Механическая желтуха: клинические рекомендации

Использование в комплексе лечения МЖ холестирамина (4 г) или колестипола (5 г), растворенных, в воде или соке 3 раза в день - могут быть полезными в симптоматической терапии кожного зуда, связанного с билиарной обструкцией. Так же, для этих целей могут быть использованы антигистаминные препараты, в частности, в качестве седативного средства для ночного сна. Однако, их эффективность весьма скромна. Парентеральное введение налоксона и налмефена, уменьшает зуд у некоторых пациентов.

В качестве лечения холестаза при МЖ рекомендуется использовать препарат рифампицин

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3а)

Комментарии: за счет уменьшения частоты и патогенности кишечной флоры рифампицин замедляет преобразование первичных (более токсичных) во вторичные желчные соли. Также, при его использовании было показано снижение сывороточного уровня билирубина и ЩФ, врезультате чего происходит минимизация явлений кожного зуда. Применяется в дозах: 5-17 мг/кг/сутки, но не более 600 мг/сутки [1,3, 5].

Основные принципы антибактериальной терапии при МЖ

Основной целью антибактериальной терапии при МЖ, причинами которой являются острые воспалительные заболевания (острый холангит, холецистит и билиарный панкреатит) является ограничение как системного септического ответа, так и локального воспаления, предотвращение инфекций зон оперативных вмешательств в возникающих и имеющихся ранах и предотвращение образования внутрипеченочных абсцессов [1]. Одним из основных условий эффективности проводимого лечения, является восстановление проходимости ВЖП, особенно при остром холангите.

Микроорганизмы, выделенные из желчных культур у пациентов с МЖ на фоне острой хирургической инфекцией, представлены в основном грам отрицательной флорой. Превалирующим возбудителем является Escherichia coli, далее, по частоте -Klebsiella spp., и другие представители группы Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.

У пациентов с МЖ на фоне острой хирургической инфекции рекомендуется брать посев желчи

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а)

Комментарии: Для выявления возбудителей, посев желчи должн быть получен в начале любой выполняемой процедуры. Проба должна быть отправлена для выделения микробиологической культуры во всех случаях, кроме острого холецистита у пациентов I типа по классификации TG 18 [2] (ПриложениеГ4) [3-8].

Посев желчи и ткани при холецистэктомии (ХЭ) рекомендуется выполнять когда имеется перфорация или некроз желчного пузыря (ЖП)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [9-12].

Взятие крови для микробиологического исследования не рекомендуются у пациентов с МЖ на фоне острого холецистита, у пациентов I типа по классификации TG 18

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2а) [2, 13].

Профилактическое использование противомикробных препаратов при выполнении ЭРХПГ не рекомендуется [23]

При выборе антимикробных агентов рекомендуется учитывать фармакокинетику и фармакодинамику, местный уровень устойчивости микробной флоры, результаты использования противомикробных препаратов данным пациентом, функцию почек и печени, а также наличие аллергии и других нежелательных явлений.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [3, 4, 9-12].

Комментарии: результаты использования противомикробных препаратов важна, потому что недавняя антимикробная терапия (<6 месяцев) значительно повышает риск резистентности среди изолированных организмов.

Эмпирическая антибактериальная терапия проводится до тех пор, пока не будут получены результаты бактериологическогоисследования и результатов чувствительности, затем терапия должна быть скорригирована с использованием принципа деэскалации [14].

Начало антибактериальной терапии: с момента поставки диагноза билиарной инфекции.

Для пациентов с септическим шоком при билиарной инфекции антимикробные препараты рекомендуется вводить в течение 1 ч после ее подтверждения. Для других пациентов - в срок до 6 часов после окончания диагностического исследования. [14].

Антимикробную терапию рекомендуется начинать до начала проведения любой процедуры, как чрескожной, эндоскопической, так и оперативной

У пациентов с острым холангитом рекомендуется проводить антимикробную терапию в течение 4-7 дней после верификации источника инфекции

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [15-17].

Комментарии: при бактериемии с грам положительными кокками, такими как Enterococcus spp., Streptococcus spp., рекомендуется проведение антимикробной терапии продолжительностью минимум 2 недели, что является обоснованным для снижения риска возникновения инфекционного эндокардита. Если имеются остаточные камни или обструкция ВЖП, то лечение рекомендуется продолжать до тех пор, пока эти проблемы с обстукцией ВЖП не будут устранены.

Антимикробная терапия для пациентов с острым холециститом I и II типом по классификации TG 18 рекомендуется только до и во время операции

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [18-21]

Для больных с острым холециститом III типа по классификации TG 18 при верификации источникаинфекции, рекомендуется использовать антимикробную терапию в течение 4-7 дней

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2а) [18-21]

У пациентов с перипузырными абсцессами или перфорацией ЖП рекомендуется проводить антимикробную терапию в течении 4-7 дней

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [18-21].

Комментарии: терапия должна продолжаться до тех пор, пока у пациента не нормализуется температура тела, количество лейкоцитов и отсутствие воспалительного очага в брюшной полости или ВЖП.

У пациентов с МЖ при остром холангите, холецистите и билиарном панкреатите, которые могут энтерально питаться, рекомендуется использовать таблетированные антибактериальные препараты [22]

Комментарии: в качестве таблетированных антибактериальных препаратов могут применяться: фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин или моксифлоксацин), амоксициллин/клавулановая кислота или цефалоспорины (цефалексин)

Антимикробная терапия зависит от местных данных о резистентности микрофлоры, так как они варьируют от региона к региону. Присутствие бета-лактамаз расширенного спектра (ESBL) и карбапенемаз (т.е. мета-бета-лактамаза и неметалло-бета-лактамаза) у клинических изолятов Enterobacteriaceae значительно влияют на выбор эмпирической терапии для пациентов с абдоминальной и билиарной инфекциями, включая острый холангит, холецистити билиарный панкреатит [24].

У пациентов с МЖ 1 степени тяжести по Э.И. Гальперину рекомендуется использование следующих антибактериальных препаратов:

Группа пенициллинового ряда: ампициллин/сульбактам рекомендуется использовать в качестве начальной терапии, если чувствительность предполагаемых возбудителей составляетболее 80% данному к антибиотику в конкретном регионе.

Группа цефалоспоринов: цефалоспорины 2 поколения (цефокситин); цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон или цефотаксим + метронидазол или цефоперазон/сульбактам).

Группа карбапенемов (эртапенем).

Группа фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин + метронидазол или моксифлоксацин).

У пациентов с МЖ 2 степени тяжести по Э.И. Гальперину рекомендуется использование следующих антибактериальных препаратов:

Группа пенициллинового ряда (пиперациллин/тазобактам).

Группа цефалоспоринов: цефалоспорины 2 поколения (цефокситин); цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим + метронидазол, цефоперазон/сульбактам); цефалоспорины 4 поколения (цефепим + метронидазол).

Группа карбапенемов (эртапенем).

Группа фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин + метронидазол или моксифлоксацин)

У пациентов с МЖ 3 степени тяжести по Э.И. Гальперину рекомендуется использование следующих антибактериальных препаратов:

Группа пенициллинового ряда (пиперациллин/тазобактам).

Группа цефалоспоринов: цефалоспорины 4 покаления (цефепим + метронидазол).

Группа карбапенемов (меропепенем, дорипенем, имипенем, циластатин).

Группа монобактамов (азтреонам + метронидазол).

У больных с функционирующим билиодигестивный анастамозом, наложенным ранее, рекомендуется применение препаратов для терапии анаэробной инфекции

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а)

Комментарии: рекомендуется использовать метронидазол, тинидазол. Карбапенемы и полусинтетические пенициллины (пиперациллин/тазобактам, ампициллин/сульбактам, цефокситин и цефоперазон/сульбактам) сами по себе обладают достаточной антианаэробной активностью [23].

Применять цефокситин в качестве эмперической терапии МЖ на фоне острой хирургической инфекции не рекомендуется

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [23]

Для лечения ESBL (Extended Spectrum в Lactamases) продуцирующих E. Coli и Klebsiella рекомендуется использовать карбапенемы, пиперациллин/тазобактам, тигециклин, амикацин и другие новые препараты, такие как цефтазидим/авиабактам и цефтолозан/тазобактам для лечения больных с МЖ при остром холангите, холецистите и билиарном панкреатите.

Комментарии: Эти микроорганизмы мало чувствительны к цефалоспоринам, производным пенициллина или фторхинолонам.

Для лечения инфекций, вызванных Klebsiella spp. и E. Coli с карбапенемазами и грамотрицательными бактериями с множественной лекарственной устойчивостью рекомендуется применение препарата Колистин [25, 26]

Комментарии: этот препарат токсичен, дозировка его является неопределенной, и его использование должно быть только после консультации с клиническим фармакологом [25].

Лечение аскоридоза.

Консервативное лечение пациентов с аскаридозным холангитом направлено на то, чтобы вызвать паралич червей при пероральном введении противогельминтных препаратов (антибиотики, спазмолитики, парентеральное питание) с длительностью лечения 72 часа. Ее результативность оценивается клиническим осмотром и анализом функции печени. Успех консервативного лечения наблюдается в виде купирования желтухи, боли, лихорадки и исчезновения аскарид из желчных протоков. Эффективность такой лечебной технологии составляет 68%-80%. После купирования симптомов в течение 3 дней, назначаются антигельминтные препараты (пирантел, памоат, мебендазол и альбендазол) до тех пор, пока острые симптомы не будут устранены полностью. Лечение (мебендазол 100 мг 12 раз в час) может продолжаться до 2 недель. Спонтанный выход червей из желчных протоков может контролироваться УЗИ [28].

Эндоскопическая экстракция показана пациентам, которые не реагируют на консервативное лечение, то есть у которых аскариды сохраняются в желчных протоках в течение 3х недель. Эндоскопическое извлечение червя из ампулярного отверстия БДС успешно может быть проведено у 90-100% пациентов.

Пациентам с аскаридозом не рекомендуется выполнение сфинктеротомии

Комментарии: выполнение сфинктеротомии ведет у таких пациентов к рецидивирующему заражению билиарного дерева, облегчая прохождение аскарид через ампулу БДС [28 ].

3.2 Хирургическое лечение

В современном представлении билиарная хирургия характеризуется развитием и совершенствованием малоинвазивных методик, позволяющих добиться максимального эффекта при минимальной операционно-анестезиологической травме.

Проблема лечения больных с МЖ является одной из актуальных и интенсивно разрабатывается в мировой медицине. Важность этих вопросов определена отсутствием на протяжении многих лет статистически значимого снижения показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности при данной патологии. МЖ значительно утяжеляет состояние пациентов (часто не очень молодых), приводя к развитию у них печеночной и почечной недостаточности, тромбогеморрагическому синдрому, холемическим кровотечениям, гнойному холангиту, холангиогенным абсцессам печени, дисбактериозу кишечника и полиорганной недостаточности (ПОН)[1-7].

Следует иметь в виду, что в 48-82% случаев тяжесть состояния больных с МЖ не позволяет выполнить окончательное (радикальное) оперативное вмешательство по устранению причин блока ЖВП [4, 5]. Поэтому современным подходом, почти в 2,5 раза улучшающим исходы лечения больных с МЖ, является этапное хирургическое лечение. На первом этапе выполняют декомпрессию (дренирование) ЖВП с применением малоинвазивных технологий. После постепенного устранения синдрома МЖ (гипербилирубинемии) инормализации функции органов и систем, вторым этапом, производят окончательное (в том числе, радикальное) оперативное вмешательство.

Известно, что при МЖ упациентов с высокой степенью операционного риска (возраст старше70-80лет, наличие тяжелой коморбидной патологии, явлений перитонита, холангитаи т.п.), показатели смертности при открытой операциии ревизии ОЖП составляет около 4-10%, и могут достигать уровня в 20% [1-8].

Рекомендуется проводить оценку операционного риска, которую следует осуществлять до планирования вида хирургического вмешательства. Если этот риск считается непомерно высоким, то эндоскопическую терапию рекомендуется рассматривать как альтернативу.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3) [1-8].

Комментарии: при не возможности применения эндоскопических технологий, в силу различных причин, рекомендуется прибегать к вынужденным открытым хирургическим вмешательствам, в ряде случаев, носящих характер «операции отчаянья».

На сегодняшний день не может быть единых критериев выбора метода лечения, так как все они, имеют достоинства и недостатки, и к применению каждого имеются свои показания. На современном этапе применяется три способа паллиативного желчеотведения:

1) трансабдоминальные операции (в т. ч. и видеолапароскопические);

2) трансдуоденальные эндоскопические методы;

3) чрескожные чреспеченочные вмешательства [1, 3, 6, 7].

В свою очередь, билиарная декомпрессия должна отвечать следующим требованиям: быть эффективной, в кратчайшие сроки устранять холемию, быть малотравматичной, а, главное, сопровождаться низким уровнем осложнений и летальности [8, 19 10].

В основе использования каждого из них лежат, прежде всего, причины МЖ и уровень блокирования оттока желчи. В настоящее время, принято различать три вида внепеченочного блока: высокий, проксимальный (по отношению к конфлюэнса), средний и низкий (дистальный).

Наиболее частыми причинами дистального блока ЖВП являются:

холедохолитиаз, особенно при вклиненном камне в БДС;

стриктуры ЖВП;

опухоли поджелудочной железы;

рак БДС;

паразитарные обструкции и др.

Проксимальный блок нарушений желчеоттока от печеия обусловлены наличием:

опухоли Клатскина (холангиокарцинома);

рака желчного пузыря;

метастазов в лимфоузлы ворот печени и гепатодуоденальную связку при отдаленных опухолях;

При решении основных лечебных проблем особую важность приобретают следующие вопросы:

показания для поведения декомпрессии;

выбор способа декомпрессии;

определение варианта и вида стентирования;

место билиодигестивных анастомозов в лечении МЖ;

хирургическая тактика при осложнениях, возникающих при использовании декомпрессивных мероприятий:

маршрутизация больных при МЖ.

Основными показаниями к проведению декомпрессии ВЖП являются:

острый холангит;

печеночная недостаточность;

необходимость проведения неоадьювантной терапии при опухолевом характере МЖ;

предоперационная подготовка больных;

уменьшение болевого синдрома и зуда кожи;

повышение качества жизни больного.

Сегодня, практически прекратились дискуссии о выборе метода декомпрессии ЖВП при том или ином виде блока желчеоттока. Так, при дистальном его виде, используются практически во всех случаях, разнообразные ретроградные эндоскопические методы. При проксимальном виде блока широко применяются в клинической практике антеградные чрескожные, чреспеченочные технологии, т.к. число неудач при попытках проведения эндоскопического стентирования при проксимальном блоке достигает 70-72% [11-13].

Эндоскопия (для лит-ры)

При распространенном блоке билиарного тракта возможно применение, как эндоскопических, так и чрескожных методов для разрешения МЖ по методике «рандеву».

Обсуждение и принятие решения о тактике лечения пациентов с МЖ рекомендуется с привлечением врачей специалистов различных профессий: хирургов, анестезиологов-реаниматологов, эндоскопистов, специалистов по лучевой диагностике, врачей лаборантов и др.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3а) [1-5].

Комментарии: Проблема вопросов диагностики и лечения МЖ очень ярко высвечивает современную тенденцию важности мультидисциплинарного подхода кней. Ярким примером этого, являются вопросы эндоскопической помощи пациентам с МЖ.

Камни желчных протоков рекомендуется удалить, наименее травматичными методами, к которым, в первую очередь, относятся эндоскопические

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3а) [1-5].

Комментарии: эндоскопические технологии многие годы широко и успешно применялись для диагностики МЖ. Высокая их диагностическая эффективность как визуального метода выгодно сочетается с возможностью получения при эндоскопическом исследовании смывов и гистологического материала, а также с выполнением лечебных процедур.

Пациентов, нуждающихся в эндоскопических транспапиллярных вмешательствах при МЖ, должны быть маршрутизированы в специализированные стационары многопрофильных больниц

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3а) [1, 5].

Комментарии: эндоскопические транспапиллярные вмешательства при МЖ выполняются в экстренном, отсроченном и плановом порядке. Они могут быть, как этапом хирургического лечения, так и самостоятельными методами восстановления желчеоттока, становясь альтернативой оперативному вмешательству [6]. Именно в специализированных стационарах многопрофильных больниц имеется достаточное оснащение и опытные специалисты, выполняющие не менее 40-50 процедур в год, способные обеспечить высокую эффективность и низкий уровень осложнений после ЭРХПГ.

В плановом порядке ЭРХПГ показана больным:

с клиникойМЖ при подозрении на холедохолитиаз, стеноз БДС ихоледоха;

при наличии изменений по результатам лучевых методов диагностики (УЗИ, МРТ) (расширение холедоха более 8 мм, наличие конкрементов, стеноза);

при подозрении на опухоль гепатопанкреатодуоденальной зоны;

при необходимости уточнения характера патологического процесса в поджелудочной железе, в первую очередь, верификации диагноза опухоли и хронического панкреатита;

при наличии осложнений ранее выполненных хирургических и нехирургических вмешательств на ЖВП (подозрение на повреждение протоковых систем, окклюзия стента и др.)

Выполнение ЭРХПГ в экстренном порядке (предполагает срочное выполнение вмешательства с быстрой подготовкой пациента сразу после госпитализации):

при выраженной билиарной гипертензии с клиникой гнойного холангита и угрозой развития инфекционно-токсического шока;

при остром холецистопанкреатите, связанным с вклиненным камнем БДС;

в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии, у больных с резидуальным камнем холедоха и клиникойМЖ по причине его вклинения в ампулу БДС (возникает угроза развития острого панкреатита, угроза желчного перитонита при несостоятельности культи пузырного протока).

Противопоказания к выполнению ЭРХПГ при МЖ:

острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения;

наличие заболеваний в стадии терминальной декомпенсации или обострения.

Абсолютным противопоказанием считается крайне тяжелое состояние больного (фактически агональное), когда результаты эндоскопии не влияют на лечебную тактику и исходболезни.

Преимущества эндоскопических методов дренирования:

Является наиболее физиологичными малоинвазивным методом лечения;

Имеет низкий уровень осложнений и короткий период госпитализации;

Отмечается быстрый восстановительный период после процедуры.

Недостатки метода

Имеющаяся лучевая нагрузка на пациента и врача;

Возможность возникновения осложнений в виде острого панкреатита, холангита;

Необходимость у ряда больныхвыполнениеповторных вмешательствах (смена стента через 3-6 месяцев при его дисфункции, возможность миграции стента).

В целом, не удается получить информацию о состоянии ЖВП при ЭРХПГ у 10-15% пациентов с МЖ, что требует применения других диагностических методов [8-10].

Возможными видами эндоскопических вмешательств являются:

эндоскопическая папиллосфинктеротомия;

эндоскопическая баллонная папиллодилятация;

эндоскопическая вирсунготомия;

литоэкстракция желчных и панкреатических конкрементов;

механическая литотрипсия;

назобилиарное дренирование;

транспапиллярное билиодуоденальное эндопротезирование;

транспапиллярное панкреатикодуоденальное эндопротезирование;

баллонная дилатация опухолевых и доброкачественных стриктур желчных протоков и протока поджелудочной железы

удаление доброкачественных образований БДС - папиллэктомия.

ЭПСТ и эндоскопическое удаление конкрементов рекомендуется в качестве основной формы лечения МЖ у пациентов с холедохолитиазом после холецистэктомии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3а) [5, 7, 11].

Комментарии: ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза для ликвидации МЖ. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалить конкременты из общего желчного протока и восстанавить желчеотток. Эта процедура возможна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [5, 8-10]. В результате ЭПСТ формируется новое, более широкое устье желчного протока, позволяющее удалять из него конкременты и обеспечивающее свободное отделение желчи в кишку. ЭПСТ позволяет получить доступ в общий желчный проток, являясь малоинвазивным способом рассечения сфинктера БДС эндоскопическим путем, с использованием специализированных электроножей-папиллотомов различной конфигурации. При ЭПСТ рекомендуется использовать смешанный режим электрокоагуляции, так как это снижает риск кровотечений [11].

Показаниями к ЭПСТ являются:

холедохолитиаз и стеноз БДС прикалькулезном хроническом холецистите у пациентов с МЖ;

рецидивный или резидуальный холедохолитиаз со стенозом БДС или без него, после холецистэктомии.

Изолированный стеноз БДС (протяженностью не более двух сантиметров);

Стеноз БДС при функционирующем холедохо-дуодено-анастомозе (симптом "слепого мешка");

Рестеноз БДС после трансдуоденальной или эндоскопической папиллосфинктеротомии;

Рак желчных протоков, головки поджелудочной железы и БДС у пациентов с МЖ в целях подготовки к стентированию (при установке крупнокалиберных 10-12 Fr стентов) или операции. \

*ЭПСТ и эндоскопическое удаление конкрементов рекомендуется в качестве основной формы лечения МЖ у пациентов с холедохолитиазом после холецистэктомии

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3а) [5, 7, 11].

Противопоказанием являются:

Протяженный стеноз дистального отдела холедоха, превосходящийдлину ретродуоденального отдела (продольной складки БДС).

Расположение большого дуоденального соска в дивертикуле, когда нет достаточной визуализациианатомических ориентиров соска (крыши его ипереходной складки).

Рестеноз после ранее выполненной тотальной (до переходной складки) ЭПСТ в анамнезе.

При МЖ так же возможно выполнение:

Фистулохоледохостомия - рассечение производится через спонтанную фистулу, определяемую выше устья в виде свища.

Супрапапиллярная холедоходуоденостомия - выполняется игольчатым папиллотомом, путем прожигания в стенке 12-перстной кишки отверстия, выше устья БДС в середине продольной складки при вклиненном в его ампулу конкремента.

Неканюляционная папиллосфинктеротомия - путем рассечения продольной складки от устья БДС, до раскрытия устья холедоха. После этого, в двух последних случаях игольчатый папиллотом меняется на стандартный и выполняется канюляционная сфинктеротомия. [12].

Эндоскопическое эндопротезирование при МЖ эффективно в 90% случаев дистальных опухолей холедоха, рака поджелудочной железы, опухолях БДС. Наличие высоких злокачественных стриктур представляет значительные трудности для эндоскопического метода.

Для эндопротезирования применяются три вида стентов: пластиковые, изготовленные из термопластичной пластмассы; сетчатые металлические саморасправляющиеся эндопротезы: покрытые, непокрытые, частично покрытые. Нередко для надежного обеспечения оттока желчи устанавливаются несколько стентов.

В некоторых случаях, для установки стента необходима предварительная баллонная дилятация стриктуры или бужирование специальными билиарными бужами по проводнику. Расширение баллончиком БДС может быть альтернативой ЭПСТ у некоторых пациентов. Однако, это увеличивает риск возникновения острого панкреатита после выполнения ЭРХПГ [13-17]. Для бужирования суженных желчных или панкреатических протоков, используют пластиковые бужи, имеющую конически суживающуюся дистальную часть.

Металлические саморасширяющиеся стенты: их диаметр после раскрытия составляет от 6 до 10 мм, поэтому они значительно дольше поддерживают отток желчи (до 6-12месяцев).

Основными осложнениями стентирования являются миграция протеза и его окклюзия с необходимостью его замены. При обструкции стента осуществляетсяего санация или рестентирование [5, 20].

Назобилиарное дренирование. У больных, с МЖ, после удаления камней, либо при невозможности удаления их эндоскопическим путем проводится назобилиарное дренирование для декомпрессии и санации ЖВП [5, 20, 40]. Назобилиарное дренирование в этих случаях. помимо желчеотведения, позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов. Назоболиарное дренирование позволяет контролировать объем желчи, аспирировать содержимое протока, промывать протоки растворами антисептиков [5, 20, 40].

Механическая литотрипсия. В случае наличия крупных конкрементов в холедохе (размером более 10 мм), перед извлечением их необходимо фрагментировать.

Рекомендуется, чтобы все эндоскописты, выполняющие ЭРХПГ могли дополнить стандартную экстракцию камня, при необходимости, механической литотрипсией.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3а) [1-5, 20].

Комментарии: механическая литотрипсия выполняется при наличии «сложных» конкрементов или в сложных клинических ситуациях при МЖ.. Эффективность механической литотрипсии достигает 80-90% [19].

Показания к выполнению механической литотрипсии при МЖ:

Наличие конкремента, размеры которого превышают устье терминального отдела холедохапосле ЭПСТ;

Холедохолитиаз при стенозе терминального отдела холедоха;

Наличие парапапиллярного дивертикула, ограничивающего протяженность рассечения большого дуоденального соска;

Расположение камня выше рубцовой стриктуры холедоха или опухолевого стеноза, у пациентов с высоким риском или не подлежащих хирургическому лечению.

Противопоказания кмеханической литотрипсии при МЖ:

Наличие острогопанкреатита, холецистита;

Тяжелые формы коагулопатии;

Камень, когда его размер превышает диаметр корзиныдля литотрипсии;

Выраженная дилатация холедоха, требующая наложения билиодигестивного анастомоза для адекватного дренирования.

Механическая литоэкстракция. Для удаления желчных конкрементов из протоков используются баллонные (типа Фогарти) и корзинчатые (типа Дормиа) экстракторы.

Баллонные экстракторы используют:

при наличии большого количества мелких конкрементов;

для контроля окончательной санации желчных протоков;

для получения «окклюзионной» холангиографии (при контрольном контрастировании холедоха после ЭПСТ и лечебных манипуляций) [31-33].

Электрогидравлическая внутрипросветная литотрипсия обладает высокой эффективностью и позволяет успешно фрагментировать конкременты в 74% - 98% случаев. В виду относительно малой подводимой к камню мощности и значительного размера камня, электрогидравлическая литотрипсия характеризуется значительной продолжительностью.

Эффект лазерной литотрипсии Эффективность этого способа интракорпорального разрушения камней оставляет 87,5 - 95%. Преимуществом лазерного разрушения камней является очень малый размер осколков, что позволяет им спонтанно покидать проток. К отрицательным качествам относятся большие затраты времени, высокая стоимость используемого оборудования и увеличение состава оперирующей бригады.

Таким образом, эндоскопическая интракорпоральная литотрипсия на сегодняшний день является достаточно эффективным способом разрушения камней, не поддающихся обычной литоэкстракции [1-5, 7].

Комбинированные методы дренирования желчевыводящих протоков (Рандеву-технология). Они позволяют значительно расширить лечебные возможности транспапиллярных вмешательств при сложных анатомических вариантах: атипичном положении БДС, расположении БДС в дивертикуле, нарушенной анатомии после операции, выраженных изменениях тканей при опухолевой окклюзии.

Суть метода заключается в комбинированном применении чрескожных чреспеченочных, интраоперационных через пузырный проток или через дренаж холедоха антеградных или эндосонографических методов дренирования и одновременно эндоскопических ретроградных вмешательств на билиарном тракте под рентгенологическим и/или ультразвуковым (абдоминальное УЗИ, эндоУЗИ) контролем. [12].

В последние годы получила известность методика создания билио-дигестивных анастомозов при МЖ под эндоУЗИ -контролем [29].

Чреспеченочный доступ к ЖВП при их дренировании под контролем рентгенотелевидения предполагает билиарную декомпрессию, эффективность реализации которойвполне прогнозируема, поскольку манипуляция осуществляется выше зоны обтурации ЖВП. Идеология антеградного доступа в ЖП при МЖ предполагает единство и одновременность реализации диагностического этапа (контрастное исследование ЖВП) и лечебного воздействия как на синдром билиарной гипертензии (декомпрессия), так и отсрочено - на причину обструкции (использование чреспеченочного доступа в протоки для санирующих вмешательств).

Показания к чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС):

механическая желтуха опухолевого генеза независимо от длительности и интенсивности желтухи;

холедохолитиаз, неустраненный при ЭПСТ, при больших сроках и интенсивности желтухи;

доброкачественные стриктуры при длительно не разрешающейся желтухе;

ятрогенные повреждения желчных протоков (в том числе и без расширения желчных протоков) [1, 2, 3, 5, 7, 11, 12];

Противопоказания к ЧЧХС:

крайне тяжелое состояние больного;

отсутствие безопасного доступа [1, 2, 3, 5, 7, 11, 12].

Антеградное дренирование ЖВП предполагает их выполнение в различных формах:

чрезкожная холедохостомия под контролем УЗИ;

чрезкожная холедохостомия под котролем лапароскопа;

чрезкожная холедохостомия при лапаротомии из минилапаротомного доступа.

Преимущества чрескожных антеградных технологий в лечении МЖ:

наличие высокой вероятности успеха выполнения процедуры с первой попытки;

малая потребность в проведении седации;

возможность селективного дренирования сегментов печени (при высоких блоках;

возможность осуществления мультидренирования (при высоких блоках);

удобство расположения дренажей, не мешающим хирургам при операциях и сокращение сроков дренирования после хирургического этапа лечения МЖ (при высоких блоках) [2, 3, 4, 6, 7, 9, 10].

Недостатки чрескожных антеградных технологий в лечении МЖ:

высокий риск возникновения осложнений (особенно кровеносных сосудов);

риск возникновения желчеистечения;

потери желчи при наружном ее отведении;

дискомфорт у больных, связанный с наличием дренажей во ЖВП;

риск возникновения опухолевой диссеминации.

При не разрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнять в течение 2-3 суток с момента поступления в стационар. Второй этап хирургического лечения, в случае необходимости, проводится в более благоприятных условиях в отсроченном или плановом порядке [1, 2, 3, 13-15].

По данным литературы, у 62-95% пациентов с механической желтухой после чрескожных чреспеченочных вмешательств наступает улучшение состояния, что объясняется улучшением кровотока в печени, купированием признаков портальной гипертензии, восстановлением функций последней [2, 3, 4, 5, 7, 8].

Эндопротезирование желчных протоков (стентирование)

Эндопротезирование гепатикохоледоха рекомендуется выполняеть у пациентов с ограниченной продолжительностью жизни и/или наличия высокого риска хирургического вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1в) [1-4].

Комментарии: Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха вызвана наличием у пациента выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен. В таких ситуациях, в качестве временной меры, необходимо использовать билиарный стент [2].

Билиарный стент рекомендуется использовать кратковременно, с последующим выполнением дальнейших эндоскопических процедур или хирургических операций.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности до12. казательств 3а) [5].

Рекомендуется прибегать к стентированию ВЖП при:

опухолевом поражении дистальных отделов холедохав случае невозможности выполнения радикальных оперативных вмешательств с целью постоянной паллиативной декомпрессии желчного дерева. (билиарной системы) при МЖ;

сложных формах холедохолитиаза (анатомические особенности, множественные камни) с целью временного дренирования перед повторными эндоскопическими вмешательствами или оперативным лечением, а также у больных с МЖ преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией в качестве постоянного метода декомпрессии;

у больных с послеоперационным желчеистечением в качестве временного способа желчеотведения в двенадцатиперстную кишку до заживления источника желчеистечения;

у больных с доброкачественными стриктурами и травмами желчных протоков с целью создания каркасности и временной декомпрессии при МЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3а) [1-3,6-8].

Антеградное билиарное стентирование (протезирование) желчных ходом является у нас в стране еще мало распространенным методом оказания паллиативной помощи пациентам с синдромом механической желтухи различной этиологии. В настоящее время остается дискутабельным вопрос, о сроках стентирования, выборе стента и о целесообразности установки страховочной холангиостомы после стентирования [1, 2, 9, 11,12, стентирование 13, 14].

Показания для применения металлических стентов:

злокачественные стенозы внепеченочных желчных протоков;

опухолевые стенозы желчных протоков, препятствующие резекционным способам лечения из-за метастазов и/или местной инвазии;

доброкачественные послеоперационные стенозы;

хронический калькулезный панкреатит, осложненный билиарным стенозом;

острый холангит;

внутренние или наружные желчные фистулы;

не извлекаемые конкременты главного желчного протока.

При высоком уровне блокады оттока желчи из печени при временном варианте декомпрессии (при планировании выполнения в последующем радикальном этапе лечения или, наоборот, при ожидаемой продолжительности жизни менее 3 месяцев) рекомендуется использовать пластиковые не покрытые стенты, а для окончательного варианта протезирования - покрытые нитиноловые стенты [6, 7, 10,11].

В настоящее время оптимальным считается проведение дренирования внутрипеченочных желчных протоков в два этапа: пункция расширенных внутрипеченочных желчных протоков под контролем УЗИ и по проводнику установка дренажа под контролем рентгенологического исследования. Однако выполнение второго этапа возможно также под контролем УЗИ.

Холецистостомия

Цель проведения процедуры/вмешательства при МЖ: декомпрессия (дренирование) желчевыводящих путей.

Показания:

обструкция опухолями желчевыводящей системы (БДС, ЖВП на разных уровнях);

сдавление или прорастание желчных протоков опухолями окружающих органов (поджелудочной железы, печени), метастазами;

доброкачественные протяженные стриктуры терминального отдела холедоха;

холедохолитиаз (при невозможности ЭПСТ).

Чрескожная чреспеченочная холецистостомия считается безопасной альтернативной манипуляцией по сравнению с одномоментной радикальной операцией у пациентов высокого хирургического риска. Лапароскопическую холецистостомию рекомендуется выполнять при наличии соответствующих показаний.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1в) [1-3].

Комментарии: У пациентов с холедохолитиазом и МЖ, можно выполнять лапароскопическую холецистостомию ХС или ЭРХПГ. Нет никаких доказательств различия в эффективности, частоте осложнений или смертности в сравнении между ними, хотя лапароскопическая холецистостомия сопровождается более короткими сроками пребывания больных в стационаре.

Для наружного и внутреннего отведения гнойной желчи рекомендуется использовать дренажные устройства, имеющие просвет не менее 1,5-2 мм

Комментарии: Рекомендуемый способ завершения вмешательств на протоках при реализации этапного лечения - их наружное дренирование Т-образным или опущенным дренажем достаточного диаметра (желательно 4 -- 5 мм, при этом дренаж не должен занимать более 2/3 -- 4/5 просвета дренируемого протока). У наиболее тяжелых пациентов можно ограничится холецистотомией. Изолированная холецистостомия недостаточно эффективна при гнойном холангите. Отток гнойной желчи через пузырный проток затруднен. Обычно оттекают только наиболее жидкие фракции содержимого, а фибрин и детрит остаются в протоках, продолжая служить субстратом для размножающейся микрофлоры.

Сравнение трех видов хирургических доступов для подхода к желчному пузырю (открытый, лапароскопический и минилапапаротомный), выявило существенные различия в степени тяжести операционной травмы. Лапароскопический доступ сопровождается наименьшей травмой и отличается самым легким и непродолжительным течением послеоперационного периода. Анализ результатов хирургических вмешательствиз минилапаротомного доступа показал промежуточное положение этого вмешательства. В отношении критериев травматичности, такой способ хирургического вмешательства значительно менее опасен, чем традиционный (открытый), но уступает по ряду параметров (величина кровопотери и продолжительность операции) лапароскопическому доступу. Однако, отрицательное влияние напряженного пневмоперитонеума при лапароскопии на функцию жизненно важных органов и систем организма требует тщательного интраоперационного мониторинга и своевременной коррекции [4-9].

Индикаторы эффективности холецистостомии:

адекватный отток желчи и удаление камней;

положительная динамика показателей печеночных проб;

ликвидация клиники механической желтухи и холангита.

Варианты возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой.

Дебит желчи за сутки чаще всего составляет от 0,5 до 1,5 л, но нередко после декомпрессии может достигать и 2-3л [10-12]. Вся выделяющаяся желчь должна быть возвращена в кишечник для профилактики ахолии. После чрескожного чреспеченочного дренирования желчевыводящих путей, реинфузия желчи предпочтительна в просвет ДПК, желательно через тонкий зонд. При отказе пациента от чрезназального проведения тонкого зонда в ДПК можно разрешить пить желчь, защищая слизистую оболочку желудка обволакивающими препаратами.

Холецистэктомия

Холецистэктомия (ХЭ) рекомендуется для всех пациентов с холедохолитиазом и камнями ЖП, осложненных МЖ, если нет особых причин для отказа от операции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а [10-14].

Комментарии: ранняя ХЭ может быть успешно выполнена с помощью стандартной методики из лапаротомного, лапароскопического или минилапаротомного доступа. (уровень достоверности доказательств 1а) [10-14].

При остром холецистите, осложненным МЖ ХЭ рекомендуется выполнять лапароскопическим способом.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1в [15-19].

Комментарии: такой подход обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и числа осложнений, сокращению сроков госпитализации, быстрое выздоровление и возврат к труду. Анализ многочисленных мета-анализов и РКИ показывает, что после ЛХЭ существенно ниже частота инфекционных осложнений, особенно при деструктивном холецистите, перитоните и МЖ. У больных в пожилом и старческом возрасте результаты ЛХЭ при МЖ достоверно ниже по числу летальных исходов, послеоперационных осложнений, по сравнению с открытыми вмешательствами (уровень достоверности доказательств 1а) [10-14, 15-19]. При остром, в том числе и гангренозном холецистите, ЛХЭ безопасна и дает меньше осложнений после операции, чем операция из открытого доступа (уровень достоверности доказательств 1в [10-14, 15-19].

При поступлении больного позже оптимального срока для проведения ранней операции, ЛХЭ возможна при ее выполнении достаточно квалифицированным хирургом. Решение о выборе метода операции следует оставить за оперирующим хирургом, однако опыт хирургов в подобных случаях, говорит в пользу холецистэктомии из минилапаротомного доступа (уровень достоверности доказательств 2 с [3, 15-19].

Хирургические вмешательства, выполненные на высоте желтухи, сопровождаются большим числом осложнений, а послеоперационная летальность достигает уровня 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции [3, 14].

При наличии острого холецистита и МЖ на фоне холедохолитиаза, при невозможности или неэффективности эндоскопического восстановления оттока желчи, операция из минилапаротомного доступа позволяет выполнять хирургическое вмешательство на достаточном уровне эффективности и безопасности.

При возникновении технических трудностей рекомендуется выполнить своевременную конверсию лапароскопического или минилапаротомного доступа в открытую операцию, до развития осложнений, в т.ч. с целью предупреждения повреждения внепеченочных желчных протоков

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 1с) [1-12].

Сравнение лапароскопических и операций из минилапаротомных доступахпри ОХ, по данным ряда РКИ, показывает принципиально одинаковые результаты по числу осложнений и летальных исходов. Длительность операции немного выше при ЛХЭ, но послеоперационный период протекает короче и комфортнее. Через месяц после операции разницы в уровне восстановления жизненных функций не отмечается (уровень достоверности доказательств 1b) [10-12].

ХЭ из минилапаротомного доступа может выполняться при наличии у больного противопоказаний к пневмоперитонеуму, отсутствии у хирурга достаточного опыта ЛХЭ при деструктивных формах острого холецистита, осложненного МЖ, поздних сроках выполнения операции, необходимости манипуляций на ЖВП. Эта операция может быть использована в качестве метода конверсии при возникновении технических трудностей при лапароскопических вмешательствах (уровень достоверности доказательств 3в) [10-12 ].

Лапаротомный доступ все еще продолжает остается одним из основных доступов при лечении МЖ, когда невозможна коррекция проходимости ЖВП другими методам. Особенно он актуален, когда возникают технические трудности при выполнении малоинвазивных вмешательств.

При остром билиарном панкреатите, осложненном МЖ рекомендуется ранняя ЛХЭ для предупреждения рецидива заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1b). [20-24].

Билиодигестивные анастомозы

Показаниями к выполнению таких операций являются все основные причины МЖ: стриктуры БДС, опухоли головки поджелудочной железы и желчных протоков и т. п., а также отсутствие возможности разрешить эти ситуации с помощью эндоскопических методов

Показаниями к холедоходуоденостомии (ХДА) являются:

множественные мелкие и фиксированные конкременты в протоках;

холедохолитиаз;

тубулярные и протяженные стриктуры гепатикохоледоха;

кистозная трансформация желчных путей;

повторные операции на билиарном тракте.

Двойное внутреннее дренирование ОЖП применяется по темже показаниям, что и ХДА, особенно при вклиненном конкременте в терминальном отделе холедоха. Двойное внутреннее дренирование общего желчного протока рекомендуется также при нарушении оттока из протоковой системы поджелудочной железы и печени, после ранее выполненной ХДА, когда одна самостоятельная операция не корригирует пассаж желчи и панкреатического секрета. По данным ряда авторов, частота ХДА, трансдуоденальной папиллосфинктеропластики, как операция двойного внутреннего дренирования составляет 0,3-4,2% от всех операций на желчных протоках. Сегодня вместо ХДА выполняется более физиологичный гепатикоеюноанастомоз на «Ру-петле», а трансдуоденальную папиллосфинктеропластику практически заместила эндоскопическая папилосфинктеротомия [10-12].

Наиболее часто применяемыми технологиями наложения ХДА являются общепризнанные методики по Юрашу, Финстереру, Флеркену. Недостатками этих операций является то, что они применимы только при значительной ширине холедоха (более 2,5 см); достаточно часто возникает несостоятельность швов анастомоза, вследствие натяжения швов в верхнем его углу; сформированные анастомозы не обладают «клапанным механизмом».

Наложение обходных билиодигестивных анастомозов в лапароскопическом варианте неоправданно из-за сложности формирования отключенной по Ру петли тощей кишки.

механическая желтуха лечение

3.2.1 Лечение механической желтухи при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны

Наличие МЖ при злокачественных опухолях панкреатодуоденальной зоны существенно отягощает состояние больных. Все диагностические и лечебные мероприятия необходимо выполнять в срочном порядке. Основными задачами являются определение уровня «блока» желчеоттока и степени выраженности печеночной недостаточности. У больных с уровнем билирубинемии свыше 200 мкмоль/л необходимообеспечить желчеотведение любым доступным способом - ретроградным эндоскопическим стентированием, антеградной чрескожной чреспеченочной стомией, наложением холецистостомы.

Эндоскопическое устранение МЖ за счет имплантации самораскрывающегося нитинолового стента может быть окончательным методом лечения при нерезектабельных ситуациях - наличии отдаленных метастазов или прорастания опухоли ветвей чревного ствола или верхней брыжеечной артерии. [7,8,9,10,12,13].

При отсутствии возможности выполнения эндоскопических или рентгенологических вмешательств необходимы паллиативные операции (холецистоеюностомия, гепатикоеюностомия) рекомендуются в нерезектабельных случаях [8,10,11,13].Для анастомозирования рекомендуется формировать изолированную по Ру петлю тощей кишки [11,12].

Радикальное хирургическое лечение рекомендуется после разрешения желтухи и печеночной недостаточности, при этом уровень билирубинемии, как правило, опускается менее 100 мкмоль/л [10,11]

При билирубинемии до 150 - 200 мкмоль/л, отсутствии клинических и лабораторных признаков печеночной недостаточности, в случае резектабельности опухоли (в условиях специализированной клиники) рекомендуется выполнение радикального хирургического вмешательства в срочном порядке [4,5,7]. Больные опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненными МЖ с клиническими и биохимическими проявлениями печеночной недостаточности, подлежат лечению срочным мероприятиям, направленным на обеспечение желчеотведения любым доступным методом. Миниинвазивные вмешательства являются методом выбора.

При низком уровне блока желчеоттока (ниже устья пузырного протока) предпочтение рекомендуется отдавать эндоскопическому ретроградному стентированию. У больных резектабельными опухолями недопустимо использование металлических непокрытых стентов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [10,11,13].

Комментарии: при отсутствии возможности его выполнения необходимо наложение холецистостомы или обходного билиодигестивного анастомоза.

При высоком уровне нарушения оттока желчи, его восстановление рекомендуется обеспечивать за счет чрескожного чреспеченочного дренирования, в наружном или наружновнутреннем (предпочтительнее) вариантах

Наиболее используемый сегодня двухэтапный подход к лечению пациентов с синдромом МЖ позволил снизить летальность в этой группе пациентов в несколько раз. Основными критериями перехода от одного этапа к другому являются: общее состояние пациента, количество отделяемой желчи и динамика билирубинемии, спектр микробного обсеменения желчи, наличие гнойных осложнений (прежде всего, острый холангит), функциональное состояние печени и другие проявления полиорганной недостаточности.

МЖ, обусловленная дистальным и средним «блоком», рекомендуется разрешать эндоскопическими методами, а высокий блок - чрескожными методами под контролем УЗИ (чаще) или КТ-навигацией, рекомендуется к реализации в широкой хирургической практике [1-5].

Комментарии: альтернативными технологиями в подобных ситуациях, могут быть открытые трансабдоминальные вмешательства на желчном пузыре и протоках, как одномоментные, так и этапные, с последующей чресфистульной санацией ЖВП или эндоскопической папиллотомией.

3.2.2 Хирургическая тактика лечения синдрома МЖ

Воспалительные заболевания

При острых воспалительных заболеваниях панкреато-билиарной зоны (острый холецистит, панкреатит, холангит), осложненных МЖ, используется достаточно широкий спектр как открытых, так и малоинвазивных хирургических вмешательств. У каждого из этих методов имеются свои преимущества и недостатки, начиная от относительной простоты выполнения, низкого уровня послеоперационных осложнений и летальности, минимальной стоимости, заканчивая необходимостью использования дорогостоящего оборудования и расходного материала. Кроме того, не все используемые операции по устранению МЖ, являются рутинными и доступными общехирургическим стационарам [1-5].

Хирургическая тактика лечения МЖ при острых и хронических воспалительных заболеваниях

Выбор способа и объема хирургического вмешательства при обтурационной желтухе определяется в зависимости от возможных клинических ситуаций.

Экстренное хирургическое вмешательство рекомендуется выполнять в ближайшие 2-4 часа от момента госпитализации пациента после проведения кратковременной предоперационной терапии

Комментарии: показаниями к операции являются:

перитонит;

вклинение конкремента в устье БДС;

гнойный холангит с явлениями билиарного сепсиса.

* При перитоните операцию рекомендуется в обязательном порядке завершать наружным дренированием желчных путей - холецисто- или холангиостомией.

Комментарии: при перитоните объем оперативного вмешательства зависит от причины обтурационной желтухи, вида и формы перитонита.

При вклинении конкремента в устье БДС операцией выбора является эндоскопическая папиллосфинктеротомия и механическая литоэкстракция. Если выполнение эндоскопического вмешательства невозможно, показана трансдуоденальная папиллотомия, папиллосфинктеропластика и литоэкстракция[1-5].

...