Перитонит и абдоминальный сепсис

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПРОЕКТ

Перитонит и абдоминальный сепсис

С.А. Совцов

Болезни брюшины (K65-K67)

K65.0 Острый перитонит

При необходимости идентифицировать инфекционный

агент используют дополнительный код (B95-B97).

K65.8 Другие виды перитонита

Перитонит (адгезивный) (с выпотом) (фибринозный) K 65.9

K66 Другие поражения брюшины

K66.8 Другие уточненные поражения брюшины

K66.9 Поражение брюшины неуточненное

K67* Поражения брюшины при инфекционных болезнях,

классифицированных в других рубриках

K67.0* Хламидийный перитонит (A74.8*)

K67.1* Гонококковый перитонит (A54.8+)

K67.2* Сифилитический перитонит (A52.7+)

K67.3* Туберкулезный перитонит (A18.3+)

K67.8* Другие поражения брюшины при инфекционных болезнях,

классифицированных в других рубриках

Терминология

Классификация уровней доказательств приведена в соответствии Оксфордского центра доказательной медицины ( см. Приложение 1).

Определение

Перитонит - воспаление париетального и висцерального листков брюшины, осложняющее деструктивно-некротические заболевания и травматические повреждения тканей и органов живота, сопровождающееся при генерализации процесса развитием абдоминального сепсиса и полиорганной дисфункции.

Первичный перитонит - развивается в результате гематогенного или лимфогенного инфицирования брюшной полости при отсутствии внутрибрюшного источника.

Вторичный перитонит -наиболее частая и тяжелая форма абдоминальной инфекции, развивающейся в результате гнойно-некротических заболеваний и повреждений полых и паренхиматозных органов живота и (или) осложнений в послеоперационном периоде (например, несостоятельность анастомоза).

Третичный перитонит характеризуется персистирующим течением инфекционного процесса и развивается после устранения источника вторичного перитонита в результате контаминации брюшной полости полирезистентной нозокомиальной микробной флорой на фоне кишечной недостаточности (кишечно-брюшинная и кишечно-портальная транслокация инфекта).

Абдоминальный сепсис генерализованный (системный) воспалительный процесс как реакция организма на инфекцию (бактериальная, вирусная, грибковая).

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО)

ССВО является ответом на сложные изменения, происходящие в результате системной активации врожденного иммунного ответа, независимо от причины. Он включает в себя наличие более чем одного из следующих проявлений (см.Приложение 2).

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН)

Нарушение функции систем и органов (двух и более) в результате системного воспаления. (см.Приложение 3).

Септический шок следствие прогрессирования системного воспаления, усугубляющего нарушение функции систем и органов с развитием стойкой гипотонии несмотря на интенсивную терапию.

Релапаротомии «по требованию» (по показаниям) - повторное оперативное вмешательство при послеоперационных осложнениях.

Релапаротомии «по плану» (программируемая релапаротомия) назначается на первой операции и выполняется через 24-48 часов.

Технология открытого живота( лапаростомия) - края передней брюшной стенки не сшиваются. Внутренние органы закрываются биологически инертными, не травматичными конструкциями.

Этиология

Перитонит может быть следствием попадания в брюшную полость любых микроорганизмов, однако для каждого из них существует количественная характеристика и условия, при которых перитонит возникает. Это утверждение основывается на существовании бактерицидных и иммунных свойств брюшины. В настоящее время перитонит, как правило, вызывается смешанной флорой. Этиологические особенности существующих форм перитонита во многом связаны с различиями источников бактериальной контаминации и этапами течения перитонита. Что касается непосредственных причин перитонита, то их частота и структура на протяжении длительного времени остаётся достаточно стабильной. Среди хирургической патологии наиболее часто к возникновению перитонита приводит перфорация полого органа . В эту группу входят пациенты с травмой органов брюшной полости, перфоративной гастро-дуоденальной язвой, перфорациями червеобразного отростка, кишечника и несостоятельностью желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов. Мужчины болеют чаще (60-70 %). Возраст пациентов колеблется от нескольких месяцев до 80-90 лет и старше. Удельный вес больных в пожилом и старческом возрасте составляет порядка 30%.

Патогенез

При гнойном перитоните грамотрицательные и анаэробные бактерии, включая флору кишечника (кишечная палочка и Klebsiella pneumonia), поступают в брюшную полость. Эндотоксины, произведенные грамотрицательными бактериями, приводят к выбросу цитокинов, которые вызывают клеточные и гуморальные каскады, заканчивающиеся клеточным повреждением, а у ряда больных инфекционным шоком и синдромом полиорганной недостаточности (СПОН). В частности, абдоминальный сепсис инициируется компонентом наружной мембраны грамотрицательных микроорганизмов (например, липополисахаридом , липидом А, эндотоксином ) или грамположительных организмов (например, липотейхоевой кислотой, пептидогликаном), а также токсинами из анаэробных бактерий. Это приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли (TNF-б), и интерлейкинов 1 и 6 (IL-1, IL-6). Они способствуют образованию токсичных медиаторов ,что приводит к сложному , многофакторному синдрому, который бывает различной степени тяжести и ведет к функциональным нарушениям одного или более жизненно важных органов и систем. [4].

Классификация

В настоящее время в мире насчитывается порядка 30 классификаций перитонита. В России это классификации, разработанные во второй половине ХХ века В. И. Стручкова и соавт. (1967), А. М. Карякина (1968), К.С.Симоняна (1971), В. Д. Федорова(1974), Б. Д. Савчука (1979), В. К. Гостищева (1992), Е.Г. Григорьева (1996 г), согласованная в Ростове н/Д в 2000 г. классификация В. Д. Федорова , В. С. Савельева с соавт. (2000). В зарубежной литературе до последнего времени наиболее распространенной была классификация D. Whittmann (1990)[5]. На сегодняшний день у нас в стране общепризнанной является классификация перитонитов , предложенная В.С. Савельевым с соавт. и утвержденная на Х1 съезде хирургов России в 2011 [6]:

1. Основной диагноз

2. Характер развития:

2.1. Первичный

2.1.1. Спонтанный перитонит у детей

2.1.2. Спонтанный перитонит у взрослых

2.1.3. Перитонит, связанный с определенными заболеваниями (туберкулез, сифилис, гонорея)

2.2. Вторичный

2.3. Третичный

3. Распространенность:

3.1. Местный (занимающий одну-две анатомические области)

3.1.1. Отграниченный (инфильтрации, абсцесс)

3.1.2. Не отграниченный

3.2. Распространенный

3.2.1. Диффузный (от трех до пяти анатомических областей или в пределах одного этажа брюшной полости)

3.2.2. Разлитой (более пяти анатомических областей или два этажа брюшной полости)

4. Экссудат и его примеси:

4.1. Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический (и их сочетания)

4.2.Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь 5. Тяжесть состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции (при возможности определяется на основании шкал APACHE II, SAPS, MODS, SOFA):

APACHE II SAPS MODS S O F A

5.1. Отсутствие сепсиса < 10 0 - 4 < 8 < 8

5.2. Сепсис 10 - 15 5 - 8 9 - 12 9 - 12

5.3. Тяжелый сепсис 16 - 25 9 - 12 13 - 16 13 - 16

5.4. Септический шок > 26 > 13 >17 > 17

6. Осложнения:

6.1. Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения желудочно-кишечного тракта и дp.

6.2. Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентpация и дp.

6.3. Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония, плеврит, медиастинит и др.

В настоящее время за рубежом существует классификация внутрибрюшной инфекции (ВБрИ) , предложенная в 2011 г. международной рабочей группой во главе М. Sartelli [7]. На основании происхождения и распространенности ВБрИ подразделяется на а) вне- и внутрибольничную, в последней выделяют послеоперационную и не послеоперационную; б)осложненную и не осложненную. При не осложненных формах ВБрИ имеется поражение только одного органа и воспаление не распространяется на брюшину . Примерами не осложненной хирургической инфекции являются :острый аппендицит (без гангрены, перфорации, абсцедирования или перитонита), острый холецистит (кроме гангренозно-перфоративного, перитонита, перивезикального абсцесса). К осложненной ВБрИ относят локализованные очаги (формирование более 1абсцесса) и диффузные(перитонит), подразделяющийся на первичный, вторичный и третичный.

Первичный перитонит -отмечается у 1-5% больных, когда процесс развивается без нарушения целостности полых органов и воспаление является результатом спонтанной гематогенной транслокации микроорганизмов в брюшинный покров или транссудации специфической моноинфекции из других органов. При этом выделяют: а) первичный перитонит у детей - возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет. Предрасполагающими факторами могут служить наличие системных заболеваний (красная волчанка) или нефротического синдрома, б) первичный перитонит у взрослых, который возникает после дренирования асцита при циррозе печени; при использовании длительного перитонеального диализа; у женщин вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы, в) туберкулезный перитонит является следствием гематогенного инфицирования брюшины при специфических поражениях кишечника, а также при туберкулезных сальпингите и нефрите.

Вторичный перитонит - обусловлен проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, например, острого аппендицита, холецистита, панкреатита, острой кишечной непроходимости , перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, других отделов кишечника (тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения) , а так же при открытых и закрытых травмах живота.

Третичный перитонит определяется как тяжелая рецидивирующая или персистирующая внутрибрюшная инфекция, возникающая позже 48 ч после успешного и адекватного хирургического лечения источника вторичного перитонита . Третичный перитонит рассматривается как неспособность защитных сил организма больного сформировать адекватную реакцию (как на системном, так и на локальном уровне) на развивающийся инфекционный процесс в брюшной полости. Многие хирурги считают, что третичный перитонит -- это состояние, при котором у пациента имеется персистирующая внутрибрюшная инфекция, которая не поддается лечению путем предыдущих операций[8-11].Смертность от третичного перитонита очень высока и составляет от 30 до 64%.

Диагностика

Обнаружение перитонита- прежде всего клинический диагноз. Однако, у больных, находящихся в критическом состоянии могут быть трудности диагностики из-за наличия обширных ран, острой дыхательной недостаточности, гемодинамической не стабильности или наличия сопутствующих патологий. Ранний диагноз и быстрое лечение перитонита могут минимизировать осложненное ее течение (Рекомендация 1C).

Лабораторные исследования

При воспалительном процессе в брюшной полости в зависимости от степени тяжести процесса имеют место изменение практически всех лабораторных показателей . В связи с этим, рекомендуется проводить исследования : общего анализа крови и мочи, содержания белков крови, в том числе и альбуминов, С-реактивного белка, сахара крови, печеночных проб :билирубина, фибриногена, лактатдегидрогеназы , а так же , амилазы, липазы, прокальцитонина. У большинства пациентов будет лейкоцитоз (более 11 000*6), с увеличением незрелых форм. При тяжелых формах перитонита и абдоминального сепсиса возможно, не будет лейкоцитоза или лейкопении. Уровень содержания прокальцитонина является контрольной величиной для диагностики перитонита и абдоминального сепсиса а именно: при гнойном перитоните его показатели составляют от 0,2 до 1,3 нг/мл, сепсисе - от 1,3 до 5,9 нг/мл, тяжелом сепсисе -более 5,9 нг/мл. [12-14].

Ультразвуковые исследования

Для гемодинамически не стабильных пациентов, которые не могут в данный момент перенести лапаротомию и чье критическое состояние препятствует тому, чтобы они могли покинуть ОРИТ для диагностических процедур - ультразвуковые исследования (УЗИ) являются лучшими доступными методиками отображения (Рекомендация 1B). УЗИ брюшной полости, имеет преимущество в том, что оно может быть полезным в оценке имеющейся патологии в брюшной полости : правом верхнем квадранте (например околопочечный абсцесс, холецистит, панкреатит), правом нижнем квадранте и органов малого таза (например, аппендицит, тубоовариальный абсцесс, абсцесс Дугласа).Выполнение УЗ исследования иногда ограничено из-за наличия у пациента выраженного болевого синдрома , дискомфорта, а так же вздутия живота . УЗИ может обнаружить увеличенное количество перитонеальной жидкости ,но только, что ее более 100мл. Диагностическая точность УЗИ при перитоните составляет более 85 % [15].

Рентгенологические методы исследования

Обзорные рентгенограммы брюшной полости (например, лежа на спине, в вертикальном и боковом положении лежа) часто являются первыми исследованиями, выполняющиеся у больных с перитонитом. Свободный воздух в брюшной полости определяется в большинстве случаев желудочной и дуоденальной перфорации, но встречается намного реже при перфорациях тонкой и толстой кишки и еще реже при перфоративном аппендиците. Следует учитывать, что наличие малого количество свободного воздуха может быть не видно на обзорных рентгенограммах. У стабильных пациентов компьютерная томография ( при наличии соответствующего материально-технического обеспечения) рекомендуется для диагностики большинства внутрибрюшных воспалительных процессов[14].Она может обнаружить небольшое количество жидкости в зоне воспаления, а также другую патологию желудочно-кишечного тракта с очень высоким уровнем чувствительности[16]. С точки зрения безопасности, излучение, связанное с КТ, выполняемое у детей и подростков должно быть учтено при его проведении (Рекомендация 1B). С диагностической точки зрения КТ имеет значительно более высокую точность и чувствительность( практически 100%) , чем УЗИ . ЯМР - технологии используются в основном для диагностики интраабдоминальных абсцессов.

Лапароцентез

Когда КТ и УЗИ брюшной полости не дают необходимой информации- диагностический перитонеальный лаваж может быть полезным для выявления перитонита [17]. Полученное содержимое брюшной полости должно быть забрано для диагностических исследований , прежде всего для выявления аэробных и анаэробных бактериальных культур с использованием срочных цитологических и бактериологических технологий.

Диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия при внутрибрюшной патологии обладает высокой диагностической точностью и у пациентов с абдоминальным сепсисом неизвестного происхождения является рекомендованным диагностическим исследованием[18,19].Диагностическая лапароскопия широко используется для определения причинной патологии острых болей в животе.Она также может сопровождаться лапароскопическим лечением при обнаружении хирургической патологии( аппендэктомия, холецистэктомия, зашивание прободных язв и др.) [20,21]. Точность диагностической лапароскопии очень высока(86-100%) [22,23].Диагностическая лапароскопия очень важна, особенно у пациентов с патологией органов малого таза и при подозрении на аппендицит.

Хирургическое лечение

Основными этапами оперативного вмешательства являются: устранение источника перитонита; интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости; дренирование кишечника, который при распространенных формах перитонита находится в состоянии пареза, применение всех средств ликвидации синдрома динамической кишечной недостаточности; выбор варианта завершения первичной операции и определение дальнейшей тактики ведения больного.

Доступы

Доступом выбора при распространенном перитоните является срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Все другие доступы ( параректальный, трансректальный, поперечный, подреберные и др.), связаны с необходимостью рассечения больших массивов фасциально- мышечных структур передней брюшной стенки, что может влечь за собой опасность развития ее послеоперационной флегмоны.

Объем операции

Ключевыми моментами хирургического вмешательства при любых формах и видах перитонита является по возможности радикальное устранения источника перитонита , санация и дренирование брюшной полости.

Острый аппендицит

Аппендэктомия остается методом выбора для лечения острого аппендицита.. Больные с перфоративным аппендицитом должны быть подвергнуты срочному оперативному вмешательству (Рекомендация 1 С) .Обе технологии лечения (аппендэктомия из открытого и лапароскопического доступов) рекомендуется для лечения острого аппендицита (Рекомендация 1A). Лапароскопической подход показан при гемодинамической стабильности у тучных пациентов, больных пожилого возраста и больным , диагноз у которых является не ясным, особенно у женщин детородного возраста. Выбор метода аппендэктомии должен основываться на опыте хирурга и материально-техническом обеспечении больницы. Больных с периаппендикулярными абсцессами рекомендуется лечить с использованием чрескожного дренажа под лучевым наведением (УЗИ, КТ, ЯМР) (Рекомендация 1B). [15,24,25].

Острый холецистит

Ранний диагноз перфорации желчного пузыря и выполнение экстренного хирургического вмешательства может существенно уменьшить частоту осложненного течения и показателей летальности при деструктивном холецистите (Рекомендация 1C). Запоздалое хирургическое вмешательство в связи с этим, связано с увеличением осложнений в виде перитонита, ведущих к повышению показателей летальности, длительности пребывания в ОРИТ и значительно удлиняет средние сроки пребывания больных в стационаре, что ведет к дополнительным финансовым затратам больницы. При различных формах перитонита, источником которого является острый холецистит рекомендуется лапароскопическая холецистэктомия - безопасное и эффективное лечение (Рекомендация 1A). Это подтверждается многими проспективными исследованиями [26-28].

Гнойный холангит

Тяжелые формы гнойного холангита, как правило, осложняются развитием абдоминального сепсиса, что является опасным для жизни состоянием, которое должно лечиться своевременно. Раннее лечение гнойного холангита включающее в себя адекватную антибактериальную, инфузионную терапию и желчную декомпрессию- имеет важное значение (Рекомендация 1A). Есть 3 общепринятых методики, используемые для декомпрессии желчных путей: эндоскопический дренаж, чрескожный чреспеченочный и открытый дренаж. Эндоскопический дренаж желчного дерева более безопасен и более эффективен, чем открытый дренаж (Рекомендация 1A).Открытый дренаж рекомендуется выполнять только у больных, когда другие виды восстановления оттока гнойной желчи не удались или имеются противопоказания к выполнению малоинвазивных способов декомпрессии (Рекомендация 2C) [29,30].

Гастродуоденальная перфорация

Поздняя госпитализация больных с прободными гастродуоденальными язвами ведет к развитию перитонита , уменьшающего эффективность хирургического лечения и заканчивающаяся более плохим непосредственным результатом. Простое зашивание перфоративного отверстия с или без использования пряди большого сальника, как для укреплении линии швов, так и для пластического закрытия области прободения ( операция Оппель-Поликарпова) является безопасной и эффективной процедурой (Рекомендация 1A). Лапароскопическая ликвидация язвенных прободений может быть безопасной и эффективной процедурой для опытных хирургов (Рекомендация 1A). Вместе с тем, отсутствуют объективные доказательства преимуществ этой технологии против традиционного открытого способа вмешательства [31-35]. При прободении язвы желудочной локализации обязательным условием является иссечение края язвы для гистологического исследования (Рекомендация 2C). Даже при наличии явлений перитонита , больным с перфоративным желудочным раком показана его резекция , за исключением гемодинамической не стабильности пациента или когда имеет место неоперабельный рак [36,37]. В таких случаях рекомендуется простое зашивание перфорации ( если технически это возможно) (Рекомендация 2C). В послеоперационном периоде необходимо провести исследование для выявления хеликобактерной инфекции и при ее наличии должна быть проведена эрадикационная терапия. (Рекомендация 1 А).

Посттравматические раны кишки

Повреждения полых органов брюшной полости связаны с высокой частотой возникновения их осложненного течения и летальности. В связи с этим, быстрая установка правильного диагноза и экстренное хирургическое вмешательство способны улучшить прогноз у пострадавших (Рекомендация 1C) [38]. Проникающая рана полого органа, должна быть срочно ликвидирована путем наложением ручного или аппаратного шва. При наличии показаний рекомендуется произвести резекцию кишки с ушиванием наглухо приводящих и отводящих ее отрезков, в то время как большие радикальные коррекции (такие как выполнение анастомоза, реконструкция и колостомия) должны быть отсрочены [39-41]. Эти шаги позволяют осуществлять лучший контроль состояния кишечных швов , избежать несостоятельности межкишечного анастомоза , в то же время они позволяют сократить время операции , не увеличивать тяжесть состояния пострадавшего (Рекомендация 2C). При проникающих ранах толстой кишки местоположение их повреждения не влияет на частоту возникновения осложнений и летальность [42]. Выполнение отсроченного анастомоза ( использование технологий «damage control» )для пациентов с обширными ранами толстой кишки , когда имеются показания к ее хирургической резекции - является эффективной хирургической тактикой, которая не увеличивает частоту выполнения колостомии, возникновения осложнений и летальности [43]. Колостомия является более адекватным объемом вмешательства для пострадавших, у которых имеют место тяжелые формы перитонита с формированием интраабдоминальных абсцессов, выраженный отек стенки кишки, метаболический ацидоз [44].

Перфорации тонкой кишки

Перфорации тонкой кишки - относительно редкая причина перитонита, ведущая к большому числу осложнений и летальности [45 ,46]. Экстренная хирургическая операция является методом выбора лечения для таких больных , т. к. она хорошо коррелирует с лучшими клиническими результатами (Рекомендация 1A). В случае перфорации небольшого диаметра рекомендуется ее первичное зашивание . Резекцию кишки с анастомозом рекомендуется выполнять при наличии ограниченной зоны поражения , что не увеличивает частоту осложнений и показателей летальности. (Рекомендация 2B) [45 , 46]. Хирурги, имеющие опыт лапароскопических вмешательств , должны использовать их при лечении перфораций тонкой кишки (Рекомендация 2C) [47]. Частота несостоятельности швов не зависит от их способа выполнения - ручной или аппаратный. На это оказывает существенное значение : общее состояние больного, вирулентность бактериальной флоры, длительность перитонита, наличие предшествующего хирургического вмешательства. В таких ситуациях, хирургическое лечение может включать в себя: простое зашивание перфорации, резекцию кишки с илеотрансверзостомией или илеостомию. При завершении операции после резекции кишечника , когда наложение анастомоза не целесообразно и предполагается повторная операция- рекомендуется «заглушить» дистальный и проксимальный сегменты тонкой кишки и оставить их в животе. Проксимальный сегмент необходимо дренировать назоинтестинальным зондом. Следует отметить, что выведение проксимальной еюностомы является не столько нецелесообразным, сколько вредным: 1. выраженное воспаление и висцеральный отек, которые ограничивают мобильность кишечных петель; 2. дополнительная травма передней брюшной стенки; 3. необходимость деэнтеростомии при повторной операции .

Перфорации толстой кишки

Решение о выборе объема операции принимается хирургом в зависимости от оценки риска несостоятельности наложенных швов на толстую кишку. Они включают в себя : физический статус больного , состояние ткани кишки, распространенность и форму перитонита, степень потери крови и интраоперационную гемодинамическую устойчивость пациента . Зашивание перфорации двухрядным швом рекомендуется в ранние сроки возникновения перитонита ( до 6 часов) при небольшом (до 5 мм.) дефекте стенки кишки. Операцию типа Гартманна при гнойном перитоните рекомендуется выполнять для лечения больших перфораций толстой кишки (Рекомендация 2 C) . Первичный анастомоз с или без проксимальной колостомы может быть выполнен лишь у отдельных пациентов (абсцесс, местный или диффузный гнойный перитонит ) (Рекомендация 2 C) [49-51].Всем остальным больным с явлениями распространенного гнойного, а тем более - калового перитонита необходимо выполнение одно- или двухствольной колостомии в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Дивертикулит

Среди достаточно большого числа имеющихся классификаций осложненных форм дивертикулярной болезни (ДБ) ведущей остается классификация Хинчи (Приложение 4) [52]. Она позволяет выбрать конкретный вид хирургического вмешательства при возникновении перфорации дивертикула с развитием гнойных осложнений, которые наблюдаются у каждого четвертого больного с ДБ. Оперативная диагностика и своевременное хирургическое вмешательство способствует улучшению прогноза у таких больных (Рекомендация 1С). При стадии Хинчи Й, когда имеет место наличие небольшого количества параколитического воздуха или скопления жидкости, а так же при имеющимся локализованном абсцессе диаметром до 4 см. рекомендуется консервативное лечение антибактериальной терапией.(Рекомендация 1 С). При стадии Хинчи ЙЙ (наличие абсцессов диаметром более 4-5 см. в параколоне или полости малого таза, доказанных инструментальными методами диагностики) рекомендуется лечить их с помощью чрескожного дренажа под лучевым наведением в сочетании с антибактериальной терапией (Рекомендация 1 С). При стадии Хинчи ЙЙЙ ( наличие распространенного гнойного перитонита) рекомендуется выполнять резекцию кишки с первичным анастомозом с или без наложением проксимальной колостомы или операции Гартманна в зависимости от клинического состояния пациента и имеющихся сопутствующих заболеваний (Рекомендация 1 B)[53]. Решение относительно выбора объема хирургической операции у больных с разлитым перитонитом ,как правило ,остается на усмотрение хирурга, который принимает во внимание клиническое состояние и сопутствующие заболевания пациента [54]. Большие дебаты по -прежнему сохраняются по использованию лапароскопических методов лечения у данной группы больных, восновном из -за неутешительных результатов последних перспективных исследований , таких как SCANDIV, LADES и DILALA [55-57]. В связи с этим, лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости не следует считать методом выбора у больных с распространенным перитонитом (Рекомендация 1 А)[58]. Вместе с тем, это возможно у отдельных пациентов при условии, что они оперируются хирургами, имеющих большой опыт в лапароскопической хирургии (Рекомендация 2 C). Операция Гартманна, либо ограничение объема вмешательства в виде выведения одно- и ли двухствольной колостомы по-прежнему рекомендуется для лечения разлитого перитонита у больных в критическом состоянии , а так же при наличии множественных сопутствующих заболеваний ( стадия Хинчи ЙV - распространенный каловый перитонит) (Рекомендация 1 В). Для клинически нестабильных пациентов при этой форме перитонита (тяжелый сепсис / септический шок) в последние время все чаще рекомендуется использовать стратегию «damage control»(Рекомендация 1 B). Она подразумевает на первом этапе ограничить объем операции санацией брюшной полости и временным закрытием перфорации, а вторым этапом восстановить непрерывность кишечника[59-60].

Послеоперационные интраабдоминальные инфекции

Послеоперационный перитонит может быть опасным для жизни осложнением брюшной хирургии, связанной с высокими цифрами органной недостаточности и летальности. Неэффективный контроль источника перитонита ведет к значительному повышению показателей летальности (Рекомендация 1C). Лечение больных с послеоперационным перитонитом требует интенсивную терапию дисфункции органа, исходный контроль инфекции путем хирургического вмешательства и/или пункционных дренажных технологий и интенсивную антимикробную терапию. Чрескожный дренаж - оптимальный способ лечения послеоперационных ограниченных интраабдоминальных абсцессов, при отсутствии симптомов распространенных форм перитонита (Рекомендация 2C). Ранние релапаротомии являются самыми эффективными методами лечения послеоперационного перитонита [61,62 ].

Санация брюшной полости - один из самых главных и ответственных этапов операции, качество выполнения , которого во многом определяет динамику развития патологического процесса, а также необходимость проведения его последующих обработок. По мнению В.Савельева (2006), успех в лечении перитонита на 80% зависит от интраоперационной санации и на 20% от остальных мероприятий[66]. Сегодня существует мнение, что главная цель санации - это чисто механическое удаление токсинов и бактерий, а применение каких-либо антисептиков в условиях системной антибиотикотерапии нецелесообразно по следующим причинам: краткосрочность экспозиции, высокий риск проявления местного и общего токсического эффекта, нарушение антибактериального действия препарата в условиях воспаления брюшины. В последнее десятилетие отмечается существенное сокращение арсенала антисептиков, используемых для санации брюшной полости, поскольку большинство из них не отвечает предъявляемым к ним требованиям. В основном для санации брюшной полости рекомендуется использовать объем жидкости от 2 до 6 л раствора или выполнять санацию до «чистых вод»[63-65].

Дренирование тонкой кишки После санации решают вопрос о дренировании тонкой кишки. Оно показано при выраженных признаках паралитической непроходимости кишечника.. В условиях перитонита рекомендуется интестинальная интубация с проведением зонда в подвздошную кишку. Однако чем длиннее зонд, тем меньше его эффективность в дренировании всех интубированных отделов кишки, поскольку длинный зонд в лучшем случае выполняет лишь каркасную функцию. Двухпросветные зонды лучше обеспечивают кишечный лаваж. Противопоказаниями к выполнению назоинтестинальной интубации являются : технические трудности установки зонда, обусловленные анатомическими особенностями (сужение или искривление носовых ходов, деформация пилороантрального отдела, двенадцатиперстной или тощей кишки в зоне связки Трейтца, наличие спаечного процесса); выраженность инфильтрации стенки кишки (когда опасность повреждения воспаленной кишки превышает ожидаемую эффективность процедуры); крайняя тяжесть состояния больного. Для проведения зонда - рекомендуется интубация кишечника через гастро-, энтеро-, цеко- или аппендикостому. Трансназальное установка дренажа кишки менее предпочтительна из-за опасности развития аспирационной пневмонии[66].

Тампонада и дренирование брюшной полости

Необходимость дренирования брюшной полости сегодня является рекомендованной процедурой в хирургии перитонита. Количество и качество дренажей определяется распространенностью и характером воспаления. Различают следующие виды дренажей : а) трубчатые, б) перчаточные, в) перчаточно-трубчатые , г)сигарообразный ( дренаж Пенроза). При распространенных формах перитонита рекомендуется использовать перчаточные дренажи, которые обеспечивают максимальный отток экссудата из брюшной полости. При разлитом перитоните стандартными точками их введения являются : правое подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространства, правая подвздошная область и полость малого таза. Перитонеальный диализ при перитоните из-за существенных недостатков в последние годы применяется значительно реже. Существует лишь два показания к введению марлевых тампонов в брюшную полость : не полностью удаленный очаг инфекции и отсутствие уверенности в состоятельности наложенных швов на полый орган.

Выбор завершения операции

В настоящее время используются три основные стратегии хирургического лечения по завершению первичной лапаротомии при перитоните, которые зависят от вида основного заболевания и тяжести имеющегося процесса:

1) Традиционный (закрытый метод), когда после завершения всех основных этапов операции, брюшная полость зашивается наглухо.

2) Полуоткрытые (полузакрытые) технологии : а) релапаротомии «по плану» и б) релапаротомии «по требованию».

3) Открытый живот ( лапаростомия).

Закрытые технологии

После вскрытия брюшиной полости по возможности полно удаляют патологическое содержимое .Рекомендуется это выполнять с помощью электрического отсоса. Особое внимание необходимо обращать на места скопления экссудата -- поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза. Затем производят тщательную ревизию органов брюшной полости для выявления источника перитонита. Для устранения источника перитонита используют наиболее простой и быстрый способ. При этом необходимо соизмерять объём вмешательства с тяжестью состояния больного и не рекомендуется расширять операцию, стремясь во всех случаях к радикальному устранению основного заболевания, вызвавшего перитонит. После выполнения всех этапов операции, при наличии реактивной или токсической стадии перитонита ( по К.С.Симонян, 1971) , легкой или средней формы перитонита по шкале Мангеймского перитониального индекса( 1986) ,отсутствии факторов риска возникновения послеоперационного перитонита (вид основного заболевания, свойства экссудата, характер фибринозных наложений, выраженность пареза кишечника) - рана передней брюшной стенки послойно ушивается наглухо[67,68].

Полуоткрытые (полузакрытые) технологии

Релапаротомии «по плану»

Сущность метода заключается во временном закрытии лапаротомной раны и выполнении систематических ревизий и санаций брюшной полости. Показаниями к применению метода плановых повторных ревизий и санаций брюшной полости являются: 1.Распространенный гнойный перитонит с клиническими проявлениями высокой бактериальной контаминации аэробно-анаэробной микрофлорой; 2.Невозможность одномоментной ликвидации или надёжной локализации источника перитонита; 3.Необходимость выполнения отсроченных внутрибрюшных анастомозов; 4.Тяжесть послеоперационный перитонита : более 20 баллов по Мангеймскому перитонеальному индексу (Приложение 5 ) , выше 14 баллов по шкале APACHE II(Приложение 6 ), индекс брюшной полости по В.С.Савельеву (Приложение 7 ) более 13 баллов; 5.Формирующиеся или уже имеющиеся множественные межкишечные абсцессы, распространенный гнойный перитонит, осложненный синдромом полиорганной недостаточности, с вовлечением до 3-х органов и систем; 6.Неуверенность в состоятельности кишечных швов и анастомозов, сформированных в условиях распространенного гнойного перитонита.[68-70]. Оптимальным сроком для выполнения повторной ревизии и санации брюшной полости является 24-48 часов после первичной операции. При наличии показаний и имеющихся возможностей, после удаления всех ранее установленных дренажей и тампонов выполняется некрэктомия, удаление свободно лежащих и легко отделяющихся наложений фибрина, санация брюшной полости, ликвидация формирующихся остаточных гнойников брюшной полости, разделение рыхлых межкишечных сращений, укрепление линии швов органов и анастомозов, выполнение отсроченного внутрибрюшного анастомоза, переустановка дренажей и тампонов. Абдоминальная рана закрывается одним из временных способов. Следующая релапаротомия выполняется, как правило, через 24 часа, а все последующие определяются состоянием больного до купирования признаков перитонита.

Релапаротомии «по требованию»

Цель стратегии релапаротомии « по требованию» заключается в выполнении повторной операции только у тех пациентов, у которых наблюдается клиническое ухудшение или постоянное отсутствие улучшения клинического течения заболевания . Проводится мониторинг состояния больного путем объединения и анализа клинических и лабораторных критериев, результатов динамического УЗИ и КТ, что дает возможность адекватного и своевременного выявления показаний для выполнения релапаротомии «по требованию». Ими являются : ухудшение состояния больного после предыдущей операции, если при его оценке имеет место увеличение показателя по шкале APACHE-II более чем на 4 балла или необходимость срочного хирургического вмешательства (например, при компактмент- синдроме, гемодинамическая нестабильность, сохранение или нарастанием симптомов перитонита на почве перфорация висцерального органа, несостоятельности анастомоза , признаков внутрибрюшного абсцесса, который не может быть ликвидирован черескожным пункционным методом, ишемия / некроз висцеральных органов). Релапаротомии « по требованию» рекомендуется осуществлять при наличии соответствующих показаний для осмотра полости живота , выполнения необходимых хирургических процедур, промывания брюшной полости и ее дренирования. Проведение необходимых лечебных процедур необходимо до тех пор, пока не будут купированы явления перитонита. Более того, эта стратегия позволяет иметь временные окна для выполнения менее инвазивных чрескожных вмешательств под УЗИ или КТ наведением для дренирования абсцессов, а не путем выполнения релапаротомии.

Сравнение непосредственных результатов лечения полузакрытых технологий

Ряд исследований показал , что стратегия лечения релапаротомии «по плану» увеличивает риск развития полиорганной недостаточности из-за усиления системного воспалительного ответа на многочисленные хирургические манипуляции , что приводит к увеличению смертности, сроков пребывание в ОРИТ и больнице[71,72,73]. Длительность продленной ИВЛ была так же значительно больше у больных, лечившихся плановыми релапаротомиями. (Рекомендации 2 А).Число минимально инвазивных чрескожной вмешательств было значительно ниже, чем у больных , лечившихся релапаротомиями «по требованию». Другими недостатками релапаротомии «по плану» являются доказанное повышение вирулентности микробов при развитии третичного перитонита и значительное снижение их чувствительности к антибиотикам. Это снижает эффективность проводимых манипуляций , а разрушающее воздействие частых процедур промывания полости брюшины ведет к тому, что мезотелиальной слой утрачивает врожденную устойчивость к инфекции[74,75]. Смертность при "плановой релапаротомии" по сравнению "релапаротомии по требованию", была более высокой (76,5% против 28%; р = 0,0001) (Рекомендации 3 А) [71]. При реализации стратегии релапаротомии « по требованию» имело место существенное сокращение числа повторных оперативных санационных вмешательств , а так же финансовых затрат на лечение в этой группе больных. . Несмотря на отсутствие данных рандомизированных исследований, в целом поддержка стратегии релапаротомий «по требованию» растет даже у пациентов с тяжелым перитонитом, но обе стратегии до сих пор используются бок о бок в клинической практике[76].

Завершение этапных санаций брюшной полости

Основными показаниями к завершению проведения санаций является отсутствие гнойного отделяемого в брюшной полости, массивных наложений фибрина и некротических тканей, полная ликвидация первичного источника перитонита, уменьшение отека стенки кишки и брюшины, появление перистальтики кишечника, уменьшение уровня микробиоза брюшной полости ниже 10 микробных тел в 1 мл экссудата, нормализация показателей клинико - биохимических анализов, отсутствие ограниченных межпетлевых гнойников и сращений, нормализация температуры тела, лейкоцитарной формулы крови, регрессия признаков эндотоксикоза. При завершении режима этапного лечения и заключительной хирургической обработке раны идеальным является послойное восстановление целостности брюшной стенки (чередование 8образных и узловых швов апоневроза в сочетании с редкими кожными швами по Донатти). Применение дополнительных швов (узловые или 8-образные швы через все слои брюшной стенки с протекторами из силиконовых трубок или салфеток), с целью уменьшения натяжения и сближения краев раны, не рекомендуется из-за усугубления ишемии тканей и как следствие последующих их некробиотических изменений.

Лапароскопические санации

Резервом улучшения хирургического лечения послеоперационного перитонита , является использование малоинвазивных технологий . Пациентам с прогрессирующим воспалением в брюшной полости для осуществления программированных санаций( при наличии соответствующих материально-технических условий и подготовленного персонала) целесообразно использовать метод видеолапароскопической санации закрытой брюшной полости в ранние сроки послеоперационного периода.. Они позволяют в большинстве случаев избежать необходимости выполнения травматичных релапаротомий и улучшить результаты лечения. Во время проведения санационной видеолапароскопии следует проводить разделение рыхлых внутрибрюшинных сращений, эвакуацию перитонеального экссудата с санацией брюшной полости растворами антисептиков, промывание и освобождение дренажей из инфильтратов с возможной их заменой на новые. Непосредственно до проведения санационных мероприятий необходимо производить забор перитонеального экссудата для бактериологического исследования и визуально оценивать динамику воспалительного процесса в брюшной полости. При наличии неблагоприятной картины течения послеоперационного периода, не позже чем через 24 часа необходимо проводить повторную санационную видеолапароскопию. Санационные вмешательства следует прекращать при достижении благоприятных визуальных и бактериологических критериев течения воспалительного процесса в брюшной полости., описанного выше. Противопоказаниями для применения лапароскопических методик являются : высокая бактериальная контаминация перитонеального экссудата, сопровождающаяся множественными массивными фибринозными наложениями на брюшине, выраженная паралитическая непроходимость с отеком стенок кишечника, желеобразным экссудатом в межпетлевых пространствах. Вместе с тем, следует отметить, что вид противопоказаний, изменяются по мере накопления опыта врачей, отработки методик и технических приемов проведения эндоскопических операций, улучшения качества эндовидеохирургического инструментария. По данным ряда хирургов , частота лапароскопических санации при послеоперационном перитоните в их клиниках достигает уровня 40-42 %наблюдений. Успешность лапароскопичекого лечения послеоперационного перитонита составляет порядка 90%, включая в себя снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности [77-79]. Таким образом, применение лапароскопической санации при послеоперационном перитоните при наличии соответствующих показаний в большинстве случаев бывает достаточно адекватным, способствует облегчению течения послеоперационного периода за счет уменьшения болевого синдрома, ранней активизации больных и раннего восстановления функции кишечника, что рекомендует их использование в клинической практике при наличии подготовленного персонала и материально-технических условиях.

Открытый живот

Стратегия лечения тяжелых форм перитонита «открытый живот = open abdominal» (ОА) является одним из самых больших достижений в хирургии последнего времени и находит все больше сторонников в повседневном лечении хирургических больных в критическом состоянии. При тяжелых формах перитонита и абдоминального сепсиса ОА позволяет более раннее выявлять и удалять остаточные очаги инфекции, контролировать любой стойкий ее источник, более эффективно осуществлять профилактику и лечение брюшного компартмент синдрома. (БКС) из-за наличия обширных висцеральных отеков , отложить или существенно сократить окончательный объем вмешательства, в т.ч. и наложение внутрибрюшного анастомоза при значительной гемодинамической нестабильности пациента , ведущей к значительному нарушению тканевой перфузии, что реально создает высокий риск несостоятельности швов анастомоза, выполняемого в условиях выраженного гнойного воспаления тканей. Современные клинические рекомендации предполагают, что метод ОА не следует использовать регулярно, а выполнять индивидуально для каждого пациента с абдоминальным сепсисом [ 81-85].

Показания к применению

Флегмона передней брюшной стенки и обширные некрозы париетальной брюшины, распространенный перитонит в поздней стадии заболевания, сопровождающийся тяжелой эндогенной интоксикацией с полиорганной недостаточностью , несостоятельность швов анастомозов или наличие перфорации толстой кишки , неэффективность применяемого дренирования брюшной полости обычными методами, кишечные свищи, инфаркт кишечника, некротические энтериты и колиты, перитонит после огнестрельных и сочетанных ранений брюшной полости, высокий риск развития или уже состоявшаяся эвентрация через гнойную рану при продолжающемся перитоните, анаэробный перитонит[81-85].

Стратегия лечения технологии « открытый живот» состоит из 4 этапов. 1 этап: выполнение первичной лапаротомии с окончательным принятием решения завершения способа операции с использованием ОА на основании наличия явлений абдоминального сепсиса и инфекционно-токсического шока, признаков компартмент синдрома В этом случае брюшная полость остается открытой.2-этап подразумевает лечение больного в ОРИТ где проводится интенсивное лечение, направленное на коррекцию гипотермии , ацидоза, коагулопатии, борьбы с инфекцией и т.д. После того, как пациент стабилизировал свои физиологические резервы (на что уходит обычно-24-48 часов) начинается 3-й этап лечении.я с применение этапных , как правило, ежедневных санаций брюшной полости. «Золотым стандартом» длительности 3 этапа является срок-7-8 дней. 4 этап лечения заключается в окончательном методе закрытия раны брюшной полости с использованием как прямого фасциального закрытия, так и с применением биологических или синтетических материалов, имплантируемых в ретромышечные позиции передней брюшной стенки. В случае, возникновения т.н. «замороженного живота»[86], в результате развития мощных сращений, не позволяющих выполнять выше перечисленные технологии, рекомендуется идти на формирование послеоперационной вентральной грыжи, которая ликвидируется в сроки 6-12 месяцев.

Варианты лапаростомий

Метод лапаростомии применяется в двух вариантах: открытая эвисцерация и закрытая эвисцерация.. При открытой эвисцерации кишечник не изолируется от внешней среды и брюшная полость остается открытой. Учитывая то, что при данной методике возможно высыхание петель кишечника и реинфицирование раны, рекомендуется использовать укрывание висцеральных органов с помощью нейлоновых повязок , перфорированными пластинами из мягкого пластика , перфорированной синтетической пленкой , проницаемой сеткой «Марлекс». Закрытые эвисцерации подразумевают временное закрытие операционной раны без изменения объема брюшной полости с использованием различных раневых протекторов (wound-protector) : временные «швы-держалки», «мешок Богота», устройство Виттммана, устройства для лечения методом отрицательного давления и их комбинации. Следует отметить, что деление лапаростомии на открытую и закрытую эвисцерацию носит весьма условный характер, так как редко кто из хирургов оставляет лапаротомную рану действительно открытой, т.е. даже без асептической повязки. Лечение, с использованием технологий ОА является финансово достаточно дорогим, часто приводит к развитию серьезных послеоперационных осложнений, в т. ч. к возникновению наружных кишечных свищей, абсцессов брюшной полости, задержки скорости первичного закрытия раны передней брюшной стенки и др. Решающее значение для снижения связанных осложнений имеет применение стратегии ОА только при наличии соответствующих показаний, строгое использование правил выполнения этапов лечения[81-85]. E.P. Anderson et al. высказали отрицательное отношение к стратегии ОА. Анализируя опыт лечения своих больных, авторы не выявили доказанного снижения показателей послеоперационной летальности , улучшения результатов лечения септического шока. Только у 10% пациентов не было отмечено наличия каких либо осложнений. Аналогичные результаты приводят F.A. Robledo et al. [87,88].

Компартмент синдром

Тяжелые формы перитонита достаточно часто ведут к развитию абдоминального сепсиса, который обычно способствует возникновению внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) и развитию брюшного компартмент синдрома. (БКС) [89]. В имеющихся доказательных исследованиях ВБГ всегда связана с осложненным течением заболевания и высокой послеоперационной летальности. Причинами, ведущих к возникновению ВБГ являются наличие крови и жидкости в брюшной полости, парез кишечника и отек внутренних органов при воспалительных процессах, реанимационные мероприятия с использованием массивных инфузий и трансфузий, чрезмерное натяжение тканей при конечном закрытии раны брюшной полости , ранняя послеоперационная кишечная непроходимость, тяжелые формы гемодилюции[90-93].ВБГ приводит к дисфункции органов живота в связи с уменьшения их перфузии , что способствует возникновению сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, поражения почек, ЦНС и др. и ведет к увеличению числа послеоперационных осложнений и смертности[93]. Чаще всего, внутрибрюшной давление измеряется с использованием мочевого катетера Фоли на уровне средне-подмышечной линии проходящей через подвздошную кость у больного лежа на спине.После раздутия манжетки катетера в мочевой пузырь вводят 25 мл физиологического раствора и фиксируют величину давления , которое в норме составляет ~ 5-7 мм рт.ст.( (1 мм рт = 1,36 см вд.ст). В существующей классификации I степень ВБГ соответствует 12-15 мм рт.ст., ЙЙ -я степень 16-20 мм рт.ст., III степень 21-25 мм рт.ст., IV степень более 25 мм рт.ст. БКС считается состоявшимся при показателях ВБГ более 20 мм рт.ст. в сочетании с недостаточностью более одного органа[93].

...