1

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научное обоснование совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Зулин Ярослав Владимирович

Красноярск - 2014

Общая характеристика работы

Основными целями современного здравоохранения являются увеличение продолжительности и повышение качества жизни населения на основе совершенствования амбулаторной помощи в соответствии с основными направлениями приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения: развитие первичной медико-санитарной помощи с подготовкой и переподготовкой кадров, реорганизацией системы оплаты труда; оснащение амбулаторных медицинских организаций диагностическим оборудованием в соответствии с растущим спросом населения на оказание медицинской помощи; расширение профилактической работы с проведением дополнительной диспансеризации работающего населения (Вялков А.И., 2009; Герасименко Н.Ф., 2005; Кучеренко В.З., 2005; Артюхов И.П., Горбач Н.А., Мажаров В.Ф. и др., 2014).

Негативные медико-демографические процессы и тенденции в состоянии здоровья населения в период социально-экономических преобразований в обществе, диктуют необходимость научного поиска оптимальных управленческих и организационных решений в управлении здравоохранением. Для достижения одной из главных целей реформы здравоохранения - улучшения качества оказания медицинской помощи населению - необходимы программы адекватного обеспечения медицинских учреждений ресурсами (Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю. 2011; Лисицын Ю.П. 2010; Артюхов И.П., Шульмин А.В., Аверченко Е.А. и др., 2012).

Управление отраслью в условиях интенсивных процессов преобразований не может не предусматривать значительно более активное использование современных информационных технологий. Внедрение интегрированных информационных систем в здравоохранении обеспечила организацию единого информационного пространства для всех провайдеров медицинских услуг первичной медико-санитарной помощи. Используемые технологии создания распределенных баз данных обеспечивают доступность разноуровневой медицинской информации и позволяют решать управленческие, медико-социальные, клинические, образовательные, научные и иные задачи (Вялков А.И. 2005).

Амбулаторный уровень - важнейший сектор системы здравоохранения, от качества функционирования которого зависят эффективность деятельности всей системы и решение медико-социальных проблем, а управление амбулаторной помощью - одно из приоритетных направлений реформирования российского здравоохранения (Юрьев В.К., Арефьева Н.Е., Волкова Т.А., Заславский Д.В., Рубин А.Д. и др., 2007). От доступности и качества амбулаторной помощи, где начинают и завершают лечение около 80% пациентов, в значительной степени зависят эффективность деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала общества, решение большинства медико-социальных проблем (Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Бойнич В.Д., Бурлаков С.Д., 2007).

Реализация реформы первичной медицинской помощи должна значительно повысить доступность и эффективность медицинских услуг на амбулаторной уровне, в том числе расширение применения таких стационарзамещающих технологий как дневной стационар в поликлинике и организация стационара на дому участковой терапевтической службой, улучшить преемственность оказания медицинской помощи и снизить потребность в госпитализации (Войцехович Б.А., Слаута Ю.С., Зайцева Т.П. и др., 2006).

Оценивая в целом степень разработанности проблемы, следует признать, что современное состояние системы управления амбулаторной помощью требует применения научно обоснованных методов. Решение проблем управления амбулаторной помощью возможно только посредством совершенствования организации и управления на основе системного подхода через информатизацию основных видов деятельности (Юргель Н.В., Бурдейн А.В., Бондарев С.В. и др., 2010).

Актуальность настоящего исследования обусловлена чрезвычайной важностью разработки концепции повышения доступности и эффективности амбулаторной помощи населению на уровне крупного муниципального образования. В настоящее время такая концепция отсутствует, что и обусловливает необходимость проведения комплексного социально-гигиенического исследования.

Цель исследования

Научное обоснование стратегии повышения доступности и эффективности медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, на основе комплексного социально-гигиенического исследования.

Задачи исследования

1. Разработать методику комплексного социально-гигиенического исследования вопросов организации медицинской помощи населению в амбулаторных условиях.

2. Провести анализ нормативно правовых документов, регламентирующих оказание медицинской помощи населению на амбулаторном уровне в РФ, а также уровень организации оказания амбулаторной помощи населению в развитых европейских странах.

3. Изучить мнение пациентов о доступности и качестве медицинской помощи населению на амбулаторном уровне.

4. Изучить мнение врачей-терапевтов участковых, врачей ОВП, врачей-специалистов и руководителей структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, об основных направлениях совершенствования помощи населению.

5. Провести экспертную оценку основных направлений стратегии повышения доступности и эффективности организации медицинской помощи населению на амбулаторном уровне.

6. Разработать и внедрить стратегию повышения доступности и эффективности организации помощи населению в амбулаторных условиях.

медицинская помощь амбулаторная население

7. Провести оценку эффективности реализации внедрения стратегии повышения доступности и эффективности оказания медицинской помощи населению на амбулаторном уровне.

Научная новизна исследования

Сформирована методика комплексного социально-гигиенического исследования, позволяющая обеспечить повышение доступности и эффективности организации медицинской помощи населению в амбулаторных условиях.

Разработана программа исследования и проведено изучение мнения пациентов, врачей-терапевтов участковых, врачей ОВП, врачей-специалистов и руководителей структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, об основных направлениях ее совершенствования.

Разработана стратегия повышения доступности и эффективности оказания амбулаторной медицинской помощи населению с целью оптимизации функционирования системы здравоохранения.

Практическая значимость исследования

Сформированная методика комплексного социально-гигиенического исследования повышения доступности и эффективности организации медицинской помощи населению позволяет руководителям органов управления здравоохранениям оценивать эффективность оказания медицинской помощи населению с применением современных организационных технологий.

На основе данных об эффективности организации первичной медико-санитарной помощи населению принимаются решения об определении основных направлениях совершенствования медицинского обеспечения.

Реализация стратегии повышения доступности и эффективности медицинской помощи населению в амбулаторных условиях позволяет повысить эффективность социальной политики в сфере охраны здоровья населения в рамках трехуровневой системы организации медицинской помощи, рекомендованной Министерством здравоохранения РФ на первом уровне.

Степень личного участия автора в выполнении работы

Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Разработана программа исследования и первичные учетные статистические документы, выполнены сбор информации и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации.

Доля участия автора в сборе статистического материала - 90 %, в обработке материала - 95 %, в анализе результатов исследования, формулировании выводов и рекомендаций - 100 %.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика комплексного социально-гигиенического исследования вопросов организации медицинской помощи населению в амбулаторных условиях, а так же проведенный анализ нормативно - правовых документов, регламентирующих оказания медицинской помощи населению на амбулаторном уровне в РФ и сравнение его с уровнем организации оказания амбулаторной помощи в развитых европейских странах, принимая во внимание современное состояние здравоохранения, позволяет изыскать возможности дальнейшего совершенствования медицинского обеспечения населения в целях повышения доступности и эффективности медицинской помощи на уровне первичного звена.

2. Изучение мнения пациентов, врачей терапевтов участковых, врачей ОВП, врачей-специалистов и руководителей структурных подразделений амбулаторных медицинских организаций о доступности и качестве медицинской помощи и об основных направлениях совершенствования ее, с учетом мнения экспертов позволило разработать стратегию повышения доступности и эффективности организации медицинской помощи населению, на амбулаторном уровне, которую следует рассматривать как здоровьесберегающую технологию, позволяющую повысить существующий уровень здоровья населения.

3. Проведенная оценка эффективности разработанной и внедренной стратегии повышения доступности и эффективности организации медицинской помощи населению на амбулаторном уровне позволяет утверждать, что данная стратегия решает крупную народно-хозяйственную проблему, позволяющую рационально использовать выделяемые финансовые ресурсы на охрану здоровья населения.

Внедрение материалов исследования в практику

Стратегия повышения доступности и эффективности организации первичной медико-санитарной помощи населению применяется Министерством здравоохранения Новосибирской области при разработке целевых программ охраны здоровья населения. Методические рекомендации "Организация профилактической работы с населением на муниципальном уровне" и "Основные направления совершенствования организации медицинской помощи социально дезадаптированным ЛОР-пациентам на амбулаторно-поликлиническом уровне" используются в работе органов управления здравоохранением и медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь населению Новосибирской области и города Красноярска. Методические рекомендации "Социально-профилактическое направление охраны здоровья населения", "Проблемы оказания медицинской помощи социально дезадаптированным ЛОР-пациентам на амбулаторно-поликлиническом уровне", "Организации оказания амбулаторной помощи населению в развитых европейских странах" и "Организация автоматизированной информационной системы "Городская единая регистратура", используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Новосибирского, Красноярского и Семипалатинского (Казахстан, Семей) государственных медицинских университетов, Кемеровской и Оренбургской государственных медицинских академий.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на: Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации, посвященной 290-летию Астраханской губернии, 450-летию города Астрахани, 90-летию Астраханской государственной медицинской академии и 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсами информатики, истории медицины и культурологи (Астрахань, 2009 г.); VIII российско-германской научно-практической конференции Инновации в медицине. Социально значимые инфекции (Новосибирск, 2009 г.); межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии охраны репродуктивного здоровья населения" (Владимир - Иваново, 2009 г.); краевой научно-практической конференции "Актуальные вопросы охраны здоровья населения" (Красноярск, 2009 г.); областной научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения и активного долголетия ветеранов Великой Отечественной войны и граждан старшего возраста" (Новосибирск, 2010 г.); международной научно-практической конференции "Роль здравоохранения в охране общественного здоровья" в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции и II Российском Конгрессе "Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской федерации. Управление качеством медицинской помощи и системы непрерывного образования медицинских работников" (Москва, 2010 г.); II Международной научно-практической конференции посвященной 75-летию Новосибирского государственного медицинского университета, 75-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения и 15-летию кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и ППв "Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения российской федерации" (Новосибирск, 2010 г.); международной научно-практической конференции "Роль здравоохранения в охране общественного здоровья" в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2012 г.); научно-практической конференции с международным участием "Организационные, правовые и экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации и пути их решения" (Новосибирск, 2013 г.); международной научно-практической конференции "Роль здравоохранения в охране общественного здоровья" в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2013 г.); II научно-практической конференции "Организационные, правовые и экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации и пути их решения" (Новосибирск, 2014 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 259 страницах печатного текста. Содержит 29 таблиц, 73 рисунка; состоит из введения, обзора литературы, методической части, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 296 источников, из них иностранных авторов 58.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе 1 монография, 15 статей в научных изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ к опубликованию материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, методических рекомендаций - 12. Работы отражают основное содержание автореферата и диссертации.

Содержание работы

Во введении представлены актуальность темы, цель, задачи исследования, научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы по вопросам организации оказания амбулаторной помощи населению с учетом социальных и экономических факторов. Проанализирован опыт в области изучения влияния социально-экономического и социально-демографического факторов на организацию амбулаторной помощи населению. Определены основные направления организации совершенствования оказания медицинской помощи населению на амбулаторном уровне.

Во второй главе представлена методика и организация проведения исследования.

Предпосылки к рабочим гипотезам:

1. Существующая нормативно-правовая база в сфере организации, планирования и управления амбулаторной помощи требует доработки в соответствие с существующими современными требованиями.

2. Недостаточно приемлемый уровень оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе на дому, и неотложной медицинской помощи, оказываемой поликлиниками, по мнению населения.

3. Финансирование оказания медицинской помощи на амбулаторном уровне по остаточному принципу, не позволяющее сбалансировать объем и структуру амбулаторной помощи со спросом населения на конкретные медицинские услуги, и недостаточно эффективное использование имеющихся финансовых и материальных ресурсов, усиливающие структурные диспропорции в предоставлении медицинской помощи.

4. Отсутствие эффективной системы использования результатов мониторинга за состоянием здоровья населения и оказания медицинской помощи на амбулаторном уровне.

5. Несоответствие системы повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала современным потребностям амбулаторных медицинских организаций и возможностям образовательных технологий.

Рабочая гипотеза:

В настоящее время целесообразно проведение организационных мероприятий с целью расширения возможностей амбулаторных медицинских организаций в соответствие с современным уровнем медицинских и информационных технологий и в соответствие с изменившимися требованиями населения к оказанию медицинской помощи. Для этого предлагается проведение структурно-организационных и структурно-функциональных изменений, оптимизирующих оказания медицинской помощи населению на амбулаторном уровне с целью улучшения состояния общественного здоровья.

Характеристика объекта и единиц исследования

Новосибирск - третий по численности населения город в России, самое крупное (по численности населения) муниципальное образование Российской Федерации. С учетом того, что социально-экономические процессы наиболее интенсивно протекают в крупных городах с высоким индустриальным развитием, в ходе исследования основных направлений совершенствование организации доступности медицинской помощи на амбулаторном уровне, был выбран город Новосибирск, как целостная структура с высоким уровнем организационной самостоятельности, являющийся региональным центром и административным центром Сибирского Федерального Округа.

Объект исследования определялся с учетом необходимости изучения социально-гигиенических аспектов доступности медицинской помощи на амбулаторном уровне. При выборе объекта исследования исходили из того, что изучение доступности медицинской помощи на амбулаторном уровне необходимо проводить с позиций системного подхода, как единого целого.

Объект исследования - население и амбулаторные медицинские организации г. Новосибирска. Определив объект исследования, определили единицы исследования: пациенты амбулаторных медицинских организаций; врачи-терапевты участковые, врачи ОВП и врачи-специалисты амбулаторных медицинских организаций; руководители структурных подразделений амбулаторных медицинских организаций; эксперты.

Базами исследования явились амбулаторные медицинские организации: государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская поликлиника № 26"; государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская поликлиника № 1"; государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская консультативно-диагностическая поликлиника № 27"; государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская поликлиника № 20"; поликлиническое отделение государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Городская больница № 25".

Определённый объект исследования, с характеристиками единиц исследования на указанных базах позволяет определить основные направления совершенствования организации доступности медицинской помощи на амбулаторном уровне города Новосибирска.

Материалом исследования были статистические данные МИАЦ ГУЗ мэрии города Новосибирска, анкеты для пациентов амбулаторных медицинских организаций, врачей-терапевтов участковых и врачей ОВП, врачей специалистов и руководителей структурных подразделений амбулаторных медицинских организаций и экспертные карты.

Для углубленного изучения проблем организации оказания амбулаторной помощи населению и разработки основных направлений совершенствования оказания медицинской помощи населению на амбулаторном уровне, была разработана программа и комплексная методика социально-гигиенического исследования (табл.1).

Таблица 1. - Программа, объект, материал и методы исследования

При разработке программы и методики исследования использовалась методология системного подхода. Настоящее исследование проводилось с использованием статистического, социологического, экспертного методов и организационного моделирования. При статистической обработке материалов исследования рассчитывались: статистические коэффициенты (интенсивные, экстенсивные и соотношения), ошибка для выборочной доли. Для определения достоверности отличий при сравнении долей использовался Z-критерий, Хи-квадрат или метод доверительных интервалов. Для характеристики динамики явлений использовались показатели темпа прироста и наглядности, тренды. Исследование охватывало период с 2007 по 2013 годы и включало в себя пять этапов.

В третьей главе представлена медико-демографическая характеристика населения и социально-гигиеническая характеристика амбулаторных медицинских организаций города Новосибирска.

Сеть амбулаторных медицинских организаций города Новосибирска представлена 53 МО, в том числе 35 самостоятельными поликлиниками и 18 поликлиническими отделениями при стационарах. Мощность амбулаторных медицинских организаций города составляет 30 025 посещений в смену.

Число посещений на 1 жителя в год - 9,0; общая заболеваемость на 1000 населения - 1729,1; охват диспансерным наблюдением на 1000 населения - 335,8; число пациенто-мест в дневных стационарах и стационарах на дому при поликлиниках - 2 262; пролечено в дневных стационарах при поликлиниках - 38,8 тыс. чел.; средние сроки лечения в дневных стационарах при поликлиниках - 11,6 дней.

В четвертой главе представлена комплексная оценка современного уровня организации оказания амбулаторной помощи населению и основных направлений её совершенствования.

Социологический опрос пациентов амбулаторных медицинских организаций

Основные причины, по которым респонденты обратились в поликлинику: на 2007 год: для лечения - 74,0±2,2%; для профилактического медицинского осмотра - 7,8±1,3%; получить консультации - 17,3±1,9%; и получить медицинские документы - 26,0±2,2%. На 2009 год: для лечения - 76,3±2,1%; для профилактического медицинского осмотра - 4,3±1,0%; получить консультации - 18,0±1,9%; и получить медицинские документы - 27,7±2,2%. Соответственно Z-критерий равен: P=0,502; P=0,054; P=0,867; P=0,644. Удовлетворенность респондентами уровнем оказания медицинской помощи в поликлинике по месту жительства на 2007 год: удовлетворены - 56,5±2,5%; не удовлетворены - 16,8±1,9% и затруднились ответить - 26,7±2,2%. На 2009 год: удовлетворены - 66,0±2,4%; не удовлетворены - 5,3±1,1% и затруднились ответить - 28,7±2,3%. Соответственно Z-критерий равен: P=0,007; P=0,0001; P=0,580.

Период наблюдения респондентов в поликлинике по месту жительства на 2007 год: в данном году - 11,5±1,6%; с прошлого года - 34,8±2,4%; более трех лет - 21,0±2,0%; более пяти лет - 17,2±1,9% и более десяти лет - 15,5±1,8%. На 2009 год: в данном году - 9,5±1,5%; с прошлого года - 12,0±1,69%; более трех лет - 37,0±2,4%; более пяти лет - 23,2±2,1% и более десяти лет - 18,3±1,9%. Соответственно Z-критерий равен: P=0,419; P=0,0001; P=0,0001; P=0,043; P=0,336.

Мнение пациентов о своём состоянии здоровья на 2007 год: очень хорошее - 1,8±0,7%; хорошее - 29,7±2,3%; удовлетворительное - 59,8±2,5%; плохое 7,5±1,3% и очень плохое - 1,2±0,5%. На 2009 год: очень хорошее - 2,0±0,7%; хорошее - 30,8±2,3%; удовлетворительное - 60,5±2,4%; плохое - 6,5±1,2% и очень плохое - 0,2±0,2%. Соответственно Z-критерий равен: P=0,959; P=0,7944; P=0,897; P=0,678; P=0, 203.

Распределение респондентов по соблюдению рекомендуемой диеты на 2007 год: соблюдают - 14,5±1,8%; изредка нарушают - 16,0±1,8%; часто нарушают - 20,7±2,0% и не соблюдают - 48,8±2,5%. На 2009 год: соблюдают - 18±1,9%; изредка нарушают - 19,8±2,0%; часто нарушают - 17,50±1,9% и не соблюдают - 44,7±2,5%. Соответственно Z-критерий равен: P=0,213; P=0, 190; P=0,289; P=0,275. Мнение пациентов, нуждаются ли они в консультациях о профилактике заболеваний, на 2007 год распределилось следующим образом: да - 91,8±1,4%; нет - 7±0,9% и затруднились ответить - 4,5±1,0%. На 2009 год: да - 98,5±0,6%; нет - 1±0,5% и затруднились ответить - 0,5±0,4%. Соответственно Z-критерий равен: P=0,0001; P=0,022; P=0,0001.

На вопрос о необходимости в консультациях, о здоровом образе жизни, мнение респондентов, на 2007 год, распределилось следующим образом: да, необходимы - 84,8±1,8%; нет необходимости - 4,7±1,1% и затруднились ответить - 10,5±1,5%. На 2009 год: да, необходимы - 98±0,7%; нет необходимости - 1±0,5% и затруднились ответить - 1±0,5%. Соответственно Z-критерий равен: P=0,0001; P=0,003; P=0,0001.

Основные причины выбора пациентом муниципальной поликлиники по месту жительства на 2007 год: доверие врачам поликлиники-42,3±2,5%; рекомендации родственников, знакомых-4,3±1,0%; хорошие отзывы-3,5±0,9%; доверие государственному учреждению-70,8±2,3%; удобство приема во время работы врачей-13,5±1,7% и другое 5,3±1,1%. На 2009 год: доверие врачам поликлиники-50,8±2,5%; рекомендации родственников, знакомых-4,8±1,1%; хорошие отзывы-4,5±1,0%; доверие государственному учреждению-82,5±1,9%; удобство приема во время работы врачей-15,0±1,8% и другое 6,3±1,2%. Соответственно Z-критерий равен: P=0,019, P=0,865, P=0,588, P=0,0001, P=0,613, P=0,606. В вопросе о том, удобно ли Вам территориально добираться в поликлинику, мнение респондентов распределилось, на 2007 год, следующим образом: нет - 56,5±2,5%; затрудняюсь ответить - 26,7±2,2%; да - 16,8±1,9%; На 2011 год: нет - 66,0±2,4%; затрудняюсь ответить - 28,7±2,3%; да - 5,3±1,1%. Соответственно Z-критерий равен: P=0,070, P=0,580, P=0,0001.

В вопросе о том, как Вы добираетесь в поликлинику, мнение респондентов распределилось, на 2009 год, следующим образом: пешком - 64,3±2,4%; на общественном транспорте - 22,5±2,1%; на личном транспорте - 13,2±1,7%. На 2011 год: пешком - 75,0±2,2%; на общественном транспорте - 21,3±2,0%; на личном транспорте - 3,7±0,9%. Соответственно Z-критерий равен: P=0,001, P=0,745, P=0,0001. В вопросе о том, на какой день заболевания Вы обращаетесь в поликлинику, мнение респондентов распределилось, на 2007 год, следующим образом: на третий день - 37,0±2,4%; на второй день - 23,2±2,1%; на первый день - 18,3±1,9%; на четвертый день - 12,0± 1,7%; на пятый и более день - 9,5± 1,5%. На 2011 год: на третий день - 34,8±2,4%; на второй день - 21,0±2,0%; на первый день - 17,2±1,9%; на четвертый день - 15,5± 1,8%; на пятый и более день - 11,5± 1,6%. Соответственно Z-критерий равен: P=0,565, P=0,506, P=0,753, P=0,182, P=0,419. В вопросе о том, обратились бы Вы ранее за медицинской помощью при более близком расположении поликлиники, мнение респондентов распределилось, на 2007 год, следующим образом: да - 84,8±1,8%; нет - 10,5±1,5%; затрудняюсь ответить - 4,7±1,1%. На 2011 год: да - 98,0±0,7%; нет - 1,0±0,5%; затрудняюсь ответить - 1,0±0,5%. Соответственно Z-критерий равен: P=0,0001, P=0,0001, P=0,0001.

Социологический опрос врачей-терапевтов участковых, врачей ОВП и врачей-специалистов амбулаторных медицинских организаций

При опросе о необходимости в совершенствовании организации амбулаторной помощи населению, большинство респондентов ответили: существует - 80,5±2,0%, не существует - 8,0±1,4%, затруднились ответить - 11,5±1,6%. При опросе о необходимости в проведении работы с населением по социальной адаптации, большинство респондентов ответили: существует - 82,5±1,9%, не существует - 5,5±1,1%, затруднились ответить - 12,0±1,6%.

При опросе о необходимости в проведении работы по реабилитации работающего населения, большинство респондентов ответили: существует - 81,2±2,0%, не существует - 7,3±1,3%, затруднились ответить - 11,5±1,6%. При опросе о необходимости в увеличении количества ОВП с целью повышения доступности медицинской помощи, большинство респондентов ответили, существует - 46,7±2,5%, не существует - 19,5±2,0%, затруднились ответить - 33,8±2,4%.

При опросе о дне обращаемости основной группы пациентов, большинство респондентов ответили: на 3 день - 37,2±2,4%, на 2 день - 32,0±2,3%, на 4 день - 11,3±1,6%, на 5 и более день - 10,5±1,5%, на 1 день - 9,0±1,4%. При опросе об эффективности диагностики и лечения при более раннем обращении, большинство респондентов ответили да - 82,5±1,9%, затруднились ответить - 12,0±1,6%, нет - 5,5±1,1%.

При опросе об основном звене в совершенствовании организации амбулаторно-поликлинической помощи населению, большинство респондентов ответили: все работники амбулаторно-поликлинического учреждения - 51,3±2,5%, главный врач - 32,7±2,3%, заместители главного врача - 25,3±2,2%, заведующие отделениями - 34,0±2,4%, врачи-терапевты участковые - 18,0±1,9%, врачи-специалисты - 7,5±1,3%, средний медицинский персонал - 3,7±0,9%. При опросе о том, кто должен осуществлять контроль над оценкой эффективности совершенствования амбулаторной помощи населению, большинство респондентов ответили: органами управления здравоохранения - 62,7±2,4%, главным врачом - 52,7±2,5%, заместителями главного врача - 45,5±2,5%, заведующими отделениями - 41,7±2,5%, врачами - 24,0±2,1%, пациентами - 14,3±1,8%, общественными организациями - 12,3±1,6%.

Социологический опрос руководителей структурных подразделений амбулаторных медицинских организаций

Большинство опрошенных (84,5±3,6%) отметили, что в настоящее время существует необходимость в совершенствовании организации амбулаторно-поликлинической помощи населению; 11,6±3,2% опрошенных считают, что необходимость не существует и 3,9±1,9% респондентов затруднились ответить. На вопрос о необходимости проведения работы с населением по социальной адаптации, мнение опрошенных распределилось следующим образом: существует - 84,5±3,6%; не существует - 4,8±2,1%; затруднились ответить - 10,7±3,1%.

Большинство (81,5±3,8%) респондентов считают, что существует необходимость в проведении работы по реабилитации работающего населения; 6,9±2,5% опрошенных считают, что нет необходимости, и 11,6±3,2% затруднились ответить. Мнение респондентов о необходимости в увеличении количества ОВП с целью повышения доступности медицинской помощи, было следующим: существует необходимость - 85,4±3,5%; не существует - 5,9±2,3%; и затруднились ответить - 8,7±2,8% респондентов.

При вопросе об эффективности предыдущих этапов совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению большинство респондентов (76,8±4,2%) ответили - нет, не эффективны; 16,6±3,7% ответили больше нет, чем да; да эффективны, считают 2,8±1,6%; больше да, чем нет 1,9±1,4% и затруднились ответить 1,9±1,4%. Мнение респондентов о характере совершенствования организации амбулаторно-поликлинической помощи населению наиболее целесообразен было следующим: структурно-организационный и структурно-функциональный выбрали 67±4,7% опрошенных; структурно-функциональный - 17,5±3,8%; структурно-организационный - 13,6±3,4%; затруднились ответить - 1,9±1,4% опрошенных.

Как наиболее важные направления совершенствования организации амбулаторно-поликлинической помощи населению большинство респондентов (44,6±4,9%) выбрали результативное направление (удовлетворенность пациентов, предупреждение и устранение осложнений, выяснение возможных причин исхода ниже оптимального и т.д.); 11,6±3,2% процессуальное направление (медицинская документация, лечение, диагностика, профилактика, внутренняя и внешняя экспертиза); 3,6±1,8% выбрали структурное направление (ресурсы здравоохранения с установленными критериями и стандартами, образование, курсы усовершенствования, аккредитация, аттестация, сертификация); сочетание структурного, процессуального и результативного направлений - 10,7±3,1%; сочитание структурного и процессуального 8,7±2,8%; структурное и результативное направление 6,9±2,5% и сочетание процессуального и результативного выбрали 3,9±1,9% опрошенных.

В вопросе об основном звене в совершенствовании организации амбулаторно-поликлинической помощи населению мнение респондентов распределилось следующим образом: все работники амбулаторно-поликлинического учреждения - 59,2±4,9%; заместители главного врача - 28,2±4,5%; заведующие отделениями - 22,3±4,1%; главный врач - 10,7±3,1%; врачи-терапевты участковые - 3,9±1,9%; врачи-специалисты - 2,8±1,6% и средний медицинский персонал - 0,9±0,9%. При социологическом опросе 85,4±3,5% опрошенных считают, что в настоящее время существует необходимость в территориальном приближении структурных подразделений поликлиники к жилым микрорайонам; не существует - 5,9±2,3%; затруднились ответить - 8,7±2,8%.

При социологическом опросе 71,9±4.5% опрошенных считают, что амбулаторно-поликлинические учреждения нуждаются в дальнейшей технической оснащённости; больше да, чем нет - 19,5±3,9%; больше нет, чем да - 3,9±1,9%; нет, не нуждаются - 1,9±1,4%; и затруднились ответить 2,8±1,6%. При опросе о том, что совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи населению, повысит качество оказания медицинской, большинство респондентов ответили: да, повысит - 76,8±4,2%; больше да, чем нет - 15,7±3,6%; больше нет, чем да - 1,9±1,4%; нет, не повысит - 2,8±1,6%; и затруднились ответить - 2,8±1,6%.

На вопрос о том, как должны проводиться мероприятия по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи населению, распределение респондентов было следующим: большинство (59,2±4,9%) ответили совместно с другими АПУ по некоторым направлениям; 16,5±3,7% - совместно с другими АПУ; 13,6±3,4% по решению органов управления здравоохранения; и10,7±3,1% самостоятельно. При опросе о том, кто должен осуществлять контроль над оценкой эффективности совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению, большинство респондентов (71,9±4,5%) отвели, что органами управления здравоохранения; главным врачом - 53,4±4,9%; общественными организациями - 22,3±4,1%; заместителями главного врача - 10,7±3,1%; заведующими отделениями - 6,9±2,5%; врачами - 3,9±1,9%; пациентами - 2,8±1,6%; и другое выбрали 0,9±0,9% опрошенных.

Экспертная оценка

По мнению 60,8±5,8% экспертов совершенствование организации амбулаторной помощи населению, является методом повышения качества оказания медицинской помощи в наибольшей степени; 25,7±5,2% полагают, что в большей степени; 8,6±3,4% - в меньшей степени и 5,9±2,8% - что не является. Более половины (57,1±5,9%) экспертов считают предыдущие попытки совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению эффективными, 28,6±5,4% - больше да, чем нет; 8,6±3,4% - больше нет, чем да и 5,7±2,8% - не эффективными.

По мнению 60,0±5,9% экспертов в настоящее время существует необходимость в совершенствовании организации амбулаторно-поликлинической помощи населению, 28,6±5,4% полагают, что больше да, чем нет; 8,6±3,4% - больше нет, чем да и 2,8±2,0% - что не существует. Большинство экспертов (65,7±5,7%) полагают, что в настоящее время существует необходимость в увеличении количества ОВП в городе Новосибирске с целью повышения доступности медицинской помощи, 25,7±5,2% - что больше да, чем нет; 5,7±2,8% - что больше нет, чем да и 2,9±2,0% - что не существует.

По мнению 48,6±6,0% экспертов ОВП в городе Новосибирске эффективны; 28,6±5,4% полагают, что больше да, чем нет; 14,3±4,2% - больше нет, чем да и 8,5±3,3% - что не эффективны. Так же по мнению 42,9±5,9% экспертов работа дневных стационаров в амбулаторно-поликлинические учреждения города Новосибирска эффективна, 34,9±5,7% полагают, что больше да, чем нет; 14,9±4,3% - что больше нет, чем да и 7,3±3,1% - что не эффективна.

Однако 57,1±5,9% экспертов высказались за необходимость в настоящее время в расширении деятельности дневных стационаров в амбулаторно-поликлинические учреждения города Новосибирска, 28,6±5,4% полагают, что больше да, чем нет; 5,7±2,8% - что больше нет, чем да и 8,6±3,4% - что необходимость не существует. Более половины (65,7±5,7%) экспертов считают в настоящее время существует необходимость в проведении работы с населением по социальной адаптации в амбулаторно-поликлинические учреждения города Новосибирска, 20,0±4,8% считают, что больше да, чем нет; 8,6±3,4% - что больше нет, чем да и 5,7±2,8% - что не существует. Более половины (65,7±5,7%) экспертов считают в настоящее время существует необходимость в территориальном приближении структурных подразделений поликлиники к жилым микрорайонам, 20,0±4,8% считают, что больше да, чем нет; 8,6±3,4% - что больше нет, чем да и 5,7±2,8% - что не существует.

Так же большинство экспертов (77,1±5,0%) полагают, что проведение работы с населением по социальной адаптации в амбулаторно-поликлинических учреждениях, является методом повышения качества оказания медицинской помощи в наибольшей степени; 14,3±4,2% полагают что является в большей степени; 5,7±2,8% - является в меньшей степени и 2,9±2,0% что не является. По мнению 65,7±5,7% экспертов в настоящее время существует необходимость в проведении организационно-инновационной работы в амбулаторно-поликлинические учреждения города Новосибирска; 20,0±4,8% полагают что больше да, чем нет; 8,6±3,4% - больше нет, чем да и 5,7±2,8% - что не существует.

Более половины (60,0±5,9%) экспертов считают проведение организационно-инновационной работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях, является методом повышения качества оказания медицинской помощи в наибольшей степени; 25,7±5,2% считают, что является в большей степени; 8,6±3,4% - является в меньшей степени и 5,7±2,8% - не является. Только 34,3±5,7% экспертов считают, что амбулаторно-поликлинические учреждения нуждаются в дальнейшей технической оснащённости; 20,0±4,8% считают, что больше да, чем нет; 25,7±5,2% - что больше нет, чем да и 20,0±4,8% - что не нуждаются. Более половины (60,0±5,9%) экспертов считают, что мероприятия по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи населению должны проводиться совместно с другими АПУ; 17,1±4,5% - что совместно с другими АПУ по некоторым направлениям; 8,6±3,4% - что самостоятельно и 14,3±4,2% - что по решению органов управления здравоохранения.

Основным звеном в совершенствовании организации амбулаторно-поликлинической помощи 63,9±5,7% экспертов считают главного врача; 36,1±5,7% - заместителя главного врача. По мнению 77,1±5,0% экспертов оценивать эффективность совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению должны органы управления здравоохранения; 22,9±5,0% высказались за главного врача.

В пятой главе представлен анализ нормативно правовой базы регламентирующий оказание амбулаторной помощи населению в РФ и сравнение с аналогичными показателями деятельности амбулаторных медицинских организациях в развитых европейских странах.

Для рассмотрения оказания амбулаторно-поликлинической помощи проведён анализ ряда европейских стран: Англия, Франция, Швеция, Дания, Финляндия и Нидерланды. Проведена оценка охвата и механизма финансирования системы здравоохранения; оказания первичной медицинской помощи населению; свобода выбора пациентом врача общей практики и врача-специалиста; плата за посещение врача общей практики и врача специалиста; механизма контроля доступа к специализированной помощи; прием у врача общей практики; услуги, оказываемые медработниками, помимо врачей общей практики; оказание первичной и специализированной медицинской помощи; оказание помощи в нерабочие часы; реформирование амбулаторной помощи населению.

Система здравоохранения в европейских странах с каждым годом становится более развитой. Рассматриваются и расширяются права не только врачей и младшего сестринского персонала, но и права пациентов. Вопрос финансирования, во многом решается благодаря различного рода страхованию. Так же происходит сокращение муниципалитетов, тем самым укрупняя центральные клиники, но оставляя без врачей общей практики отдалённые провинции. Во всех представленных странах происходит выравнивание частных и государственных услуг по оказанию медицинской помощи или укрепление государственного сектора.

В шестой главе представлены основные направления стратегии повышения доступности и эффективности амбулаторно-поликлинической помощи.

Современный уровень развития здравоохранения позволяет дальнейшее совершенствование медицинской помощи населению на амбулаторном уровне с использованием современных научно обоснованных организационно-инновационных технологий. Научное обоснование стратегии повышения доступности и эффективности амбулаторно-поликлинической помощи предусматривает в настоящее время проведение структурно-организационных и структурно-функциональных преобразований.

Структурно-организационные преобразования повышения доступности и эффективности амбулаторной помощи заключается в проведении структурированности поликлиники на консультативно-диагностический центр и группу филиалов, максимально приближенных к жилым микрорайонам. Структурно-функциональные преобразования повышения доступности и эффективности амбулаторной помощи заключается в предоставлении населению возможности наиболее удобного обращения в амбулаторные медицинские организации на основе территориального приближения филиалов к жилым микрорайонам и использования современных информационных технологий.

Основные механизмы стратегии повышения доступности медицинской помощи:

1. Территориальное приближение участковой терапевтической службы к обслуживаемым участкам с возможностями проведения простых диагностических и реабилитационных мероприятий в оказании медико-социальной помощи населению.

2. Консультации и лечение у врачей-специалистов, сложные диагностические и реабилитационные мероприятия следует проводить в консультативно - диагностическом центре поликлиники.

Основная цель участкового медико-социального филиала поликлиники - приближение ее структурных подразделений, оказывающих терапевтическую, неврологическую, кардиологическую и эндокринологическую помощь к жилым микрорайонам.

Задачи участкового медико-социального филиала поликлиники:

1. Совершенствование первичной медико-санитарной и социальной помощи населению путем организации работы участковых медико-социальных филиалов поликлиники.

2. Повышение эффективности использования финансовых ресурсов здравоохранения.

3. Объединение задач медицинского и социального обслуживания.

4. Создание системы медико-социального мониторинга прикрепленного населения.

5. Разработка и внедрение методов организационно-управленческих решений в деятельности участковых медико-социальных филиалах поликлиники.

Организационное моделирование повышения доступности амбулаторной помощи

Основываясь на полученных результатах исследования, организационное моделирование повышения доступности амбулаторной помощи заключается в виде максимально приближенных к месту проживания населения участковых медико-социальных филиалов поликлиники (УМСФ).

Структурно организационная схема поликлиники при филиальной системы организации амбулаторной помощи населению представлена консультативно-диагностическим центром и сетью участковых медико - социальных филиалов, которые, в том числе, могут быть представлены в виде ОВП.

Учитывая специфику деятельности медико-социального филиала, в его структуру входят: кабинет заведующей филиалом; регистратура; кабинеты врачей-терапевтов участковых; кабинет врача-невролога; кабинет врача-эндокринолога; кабинет врача-кардиолога; кабинет клинического психолога; кабинет доврачебного приема; кабинеты функциональной диагностики; кабинеты дневного стационара; кабинеты диагностической службы; кабинет социального работника; прививочный кабинет; процедурный кабинет; ординаторская; сестринская; аптечный пункт; хозяйственные помещения.

График работы участкового медико-социального филиала поликлиники: ежедневно в рабочие дни с 08: 00 до 20: 00, в выходные и праздничные дни с 09: 00 до 15: 00.

Кадровый состав участкового медико-социального филиала поликлиники: врач-терапевт участковый - 14 - 17 ставок; кабинет врача-невролога - 1 ставка; кабинет врача-эндокринолога - 1 ставка; кабинет врача-кардиолога - 1 ставка; участковая медицинская сестра - 14 - 17 ставок; клинический психолог - 1 ставка; социальный работник - 1 ставка; медицинская сестра кабинета доврачебного приема - 2 ставки; медицинская сестра врача-невролога - 1 ставка; медицинская сестра врача-эндокринолога - 1 ставка; медицинская сестра врача-кардиолога - 1 ставка; фельдшер - 2 ставки; медицинский регистратор - 8 ставок; медицинская сестра кабинета функциональной диагностики - 2 ставки; медицинская сестра кабинета дневного стационара - 4 ставки; младший медицинский персонал - 5 ставок.

Диагностические мероприятия, проводимые в УМСФ: электрокардиография, спирография, забор клинических и биохимических анализов. Реабилитационные мероприятия, проводимые в УМСФ: УВЧ, магнитотерапия, ультразвук.

Структурно-функциональная специфика схемы заключается в уменьшении времени, необходимого пациенту для обращения за медицинской помощью. Большинство пациентов затрачивают не более 10 минут с возможностью исключения использования городского транспорта. А это, безусловно, является важным профилактическим компонентом распространения ОРВИ, перегрузки сердечнососудистой и дыхательной систем и травматизма. Кроме того, данная схема предоставляет дополнительные возможности врачам-терапевтам участковым для более активного посещения пациентов на дому за счет экономии времени на доезд от поликлиники к своему терапевтическому участку.

Варианты обращения пациентов в медико-социальный филиал осуществляются через: регистратуру УМСФ, call-центр поликлиники, call-центр АИС "ГЭР", сайт поликлиники, сайт АИС "ГЭР".

В регистратуре УМСФ осуществляется: хранение амбулаторных карт пациентов, оформление статистических талонов. оформление листка нетрудоспособности, выписка и выдача льготных рецептов.

В помещении консультативно-диагностического центра поликлиники размещаются: администрация (главный врач, заместитель главного врача по лечебной части, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, заместитель главного врача по АХЧ, заместитель главного врача по экономике), бухгалтерия, отдел кадров, отдел статистики, отдел технического развития, диагностическое отделение, отделение врачей-специалистов, отделение восстановительного лечения.

Варианты обращения пациентов в консультативно-диагностический центр поликлиники: по направлению врача-терапевта участкового УМСФ, по направлению врача специалиста КДЦ, самостоятельно к хирургу, акушер-гинекологу и офтальмологу через: регистратуру КДЦ, call-центр поликлиники, call-центр АИС "ГЭР", сайт АИС "ГЭР".

Диагностические мероприятия, проводимые в КДЦ поликлиники: диагностика сердечно сосудистой системы: ЭКГ (электрокардиография), суточное мониторирование ЭКГ (Холтер ЭКГ), суточное мониторирование АД (Холтер АД), оценка функции внешнего дыхания: спирография, диагностика центральной и периферической нервной системы: ЭЭГ (электроэнцефалография), РЭО (реоэнцефалография), ЭМГ - Электромиография, диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта - ФГДС (фиброгастродуаденоскопия), ФКС (фиброколоноскопия).

Реабилитационные мероприятия, проводимые в КДЦ поликлиники: электрический ток - постоянный (электрофорез, гальванизация), импульсная электротерапия (динамометрия, короткая импульсная электроаналгезия, электросон, электростимуляция), электрические токи низкой частоты (амплипульстерапия), электрические токи высокой частоты и напряжения (дарсонвализация, токи надтональной частоты); электромагнитное поле - электрическое поле (ультравысокочастотная терапия), магнитное поле (индуктометрия, магнитная терапия), высокочастотные волны (деци-, санти-, миллиметровые волны, микроволновая резонансная терапия); фототерапия - инфракрасные, видимые, ультрафиолетовые световые лучи, лазеро-найдертерапия; ультразвук - ДДТ (диадинамотерапия).