Клинико-генетические предикторы возникновения ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий

Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.05 - кардиология, медицинские науки

14.01.04 - внутренние болезни

Аксютина Наталья Валерьевна

Красноярск 2014

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней №1 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Шульман В.А.

доктор медицинских наук, профессор Никулина С.Ю.

Официальные оппоненты:

Барбараш Ольга Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», директор;

Назаренко Людмила Павловна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинской генетики», руководитель лаборатории наследственной патологии;

Репин Алексей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт кардиологии», руководитель отделения реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Ведущая организация: ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте (http://www.krasgmu.ru) ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.037.01

доктор медицинских наук, доцент Штарик Светлана Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Фибрилляция предсердий (ФП) в общей популяции регистрируется приблизительно у 1,0-2,0% населения [Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2013]. ФП не только ухудшает качество жизни, но и увеличивает показатели смертности в 1,8-2 раза [Тарзиманова А.И., 2006].

ФП является наиболее значимой причиной кардиоэмболического инсульта. Формирование тромбов в предсердиях при их фибрилляции является следствием сложного взаимодействия различных факторов, включая увеличение размеров ушка левого предсердия, стаз крови, эндотелиальную дисфункцию, системную и возможно локальную гиперкоагуляцию [Stewart S., 2002]. Уже через 48 часов после возникновения ФП, вследствие нарушения координированной электрической и механической активности предсердий, в ушке левого предсердия, по данным чреспищеводной ЭхоКГ, наблюдается фрагментация крови - феномен спонтанного контрастирования (ФСК), образование тромба, возникает риск тромбоэмболии. ФСК объясняется фибриноген-индуцированной агрегацией тромбоцитов и недостаточным уровнем активности антикоагулянтного звена системы гемостаза [Bennett D.H., 1997]. 20-25 % случаев ишемических инсультов, развивающихся по механизму тромбоза, имеет кардиоэмболический генез. По данным Фрамингемского исследования ежегодный риск инсультов, предположительно связанных с ФП, увеличивается с 1,5% в группе больных 50-59 лет до 23,5% в группе больных 80-89 лет. Ишемический инсульт, обусловленный ФП, протекает более тяжело и часто заканчивается фатально [Kirchhof P., 2007]. ишемический инсульт фибрилляция предсердие

Профилактика тромбоэмболических осложнений ФП и прежде всего ишемического инсульта - важнейшая проблема современной кардиологии. Созданы шкалы для оценки риска развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у пациентов с ФП CHADS₂ и CHA₂DS₂-VASc, в которых представлена количественная оценка различных факторов риска возникновения ишемического инсульта и даны соответствующие рекомендации по его профилактике [Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2013; Camm A.J., 2010]. Однако в этих шкалах не отражены генетические факторы риска развития инсульта вследствие их малой изученности.

В мировой литературе представлен ряд исследований, направленных на выявление генетических предикторов развития кардиоэмболического инсульта при ФП [Roldan V., 2008; Gretarsdottir S., 2008; Wnuk M., 2011; Lemmens R. 2010; Gudbjartsson D.F. 2009; Deng X.T., 2010]. Наиболее изученными генетическими предикторами тромбоза являются Лейденская мутация (замена Аргинина на Глутамин в положении 506 гена фактора V) и полиморфный маркер 677C>T гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) [Go A. S., 2003, Berge E., 2007; V. Roldan, 2008; Иллариошкин, С. Н., 2005; Тупицына Т.В., 2007; Зотова И.В., 2008].

По данным Bozdemir и соавт., получено статистически значимое преобладание частоты встречаемости аллеля -455А гена в-цепи фибриногена (FBG) у больных с тромбом ушка левого предсердия и ФСК по сравнению с пациентами без тромбов [Bozdemir V., 2010]. В то же время имеются данные Сердечной Е.В., которая связывает риск тромбоэмболических инсультов с гетерозиготным носительством полиморфизма -455G>A гена FBG [Сердечная Е.В., 2010]. Результатов исследований, подтверждающих связь полиморфизмов: 10976G>A гена VII фактора системы гемостаза (FVII), 807С>Т гена гликопротеина интегрина б (GPIa), 5 T>C гена б - цепи тромбоцитарного гликопротеина 1- в (GPIBA) с развитием ишемического инсульта при ФП, при анализе русскоязычных и иностранных источников нам не встретилось.

В работах Аксельрод А.С. и соавт. носительство различных мутантных генов системы гемостаза статистически значимо не влияло на риск развития инсульта у пациентов с ФП [Аксельрод А.С., 2011]. Гиляров М.Ю. сделал вывод о том, что сочетанное носительство любых двух из трех полиморфизмов генов, ассоциированных с тромбофилиями (АG при 1691 G>A в гене фактора V, ТТ при 677С>Т в гене MTGFR и 4G/4G при 675 4G/5G в гене ингибитора активатора плазминогена (PAI-1)) повышает риск развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП в 5,1 раз по сравнению с пациентами, не имеющими таких мутаций, и в 3,88 раза по сравнению с пациентами, имеющими какой либо один из этих полиморфизмов [Гиляров М. Ю., 2011].

Таким образом, к настоящему времени проведены лишь единичные исследования генетических аспектов тромбоэмболических осложнений при ФП, при этом опубликованные данные остаются в значительной мере противоречивыми. Этот факт можно объяснить небольшим объемом выборки в большинстве исследований, различным дизайном и методологией исследований, этническими различиями обследованных групп. Поэтому дальнейшие исследования значимости полиморфных аллельных вариантов генов системы гемостаза, в особенности их сочетаний, представляются очень важной задачей для разработки генетических предикторов ишемического инсульта у больных с ФП.

Цель исследования

Выявить клинико-генетические предикторы ишемического инсульта у больных с ФП.

Задачи исследования

1. Выяснить роль полиморфизма -455G<A гена в-цепи фибриногена (FBG) в развитии ишемического инсульта при ФП.

2. Определить влияние полиморфизма 10976G>A гена проконвертина (VII фактор системы гемостаза) на развитие ишемического инсульта при ФП.

3. Исследовать у больных с ФП связь полиморфизма 807С>Т гена гликопротеина интегрина б (GPIA) с развитием ишемического инсульта.

4. Выяснить наличие связи между полиморфизмом -5Т>С гена б-цепи тромбоцитарного гликопротеина 1-в (GPIBA) с развитием ишемического инсульта у больных с ФП.

5. Определить влияние полиморфизма 1691G>A (R506Q) гена проакцелерина (V фактор системы гемостаза) и полиморфизма 677С<Т гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) на развитие ишемического инсульта у больных с ФП.

6. Определить суммарное влияние полиморфных аллельных вариантов генов системы гемостаза на развитие ишемического инсульта при ФП.

7. Разработать критерии генетического прогноза возникновения ишемического инсульта у больных с ФП путем создания аналитического программного комплекса «Клинико-генетический рискометр развития ишемического инсульта при ФП» для ранней диагностики и профилактики этих заболеваний.

8. Оценить клинический полиморфизм нейровегетативных форм ФП.

Научная новизна результатов исследования

В настоящей работе впервые на обширном клинико-генетическом материале показана связь полиморфизмов: -455G>A гена в-цепи фибриногена (FBG), 10976G>A гена проконвертина (VII фактора системы гемостаза - FVII), 807С>T гена гликопротеина интегрина-б (GPIб), -5Т>C гена б-цепи тромбоцитарного гликопротеина 1-в (GPIBA) с развитием ишемического инсульта у больных с ФП.

Определены генотипы, использование которых возможно в стратификации риска развития ишемического инсульта у больных с ФП.

Выявлена ассоциация адренергической формы ФП с большим риском развития ишемического инсульта.

Практическая значимость работы.

Выявленные связи полиморфных аллельных вариантов генов системы гемостаза (генотипа АА и аллеля А полиморфизма -455G>A гена в-цепи фибриногена (FGB), аллеля А (а именно отсутствие аллеля А) полиморфизма 10976G>A гена проконвертина (FVII), генотипов СТ и ТТ полиморфизма 807С>Т гена гликопротеина интегрина б (GPIa), генотипов ТС и СС, аллеля С полиморфизма -5T>C гена б-цепи тромбоцитарного гликопротеина 1-в (GPIBA)) с развитием ишемического инсульта у больных с ФП позволят посредством аналитического программного комплекса «Клинико-генетический рискометр развития ишемического инсульта при ФП» осуществлять раннюю диагностику ишемического инсульта и его персонифицированную профилактику.

Данные генотипы и аллели следует рассматривать как предикторы развития ишемического инсульта при ФП. Зная результаты генетического исследования у больных с ФП, возможно рассчитать генетический риск развития ишемического инсульта при ФП. Оценка генетического риска может способствовать ранней профилактике ишемического инсульта при ФП. Наличие достаточных знаний о генетических предикторах позволит расширить перечень факторов риска тромбоэмболий при ФП в шкалах CHADS₂ и CHA₂DS₂-VASc посредством включения в них генетических факторов риска.

Внедрение результатов исследования в практику

По теме диссертационного исследования внедрены рационализаторские предложения:

1. «Молекулярно-генетическое исследование полиморфизма -455G>A гена в-цепи фибриногена (FBG) у больных с фибрилляцией предсердий и у их родственников I-III степени родства с целью выявления у них генетического фактора риска развития ОНМК»;

2. «Молекулярно-генетическое исследование полиморфизма 10976G>A гена VII фактора системы гемостаза (FVII) у больных с фибрилляцией предсердий и у их родственников I-III степени родства с целью выявления у них генетического фактора риска развития ОНМК»;

3. «Молекулярно-генетическое исследование полиморфизма 807С>T гена гликопротеина интегрина-б (GPIб) у больных с фибрилляцией предсердий и у их родственников I-III степени родства с целью выявления у них генетического фактора риска развития ОНМК»;

4. «Молекулярно-генетическое исследование полиморфизма -5Т>C гена б-цепи тромбоцитарного гликопротеина 1-в (GPIBA) у больных с фибрилляцией предсердий и у их родственников I-III степени родства с целью выявления у них генетического фактора риска развития ОНМК»;

Разработан аналитический программный комплекс «Клинико-генетический рискометр развития ишемического инсульта при фибрилляции предсердий»;

Результаты исследования апробированы и внедрены в лечебно-диагностическую практику специализированного кардиологического отделения, амбулаторно-поликлинического отделения, отделения ультразвуковой и функциональной диагностики КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 имени И.С. Берзона», ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, МБУЗ ГП №14 г.Красноярск, ФГУЗ МСЧ № 96 ФМБА России, Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, ООО «Центр современной кардиологии».

Теоретические и практические положения, вынесенные в диссертации, применяются в учебном процессе при подготовке студентов на кафедре внутренних болезней №1 и на кафедре кардиологии и функциональной диагностики ИПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гомозиготный генотип АА и редкий аллель А полиморфизма -455G>A гена в-цепи фибриногена (FGB), генотипы с редким аллелем СТ и ТТ полиморфизма 807С>Т гена гликопротеина интегрина б (GPIб), генотипы ТС и СС, аллель С полиморфизма -5T>C б-цепи тромбоцитарного гликопротеина 1-в (GPIBA) являются генетическими предикторами развития ишемического инсульта у больных с ФП.

2. Аллель А полиморфизма 10976G>A гена проконвертина (VII фактора системы гемостаза (FVII)) определен как протективный фактор в развитии ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий;

3. Доля вероятности возникновения ишемического инсульта при ФП, прогнозируемая методом логистической регрессии составила 7,0 %; для отсутствия ишемического инсульта - 99,5%. Общий процент корректных предсказаний - 82,3%.

4. Получена статистически значимая прямая корреляционная связь между генотипами ТС и СС полиморфизма - 5T>C гена GPIBA и агрегационной активностью тромбоцитов к АДФ, проявляющаяся более высоким радиусом образующихся агрегатов.

5. Аналитический программный комплекс «Клинико-генетический рискометр развития ишемического инсульта при ФП» - новый информационный продукт для оценки генетического риска развития ишемического инсульта у больных с ФП.

6. Адренергическая нейровегетативная форма ФП преобладает у больных с ишемическим инсультом в сравнении с вагусной.

Личный вклад автора

Диссертация является самостоятельным научным трудом, выполненным на базе кафедры внутренних болезней №1 и лаборатории ЦНИЛ Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Автором осуществлялся набор обследованных лиц, оценка их клинического состояния, постановка диагноза, проведение клинико-инструментального и молекулярно-генетического исследования. Автор самостоятельно проводила электрокардиографию, эхокардиографию, велоэргометрию, холтеровское мониторирование ЭКГ, чреспищеводную стимуляцию левого предсердия, выделение ДНК. Автором проведен поиск и анализ литературы по теме диссертации, статистическая обработка результатов, анализ полученного материала, написание публикаций и диссертации.

Апробация основных положений работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены на V съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сибирская наука - российской практике», доклад «Роль полиморфизмов генов гликопротеина интегрина-б (GPIб) и в-цепи фибриногена (FGB) в развитии ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий» (Новосибирск, 2013), на XV краевой кардиологической конференции, доклад «Взаимосвязь полиморфизма гена VII фактора свертывания крови с развитием ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий» (Красноярск, 2013), на IV Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока, доклад «Клинико-генетические предикторы фибрилляции предсердий, осложненной ишемическим инсультом» (Новосибирск, 2014), на Российском Национальном конгрессе кардиологов, доклад «Генетические предикторы фибрилляции предсердий» (Казань, 2014), а также на заседании проблемной комиссии по терапии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 22 научные работы в центральной и местной печати, из них 15 - в рецензированных, входящих в перечень ВАК РФ, 4 рационализаторских предложения, 1 заявка на патент, 1 методические рекомендации. Работа включена в рамки государственного задания министерства здравоохранения РФ по фундаментальным исследованиям в кардиологии: «Изучение полиморфизма генов, приводящих к развитию сердечных аритмий и инфаркта миокарда», 2011-2014гг.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 249 страницах, иллюстрирована 6 рисунками и 69 таблицами. Она состоит из введения, глав: обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 365 источников: 105 отечественных и 260 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 121 семьи, у пробандов которых диагностирована ФП: 43 пробанда с ФП и ОНМК в анамнезе, 54 их родственника I-III степени родства, 78 пробандов с ФП без ОНМК и 101 их родственник I-III степени родства. Больные включались в исследование в период их посещения амбулаторно-консультативного кардиологического отделения или лечения в дневном кардиологическом стационаре, а также в круглосуточном стационаре неврологического отделения КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 имени И.С. Берзона». Больные и их родственники активно посещались на дому с последующим их комплексным обследованием в амбулаторно-консультативном отделении и отделении ультразвуковой и функциональной диагностики КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 имени И.С. Берзона».

Критерии отбора в основную группу:

1. Наличие подтверждённого диагноза ФП (пароксизмальный, персистирующий или постоянный тип) у пробанда.

2. Родственники пробандов I-III степени родства;

3. Место основного проживания - г. Красноярск, Красноярский край;

4. Способность больного выполнять необходимые процедуры;

5. Подписание информированного согласия на исследование.

Критерии исключения:

1. Больные с клапанной ФП;

2. Больные с геморрагическим инсультом в анамнезе;

3. Хронические заболевания органов дыхания;

4. Жители, проживающие вне Красноярского края;

5. Пациенты, не способные выполнять необходимые процедуры;

6. Отказ от включения в исследование.

В соответствии с Хельсинской декларацией, для проведения исследования было получено разрешение Локального Этического комитета при Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, а также информированное согласие на проведение молекулярно-генетического исследования (Протокол № 1 от 22.06.2009 г.).

Во всех семьях больных с ФП проведены молекулярно-генетические исследования, которые проводились на базе центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) КрасГМУ. При оценке полиморфных аллельных вариантов изучаемых генов у больных с ФП, их родственников для сравнения использовали контрольную группу, сформированную на основе популяционной выборки жителей Октябрьского и Кировского районов г. Новосибирска, которая включала 9400 человек и была собрана ФГБУ «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» СО РАМН (г. Новосибирск) в ходе работы по международному проекту HAPIEE (Health, Alcohol and Psychosocial factors In Eastern Europe). Программа исследования включала: измерение артериального давления, антропометрия (рост, вес, объём талии, бёдер), социально-демографические характеристики, опрос о курении, потреблении алкоголя (частота и типичная доза), уровне физической активности, оценку липидного профиля (общий холестерин; триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности), опрос на выявление стенокардии напряжения (Rose), ЭКГ покоя в 12-ти отведениях. В наше исследование вошло 188 человек из этой группы, у которых было проведено генотипирование. Медиана возраста лиц контрольной группы - 59 лет [53; 65,75].

Среди 43 пробандов с ФП и ОНМК в анамнезе было 18 мужчин (медиана возраста 54,5 лет [50,75; 62]) и 25 женщин (медиана возраста 62 года [55; 65,5]). Медиана возраста всех пробандов с ФП и ОНМК - 58 лет [52; 65].

В подгруппе больных ФП без ОНМК 42 мужчины (медиана возраста 55 лет [39; 69,25]) и 36 женщин (медиана возраста 65 лет [56,5; 72,75]). Медиана возраста пробандов с ФП без ОНМК 62 года [44,75; 71]).

В подгруппе родственников больных с ФП и ОНМК 17 мужчин (медиана возраста 32 года [22,5; 48,5]) и 37 женщин (медиана возраста 35 лет [27;48]). Медиана возраста родственников 35 лет [25; 48].

Из 101 человека, входящего в подгруппу родственников больных с ФП без ОНМК, 29 мужчин (медиана возраста 29 лет [18,5; 46,5]) и 72 женщины (медиана возраста 34 года [20; 49,75]). Медиана возраста родственников 31 год [19,5; 49].

Контрольная группа для молекулярно-генетического исследования представлена 188 здоровыми людьми, в которой было 85 мужчин (медиана возраста 57 лет [52; 62,50]) и 103 женщины (медиана возраста 59 лет [53; 75,66]). Медиана возраста лиц контрольной группы - 59 лет [53; 65,75].

Возраст пробандов с ФП и ОНМК (58 лет [52; 65]) статистически значимо не отличался от возраста пробандов с ФП без ОНМК (62 года [44,75; 71]) и от возраста лиц контрольной группы (58 лет [52,00; 65,00]), р>0,05.

Обследованные родственники больных с ФП и ОНМК были значительно моложе пробандов (35 лет [25;48] относительно 58 лет [52; 65], р<0,001) и лиц контрольной группы (35 лет [25;48] относительно 53 [59; 65,75] , р<0,001).

Среди обследованных родственников, у 9 человек (5 женщин и 4 мужчины) была диагностирована ФП. Медиана возраста родственников с ФП 65 лет [43;71,5]). Из 9 человек у трех родственников из семей больных с ФП и ОНМК выявлен ишемический инсульт в анамнезе, причем у двух из них была ФП, это две женщины: мать пробанда 73 лет и сестра пробанда 73 лет.

Пациентам основной группы проводили определенный спектр клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования. Всем обследуемым с ФП и их родственникам проведена ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское ЭКГ-мониторирование. Пациентам с пароксизмальной формой ФП в анамнезе и всем родственникам проведен тест с физической нагрузкой для выявления сопутствующей патологии. Для верификации диагноза ФП у обследуемых родственников при наличии жалоб на сердцебиение и перебои в работе сердца проведена ЧПСЛП. У пробандов с целью исключения патологии щитовидной железы был взят анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный). Для подтверждения ишемической природы острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у обследуемых пробандов проведена компьютерная томография головного мозга. В случаях необходимости исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проводилась рентгеноскопия желудка. Для исключения обструктивных заболеваний органов дыхания выполнены спирография с бронходилатационной пробой, рентгенография грудной клетки или флюорография (ФЛГ) в двух проекциях, компьютерная томография грудной клетки по показаниям. У всех обследуемых основной группы проведено молекулярно-генетическое исследование, которое выполнялось в центральной научно-исследовательской лаборатории КрасГМУ. Данные генотипирования лиц контрольной группы предоставлены ФГБУ «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» СО РАМН (г. Новосибирск) и получены в рамках договора о сотрудничестве от 01.12.08 г.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ «Excel», «Statistica for Windows 7.0» и «IBM SPSS 20».

Для определения характера распределения количественных показателей, использовали критерий Шапиро-Уилкса. При отсутствии нормального распределения описательная статистика представлена в виде медианы и перцентилей. Для определения значимости различий при множественном сравнении применяли критерий Крускала-Уоллиса, для попарного сравнения - критерий Манна-Уитни. При нормальном распределении показателей использована описательная статистика, представленная в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего. Достоверность различий нормально распределенных показателей в сравниваемых группах определялась с использованием критерия Стъюдента (t-критерия). Для определения статистической значимости отличий между качественными признаками применяли критерий хи-квадрат (ч²). Если ожидаемые частоты были менее 5, то использовался точный критерий Фишера. Сила связи между изученными признаками определялась при помощи критерия корреляции Пирсона и при непараметрическом распределении - Спирмена. Различия в распределении частот аллелей и генотипов изучаемых генов между группами оценивали посредством критерия ч². При условии, когда объем выборки не превышал 5 случаев, применяли критерий Фишера. Относительный риск (OR - odds ratio) заболевания по конкретному аллелю или генотипу вычисляли как отношение шансов . Подсчитывали отношение шансов (OШ - odd ratio) для оценки ассоциации между определенными генотипами и риском развития заболевания по стандартной формуле ОШ = (aЧd)/(bЧc), где a - частота аллеля (генотипа) в выборке больных, b - частота аллеля (генотипа) в контрольной группе, c - сумма частот остальных аллелей (генотипов) в выборке больных, d - сумма частот остальных аллелей (генотипов) в контрольной выборке. OШ указан с 95%-ным доверительным интервалом (Confidence interval CI). Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05 [Поллард Д., 1982].

Соответствие частот генотипов равновесию Харди-Вайнберга в контрольной группе оценивали по критерию хи-квадрат с помощью онлайн калькулятора (http://www.oege.org/software/hwe-mr-calc.shtml). Частоты генотипов при X² <3.84 соответствуют равновесию Харди-Вайнберга.

Для прогнозирования развития ОНМК у больных с ФП в зависимости от наличия в геноме обследуемого патологических генотипов использовался метод логистического регрессионного анализа. В качестве отклика в рассматривалась бинарная переменная, где 0 - отсутствие прогнозируемого состояния (ОНМК), 1 - его наличие.

Модель логистической регрессии может быть представлена в виде зависимости логарифма шанса наступления прогнозируемого события (логита) от линейной комбинации факторных переменных:

где, р - вероятность прогнозируемого события, е - математическая константа 2,72, b₀ -константа модели, b₁ - коэффициент при предикторной переменной х₁, показывающий изменение логарифмических шансов, вызванное единичным изменением независимых переменных, n - порядковый номер предиктора, включенного в уравнение.

При включении предикторов в уравнение множественной логистической регрессии проводили проверку на их коллинеарность и автокорреляцию.

Построение логистической регрессионной модели осуществлялось методом пошагового включения прогностических факторов с определением минимального набора предикторов по оценке квадрата Нейджелкерка (значения коэффициента детерминации R², показывающего долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной).

Проверка значимости модели осуществлялась при помощи критерия ч². При значении р<0,05, гипотеза о незначимости модели отвергалась.

Соответствие модели использованным данным характеризовали с помощью критерия согласия Хосмера-Лемешева. При р>0,05 принималась гипотеза о согласованности модели.

Интерпретация параметров логистической регрессии производилась на основе величины exp(b): если коэффициент b положительный, то exp(b) больше 1 и шансы наступления прогнозируемого события возрастают, если коэффициент отрицательный - шансы снижаются.

Чувствительность и специфичность предикторов оценивалась при помощи ROC-анализа. Количественная интерпретация результатов для итоговой модели проводилась по ROC-кривой с оценкой показателя AUC (Area under ROC curve - площадь под ROC-кривой).

Для анализа корреляционной связи между исследуемыми признакам применялся коэффициент корреляции Пирсона (для нормально распределенных переменных) и коэффициент корреляции Спирмена (если распределение переменных отличалось от нормального).

Сила корреляционной связи между признаками оценивалась по коэффициенту r, согласно таблице 1. Сила корреляции оценивалась, как статистически значимая, при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Работа полностью соответствует основным направлениям научных исследований РАМН на 2011-2015гг. по комплексным проблемам медицины РФ, утвержденным Постановлением Президиума РАМН №330 от 22.12.2011г. (протокол № 16, п.2): «Решение задач идентификации генотипических и средовых факторов риска для широкораспространенных заболеваний, оценка уровня генетического полиморфизма в общих группах населения РФ…»,

Данная работа выполнялась в рамках комплексной научной темы ГБОУ ВПО КрасГМУ: Клинико-генетические аспекты мультифакториальных заболеваний», (государственная регистрация № 01200906998).

Семейное накопление ФП в проведенном исследовании составило 5,81%, что свидетельствует о генетической детерминированности данного нарушения ритма, так как данный показатель значительно превышает популяционную частоту заболевания, которая составляет 1-2% по данным литературы [Stewart S., 2002]. Аутосомно-доминантный тип наследования ФП был доказан в нашей клинике ранее [Никулина С.Ю., 2004]. Двое из 155 обследуемых родственников больных с ФП в анамнезе имели ишемический инсульт (1,29%), причем эти родственники были выявлены в семьях больных с ФП и ОНМК. Этот факт также может свидетельствовать о генетической детерминированности данной патологии. В литературе имеются данные о том, что риск развития кардиоэмболических инсультов высок у пациентов с наследственными формами сердечных аритмий [Иллариошкин С.Н., 2005].

Таблица 1

Типы ФП у обследуемых пациентов

	ФП и ОНМК	ФП без ОНМК	Р
	абс.	%	абс.	%
Впервые выявленная	0	0	7	8,97	>0,05
Пароксизмальная	17	39,53	59	75,65	<0,001
Персистирующая	1	2,33	2	2,56	>0,05
Длительная персистирующая	0	0	2	2,56	>0,05
Постоянная	25	58,14	8	10,26	<0,001
Кол-во обследуемых	43	100	78	100

В нашем исследовании пациентов с пароксизмальной ФП в группе с ФП без ОНМК статистически значимо больше, чем в группе с ФП и ОНМК (75,65% относительно 39,53%, р<0,001). В группе больных с ФП и ОНМК статистически значимо преобладала постоянная ФП при сравнении с группой пациентов с ФП без ОНМК (58,14% относительно 10,26%, р<0,001), (табл. 1). Однако по данным литературы пароксизмальная ФП увеличивает риск инсульта в той же степени, как постоянная или персистирующая [Friberg L., 2010].

Таблица 2

Продолжительность ФП у пациентов с ФП и ОНМК и у пациентов с ФП без ОНМК

	ФП и ОНМК	ФП без ОНМК	Р
	абс.	%	абс.	%
До месяца	1	2,33	8	10,26	>0,05
От 1 до 6 месяцев	2	4,65	6	7,69	>0,05
От 6 месяцев до года	8	18,60	18	23,08	>0,05
Более года	32	74,42	46	58,97	>0,05
Кол-во обследуемых	43	100	78	100

Статистически значимых различий продолжительности ФП у больных с ФП и ОНМК при сравнении с больными с ФП без ОНМК не выявлено, (табл. 2).

Таблица 3

Частота эпизодов ФП у обследуемых пациентов с пароксизмальной формой ФП

	ФП и ОНМК	ФП без ОНМК	Р
	абс.	%	абс.	%
2-3 раза в неделю	1	5,88	2	3,39	>0,05
1 раз в неделю	2	11,76	4	6,78	>0,05
1 раз в месяц	7	41,18	25	42,37	>0,05
1 раз в 3 месяца	2	11,76	5	8,48	>0,05
1 раз в 6 месяцев	3	17,65	16	27,12	>0,05
1 раз в год	2	11,76	7	11,86	>0,05
Кол-во пациентов с пароксизмальной ФП	17	100	59	100

По частоте эпизодов ФП у пациентов с пароксизмальным типом ФП в группе больных с ФП и ОНМК при сравнении с группой больных с ФП без ОНМК статистически значимых различий не получено, (табл. 3).

Таблица 4

Длительность пароксизмов ФП у обследуемых пациентов с пароксизмальной формой ФП

	ФП и ОНМК	ФП без ОНМК	Р
	абс.	%	абс.	%
До 48 часов	12	70,59	45	76,27	>0,05
Более 48 часов	5	29,41	14	23,73	>0,05
Кол-во пациентов с пароксизмальной ФП	17	100	59	100

Длительность пароксизмов ФП в группе больных с ФП и ОНМК не отличается от длительности пароксизмов в группе ФП без ОНМК, (табл.4).

Таблица 5

Наличие факторов риска возникновения ОНМК у пробандов с ФП и ОНМК и у пробандов с ФП без ОНМК

Наличие факторов риска	ФП и ОНМК	ФП без ОНМК	Р
	абс.	%	абс.	%
Женский пол	25	58,14	36	46,15	>0,05
Заболевания сосудов	33	76,74	44	56,41	>0,05
Гипертоническая болезнь	34	79,07	49	62,82	>0,05
Сахарный диабет	8	18,60	8	10,26	>0,05
ХСН	24	55,81	27	34,62	<0,05
Возраст от 65 до 74 лет	12	27,91	24	30,77	>0,05
Возраст старше 75 лет	1	2,33	13	16,67	<0,05
Кол-во обследуемых	43	100	78	100

В нашем исследовании из имеющихся у больных факторов риска развития инсульта, ХСН статистически значимо преобладала у больных с ФП и ОНМК по сравнению с группой больных с ФП без ОНМК (55,81% относительно 34,62%, р<0,05), (табл. 5). Согласно данным литературы, проведен ряд исследований по изучению генетических аспектов застойной сердечной недостаточности, выявлена связь полиморфных аллельных вариантов генов ренин-ангиотензеновой системы, натрийуретических пептидов, генов, кодирующих миозин [Calum A. MacRae, 2009; Rudolf A., 2006]. В 2010 г. были опубликованы данные исследования, подтверждающие влияние низких концентраций в плазме факторов коагуляции II, VII, XI на повышенный риск развития симптомов сердечной недостаточности у пожилых людей [Alehagen U., 2010]. Однако связь развития сердечной недостаточности с полиморфными аллельными вариантами генов системы гемостаза не изучалась. Но представленные нами данные предполагают ассоциативную связь полиморфных аллельных вариантов генов системы гемостаза у больных с ФП, ХСН и ишемическим инсультом.

Среди больных с ФП без ОНМК лиц старше 75 лет было статистически значимо больше по сравнению с группой больных с ФП с ОНМК (16,67% относительно 2,33%, р< 0,05), (табл. 5).

Учитывая то, что на период возникновения ишемического инсульта у больных ФП и ОНМК ишемического инсульта в анамнезе не было диагностировано, этот фактор риска в таблицу 5 не внесен.

Таблица 6

Баллы по шкале CHA₂DS₂-VASc у больных с ФП и ОНМК и с ФП без ОНМК

Количество баллов	ФП и ОНМК	ФП без ОНМК	Р
	абс.	%	абс.	%
0 баллов	0	0	1	1,28	>0,05
1 балл	2	4,65	8	10,26	>0,05
2 балла и более	41	95,35	69	88,46	>0,05
всего	43	100	78	100

Среди пациентов с ФП и ОНМК у 2 (4,65%) человек был 1 балл по шкале CHA₂DS₂-VASc , у 41 (95,35%) - 2 и более баллов. Из пациентов с ФП без ОНМК у 1 (1,28%) количество баллов 0, у 8 (10,26%) человек 1 балл, у 69 (88,46%) - 2 и более баллов. Таким образом, по количеству баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc больные с ФП и ОНМК статистически значимо не отличались от больных с ФП без ОНМК (табл.6).

Средний балл по шкале CHA₂DS₂-VASc, при сравнении группы больных с ФП и ОНМК с группой больных с ФП без ОНМК также не различался (3,35 + 1,021 относительно 3,08 + 1,256, р>0,05), (табл. 7).

Таблица 7

Количественная оценка риска развития инсульта у обследуемых больных по шкале CHA₂DS₂-VASc

	ФП и ОНМК (n=43)	ФП без ОНМК (n=78)	Р
Средний балл по шкале CHA2DS2-VASc	3,35 + 1,021	3,08 + 1,256	>0,05

В таблице 8 представлены данные о применяемой антитромботической терапии пациентами с ФП.

Таблица 8

Антитромботическая терапия у пациентов основной группы

	ФП и ОНМК	ФП без ОНМК	Р
	абс.	%	абс.	%
Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота)	23	53,49	38	48,72	>0,05
Антикоагулянт (варфарин)	19	44,18	35	44,87	>0,05
Новые оральные антикоагулянты (дабигатран этексилат)	1	2,33	5	6,41	>0,05
Кол-во обследуемых	43	100	78	100

Статистически значимых различий по количеству пациентов, принимавших дезагреганты и антикоагулянты, при сравнении группы с ФП и ОНМК с группой ФП без ОНМК не получено, (табл.8).

В таблице 9 представлены данные о продолжительности антитромботической терапии у пациентов с ФП, получавших дезагреганты.

Таблица 9

Продолжительность антиагрегантной терапии у пациентов с ФП

	ФП и ОНМК	ФП без ОНМК	Р
	абс.	%	абс.	%
В течение месяца	4	17,39	7	18,42	>0,05
От 1 до 6 месяцев	3	13,04	4	10,53	>0,05
От 6 месяцев до года	5	21,74	9	23,68	>0,05
Более года	11	47,83	18	47,37	>0,05
Кол-во обследуемых	23	100	38	100

Статистически значимых различий по длительности приема дезагрегантов у больных с ФП и ОНМК при сравнении с больными с ФП без ОНМК не выявлено, (табл. 9).

В таблице 10 представлены данные о продолжительности антитромботической терапии у пациентов с ФП, получавших антикоагулянты.

Таблица 10

Продолжительность антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП

	ФП и ОНМК	ФП без ОНМК	Р
	абс.	%	абс.	%
В течение месяца	1	5,00	2	5,00	>0,05
От 1 до 6 месяцев	3	15,00	5	12,50	>0,05
От 6 месяцев до года	4	20,00	7	17,50	>0,05
Более года	12	60,00	26	65,00	>0,05
Кол-во обследуемых	20	100	40	100

Статистически значимых различий по продолжительности приема антикоагулянтов у больных с ФП и ОНМК при сравнении с больными с ФП без ОНМК не выявлено, (табл. 10).

В таблице 11 представлены данные о сопутствующей патологии у пациентов основной группы.

Таблица 11

Сопутствующая патология у пациентов основной группы

Наличие факторов риска	ФП и ОНМК (n=43)	ФП без ОНМК (n=78)	Р
	абс.	%	абс.	%
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсной кишки вне обострения	3	6,98	5	6,41	>0,05
Желчнокаменная болезнь	2	4,65	4	5,13	>0,05
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы	0	0	2	2,56	>0,05
Хронический панкреатит	2	4,65	4	5,13	>0,05
Хронический пиелонефрит	2	4,65	4	5,13	>0,05
Хронический гломерулонефрит	0	0	1	1,28	>0,05
Мочекаменная болезнь	3	6,98	5	6,41	>0,05
Варикозная болезнь нижних конечностей	2	4,65	4	5,13	>0,05
Атеросклероз сосудов нижних конечностей	2	4,65	3	3,85	>0,05
Узловой зоб	1	2,33	3	3,85	>0,05

В ходе проведенного исследования у больных с ФП и ОНМК выявлены: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, вне обострения у 3 (6,98%) человек, желчнокаменной болезнью - у 2 (4,65%), хронический панкреатит - у 2 (4,65%), хронический пиелонефрит - у 2 (4,65%), мочекаменная болезнь - у 3 (6,98%), варикозная болезнь нижних конечностей - у 2 (4,65%), атеросклероз сосудов нижних конечностей - у 2 (4,65%), узловой зоб - у 1 (2,33%) пациента. В группе больных с ФП без ОНМК язвенная болезнь желудка и ДПК вне обострения диагностирована у 5 (6,41%) пациентов, желчнокаменная болезнь - у 4 (5,13%), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 2 (2,56%), хронический панкреатит - у 4 (5,13%), хронический пиелонефрит - у 4 (5,13%), хронический гломерулонефрит - у 1 (1,28%), мочекаменная болезнь - у 5 (6,41%), варикозная болезнь нижних конечностей - у 4 (5,13%), атеросклероз сосудов нижних конечностей - у 3 (3,85%), узловой зоб - у 3 (3,85%) пациентов. При сравнении наличия сопутствующей патологии у пациентов с ФП и ОНМК с сопутствующей патологией у пациентов с ФП без ОНМК статистически значимых различий не получено, (табл.11).

В таблице 12 представлена сравнительная оценка сопутствующей патологии у пациентов основной группы с имеющейся в контрольной группе.

Таблица 12

Сравнительная оценка сопутствующей патологии у пациентов основной группы с имеющейся в контрольной группе

	ФП и ОНМК (n=43)	ФП без ОНМК (n=78)	Контроль (n=188)	Р1-3	Р2-3
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
ИБС. Стенокардия напряжения II-III ф.кл.	33	76,74	44	56,41	32	17,02	<0,001	<0,001
Гипертони-ческая болезнь II-III ст., 2-3 ст.	34	79,07	49	62,82	81	43,09	<0,001	<0,005
Сахарный диабет 2 типа	8	18,60	8	10,26	6	3,19	<0,001	<0,05

У пациентов с ФП и ОНМК статистически значимо чаще диагностирована ИБС: Стенокардия напряжения II-III ф. кл. в отличие от контрольной группы (33 (76,74%) пациента относительно 32 (17,02%), р<0,001). У пациентов с ФП без ОНМК также статистически значимо чаще выявлялась ИБС: Стенокардия напряжения II-III ф .кл. при сравнении с лицами контрольной группы (44 (56,41%) пациентов относительно 32 (17,02%), р<0,001). Гипертоническая болезнь II-III стадии, 2-3 степени статистически значимо чаще встречалась в группе больных с ФП и ОНМК при сравнении с контрольной группой (34 (79,07%) пациентов относительно 81 (43,09%), р<0,001). В группе больных с ФП без ОНМК гипертоническая болезнь II-III стадии, 2-3 степени также статистически значимо преобладала при сравнении с группой контроля (49 (62,82%) человек относительно 81 (43,09%), р<0,005). Сахарный диабет 2 типа статистически значимо чаще диагностирован в группе больных с ФП и ОНМК при сравнении с контрольной группой (8 (18,60%) пациентов относительно 6 (3,19%), р<0,001). Наличие сахарного диабета 2 типа в группе больных с ФП без ОНМК также статистически значимо больше, чем в группе контроля (8 (10,26%) человек относительно 6 (3,19%), р<0,05).

Таблица 13

Нейровегетативные формы ФП (с пароксизмальным и персистирующим типом) у пациентов основной группы

Формы фибрилляции предсердий	ФП и ОНМК (n=18)	ФП без ОНМК (n=70)	Р
	абс.	%	абс.	%
Вагусная	4	22,22	39	55,72	<0,05
Адренергическая	9	50,00	19	27,14	>0,05
Смешанная	5	27,78	12	17,14	>0,05
Количество обследуемых	18	100%	70	100%

Как указано в таблице 13, в группе пациентов с ФП без ОНМК статистически значимо преобладали лица с вагусной формой ФП при сравнении с группой пациентов с ФП с ОНМК (39 (55,72%) человек относительно 4 (22,22%), р<0,05).

Таблица 14

Сравнительная оценка нейровегетативных форм ФП у больных основной группы

	Вагусная форма ФП (n=43)	Адренерги-ческая форма ФП (n=28)	Смешанная форма ФП (n=17)	Р1-2	Р1-3	Р2-3
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Пациен-ты с ФП и ОНМК	4	9,30	9	32,14	5	29,41	<0,05	>0,05	>0,05
Пациен-ты с ФП без ОНМК	39	90,70	19	67,86	12	70,59	<0,05	>0,05	>0,05
Всего	43	100	28	100	17	100

Согласно данным таблицы 14, у пациентов с ФП и ОНМК статистически значимо преобладает адренергическая нейровегетативная форма ФП по сравнению с вагусной (32,14% относительно 9,3%, р< 0,05). У пациентов с ФП без ОНМК статистически значимо чаще регистрируется вагусная нейровегетативная форма ФП по сравнению с адренергической (90,7% относительно 67,86, р<0,05), (табл. 14). Это подтверждает связь ишемического инсульта с адренергической формой ФП в сравнении с вагусной нейровегетативной формой.

Следующим этапом работы был анализ полиморфных аллельных вариантов генов системы гемостаза (полиморфизм -455G>A гена в-цепи фибриногена, полиморфизм 807С>Т гена гликопротеина интегрина б (GPIб), полиморфизм -5T>C гена б-цепи тромбоцитарного гликопротеина гликопротеина Iв (GPIВА) и полиморфизм 10976G>A гена проконвертина (FVII)) у больных с ФП и ОНМК, у больных с ФП без ОНМК и у лиц контрольной ...