Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Клинические рекомендации по диагностике и лечению

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

ФГБОУ ВО “ПСПБГМУ им. И.П. Павлова”

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Клинические рекомендации по диагностике и лечению

Багненко С.Ф.

Литература

К настоящему времени в мире проведено небольшое количество рандомизированных клинических исследований или системных мета-анализов, посвященных отдельным вопросам хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Большинство представленных в литературе данных является проспективными исследованиями или ретроспективными отчетами. Многие из исследований имеют недостатки в дизайне, методологии и стандартизации оценки результатов. Все перечисленное определяет значительную гетерогенность данных по многим вопросам проблемы.

Различия в подходах к хирургическим вмешательствам при хиатальных грыжах, включающие выбор показаний, технику операций и другие аспекты могут вносить субъективность в окончательные результаты. Многие работы рассматривают лишь узкие вопросы лечения отдельных видов грыж.

Все перечисленное значительно затрудняет анализ и обобщение литературы, и влияют на надежность доказательной базы.

Преамбула

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) являются одним из наиболее распространенных вариантов нарушения висцеральной анатомии. Данное состояние характеризуется смещением любых органов брюшной полости, кроме пищевода, в грудную полость [26, 73, 92, 131].

Истинная частота данного состояния неизвестна, поскольку в большинстве случаев хиатальные грыжи не имеют клинических проявлений. Считается, что у лиц моложе 30 лет подобные анатомические изменения отмечаются в 10-15% случаев, в то время как у индивидуумов старше 50 лет - в 60% [10, 13, 82, 85].

Типы хиатальных грыж

По характеру изменения анатомических взаимоотношений выделяют грыжи четыре типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы [33, 73, 85, 92, 162]:

- I тип (аксиальные, или скользящие);

- II тип (параэзофагеальные);

- III тип (смешанные);

- IV тип (содержащие другие органы брюшной полости).

Данные рекомендации не включают другие виды грыж диафрагмы: врожденные заднелатеральные (Богдалека) и ретростернальные (Морганьи), посттравматические, послеоперационные (после хирургических вмешательств по поводу других заболеваний). Рецидивные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы рассматриваются с отдельным указанием.

Аксиальные грыжи пищеводного отверстия характеризуются осевым смещением гастроэзофагеального перехода, дна или тела желудка в средостение [10, 13, 41, 92, 104].

При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводный переход располагается в брюшной полости, в то время как часть желудка через пищеводное отверстие диафрагмы смещается в средостение [10, 13, 94, 104].

Смешанные грыжи сочетают в себе анатомические изменения аксиальных и параэзофагеальных [10, 13, 92, 94, 104].

Хиатальные грыжи IV типа характеризуются смещением в средостение различных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, кроме желудка: сальника, тонкой или толстой кишки, поджелудочной железы [21, 31, 73, 92, 94, 104, 162].

Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются самыми распространенными, и отмечаются в 90-95% случаев. Из остальных вариантов анатомических изменений в 90% встречаются изменения III типа (смешанные грыжи). Наиболее редкими являются анатомические нарушения IV типа [10, 110, 117].

Используемый в литературе термин “гигантскиая” хиатальная грыжа обычно употребляется при смещении в грудную полость половины или большей части желудка. Однако применение данной характеристики не несет дополнительной информации [17, 32, 147, 162].

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в большинстве случаев являются приобретенным состоянием. Частота врожденных случаев смещения органов брюшной полости в средостение через хиатальное отверстие неизвестна, имеющиеся в литературе данные немногочисленны [73, 85, 92, 94].

Причиной развития хиатальных грыж является структурная деградация соединительнотканных волокон (эластина) пищеводно-диафрагмальной мембраны. Определенную роль может играть ослабление связочного аппарата желудка или других органов. Этими механизмами объясняется рост распространенности грыж пищеводного отверстия диафрагмы с возрастом [14, 30, 45, 67, 89, 92, 94].

Трактовка понятия “рецидивная хиатальная грыжа” остается предметом дискуссии. Некоторые исследователи рассматривают в качестве рецидива любое, выявляемое при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании после хирургического вмешательства, смещение желудка в средостение. Другие считают целесообразным учитывать только грыжевые выпячивания 2 см и более. Следует отметить, что рецидивные хиатальные грыжи менее 2 см практически всегда бессимптомны [36, 52, 57, 59, 85, 132].

Диагностика хиатальных грыж

Клиническая симптоматика

Клинические проявления аксиальных грыж (I тип) пищеводного отверстия диафрагмы характеризуются симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: изжогой, отрыжкой, реже - регургитацией желудочного содержимого, одинофагией, болями в эпигастральной области и за грудиной. Все перечисленные признаки могут усиливаться при физической нагрузке, после еды, в горизонтальном положении тела, ночью. Могут отмечаться внепищеводные проявления рефлюкса: хронический кашель, бронхообструкция, симптомы ларингита или фарингита, дентальный кариес, нарушения сердечного ритма [5, 10, 62, 82, 84].

Клинические симптомы параезофагеальных грыж (II типа) обычно ограничиваются болью в грудной клетке или верхних отделах живота, возникающих или усиливающихся после еды, при физической нагрузке. Часто отмечаются симптомы нарушения пассажа пищи: дисфагия, одинофагия. Может отмечаться нарушение сердечного ритма. При смещении в грудную полость значительной части желудка у пациентов пожилого возраста могут возникать симптомы дыхательных нарушений, рецидивирующая пневмония [61, 85, 92, 104, 142, 152].

Болевой синдром и симптомы нарушения транспорта пищи при параэзофагеальных грыжах нередко обусловлены образованием желудочного клапана. Желудочный клапан - патологическое состояние, вызваннное вращением желудка. Данный феномен может возникать как в грудной, так и в брюшной полости. Наиболее часто отмечается ротация желудка по аксиальной оси, значительно реже - по поперечной оси (соединяющей большую и малую кривизну). Иногда может отмечаться перекрут желудка сразу по двум осям [73, 85, 92, 112].

Деформация и ротация желудка при параэзофагеальных грыжах нередко вызывают нарушения кровоснабжения его стенок и развитие трофических повреждений - эрозий и язв. Хроническая анемия, являющаяся следствием подобных изменений, отмечается в 50% случаев [73, 85, 92, 152].

Чаще желудочный клапан отмечается у пожилых пациентов. При остром возникновении данного состояния - желудочной непроходимости - отмечается интенсивная боль в грудной клетке и верхних отделах живота, неукротимая рвота [38, 73].

Клинические проявления смешанных хиатальных грыж (III тип) могут включать весь спектр симптомов аксиальных и параэзофагеальных грыж, описанных выше [39, 82, 92, 104, 162].

Семиотика грыж пищеводного отверстия диафрагмы IV типа определяется характером грыжевого содержимого. Обычно имеет место не связанный с приемом пищи болевой синдром. Могут отмечаться симптомы хронического или острого нарушения пассажа содержимого по тонкой или толстой кишке [68, 69, 92, 107].

Инструментальная диагностика хиатальных грыж

Инструментальная диагностика грыж пищеводного отверстия обычно основывается на данных рентгенологического и эндоскопического исследований. В качестве дополнительных методов диагностики могут использоваться компьютерная томография, эндоскопическое ультразвуковое исследование, пищеводная манометрия и 24-часовая пищеводная pH-метрия [1, 15, 68, 85].

Рентгенографическое исследование

Рентгенографическое сканирование является обязательным при диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Наличие на обзорной рентгенограмме газового пузыря желудка в средостении характерно для параэзофагеальных и смешанных грыж (II и III типов). При хиатальных грыжах IV типа на обзорной рентгенограмме могут определяться смещенные в грудную полость петли толстой или тонкой кишки [15, 68, 92].

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с контрастным веществом позволяет определить характер анатомических нарушений при всех типах хиатальных грыж. Использование бариевой взвеси (BaSO4) является предпочтительным по сравнению с водорастворимыми препаратами, поскольку снижает риск регургитации и аспирации контрастного вещества [15, 82, 104, 164].

При аксиальных грыжах определяется расширение хиатального отверстия, смещение гастроэзофагеального перехода в средостение с расположением желудочных складок на уровне диафрагмы и выше. Практически всегда отмечается сглаженность угла между пищеводом и фундальным отделом желудка (угла His). Рентгеноконтрастное исследование является исключительно важным для диагностики укорочения пищевода [15, 43, 73, 104, 204].

Рентгенологическая семиотика параэзофагеальных и смешанных хиатальных грыж имеет некоторые особенности. Заполнение контрастным составом грыжевого выпячивания всегда происходит ретроградно из желудка. При грыжах II типа (истинно параэзофагеальных) желудочно-пищеводный переход расположен в брюшной полости, при смешанных (III тип) - в средостении. На рентгенограммах могут визуализироваться практически все отделы желудка, иногда - до дуодено-гастрального перехода. При наличии желудочного клапана определить оси ротации органа не всегда представляется возможным, однако обычно хорошо визуализируется место сужения [73, 92, 162].

При грыжах IV типа в грудной полости при исследовании с BaSO4, помимо пищевода и желудка, определяется не содержащая контрастное вещество тень от других органов [92, 107].

Рентгеноскопическое исследование с контрастным веществом, помимо оценки анатомических взаимоотношений в грыжевом выпячивании, позволяет оценить сократительную активность пищевода, являющуюся важным условием при выборе методики антирефлюксного хирургического вмешательства [15].

Компьютерная томография

Компьютерная томография позволяет с высокой точностью определить характер анатомических изменений при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы II-IV типов. При небольших аксиальных хиатальных грыжах исследование может быть неинформативным. Компьютерная томография, в отличие от обычного рентгеновского исследования, позволяет определить присутствующие в грыжевом выпячивании другие органы: тонкую или толстую кишку, сальник, поджелудочную железу, селезенку, левую долю печени [69, 73, 92].

Применение перорального контрастирования и создание трехмерной реконструкции значительно повышает диагностическую информативность исследования [69, 85].

Особенно ценным исследование является в неотложных ситуациях: при развитии кишечной непроходимости в хиатальной грыже или остром перекруте желудка [24, 40, 69, 85, 190].

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография может применяться для диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Однако данный вид исследования не имеет каких-либо специфических преимуществ перед компьютерной томографией [69].

Радионуклидное исследование (сцинтиграфия) пищевода

Сцинтиграфия пищевода является менее информативным, чем другие лучевые методы исследования при диагностике хиатальных грыж и не имеет каких-либо специфических преимуществ [85, 191].

Эзофагогастродуоденоскопия

Эзофагогастродуоденоскопия является обязательным методом исследования при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. При аксиальных грыжах эндоскопическая картина характеризуется смещением желудочно-пищеводного перехода выше ножек диафрагмы и расширением хиатального отверстия [5, 10, 62, 82, 84, 104].

При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводное соустье располагается на уровне диафрагмы. Однако лежащие ниже отделы желудка, смещенные в средостение, нередко препятствуют свободному продвижению аппарата, придавая органу форму “песочных часов” с эксцентрично расположенной зоной сужения. В случаях формирования желудочного клапана осмотр дистальных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки может быть затруднен или невозможен [15, 70, 134].

В случаях смешанных диафрагмальных грыж выявляемые при эндоскопическом осмотре изменения включают феномены, характерные для анатомических нарушений I и II типов. При хиатальных грыжах IV типа может отмечаться наружное сдавление пищевода или желудка [10, 82].

Задачей эндоскопического исследования при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы является оценка визуальных изменений слизистой оболочки пищевода: эрозивного эзофагита, цилиндроклеточной метаплазии (пищевода Барретта), пептической стриктуры, язвенных дефектов [5, 10, 62, 82, 84, 104].

В экстренных ситуациях, при развитии острого перекрута желудка, эндоскопическое исследование позволяет оценить жизнеспособность желудка и определить объем хирургического вмешательства [85].

Эндосонография, трансэзофагеальная эхокардиография

Эндосонография и чрезпищеводная эхокардиография могут применяться для диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы, однако данные виды исследования не позволяют получить дополнительной к другим методикам информации [63, 85].

Пищеводная импеданс-pH-метрия

Исследование кислотности в просвете пищевода не позволяет получить дополнительную информацию о хиатальной грыже. Однако данное исследование является важным для выявления гастроэзофагеального рефлюкса и подтверждения его осложнений при грыже пищеводного отверстия диафрагмы [5, 10, 62, 84].

Пищеводная импеданс-pH-метрия является обязательным методом исследования при определении показаний к хирургическому лечению c с атипичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также прогнозирования эффективности хирургического вмешательства [5, 10, 62, 84].

Пищеводная манометрия

Пищеводная манометрия является ценным, но не обязательным, методом исследования при хиатальных грыжах. Исследование позволяет оценить не только моторную активность пищевода, протяженность и давление нижнего пищеводного сфинктера, но и определить положение ножек диафрагмы и рассчитать размеры аксиальной хиатальной грыжи. Предварительное выполнение манометрии позволяет правильно расположить импеданс-pH-метрический зонд при определении гастроэзофагеального рефлюкса [85, 104].

Пищеводная манометрия является обязательным методом исследования при выборе методики антирефлюксного хирургического вмешательства [5, 62, 110].

При параэзофагеальных и смешанных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы установка манометрического зонда может быть затруднена или невозможна [110].

Спектр диагностических методик для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является индивидуальным. Обязательными инструментальными методами подтверждения патологии являются рентгеноскопическое и рентгенографическое исследование с контрастным веществом (предпочтительно BaSO4), и эзофагогастродуоденоскопия.

(Сила рекомендаций “A”)

Компьютерная томография не относится к обязательным методам диагностики хиатальных грыж в рутинной практике, однако является необходимым методом исследования в экстренных ситуациях: при подозрении на развитие непроходимости в или ишемических изменениях органов, содержащихся в грыжевом выпячивании.

(Сила рекомендаций “B”)

Исследование кислотности в просвете пищевода (пищеводная импеданс-pH-метрия) не является обязательным методом диагностики при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Выполнение данного исследования требуется для подтверждения желудочно-пищеводного заброса и определения показаний к антирефлюксной операции.

(Сила рекомендаций “A”)

Анализ сократительной активности пищевода (пищеводная манометрия) не является обязательным методом диагностики хиатальных грыж. Выполнение данного исследования целесообразно при выборе методики антирефлюксной операции при хирургическом лечении гастроэзофагеального рефлюкса.

(Сила рекомендаций “B”)

Хирургическое лечение хиатальных грыж

Хирургическое лечение аксиальных грыж

Показанием к оперативному лечению аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

(Сила рекомендаций “B”)

Дислокация желудочно-пищеводного перехода в средостение приводит к изменению естественных анатомических взаимоотношений в этой зоне и деградации основных антирефлюксных механизмов. Сглаживание угла впадения пищевода в желудок (His) нарушает запирательную функцию складки Губарева и слизистой “розетки” пищевода, дилятация хиатального отверстия нивелирует компрессионный эффект диафрагмальных ножек и пищеводно-диафрагмальной мембраны. Абдоминальный отдел пищевода, смещенный в область отрицательного давления грудной полости, утрачивает свою клапанную роль. Следствием изменения анатомического положения пищеводно-желудочного перехода является дезорганизация деятельности нижнего эзофагеального сфинктера и моторики всего пищевода [5, 62, 82].

Таким образом, создаются условия для заброса желудочного содержимого в пищевод - развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Однако наличие аксиальной хиатальной грыжи не всегда приводит к возникновению заболевания. В патогенезе желудочно-пищеводного заброса, помимо нарушения запирательной функции гастроэзофагеального перехода, важнейшими условиями являются нарушение пищеводного клиренса и повышение внутрижелудочного давления. Взаимодействие всех перечисленных факторов и определяет развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в каждом конкретном случае [62, 66, 84, 206, 207].

Данные рекомендации не рассматривают вопросы хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ассоциированных с ней синдромов.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не имеют риска ущемления в силу характера анатомических изменений. Возникновения других патологических состояний, связанных с данным типом грыж, остается недоказанным [42, 88, 182].

Таким образом, отсутствие клинических проявлений аксиальных хиатальных грыж позволяет рассматривать их, как бессимптомные [85, 206].

Хирургические вмешательства при бессимптомных аксиальных грыжах не показаны.

(Сила рекомендаций “B”)

Хирургическое лечение параэзофагеальных грыж

Показанием к хирургическому лечению параэзофагеальных и смешанных грыж пищеводного отверстия диафрагмы является наличие их клинических проявлений.

(Сила рекомендаций “B”)

Наиболее частыми проявлениями параэзофагеальных и смешанных грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются симптомы нарушения пассажа пищи в верхних отделах пищеварительного тракта, обусловленные формированием желудочного клапана. Наиболее важными клиническими признаками являются боль за грудиной или в верхних отделах живота, тошнота, рвота, иногда - одышка, возникающие после приема пищи. Наличие подобной симптоматики указывает на возможную вероятность развития угрожающих жизни состояний: острого перекрута желудка с его некрозом или острой обструктивной непроходимости. Статистический риск развития острых осложнений при симптомных хиатальных грыжах II и III типов составляет около 2% в год [1, 32, 81, 86, 87, 91, 100, 110, 135, 143, 197, 198, 216].

Клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса не характерны для параэзофагеальных грыж, и указывают на смешанный (III) тип анатомических нарушений. Обычно симптомы желудочно-пищеводного заброса дополняют картину проявлений нарушения пассажа пищи, и в изолированном виде, при данном варианте хиатальных грыж, встречаются редко [10, 82, 92].

Развитие острых осложнений, обусловленных формированием желудочного клапана, при параэзофагеальных и смешанных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, является показанием к неотложной операции.

(Сила рекомендаций “A”)

Внезапное развитие клинической симптоматики нарушения кровоснабжения или признаки острого нарушения проходимости расположенных в параэзофагеальной или смешанной хиатальной грыже органов - интенсивный болевой синдром, рвота, прогрессирующая одышка - требуют проведения неотложных диагностических мероприятий с последующим экстренным хирургическим вмешательством [24, 40, 73, 74, 80, 85, 93, 95, 106, 163, 217].

Экстренные хирургические вмешательства по поводу хитальных грыж являются более сложными и несут повышенный риск неблагоприятного исхода (до 5,5%). Несвоевременная диагностика или поздняя операция при данной категории осложнений повышает вероятность летального исхода в три раза (до 17,5%) [24, 40, 73, 74, 80, 81, 154, 163, 197].

Необходимость хирургического устранения бессимптомных параэзофагеальных и смешанных хиатальных грыж должна рассматриваться индивидуально с учетом возраста и сопутствующей патологии.

(Сила рекомендаций “B”)

Целесообразность хирургической коррекции бессимптомных грыж пищеводного отверстия диафрагмы II и III типов остается предметом дискуссии. Важным аргументом в пользу активной хирургической тактики является потенциальный риск острого развития угрожающих жизни состояний при подобных вариантах анатомических нарушений [1, 73, 93, 126, 173, 174, 185, 196].

С другой стороны, описанные случаи долгосрочного наблюдения пациентов с бессимптомными параэзофагеальными грыжами, которым хирургическое лечение не проводилось, позволяют считать подобную тактику возможной. Статистический риск появления клинических проявлений при бессимптомных параэзофагеальных или смешанных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы составляет около 15% в год [173, 197, 208].

У пациентов с бессимптомными хиатальными грыжами II и III типов старше 65 лет хирургическое лечение может снизить ожидаемую продолжительность жизни [85, 163].

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы IV типа хирургическое лечение показано при наличие клинических проявлений или выявлении в грыжевом выпячивании петель тонкой или толстой кишки.

(Сила рекомендаций “B”)

Представленные в литературе данные о вероятностных рисках развития угрожающих жизни осложнений при хиатальных грыжах IV типа отсутствуют. Однако большинство специалистов считает, что наличие подобного типа анатомических изменений с вовлечением в грыжевое выпячивание петель тонкой или толстой кишки несет крайне высокий риск развития острой непроходимости или ишемического некроза указанных органов, по аналогии с другими видами абдоминальных грыж. Данное обстоятельство диктует необходимость активной хирургической тактики [199].

Хирургическое устранение хиатальных грыж при бариатрических

операциях

Показания к хирургическому устранению грыж пищеводного отверстия диафрагмы при выполнении бариатрических операций соответствуют представленным выше положениям. Предметом дискуссии остается вопрос необходимости хирургической коррекции бессимптомных аксиальных грыж при различных вариантах бариатрических вмешательств [27, 58, 62, 77, 109].

Выполнение сугубо рестриктивных бариатрических процедур (регулируемого бандажирования желудка и продольной резекции желудка) приводит к повышению давления в верхних отделах желудка и нарушает анатомию и биомеханику желудочно-пищеводного барьера, создавая таким образом условия для возникновения гастроэзофагеального рефлюкса. Наличие даже бессимптомной аксиальной грыжи в совокупности с указанными бариатрическими вмешательствами значительно повышает риск развития послеоперационной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Удаление значительной части секреторно активной части желудка при его продольной резекции или создание дополнительного сужения в кардиальной части желудка при его бандажировании, как показывают результаты клинических исследований, не предотвращают заброс рефлюктата в пищевод [27, 56, 90, 209].

Дополнение рестриктивных бариатрических операций коррекцией грыж пищеводного отверстия диафрагмы позволяет минимизировать дальнейшие проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [46, 116, 194, 214].

Желудочное (Roux-en-Y) или билиопанкреатическое шунтирование, в связи с особенностями создаваемых изменений в пассаже пищи, в меньшей степени создают условия для развития послеоперационного гастроэзофагеального рефлюкса, даже при наличии аксиальной грыжи [55, 62, 170, 210].

При выполнении рестриктивных бариатрических операций устранение бессимптомных или проявляющихся симптомами гастроэзофагеального рефлюкса аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы следует считать необходимым.

(Сила рекомендаций “C”)

При выполнении желудочного (Roux-en-Y) или билиопанкреатического шунтирования устранение бессимптомных аксиальных хиатальных грыж не является обязательным. При наличие клинических проявлений необходимость устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы должна определяется индивидуально, в зависимости от тяжести гастроэзофагеального рефлюкса и степени эффективности антисекреторной терапии.

(Сила рекомендаций “C”)

Предоперационное ведение

Предоперационный период является важной составляющей процесса хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

К факторам, неблагоприятно влияющим на результат оперативного вмешательства, относятся любые повышения давления в брюшной полости. Рвота, отрыжка, икота и кашель сопровождаются интенсивными сокращениями диафрагмы и значительным повышением внутрибрюшного давления, и могут привести к разрушению выполненной пластики хиатального отверстия [29, 62, 82, 85].

Для предотвращения раннего рецидива пластики пищеводного отверстия диафрагмы при хиатальных грыжах в предоперационном периоде должна проводиться активная профилактика любых состояний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления.

(Сила рекомендаций “A”)

Избыточная масса тела также является фактором повышения давления в брюшной полости, увеличивающим риск возникновения рецидива хиатальной грыжи. У данной категории пациентов профилактика рвоты, отрыжки и кашля должна проводиться особенно тщательно [130, 176, 215].

Для хирургических вмешательств по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы характерны те же неспецифические осложнения, что и любых других операций. Наиболее значимыми являются тромбоэмболические события и легочные осложнения. Эти же причины являются наиболее частой причиной летальности, особенно у пациентов пожилого возраста [85, 99, 151].

В предоперационном периоде при хирургическом лечении хиатальных грыж должна проводиться профилактика эмболических и пульмонологических осложнений в соответствии с имеющимися рекомендациями.

(Сила рекомендаций “A”)

Технические аспекты хирургического лечения хиатальных грыж

Трансабдоминальный и трансторакальный доступ

К настоящему времени не существует сравнительных исследований, демонстрирующих преимущество традиционного трансабдоминального или трансторакального доступов [20, 85, 168, 173, 200].

Достоинствами конвенционального доступа через левую плевральную полость являются хорошая визуализация и удобство мобилизации пищевода и грыжевого выпячивания. Недостатками - травматичность и более длительный период реабилитации. Важным аргументом в пользу трансторакального доступа при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы может быть предполагаемый тяжелый спаечный процесс брюшной полости. При укорочении пищевода, требующем выполнения гастропластики (Collis), доступ через левую плевральную полость является более удобным [97, 145, 156, 175, 178, 195].

Преимущества открытого абдоминального доступа заключаются в лучшей переносимости для пациентов, однако выполнение операции через брюшную полость является технически более сложной процедурой, особенно - при больших параэзофагеальных грыжах. Определенные проблемы при трансабдоминальном выполнении операции могут возникать при рецидивных хиатальных грыжах из-за высокого риска повреждения желудка или пищевода при выделении их из сращений в брюшной полости [85, 168, 172].

Хирургические вмешательства по поводу хиатальных грыж могут выполняться как трансабдоминальным, так и трансторакальным доступами.

(Сила рекомендаций “A”)

В большом количестве сравнительных исследований последних двух десятилетий показана сопоставимая эффективность лапароскопических и конвенциональных хирургических вмешательств при различных типах хиатальных грыж. Применение малоинвазивных хирургических технологий значительно снижает общую травматичность оперативного вмешательства при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и значительно сокращает реабилитационный период. Преимуществами малоинвазивных методик является меньший риск развития раневой инфекции и возникновения послеоперационных вентральных грыж. Частота возникновения тромбоэмболических или пульмонологических осложнений, по данным ряда исследований, после лапароскопических операций при хиатальных грыжах ниже, чем конвенциональных [1, 16, 34, 47, 50, 53, 60, 123, 139, 140, 141, 153, 168, 171, 172, 187, 213].

Ограничением для применения малоинвазивных методик может являться выраженный спаечный процесс брюшной полости или общее состояние пациента, препятствующее проведению операции в условиях повышенного абдоминального давления [85, 127, 154].

Конвенциональный доступ может быть предпочтительным в экстренных ситуациях - при хирургических вмешательствах, выполняемых по поводу осложненных грыж пищеводного отверстия диафрагмы, требующих резекции полых органов или тщательной санации брюшной полости. При развитии осложнений в ходе лапароскопического вмешательства конверсия на открытый доступ может быть более удобной для благоприятного завершения операции [82, 85, 154].

Лапароскопическое выполнение хирургических вмешательств при хиатальных грыжах является предпочтительным в большинстве ситуаций, однако применение малоинвазивных технологий может иметь ограничения.

(Сила рекомендаций “A”)

Исследований, доказывающих преимущество малоинвазивных методик перед открытыми способами устранения грыж пищеводного отверстия диафрагмы в торакальной хирургии, до настоящего времени не проводилось.

Иссечение грыжевого мешка

При параэзофагеальных и смешанных хиатальных грыжах грыжевой мешок должен быть полностью отделен от органов грудной полости и извлечен из средостения.

(Сила рекомендаций “A”)

При параэзофагеальных и смешанных грыжах выделение грыжевого мешка из средостения значительно облегчает визуализацию и мобилизацию пищевода, снижая риск его интраоперационного повреждения. В настоящее время практически все специалисты считают, что сохранение грыжевого мешка или его частей значительно повышает риск рецидива грыжи. Данное мнение подтверждается рядом исследований, в которых сравнивались результаты хирургических вмешательств с иссечением грыжевого мешка и его сохранением [11, 19, 59, 60, 96, 129, 162, 173, 189].

Мобилизация грыжевого мешка в средостении иногда может представлять трудности из-за плотных сращений его с органами грудной клетки: перикардом, париетальной плеврой. Нередко выделение грыжевого мешка и в брюшной полости является сложной процедурой, несущей риск ятрогенного повреждения пищевода или желудка. Существует мнение, что в подобных ситуациях достаточно отделить грыжевой мешок от ножек диафрагмы и вывернуть его из средостения в брюшную полость, не иссекая [23, 49, 60, 96, 144, 173].

При параэзофагеальных и смешанных хиатальных грыжах грыжевой мешок должен быть максимально отделен от пищевода и желудка и иссечен.

(Сила рекомендаций “С”)

Важной технической проблемой при отделении грыжевого мешка от пищевода при параэзофагеальных и смешанных хиатальных грыжах является повреждение блуждающих нервов. Визуализация его стволов в структуре грыжевого мешка часто оказывается весьма сложной задачей [82, 144, 173].

Иногда элементами грыжевого мешка могут быть крупные ветви левых желудочной артерии и вены. Поэтому, при выделении грыжевого мешка по правой окружности пищевода целесообразна предварительная визуализация левых желудочных сосудов [85].

Помимо снижения риска рецидива хиатальной грыжи после ее хирургического устранения, максимально полное иссечение грыжевого является важным условием выполнения антирефлюксного компонента операции. Избыток тканей грыжевого мешка в зоне гастроэзофагеального перехода препятствует созданию полноценной фундопликационной манжеты [5, 18, 85, 173].

Применение протезирующих материалов

Применение протезирующих материалов для укрепления и или закрытия пищеводного отверстия диафрагмы снижает риск раннего рецидива хиатальной грыжи. грыжа протезирующий хирургический

(Сила рекомендаций “A”)

В течение длительного времени при хирургическом лечении хиатальных грыж коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы осуществлялась исключительно собственными тканями. Однако анализ отдаленных результатов операций последних десятилетий показал крайне высокую частоту рецидивов параэзофагеальных и смешанных грыж при пластике хиатального отверстия сугубо собственными тканями. В отдельных исследованиях частота повторного развития грыж составила 40-50% [5, 6, 82, 85, 118, 124, 133, 146, 177, 179].

Данное обстоятельство обусловило поиск новых подходов к хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Для снижения риска рецидива было предложено применение круглой связки (teres-пластика), левой доли печени, фиксация желудка к брюшной стенке (гастропексия) и другие методики. Однако наибольшее распространение получило применение протезирующих материалов для коррекции размеров хиатального отверстия [4, 6, 8, 44, 62, 64, 108, 123, 127, 128, 155, 166, 167, 181, 201].

В вопросе показаний к применению протезов при устранении грыж пищеводного отверстия диафрагмы существует достаточно широкий диапазон взглядов. В немногочисленных сравнительных клинических исследованиях ключевым принципом применения протезирующих материалов являются размеры пищеводного отверстия диафрагмы (от 5 до 8 см) [5, 22, 35, 73, 102, 122, 136].

В ретроспективных исследованиях одни авторы, обладающие достаточно богатым опытом в данной области хирургии, рекомендуют выполнение протезирующих хиатопластик традиционной крурорафии при размерах пищеводного отверстия диафрагмы более 3 см, в то время как другие используют имплантаты при расстоянии между мышечными ножками 8 см и более. Однако большинство исследователей сходится во мнении о необходимости применения протезов при размерах хиатального окна более 5 см [5, 6, 7, 8, 12, 36, 62, 98, 102, 136, 186, 202].

Индивидуальные особенности морфологического строения мышечных ножек диафрагмы, определяющие их механическую слабость при осуществлении пластики, являются другим важным показанием к применению протезирующих материалов в антирефлюксной хирургии. По мнению многих исследователей, макроскопические изменениям хиатальных ножек - гипотрофия или фиброз - значительно повышают вероятность повторной миграции желудочно-пищеводного перехода в средостение и возврата клинических проявлений заболевания [5, 7, 12, 14, 82, 146, 177].

По мнению отдельных авторов, показанием к применению протезирующих материалов при хирургическом лечении хиатальных грыж является избыточная масса тела [178].

В целом, большинство специалистов сходится во мнении о достоверном снижении частоты рецидивов хиатальных грыж после хирургического лечения с применением протезирующих материалов [114, 115, 120, 121, 138, 159, 180].

Следует отметить, что существуют и более сдержанные взгляды на данный вопрос, в первую очередь обусловленные собственным негативным опытом авторов в применении определенных видов протезов [51, 71, 73, 183].

Применение протезирующих материалов для коррекции размеров пищеводного отверстия диафрагмы целесообразно при его размерах более 5 см или структурной неполноценности ножек диафрагмы.

(Сила рекомендаций “С”)

В настоящее время для пластики хиатального отверстия применяются как методики свободного расположения имплантата (“tension-free”), так и укрепление протезом традиционной крурорафии (“mesh-reinforced”). Сравнительных исследований, демонстрирующих преимущество одного варианта перед другим, к настоящему времени не проводилось [5, 7, 22, 82, 102, 180].

Основными достоинствами свободных способов закрытия хиатального окна протезирующими материалами являются простота и отсутствие риска прорезывания лигатур на ножках диафрагмы, приводящее к смещению имплантата. По мнению сторонников подобной методики при технически верном ее выполнении вероятность разрушения реконструкции и повторной дислокации желудка из брюшной полости в средостение практически отсутствует [22, 78, 82, 157, 102, 201].

Изъяном методик “tension-free” является контакт пищевода с протезом. Косое расположение острой и жесткой кромки имплантата по отношению к пищеводу может привести к его перфорации в результате прорезывания или пролежня. Другим крайне неприятным следствием контакта пищевода с имплантатом может быть развитие стойкой дисфагии вследствие интенсивного развития фиброзной ткани [5, 78, 82, 157, 160].

Альтернативным направлением хирургии диафрагмальных грыж является комбинированное использование классической шовной хиатоплатики и полимерных сетчатых материалов. Независимо от размеров пищеводного отверстия диафрагмы, первым этапом выполняется задняя или передняя крурорафия отдельными узловыми швами. После этого зона лигатур на хиатальных ножках или все пищеводное отверстие укрепляется “onlay” или “sublay” имплантатом [5, 7, 12, 78, 82, 102, 158].

Недостатком технологии “mesh-reinforced” по сравнению со “свободным” расположением протеза является ее большая сложность и риск прорезывания лигатур на ножках диафрагмы до момента образования прочных сращений с имплантатом. Указанные технические особенности определяют меньшую механическую надежность комбинированных хиатопластик. Однако укрепление предварительно сшитых ножек диафрагмы протезом обладает исключительно важным достоинством: отсутствием контакта стенки пищевода с имплантатом, являющегося причиной фиброзной компрессии и аррозии пищевода [5, 82, 102].

Данная деталь определяет большую безопасность комбинированных способов закрытия пищеводного отверстия диафрагмы и популярность среди специалистов, занимающихся лечением хиатальных грыж [158].

В настоящее время для закрытия или укрепления пищеводного отверстия диафрагмы с успехом используются протезы из всех, применяемых для хирургического лечения грыж брюшной стенки, материалов: полиэстера (PE), полипропилена (PP), политетрафлюороэтилена (PTFE), биологических или комбинированных (двухслойных) материалов. В имеющихся публикациях отмечаются как хорошие результаты лечения хиатальных грыж, так и рецидивов заболевания при использовании протезов из всех материалов. Однако сравнительных исследований, доказывающих преимущества имплантатов, выполненных из определенного вида материалов, перед другими, до настоящего времени не проводилось [22, 78, 85, 102, 158, 180].

Существует мнение, что при выполнении свободных (“tension-free”) протезирующих пластик хиатального отверстия предпочтительным является применение имплантатов из низкоадгезивных (например, PTFE) или биологических материалов. Напротив, для укрепления шовной крурорафии (“mesh-reinforced”) оправданно использование протезов с хорошими адгезивными свойствами (например, PP, PE). Некоторыми авторами для профилактики побочных эффектов при коррекции размеров хиатального окна рекомендуется использование комбинированных (покрытых с одной стороны неадгезивным или биологическим составом) или изготовленных из абсорбирующихся материалов имплантатов [5, 22, 82, 102, 136, 158].

Форма применяемых для коррекции размеров пищеводного отверстия диафрагмы протезов разнообразна, и не позволяет вывести каких-либо закономерностей с эффективностью и безопасностью. Некоторые авторы предпочитают применение циркулярных имплантатов, наиболее надежно предотвращающих рецидив грыжи. Другие указывают на риск компрессии или повреждения пищевода протезами подобной формы, и рекомендую применение линейных или U, V-образных. Широкое распространение приобрели изготовленные специально для закрытия хиатального отверстия протезы [5, 78, 82, 125, 180].

Для фиксации имплантатов к ножкам диафрагмы с успехом применяются различные виды герниостиплеров, узловые швы, клеевые композиции. Использование герниостиплеров считается наиболее опасным в связи с риском повреждения перикарда или аорты, клеевых композиций - наименее надежным [7, 17, 75, 76, 78, 189].

Аргументом против применения протезирующих материалов при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы является риск развития специфических осложнений. В первую очередь - перфорации пищевода или его сужение за счет интенсивного развития фиброзной ткани. До настоящего момента не предложено универсального материала или “идеального” протеза для закрытия дефектов пищеводного отверстия диафрагмы, позволяющих полностью избежать негативных последствий их применения. Негативные эффекты описаны при использовании абсолютно всех, существующих вариантов имплантатов. Однако частота специфических осложнений при применении протезирующих материалов в данной области хирургии по данным ряда обширных исследований составляет менее 1% [37, 78, 79, 105, 131, 157, 160, 183].

Недостаточное количество долгосрочных исследований, подтверждающих безопасность и эффективность использования протезов для коррекции размеров хиатального отверстия, также является важным ограничением более широкого распространения данного подхода. Большинство из представленных в литературе данных отражают относительно небольшие сроки наблюдения за ограниченными группами пациентов, и не позволяют сделать окончательных выводов. Дальнейшего изучения требуют вопросы поиска наиболее безопасных видов протезов, стандартизации их формы, методики расположения и фиксации, анализа изменений свойств материалов вследствие естественного старения [5, 14, 78, 82, 85, 102].

Выполнение фундопликации

Выполнение антирефлюксной реконструкции - фундопликации - показано при устранении аксиальных, параэзофагеальных и смешанных грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

(Сила рекомендаций “С”)

Поскольку ключевым показанием к хирургическому лечению аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы является желудочно-пищеводный заброс, выполнение антирефлюксной реконструкции (фундопликации) является обязательным компонентом оперативного вмешательства [14, 66, 84, 85, 88].

При параэзофагеальных и смешанных хиатальных грыжах большинство специалистов считает необходимым выполнение фундопликации. Данная позиция подкрепляется данными многочисленных клинических исследований. Сравнение результатов хирургического лечения пациентов с параэзофагеальными грыжами, части которых проводилась фундопликация, а части - нет, демонстрируют отсутствие проявлений желудочно-пищеводного заброса в группе больных с выполненной антирефлюксной реконструкцией. Сохранение или возникновение гастроэзофагеального рефлюкса после устранения смешанной или параэзофагеальной грыжи может быть обусловлено изначальной несостоятельностью барьерной функции желудочно-пищеводного перехода [11, 48, 59, 65, 70, 145, 205, 216].

Противники рутинного выполнения фундопликации при хирургическом лечении хиатальных грыж II-III типов аргументируют свою позицию отмечающимися после фундопликации у части пациентов специфическими побочными эффектами (дисфагией, нарушением механизма отрыжки и рвоты) [165].

В качестве ремарки следует отметить, что существует достаточно распространенное мнение, что выполнение фундопликации снижает риск рецидива параэзофагеальных и смешанных хиатальных грыж. Однако объективных доказательств данного положения до настоящего времени в исследованиях не представлено [85].

Тактика при укорочении пищевода

При хирургическом лечении хиатальных грыж гастроэзофагеальный переход должен свободно располагаться в брюшной полости.

(Сила рекомендаций “A”)

Длина абдоминального отдела пищевода после мобилизации должна составлять не менее 2 см.

(Сила рекомендаций “С”)

При хирургическом лечении хиатальных гастроэзофагеальный переход должен располагаться в брюшной полости. При этом длина абдоминального отдела пищевода должна быть не менее 2 см. Выполнение данного положения считается исключительно важной всеми специалистами, и в большинстве случаев достигается тщательной мобилизацией и иссечением грыжевого мешка. При необходимости длина свободно лежащего участка пищевода может быть увеличена мобилизацией его нижнегрудного отдела. Иссечение грыжевого мешка в средостении также позволяет добиться увеличения протяженности пищевода [5, 14, 19, 32, 72, 145, 149, 161, 203, 204].

При невозможности добиться мобилизацией свободного положения гастроэзофагеального перехода на 2-3 см ниже диафрагмы, многие специалисты в проблеме считают оправданным выполнение гастропластики (Collis). В литературе представлено много публикаций, показывающих хорошие отдаленные результаты использования данной операции при хиатальных грыжах II-IV типов с вторичным или первичным укорочением пищевода [62, 85, 112, 117, 119, 145, 156, 169, 203, 212, 214].

При невозможности достижения свободного абдоминального положения желудочно-пищеводного перехода путем мобилизации при хирургическом лечении хиатальных грыж оправданным является удлинение выполнение гастропластик (Collis).

(Сила рекомендаций “B”)

Безопасность гастропластики при хирургическом лечении хиатальных грыж подтверждена достаточно большим количеством исследований, и достоверно снижает риск рецидива при укорочении пищевода. Однако выполнение данной операции требует обязательного дополнения антирефлюксным компонентом (фундопликацией), поскольку повышает вероятность возникновения гастроэзофагеального рефлюкса [62, 85, 112, 117, 156, 169, 212].

Распространенность специфических осложнений гастропластики (дисфагии, тошноты), связанных с акинезией формируемого из желудка участка пищевода, варьирует в различных исследованиях. Однако их частота всегда ниже дооперационных показателей в 2-3 раза. Другие осложнения, в первую очередь - несостоятельность стенок формируемого пищевода, отмечается в 1,2-18,0% случаев [103, 150, 156, 184, 192, 204].

Еще одним вариантом решения проблемы укорочения пищевода, предлагаемым некоторыми авторами, является увеличение его длины за счет пересечения блуждающих нервов. В проведенных исследованиях не отмечалось различий в послеоперационной симптоматике у пациентов, перенесших ваготомию, и с сохраненными блуждающими нервами. Однако данный подход иллюстрирует скорее альтернативный подход, который не может быть рекомендован к рутинному выполнению в связи с высокими рисками развития тяжелых постваготомических нарушений [85, 211].

Фиксация желудка к передней брюшной стенке

Фиксация желудка к передней брюшной стенке (гастропексия) может применяться с целью снижения риска рецидива при хирургическом лечении хиатальных грыж

(Сила рекомендаций “C”)

Безопасность гастропексии подтверждена большим количеством исследований, касающихся не только хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, но и наблюдениями за пациентами, которым по разным причинам выполнялась гастростомия (с гастропексией) [54, 85].

В настоящее время большинство специалистов придерживается мнения о целесообразности применения гастропексии при больших рецидивных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы для снижения риска повторного рецидива.

Приверженцы рутинного применения гастропексии, опираясь на проведенные исследования, в которых пациентам выполнялась устранение хиатальной грыжи с полным иссечением грыжевого мешка, крурорафией и фиксацией желудка к передней брюшной стенке, отмечают отсутствие рецидива заболевания в течение нескольких лет наблюдения. В ряде работ отмечаются неплохие результаты и при изолированном выполнении гастропексии без коррекции размеров пищеводного отверстия диафрагмы, и даже - без извлечения из средостения грыжевого мешка [25, 28, 46, 54, 111, 113, 129, 188].

Напротив, сторонники более сдержанной позиции приводят данные других исследований, не выявивших различий в отдаленных результатах устранения хиатальных грыж II-III типов с дополнением операции гастропексией и без нее [11, 59, 124].

Таким образом, гастропексия может применяться для снижения риска рецидива при хирургическом лечении диафрагмальных грыж, однако достоверных доказательств ее эффективности до настоящего времени недостаточно. Фиксация желудка к передней брюшной стенке может быть методом выбора у пациентов высокого хирургического риска, поскольку данная процедура является технически более простой, но ее долгосрочная эффективность уступает обычным методикам устранения грыж пищеводного отверстия диафрагмы [11, 46, 54, 85, 111, 113].

Послеоперационное ведение

Послеоперационное ведение, так же, как и предоперационная подготовка, является важным составляющим этапом хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы [5, 29, 82, 85].

Повышение внутрибрюшного давления после хирургического лечения хиатальных грыж является важным фактором рецидива заболевания, в том числе в ранние сроки. В послеоперационном периоде должна проводиться активная терапия любых, вызывающих повышение абдоминального давления причин: отрыжки, рвоты, кашля. Для опорожнения желудка с этой целью может использоваться назогастральный зонд, а у ослабленных пациентов может рассматриваться вопрос о превентивной установке гастростомы [29, 85, 148, 170].

Транзиторная послеоперационная дисфагия отмечается у половины пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу хиатальной грыжи. Поэтому важным моментом послеоперационного ведения пациентов является назначение ограничительной диеты, предполагающей постепенный переход от жидкой пищи к густой, и далее - к твердой. Обычно транзиторная дисфагия проходит самостоятельно в течение одной-двух недель [5, 82, 85].

В послеоперационном периоде должна назначаться ограничительная диета, при которой важным условием является покрытие энергетических потребностей пациента.

(Сила рекомендаций “A”)

Следует отметить, что большинство экспертов указывает на потерю веса у всех пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу диафрагмальной грыжи. В среднем снижение массы тела происходит на 5-7 кг. Если потеря веса прогрессирует или составляет 9 кг и более, необходимо оценка проходимости пищевода с помощью рентгеноконтрастного исследования и выяснения причин дисфагии и коррекция тактики лечения [82, 85].

Острая послеоперационная дисфагии является следствием механического сдавления пищевода сшитыми ножками диафрагмы, протезом или фундопликационной манжетой. Данное состояние встречается редко, характеризуется полной непроходимостью пищевода, проявляется интенсивным болевым синдромом и рвотой после приема пищи или жидкости. Для подтверждения острой дисфагии необходимо проведение рентгенологического исследования с водорастворимым контрастным веществом. Развитие данного осложнения требует проведения неотложной хирургической ревизии [5, 10, 82, 179].

Острые параэзофагеальные грыжи, обусловленные миграцией части желудка в средостение через чрезмерно широкое хиатальное отверстия, встречаются в 0,5-1,5% наблюдений. Важным фактором их возникновения является внезапное значительное повышение внутрибрюшного давления. Данное состояние проявляется интенсивным болевым синдромом, рвотой, иногда - одышкой, а его диагностика может быть затруднена. Наиболее информативной в подобной ситуации является компьютерная томография с водорастворимым контрастным веществом. Подтверждение острой параэзофагеальной грыжи требует выполнения неотложной ревизионной операции [5, 82].

...