Перитонит и абдоминальный сепсис

Консервативные методы лечения ВБГ и БКС включают в себя назогастральное дренирование желудка и тонкого кишечника. При поражении толстой кишки хороший эффект дает трансанальное установление дренажа ( Рекомендация 1 D). Лечение агентами прокинетиков таких, как метоклопрамид или эритромицин, часто рекомендуется для ликвидации пареза кишечника и кишечной непроходимости, что часто обуславливают возникновение ВБГ и БКС. Для адекватного оттока скопившейся крови и экссудата необходимо тщательно контролировать проходимость дренажных систем брюшной полости. Увеличение мышечного тонуса брюшной стенки связана с наличием болевого синдрома, который так же надо своевременно ликвидировать( Рекомендация 2 В). При высоких показателях ВБГ рекомендуется прибегать к нервно-мышечной блокаде с применением миорелаксантов (Рекомендация 2 В). Рекомендуется строго контролировать объемы инфузии , особенно у больных с капиллярной утечкой , при которой жидкость накапливается в стене кишки и брыжейки, свободной брюшной полости, забрюшинном пространстве и брюшной стенке, что является одним из решающих факторов, приводящих к тяжелым формам ВБГ и БКС . В подобных ситуациях рекомендуется применение ультрафильтрации или мочегонных средств [93] . Высокие показатели ВБД и развитее БКС являются одним из показаний к проведению лечения методом ОА. в сочетании с использованием устройств для создания отрицательного давления (Рекомендация 1 D) [94,95]. Наиболее часто выполняется тотальная лапаротомии по средней линии от мечевидного отростка до лобка, но допустимы и другие, менее инвазивные формы -подкожная фасциотомия белой линии живота [93] .

Вопросы интенсивной терапии

Пациенты с распространенным перитонитом госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с целью предоперационной подготовки и интенсивного лечения в послеоперационный период. Длительность предоперационной подготовки обычно определяется тяжестью состояния больного и в среднем составляет 2-6 часов. Оценка тяжести состояния пациента с перитонитом в ОРИТ проводится по шкалам APACHE II, SOFA .Абдоминальный сепсис диагностируется в случае наличия инфекции и органных нарушений. Последние верифицируются на начальных этапах госпитализации с помощью шкалы quick SOFA(q SOFA), включающих нарушение ментального статуса (оценка по шкале Глазго менее 13 баллов), частоту дыхательных движений более 22 в минуту и уменьшение систолического давления до и ниже 100 мм рт. ст. Органная дисфункция диагностируется в случае оценки по шкале q SOFA >2 баллов [96]. Вторым вариантом клинического проявления абдоминального сепсиса является септический шок, клиника которого проявляется системной гипотензией (АД< 90 мм рт.ст., ср АД < 70 мм рт.ст.), гипоперфузией тканей (симптом бледного пятна, холодный, липкий пот, диурез < 0,5 мл/кг/час, когнитивными нарушениями и гиперлактатемией более 1,5 ммоль/л).

Комплекс интенсивного лечения перитонита включает базисную и адъювантную терапию. Базисный комплекс интенсивной терапии реализуется в определенной временной последовательности и включает:

1. Оценку исходного кислородного долга с измерением уровня лактата артериальной крови

2. Взятие проб крови на гемокультуру

3. Контроль над источником инфекции

4. Эмпирическую антимикробную терапию

5. Выполнение алгоритма ранней целенаправленной терапии

На сегодняшний день, согласно рекомендациям Surviving Sepsis Campaign (SSC) (2012), необходимо добиваться снижения уровня лактата, как одного из маркеров гипоперфузии тканей (Уровень рекомендаций 2С) [97]. Снижение уровня лактата на 20% и более в течение первых 2 часов терапии позволило снизить показатель послеоперационную летальности на 9,6% [98].

Скрининг инфицированных больных в тяжелом состояние для выявления абдоминального сепсиса необходим для увеличения частоты его раннего распознавания и, следовательно, возможности раннего начала лечения (Уровень доказательности 1С)[97]. Сбор образцов для культурального исследования рекомендуется проводить до начала антибиотикотерапии, если это не вызывает значительной (более 45 минут) отсрочки начала антибактериальной терапии (Уровень доказательности 1С). Для оптимизации исследования рекомендуется сбор как минимум двух образцов крови (флаконы для аэробной и анаэробные флоры). Один образец забирается путем чрезкожной пункции вены, остальные - через каждые из существующих венозных доступов, если только этот венозный доступ был создан не позднее 48 часов до сбора образцов крови. В настоящее время наиболее актуальными являются не культуральные методы определения возбудителя (ПЦР, масс-спектрометрия), позволяющие в достаточно короткий срок идентифицировать патогенные микроорганизмы[99].

При возникновении кандидемии вероятность летального исхода во время госпитализации увеличивается в два раза, продолжительность лечения - на 3-30 дней, стоимость лечения - в 1,5-5 раз[100]. Согласно рекомендациям SSC (2012) необходимо использовать 1,3 в-d-глюкан тест, маннановый и антиманнановый тесты (Уровень доказательности 2В и 2С) для дифференциальной диагностики инвазивного кандидоза [97].

Контроль над источником абдоминального сепсиса. Главное, как можно быстро определить локализацию источника инфекции, что необходимо для неотложного контроля над ним, который должно быть проведен в течение 12 часов с момента постановки диагноза абдоминального сепсиса (Уровень доказательности 1С). Согласно результатам исследования, проведенного D.L. Buck et al. (2013), каждый час задержки с операцией увеличивает показатель летальности на 2% [101].

Эмпирическая антимикробная терапия

перитонит септический сепсис осложнение

В случае развития у пациента септического шока эмпирическая антимикробная терапия назначается в течение первого часа от момента постановки диагноза (Уровень доказательности 1В). В достаточном большом количестве исследований было показано, что задержка с началом антимикробной терапии на каждый час связана со значительным увеличением показателя летальности [101-105].

Протокол ранней целенаправленной терапии (РЦТ)

В течение 6 часов необходимо достичь следующих целевых показателей:

1. ЦВД 8-12 мм рт. ст. (12-15 мм рт. ст., если проводится ИВЛ)

2. Среднего артериального давления до или более 65 мм рт. ст.

3. Темп диуреза 0,5 мл/кг/час.

4. Сатурация крови в верхней полой вене (ScvO₂) или сатурация смешанной венозной крови (SvO₂) 70% и 65% соответственно.

Главное в протоколе РЦТ - это время его реализации. Позднее начало целенаправленной терапии не проводит к увеличению выживаемости пациентов абдоминальным сепсисом [106]. Начинается РЦТ с волемической нагрузки, которая проводится кристаллоидами до достижения объема минимум 30 мл/кг, у некоторых пациентов может быть необходим более быстрый темп введения и больший объем жидкости (Уровень доказательности 1С). Протокол РЦТ ориентирует клинициста на достижения определенного уровня ЦВД. Хотя использование ЦВД в качестве маркера внутрисосудистого объема и ответа на волемическую нагрузку ограничено, но низкое значение ЦВД позволяет предполагать положительный на нее ответ. Повышенное венозное давление может быть при предшествующей легочной гипертензии. В этих условиях оценивать внутрисосудистый объем с помощью ЦВД становиться невозможно. Более того, считается, что венозное давление выше 10 мм рт. ст. (130 мм вод. ст.) является верхним пределом в алгоритмах инфузионной терапии [107]. Снижение частоты сердечных сокращений на фоне волемичекой нагрузки является хорошим маркером повышения внутрисосудистого объема [97]. Оценку эффективности объемной нагрузки рекомендуется проводить с помощью динамических тестов пациента [108,109]. В настоящее время в качестве объемной нагрузки у пациентов абдоминальным сепсисом не рекомендуется использование растворов гидроксилэтилкрахмалов (ГЭК) [97]. Эти рекомендации основаны на результатах исследования VISEP, CRYSTMAS, 6S, CHEST, в которых доказано увеличение риска острого почечного повреждения и увеличение частоты сеансов заместительной почечной терапии у больных с сепсисом после применения ГЭК [110-113]. В случае необходимости применения большого количества кристаллоидов, рекомендуется использовать раствор альбумина (Уровень доказательности 2С) [97].Терапия вазопрессорами необходима для сохранения перфузии у пациентов в септическом шоке даже, если гиповолемия еще не возмещена. Больные с септическим шоком нуждаются в вазопрессорах для достижения минимального перфузионного давления и поддержания адекватного кровотока [114,115].

Препаратом выбора в интенсивной терапии септического шока является норадреналин (Уровень доказательности 1В) [97]. Сегодня существует достаточно много аргументов за раннее применение вазопрессина (терлипрессина) у пациентов с септическим шоком. Дофамин в качестве альтернативы норадреналину в настоящее время используется у ограниченной группы пациентов с низким риском нарушения ритма сердца, с брадикардией. Дофамин вызывает более выраженную тахикардию и частые нарушения ритма сердца [116].Данные пяти рандомизированных клинических исследований (1993 пациента) не поддерживают рутинное использование дофамина при терапии септического шока [117-122]. Не рекомендуется в настоящее время и применение низких доз дофамина с целью защиты почек (Уровень доказательности 1А) [97]. Согласно рекомендациям SSC (2012), если в течение первых 6 часов от начало интенсивной терапии, значения Scvo2 составляют менее 70%, при отсутствии клинических признаков гиповолемии, но при сохраняющихся признаков гипоперфузии, то тогда в лечение рекомендуется добавление инфузии добутамина (максимум до 20 мкг\кг мин). Наряду с добутамином в интенсивной терапии септического шока рекомендуется применять и левосимендан (Уровень доказательности 1С) [97].

Адъювантная терапия распространенного перитонита и абдоминального сепсиса

1.Использование препаратов крови. Согласно рекомендациям SSC (2012) производить трансфузию эритроцитарной массы рекомендуется проводить при уровне гемоглобина менее 70г\л для достижения его целевого уровня в 70-90 г\л (Уровень рекомендаций 1В). Свежезамороженная плазма не должна применяться для коррекции отклонений в коагулограмме при отсутствии кровотечения или планируемой инвазивной процедуры (Уровень рекомендаций 2D). Внутривенные иммуноглобулины в настоящее время не рекомендуется использовать в лечение перитонита (абдоминального сепсиса) (Уровень доказательности 2 В). Проведенные исследования не показали снижения смертности при использовании иммуноглобулинов [97].

2.Механическая вентиляция легких Рекомендуется придерживаться объема вдоха в пределах 6 мл\кг идеальной (предсказанной, рассчитанной) массы тела у пациентов с сепсис-индуцированным острым респираторным дистресс-синдроме (ОРДС) (Уровень рекомендаций 1А). Рекомендуется измерять давление плато у пациентов с ОРДС, и использовать начальную верхнюю границу давления плато менее 30 см вод. ст. при пассивном раздувании легких (Уровень рекомендаций 1В).

3.Седация, анальгезия и нейромышечный блок. Рекомендуется минимизировать постоянную или периодическую седацию убольных, находящихся на ИВЛ с целью достижения специфических конечных точек (Уровень доказательности1В).

4. Контроль глюкозы. Рекомендуется протоколированный подход к контролю уровня глюкозы у пациентов абдоминальным сепсисом, с началом использования инсулина после того как два последовательных измерения уровня глюкозы показали уровень более 10 ммоль/л. (Уровень рекомендаций 1А). Рекомендуется его измерять каждые 1-2 часа до момента стабилизации показателей глюкозы и дозировки инсулина, после чего проводить измерение каждые 4 часа (Уровень рекомендаций 1С).

5. Профилактика тромбоза глубоких вен голени. Рекомендуется назначать пациентам с перитонитом и абдоминальным сепсисом ежедневную фармакологическую профилактику тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) ( Уровень рекомендаций 1В). Для этого рекомендуется ежедневное подкожное введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) (Уровень рекомендаций 1В) по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ) дважды в день и (Уровень рекомендаций 2С) по сравнению с частотой введения трижды в день. Если клиренс креатинина составляет менее 30 мл\мин, рекомендуется использовать дальтепарин( Уровень рекомендаций 1А) или другие формы НМГ с низкой степенью почечного метаболизма (уровень рекомендаций 2С) или НФГ (Уровень рекомендаций 1А). По возможности, у больных с перитонитом и абдоминальным сепсисом рекомендуется использовать сочетание фармакологических препаратов и перемежающейся пневматической компрессией (Уровень рекомендаций 2С). Все исследования показали снижение частоты тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, эти выводы были подтверждены и в мета-анализах [122,123].

6. Профилактика стресс-язв желудка. Рекомендуется проводить профилактику стресс-язв у пациентов перитонитом (абдоминальным сепсисом) с использованием ингибиторов протонной помпы или Н2-блокаторов при наличии факторов риска возникновения кровотечения (Уровень рекомендаций 1В).

7.Энтеральное питание. Интенсивная терапия перитонита (абдоминального сепсиса) включает оценку возможности применения орального или энтерального питания, если оно переносится больным, вместо полного голодания или только инфузии глюкозы в течение первых 48 часов после лапаротомии (Уровень рекомендаций 2С). Кроме того, рекомендуется активная терапия паралитической кишечной непроходимости (применение эритромицина, антихолинэтеразных препаратов, метоклопромида, электростимуляции тонкого кишечника). Необходимо избегать обязательного питания по полной калорийности в течение первой недели, и должна быть рассмотрена возможность низкодозового питания (до 500 ккал в день) исходя из того, как оно усваивается (Уровень рекомендаций 2В). В настоящее время так же рассматривается возможность использования питания без каких-либо иммуномодулирующих добавок у пациентов с перитонитом и абдоминальным ( Уровень рекомендаций 2С).

Антимикробная терапия внутрибрюшной инфекции(ВБрИ)

Ранняя диагностика и своевременная антибактериальная терапия перитонита может минимизировать возникновение и частоту осложнения (Рекомендация 1С).

Микробиологический мониторинг. После установления диагноза "перитонит" для бактериологического исследования с определением антибиотикограммы осуществляется забор экссудата из зоны инфекции (из полости брюшины) (Рекомендация 1B) и посев крови на стерильность, взятой из периферических вен [6].Сразу после окончания оперативного вмешательства, в ходе которого установлен диагноз перитонита, для бактериологического исследования отбираются пробы мочи, мокроты, раневого отделяемого (при наличии ран). Повторные суточные отборы осуществляются не реже, чем через каждые 7 суток. Экссудат из полости брюшины для бактериологического исследования забирается при каждой релапаротомии [123].

Перед оперативным вмешательством необходимо провести периоперационную антибиотикопрофилактику (ПАП) (Рекомендации 1А). Оптимальным временем введения первой дозы антибиотика является преднаркозное его введение и не рекомендуется начинать ПАП после ушивания раны [136].

Согласно руководящим принципам WSES начальная антибиотикотерапия для ВБрИ является всегда эмпирической, как только диагноз перитонита был установлен, а так же исходный контроль над источником ВБрИ должен быть получен как можно раньше (Рекомендация1B) [124,131].

При перитоните и абдоминальном сепсисе оптимальным является внутривенное введение препаратов

Выбор антимикробной терапии ВБрИ зависит от многих факторов, наиболее важными из них являются: 1.Источник перитонита. 2.Локальные данные по антибиотикорезистентности микроорганизмов. 3.Сопутствующая патология у пациента (Рекомендация 1С). Предпочтение в антибактериальных препаратах основывается на наиболее вероятной этиологии инфекционного процесса. При этом учитывается принцип разумной достаточности, то есть рекомендуются антибиотики с более узким спектром антимикробной активности [133,135]. При ВБрИ микробный пейзаж зависит от вида перитонита. Так, первичные перитониты - инфекции, чаще вызванные одним видом бактериального агента, развивающиеся у пациентов, например с циррозом печени (Е.coli, Enterobacter spp., Citrobacter freundn, Klebsiella spp., S.vindans, S.pneumoniae, Streptococcus группы В, в редких, тяжелых случаях - S.aureus) или у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе (коагулазонегативные стафилококки, при наиболее тяжелых формах - S. aureus (MRSА), в случае внутрибольничного инфицирования - Enterococcus spp., Р. aeruginosa, редко - Candida spp.), у женщин вследствие транслокации бактерий из влагалища в брюшную полость через фаллопиевы трубы (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae spp., Streptococcus spp. Анаэробы выделяют редко вследствие высокого содержания кислорода в перитонеальной жидкости). В связи с этим, для лечения первичного перитонита рекомендуется использовать защищенные пенициллины, цефалоспорины третьего и четвертого поколения, фторхинолоны. Несмотря на то, что стафилококки редко относятся к возбудителям перитонита на фоне перитонеального диализа, в стационарах с высокой частотой распространения метициллинрезистентных штаммов рекомендуется включение ванкомицина в схемы эмпирической терапии.Основной возбудитель при вторичном перитоните - Е.Coli, реже Klebsiella spp, Р.aeruginosa, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia marcescens и Morganella morganii. Практически всегда у больных с вторичным перитонитом обнаруживают смешанную (аэробно-анаэробную) флору, причем анаэробы представлены главным образом группой Bacteroides spp., в меньшей степени Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. Для лечения рекомендуются защищенные пенициллины, защищенные цефалоспорины, цефалоспорины третьего или четвертого поколений в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны, а так же аминогликозиды в сочетании с метронидазолом. Причинои третичной формы перитонита является инфицирование мультирезистентными штаммами коагулазонегативных стафилококков, иными разновидностями стафилококка [123-125,132], энтерококков, энтеробактерии, псевдомонадами или грибами Candida spp., что характерно для нозокомиальной инфекции. Эффективное проведение антибактериальной терапии(АТБ) при третичном перитоните - весьма сложная проблема. Более того, пока не получено убедительных данных о влиянии системнои антибиотикотерапии на результаты лечения этой формы перитонита. Для лечения рекомендуются карбапенемы, защищенные цефалоспорины, фторхинолоны, цефалоспорины третьего и четвертого поколений, возможно сочетание с метронидазолом. При высокой частоте MRSA необходимо добавлять линезолид или ванкомицин[133,135,137].

Рутинное назначение противогрибковых препаратов не рекомендуется. Показанием к их применению является выделение грибов из стерильных в норме локусов, например из перитонеального транссудата или крови. Выделения Candida spp. из содержимого брюшной полости и особенно из дренажей при перитоните не является безусловным показанием для назначения противогрибковой терапии. В то же время, при отсутствии клинического эффекта при назначении адекватного режима АБТ (при условии надежного контроля очага инфекции), а также в случае повторных перфораций кишки и лапаротомий, наличия факторов риска развития системных микозов (длительное (более 5 дней) пребывание в ОРИТ,применение антибиотиков широкого спектра действия, длительное (более 5 дней) использование центрального венозного катетера, применение стероидов или иммуносупрессоров,распространенная (более 2 локусов) поверхностная колонизация Candida,инфицированный панкреонекроз,полное парентеральное питание и т.д.) целесообразно рассмотреть вопрос об эмпирическом присоединении противогрибковых средств[137] . У иммунокомпрометированных пациентов также возрастает вероятность грибковой этиологии перитонита. При выделении Candida albicans препаратом выбора является флуконазол. Другие виды Candida (C. crusei, C.glabrata) могут быть менее чувствительны или резистентны к азолам (флуконазолу), поэтому в этом случае целесообразно использовать амфотерицин В, вориконазол или каспофунгин [123].

Характеристика микробного пейзажа перитонита находится в прямой зависимости от того, является ли инфекция внебольничной или имеет нозокомиальное происхождение. При внебольничной природе перитонита спектр возбудителей является достаточно предсказуемым и ограничен представителями семейства Enterobacteriaceae в ассоциации с анаэробами (главным образом Escherichia coli и группа Bacteroides fragilis). В связи с этим, приоритет назначения при внебольничных перитонитах должен оставаться за карбапенемами I класса (эртапенем). При наличии благоприятной локальной ситуации с антибиотикорезистентностью в качестве альтернативных препаратов могут быть рекомендованы ингибиторозащищенные бета-лактамы или комбинации фторхинолонов с метронидазолом или монотерапия моксифлоксацином.

При нозокомиальной природе перитонита и абдоминальном сепсисе несмотря на сохранение ведущей роли вышеуказанных возбудителей, их спектр менее предсказуем и расширен за счет грамотрицательных неферментирующих бактерий (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) и других видов микроорганизмов. В качестве препаратов выбора следует рассматривать меропенем, имипенем, дорипенем, а также ингибиторозащищенные антисинегнои?ные бета-лактамы (цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам)[128,132].

Что касается комбинированной АТБ, то убедительных данных в пользу рутинного назначения двух и более препаратов не получено. Только в ситуации мультирезистентности или панрезистентности, нейтропении, при сочетании дыхательной недостаточности и шока рекомендуется комбинированная терапия (Рекомендация 1B) [127,132].

После получения результатов антибиотикочувствительности возбудителя в режимы терапии следует внести необходимые коррективы. Рекомендуется начинать АБТ с препаратов широкого спектра действия с последующей деэскалацией, что позволяет сразу и эффективно лечить серьезную ВБрИ, избежать чрезмерного использования антибиотиков, снизить потенциальное вероятность возникновения антибиотикорезистентности и финансовые затраты на лечение [128,132]. Для обеспечения своевременного и эффективного назначения АТБ для тяжелобольных пациентов, врачи должны принимать во внимание кроме патофизиологических особенностей основного заболевания иммунный статус пациента, фармакокинетические свойства применяемых антибиотиков (Рекомендация 1С). В особую группу следует выделять перитониты и случаи абдоминального сепсиса, развившиеся у пациентов с сопутствующими заболеваниями и факторами риска наличия резистентной флоры: длительное пребывание в стационаре перед оперативным вмешательством, предшествующая антибактериальная терапия (более двух суток), иммунодефицитные состояния (онкологические заболевания, трансплантация, лечение глюкокортикоидами или цитостатиками, инфекция ВИЧ), панкреонекроз, перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, невозможность адекватной санации и контроля над очагом инфекции, сахарный диабет)[135].

У данной категории пациентов эмпирическая АТБ должна перекрывать весь возможный спектр внебольничных и госпитальных патогенов с учетом особенностей распространения антибиотикорезистентности в конкретном стационаре. Рекомендуется принять все возможные меры к получению интраоперационного материала для микробиологических исследований, выделения возбудителей и оценки их антибиотикочувствительности. В максимально возможной степени спектр потенциальных возбудителей при перитоните у пациентов с указанными факторам риска перекрывают следующие препараты или их комбинации: карбапенемы (меропенем и имипенем, дорипенем), ингибиторозащищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам) [129,132].

После первоначального назначения лекарственных препаратов необходимо проводить ежедневную переоценку режима АТБ, поскольку патофизиологические изменения в состоянии больного могут существенно повлиять на использование препаратов у пациентов, находящихся в критических состояниях при тяжелых формах перитонита и абдоминального сепсиса. Продолжительность АТБ определяется ее эффективностью, которую необходимо оценивать через 24-48-72 ч после начала. К критериям эффективности АТБ перитонита и абдоминального сепсиса относятся: положительная динамика симптомов абдоминальной инфекции; снижение лихорадки (максимальная температура не выше 38,9°С); уменьшение интоксикации; уменьшение выраженности системной воспалительной реакции [132,133]. Если нет признаков стойкого лейкоцитоза и гипертермии АТБ должна быть сокращена у больных, демонстрирующих положительный ответ на лечение (Рекомендация 1С). При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную АТБ в течение 5-7 дней необходимо проведение дополнительного обследования для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации [13,129,130]. За последние годы некоторые авторы исследовали содержание прокальцитонина в крови, чтобы регулировать продолжительность АТБ.В группе больных, где это использовалось, продолжительность АТБ была значительно короче, чем в контрольной группе без негативного воздействия на клинические исходы [134].

Послеоперационные осложнения и летальность

Согласно принятой в нашей стране классификации перитонита[6] выделяют следующие послеоперационные осложнения: 1. Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения желудочно -кишечного тракта. 2. Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентpация и дp. 3. Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония,плеврит, медиастинит и др. Наиболее тяжело протекающими инфекционными внутрибрюшными осложнения являются : послеоперационный перитонит, который чаще всего обусловлен распространенностью заболевания, неадекватным объемом первого вмешательства или неэффективность послеоперационной терапии ; несостоятельность швов и анастомозов , кишечные свищи, БКС , ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникновение острых язв желудочно-кишечного тракта с развитием перфорации и кровотечения из них. Частота ранних внутрибрюшных осложнений во многом связана с этиологией перитонита и экссудата и составляет 35 - 56 %, а внутрибрюшные абсцессы - 10-34 % от их числа.[7,11,15]. Для правильной оценки течения послеоперационного периода рекомендуется использовать т.н. «правило третьего дня». Если на 3-4 сутки после операции состояние больного не улучшается, нарастает тахикардия, парез кишечника, то это является основанием для активного поиска послеоперационных осложнений. При подозрении на развитие послеоперационного перитонита следует использовать ультрасонографию и лапароскопию. Возможность устранения причины послеоперационной ранней спаечной кишечной непроходимости при помощи малоинвазивной техники оценивается в 42% [77].

Несостоятельность швов межкишечных анастомозов после резекции отделов толстой кишки связана с рядом факторов, среди которых первостепенное значение имеют значительная бактериальная обсемененность операционного поля, несовершенство техники формирования соустья, массивная интраоперационная кровопотеря, иммунодефицит, шок, неблагоприятные анатомо-физиологические особенности толстой кишки (тонкий мышечный слой, наличие жировых подвесков, гаустрация, присутствие патогенных микроорганизмов в кишечном содержимом). При этом, у большинства больных выявлялись гипопротеинемия и гипоальбуминемия, возникающие, как следствие катаболизма, дегидратации и нарушения кислотно-основного состояния[92]. Это, несомненно, ухудшает возможности иммунного ответа и репарации тканей. Имеются указания на зависимость частоты возникновения гнойных осложнений от уровня исходного гемоглобина (при уровне Нb менее 100 г/л осложнения составили 57 %, а при Нb более 100 г/л - только 33 % наблюдений) [63].

Наиболее частой причиной развития послеоперационного перитонита является несостоятельность кишечных швов и анастомозов - до 40 %.Непосредственной причиной является нарушение физической и биологической герметичности соустья, что объясняется изначальным несовершенством шва(«ранняя» несостоятельность в 1-3 сутки послеоперационного периода),либо постепенной ишемической или бактериальной деструкцией тканей зоны кишечных швов(«поздняя» несостоятельность на 4-7 сутки).Частота естественного благоприятного исхода этого осложнения без оперативного лечения (формирование наружного свища или «прикрытой перфорации»), не превышает 15%. Для лечения возникших осложнений рекомендуется использовать : разобщение анастомозов, формирование стом для «выключения» несостоятельных кишечных швов, ререзекция анастомоза - как исключение, при условии быстрой диагностики несостоятельности и благоприятном состоянии больного. При флегмоне передней брюшной стенки рекомендуется выполнять некрэктомию, отграничение зоны инфекции, дренирование, установка различных протекторов для временного закрытия операционной раны живота. При хирургической обработке лапаротомной раны по возможности следует избегать расширенной некрэктомии в пределах фасциально-апоневротических слоев, т.к формируется большой трудно ушиваемый дефект передней брюшной стенки. Дренирование раны рекомендуется при наличии большой полости или затеков, распространяющихся за ее пределы. В этих случаях рекомендуется установка непрерывного дренажа с перфорациями по всей длине раны или имеющихся затеков, выводимый наружу через контраппертуры. В остальных случаях после ушивания апоневроза, рану закрывают редкими швами по Донатти, обязательно включая в шов дно раны - апоневроз. Эвентрация служит одним из первых симптомов развивающихся послеоперационных гнойно-деструктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, которые, в свою очередь, вызывают высокое ВБД и, как следствие этого - эвентрацию. В некоторых случаях причиной этого осложнения является послеоперационная пневмония или тяжелый трахеобронхит. Эвентрация возникает как следствие резкого повышения ВБД и нагрузки на рану при кашле[89].

Средние показатели послеоперационной летальности сохраняются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах перитонита и абдоминального сепсиса достигают от 40 до 70% [11,66,71,138-142]. Они впрямую зависят от этиологических причин ,вида перитонита ( первичный, вторичный и третичный), а также от имеющихся факторов риска наступления смертельного исхода.

В одномерном анализе, следующие факторы влияют как на смертность, так и на частоту послеоперационных осложнений: возраст, наличие сопутствующих заболеваний, источник перитонита, вид выполненной операции и опыт хирурга. Согласно однофакторному статистическому анализу, критическое клиническое состояние (тяжелый сепсис и инфекционный шок) при госпитализации больного в стационар является самым значительным фактором риска для наступления смертельного исхода. Показатель послеоперационной летальности летальности составлял 36.6 % (41/112) среди больных этой группы по сравнению с таковым в 5.1 % (30/590) у клинически стабильных пациентов (p < 0,0001). У больных с распространенным перитонитом летальность составляла 18 % (55/304), в то время как у пациентов с ограниченными формами или абсцессами этот показатель был 4 % (16/398) (p < 0,001) [15]. В многофакторном анализе на возникновение смертельного исхода влияют: величина баллов по APACHE II (P<0,001), возраст (P<0,001),заболевания печени (Р<0,03), злокачественные заболевания (P<0,04) и почечная недостаточность (Р<0,05 )[143]. Проведенные исследования показали высокую чувствительность в оценке прогноза исхода заболевания шкалы MPI. В обследованной группе больных при значениях шкалы MPI менее 20 баллов летальность составила 2,9 %. В группе пациентов со значения шкалы MPI от 20 до 30 баллов умерло 22,4 % больных, при значениях шкалы MPI более 30 умерло 89,5 % пациентов. Прогностический эффект шкалы MPI в обследованной группе больных составил 94,8%, что относится преимущественно к группам тяжести состояния, соответствующим значениям индекса MPI до 20 и выше 29 баллов[144,146].Ряд исследований показывают, что возраст и низкий предоперационный уровень систолического артериального давления являются независимыми факторами риска смертности у пациентов с перитонитом. К ним так же относят предоперационный уровень сывороточного креатинина, прокальцитонина , лактата [145] .

Приложение 1

Классификация уровней доказательств Оксфордского центра доказательной медицины[1]:

Уровень	Исследование методов лечения	Исследование методов диагностики
1а	Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
1b	Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
1с	Исследование «Все или ничего»	Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз
2а	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня
2b	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
2с	Исследование «исходов»; экологические исследования	нет
3а	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3B и выше
3b	Отдельное исследование «случай-контроль»	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых
4	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)	Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом
5	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Степени рекомендаций:

A	Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества.
Уровень доказательства 1a, 1b.
B	Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества
Уровень доказательства 2a, 2b.
C	Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов».
Уровень доказательства 2c, 3.
D	Мнение эксперта, согласованное решение комитета
Уровень доказательства 4.

Приложение 2

Синдром Системного Воспалительного Ответа [2]

• частота пульса > 90 в 1 мин

• частота дыхания > 20 в 1 мин

• температура тела >38° C или < 36° С

• количество лейкоцитов > 12х10* 6

• или < 4х10* 6

• или количество незрелых форм > 10%

Приложение 3

Шкала Маршала для прогнозирования полиорганной недостаточности [3]

Система органов	0	1	2	3	4
Дыхатель-ная (РОа2/ FiO2)	> 400	300-400	200-300	100-200	<100
Почечная (креатинин мг / дл)	<1.4	1,4-1,8	1.8-3.6	3,6-5	> 5
Сердечно-сосудистая систоличе-ское давление (мм рт.ст.)	> 90	<90 реагирует на введение жидкости	<90 не реагирует на введение жидкости	<90 рН <7,3	<90 рН <7,2

Недостаточность органа возникает при значении 2 и более баллов

Приложение 4

Классификация осложнений дивертикулярной болезни по Хинчи[52]

I стадия	Периколический абсцесс или инфильтрат
II стадия	Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс
III стадия	Генерализованный гнойный перитонит
IV стадия	Генерализованный каловый перитонит

Приложение 5

Шкала оценки Мангеймского индекса перитонита[68]

Параметр	Величина	Баллы
Возраст, в годах	>50	5
	?50	0
Пол	женский	5
	мужской	0
Органная недостаточность (см. ниже)	имеется	7
	отсутствует	0
Не являющаяся причиной злокачественная опухоль	имеется	4
	отсутствует	0
Длительность перитонита до операции более 24 часов	имеется	4
	отсутствует	0
Первичный очаг	нев толстой кишке	4
	в толстой кишке	0
Распространенный перитонит	имеется	6
	отсутствует	0
Экссудат	прозрачный	0
	вязкий (гнойный)	6
	каловый	12

Показатели органной недостаточности для Мангеймского индекса перитонита

Органная недостаточность	Показатели
Почки	уровень креатинина ? 177 мкмоль/л мочевина ? 1моль/л олигурия <20 мл/час
Лёгкие	РаО2< 50 рт. ст. РаСО2> 50 рт. ст.
Шок (по критериям Shoemaker)	гиподинамический гипердинамический
Кишечная непроходимость	парез ? 24 часа, полная механическая непроходимость

МИП состоит из восьми факторов риска, которые оценивают в баллах от 0 до 12, при этом значения индекса могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. Значение выше 26 баллов предсказывает вероятность летального исхода с высокой чувствительностью (84%), специфичностью (79%) и точностью (81%).

Приложение 6

Оценка тяжести состояния пациента по APACHE П (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)[69]

Система оценки APACHE П (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) предназначена для оценки тяжести состояния больных в палате интенсивной терапии и прогнозирования исхода операции. Ее не используют у больных ожогами, а также у пациентов, перенесших АКШ.

Показатель APACHE П складывается из 3х составляющих*:

1. APS (acute physiology score) -- сумма баллов 12 параметров, указанных в таблице. Учитываются наибольшие отклонения от нормы. Исходный показатель определяется по данным, полученным в первые 24 часа от момента поступления пациента в палату интенсивной терапии.

2. Оценка возраста пациента (0 -- 6 баллов).

3. Оценка сопутствующих заболеваний (2 -- 5 баллов).

* Если предстоит экстренное вмешательство, то к конечной сумме прибавляют 5 баллов.

Оценка APS (acute physiology score)

Показатели	Баллы
	+4	+3	+2	+1	0	+1	+2	+3
t0C	< 41	39 -- 40,9		38,5 -- 38,9	36 -- 38,4	34 -- 35,9	32 -- 33,9	30 -- 31,9
АД сред. (мм рт. ст.)	< 160	130 -- 159	110 -- 129		70 -- 109		50 -- 69
пульс (в мин)	< 180	140 -- 179	110 -- 139		70 -- 109		55 -- 69	40 -- 54
ЧД (в мин)	< 50	35 -- 49		25 -- 34	12 -- 24	10 -- 1	6 -- 9
гематокрит (%)	<60		50 -- 59,9	46 -- 49,9	30 -- 45,9		20 -- 29,9
лейкоциты (тыс./мм3)	<40		20 -- 39,9	15 -- 19,9	3 -- 14,9		1 -- 2,9
креатинин (мкмоль/л)	<300	170 -- 299	130 -- 169		50 -- 129		>50
натрий (ммоль/л)	<180	160 -- 179	155 -- 159	150 -- 154	130 -- 149		120 -- 129	111 -- 119
калий (ммоль/л)	<7	6 -- 6,9		5,5 -- 5,9	3,5 -- 5,4	3 -- ,4	2,5 -- 2,9
РН артериальной крови	<7,7	7,6 -- 7,69		7,5 -- 7,59	7,33 -- 7,49		7,25 -- 7,32	7,15 -- 7,24
НСО3 (бикарбонат) ммоль/л##	<52	41 -- 51,9		32 -- 40,9	23 -- 31,9		18 -- 21,9	15 -- 17,9
РАО2 при FIO2 <50% (мм рт. ст.)**					> 70	61 -- 70		55 -- 60
ААРО2 при FIO2 >50% (мм рт. ст.)	<500	350 -- 499	200 -- 349		>200
Шкала Глазго	< 6	6 -- 9	10 -- 12		13 -- 15

Оценка возраста пациента

<44 лет -- 0 баллов

45 -- 54 года -- 2 балла

55 -- 64 года -- 3 балла

65 -- 74 года -- 5 баллов

>75 лет -- 6 баллов

Оценка сопутствующих заболеваний

1. Цирроз печени, подтвержденный биопсией

2. IV класс заболевания сердца по классификации NY Heart Association

3. Тяжелое кардиопульмональное заболевание (гиперкапния, необходимость О₂ на дому, легочная гипертензия)

4. Хронический гемодиализ

5. Иммунодефицит

Если у пациента выявляются вышеуказанная патология и предстоит плановая операция, то к показателю APS прибавляют 2 балла, если предстоит экстренная операция -- то 5 баллов.

Итоговая оценка показателя APACHE П

Сумма баллов	Вероятность летального исхода
0 -- 9 баллов	< 5%
10 -- 14 баллов	12%
15 -- 19 баллов	25%
20 -- 24 баллa	30%
25 -- 29 баллов	50%
30 -- 34 баллa	75%
35 баллов и больше	Свыше 80%

Примечание: значение показателя более 6 баллов при остром панкреатите -- признак тяжелого панкреатита (панкреонекроза)

Приложение 7

Индекс брюшной полости по В.С.Савельеву [70]

Признак Балл

Распространенность перитонита:

местный (абсцесс) 1

диффузный 2

разлитой 3

Характер экссудата и патологических примесей:

серозный 1

гнойный 3

геморрагический 4

каловый 4

Характер фибринозных наложений

и адгезивного процесса:

в виде панциря фиксирован к брюшине 1

в виде рыхлых масс 4

формирование конгломерата кишечника

и большого сальника 1

адгезивный процесс не выражен или отсутствует 4

Состояние кишечника:

инфильтрация стенки более 3 мм 3

отсутствие спонтанной и стимулированной*

перистальтики 3

кишечный свищ 4

Неустраненный источник или появление новых

источников перитонита 4

Нагноение или некроз краев операционной раны** 3

Эвентрация** 3

*Ответ на механическое раздражение;

** послеоперационный перитонит.

Приложение 8

Антибактериальная терапия тяжелых интраабдоминальных инфекций[132]

Патология	Основные возбудители	Терапия выбора	Альтернативная терапия	Примечания
Перитонит
Первичный (спонтанный бактериальный перитонит)	Enterobacteriaceae S. pneumonie S. pyogenes	Цефепим 1 -- 2 г в/м в/в 2 р/с Цефтриаксон 1 -- 2 г в/м в/в 1 р/с Цефотаксим 1 -- 2 г в/м в/в 3 р/с	Левофлоксацин 0,5 г в/в 1 -- 2 р/с Ципрофлоксацин 0,4 -- 0,6 г в/в 2 р/с Амоксициллин клавунат 1,2 г в/в 3 р/с
Вторичный * Внебольничный * Нозокомиальный	Enterobacteriaceae Enterococcus spp. Bacteroides spp. Enterobacteriaceae P. aeroginosa S. aureus Enterococcus spp. Bacteroides spp. Candida spp.	Амоксициллин клавунат 1,2 г в/в 3 р/с Цефтриаксон 1 -- 2 г в/м в/в 1 р/с или Цефотаксим 1 -- 2 г в/м в/в 3 р/с или Цефепим 12 г в/м в/в 2 р/с или Левофлоксацин 0,5 г в/в 1 -- 2 р/с или Ципрофлоксацин -- 0,6 г в/в 2 р/с + Метронидазол 0,5г в/в 3 р/с Имипенем 0,5 г в/в 4 р/с Меропенем 1 г в/в 3 р/с Цефоперазон / сульбактам 2 -- 4 г в/в 2 р/с	Цефоперазон / сульбактам 2 -- 4 г в/в 2 р/с Имипенем 0,5 г в/в 4 р/с Меропенем 1 г в/в 3 р/с Эртапенем 1 г в/в 1 р/с Моксифлоксацин 0,4 г в/в 1 р/с Цефепим 1 -- 2 г в/м в/в 2 р/с или Цефтазидим 1 -- 2 г в/м в/в 3 р/с или Цефоперазон 2 -- 4 г в/в 2 -- 3 р/с или Левофлоксацин 0,5 г в/в 1 -- 2 р/с или Ципрофлоксацин 0,4 -- 0,6 г в/в 2 р/с + Метронидазол 0,5 г в/в 3 р/с	При повторных лапаротомиях или колонизации дрожжеподобными грибами (2 локуса и больше) добавить Каспофунгин или Вориконазол. При высокой частоте MRSA добавить Линезолид или Ванкомицин
Вялотекущий (связанный с хроническим перитонеальным диализом и т.п.)	S. aureus S. epidermidis P. aeroginosa Грам() бактерии	Ванкомицин 1г в/в 1 р/с или Линезолид 0,6 г в/в 2 р/с + Цефепим 1 -- 2 г в/м в/в 2 р/с или Цефтазидим 1 -- 2 г в/м /в 3 р/с или Цефоперазон 2 -- 4 г в/в 2 -- 3 р/с	Ванкомицин 1 г в/в 1 р/с + Амикацин 15 -- 20 мг/кг в/м в/в 1 р/с или Ципрофлоксацин 0,6 г в/в 2 р/с

Инфекции печени и желчевыводящих путей
Обтурационный холангит, холангиогенный сепсис	Enterobacteriaceae Enterococcus spp. Анаэробы: Bacteroides spp. Clostridium spp. Entameba hystolitica	Имипенем 0,5 г в/в 4 р/с Меропенем 0,5 г в/в 4 р/с Эртапенем 1 г в/в 1 р/с	Цефоперазон / сульбактам 2 -- 4 г в/в 2 р/с Цефоперазон 2 -- 4 г в/в 2 -- 3 р/с или Цефотаксим 1-- 2 г в/м в/в 3 р/с или Цефепим 1 -- 2 г в/м в/в 2 р/с или Левофлоксацин 0,5 г в/в 1 -- 2 р/с или Ципрофлоксацин -- 0,6 г в/в 2 р/с + Метронидазол 0,5 г в/в 3 р/с	При подозрении на амебную этиологию + метронидзол
Абсцесс печени, пилефлебит	Enterobacteriaceae Enterococcus spp. Bacteroides spp. Entameba hystolitica	Амоксициллин / клавунат 1,2 г в/в 3 р/с Цефоперазон 2 -- 4 г в/в 2 -- 3 р/с или Цефотаксим 1-- 2 г в/м в/в 3 р/с или Цефепим 1 -- 2 г в/м в/в 2 р/с или Левофлоксацин 0,5 г в/в 1 -- 2 р/с или Ципрофлоксацин -- 0,6 г в/в 2 р/с + Метронидазол 0,5 г в/в 3 р/с	Цефоперазон / сульбактам 2-- 4 г в/в 2 р/с Имипенем 0,5 г в/в 4 р/с Меропенем 0,5 г в/\в 4 р/с или 1 г 3 р/с Эртапенем 1 г в/в 1 р/с	При подозрении на амебную этиологию + метронидзол
Панкреатогенные инфекции
Инфицированный панкреонекроз	Enterobacteriaceae Enterococcus spp. Анаэробы: Bacteroides spp. Clostridium spp.	Имипенем 0,5 г в/в 4 р/с	Цефоперазон / сульбактам 2 -- 4 г в/в 2 р/с Цефоперазон 2 -- 4 г в/м в/в 2-- 3 р/с или Цефепим 1 -- 2 г в/м в/в 2 р/с или Левофлоксацин 0,5 г в/в 1 -- 2 р/с или Ципрофлоксацин --0,6 г в/в 2 р/с + Метронидазол 0,5 г в/в 3 р/с

Список литературы

1. Group O.L.o.E.W. "The Oxford 2011 Levels of Evidence" . Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. 2011.

2. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B., Dellinger R.P. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992, 101 (6): 1644-1655.

3. Marshall J.C., Cook D.J., Christou N.V. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of complex clinical outcome . Crit. Care Med.- 1995, 23.: р. 1638-1652.

4. Lata J.,Stiburek O.,Kopacova M. Spontaneous bacterial peritonitis: a severe complication of liver cirrhosis. World J Gastroenterol.2009 , 28;15(44):5505-5510.

5. Wittmann D.H., Schein M, Condon R.E. Management of Secondary Peritonitis.

Annals of Surgery,1996, 224: №. 1: p.10-18.

6. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция. Национальные рекомендации. Москва, «Боргес», 2011: 98 с.

7. Sartelli M., Viale P., Koike K., Pea F., Fabio Tumietto F. et al. WSES consensus conference: Guidelines for first-line management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2011, 6: 2.

8. Гостищев В.К., Станоевич У.С.,. Алешкин В.А, Афанасьев С.С. и др . Третичный перитонит: возможности его профилактики. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007, 9: с.15--18.

9. Сажин В.П., Авдовенко А.П., Юрищев В.А. Современные тенденции хирургического лечения перитонита . Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2007, № 11: с. 36-39.

10. Chromik A.M.,,Meiser A., JanineHцlling J., DominiqueSьlberg D. et al. Identification of Patients at Risk for Development of Tertiary Peritonitis on a Surgical Intensive Care Unit . Journal of Gastrointestinal Surgery 2009, p.98-104

11. Sartelli M., Catena F., Ansaloni L., Moore E. et al. Complicated intra-abdominal infections in a worldwide context: an observational prospective study (CIAOW Study). World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:1

12. Васильков В.Г., Безручко Н.В., Келина Н.Ю., Шикунова Л.Г. и др. Доказательные аспекты клинико-биохимического мониторинга тяжести эндотоксикоза в оценке состояния больных разлитым перитонитом. Материалы Международной конференции. - Москва, 2003: с. 13-15.

13. Лаберко Л А. Прогнозирование, ранняя диагностика и профилактика послеоперационных осложнений в комплексном лечении распространенного перитонита (клинико-экспериментальное исследование) Автореф. дисс. доктора мед наук Москва 2004, 46 стр.

14. Emmi V., Sganga G.Diagnosis of intra-abdominal infections: Clinical findings and imaging. Infez Med2008,16(Suppl 1):19-30.

15. Sartelli M., Viale Р.,Catena F., Ansaloni L., Moore E. et al. The 2013 update of the World Society of Emergency Surgery (WSES) guidelines for the management of intra-abdominal infections contains evidence-based recommendations for management of patients with intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3

16. Foinant M, Lipiecka E, Buc E, Boire JY. et al.: Impact of computed tomography on patient's care in non-traumatic acute abdomen: 90 patients. J Radiol 2007; 88(4):559-566.

17. Doria A.S., Moineddin R., Kellenberger C.J., Epelman M. et al.:US or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults? A meta-analysis.Radiology2006,241 :83-94.

18. Головкова И Г. Роль лапароскопии в диагностике и лечении послеоперационного перитонита в неотложной абдоминальной хирургии .Автореферат дисс канд мед наук Хабаровск 2006, 26 стр

19. Peris A., Matano S., Manca G., Zagli G. et al. :Bedside diagnostic laparoscopy to diagnose intraabdominal pathology in the intensive care unit. Crit Care 2009, 13(1):25.

20. Agresta F., Ciardo L.F., Mazzarolo G., Michelet I. et al. : Peritonitis: laparoscopic approach. World J Emerg Surg 2006; 24(1):9.

21. Warren O., Kinross J., Paraskeva P., Darzi A.:Emergency laparoscopy - current best practice. World J Emerg Surg2006;31(1):24.

22. Golash V., Willson P.D.Early laparoscopy as a routine procedure in the management of acute abdominal pain: A revie...