Размещено на http://www.allbest.ru/

14.02.03. - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Распространенность патологических поражений и патологических процессов, приводящих к летальному исходу, у взрослого населения (по материалам бюро судебно-медицинской экспертизы)

Никифоров Дмитрий Борисович

Новокузнецк ? 2017

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении "Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний" (г. Новокузнецк)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бабенко Анатолий Иванович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Новоселов Владимир Павлович

Официальные оппоненты: Ведущая организация:

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.037.06 на базе при государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" (КрасГМУ)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте КрасГМУ

Учёный секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор Горбач Наталья Андреевна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации предусматривает более широкое использование методов оценки формирования общественного здоровья и разработку новых методических подходов к планированию медицинской помощи.

За последние десятилетия изменилась структура причин смерти населения. Одновременно с этим отмечается рост хронической неинфекционной патологии, что вносит свои коррективы в определение стратегии здравоохранения (А.Г. Чучалин с соавт., 2011; Р.Г. Оганов, 2012; Т.П. Сабгайда с соавт., 2012; В.И. Скворцова, 2013; и др.).

Вместе с тем, существующие методы оценки здоровья населения не в полной мере отражают проблемы формирования общественного здоровья и перспективы развития здравоохранения, на что обращали внимание еще в 80-90-е годы прошлого столетия известные ученые (В.П. Казначеев, 1980; М.С. Бедный, 1984; И.И. Брехман, 1990; К.В. Судаков, 1993; R. Fox, 1997; и др.).

В настоящее время на необходимость совершенствования информационной базы здравоохранения с поиском новых информационных потоков указывают О.П. Щепин и В.А. Медик (2010), В.И. Стародубов с соавт. (2010), В.О. Щепин с соавт. (2013), В.В. Захаренков, А.И. Бабенко (2014) и многие другие. Перспективы структурных преобразований в здравоохранении, востребованность медицинских технологий должны определяться не только на основе учета заболеваний, но в большей степени сориентированы в соответствии с распространенностью патологических процессов и характером патологических поражений. При этом, как указывают Д.С. Саркисов, М.А. Пальцев, Н.К. Хитров (1997), В.М. Дильман (1987), А.И. Вялков (2008), в развитии заболеваний имеются типовые патологические процессы, что необходимо учитывать при оценке распространенности патологии среди населения.

С другой стороны, как считает В.И. Дмитриев с соавт. (2006), определение характера распространенности патологических состояний и поражений, в том числе приводящих к смертельному исходу, дает возможность наиболее адекватно планировать медицинскую помощь и распределять ресурсы здравоохранения.

Становятся востребованными показатели, характеризующие распространенность патологических поражений, патологических процессов и состояний для оценки общественного здоровья. Это предполагает использование персонализированных баз данных, что, по мнению академика И.И. Дедова (2010), является одним из стратегических направлений развития медицины.

В предыдущие годы был проведен целый комплекс исследований по формированию и совершенствованию системы социально-гигиенического мониторинга, в частности, в регионах Сибири. Это работы А.И. Бабенко (1995), В.Б. Колядо (1997), Ю.А, Григорьева (2000), С.А. Коровина (2000), В.Ф. Мажарова (2002), В.В. Захаренкова (2003) и многих других, где рассматривались вопросы использования медико-демографической информации, показателей заболеваемости, инвалидности, причин смертности и т.п. для определения стратегии здравоохранения.

С развитием информационных технологий в здравоохранении появилась возможность накопления персонализированных данных. Реальным стало использование информационных баз таких лечебно-профилактических учреждений, как диагностические центры, бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ), патологоанатомические подразделения стационаров, для совершенствования системы социально-гигиенического мониторинга.

Стали проводиться исследования по изучению патологической пораженности населения. Это работы В.А. Серебренникова (2001), М.Л. Свещинского (2003), В.А. Лещенко (2009), М.А. Дохова и А.А. Сидорова (2010), А.С. Макагона (2010), А.Л. Томчука (2014) и других, где по материалам обследования пациентов в диагностических центрах, медицинских осмотров различных контингентов и групп населения производилась регистрация распространенности отдельных видов патологических поражений. Результаты вскрытия умерших в патологоанатомических отделениях больниц С.Н. Мальцев (2004), С.Л. Воробьев (2009), С. Камруззаман с соавт. (2010), А.Б. Шадымов с соавт. (2010) и другие использовали для определения соответствия клинических и патологоанатомических диагнозов.

Материалы БСМЭ и результаты патоморфологических исследований использовались Е.А. Бабенко (2010). Им был представлен анализ распространенности патологических поражений у населения трудоспособного возраста, умершего от внешних причин (механические травмы), и приведена методика расчета потенциальной востребованности медицинских технологий для этого контингента населения. Вместе с тем в данном исследовании не рассматривались уровень и характер распространенности патологических процессов, приводящих к летальному исходу, наличие патологических поражений у умерших от болезней, в том числе в более старших возрастных группах, что должно стать необходимым элементом при определении приоритетов медицинских технологий и их направленности. патологический поражение травма

В Российской Федерации и по данным зарубежной литературы подобного рода исследований не отмечено. Это делает данную работу весьма актуальной и перспективной с точки зрения развития элементов стратегического планирования в здравоохранении на основе методов более глубокого познания процессов формирования здоровья населения, с использованием персонализированной информации.

Цель исследования. Разработка информационно-аналитической модели социально-гигиенической оценки распространенности патологических поражений органов у умерших от болезней и патологических процессов, приводящих к летальному исходу, взрослого населения с определением приоритетов медицинских технологий по материалам бюро судебно-медицинской экспертизы.

Задачи исследования:

1. Установить характер формирования потока умерших и объем вскрытий в Новосибирском областном бюро судебно-медицинской экспертизы по возрасту и причинам смерти за период 2009-2011 гг.

2. Проанализировать распространенность патологических процессов, приводящих к летальному исходу, у населения в возрасте 18-69 лет по полу, возрасту, системе органов.

3. Изучить распространенность патологических поражений у умерших от болезней по полу, возрасту, отдельным органам.

4. Дать сравнительную оценку распространенности патологических поражений органов у умерших от болезней и патологических процессов, приводящих к летальному исходу, с определением приоритетов медицинских технологий.

5. Разработать информационно-аналитическую модель социально-гигиенической оценки распространенности патологических поражений органов у умерших от болезней и патологических процессов, приводящих к летальному исходу, у взрослого населения по материалам бюро судебно-медицинской экспертизы.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

? разработана информационно-аналитическая модель социально-гигиенической оценки распространенности патологических поражений органов у умерших от болезней и патологических процессов, приводящих к летальному исходу, у взрослого населения на основе материалов бюро судебно-медицинской экспертизы;

? определен характер распространенности патологических процессов, приводящих к летальному исходу, у умерших в возрасте 18-69 лет по полу, возрасту, системе органов;

? установлены уровни распространенности патологических поражений у умерших от болезней в возрасте 18-69 лет по полу, возрасту, отдельным органам с определением приоритетов медицинских технологий.

Практическая значимость исследования:

? установленные уровни распространенности патологии и направления реализации медицинских технологий используются в Государственном Новосибирском областном клиническом диагностическом центре для совершенствования деятельности подразделений и определения востребованности диагностических технологий (акт внедрения от 10.11.2014 г.);

? анализ результатов патоморфологических исследований органов умерших и установленный характер распространенности патологических процессов, приводящих к летальному исходу, применяется в Новосибирском областном бюро судебно-медицинской экспертизы для определения перспектив развития информационно-аналитической базы (акт внедрения от 06.11.2014 г.);

? информационно-аналитическая модель социально-гигиенической оценки распространенности патологических поражений у умерших от болезней и патологических процессов, приводящих к летальному исходу, у взрослого населения, а также установленные приоритеты медицинских технологий используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Новосибирского государственного медицинского университета (акт внедрения от 20.11.2014 г.).

Апробация работы. Результаты исследования доложены на:

? XLVII научно-практической конференции с международным участием "Гигиена, организация здравоохранения и профпатология" и семинаре "Актуальные вопросы современной профпатологии", Новокузнецк, 2012 г.;

? Международной научно-практической конференции "Роль здравоохранения в охране общественного здоровья", Москва, 2012 г.;

? Международном форуме "Инновации в общественном здоровье и здравоохранении: экономика, менеджмент, право", Новосибирск, 2012 г.;

? XLVIII научно-практической конференции с международным участием "Гигиена, организация здравоохранения и профпатология" и семинаре "Актуальные вопросы современной профпатологии", Новокузнецк, 2013 г.;

? Международной научно-практической конференции "Роль здравоохранения в охране общественного здоровья", Москва, 2014 г.;

? Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Научное наследие профессора Виталия Николаевича Крюкова". - Барнаул, 2016.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 16 печатных работ, в т.ч. 7 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикации результатов научных исследований и 1 монография.

Личный вклад автора заключается в детальном обзоре научной литературы по проблемам социально-гигиенической оценки патологической пораженности и характеристике распространения патологических процессов, приводящих к летальному исходу. Определены цель, задачи, программа исследования. Самостоятельно проработана персонифицированная база данных Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, изучены протоколы вскрытия умерших и результаты патоморфологических исследований трупного материала. Проведено исследование распространенности патологических поражений у умерших от болезней и патологических процессов, приводящих к летальному исходу, у взрослого населения, дана оценка значимости распространенности отдельных видов патологии. Сформирована информационно-аналитическая модель социально-гигиенической оценки распространенности патологических поражений у умерших от болезней и патологических процессов, приводящих к летальному исходу, у взрослого населения, определены приоритеты медицинских технологий.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Информационно-аналитическая модель социально-гигиенической оценки распространенности патологических поражений у умерших от болезней и патологических процессов, приводящих к летальному исходу взрослого населения, по материалам БСМЭ включает в себя установление значимости отдельных классов болезней в формировании потока умерших, результаты их вскрытия, анализ распространенности патологических процессов и патологических поражений органов с определением их значимости для отдельных половозрастных групп и приоритетов медицинских технологий.

2. Ведущими патологическими поражениями органов и патологическими процессами, приводящими к летальному исходу, у взрослого населения в возрасте 18-69 лет являются атеросклероз сосудов, гипертрофия, липоматоз сердца; склерозирование сосудов головного мозга; жировая дегенерация, дистрофия, фиброз и цирроз печени; гнойно-фибринозные воспаления легких; белковая дистрофия и склерозирование почек; язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки; воспалительные процессы в поджелудочной железе, имеющие половозрастные особенности.

3. Определение приоритетов медицинских технологий у взрослого населения по материалам БСМЭ должно основываться на расчете удельного веса значимости патологических поражений органов и патологических процессов, приводящих к летальному исходу, в различных половозрастных группах.

Объем и структура диссертации. Общий объем работы ? 182 страницы компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением программы, материала и методов исследования, 3 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 287 отечественных и 68 зарубежных источников, списка использованных сокращений, иллюстрирована 49 таблицами и 10 рисунками, имеет приложения.

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении "Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний" в рамках темы НИР: "Разработка системы социально-гигиенической оценки патологической пораженности населения как элемент стратегического планирования в здравоохранении", регистрационный номер 01201353863.

Содержание работы

В первой главе по результатам анализа литературы представлены общие методические подходы к изучению распространенности патологии среди населения, дана характеристика распространенности патологических процессов в различных органах и системах, приводящих к летальному исходу, а также перспективы изучения патологической пораженности по материалам вскрытия умерших.

Во второй главе дана характеристика материалов и методов исследования.

Объектом исследования являлась система социально-гигиенического оценивания распространенности патологии среди населения.

Предмет исследования ? распространенность патологических поражений органов у умерших от болезней и патологических процессов, приводящих к летальному исходу.

Единицами наблюдения были протоколы вскрытия в БСМЭ умерших в возрасте 18-69 лет.

Методы исследования: статистический, аналитический, социально-гигиенический, моделирования и графопостроения.

В качестве базы исследования было определено ГБУЗ Новосибирской области "Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" (БСМЭ).

В Новосибирском областном бюро судебно-медицинской экспертизы и его подразделениях производится до 12,0 тыс. вскрытий в год, что составляет 32,3% от общего количества умершего населения. При этом 57,9% вскрытий осуществляется непосредственно в областном БСМЭ, где используются современные методы исследования трупного материала, в частности, патоморфологические методы, среди которых наиболее верифицированными являются гистологические. Удельный вес исследования трупов этими методами в БСМЭ составляет 94,5%. При этом 56,2% всех гистологических исследований осуществляется в областном БСМЭ, где имеется современное диагностическое оборудование и работают специалисты высокой квалификации.

В процессе исследования использовался ряд понятий и определений.

Патологический процесс ? последовательность реакций, закономерно возникающих в организме при воздействии патологического фактора, вызывающего нарушение нормального течения жизненных процессов и защитно-приспособительных реакций (в частности, воспаление, гипертрофия, дистрофия, атеросклероз и др.).

Патологическая пораженность ? морфологические и функциональные отклонения, отражающие патологическое состояние организма человека с конкретизацией патологического процесса в соответствующем органе.

Социально-гигиеническая оценка распространенности патологических поражений умерших от болезней и патологических процессов, приводящих к летальному исходу у взрослого населения. Включала в себя ряд этапов (табл. 1). На первом этапе по данным Новосибирского областного статистического управления (отчетная форма С 51) о количестве умерших за период 2009-2011 гг. по возрасту и причинам смерти была определена среднегодовая численность умерших, а по данным Новосибирского областного БСМЭ ? количество вскрытий. Всего были проанализированы данные о 35840 умерших в возрасте 18 лет и старше, подвергавшихся вскрытию в БСМЭ. Рассчитывалась структура умерших по отдельным возрастным группам взрослого населения: 18-24 года, 25-29, 30-34 и т.д. по пятилетним возрастным интервалам до группы 90 лет и старше. Аналогично была представлена возрастная структура вскрытий умерших в БСМЭ. Сопоставление численности умерших и количества вскрытий в отдельных возрастах позволило рассчитать показатель удельного веса вскрытий.

Далее была рассмотрена повозрастная структура вскрытий умерших от заболеваний и воздействия внешних причин (травмы и отравления). Это дало возможность отделить совокупность умерших, где основной причиной, приводящей к летальному исходу, была болезнь, от совокупности умерших от травм и отравлений.

Таблица 1

Программа, этапы и материалы исследования

Этап	Материалы исследования	Оцениваемые параметры	Результаты
1. Сравнительный анализ контингента умерших и вскрытий в БСМЭ	Официальные статистические данные Новосибирского областного статистического управления о численности населения и количестве умерших (форма 51) по полу, возрасту, причинам смерти за 2009-2011 гг. Статистические отчетные данные и персонифицированная информационная база данных Новосибирского областного БСМЭ о результатах вскрытий 35840 умерших за период 2009-2011 гг.	1. Возраст 2. Причина смерти 3. Удельный вес вскрытий	Определение характера потока умерших и удельного веса вскрытий в БСМЭ по возрасту и причине смерти с установлением значимости отдельных классов болезней и выбор возрастных границ для оценивания патологических процессов, приводящих к летальному исходу.
2. Структурный анализ патологических процессов, приводящих к летальному исходу	Персонифицированная информационная база данных Новосибирского областного БСМЭ. Протоколы вскрытий 5679 умерших в возрасте 18-69 лет от болезней системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения.	1. Пол 2. Возрастные группы 3. Патологические процессы: атеросклероз, кардиомиопатия, инфаркт, ишемия, кровоизлияния, воспаления, дистрофия, жировая дегенерация, фиброз, цирроз, язвенные поражения и др.	Определение приоритетов распространенности патологических процессов, приводящих к летальному исходу в отдельных возрастных группах.
3. Углубленное исследование распространенности патологических поражений в органах	Карты исследования трупного материала. Протоколы вскрытий 2880 умерших в возрасте 18-69 лет с результатами патоморфологических исследований органов и тканей.	1. Пол 2. Возраст 3. Органы (сердце, головной мозг, печень, легкие, почки, желудок, кишечник, поджелудочная железа, селезенка, мочевой пузырь, предстательная железа, женские половые органы)	Установление уровня и характера распространенности патологических поражений и отбор органов с наибольшей частотой выявления патологических поражений.

Этап	Материалы исследования	Оцениваемые параметры	Результаты
4. Сравнительная оценка распространенности патологических поражений органов у умерших от болезней и патологических процессов, приводящих к летальному исходу	Результаты предыдущих этапов исследования	1. Возраст 2. Органы 3. Патологические процессы 4. Патологические поражения 5. Летальные исходы	Расчет уровней летальных исходов при наличии соответствующих патологических поражений органов для отдельных возрастных групп.
5. Определение приоритетов медицинских технологий	Результаты предыдущих этапов исследования	1. Показатель количества патологических поражений (на 100 вскрытий) 2. Показатель количества летальных исходов (на 100 патологических поражений)	Приоритеты медицинских технологий в соответствии с удельным весом значимости патологических поражений и патологических процессов, приводящих к летальному исходу в отдельных возрастных группах мужчин и женщин.
6. Разработка информационно-аналитической модели социально-гигиенической оценки распространенности патологических поражений у умерших от болезней и патологических процессов, приводящих к летальному исходу у взрослого населения	Результаты предыдущих этапов исследования	Отдельные элементы анализа и социально-гигиенического оценивания патологических поражений и патологических процессов	4 этапа социально-гигиенической оценки

Сопоставление структуры умерших от отдельных причин ненасильственной смерти (болезней) со структурой вскрытия их в БСМЭ позволило рассчитать удельный вес вскрытий при основных классах болезней.

На этом же этапе исследования был проведен анализ значимости вскрытий умерших от основных классов болезней (6 групп) по отдельным возрастным группам взрослого населения (18-29, 30-44, 45-59, 60-69, 70 лет и старше). В результате из 30 групп было определено 18 ведущих, где имеет место наибольший уровень вскрытий, что дало возможность установить возрастные интервалы и классы болезней для дальнейшей оценки распространенности патологии, приводящей к летальному исходу.

На втором этапе исследования был осуществлен структурный анализ патологических процессов, приводящих к летальному исходу, у населения в возрасте 18-69 лет, умерших от болезней системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения, на которые приходилось 86,7% всех вскрытий умерших от ненасильственной смерти. Остальные классы не были включены в анализ ввиду малого количества умерших и, соответственно, незначительного объема вскрытий.

В данном исследовании анализировалась распространенность патологических процессов у 5679 умерших. Материалами исследования являлись протоколы, где были представлены результаты вскрытия трупов и исследований органов и тканей. Изучались такие параметры как пол, возраст, наличие патологических процессов.

Среди патологических процессов, приводящих к летальному исходу от болезней системы кровообращения, были рассмотрены: атеросклеротические поражения сердца, острая ишемия сердца, инфаркт миокарда, кардиомиопатия (дилятационная и гипертрофическая), кровоизлияния и инфаркт мозга, а также прочие поражения сердца и сосудов, поражения клапанов сердца, аневризма аорты (сосудов и т.п.).

При болезнях органов дыхания летальными были воспалительные процессы в легких (пневмонии), а также астматический синдром, гнойное поражение легких, эмфизема, обструкция легких и др.

Среди болезней органов пищеварения были выделены фиброз и цирроз печени, жировая дегенерация печени, воспалительные процессы в поджелудочной железе (панкреатит), язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки.

По результатам данного этапа исследования были установлены приоритеты распространенности патологических процессов, приводящих к летальному исходу в соответствующей возрастной группе, что послужило основой для анализа распространенности патологии на дальнейших этапах исследования.

На третьем этапе работы было проведено углубленное изучение распространенности патологических поражений органов у взрослого населения в возрасте 18-69 лет.

Были детально проанализированы материалы протоколов вскрытия 2880 умерших и результаты патоморфологических исследований. Оценивались такие параметры как пол, возраст, поражения органов (сердце, печень, почки, головной мозг, легкие, желудок, кишечник, поджелудочная железа, селезенка, мочевой пузырь, предстательная железа, женские половые органы).

По результатам исследования были установлены уровни и характер распространенности патологических поражений у мужчин и женщин в различных возрастных группах с выделением приоритетной пораженности. Это дало возможность на следующем этапе исследования провести сравнительную оценку и сопоставить результаты анализа распространенности патологических поражений и патологических процессов, приводящих к летальному исходу.

Статистическая достоверность результатов оценивалась по критерию t (Стьюдента), а также критерию соответствия (2).

На четвертом этапе исследования была осуществлена оценка распространенности патологических поражений сердца, головного мозга, печени, легких, поджелудочной железы, желудка и 12-перстной кишки и соответствующих им патологических процессов, приводящих к летальному исходу, у лиц в отдельных возрастных группах от 18 до 69 лет. Рассматривались параметры: возраст, количество поражений соответствующего органа при наличии соответствующих патологических процессов в этом органе, приведших к летальному исходу, с расчетом коэффициентов патологической пораженности и летальности.

Коэффициент патологической пораженности, по материалам БСМЭ, рассчитывался для каждой возрастной группы и каждого патологического процесса по формуле:

ПП = ОП / В,

где ПП ? показатель патологической пораженности, В ? количество вскрытий умерших в соответствующей возрастной группе, ОП ? общее количество выявленных патологических поражений органа при наличии соответствующего патологического процесса, приведшего к летальному исходу.

Рассчитывался показатель числа летальных исходов от соответствующей группы патологических процессов относительно количества патологических поражений соответствующего органа по формуле:

Лп = Ли / ОП 100,

где Лп ? летальность относительно патологических поражений, Ли ? количество летальных исходов, ОП ? общее количество патологических поражений.

На основании расчета этих показателей, и в частности, показателя патологической пораженности, был определен удельный вес патологических поражений соответствующего органа относительно общего их объема у мужчин и женщин в возрастных группах взрослого населения: 18-29 (молодой возраст), 30-44 (средний возраст), 45-59 (старший возраст) и 60-69 (пожилой возраст).

В соответствии с этим были установлены приоритеты медицинских технологий по снижению распространенности патологических поражений и летальных исходов от соответствующих патологических процессов для каждой выделенной группы. Суммирование показателей патологической пораженности позволило сгруппировать приоритеты в целом для мужчин и для женщин, а также для всего взрослого населения в возрасте 18-69 лет.

На заключительной стадии исследования была сформирована информационно-аналитическая модель социально-гигиенической оценки распространенности патологических поражений у умерших от болезней и патологических процессов, приводящих к летальному исходу у взрослого населения с описанием отдельных элементов анализа. Для этого использовался метод графопостроения, описанный Е.Н. Шиганом (1986), позволивший выделить 4 основных этапа социально-гигиенической оценки: определение характера потока умерших и их вскрытий в БСМЭ с установлением значимости отдельных классов болезней и возрастных интервалов; определение распространенности патологических поражений и патологических процессов, приводящих к летальному исходу; сравнительная оценка этих процессов с расчетом показателей патологической пораженности и летальности; определение приоритетов медицинских технологий и их направленности.

Статистическая обработка и представление результатов исследования проводились с использованием лицензионных пакетов прикладных программ Microsoft Office: Word, Excel, Access.

В третьей главе представлены результаты анализа формирования потока умерших, подвергшихся вскрытию в Новосибирском областном БСМЭ, установлена значимость вскрытий от основных классов болезней по отдельным возрастным группам взрослого населения и распространенность патологических процессов, приводящих к летальному исходу. Выявлено, что в Новосибирской области в целом 57,9% вскрытий приходится на умерших от заболеваний, а 42,1% ? на погибших от травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин.

Анализ вскрытий умерших свидетельствует, что с увеличением возраста сокращается доля смертей от внешних причин, и параллельно идет рост удельного веса заболеваний с 10,0 в 18-24 года до 89,9% в 90 лет и старше.

Детальное рассмотрение повозрастной структуры вскрытий от отдельных причин смерти показало, что величину удельного веса более 0,5% (соответствует количеству вскрытий более 175 в год) имеют 18 из 30 рассматриваемых групп. При этом выявлено, что вскрытия умерших от болезней системы кровообращения имеют значение во всех возрастных группах. Болезни органов дыхания и пищеварения также значимы во всех возрастах кроме умерших моложе 30 лет.

Следует заметить, что значительная доля вскрытий (38,6%) отмечалась среди умерших в возрасте 70 лет и старше. Эта категория умерших пережила уровень средней продолжительности ожидаемой жизни в 70 лет и к данному возрасту имеет широкий спектр патологических изменений, которые сложно отделить при патоморфологических исследованиях от процессов старения организма. К тому же для контингента населения старше 70 лет прогнозирование дальнейшего развития патологических поражений в социально-гигиеническом аспекте нецелесообразно.

Основной поток вскрытий умерших в возрасте 18-69 лет определили болезни системы кровообращения (72,3%), органов дыхания (4,9%) и пищеварения (4,5%), составляющие в сумме 86,7% вскрытий в данном возрастном периоде.

Анализ основных патологических процессов в сердечно-сосудистой системе, приведших к летальному исходу среди умерших в возрасте 18-69 лет от болезней системы кровообращения, показал, что в 65,4% случаев смерть была констатирована в результате атеросклеротических процессов в сердце. 12,2% летальных исходов связано с наличием острого или перенесенного инфаркта миокарда, 10,2% - кардиомиопатии, 6,2% - кровоизлияния в мозг и инфаркт мозга, 3,4% - острая ишемия и внезапная остановка сердца, 2,6% - прочие поражения сердечно-сосудистой системы.

При этом у мужчин атеросклеротические поражения сердца и кардиомиопатия начинают регистрироваться с 30-летнего возраста, инфаркт миокарда - с 40-летнего возраста, кровоизлияния в мозг и инфаркт мозга - с 45-летнего возраста, острая ишемия сердца ? в возрастной период 25-39 лет. У женщин атеросклеротические поражения сердца приобретают значимость с 35-летнего возраста, кардиомиопатия - с 25-летнего, кровоизлияния в мозг и инфаркт мозга - с 45-летнего, инфаркт миокарда - с 55-летнего, аневризма аорты - с 60-летнего, а также острая ишемия сердца в возрастной период с 18 до 45 лет.

Среди болезней органов дыхания, приводящих к летальному исходу, у взрослого населения на воспалительные процессы в легких (пневмонии) различной этиологии приходится 91,4%.

Относительную социально-гигиеническую значимость воспалительные процессы в легких как причина смерти начинают приобретать с 25-летнего возраста, составляя 2,1% в возрасте 25-29 лет. Далее отмечается рост удельного веса этого вида патологии, достигая значительных величин после 45 лет, составляя соответственно в 45-49 лет - 15,97%, 50-54 года -17,36%, 55-59 лет - 15,74%, 60-64 года - 13,9% от всех умерших от болезней органов дыхания и вскрытых в БСМЭ.

Среди умерших от болезней органов пищеварения в 58,0% случаев смерть была констатирована в результате фиброзного и циррозного поражения печени. 12,0% летальных исходов связано с воспалительными процессами в поджелудочной железе, 11,1% - с язвенными процессами в желудке и 12-перстной кишке, 7,8% - с жировой дегенерацией, дистрофией печени, а 11,1% - с прочей патологией желудочно-кишечного тракта.

Для мужчин наиболее выраженную социально-гигиеническую значимость среди патологических процессов органов пищеварения имеют фиброз и цирроз печени, начиная с 30-летнего возраста, а также воспалительные поражения поджелудочной железы в 50-59 лет и язвенные процессы в желудке и 12-перстной кишке в 60-64 года. У женщин только фиброз и цирроз печени имеет социально-гигиеническую значимость для прогнозирования распространенности патологических поражений, начиная с 35-летнего возраста.

В четвертой главе дана общая характеристика распространенности патологии в органах, проанализированы отдельные патологические процессы и патологические поражения. При этом выявлено (рис. 1), что поражения сердца имели 78,6±0,76% умерших. Почти у половины (43,0±0,92%) отмечались патологические процессы в печени, у 1/5 (20,3±0,75%) ? в почках. Обращает на себя внимание наличие у 17,3±0,70% умерших поражений тканей головного мозга и у 16,9±0,70% ? легких. Меньшая распространенность патологических процессов наблюдается в желудочно-кишечном тракте (8,9±0,53%) и поджелудочной железе (7,9±0,50%). В остальных исследуемых органах (селезенка, мочевой пузырь, женские половые органы, предстательная железа) уровень распространенности патологических поражений был менее 3,0% по каждому органу.

Рисунок 1 ? Уровень наличия поражений органов у умерших в возрасте 18-69 лет (по материалам патоморфологических исследований на 100 вскрытий)

Для дальнейшего анализа были взяты 7 органов (сердце, печень, почки, головной мозг, легкие, желудок и кишечник, поджелудочная железа), на которые приходится 98,7% всего объема патологических поражений, выявляемых в БСМЭ у умерших в возрасте 18-69 лет.

При этом было установлено, что наиболее значимы среди патологических поражений атеросклероз сосудов сердца с очень высоким уровнем распространенности ? 76,3±0,79%, гипертрофия сердца и жировая дистрофия печени, имеющие относительно высокие уровни распространенности, соответственно 43,2±0,92 и 38,3±0,91%. Средние величины распространенности присущи липоматозу сердца, и гнойно-воспалительным процессам в легких, уровень которых составляет 18,4±0,72 и 15,5±0,67%. Ниже среднего уровень распространенности склероза сосудов головного мозга ?14,8±0,66% и белковой дистрофии почек ? 13,2± 0,63%. Относительно низкие величины принадлежат таким патологиям, как воспалительные процессы и цирроз печени, воспалительные процессы в поджелудочной железе, желудке и 12-перстной кишке, а также склерозирование почек, составляя 5,4-9,9%.

При анализе патологической пораженности в отдельных возрастных группах было выявлено, что наличие атеросклероза сосудов сердца начинает фиксироваться с 18-24-летнего возраста, далее отмечается резкий рост уровня распространенности, и к 50 годам у 80,6% регистрируется данный патологический процесс. В более старших возрастных группах его распространенность продолжает нарастать, достигая уровня более 86,9-91,1% к 70-летнему возрасту.

Гипертрофия сердца начинает проявляться у мужчин в 18-24 года, а у женщин ? в 25-29 лет. Широкое распространение гипертрофии сердца (более 20,0%) у мужчин начинает выявляться с 30-летнего возраста, а у женщин ? с 45-летнего, т.е. имеется определенное возрастное "запаздывание" у женщин. Это подтверждается тем, что в 60-69-летнем возрасте распространенность этой патологии у женщин продолжает нарастать до 56,4±3,15%, а у мужчин снижается до 49,6±2,15%.

Жировая дистрофия (липоматоз) сердца выявляется с 27-летнего возраста с уровнем распространенности 13,1%. В возрасте 40-49 лет уровень распространенности липоматоза сердца достигает максимальных значений ? 23,4%, а в возрасте 50-59 и 60-69 лет распространенность снижается до 15,0-19,0%.

Склерозирование сосудов головного мозга имеет четкую возрастную закономерность. Начинает проявляться данная патология с 30-летнего возраста, составляя 3,3%. К 40-44-летнему возрасту уровень патологических поражений возрастает в 2,0 раза, достигая величины 7,8%, а к 45-49-летнему ? 12,1%. В дальнейшем продолжается увеличение распространенности склероза сосудов головного мозга, достигая максимальных величин в 65-69 лет ? 25,8%. При этом у женщин уровень выявляемости поражений сосудов головного мозга на 42,5% выше, чем у мужчин (соответственно 19,1 и 13,4%).

Жировая дистрофия печени фиксируется с 19-20-летнего возраста, и уровень распространенности к 30 годам уже составляет 26,1%. В период 30-49 лет показатель распространенности увеличивается в 1,8-1,9 раза, достигая величины 48,1-49,1. В последующее пятилетие (50-54 года) показатель распространенности жировой дистрофии печени достигает наибольшей величины ? 53,1%, т.е. у более половины умерших в этом возрасте констатируется наличие этого патологического поражения. В дальнейшем отмечается снижение распространенности жировой дистрофии печени до уровня 37,1% (в 55-59 лет) и 23,1% (в 60-69 лет). При этом у мужчин наибольший уровень жировой дистрофии печени отмечен в 50-54 года (53,6%), а у женщин в 30-39 (59,1%) и 40-49 лет (57,8%).

Полученные данные свидетельствуют, что у половины умерших женщин в 30-59-летнем возрасте зафиксирована жировая дистрофия печени, а у мужчин такой уровень наблюдается только в 40-54-летнем возрасте, т.е. возрастные границы значительных уровней распространенности этого патологического поражения у женщин более широкие.

Циррозные поражения печени выявляются после 20-летнего возраста, при этом их уровень до 30 лет незначителен, составляя всего 2,9%. В последующие годы он возрастает, достигая наибольшей распространенности в 40-49 лет ? 10,0%, с последующим снижением выявляемости до 8,1% в 50-59 лет и, особенно, в 60-69 лет ? до 1,5%

Гнойно-фибринозные воспаления легких фиксируются с 20-22 лет, с нарастанием возраста уровень распространенности воспалительных процессов в легких увеличивается до 21,7% к 50-ти годам. В более старших возрастах показатель патологической пораженности снижается до 12,7%. При этом отмечаются более высокие уровни пораженности у женщин в 30-летних возрастах, а у мужчин ? в 40 летних.

Распространенность белковой дистрофии почек начинает фиксироваться у взрослого населения, начиная с 20-24-летнего возраста. До 30 лет показатель пораженности составляет 8,0%. В 30-39 лет он повышается до 13,1%, а к 40-49 годам ? до 16,5%. После 50-летнего возраста уровень распространенности белковой дистрофии почек снижается до 12,7%.

Склерозирование почек у мужчин выявляется после 30 лет, а у женщин после 45 лет. В целом по возрасту отмечаются незначительные колебания показателя пораженности от 4,6% в 40-49 лет до 6,9% в 60-69 лет. Важно отметить, что, несмотря на отсутствие склерозирования почек у женщин моложе 45 лет, в более старших возрастных группах уровень распространенности этой патологии у них выше, чем у мужчин.

Воспалительные поражения желудка и 12-перстной кишки у мужчин начинают выявляться в 22 года, у женщин ? в 29 лет. В дальнейшем нарастает распространенность этих процессов, достигая максимума к 50-летнему возрасту ? до 10,8%, после чего их выявляемость снижается.

Распространенность воспалительных процессов в поджелудочной железе у мужчин начинает фиксироваться с 20-24 лет, а у женщин после 30 лет. В старших возрастных группах от 40 до 60 лет распространенность воспалительных процессов в поджелудочной железе возрастает до максимальной величины ? 8,1-8,2%.

В пятой главе по результатам исследования с использованием показателей патологической пораженности и летальности было установлено, что с увеличением распространенности патологических поражений сердца в возрастном аспекте отмечается рост летальных исходов от соответствующих патологических процессов. При этом темп роста летальных исходов выше, чем распространенности патологических поражений, что может свидетельствовать о развитии более тяжелых форм патологии в старших возрастах. Это подтверждается ростом количества летальных исходов относительно патологических поражений. Показано, что на 100 патологических поражений сердца в возрасте 18-29 лет приходится 22,3 летальных исхода от кардиомиопатии, инфаркта миокарда, ишемии и атеросклероза сосудов сердца. В возрасте 30-44 года уровень летальных исходов составляет 28,0%, что на 26,0% выше, чем в предшествующей возрастной группе. После 45 лет этот критерий увеличивается еще на 39,0%, достигая уровня 38,8% в 45-59 лет и в 60-69-летнем возрасте ? 40,1%.

Анализ сопоставления распространенности патологических поражений сосудов головного мозга и патологических процессов, приводящих к летальному исходу от кровоизлияний и инфаркта мозга, свидетельствует о нарастании уровня патологии в возрастной динамике. При этом до 30-летнего возраста при вскрытии умерших не отмечалось патоморфологических изменений сосудов головного мозга.

В возрастной группе 30-44 года уровень распространенности патологических поражений составил 6,2 на 100 вскрытий с постепенным увеличением частоты поражений сосудов головного мозга в 2,5 раза ? до 15,7%, в 45-59 лет и далее до 23,2%, то есть после 60 лет у каждого четвертого умершего имелось выраженное поражение сосудов головного мозга. Соответственно этому отмечался рост и числа летальных случаев от кровоизлияния и инфаркта мозга. Это свидетельствует не только о нарастании в возрастном аспекте распространенности патологических поражений сосудов головного мозга, но и о тяжести патологических процессов, что отразилось в значительных уровнях летальных исходов и подтверждается увеличением показателя летальности, рассчитанного на 100 патологических поражений, который вырос на 36,8% с 48,1 ? у 30-44-летних до 65,7 ? у 45-59-летних и 69,7 ? в 60-69 лет.

Анализ распространенности патологических поражений легких и наличия патологических процессов, приводящих к летальному исходу от гнойно-фибринозного воспаления легочной ткани, показал, что в 18-29 лет было выявлено 10,9 патологических поражений легких (как правило, воспалительного характера) на 100 вскрытий. Далее с возрастом отмечался рост этого показателя в 2,3 раза с достижением уровня 25,2%, когда у каждого четвертого умершего выявлялись патологические поражения легких. После 45-летнего возраста у умерших стало уменьшаться количество выявленных патологических поражений легких до 18,9% в 45-59 лет и еще меньше в 60-69 лет ? 13,7%. Это может свидетельствовать о том, что распространенность поражений легких, как и патологических процессов в легочной ткани, приводящих к летальному исходу, наиболее значима для лиц среднего возраста ? от 30 до 45 лет.

Отсутствие должного внимания к распространенности патологии легких, в особенности тяжелых форм патологических процессов в молодом возрасте, подтверждается высоким уровнем показателя летальности на 100 патологических поражений в возрастной группе 18-29 лет, имеющем максимальную величину ? 66,5%. По этому критерию также можно судить о неэффективности медицинских технологий, в особенности диагностических и лечебных, при выявлении патологии легких и сокращении летальных исходов.

Схожая ситуация возрастной динамики имеет место при анализе распространенности патологических поражений печени и патологических процессов, приводящих к летальному исходу от жировой дегенерации, дистрофии, фиброза и цирроза печеночной ткани. Так, показатель летальности от патологических процессов в печени имеет наибольший уровень в возрасте 30-44 года ? 14,5%, а наименьшие в молодом (9,2%) и пожилом (7,8%) возрастах, что указывает на недостаточное внимание к диагностике патологии печени, тяжесть поражений и неэффективность лечебно-реабилитационных мер при развитии патологических процессов в печеночной ткани. Это подтверждается расчетом показателя летальных исходов относительно распространенности патологических поражений. Он наиболее высок (35,1%) именно в молодых возрастах (18-29 лет), что должно учитываться при разработке и внедрении высокотехнологичных методов диагностики и лечения.

Распространенность патологических поражений почек в возрастном аспекте свидетельствует о нарастании патологических поражений с 8,0 на 100 вскрытий в молодом возрасте (18-29 лет) до 15,0-15,2% в средних (30-44 года) и старших (45-59 лет) возрастах. Однако после 60 лет уровень выявления патологии почек у умерших снижается до 12,8%. Подобный характер возрастной динамики свидетельствует о формировании патологических процессов в почках с 30-летнего возраста, достигая максимума к 60 годам. Причем наличие патологии в почках, как правило, приводит к летальному исходу. Особенно это характерно для возрастных групп старше 45 лет, когда величина этого критерия составляет 92,1-95,4%. Это может свидетельствовать о недостаточной эффективности лечебных и реабилитационных технологий, реализуемых пациентам с почечной патологией.

Распространенность патологических поражений желудка и 12-перстной кишки с 18 до 60-летнего возраста характеризуется тенденцией к росту с 2,2 до 9,5 на 100 вскрытий. В пожилом возрасте язвенные процессы в данных органах имеют меньшую распространенность.

Показатель летальных исходов относительно уровня патологических поражений в целом не отражает какой-либо возрастной закономерности, но обращает на себя внимание значительная величина его в 30-44-летнем возрасте, когда на 100 патологических поражений желудка и 12-перстной кишки приходится 80,3 летальных исходов от язвенных процессов в них, что может свидетельствовать о развитии в этот период тяжелых форм патологии и недостаточно эффективных мерах по снижению смертельных случаев от язвенной болезни.

Патологическая пораженность поджелудочной железы в возрастном аспекте имеет такой же характер, как и распространенность патологии других органов пищеварения. Сначала идет нарастание показателей с 18-29-летнего возраста до 60 лет с 2,9 до 8,2% с последующим снижением уровня распространенности патологических процессов до 5,0%.

Установленный характер распространенности патологических поражений органов в различных возрастных группах умерших от болезней позволил определить приоритеты медицинских технологий с расчетом количественной значимости каждой группы патологии.

Последующие расчеты показателей распространенности патологических поражений в различных возрастных группах мужчин и женщин показали (табл. 2), что для взрослого населения в возрасте 18-69 лет снижение преждевременной смерти от основных классов и групп заболеваний будет на 55,6% связано с эффективностью реализации медицинских технологий по уменьшению распространенности патологических поражений сердца (атеросклероз, гипертрофия, липоматоз) и сокращению летальных исходов от кардиомиопатии, инфаркта миокарда, ишемии и атеросклероза сердца.

18,5% медицинских технологий следует направить на уменьшение распространенности патологии печени и снижение летальных исходов от жировой дегенерации, дистрофии, фиброза и цирроза печеночной ткани. На медицинские технологии по сокращению летальных исходов от воспалительных процессов в легких приходится 8,3%, кровоизлияний и инфаркта мозга ? 6,3%, патологических процессов в почках ? 6,2%.

Таблица 2

Суммарный коэффициент отдельных патологических поражений и патологических процессов у взрослого населения и удельный вес значимости медицинских технологий по снижению их распространенности и сокращению летальных исходов

Патологическое поражение, патологический процесс	Мужчины	Женщины	Оба пола
	Суммарный коэффициент патологических поражений	Удельный вес (%)	Суммарный коэффициент патологических поражений	Удельный вес (%)	Суммарный коэффициент патологических поражений	Удельный вес (%)
Атеросклероз, гипертрофия, липоматоз сердца	4,627	57,9	4,426	53,4	9,053	55,6
Склерозирование сосудов головного мозга	0,404	5,0	0,613	7,4	1,017	6,3
Жировая дегенерация, дистрофия, фиброз и цирроз печени	1,326	16,6	1,687	20,3	3,013	18,5
Гнойно-фибринозное воспаление легких	0,740	9,3	0,618	7,5	1,358	8,3
Белковая дистрофия и склерозирование почек	0,477	6,0	0,531	6,4	1,008	6,2
Язвенные процессы в желудке и 12-перстной кишке	0,243	3,0	0,230	2,8	0,473	2,9
Воспалительные процессы в поджелудочной железе	0,177	2,2	0,185	2,2	0,362	2,2
Всего	7,994	100,0	8,290	100,0	16,284	100,0

Наименьший удельный вес среди всех мер по снижению смертности будут составлять медицинские технологии, сокращающие летальность от язвенных процессов в желудке и 12-перстной кишке (2,9%) и снижающие распространенность среди населения воспалительных процессов в поджелудочной железе (2,2%). Это подразумевает соответствующее развитие кардиологической, неврологической, гастроэнтерологической, пульмонологической и нефрологической помощи для снижения потерь здоровья населения от болезней системы кровообращения, органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы.

По результатам проведенного исследования была разработана модель и основные технологические этапы социально-гигиенической оценки распространенности патологии по материалам БСМЭ (рис. 2).

Рисунок 2 ? Информационно-аналитическая модель социально-гигиенической оценки распространенности патологических поражений у умерших от болезней и патологических процессов, приводящих к летальному исходу, у взрослого населения

Модель включает в себя 4 основных информационных блока и соответствующих им аналитических этапа. Первый ? анализ объема и структуры контингента умерших по возрасту и причинам смерти.

Второй информационный блок и аналитический этап включает в себя анализ распространенности патологических процессов, приводящих к летальному исходу. На основании этого информационного блока определяются приоритеты распространенности отдельных патологических процессов в различных половозрастных группах.

Третий блок информации и аналитический этап формируется на основе углубленного исследования трупного материала с указанием результатов патоморфологических исследований и определением характера патологических поражений органов. Это дает возможность установить уровни и характер распространенности патологических поражений с отбором органов, где наиболее часто выявляются патологические поражения.

Четвертый блок информации и соответствующий технологический этап аналитической переработки составляют показатели, рассчитанные на основе результатов, полученных на предыдущих этапах социально-гигиенической оценки. На основе данной информации рассчитывается удельный вес значимости отдельных патологических поражений и процессов для определения приоритетов реализации медицинских технологий в соответствии с полом и возрастным периодом.

...