Механическая желтуха: клинические рекомендации

Больным острым холангитом (тяжелая форма) с септическим шоком перед вмешательством рекомендуется проведение противошоковых мероприятий в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии

После стабилизации показателей гемодинамики, хирургические процедуры больным острым холангитом (тяжелая форма) с септическим шоком рекомендуется выполняться в неотложном порядке и в минимальном объеме

Комментарии: все пациенты с подозрением на острый холангит потенциально требуют выполнения дренирования желчных ходов.

При гнойном холангите с явлениями билиарного сепсиса рекомендуется выполнять простые хирургические процедуры, такие как декомпрессия желчных путей с использованием транспапиллярных эндоскопических вмешательств [1-5].

Комментарии: при не возможности их применения рекомендуется трансабдоминальная операция с установлением Т-дренажа для оттока инфицированной желчи из минилапаротомного доступа.

Больным с острым деструктивным холециститом (без признаков перитонита) в сочетании с холедохолитиазом, папиллостенозом или их сочетание независимо от степени тяжести обтурационной желтухи; а также больным с хроническим или острым катаральным холециститом в сочетании с холедохолитиазом, папиллостенозом или их сочетание при наличии обтурационной желтухи тяжелой степени по Э.И. Гальперину рекомендуется этапная тактика хирургического лечения [1-5].

Комментарии: 1-й этап -- наружная декомпрессия желчного пузыря (чрезкожная чпеспеченочная холецистомия, лапароскопическая холецистостомия, открытая холецитостомия), а при непроходимости пузырного протока еще и наружная декомпрессия желчных протоков (ЧЧХС под контролем ультразвука или открытая наружная холедохостомия) в ближайшие 12--24 часа от момента госпитализации пациента;

2-й этап -- ЭПСТ с литоэкстракцией после стабилизации состояния пациента;

3-й этап -- лапароскопическая, открытая или холецистэктомия из минилапаротомного доступа после нормализации показателей билирубина [1-5].

Больным с хроническим или острым катаральным холециститом при доказанном холедохолитиазе, папиллостенозе или их сочетании с явлениями обтурационной желтухил егкой или средней степени тяжести по Э.И. Гальперину рекомендуется этапная тактика хирургического лечения [1-5].

Комментарии: 1-й этап в ближайшие 24-48 часов от момента госпитализации пациентапри неудачных попытках эндоскопической канюляции холедоха необходимо выполнение холецисто- или холангиостомия в течение ближайших 6 ч;

2-й этап - лапароскопическая, открытая или холецистэктомия из минилапаротмного доступа после нормализации показателей билирубина.

Больным с холедохолитиазом (резидуальный или рецидивный) независимо от степени тяжести обтурационной желтухи рекомендуется комбинированное двухэтапное эндоскопическое лечение, заключающееся в папиллотомии с удалением конкрементов из общего желчного протока в ближайшие 24-48 часов от момента госпитализации пациента и последующей лапароскопической холецистэктомией [1-5].

Комментарии: при 2-3 неудачных попытках канюляции холедоха необходимо выполнить супрадуоденальную холедохотомию из открытого доступа с удалением камней в течение 6-12 ч. При неэффективности выполненной ЭПСТ, наличии клинических факторов риска развития осложнений эндоскопических вмешательств необходимо выполнение супрадуоденальной холедохотомии из открытого доступа и литоэкстракции не позднее 72 часов от момента госпитализации пациента

3.3.3 Интраоперационная диагностика патологии внепеченочных желчных протоков

Интраоперационная ревизия желчевыводящих путей - важнейший этап хирургического вмешательства при МЖ, включающий ряд манипуляций. До вскрытия жёлчных протоков проводят осмотр, пальпацию, выполняют трансиллюминацию гепатодуоденальной связки, интраоперационное УЗИ, интраоперационную холангиографию, холедохоскопию [6-9].

Интраоперационная холангиография рекомендуется для обнаружения камней в ОЖП у больных, когда они не были выявлены до операции.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b) [6, 8].

Комментарии: показаниями к интраоперационной холангиографии являются:

наличие механической желтухи на момент операции;

расширение гепатикохоледоха более 8 мм (интраоперационно или по данным УЗИ);

наличие мелких конкрементов в желчном пузыре;

неясная анатомия в зоне треугольника Кало;

контроль полноты удаления камней после холедохолитотомии;

Рубцовое или опухолевое поражение ЖВП для определения зоны и протяженности поражения, а также состояния вышележащих их отделов [1-5].

Прямая интраоперационная холангиография у больныхсМЖ должна применяться с осторожностью -- при минимальной степени повышения внутрипротокового давления (введение контраста под давлением не более 250 мм водного ст. или не более 5,0 мл 12,5-25% раствора контрастного вещества при ширине гепатикохоледоха менее 10 мм).

Выполнение интраоперационной холангиографии у больных обтурационным гнойным холангитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом и, тем более, шоком, не рекомендуется ввиду высокого риска развития осложнений или усугубления шока [10, 11].

Пациентам, которым ранее была произведена холецистэктомия, интраоперационную холангиографию рекомендуется производить с помощью пункции общего желчного протока [12, 13]

Комментарии: Если по результатам холангтографиине выявлены показания для холедохотомии и другого инструментального исследования общего протока, пункционное отверстие закрывают швом из синтетического нерассасывающегося материала размером 5/0.

Диагностическая ценность интраоперационных холангиогрпафии Информативность метода достигает 98%, чувствительность 75-100%, специфичность 86,9-100%, точность 92-98,7% [10-13, 23].

К недостаткам метода следует отнести затраты дополнительного времени и повышение стоимости операции (в это входит собственно время операции, стоимость дополнительного оборудования и рентгенологических исследований).

Результаты интраоперационной холангиографии не всегда несут полезную информацию: в 2-5% случаев не выявляются камни в желчных протоках, в 10% случаев не обнаруживаются различного рода анатомические отклонения и в 1% случаев не распознаются повреждения желчных протоков. Ложноположительные результаты (которые могут встречаться приблизительно в 20% случаев), приводят к выполнению напрасных и потенциально опасных холедохотомий или ЭРХПГ, что в свою очередь приводит к увеличению времени лечения пациентов [14-17, 23].

Зондирование ЖВП

Зондирование желчных протоков позволяет диагностировать конкременты, стенозы терминального отдела холедоха и БДС

Показаниями к зондированию билиарного тракта являются:

протоковая гипертензия, проявляющаяся дилатацией холедоха более 10 мм;

подозрение на холедохолитиаз;

стеноз БДС;

желтуха неуточненного генеза;

трансдуоденальные вмешательства на БДС [4, 5].

Интраоперационная фиброхолангиоскопия

Холедохоскопия (ХС) является единственным методом, позволяющим визуально оценить состояние внеченочных желчных протоков. В настоящее время выделяют следующие способы ее выполнения:

интраоперационная ХС во время холецистэктомии, холедохолитотомии, через культю пузырного протока илихоледохотомическое отверстие;

послеоперационная чресфистульная ХС - через наружные дренажи холедоха или чрескожную чреспеченочную гепатикостому;

пероральная ХС через БДС, после предварительно выполненной ПСТ или через ранее наложенный холедоходуоденоанастомоз (ХДА).

К преимуществам метода следует отнести его высокую точность и эффективность исследования, которая достаточно высока и достигает 95-98%. Использование ХС при каждой холедохотомии, как заключительного метода диагностики, позволяет обнаружить конкременты у 89,2-98,4% больных [12,18-20]. К недостаткам интраоперационной холедохоскопии относятся трудоемкость исследования, требующего большого опыта специалистов, большая продолжительность, по сравнению с интраоперационной холангиографией, необходимость приобретения дорогостоящего и не очень долговечного оборудования. Диагностические ошибки при этом составляют не более 1,0-2,0% всех случаев [12, 18-20].

Лапароскопическая холедохоскопия.

Для лапароскопической ХС используются достаточно тонкие (диаметр 3-4 мм) холедохоскопы, имеющие рабочий канал и несколько большую длину (700 мм), чем холедохоскопы, используемые во время открытой операции (380 мм). Показанием к лапароскопической ХС является холедохолитиаз.

Для удаления протоковых камней при выполнении лапароскопической холецистэктомии рекомендуется чреспузырное или чреспротоковое исследование общего желчного протока

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b). [14-16].

Комментарии: лапароскопическая ХС имеет чувствительность 80-92.8% и специфичность 76.2-97%[14-16].

Систематический обзор исследований, отчеты о результатах лапароскопических ХС показывают уровень осложнений при ее выполнении от 2 до 17% и смертность порядка 1-5%. Это сопоставимо с ЭРХПГ, с данными, приведенными в недавнем Cochrane обзором 154 рандомизированных исследований контроля. В нем сделано заключение, что не найдено четкого различия в эффективности, осложнений или смертности между этими двумя методами. Однако, существенными недостатками метода ХС является необходимость приобретения весьма дорогостоящей и, при этом, не очень долговечной аппаратуры, а также существенное увеличение длительности самого оперативного вмешательства [22].

При неудаче проведения коррекции имеющейся патологии во ЖВП минимально-инвазивными методами, рекомендуется применение открытых хирургических технологий

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) [6-8].

Интраоперационная холедохотомия рекомендуются для тех, пациентов, которые имеют высокую вероятность наличия холедохолитиаза, который не был выявлен до операции различными диагностическими способами Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2b) [6-8].

Комментарии: интраоперационная холехотомия может осуществляться как при лапаротомных, так и при лапароскопических доступах. Показаниями к ней являются: камни, гнойный холангит, сужение общего желчного протока, паразиты в протоках. В зависимости от места поражения выполняют супрадуоденальную, ретродуоденальную или трансдуоденальную холедохотомию.

После проведения коррекции проходимости желчных путей выполняют их дренирование. Оно бывает наружным и внутренним. Показаниями к наружному дренированию холедоха являются:

обтурационная желтуха на момент операции;

гнойный холангит;

холедохолитиаз, для лечения которого использовались литотрипсия, литоэкстракция, холедохоскопия;

острый панкреатит

Способы завершения холедохотомии зависят от проходимости дистальной части холедоха и БСД:

первичный шов общего желчного протока;

наружное дренирование по Вишневскому, Халстеду, Керу, через культю пузырного протока;

внутреннее дренирование с холедоходуоденоанастомозом, папиллосфинктеротомией или холедохоеюноанастомозом.

Глухой шов холедоха применяется при восстановленном пассаже желчи в ДПК. Этот шов холедоха удается применить редко, лишь в 2-5 % [4-5].

В последние годы, с появлением современных качественных дренажей Кера, следует отдавать предпочтение им, так как этот дренаж, способствует лучшему току желчи естественным путем, менее деформирует протоки, более надежно фиксируется в них.

3.2.4 Лечение паразитарной механической желтухи

При паразитарных МЖ в качестве первого этапа хирургического лечения рекомендуется билиарная декомпрессия.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а) [1,2,3,6,12].

Комментарии: Своевременная нормализация оттока жёлчи - основная цель хирургического лечения (МЖ является абсолютным показанием к выполнению декомпрессии ЖВП) [1,2,5,6].При отсутствии деструктивных процессов, вмешательство следует выполнять поэтапно, обеспечивая на начальном этапе лишь декомпрессию жёлчных путей одним из миниинвазивных методов: назобилиарное дренирование (НБД) или стентирование ЖВП, которые могут стать и окончательными.

При склерозирующем холангите на фоне опистархоза рекомендовано в объем операции включать: а) холецистэктомию с наружным дренированием желчных протоков, б) холецистэктомию с формированием гепатикохоледохоеюноанастомоза в) экстирпацию гепатикохоледоха с холангиоеюноанастомозом [2,5].

Хирургическое лечение аскаридоза. Основными показаниями к операции являются: а) неудачи эндоскопического лечения; б) расположение аскарид во внутрипеченочных протоках. Хирургическое лечение включает в себя холецистэктомию (открытую, лапароскопическую), ревизию желчных протоков, удаления камней и аскарид из желчных протоков. В зависимости от ситуации, проводится наружное дренирование холедоха T-образной дренажной трубкой, либо холедохоэнтеро(дуодено)стомия [13].

Эхинококкоз.

При эхинококкозе печени, осложненном МЖ рекомендуется добиваться двух целей: 1) обеспечить нормальный пассаж желчи в кишечник, 2) воздействовать на эхинококковую кисту

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1с)

Комментарии: для решения первой цели рекомендуется в качестве первого этапа обеспечить билиарную декомпрессию путем трнспапиллярного трансдуоденального эндоскопического вмешательства (стентирование, назобилиарное дренирование), чрескожных чреспеченочных манипуляций (холецисто-холангиостомия) или технологию «рандеву». После купирования желтухи необходимо решить вопрос о воздействии на эхинококковую кисту в соответствии с рекомендациями рабочей группы ВОЗ (World Health Organization-Informal Working Groupon Echinococcosis (WHO-IWGE)) [4,7,10,11] (см. Приложение Г2).

Противорецидивная терапия показана после любого вида оперативного вмешательства.

Спонтанный или травматический разрыв кисты. Лечение назначается в максимально короткие сроки после разрыва при наличии множественных кист в одном или нескольких органах размером не более 3,5 см., так же в случае невозможности или наличия противопоказаний к оперативному лечению.

Пункционно-дренажные методики.

Показания:

не эхогенное поражение больше или равно 5 см. в диаметре (CE1mandl) (см. Приложение 2);

киста с дочерними цистами (CE2), и/или с определяемой мембраной (CE3) (см. Приложение 2);

многокамерная киста доступная для пункции;

инфицированная киста

Принципы хирургического лечения подразумевают эрадикацию паразита, предупреждение обсеменения окружающих тканей, закрытие остаточной полости.

В качестве гермицида для обработки полости кисты рекомендуется 80-100% раствор глицерина или 30% раствор хлористого натрия.

Виды рекомендуемого хирургического лечения [4,7].:

перицистэктомия - удаление паразита вместе с фиброзной оболочкой;

цистэктомия (эхинококкэктомия) - удаление элементов эхинококковой кисты без фиброзной оболочки;

резекция печени;

наружное дренирование;

фенестрация;

марсупиализация.

В качестве хирургического доступа рекомендуется:

открытый;

лапароскопический.

Альвеококкоз.

Не рекомендуется выполнять резекцию пораженных отделов печени и желчных протоков

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1с)

Комментарии: вмешательства при механической желтухе на почве альвеококкоза, как правило, осуществляется у тяжелых больных на фоне выраженной печеночной недостаточностью. В случае возникновения жизнеугрожающего осложнения альвеококкоза целесообразно, разрешение ситуации путем выполнения билиарной декомпрессии, наружного дренирования гнойного очага. Предпочтительным вариантом в такой ситуации является чрескожная чреспеченочная холангиостомия без наружновнутреннего дренирования. Не рекомендуются эндобилиарные вмешательства, так как они влияют на состояние желчных протоков, которые могут быть в дальнейшем использованы для восстановления желчеоттока после их резекции. После купирования желтухи необходимо решить вопрос о возможности радикальногоили паллиативного вмешательства с обязательным последующим направлением больного в специализированный центр [4,7,8,9].

Для решения тактических вопросов хирургического лечения после купирования жизне угрожающих осложнений рекомендуется разделить альвеококкоз печени на следующие группы:

резектабельный;

погранично резектабельный;

нерезектабельный;

неоперабельный.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1с) [9].

Комментарии: см. Приложение Г3.

3.3 Послеоперационные осложнения и летальность

Осложнения эндоскопических методов декомпрессии желчевыводящих протоков.

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства являются инвазивными вмешательствами, сопровождающиеся в ряде случаево сложнениями. Так, например, привыполнении ЭПСТ с применением высокочастотного тока, существует опасность развития тяжелых постманипуляционных осложнений, частота которых, по данным ряда авторов, составляет до 10,5% случаев, летальность - до 2,3% [1-6]. Использование тока высокой частоты в монополярном режиме при ЭПСТ в 0,8-6,5% случаев приводит к возникновению кровотечений и в 9% случаев к острым панкреатитам [1-6]. Для снижение осложнении после ЭПСТ большинство авторов применяет смешанный ток с преобладанием резки.

Профилактика осложнений заключается в правильности выставленных показаний к исследованию, строгом соблюдении рекомендаций по подготовке больных к операции и послеоперационному ведению больных, в технически правильном выполнении вмешательств. Огромное значение имеет наличие необходимого оборудования и инструментов, а также исправность оборудования и правильная обработка инструментария [1-7]. Наиболее частыми осложнениями эндоскопических транспапиллярных операций бывают: кровотечение, панкреатит, ретродуоденальная перфорация, холангит.

Кровотечение. Общая частота данного осложнения варьирует от 0,8-1,3%, достигая 2% в группе ПСТ [13]. Клинически значимым, может рассматриваться кровотечение с падением уровня гемоглобина на 20 г/л. Возникшая геморрагия, может проявить себя либо непосредственно в момент рассечения, либо, чаще всего, спустя несколько часов (иногда суток) после вмешательства. К факторам риска возникновения кровотечения после ЭПСТ относятся:

МЖ с билирубинемиейвыше 60-200 мкмоль/л;

гипертоническая болезнь в сочетании с высокой билирубинемией (механической желтухой).

Предрасполагающими факторами кровотечения являются:

нарушение техники ЭПСТ;

анатомические особенности в зоне вмеашательства - наличие парапапиллярных дивертикулов, аберрантных веточек a. рancreaticoduodenalis;

выполнение вмешательства на фоне коагулопатии, вызванной лекарственными препаратами или фоновыми заболеваниями (МЖ, заболевания печени, гемофилия).

При лечении возникшего кровотечения в большинстве случаев рекомендован эндоскопический гемостаз:

иньецирование в край разреза раствора адреналина 1:10000 или 3-5мл 0,5% раствора этоксисклерола;

использование аппликационных средств (Эндоклот)

применение физических способов гемостаза (электро- или аргоно -плазменная коагуляция);

временная тампонада области рассечённых тканей с помощью раздутого баллонного экстрактора.

Комментарии: при неэффективности местных эндоскопических манипуляций необходимо проведение лечения внутривенными препаратами для гемостатической терапии, трансфузии препаратов крови.

В случае рефрактерного кровотечения рекомендовано оперативное лечение: прошивание сосуда в области ЭПСТ [13].

Панкреатит. Наиболее опасным осложнением ЭРХПГ является развитие острого панкреатита, с частотой 1,3%-1,8% и до 5,4% - если выполнялась ЭПСТ.

Лечение рекомендуется только при возникновении тяжелой формы острого панкреатита.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1b) [6,11].

Комментарии: умеренный билиарный панкреатит после эндоскопических вмешательств не требует какой-либо терапии.

Острый панкреатит после эндоскопических вмешательств достоверно чаще (P <0,05) возникает у пациентов в группе риска:

у женщин молодого и среднего возраста;

у пациентов с мелкими камнями холедоха, не более 1,0 см;

у пациентов с коротким биллиарным анамнезом;

при отсутствии патологии поджелудочной железы;

при отсутствии признаков желчной гипертензии на момент исследования [15,16].

По механизму возникновения острый панкреатит после ЭРХПГ подразделяется на:

постканюляционный - при неудачных попытках канюляции сосочка и общего желчного протока;

реактивный:

канюляционный - при непреднамеренной канюляции панкреатического протока с травматизацией эндотелия и стенки протока или без травматизации;

коагуляционный - после ПСТ с преобладаниемкоагуляционного эффекта;

иньекционный - после введения контрастного вещества в главный панкреатический проток;

окклюзионный - связанный с вклиненным в терминальный отдел холедоха оставленным конкреметом при недостаточной папиллотомии, стентирование без папиллотомии и др;

панкреатиты без очевидной причины их развития - нераспознанные парапанкреатические микрозатеки, химическое воздействие дуоденального содержимого на капсулу поджелудочной железы.

Для снижения риска развития панкреатита рекомендуется проведение премедикации [12,15]:

За 30 минут до вмешательства ввести 0,1% раствор атропина сульфата - 0,5мл п/к;

40 мг (2,0мл) раствора дротаверина гидрохлорида п/к или в/м;

За 30-40 мин. до и после исследования ректальное введение Индометацина 100мг или диклофенака.

Ретродуоденальная перфорация. Частота данного осложнения варьирует от 0,3 до 1,0% в группе больных, которым выполнена ПСТ и до 4% при проведении предрассечения.

Причинами ретродуоденальной перфорации являются:

отсутствие четких визуальных ориентиров границ допустимого разреза (при локализации БДС в дивертикуле, состояние после резекции желудка по Бильрот-II);

предрассечение без селективного контрастирования протока;

при выполнении форсированной литоэкстракции (приложение чрезмерно большого усилия для извлечения камня) или баллонной дилатации после ЭПСТ;

случаи механической перфорации катетером, папиллотомом при повторных канюляциях или форсированного введения литотриптора.

При неэффективности эндоскопического лечения или поздней диагностике возникшего осложнения - показано оперативное вмешательство.

Холангит. Причиной его возникновения после транспапиллярных вмешательств является неадекватное восстановление оттока желчи вследствие:

недостаточнойпо протяженности ПСТ (сложное анатомическое строение зоны вмешательства, имеющийсяпродленный стеноз или опухоль);

вклинение фрагментов камня в папиллупосле литотрипсии;

нарушение правил обработки инструментов и аппаратуры.

Рекомендуется осуществлять профилактику холангита путем:

проведения назобилиарного дренирования или стентирование холедоха;

проведения полной литотрипсии и литоэкстракции под рентгеноскопическим контролем, выполнять санацию протоков;

соблюдения мер асептики (правил обработки аппаратуры, использование одноразового инструментария);

профилактического назначения антибиотиков у больных с обструкцией ЖВП и угрозой развития билиарного сепсиса.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [6,11].

Осложнения чрезкожных методов декомпрессии желчевыводящих протоков.

Осложнения наружной холангиостомии.

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков по традиционным методикам сопровождается определенным количеством технических неудач (6,7%) и осложнений (17,3%) [1-3,5]. У 10-15% больных развившиеся осложнения являются причиной последующих оперативных вмешательств, у 8-10% - основной причиной летальных исходов [1-4]. Чаще всего осложнения и неудачи возникают из-за несовершенства применяемых инструментов и методик, технических трудностей при проведении дренирования и миграции дренажей в послеоперационном периоде. Смерть наступает от перитонита и внутрибрюшных кровотечений [1-4].

По данным ряда авторов, время пребывания в стационаре больных с МЖ в среднем составляет от 20,6±0,6 до 28,1±0,5 по данным других авторов - от 30 до 45 суток, а при развитии осложнений достигает 64-90 суток. В такой длительный период лечения больных с МЖ часто присоединяется инфекция, так же происходит дислокация дренажа, что требует его коррекции и сопряжено с дополнительной операционной травмой [4,5].

Предложено различать следующие виды осложнений:

Интраоперационные:

кровотечение (от 0,5% до 17%), а летальность от этого вида осложнений достигает 3%. К ним относят: внутрибрюшное кровотечение (до 8%), наружное кровотечение по дренажному катетеру, которое происходит вследствие миграции дренажа и гемобилию (2,0-17,7%) для купирования которой необходимо промывание дренажа и гемостатическая терапия (от 10,1 до 16,1%) [1-4]

желчеистечение в брюшную полость, требующее дренирование под ультразвуковым контролем или лапароскопически (от 7,4 до 8,9%). Желчеистечение в брюшную полость проявляется в течение ближайших нескольких часов после пунктирования и дренирования протоков и может закончиться развитием перитонита, который требует экстренного хирургического вмешательства [1-4];

пневмоторакс (от 0,6 до 1,1%) [3-4];

аллергические реакции на контрастные вещества (от 0,2 до 0,5%) [3-4];

ранние (2-7-е сутки):

полная дислокация дренажа, требующая редренирования желчных протоков (от 5,5 до 17,8%) [7-9];

частичная дислокация дренажа, требующая коррекцию его положения (от 11,7 до 23,2%) [7-9];

подкапсульная гематома печени (от 1,6 до 1,7%) [7-9].

Поздние (22-30-е сутки):

холангит наблюдается у 0,7-28,0% больных - основной предпосылкой для развития холангита является длительная механическая желтуха [4,5];

надпеченочный или подпеченочный абсцесс (от 4,2 до 5,3%) [4,6];

желчеистечение в плевральную полость - корректируется дренированием под ультразвуковым контролем (от 1,7% до 2,6%) [6, 11];

пневмония (от 0,4 до 0,6%) [7,8];

перитонит (от 0,8 до 1,6%) [7,8];

ателектаз легкого (от 0,2 до 1,6%) [3];

гидроторакс (от 0,8 до 0,9%) [3].

Инфекционные осложнения после антгерадного билиарного протезирования встречаются в 15% случаев, а без адекватной антибиотикопрофилактики их частота возрастает до 40-58%, что обусловлено уже имеющейся обсемененностью желчных протоков до дренирования [5-8].

Кроме того, следует учитывать и такие осложнения антгерадного билиарного протезирования, как:

острый реактивный панкреатит (от 11,9% до 12,87%)

острый холецистит (от 0,9% до 1,32%)

гнойный холангит (от 0,7% до 28%)

обструкция сегментарного печеночного протока (до 0,5%) [1-3];

Осложнения и летальность после хирургических вмешательств при МЖ паразитарной этиологии

Описторхоз. Послеоперационная летальность при хирургических вмешательствах у больных с описторхозом на фоне желтухи в 4 раза выше, чем без желтухи [4]. Послеоперационная летальность при дистальных стриктурах с желтухой у больных с описторхозом составила 2,4 - 6,2%, основная причина смерти - прогрессирующая печеночная недостаточность. При описторхозных холецистохолангитах, осложненных механической желтухой, для коррекции которой применялась холецистостомия, послеоперационная летальность достигает 15,2%. При склерозирующем холангите у больных с описторхозом послеоперационная летальность достигает 14% [4].

Отдаленные результаты в сроки до 30 лет у оперированных по поводу стриктур желчных протоков были у 79,4% больных хорошими с эффективностью дегельминтизации у 91,2% [2].

Аскаридоз. У наблюдаемых больных с хирургическими осложнениями аскаридоза послеоперационная летальность отсутствовала, а в сроки от 6 месяцев до 3 лет рецидивов заболевания не было.

Эхинококкоз. Частота послеоперационных осложнений при эхинококкозе варьирует от 17 до 40%, летальность после хирургического лечения составляет 2,5-7,0%, у лиц пожилого возраста до 25-30% [6,7]. При операциях по поводу механической желтухи паразитарного происхождения послеоперационные осложнения отмечаютсяу 22,7%, у 7,6% они привели к летальному исходу. Из послеоперационных осложнений наиболее частой и неблагоприятной по исходам является печеночная недостаточность. Она наблюдалась у 23,1% больных [5].

Альвеококкоз. Частота послеоперационных осложнений при альвеококкозе - от 18 до 42%, летальность при этом достигает от 15 до 38% [1, 3]. При хирургическом лечении альвеококкоза, осложненного механической желтухой результаты лечения резко ухудшаются: при уровне билирубинемии >200 мкмоль/л в сочетании еще с каким-либо одним осложнением желтухи частота осложнений возрастает до 54,8%, с 2 или 3 осложнениями - до 80% [5], с летальностью более 30%.

Осложнения после лапароскопических и открытых хирургических вмешательств.

Радикальные операции, выполняемые по поводу опухолей печени, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы, сопровождаются большим количеством послеоперационных осложнений, число которых достигает 30-50% [1-7].

Лечебная тактика при возникновении послеоперационных осложнений.

Осложнения и их профилактика. Интраоперационные осложнения включают кровотечения и травмы желчных протоков. Риск возникновения травмы желчных протоков составляет от 36 до 47 ранений на 10 000 пациентов при лапароскопических вмешательстах и от 19 до 29 случаев повреждений на 10 000 пациентов при операциях, выполняемых из открытого доступа. Ранняя и отсроченная ЛХЭ при МЖ имеют одинаковую частоту повреждений желчных протоков и одинаковую частоту конверсий. (уровень достоверности доказательств 1а). [1-7].

Профилактика интраоперационных осложнений заключается в строгом соблюдении рекомендаций по оптимальным срокам выполнения операций, своевременном выполнении конверсий доступов, тщательном соблюдении правил выполнения основных этапов операции.

Послеоперационные осложнения вне зоны оперативного вмешательства: пластинчатые ателектазы легкихи пневмония, инфаркт миокарда, тромбоэмболические осложнения, ТЭЛА. В качестве профилактики вышеперечисленных осложнений, прежде всего, должны использоваться современные методы обезболивания и оперирования.

Необходима ранняя активизация больного, своевременное начало энтерального питания, адекватное обезболивание и медикаментозная профилактика.

3.4 Прогноз

При своевременно проведенном радикальном лечении МЖ легкой и средней тяжести прогноз благоприятный. У больных угрожаемой группы, он в основном зависит от характера и степени компенсации сопутствующих заболеваний.

25% операций с выполнением ХДА сопровождаются осложнениями: нестоятельность швов, оментобурсит, рубцевание анастомоза, прогрессирование регургитационого холангита (вполоть до развития билиарного цирроза печени), рецидивный холелитиаз. Летальность при этом достигает 3 - 10 % [1-9]. Его недостаточность встречаетсяу 1,1 % больных. Причиной возникновения этого осложнения, чаще всего являются:

технические погрешности при выполнении операции - недостаточно тщательное наложение швов, натяжение сшиваемых стенок кишки и общего желчного протока, травмирование их инструментами;

снижение регенераторных процессов у лиц пожилого и старческого возраста, у больных сахарным диабетом и др.;

недоучёт противопоказаний - наличие воспалительно-инфильтративных измененийстенок общего желчного протока и петли кишки, тонкие стенки протока, дуоденостаз, гнойный холангит.

Гнойный холангит обуславливает высокую послеоперационную летальность, которая составляет 9,3-17%, а при развитии печеночной недостаточности у пожилых больных - 80% [1-9].

Частота ранних послеоперационных осложнений лапароскопического устранения холедохолитиаза составляет 3,7-15,8%. Наиболее часто встречается желчеистечение в брюшную полость в результате выпадения наружного желчного дренажа из общего желчного протока или после смещения клипсы с культи пузырного протока. Сообщается о таких осложнениях, как острый панкреатит, абсцесс брюшной полости, нагноение и гематома параумбиликальной раны, кровотечение из ложа желчного пузыря, прокола брюшной стенки для введения троакара или рассеченной спайки. Резидуальный холедохолитиаз встречается у 1,8-5% больных. Летальность составляет 0,6-0,9 % [1-14].

4. Реабилитация

Эффективное купирование боли. Послеоперационная боль - важнейший фактор, влияющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре.

Ускоренная мобилизация - ранняя способность передвигаться. Постельный режим усугубляет потерю мышечной массы и слабость, ухудшает лёгочные функции, предрасполагает к венозному застою и тромбоэмболии, а также способствует послеоперационному образованию спаек. Должны быть приложены все усилия для ранней послеоперационной активации, которая возможна при адекватной аналгезии.

При проведении послеоперационной аналгезии рекомендуется мультимодальный подход с комплексным использованием регионарной аналгезии, нейрональных блоков, комбинации ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов, что позволяет уменьшить использование опиоидов и, как следствие, снизить их побочные эффекты

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3а) [1-9]

Рекомендуется ранняя пероральная гидратация: потребление более 300 мл жидкости после прекращения внутривенной инфузии

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3а) [1-9].

При наличии тошноты и рвоты в послеоперационном периоде рекомендуется фармакологическая терапия (дроперидол, антисеротонинергические препараты и аналгезия с уменьшенным использованием опиоидов)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3а) [1-9].

Реабилитация, профилактика и диспансерное наблюдение больных МЖ паразитарной этиологии.

Эхинококкоз, альвеококкоз. Оперативное вмешательство, кровопотеря, быстрая декомпрессия желчных путей приводят к временной депрессии функций печени, а у больных с уже имеющейся печеночной недостаточностью - к углублению ее. В связи с этим решающая роль в послеоперационном периоде отводится мероприятиям, направленным на профилактику и лечение печеночной недостаточности. Темп разгрузки желчных путей в первые сутки после вмешательства может регулироваться путем воздействия на дренажные системы. Обязательным компонентом лечения должны быть методы интра- и экстракорпоральной детоксикации. Угнетение показателей иммунологической реактивности после операции требует продолжения начатой при поступлении иммуностимулирующей терапии. Необходима интенсивная печеночная и дезинтоксикационная терапия, продолжение антибактериальной терапии. В максимально короткие сроки после операции назначается химиотерапия - альбендазол 10-15 мг/кг веса, мебендазол 40-50 мг/кг веса - одномесячные курсы с двухнедельным интервалом - 3-6 курсов. Особенно показано назначение химиотерапии при множественном и сочатанном поражении, диссеминированном процессе, при самопроизвольном или случайном нарушении целостности кистозных образований. Вопрос о назначении химиотерапии решается индивидуально совместно с хирургом и инфекционистом.

В послеоперационном периоде рекомендуется лабораторный и инструментальный контроль в течение первого года- ОАК, ИФА, РПГ, УЗИ ОБП - 3 раза в год, КТ ОБП через 6 мес. и через год: в последующем - через 12 мес.

Аскаридоз. Регулярное применение антигельминтных препаратов препятствует возникновению рецидива кишечного аскаридоза, осложнением которого является аскаридоз желчевыводящих путей. Не должно быть никаких трудностей в борьбе с аскаридозом в сообществе с помощью массовой химиотерапии, дополненной санитарным просвещением и улучшением санитарных условий. Дополнение хирургического вмешательства курсом химиотерапии эффективным противопаразитарным препаратом при лечении аскаридоза кишечника позволяет предупредить развитие послеоперационных осложнении и рецидивов заболеваний.

Описторхоз. Профилактика включает следующие позиции: - санитарно-гигиенические мероприятия (оценка состояния рыбохозяйственных водоемов по паразитологическим показателям, паразитологический контроль сырья и рыбной продукции, обеззараживание рыбы от личинок описторхисов, санитарное просвещение; - мероприятия по охране окружающей среды от обсеменения яйцами описторхисов; - лечебно-профилактические мероприятия (на территориях, где регистрируется заболеваемость человека описторхозом, наряду с вышеперечисленными, проводят медицинские мероприятия, включающие обследование населения с целью раннего активного выявления инвазированных, их учет и дегельминтизацию, диспансерное наблюдение) - санитарное просвещение (профилактика первичных и повторных заражений, своевременная обращаемость населения для обследования, подготовка общественного мнения к проведению лечебно-оздоровительных мероприятий, мобилизацию населения и специалистов других служб на усиление мер общественной профилактики. Улучшить результаты лечения можно путем своевременной дегельминтизации, обязательной диспансеризацией больных с проведением УЗИ не менее одного раза в год и амбулаторным лечением антипаразитарными препаратами и индивидуальной работой с инвазированными описторхисами по повышению их санитарной культуры с дальнейшим диспансерным наблюдением за реконвалесцентами.

4.1 Профилактика и диспансерное наблюдение

Основной целью профилактики возникновения механической желтухиявляется своевременное лечение заболеваний печени, внепеченочных желчных ходов и поджелудочной железы и регулярное диспансерное наблюдение у специалистов соответсвующего профиля, а также у семейного врача, терапевта.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендации
1.	Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар	3а	В
2.	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (билирубин, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, амилаза, мочевина, глюкоза)	3а	В
3.	Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости не позднее 2 часов от момента поступления в стационар; лабароторныеэндоскопическиеи рентгено-радиологические исследования для уточнения причины механической желтухи(по показаниям)	2а	В
4.	Выполнена верификация причины механической желтухи до начала лечения,за исключением случаев хирургического лечения	IV	C
5.	Выполнена консультация врача инфекциониста при подозрении или наличия паразитарной причины механической желтухи	II b	В
6.	Начато проведение предоперационной подготовки не позднее 2-6 часов от момента поступления в стационар (при наличии неотложных показаний)	3а	В
7.	Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 6 часов от момента поступления в стационар (при наличии неотложных показаний)	2а	А
8.	Выполнено радикальное устранение причины механической желтухи (при имеющихся условиях)	2а	А
9.	Выполнена декомпрессия желчных ходовс применением эндоскопического, чрескожногоихирургического леченияв объёме, соответствующем указаннымив рекомендациях (по показаниям)	2а	А
10.	Выполнено бактериологическое исследование желчи и экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при различных видах вмешательств)	1с	А
11.	Определен конкретный вид завершения оперативного вмешательства	2а	А
12	Выполнение анестезии в соответствии с объемом оперативного вмешательства и тяжестью состояния пациента	IV	C
13.	Выполнение гистологического исследования удаленного препарата, с указанием параметров в соответствии с рекомендациями (у больных, кому выполнено эндоскопическое ихирургическое лечение))	IV	C
14.	Выполнены адекватная интенсивная и антибактериальная терапия	1с	А
15.	При онкологической причины заболевания выполнено стадирование опухолевого процесса до начала противоопухолевого лечения (классификация TNM)	II a	B
16	Выполнена консультация онколога-химиотерапевта при противопоказаниях к хирургическому лечеию	IV	C
17.	Выполнение периоперационной антибиотикопрофилактики	Ia	A
18.	Выполнение тромбопрофилактики послеоперационных осложнений (при условии отсутствия противопоказаний к её проведению; у больных, кому выполнено хирургическое лечение)	Ia	A
19.	Отсутствиекровотеченийв раннем послеоперационном периоде (у больных, кому выполнено эндоскопическое, чрескожноеи хирургическое лечение)	IV	C
20	Проведение комбинированнойхимиотерапии больному распространенным неоперабельным опухолевым процессом при удовлетворительном состоянии (после консультации врача онколога)	II	A
21	Дренирование, стентирование желчных протоков, наложение билиодигестивных анастомозов при механической желтухе	II	В
22	Антибактериальная терапия острого, холангита при дренировании желчных протоков	II	В
23	Выполнена профилактика послеоперационных осложнений в период госпитализации	3а	В

Приложение А1. Состав рабочей группы

Вишневский В.А., доктор мед. наук, профессор. Президент МОО «Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ»

Дарвин В.В., доктор мед. наук, профессор. Член Правления Российского общества хирургов.

Олевская Е.Р., кандидат мед. наук, доцент. Член Правления Российского эндоскопического общества.

Кармазановский Г.Г., доктор мед. наук, профессор, Член-корреспондент РАН, Вице-президент Российского общества рентгенологов и радиолоов.

Кривцов Г.А., кандидат мед. наук. Член Российского общества хирургов.

Кригер А.Г., доктор мед наук, профессор. Член Правления Российского общества хирургов и ПравленияМОО «Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ»

Прибыткова О.В., кандидат мед. наук, доцент. Член Правления ООО «Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии»

Совцов С.А., доктор мед. наук, профессор. Член Правления Российского общества хирургов

Конфликт интересов отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Специалисты по специальности «Хирургия»

Таблица П1 - Уровни достоверности доказательств

Уровень	Исследование методов лечения	Исследование методов диагностики
1а	Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
1b	Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
1с	Исследование «Все или ничего»	Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз
2а	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня
2b	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
2с	Исследование «исходов»; экологические исследования	нет
3а	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3B и выше
3b	Отдельное исследование «случай-контроль»	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых
4	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)	Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом
5	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Примечание: РКИ - рандомизированные клинические исследования

Таблица П2. Уровень убедительности рекомендации

A	Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества.
Уровень доказательства 1a, 1b.
B	Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества
Уровень доказательства 2a, 2b.
C	Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов».
Уровень доказательства 2c, 3.
D	Мнение эксперта, согласованное решение комитета
Уровень доказательства 4.

Порядок обновления клинических рекомендаций - 1 раз в 5 лет

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» УТВЕРЖДЕН приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «15» ноября 2012 г. № 922н;

«Об утверждении региональногостандарта медицинской помощи с синдромом механической желтухи (специализированная стационарная помощь)»: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФот 2.12.2008№ 2443.

«Об утверждении критериев качества медицинской помощи» Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н.

Критерии ненадлежащего качества оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия».

Приложение 1. Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (в ред. приказов ФФОМС от 16.08.2011 N 144, от 21.07.2015 N 130).

Приложение 2. Письмо Федерального фонда ОМС от 30.12.14 № 6545/30-5 «О целевых экспертизах качества медицинской помощи».

Приложение 3. Средняя длительность пребывания 1-ого пациента в стационаре.

Приложение 4. Примерный порядок оценки обоснованности госпитализации (Извлечение из Сборника информационных материалов по вопросам совершенствования организации защиты прав застрахованных, М.: ФФОМС, 2015).

Приложение Б. Алгоритм ведения пациента

Степень тяжести механической желтухи

Механическая желтуха: Класс «А» (легкая механическаяжелтуха - больные с числом баллов ?5); Класс «В» (Механическаяжелтуха средней степени тяжести) - больные с числом баллов 6-15, Класс «С» (тяжелая механическаяжелтуха) - больные с числом баллов ?16.

Степень тяжести желтухи	Количество баллов.	Послеоперационные осложнения, %	Послеоперационная летальность, %
Легкая (класс А)	?5 баллов	16,3	0,8
Средняя (класс В)	6-15 баллов	59	13,6
Тяжелая (класс С)	?16 баллов	88,4	46,1

Алгоритм стратегии лечения при использовании декомпрессии желчных ходов

В срочном порядке

Эндоскопическая (ретроградная)

Чрескожная чреспечоночная

Лапаротомная (лапароскопическая)

Выбор операционного доступа

Низкий блок (дистальный)

Эндоскопическая декомпрессия
Методика рандеву

Высокий блок (проксимальный)

Антеградный способ декомпрессии
Методика рандеву

Приложение В. Информация для пациента

После малоинвазивных или открытых хирургических вмешательств течение 1-2 месяцев пациент должен придерживаться относительно простых и выполнимых ограничений. В выполнении они достаточно просты тем более, если учесть, что их игнорирование чревато достаточно неприятными и нежелательными последствиями.

Диета

После вмешательств по поводу механической желтухи необходимо придерживаться диетического питания в объеме лечебного стола №5 (по Певзнеру). Он восстанавливает работу печени, желчных путей, положительно влияет на желчеотделение. В основу диеты вложено употребление в основном белков и углеводов, а количество жиров в некоторой степени ограничено. Категорически запрещено использовать продукты с содержанием щавелевой кислоты, холестерина, эфирных масел и азота. В таких случаях необходимо придерживаться следующих правил:

употребление одинаковых небольших порций строго пять раз в день;

не разрешается есть очень холодную и горячую пищу;

приготовление блюд путем запекания, варения и на пару;

продукты с грубой клетчаткой, прожилками необходимо измельчать и перетирать.

В течение суток меню диеты по Певзнеру рекомендует употреблять до двух литров жидкости и 10 граммов соли в еде. Калорийность в среднем составляет до 2800 килокалорий. А соотношение белков, жиров и углеводов - 90:90:400 граммов. Больше половины белков имеют животное происхождение, а треть жиров - растительное. Диета номер 5 по Певзнеру положительно относится к овощам, таким как, картофель, огурцы и помидоры, морковь и свекла, перец и краснокочанная капуста. Из круп нужно готовить овсяные, рисовые, гречневые и манные каши, а также макаронные изделия. Со всеми этими продуктами необходимо готовить супы на растительном или сливочном масле. Полезно есть любые сладкие ягоды, бананы и яблоки, клубнику, все сухофрукты. Мясо лучше выбирать нежирное - кроличье, говядину, куриное филе. Приветствуются морепродукты - креветки, кальмары, треска и хек. В день можно съедать только один вареный желток, а омлеты делать из белков. Из молочной продукции можно применять все с небольшим процентомжирности, а сметану использовать как заправку для салатов. Выпечка должна быть несдобной, хлеб печь из пшеничной или ржаной муки 2 сорта. Кроме этого, существуют продукты, полностью исключающиеся из питания. Это маринованные овощи, зелень, белокочанная капуста, чеснок и лук зеленый, грибы и редис. Из круп нельзя употреблять кукурузную, ячневую, пшено, горох, перловку, а также бульоны и супы из них с жирной рыбой и мясом.

Заправлять вторые блюда не разрешается горчицей, перцем либо хреном. Во время лечения исключаются из рациона шоколад, слоеное тесто, свежую и сдобную выпечку. Запрещены напитки с газами, крепкие кофе и чай, и ни в коем случае алкоголь.

Благодаря этим советам по продуктам, в организме быстро происходит обезболивание больных органов и наступает скорейшее выздоровление.

Физическая активность после оперативных вмешательств по поводу механической желтухи

В последующие 6 недель после открытых вмешательствпроисходит сращение мышц, на фоне чего остается риск образования спаек и грыж. Категорически запрещается поднимание тяжестей и активные физические нагрузки. В то же время отмечается, что ежедневная ходьба небыстрым шагом по 2-3 километра в послеобеденное время способствует предотвращению спаек. Прописывается лечебная гимнастика. Примечательно, что наилучшее восстановление мышечной ткани происходит у тех лиц, кто ранее вел активный образ жизни и поддерживал свое тело в тонусе. Спустя несколько месяцев можно возвращаться к умеренным нагрузкам, постепенно дополняя лечебную гимнастику общими упражнениями:

совершать пешие прогулки на небольшие расстояния;

после формирования послеоперационного рубца - посещать бассейн и выполнять несложные физические упражнения;

тем, кто ведет активный образ жизни, а также пациентам с лишним весом - носить специальный бандаж;

заниматься сексом не раньше, чем через 12-14 дней после операции.

Приложение Г1

Феномены при диагностике билиарного аскаридоза []

Диагностическая модальность	Ключевая особенность
УЗИ брюшной полости	1.Одиночная, длинная линейная или изогнутая эхогенная непрозрачная структура без внутренней трубки (знак полоски);
	2.Одиночная толстая длинная линейная или изогнутая неосвещенная эхогенная полоса, содержащая либо центральную трубку или трубчатую структуру (знак внутренней трубки);
	3.Множественные длинные линейные эхогенные структуры (знак Спагетти);
Компьютерная томография	Внешний вид «бычьи глаза» при контрастном сканировании;
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография	1.Линейная, слегка гиперинтенсивная трубчатая структура с центральной гипоинтенсивной областью; ...

Подобные документы

• Механическая желтуха: современные методы диагностики и лечения

  Определение понятий и классификация желтух. Анатомия желчевыводящих путей. Накопление и секреция желчи. Норма и обмен билирубина. Этиология механической желтухи. Основные клинические синдромы. Эндоскопические методы исследования, консервативная терапия.
  
  презентация [654,0 K], добавлен 20.04.2014
  

• Патоморфологическая характеристика гемолитической, паренхиматозной и механической желтухи

  Определение понятия "желтуха", ее особенности. Этиология гемолитической, паренхиматозной и механической желтухи (макроскопическая и микроскопическая картина). Дифференциальная диагностика поражений желчных путей и нарушений в системе эритроцитопоэза.
  
  презентация [3,6 M], добавлен 31.03.2014
  

• Механическая желтуха

  Причины, формы механической желтухи, основные симптомы и осложнения. Пигментный обмен печени. Сочетание желтухи с острым холециститом или панкреатитом. Клинические признаки холангита. Диагностика, тактика лечения. Интраоперационные методы исследования.
  
  презентация [2,3 M], добавлен 11.03.2017
  

• Определение типичных осложнений, возникающих у пациентов кардиореанимационного отделения МУЗ "ЦГБ" г.о. Сызрань

  История изучения инфаркта миокарда, его классификация, причины развития, клиника, атипичные формы и методы диагностики. Программа обследования пациентов и экспресс-тесты для определения миокардиальных маркеров. Способы лечения и реабилитации больных.
  
  дипломная работа [1,1 M], добавлен 26.01.2012
  

• Дифференциальная диагностика механической желтухи

  Сущность и признаки механической желтухи. Особенности ультразвуковых, эндоскопических и рентгеноконтрастных методов обследования пациента. Показания к проведению компьютерной томографии и МРТ. Интраоперационное выявление обтурации желчных протоков.
  
  презентация [905,2 K], добавлен 07.06.2013
  

• Физиологическая желтуха новорожденных

  Понятие и общая характеристика, предпосылки возникновения и развития желтухи новорожденных, ее клиническая картина и симптомы. Подходы к диагностике и лечению данной патологии, ее этиология и патогенез. Оценка необходимости наблюдения у педиатра.
  
  презентация [339,0 K], добавлен 29.03.2015
  

• Средства, устраняющие спазм мозговых сосудов

  Определение инсульта, его эпидемиология. Классификация заболевания по тяжести состояния больных. Патофизиология ишемического инсульта, его этиология, симптомы. Общая характеристика лечения болезни и анализ действия препаратов. Особенности профилактики.
  
  презентация [6,4 M], добавлен 28.04.2012
  

• Печеночно-клеточная желтуха у детей

  Симптомы синдрома желтухи. Причины и виды желухи. Клинические и лабораторные критерии заболевания. Особенности диагностики желтухи у новорожденного. Методы лечения неонатальных желтух. Описание фототерапии в сочетании с дополнительной водной нагрузкой.
  
  презентация [926,3 K], добавлен 29.11.2016
  

• Этиология опухолей. Клинические проявления гемолитической желтухи

  Определение понятий "патологический процесс" и "болезнь", их взаимосвязь. Этиология онкологических заболеваний. Классификация канцерогенных агентов. Причины, механизм развития, характеристика нарушений обмена желчных пигментов при гемолитической желтухе.
  
  контрольная работа [34,7 K], добавлен 13.02.2014
  

• Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз. Холангит, обтурационная желтуха

  Паспортные данные пациента, анамнез его жизни и заболевания. План обследования больного. Постановка диагноза: желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз. Дифференциальная диагностика обтурационной желтухи. Назначение лечения и общие рекомендации пациенту.
  
  история болезни [20,3 K], добавлен 12.11.2015
  

• Желтуха новорожденных

  Виды, симптоматика и клинические проявления желтухи у новорожденных. Дифференциальная диагностика поражений желчных путей и нарушений в системе эритроцитопоэза. Особенности ультразвуковых, эндоскопических и рентгеноконтрастных методов обследования.
  
  презентация [639,3 K], добавлен 01.04.2014
  

• Желтуха и ее типы

  Основные функции печени и ее роль в промежуточном обмене веществ. Содержание билирубина в крови. Типы желтухи, причины и механизмы ее развития. Клинические проявления доброкачественных функциональных гипербилирубинемий. Особенности наблюдения за больными.
  
  презентация [391,5 K], добавлен 17.02.2015
  

• Особенности физической реабилитация при ожирении I-II степени у женщин

  Современное состояние реабилитации пациентов с ожирением. Этиология и патогенез, анатомическая характеристика жировой ткани. Классификация, определение степени. Лечение и профилактика, основные виды физической реабилитации. Хирургические методы лечения.
  
  дипломная работа [161,6 K], добавлен 01.04.2012
  

• Роль академической медицинской сестры - преподавателя с высшим образованием в реабилитации пациентов с поллинозом

  Представления о поллинозе и принципах контроля заболевания. Этиология и эпидемиологические аспекты, патогенетические механизмы развития. Клинические проявления поллиноза. Качество жизни больных, функции медицинской сестры в реабилитации пациентов.
  
  дипломная работа [2,3 M], добавлен 01.08.2016
  

• Гемолитические анемии у детей

  Сущность гемотилитической анемии у детей. Классификация, этиология и патогенез, синдромная диагностика и дифференциальный диагноз заболевания у детей. Основные принципы терапии в педиатрии. Особенности диспансерного наблюдения и этапы реабилитации.
  
  презентация [722,4 K], добавлен 02.05.2017
  

• Сепсис - определение, диагностическая концепция, патогенез, классификация, клиника, лечение

  Эпидемиология и теория развития сепсиса, его этиология и патогенез. Классификация данного патологического процесса, установление диагноза на основе клинико-лабораторных исследований. Основные критерии органной недостаточности. Методы лечения сепсиса.
  
  презентация [296,6 K], добавлен 26.11.2013
  

• НейроСПИД. Неврологические расстройства при ВИЧ-инфекции

  НейроСПИД — разнообразные клинические формы расстройства нервной системы, которые развиваются у пациентов с ВИЧ-СПИД. Эпидемиология и патогенез; классическое проявление нейроСПИДа, классификация. Клинико-инструментальные критерии диагностики, лечение.
  
  презентация [7,4 M], добавлен 28.01.2014
  

• Патофизиология печени

  Основные функции печени. Метаболизм билирубина. Причины надпеченочных желтух. Динамика желчных пигментов. Лекарственно индуцированные желтухи. Этиология и патогенез конъюгированной гипербилирубинемии. Желтуха у детей. Проявления, сопутствующие желтухе.
  
  презентация [4,2 M], добавлен 24.12.2014
  

• Использование нейроортопедической гимнастики и аквамассажа в физической реабилитации мужчин с поясничным остеохондрозом

  Этиология, патогенез, классификация, клинические проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Активные средства физической реабилитации при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Методика проведения реабилитационных мероприятий.
  
  дипломная работа [484,5 K], добавлен 29.11.2016
  

• Синдром желтухи. Сестринский процесс

  Симптоматика и клинические проявления надпочечной, паренхиматозной и обтурационной желтухи. Дифференциальная диагностика поражений желчных путей и нарушений в системе эритроцитопоэза. Информирование медсестрой пациента о заболевании и методах лечения.
  
  контрольная работа [23,1 K], добавлен 27.10.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам