Послеоперационные вентральные грыжи

· общие противопоказания к лапароскопической операции (совместно с анестезиологом): кардиореспираторная недостаточность, нарушения гемостаза, внутричерепная гипертензия, тяжелая глаукома, напряженный асцит;

· выраженные нарушения целостности брюшной стенки с утратой пространства брюшной полости (грыжевой мешок вмещает больше 30% содержимого брюшной полости), большие грыжи (максимальный поперечный размер ворот > 15 см), наличие кожного трансплантата с ложем на кишечнике вследствие лечения методом открытого живота, после тяжелых повреждений живота, множества обширных абдоминальных операций.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 3)

Относительными противопоказаниями к выполнению ЛВГП являются:

· экстренные ситуации с наличием невправимой/ущемленной грыжи с кишечной непроходимостью, странгуляции с гангреной кишки или без нее. Наличие ишемии кишечной стенки делает хирургическое поле загрязненным, поэтому на первом этапе противопоказана любая протезирующая герниопластика. Учитывая неэффективность пластики местными тканями, следует (после разделения спаек и резекции кишечника) ушить дефект край в край и применить отсроченную протезирующую пластику;

· случаи инфекции имплантата с лигатурными свищами и/или наружными кишечными свищами, которые требуют широкой санации, промывания, вскрытия затеков, иссечения свищей и старого имплантата;

· ранее выполненные неудачные протезирующие герниопластики методом подкладки (sublay), когда петли кишечника плотно и на протяжении приращены к ранее имплантированному эндопротезу;

· грыжи с диаметром грыжевых ворот ? 2 см, так как такие грыжи можно ушить без пластики с приемлемым результатом.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 3)

Нет данных относительно влияния ЛВГП на течение беременности.

В остальных случаях ЛВГП является безопасной и эффективной операцией с низким риском раневой хирургической инфекции и коротким периодом пребывания в стационаре.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1)

Дальнейшие рекомендации по особым ситуациям даются с учетом приведенных выше противопоказаний.

Пожилой и старческий возраст не является противопоказанием к ЛВГП. Не зафиксировано увеличения показателей осложнений и смертности у пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных лапароскопически по поводу вентральной грыжи.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 3)

Вентральные/послеоперационные грыжи у пациентов с сахарным диабетом предпочтительно оперировать лапароскопически, учитывая низкую частоту хирургической инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1)

ЛВГП выполнима у пациентов с ожирением (ИМТ > 30 кг/м²), морбидным ожирением (ИМТ > 40 кг/м²) и с суперожирением (ИМТ > 50 кг/м²). Частота осложнений ЛВГП у пациентов с ИМТ > 40 кг/м² выше, чем у пациентов с ИМТ < 40 кг/м². Частота рецидивов после ЛВГП возрастает при ИМТ> 30 кг/м².

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 3)

При этом частота осложнений, особенно раневых (уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1), меньше у пациентов с ожирением после ЛВГП, чем после открытой герниопластики (уровень убедительности рекомендаций В, уровень доказательности 2). У пациентов с ИМТ 35 кг/м2 и выше, ЛВГП может быть предпочтительным методом лечения (уровень доказательности 2, уровень рекомендации B).

Общей рекомендацией для пациентов с ожирением является снижение веса перед герниопластикой. Проведение ЛВГП у пациентов, которые являются кандидатами на лапароскопическую бариатрическую операцию, имеет несколько вариантов по выбору времени. Двухэтапный подход (операция по снижению веса, а затем ЛВГП) может уменьшить технические трудности последней и вероятность рецидива грыжи. Кроме того, теоретический риск контаминации имплантата во время бариатрической операции предполагает отсроченную герниопластику. Наконец, устранение сопутствующих метаболических заболеваний (например, сахарного диабета) могло бы обещать лучший исход ЛВГП. Напротив, устранение симптоматических вентральных грыж и спаечного процесса способствовало бы облегчению бариатрического вмешательства. Однако риск имплантации протеза в потенциально загрязненном или условно загрязненном поле при симультанной лапароскопической вентральной герниопластике и бариатрической операции оказался очень мал, и такой вариант имеет ряд понятных преимущество. На практике, применимы все эти подходы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 4)

Компенсированный цирроз печени класса Child A-B не является противопоказанием к плановой ЛВГП. Герниопластики следует избегать у пациентов с негативными прогностическими факторами: возраст старше 65 лет; > 15 баллов по шкале Модели конечной стадии заболевания печени (MELD); уровень альбумина < 30 г/л

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 4)

ЛВГП также эффективна и безопасна после пересадки паренхиматозных органов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 4)

В современной литературе недостаточно данных для того, чтобы дать какие-либо определенные рекомендации относительно лапароскопической пластики диастаза прямых мышц живота, изолированного или в сочетании с пупочной грыжей.

Рецидивные грыжи после открытых пластик лучше оперировать лапароскопически. ЛВГП имеет преимущества в виде установки протеза со стороны неизмененных тканей, меньшего риска провокации хирургической инфекции и возможности выявления скрытых грыжевых дефектов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 4)

Особенности предоперационного обследования

Предоперационная оценка с помощью компьютерной томографии (КТ) рекомендуется в ряде случаев - у пациентов с ожирением; при дефектах W3; при невправимых грыжах; при не-срединных грыжах, располагающихся вблизи костных границ брюшной полости; после нескольких предыдущих операций, в неотложных ситуациях.

КТ помогает оценить анатомические детали грыжевого дефекта, грыжевого мешка и его содержимого, состояние мышц брюшной стенки, а также нередко позволяет выявить скрытые грыжевые дефекты. Точное определение размеров грыжевых ворот дает возможность заранее подобрать соответствующий им имплантат.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 3)

Предоперационное ультразвуковое исследование и динамическая МРТ позволяет обнаруживать и картировать абдоминальные спайки в 76-92% случаев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 2)

Предоперационная подготовка

Стандартная механическая подготовка кишечника требуется при послеоперационных грыжах для увеличения рабочего пространства и уменьшения риска контаминации брюшной полости при непреднамеренной энтеротомии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 5)

Антибиотикопрофилактика при протезирующей вентральной герниопластике сопровождается значительным снижением частоты местных инфекционных осложнений. Однако ЛВГП, сама по себе, характеризуется достоверным снижением этого показателя. Поэтому антибиотикопрофилактика при ЛВГП рекомендуется для пациентов с общими (преклонный возраст, прием кортикостероидов, иммуносупрессивная терапия/состояние, ожирение, сахарный диабет злокачественное новообразование) и хирургическими (контаминация, длительная операция, дренирование, мочевой катетер) факторами риска.

За 60 мин. до начала операции следует ввести внутривенно одну дозу цефалоспорина первого поколения. Пациентам, колонизированным метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA) следует добавить ванкомицин. Пациентам с аллергией на цефалоспорины следует за 120 мин. до операции ввести ванкомицин или клиндамицин.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 2)

Данных, поддерживающих поголовную медикаментозную профилактику тромбоэмболических осложнений при ЛВГП недостаточно. Однако следует применять компрессионные чулки соответствующего класса компрессии в каждом случае. Тромбоэмболическая профилактика должна проводиться в соответствии с наличием установленных факторов риска.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 5)

Катетеризация мочевого пузыря при ЛВГП должна определяться ожидаемой продолжительностью операции и расположением грыжи. При надлонных грыжах эта процедура обязательна.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 5)

Интраоперационные соображения

Расположение пациента на операционном столе должно позволять доступ к нужным отделам брюшной стенки для адекватного адгезиолизиса, размещения и фиксации имплантата нужного размера. При расположении грыжевых ворот на передней брюшной стенке между среднеключичными линиями, пациент укладывается в положение на спине, с прямыми сомкнутыми ногами и разведенными в стороны руками. Боковой край туловища пациента должен находиться на краю операционного стола со стороны введения троакаров. Боковые грыжи требуют положения пациента на боку.

При больших и латеральных (L) грыжах, для оптимизации хирургической экспозиции могут требоваться частые наклоны операционного стола на правый или левый бок, в прямое и обратное положение Тренделенбурга, чтобы пассивно смещать внутренности из области операции. Это делает необходимой надежную фиксацию пациента к операционному столу.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 4)

Доступ. Расположение первичного доступа в брюшную полость при ЛВГП должно определяться расположением грыжевого дефекта/дефектов. Оно должно быть максимально возможно удалено от грыжевых ворот и зон предшествующих лапаротомий, но, в то же время позволять полноценный обзор грыжевых ворот и всей зоны предполагаемого ложа для имплантата.

При срединных (M) грыжах и дефектах, смещенных вправо до среднеключичной линии это точка, находящаяся на середине расстояния между реберной дугой и крылом подвздошной кости по левой передней подмышечной линии (если ранее не было вмешательства на органах левых отделов брюшной полости). В зеркальных ситуациях для первичного доступа может быть выбрана аналогичная точка справа.

Доступ осуществляется открытым способом, без введения иглы Вереша. Используется троакар 12 мм с атравматичным клапаном и тупым стилетом. Первоначально пневмоперитонеум накладывается при скорости подачи газа 2-3 л/мин. Использование лапароскопа с углом обзора 30° обеспечивает лучшую визуализацию внутренней поверхности брюшной стенки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 4)

Манипуляционные троакары вводятся по принципу триангуляции, на расстоянии ширины ладони (~8 см) от первого, оптического троакара. Идеально, расстояние от места введения манипуляционного троакара до зоны диссекции должно быть 16-18 см. В ходе операции, особенно при послеоперационных грыжах, сочетающихся с выраженным спаечным процессом, может потребоваться введение дополнительных троакаров или их атипичное расположение. Все троакары вводятся под прямым визуальным контролем. Не следует вводить троакары через прямые мышцы живота, где возможно кровотечение из нижних надчревных сосудов, а также вблизи костных границ брюшной стенки (мечевидный отросток грудины, реберная дуга, крыло подвздошной кости, лонная кость), которые ограничат подвижность инструментов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 4)

Точки доступа при операциях по поводу латеральных (L) грыж будут описаны в соответствующих разделах.

Диссекция и адгезиолизис. Безопасный адгезиолизис является наиболее сложным этапом ЛВГП. Адгезиолизис не дает никаких дополнительных преимуществ сам по себе. Адгезиолизис увеличивает риск ятрогенной энтеротомии, которая увеличивает смертность.

В ходе адгезиолизиса соблюдается принцип разумной достаточности. Разделяются преимущественно висцеро-париетальные сращения, висцеро-висцеральные спайки затрагиваются только в тех случаях, когда они мешают формированию ложа протеза. Завершенная диссекция должна позволить полностью визуализировать грыжевой дефект (при послеоперационной грыже - весь старый рубец), а также обеспечить адекватное ложе для протеза соответствующих размеров.

Ложе протеза должно быть представлено мышечно-апоневротическими структурами, для чего производится диссекция предбрюшинной клетчатки в зоне интереса: серповидной, пупочной связки, пространства Ретциуса, Богро.

Принципы лапароскопического адгезиолизиса:

· эргономичное положение хирурга и портов;

· использование видеосистемы максимально высокой четкости;

· поддержание четкой картинки;

· перемещение эндоскопа между точками доступа;

· улучшение обзора путем надавливания на брюшную стенку снаружи, особенно в области грыжевого мешка;

· использование инструментов соответствующей длинны;

· техника тяги/противотяги;

· осторожная и точная острая «холодная» диссекция под прямым визуальным контролем ближе к брюшной стенке;

· энергетическая диссекция (ультразвуковой диссектор) допускается только в зонах, где очевидно отсутствует кишечник (например, диссекция предбрюшинной клетчатки);

· постоянная настороженность в отношении визуализации слизистой кишечника, так как энтеротомия часто может быть видна лишь мимолетно;

· ограниченное использование энергетической диссекции, особенно вблизи полых органов. Монополярная каутеризация не допускается!

· тупая диссекция параллельно брюшной стенке;

· повторный осмотр кишечника по окончании адгезиолизиса на предмет энтеротомий.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 3)

Интраоперационное измерение грыжевых ворот. Точное измерение дефектов важно для выбора имплантата соответствующего размера. Необходимо измерить максимальный продольный и поперечный размер каждого дефекта. В случае множественных дефектов, ширина измеряется между наиболее латерально расположенными краями наиболее латеральных дефектов, а длина - между краниальным краем наиболее краниального дефекта и каудальным краем наиболее каудального дефекта.

В настоящее время не существует стандартного метода определения размеров грыжевых дефектов при ЛВГП. Предложен метод измерения снаружи и изнутри.

В первом случае используются 4 длинные инъекционные иглы, которые втыкаются снаружи, через все слои раздутой брюшной стенки в латеральные, каудальный и краниальный края грыжевого дефекта. Иглы рекомендуется вводить перпендикулярно поверхности операционного стола, а не кожи. Концы игл визуализируются лапароскопически. Затем концы игл подтягиваются немного вверх, ликвидируется пневмоперитонеум, и измеряется расстояние между павильонами противоположных игл. При этом полезно очертить стерильным маркером контуры грыжевого дефекта на коже брюшной стенки. Недостаток метода - погрешность измерений (чаще в сторону увеличения) при неправильном угле введения игл, особенно у пациентов с ожирением и при большом грыжевом мешке, выходящем далеко за пределы грыжевых ворот.

Для измерения изнутри используется мягкая стерильная линейка, которая вводится в брюшную полость и растягивается между двумя зажимами. Недостатки метода - невозможность использования при технике двух троакаров, погрешность измерений из-за их выполнения на растянутой брюшной стенке, невозможность точной маркировки дефекта на коже брюшной стенки.

Учитывая меньшее число недостатков, метод измерения снаружи рекомендуется использовать, как основной. Измерять изнутри предпочтительно у пациентов с ожирением и при большом грыжевом мешке, когда затруднительно соблюдать правильное направление игл в брюшной стенке.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 3)

Нужно ли ушивать грыжевые ворота при лапароскопической герниопластике? Данных высокого качества для того, чтобы рекомендовать ушивание грыжевого дефекта в качестве этапа ЛВГП, недостаточно. Адекватно ушить при ЛВГП грыжевые ворота большого размера не представляется возможным, а именно такие дефекты могут приводить к образованию послеоперационных выпячиваний брюшной стенки. Единственным доказанным преимуществом ушивания является уменьшение числа ретропротезных сером. С другой стороны, ушивание ворот не приводит к достоверному уменьшению частоты рецидивов и требует дополнительного времени. Связь послеоперационной функции брюшной стенки с ушиванием грыжевых ворот недостаточно изучена.

До появления работ высокого уровня доказательности, ушивание грыжевых ворот не может быть рекомендована в качестве стандарта при ЛВГП.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 4)

Выбор эндопротеза. Эндопротезы, применяемые при ЛВГП, предназначены для того, чтобы перекрывать дефекты в брюшной стенке, и подбираются по размерам так, чтобы это перекрытие было достаточным во всех направлениях, с учетом таких клинических факторов, как предшествующие рецидивы и ожирение, ХОБЛ и др. причины хронического повышения внутрибрюшного давления.

Внутрибрюшная установка композитных эндопротезов с антиадгезивным покрытием, специально разработанных для ЛВГП, безопасна.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1)

Спайки с протезом нередко образуются после ЛВГП, но достоверных данных об их встречаемости в настоящее время нет. Большинство синтетических материалов, используемых в качестве основы композитных протезов, после размещения в брюшной полости подвергается некоторой усадке, так же как это наблюдается в открытой хирургии грыж. Не было показано каких-либо достоверных клинических различий в частоте образования спаек и усадке между композитными протезами разных типов, разработанными для внутрибрюшного применения.

Уровень доказательности 4

Нет четких доказательств о связи острой, хронической послеоперационной боли, инфекционных осложнений и рецидивов с конкретным типом, материалом или конструкцией протезов для ЛВГП.

Уровень доказательности 3

При рассмотрении вероятности применения биологических имплантатов при ЛВГП, нужно принять во внимание следующее:

· биологические протезы не столь устойчивы в зоне микробного загрязнения и воспаления, как это предполагалось ранее - они разрушаются бактериальными ферментами и металлопротеиназами лейкоцитов;

· биологические протезы не пригодны для перекрытия грыжевых дефектов, их следует устанавливать на/под ушитые грыжевые ворота, в хорошо кровоснабжаемое ложе;

· далеко не все биологические протезы обладают антиадгезивными свойствами и подходят для установки в брюшную полость.

В настоящее время нет достоверных данных в пользу применения биологических имплантатов при ЛВГП. В плановых ситуациях биологические имплантаты дают более высокую частоту рецидивов, чем композитные синтетические протезы. На рынке сейчас нет биологических протезов, предназначенных для ЛВГП. Даже если лапароскопическая установка биологических протезов была бы возможна, их клиническое применение должно ограничиваться контаминированными случаями в открытой хирургии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 4)

Подбор размеров эндопротеза. Частота рецидивов возрастает, если перекрытие дефекта протезом неадекватно. Прочность фиксации протеза не компенсирует неадекватности его размеров.

Анализ литературных данных показывает, что частота рецидивов существенно снижается при перекрытии протезом грыжевого дефекта на 5 см и более во всех направлениях. Соотношение площадь протеза/площадь дефекта должно быть ?3.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 3)

При использовании для пластики послеоперационной грыжи малоэластичного протеза (например, на основе политетрафторэтилена или тяжелого полипропилена), рекомендуется закрывать им дефект и весь, даже состоятельный, рубец, так как разница в растяжимости протеза и брюшной стенки создаст повышенную нагрузку на рубец у краев протеза, и может спровоцировать образование новой грыжи.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 3)

Эластичный протез (например, на основе полиэстера) можно использовать для перекрытия только грыжевого дефекта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 4)

Разметка под эндопротез. Существуют промышленно производимые достаточно эффективные системы позиционирования герниопротезов, применение которых, однако, удорожает операцию и не дает существенной экономии времени операции по сравнению с отработанной техникой позиционирования по разметке. Учитывая большую вероятность ошибок при размещении протеза во время ЛВГП на основании двухмерного изображения, при отсутствии системы позиционирования, перед установкой протеза требуется тщательная разметка брюшной стенки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 4)

Перед разметкой на коже живота пациента должны быть очерчены контуры грыжевого дефекта. К краям имплантата привязываются 2-4 (иногда больше) двойные нерассасывающиеся нити (если они не предусмотрены конструкцией имплантата). Из стерильной упаковки протеза вырезается соответствующее его размерам лекало (если оно не входит в комплект), на котором отмечаются места расположения нитей. Затем лекало накладывается на контур дефекта и размещается для достижения адекватного перекрытия (см. выше). После этого, по краям лекала, напротив отметок, соответствующих нитям, делаются просечки кожи длиной 2-3 мм.

Уровень убедительности рекомендаций В

Введение эндопротеза. Через 12-мм порт в большинстве случаев можно ввести протез размерами до 30х30 см. В качестве альтернативы, можно ввести протез большого размера (>30 см) через 15-мм троакар или через троакарную рану (в пластиковом рукаве).

Уровень доказательности 3

Перед началом работы с протезом нужно сменить перчатки. Протез туго сворачивается по длиннику (неадгезивным слоем внутрь, некоторые модели протезов требуют предварительного увлажнения) и вводится в заполненную газом брюшную полость через оптический порт. Необходимо избегать контакта протеза с кожей пациента. Контакт с кожей может вызвать контаминацию протеза бактериями (уровень доказательности 5). Затем протез разворачивается лапароскопическими инструментами так, чтобы основа была обращена к брюшной стенке, а неадгезивный слой - к кишечнику. При использовании больших протезов рекомендуется разметить их края, чтобы избежать ошибки позиционирования.

Уровень убедительности рекомендаций В

Фиксация эндопротеза. Метод, используемый для фиксации протеза (трансфасциальные швы и/или кнопки), не влияет на выраженность острой (уровень доказательности 1) и хронической (уровень доказательности 4) послеоперационной боли. Резорбируемость фиксаторов не связана с встречаемостью послеоперационной боли (уровень доказательности 1). Встречаемость острой послеоперационной боли достоверно коррелирует лишь с числом фиксаторов (уровень доказательности 3). Показано, что фиксация протеза биологическим клеем уменьшает острую послеоперационную боль, но требует удаления брюшины с зоны фиксации (уровень доказательности 4).

В настоящее время нельзя дать определенных рекомендаций относительно фиксации протезов только биологическим клеем.

Частота рецидивов не зависит от способа фиксации, если использовалась правильная техника. Размещение кнопок по площади протеза с интервалом 1,5-2 см сопровождается низкой частотой рецидивов.

Уровень доказательности 4

Фиксация протеза только швами требует значительно большего операционного времени, чем фиксация кнопками.

Уровень доказательности 1

Фиксация только кнопками сопровождается значительно большей усадкой имплантата в горизонтальном направлении, чем фиксация трансфасциальными швами.

Уровень доказательности 1

Нет достаточных данных, чтобы давать какие-либо рекомендации за или против использования при ЛВГП рассасывающихся фиксаторов.

В местах введения проникающих фиксаторов, таких как трансфасциальные швы и конические рассасывающиеся кнопки, могут возникать послеоперационные грыжи.

Уровень доказательности 5

Введение кнопок в диафрагму в проекции сердца может привести к его тампонаде.

Уровень доказательности 5

В качестве стандарта, для фиксации рекомендуется сочетание нескольких перманентных трансфасциальных лигатур (они используются также и для правильной ориентации протеза) и перманентных кнопок. После соответствующего расположения протеза под грыжевым дефектом, через ранее сделанные кожные насечки последовательно вводится проводник лигатур, которым захватываются и выводятся наружу нити. Ликвидируется пневмоперитонеум. Нити завязываются экстракорпорально, узлы погружаются под кожу. После этого живот опять наполняется газом и производится фиксация протеза перманентными кнопками. Для адекватной фиксации больших протезов (?30х30 см), нужно ввести контралатеральный оптический троакар и один дополнительный манипуляционный троакар.

Уровень убедительности рекомендаций В

ЛВГП в трудных анатомических зонах, вблизи костных границ брюшной полости. С этих позиций, трудными для ЛВГП являются подмечевидные, подреберные, подвздошные, надлонные и поясничные послеоперационные грыжи. При таких грыжах, для корректного размещения и фиксации протеза требуется дополнительная диссекция тканей, часто в непосредственной близи к жизненно важным структурам.

Уровень доказательности 4.

ЛВГП является безопасной и эффективной процедурой лечения послеоперационных грыж вблизи костных границ брюшной полости с потенциально лучшими непосредственными результатами и меньшей частотой рецидивов, чем после открытой герниопластики.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 4)

Подмечевидные грыжи. Для обеспечения достаточного перекрытия и надежной фиксации, необходима высокая мобилизация серповидной связки и особая подготовка протеза: лигатура для трансфасциального шва привязывается посередине и на 5 см ниже краниального края протеза; краниальные углы протеза срезаются; на края протеза с каждой стороны привязываются нити с иглами. После размещения протеза, трансфасциальным швом обвязывается мечевидный отросток, а верхний край протеза пришивается интракорпоральными швами к диафрагме. Чтобы не повредить перикард, при прошивании диафрагма в проекции сердца оттягивается зажимом каудально.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 4)

Подреберные грыжи. Краниальная часть протеза фиксируется в межреберьях. Следует использовать трансабдоминальные лигатуры, проводимые по верхним краям ребер. Прикрепление протеза перманентными кнопками к ребрам крайне нежелательно, так как может вызвать хроническую боль. Иногда требуется фиксация лигатурой вокруг мечевидного отростка.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 4)

Надлонные грыжи. Требуется диссекция предпузырного пространства с обнажением верхних ветвей лонных костей, симфиза и связок Купера с обеих сторон. Каудальный край протеза заводится ниже уровня симфиза и фиксируется перманентными кнопками выше и ниже лонных костей. Каудально-боковые края протеза прикрепляются такими же кнопками к связкам Купера. Остальная часть протеза фиксируется обычным способом. В конце операции мочевой пузырь возвращается на место путем подшивания непрерывным швом за лоскут брюшины.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 4)

Подвздошные грыжи. Фиксируя протез к боковой и задней стенке живота, следует избегать повреждения забрюшинных структур, таких как периферические нервы, крупные сосуды и мочеточник. При послеоперационных грыжах в подвздошном регионе не удается избегать фиксации протеза ниже подвздошно-лобкового тракта и на пояснично-подвздошной мышце. Чтобы не повредить находящиеся в этой зоне боковой кожный нерв бедра, бедренно-половой нерв, бедренный нерв и наружные подвздошные сосуды, нужно подшивать край протеза к мышечно-апоневротическим структурам ручным швом, под четким визуальным контролем. Не следует использовать трансабдоминальную фиксацию в зонах прохождения подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов. Полноценная экспозиция этих зон часто требует положения пациента на боку.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 4)

Поясничные грыжи. Предыдущая операция обычно вызывает, помимо грыжи, денервацию мускулатуры брюшной стенки, приводя к образованию так называемого нейромускулярного дефекта в виде большого выпячивания, занимающего большую часть поясничной области. Лапароскопическая операция более эффективна, чем открытая, при небольших грыжах, так как в этой области анатомически ограничена возможность создания большого ложа под протез и фиксация его дорзальной части из-за близости крупных сосудов и нервов.

Пластику больших послеоперационных поясничных грыж лучше выполнять эндоскопически межмышечно, устанавливая мелкоячеистый сетчатый протез после диссекции пространства между наружной и внутренней косой мышцей. Если грыжевые ворота располагаются в межреберье, то они перекрываются с фиксацией протеза к ребрам по периметру ворот. Если дефект находится под ребрами, то его нужно предварительно ушить непрерывным швом из нерассасывающегося материала. Протез фиксируется кнопками.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 4)

Интраоперационные осложнения

Энтеротомия. В настоящее время не существует достоверно эффективных способов предотвращения ятрогенной энтеротомии при ЛВГП. Энтеротомии могут совершаться независимо от хирургического опыта. Средняя частота энтеротомий при ЛВГП составляет около 2%, что достоверно выше, чем в открытой хирургии; 92% из них приходятся на тонкую кишку. Энтеротомии распознаются интраоперационно в 82% случаев.

Уровень доказательности 3

Тактика при интраоперационно замеченной энтеротомии определяется с учетом: навыков хирурга в отношении наложения лапароскопического кишечного шва, поврежденного отдела кишечника; размеров энтеротомии и состояния ее краев; степени контаминации брюшной полости; возраста и преморбидного фона пациента.

При энтеротомии менее чем на половину диаметра кишки, без повреждения брыжейки, без ожога краев монополярной каутеризацией, с минимальной контаминацией кишечным содержимым, при хорошем владении лапароскопическим швом и при отсутствии возрастных и преморбидных факторов, влияющих на репарацию, показано ушивание ранения и плановое завершение ЛВГП. При этом следует использовать композитный эндопротез на полипропиленовой основе, как наиболее устойчивый к инфекции.

В прочих случаях следует лапароскопически ушить энтеротомию (при недостаточном владении ручным швом использовать эндостейплер или пригласить более опытного коллегу), завершить адгезиолизис и отсрочить ЛВГП на 7-10 дней.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 4)

По статистике, плановое завершение ЛВГП при распознанной энтеротомии происходило в 57% случаев, в остальных случаях выполнялась конверсия.

Уровень доказательности 3

Нераспознанная энтеротомия. Смертность пациентов после распознанной энтеро-томии составляет 1.7 %, но она повышается до 7.7 %, если повреждение не распознано во время операции.

Уровень доказательности 3

Неразрешающийся парез кишечника, необъяснимая тахикардия через ~36 часов после ЛВГП должны быть поводом для выполнения обзорной рентгенографии в положении стоя и УЗИ брюшной полости на предмет свободной жидкости. При обнаружении свободного газа и жидкости показана релапароскопия. Подтвержденная при релапароскопии нераспознанная травма кишки требует перехода к лапаротомии. Выбор метода ликвидации этого осложнения - ушивание или резекция - остается на усмотрение хирурга. Протез необходимо удалить. Грыжевые ворота следует ушить, за исключением случаев, когда требуется лечение методом открытого живота.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 2)

Послеоперационная боль. Встречаемость боли, как острой, так и хронической, после открытых и лапароскопических вентральных герниопластик не имеет существенных различий.

Уровень доказательности 1

Острая послеоперационная ноцицептивная боль является естественным следствием хирургической травмы. Она нечетко локализуется в области операции, достигает своего максимума примерно через 3 часа после операции и, в целом, стихает через 3 суток после операции.

Невропатическая послеоперационная боль связана с травмой нервов и имеет четкую локализацию в месте травмы или в зоне иннервации.

Подострая послеоперационная боль продолжается до 4-6 недель, хроническая боль - свыше 6 недель (2-4% пациентов).

Хроническая боль чаще бывает после ЛВГП латеральных (L) грыж.

Не связанными с ЛВГП факторами послеоперационной хронической боли являются: возраст, пол, боль до операции, психологические факторы, когнитивные расстройства. Связанные с хирургией факторы - смотри в разделе “7.5. Интраоперационные соображения” “Фиксация эндопротеза”.

Острая и подострая послеоперационная боль лечится медикаментозно и ношением бандажа, стабилизирующего брюшную стенку. Хроническая боль требует УЗ/КТ исследования для исключения серомы и рецидива, как возможной причины. Повторные инъекции местного анестетика в точки хронической боли (места фиксации) часто приводят к ее ликвидации. При отсутствии эффекта может потребоваться хирургическое удаление фиксатора, с резекцией или без резекции боковой/концевой невриномы.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 2)

Динамическая и механическая кишечная непроходимость. Встречаемость динамической кишечной непроходимости дольше 24 часов после ЛВГП составляет, по разным данным от 3 до 16-20%. Вероятность развития этого состояния коррелирует с размерами протеза и объемом адгезиолизиса. Необходимо исключить механическую непроходимость и нераспознанную энтеротомию. Лечение заключается в активизации пациента, назначении прокинетиков, назогастральной интубации, и обычно бывает эффективным.

Механическая непроходимость может быть связана с внедрением кишки между брюшной стенкой и протезом в результате его несостоятельной фиксации, с формированием вторичных спаек с протезом или фиксатором, со странгуляцией кишки в месте лапароскопического доступа. Лечение проводится в соответствии с рекомендациями для механической обструкции.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 5)

Послеоперационная серома. Серому можно обнаружить при УЗИ почти у каждого пациента в раннем периоде после ЛВГП. Клиническая выявляемость составляет 35%. Исходя из техники операции, серома не является ее осложнением, а лишь следствием. Серома бывает максимально выражена примерно к 7-му дню и почти у всех пациентов разрешается к 90-му дню после операции. Сверх этого срока серома считается хронической (3-4% случаев). Симптоматическую хроническую серому следует считать осложнением ЛВГП. По числу таких осложнений лапароскопическая герниопластика не отличается от открытой.

Уровень доказательности 2

Выраженность и продолжительность существования серомы зависит от техники фиксации протеза (частая фиксация, трансабдоминальные лигатуры через грыжевой мешок), невправимости грыжи, числа ранее перенесенных лапаротомий.

Уровень доказательности 2

Способами профилактики серомы могут быть: каутеризация грыжевого мешка; ушивание грыжевых ворот; техника фиксации протеза, позволяющая жидкости оттекать из грыжевого мешка; ношение компрессионного белья (не бандажа!).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 2)

Лечения в виде повторных аспираций в стерильных условиях требуют только симптоматические хронические серомы. Аспирация несет риск инфицирования серомы и протеза. Упорные серомы могут потребовать хирургической ревизии с иссечением мезотелиальной выстилки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 2)

Хирургическая инфекция. Целлюлит клетчатки вокруг грыжевого мешка встречается после ЛВГП редко, у 2-4% пациентов. Причиной считается инфекция, проникшая через проколы от трансабдоминальных лигатур, или воспалительный ответ на протез. В большинстве случаев успешно лечится коротким курсом антибиотиков.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 5)

ЛВГП сопровождается достоверно меньшей частотой раневой инфекции, чем открытая вентральная герниопластика (примерно 1% против 10%).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1)

Инфицирование эндопротеза при ЛВГП также бывает редко (< 1%). Профилактика - смена перчаток, отсутствие контакта протеза с кожей пациента, предоперационная санация хронических очагов инфекции, антибиотикопрофилактика.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1)

Эндопротезы с основой из политетрафторэтилена и полиэстера мало устойчивы к инфекции и должны удаляться во всех случаях.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 3)

Эндопротезы с основой из полипропилена можно попытаться спасти путем закрытого проточно-промывного дренирования или вакуумной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 5)

После удаления инфицированного протеза могут быть следующие варианты:

· первичный шов кожи или апоневроза с отсроченной пластикой через 6-9 месяцев;

· сепарация компонентов с вакуумной терапией раны;

· пластика биологическим протезом, после обязательной подготовки хорошо кровоснабжаемого ложа, и вакуумная терапия.

Послеоперационное выпячивание. Послеоперационное выпячивание брюшной стенки в месте бывшего грыжевого дефекта является специфической проблемой ЛВГП. Оно развивается, по разным данным, у 1,6-17,4% пациентов. У большинства пациентов (~80%) после ЛВГП без ушивания грыжевых ворот со временем отмечается медиализация краев дефекта над протезом.

Уровень доказательности 3

Бессимптомное выпячивание не является ни рецидивом, ни осложнением другого рода. Симптоматическое выпячивание бывает редко (<1%) и может быть признано осложнением ЛВГП.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 2)

Пациентов с симптоматическим выпячиванием, у которых УЗ и КТ не подтвердили рецидив, можно лечить путем лапароскопического имплантации второго, большего протеза вентральнее первого.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 4)

Рецидив грыжи. Частота рецидивов в отдаленном периоде после ЛВГП составляет менее 5%, что соответствует усредненной частоте рецидивов после открытых вентральных герниопластик.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 3)

Размеры грыжевых дефектов - один из факторов, определяющих частоту рецидивов. При поперечном размере W1 и W2, частота рецидивов после ЛВГП не имеет достоверных отличий от таковой после открытых протезирующих герниопластик. При поперечном размере W3, частота рецидивов после ЛВГП занимает промежуточное положение между таковыми после открытой протезирующей герниопластики Onlay и Sublay.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 3)

Другими факторами, способствующими рецидиву, являются ожирение и другие причины хронического повышения внутрибрюшного давления, неадекватные размеры протеза, неадекватная фиксация, незамеченные грыжевые дефекты, инфекция протеза, травма.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 3)

Экономико-социальные факторы. Продолжительность операции открытой и лапа-роскопической герниопластики достоверно не отличается.

Уровень доказательности 1

Лапароскопическая вентральная герниопластика сопровождается достоверным снижением продолжительности госпитализации по сравнению с открытой операцией.

Уровень доказательности 1

Лапароскопическая вентральная герниопластика не сопровождается достоверным уменьшением времени возврата к активности по сравнению с открытой операцией.

Уровень доказательности 1

ЛВГП дороже открытой пластики по затратам стационара, но общие затраты по завершенному случаю меньше (зарубежные данные).

Уровень доказательности 3

Качество жизни после ЛВГП сопоставимо с таковым после открытой операции, (уровень доказательности 1) но прирост качества жизни по сравнению с дооперационным уровнем выше после ЛВГП (уровень доказательности 2).

6. ПРОФИЛАКТИКА

Парамедиальные и поперечные лапаротомии характеризуется более низкой частотой возникновения грыж по сравнению с срединными разрезами. Особое внимание следует уделить профилактике нагноения раны. К ним относится профилактическое назначение антибиотиков, использование антимикробного шовного материала.

Большое количество исследований показало, что правильная техника закрытия лапаротомной раны является профилактикой формирования послеоперационной грыжи. С этой целью рекомендуется для закрытия лапаротомной раны исспользовать медленно рассасывающиеся или не рассасывающиеся мононити предпочтительно 2/0. Рана ушивается непрерывным швом в один ряд, взяв только апоневроз 5-8 мм от края раны, 4-5 мм друг от друга. Соотношение длины нити к длине раны должна быть 4:1.

В рандомизированных контролируемых исследованиях доказано профилактическое использование эндопротезов для укрепления линии швов после лапаротомии, что снижает частоту формирования послеоперационных грыж с 35,9% до 1,5% в группах пациентов высокого риска (пациенты с ожирением, с аневризмой брюшного отдела аорты).

Частота формирования послеоперационных вентральных грыж высока в группах пациентов высокого риска и при неправильной технике ушивания лапаротомной раны.

Уровень доказательности - 1

Профилактическое использование эндопротеза для укрепления линии швов после лапаротомии снижает частоту формирования послеоперационных грыж.

Уровень убедительности рекомендаций A

Использование техники непрерывного шва путем наложения мелких и частых стежков на края лапаротомной раны снижает частоту формирования послеоперационных грыж.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1А)

7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Больные послеоперационными грыжами нуждаются в оперативном лечении при отсутствии противопоказаний.

2. При ущемлении послеоперационной грыжи показана экстренная операция с использованием простейших методов пластики со стремлением минимизировать послеоперационные осложнения.

3. На современном этапе все пациенты послеоперационными грыжами должны быть оперированы с использованием эндопротезов.

...