкм, у IIА підгрупі - 2,88 ± 0,15 мкм (р <0,001), що, очевидно, також істотно компенсує пошкодження плаценти у зв'язку з дією інфекційно-токсичного чинника.

У плацентах IIБ підгрупи площа ядер синцитіотрофобласту та вміст РНК в синцитії термінальних ворсинок плаценти у порівнянні з групою контролю були майже однаковими. Морфометрично визначено, що товщина синцитіокапілярних мембран у IА підгрупі становила 2,63 ± 0, 10 мкм (p₀ <0,001), у IIА підгрупі - 2,42 ± 0,16 мкм (p₀ <0,001, p₁ >0,05) (табл. 10).

Таблиця 10

Результати морфометричного дослідження синцитіотрофобласту термінальних ворсин плаценти в обстежуваних групах.

Групи спостереження	Площа ядер синцитіотрофо- бласту (мкм2)	Оптична щільність ядер при забарвленні за Ейнарсоном (умов. од. опт. щільності)	Оптична щільнісь цитоплазми при забарвленні за Ейнарсоном (умов. од. опт. щільності)
Контроль	26,69 ± 1,57	0,320 ± 0,040	0,232 ± 0,008
Загострення ХП: IА підгрупа	19,45 ± 0,61 р0 <0,001	0,346 ± 0,010 р0 >0,05	0,216 ± 0,007 р0 >0,05
IБ підгрупа:	24,81± 1,15 р0 >0,05	0,324 ± 0,020 р0 >0,05	0,236 ± 0,006 р0 >0,05
ГП: IIА підгрупа	15,31 ± 1,37 р0 <0,001 р1 >0,05	0,370 ± 0,022 р0 >0,05 р1 <0,001	0,244 ± 0,012 р0 >0,05 р1 <0,01
IIБ підгрупа:	25,27 ± 1,44 р0 >0,05	0,322 ± 0,030 р0 >0,05 р2<0,001	0,233 ± 0,005 р0 >0,05 р2 <0,01

Примітка: p₀ - імовірність відмінностей з контрольною групою; p₁ - імовірність відмінностей між IА та IБ підгрупами; p₂-- імовірність відмінностей між IIА та IIБ підгрупами.

Тобто в плацентах жінок з пієлонефритом, яким проводилось традиційне лікування, синцитіокапілярні мембрани термінальних ворсин у компенсованих випадках при доношеній вагітності виявилися ще більш тонкими.

Після проведення профілактично-лікувального комплексу при мікроскопічному дослідженні спостерігалось відновлення тканини плаценти, яка майже не відрізнялась від контрольної групи здорових жінок. Значно меньше, ніж у жінок із загостренням хронічного та ГП зустрічались невеликі ішемічні інфаркти плаценти, в артеріях добре виражений гіпертрофований циркуляційний м'язовий шар. Синцитіотрофобласт ворсин мав вигляд чіткої протоплазматичної облямівки з розташ...