Главная Коллекция "Revolution" Медицина Система оценки и управления социально-гигиеническими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у работающего населения

Система оценки и управления социально-гигиеническими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у работающего населения

Исследование региональных особенностей здоровья населения Кемеровской области, структуры профессиональной занятости и условий труда основных производств и сфер деятельности работников. Идентификация профессионального риска артериальной гипертензии.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык русский
Дата добавления 23.06.2018
Размер файла 244,3 K
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

СИСТЕМА ОЦЕНКИ И УПРАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ

Максимов Сергей Алексеевич

Красноярск - 2017

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний».

Научные консультанты: Артамонова Галина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор

Михайлуц Анатолий Павлович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита диссертации состоится …

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

ДИ - доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КО - Кемеровская область

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

РТНТ - работники тяжелого неквалифицированного труда

РФ - Российская Федерация

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФР 0АГ - факторы риска артериальной гипертензии

ЦВБ - цереброваскулярные болезни

ШРСЗ - шахтовые руководители среднего звена

ЭЗР - эффект здорового рабочего

ЭЗН - эффект здорового найма

ЭЗР ПТД - эффект здорового рабочего продолжающего трудовую деятельность

RR - (англ. Risk Relative) относительный риск

1. Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Несмотря на устойчивое улучшение показателей общественного здоровья населения Российской Федерации (РФ) с 2005 года, к настоящему времени его уровень все еще ниже такового в 1990 году, и значительно ниже уровня в развитых странах Европы и мира (Щепин О.П., 2013; Стародубов В.И., 2015; Тишук Е.А., 2015). Наиболее неблагоприятны медико-демографические показатели трудоспособной части населения (особенно у мужчин), что проявляется в чрезвычайно высокой смертности, инвалидности, заболеваемости и низкой ожидаемой продолжительности жизни (Щепин О.П., 2013; Измеров Н.Ф., 2014; Улумбекова Г.Э., 2016). Абсолютное и относительное сокращение трудоспособной части населения определило необходимость акцентирования внимания государства и здравоохранения на проблемах улучшения состояния здоровья работающих в Стратегии национальной безопасности РФ до 2020 года и Государственной программе РФ «Развитие здравоохранения» на 2013-2020 гг.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ, БСК) вносят значительный вклад в состояние здоровья населения, в том числе трудоспособного, и требуют существенных финансовых и медицинских ресурсов здравоохранения (Бойцов С.А., 2014; Щепин О.П., 2014; Максимова Т.М., 2013). В то же время, детерминированность БСК в значительной части предотвратимыми факторами риска обусловливает важную роль в снижении смертности, инвалидности и медицинских программ профилактической направленности, в том числе, на рабочем месте (Бойцов С.А., 2013; Калинина А.М., 2010; Chapman L.S., 2005; Carnethon M., 2009).

Работающее население в медико-организационном и профилактическом плане характеризуется воздействием на состояние здоровья профессионально-производственных факторов, что определяет наличие дополнительных, по сравнению с общей популяцией, факторов риска и возможности профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Помимо самостоятельного значения в качестве фактора риска БСК, профессия является одним из системообразующих факторов жизнедеятельности человека, который обусловливает наличие и выраженность традиционных факторов риска ССЗ различной природы.

Вследствие этого сердечно-сосудистое здоровье работающего населения необходимо рассматривать комплексно с позиций прямого влияния гигиенических характеристик условий труда на вероятность развития ССЗ (Измеров Н.Ф., 2014; Пенкнович А.А., 2005), с точки зрения модифицирующего влияния традиционных (не профессиональных) факторов риска (Шогенова А.Б., 2010; Macagnan J., 2012; Chang T.Y., 2013), а также с учетом специфических эпидемиологических проявлений связи состояния здоровья с профессиональной деятельностью, в частности, с учетом возможного эффекта здорового рабочего (ЭЗР) (Naimi A.I., 2013; Le Moual N., 2012). Подобный комплексный анализ не проводится, что существенно снижает уровень доказательной базы определяемых рисков здоровья работающего населения.

К настоящему времени в РФ сформирована и реализуется концепция управления рисками состоянию здоровья работающего населения, ориентированная на идентификацию причинно-следственных ассоциаций профессионально-производственных факторов с нарушениями состояния здоровья и организации их профилактики (Измеров Н.Ф., 2014; Денисов Э.И., 2012; Зайцева Н.В., 2014). Современные подходы к оценке профессиональной обусловленности заболевания базируются на комплексировании клинических, биохимических, эпидемиологических доказательствах причинно-следственной связи нарушений состояния здоровья с условиями труда. При этом, эпидемиологические исследования являются важнейшей составляющей данного комплексного подхода и позволяют на примере конкретных групп работающего населения определить наличие и степень выраженности влияния производственных факторов на нарушение состояния здоровья. Идентификация или оценка риска является начальным и определяющим этапом управления рисками состоянию здоровья работающего населения. Соответственно, ошибки в оценке риска, вследствие низкой доказательной базы и недоучета возможных факторов, могут привести к ошибочным решениям на дальнейших этапах их управления.

Таким образом, недостаточная проработанность вопроса комплексного анализа формирования риска БСК в современных условиях требует оптимизации системы оценки и управления социально-гигиеническими факторами риска здоровья работающего населения.

Степень разработанности темы. В России и за рубежом далеко не все эпидемиологические исследования состояния здоровья работающего населения (рассматривающие, в том числе, развитие и прогрессирование БСК) включают в себя помимо анализа условий труда также и оценку модифицирующего влияния непрофессиональных факторов риска. Если же такая оценка включается в исследование, то зачастую модифицирующее влияние подтверждается, а его устранение сопровождается изменением исходных рисков заболевания, порой в значительной степени. В то же время, в национальных рекомендациях управления профессиональными рисками вопросам оценки и устранения модифицирующего влияния непрофессиональных факторов на риски нарушений состояния здоровья работающего населения не уделяется должного внимания.

Эффект здорового рабочего (ЭЗР), как феномен, известен с 1970-х годов прошлого столетия, однако до сих пор не удалось решить проблему адекватной его идентификации и, тем более, устранения при оценке рисков состояния здоровья в популяционных исследованиях работающего населения. В настоящее время в российских исследованиях, за редким исключением, не учитывается возможное модифицирующее влияние ЭЗР на риски нарушений состояния здоровья (в том числе и сердечно-сосудистого) работающего населения. При этом, в ряде зарубежных исследований продемонстрировано наличие ЭЗР при оценке рисков сердечно-сосудистой патологии (преимущественно ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда) и смертности от ССЗ у работающих.

Следовательно, проведенные в России и за рубежом многочисленные исследования по изучаемой проблеме носят разрозненный характер и не представляют комплексную систему оценки и управления социально-гигиеническими факторами риска БСК у работающего населения

Цель исследования: разработка методологии системы оценки и управления социально-гигиеническими факторами риска развития ССЗ у работающего населения.

Задачи исследования:

1. Провести анализ состояния проблемы оценки и управления социально-гигиеническими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у работающего населения.

2. Сформировать методику изучения комплекса социально-гигиенических факторов, влияющих на развитие ССЗ у работников различных профессиональных групп.

3. Изучить региональные особенности здоровья населения Кемеровской области, структуры профессиональной занятости и условий труда основных производств и сфер деятельности работников.

4. Оценить распространенность, структуру социально-гигиенических факторов риска CCЗ у работников разных профессий.

5. Разработать методические подходы дифференцированной оценки рисков развития ССЗ у работников разных профессий.

6. Сформировать систему комплексной оценки социально-гигиенических факторов, влияющих на риск развития ССЗ у работающего населения в зависимости от условий труда.

Научная новизна работы:

· Сформулированы и статистически обоснованы современные тенденции изменения здоровья населения экономически развитого промышленного субъекта РФ (Кемеровская область) с акцентом на болезни системы кровообращения (БСК).

· Определена структура, частота встречаемости (распространенность) традиционных факторов риска БСК среди населения Кемеровской области в сравнении с российской популяцией.

· Изучен комплекс социально-гигиенических факторов риска ССЗ среди работающего населения в 14 профессиональных группах с различными условиями и характером труда.

· Разработаны методические подходы дифференцированной оценки рисков развития ССЗ у работников разных профессий.

· Проведена интегральная оценка потенциальных нагрузок факторами риска БСК в разных профессиональных группах (на примере артериальной гипертензии).

· Показана связь условий труда с нагрузкой традиционными факторами риска развития БСК (на примере артериальной гипертензии).

· Выявлены доказательства роли эффекта здорового рабочего в формировании распространенности ССЗ в профессиях с разными условиями труда.

· Сформулированы основные направления системы комплексной оценки и управления социально-гигиеническими факторами риска ССЗ у работающего населения.

Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенное исследование позволило обосновать теоретическую модель зависимости рисков ССЗ у работающего населения, включающую в себя гигиенические характеристики условий труда, влияние традиционных факторов риска и эффекта здорового рабочего (ЭЗР). Результаты исследования доказали необходимость корректировки влияния традиционных факторов и ЭЗР при оценке влияния условий трудовой деятельности на риски сердечно-сосудистых заболеваний. Теоретические результаты исследования обосновали методические подходы корректировки рисков БСК (на примере артериальной гипертензии - АГ), которые апробированы на значительном количестве профессиональных групп.

С точки зрения практической значимости, разработана и внедрена система комплексной оценки и управления рисками ССЗ у работающего населения с позиций очевидного влияния на здоровье условий труда, распространенности традиционных факторов риска и роли ЭЗР. Практическое применение методики оценки рисков основано на корректной, логической, математически обоснованной причинно-следственной связи между изучаемыми социально-гигиеническими факторами и распространенностью БСК (на примере АГ). Разработанный метод оценки рисков при соблюдении ряда условий является универсальным для разных нарушений состояния здоровья, в связи с чем он может быть апробирован не только для ССЗ, но и других социально-значимых заболеваний у работников разных профессиональных групп. Применение алгоритма идентификации риска позволяет получать необходимые данные по всем детерминантам, с последующим их учетом в системе управления риском.

Результаты диссертационного исследования нашли широкое практическое применение, в частности, разработаны методические рекомендации:

- «Рискометрия и определение комплайнса в системе первичной профилактики артериальной гипертензии у шахтеров», утверждены ДОЗН Кемеровской области в 2012г.;

- «Распространенность и профилактика артериальной гипертензии у работников угольных предприятий», утверждены ДОЗН Кемеровской области в 2012г.;

- «Оценка экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения при сердечно-сосудистых заболеваниях», утверждены ДОЗН Кемеровской области в 2013г.;

- «Идентификация и устранение влияния «эффекта здорового рабочего» на заболеваемость артериальной гипертензией при эпидемиологических исследованиях», утверждены ДОЗН Кемеровской области в 2014г.;

Разработана и написана программа ЭВМ «Риски заболеваний и их корректировка на эффект здорового найма», свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2015616964.

Методология и методы исследования. Популяционные особенности состояния сердечно-сосудистого здоровья населения анализировались стандартными методическими приемами по данным официальной статистики РФ. При оценке региональной распространенности факторов риска ССЗ использовались данные российского многоцентрового эпидемиологического исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ), выполненного в Кемеровской области.

Исходными данными о распространенности факторов риска БСК, в том числе и артериальной гипертензии (АГ) у работающего населения послужили результаты одномоментного исследования в 14 профессиональных группах и последующего анализа медицинских, анкетных показателей, что обеспечило комплексность и системность подходов изучаемого явления. Количество и качество полученных данных позволило всесторонне рассмотреть проблему, использовать разноплановые, в том числе и многомерные методы статистической обработки данных, корректно сформулировать основные элементы предлагаемой модели дифференцированной оценки рисков ССЗ и методических подходов выявления, оценки и профилактики их у работающего населения.

Настоящее исследование является составной частью научного направления Научно-исследовательского института Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний «Изучение медико-социальных, эпидемиологических, клинико-организационных особенностей сердечно-сосудистых заболеваний в популяциях Сибири и разработка инновационных технологий управления медицинской помощью», шифр 06, номер государственной регистрации №01201281886 от 18.12.2012.

Часть исследования проведена при финансовой поддержке Российского Гуманитарного Научного Фонда в рамках гранта «Разработка и внедрение системы первичной и вторичной профилактики артериальной гипертензии у работников угольных предприятий» №12-06-00107 (2012-2014 гг.)

Положения, выносимые на защиту:

1. Профессиональные особенности труда населения влияют на показатели здоровья работающих, на распространенность традиционных факторов риска и болезней системы кровообращения - основной причины смертности населения в субъектах РФ (на примере Кемеровской области).

2. Структура традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у работающих в различных профессиях характеризуется особенностями, обусловленными условиями труда и требованиями профессионального отбора.

3. Методические подходы дифференцированной оценки рисков ССЗ у работающего населения включают: построение модели прогнозирования вероятности развития заболевания по традиционным факторам риска; интегральную оценку потенциального влияния факторов риска (нагрузка); выявление, оценку и устранение влияния эффекта здорового рабочего.

4. Комплексная оценка риска болезней системы кровообращения по условиям труда лежит в основе системы управления здоровьем работающих.

Степень достоверности и апробация результатов. Высокий уровень достоверности результатов обеспечивается достаточным числом наблюдений и значительным количеством рассматриваемых профессиональных групп. Кроме того, достоверность оценки вклада и ассоциации традиционных факторов риска с уровнями ССЗ связаны с широким кругом рассматриваемых показателей: социальных, биологических, антропометрических, биохимических, образа жизни. Методология исследования полностью отвечает поставленным задачам. Достаточное число наблюдений, структура профессиональных групп и рассматриваемых факторов позволили использовать в исследовании помимо стандартных статистических критериев, многомерные методы статистического анализа, что обеспечило разностороннее рассмотрение проблемы. Научные положения убедительно аргументированы.

Результаты исследования апробированы и одобрены на: III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2010); Научно-практической конференции «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения» (Новокузнецк, 2010); III Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2012); Научно-практической конференции Кузбасской международной недели здравоохранения (Кемерово, 2013); IV Международном конгрессе «Кардиология на перекресте наук» (Тюмень, 2013); XVII Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2013); V Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа «Сибирская наука - российской практике» (Барнаул, 2013); XVIII Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: интеграция специальностей» (Ленинск-Кузнецкий, 2014); Всероссийской научно-практической конференции "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в XXI веке: приоритетные направления в диагностике и профилактике. Актуальные проблемы организации здравоохранения" (Новокузнецк, 2014); XI Всероссийского конгресса «Артериальная гипертония: от теории к практике» (Кемерово, 2015); Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2016); XII Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония 2016: итоги и перспективы» (Москва, 2016).

По теме диссертации опубликовано 98 научных работ, в том числе, 41 статей в рецензируемых журналах (из них 2 статьи в зарубежных журналах, 33 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени), а также 1 монография, 4 методических рекомендаций, 1 программа ЭВМ.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Областью исследования диссертационной работы является: исследование теоретических проблем охраны здоровья населения и здравоохранения, теорий и концепций развития здравоохранения, условий и образа жизни населения, социально-гигиенических проблем; разработка методов исследования, изучения и оценки состояния здоровья населения и тенденций его изменения, исследование демографических процессов, структур заболеваемости, физического развития, воздействия социальных, демографических факторов и факторов внешней среды на здоровье населения, его отдельных групп.

Указанная область исследования соответствует специальности 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение».

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 283 страницах машинописного текста, содержит 40 таблиц, 51 рисунков и диаграмм. Диссертация состоит из 6 глав (обзор литературы, методология и организация исследования, 4 глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 421 источников, из них 197 отечественных и 224 зарубежных.

Личный вклад автора. Автором лично определена тема исследования, проведен аналитический обзор литературы и нормативно-правовой документации по теме. Автор разработал программу и план проведения исследования, в составе команды исследователей осуществлял сбор первичной информации, лично проводил статистическую обработку и анализ данных, в соавторстве подготовил публикации и методические документы по основным положениям диссертации. Выполнение ряда разделов исследования проведено совместно с сотрудниками ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Артамоновой Г.В., Скрипченко А.Е., Индукаевой Е.В. Автор участвовал во внедрении полученных результатов в практическую деятельность здравоохранения и медицинского образования.

2. Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы. Представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе рассмотрены отечественные и мировые тенденции социально-гигиенических аспектов оптимизации оценки рисков развития болезней, с акцентом на БСК у работающего населения. Показаны негативные медико-демографические тенденции состояния здоровья работающего населения и неблагоприятные последствия для социально-экономического развития страны, что определяет актуальность научных разработок по улучшению состояния здоровья. В рамках научного исследования ССЗ представляются одной из важнейших составляющих состояния здоровья работающего населения. Кроме того, высокая обусловленность заболеваний от предотвратимых факторов риска определяют возможность и необходимость уделять первостепенное влияние данному классу заболеваний в вопросах улучшения медико-демографических тенденций. Сердечно-сосудистое здоровье работающего населения необходимо рассматривать комплексно с позиций прямого влияния гигиенических характеристик условий труда, модифицирующего влияния традиционных факторов риска, а также с учетом возможного профессионального отбора. В то же время, предлагаемые в кардиологии популяционные подходы профилактики ССЗ не учитывают воздействия профессиональных факторов, медицина и гигиена труда - напротив, не учитывают традиционные факторы риска и профессиональный отбор. Таким образом, складывается ситуация, когда знаний о проблеме много, но они не упорядочены в единую систему управления с учетом комплексного подхода к оценке риска в конкретной популяции населения, в частности, работающего, что является предметом изучения в рамках специальности 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение».

Во второй главе представлены программа, план, объект, этапы, материал, методы и объем исследования, методы статистической обработки данных.

Исследование проведено в период с 2009 по 2014 гг. на территории Кемеровской области, представляющую собой высокоурбанизированный промышленный регион Российской Федерации, входящий в состав Сибирского Федерального округа. Программа исследования включала три компонента: сбор материала, его обработку и анализ с последующим формированием организационно-методических подходов оценки и управления рисками ССЗ у работающего населения.

Объект исследования - система оценки и управления рисками ССЗ у работающего населения. Единица наблюдения: работник промышленного предприятия / служащий учреждения Кемеровской области.

На этапах научного поиска использовались методы исследования: исторический, монографического описания, социально-гигиенический, гигиенический, аналитический, логический, моделирования и ситуационного анализа.

В работе применялись сплошной и выборочный методы формирования статистической совокупности. Сплошным методом изучались показатели профессиональной занятости, структуры условий трудовой деятельности, показатели общественного здоровья (смертность и заболеваемость) населения Кемеровской области. При изучении распространенности основных факторов риска ССЗ в Кемеровской области использовалась простая вероятностная случайная выборка населения. Серийное случайное формирование выборки применялось при оценке состояния здоровья и распространенности факторов риска ССЗ в профессиональных группах работающего населения.

Исследование выполнено в несколько последовательных этапов, реализация которых позволила решить задачи исследования (Таблица 1).

На первом этапе по российским и зарубежным литературным данным проведен анализ состояния проблемы оценки и управления социально-гигиеническими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у работающего населения.

На втором этапе сформирована методика изучения комплекса социально-гигиенических факторов, влияющих на развитие болезней системы кровообращения у работников различных профессиональных групп.

На третьем этапе изучены региональные особенности здоровья населения Кемеровской области, структуры профессиональной занятости и условий труда основных производств и сфер деятельности работников.

Для этого из статистических сборников Федеральной службы государственной статистики, а также региональных аналитико-статистических отчетов взяты показатели по Российской Федерации и Кемеровской области:

- доля населения трудоспособного возраста и экономически занятого населения в 2000-2014 гг.;

- структура занятости населения на основной работе по видам экономической деятельности в 2014 г.;

- доля работающих в неблагоприятных условиях труда по всем видам экономической деятельности и по отдельным видам производств в 2014 г. Из неблагоприятных факторов условий труда анализировались: шум, ультразвук, инфразвук, вибрация, запыленность и загазованность воздуха рабочей зоны, неионизирующие излучения, тяжесть и напряженность трудового процесса;

Таблица 1 - Программа исследования.

№

Задача

Материал

Характеристика информации

Источники и объем

1

Провести анализ состояния проблемы оценки и управления социально-гигиеническими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у работающего населения.

Российская и зарубежная литература

Отечественные и зарубежные литературные источники по теме исследования

Фонды общественных и специализированных медицинских библиотек, электронные базы данных литератур

2

Сформировать методику изучения комплекса социально-гигиенических факторов, влияющих на развитие ССЗ у работников различных профессиональных групп.

Российская и зарубежная литература

Отечественные и зарубежные литературные источники по теме исследования

Фонды общественных и специализированных медицинских библиотек, электронные базы данных литератур

3

Изучить региональные особенности здоровья населения Кемеровской области, структуры профессиональной занятости и условий труда основных производств и сфер деятельности работников.

Сплошная выборка населения КО. Случайная выборка населения 25-64 лет КО

Показатели профессиональной занятости, структура условий труда, показатели общественного здоровья РФ и КО. Распространенность факторов риска ССЗ в КО

Статистические данные Федеральной службы государственной статистики за 2000-2014 гг. Исследование ЭССЕ-РФ (1627 человек)

4

Оценить распространенность, структуру социально-гигиенических факторов риска CCЗ у работников разных профессий.

Серийная выборка работников и служащих Кемеровской области.

Гигиеническая оценка условий труда в профессиях. Распространенность факторов риска ССЗ в профессиях

Карты аттестации рабочих мест (126 рабочих мест). Медицинский осмотр (5489 человек)

5

Разработать методические подходы дифференцированной оценки рисков развития ССЗ у работников разных профессий.

Серийная выборка работников и служащих Кемеровской области.

Распространенность факторов риска ССЗ в профессиях. Динамика профессиональной занятости.

Медицинский осмотр (5489 человек) Данные отделов кадров по уволившимся в течение 3 лет.

6

Сформировать систему комплексной оценки социально-гигиенических факторов, влияющих на риск развития ССЗ у работающего населения в зависимости от условий труда.

Система управления рисками ССЗ работающего населения.

Результаты 4 и 5 этапов.

Результаты 4 и 5 этапов.

- фактические и усредненные расходы на компенсации и средства индивидуальной защиты по всем видам экономической деятельности в 2007-2014 гг.

- смертность общая, от БСК, ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярных болезней (ЦВБ) в целом по населению и в трудоспособном возрасте в 2000-2014 гг.;

- заболеваемость впервые выявленная общая, БСК в 2000-2014 гг.

Структура и распространенность основных факторов риска ССЗ в Кемеровской области получены при проведении российского многоцентрового эпидемиологического исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ). Одномоментное эпидемиологическое исследование выполнено в Кемеровской области в период с марта по октябрь 2013 г. командой исследователей ФГБНУ НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно протоколу исследования выборка формировалась в 3 последовательных этапа: отбор муниципальных лечебно-профилактических учреждений, врачебных участков и домовладений. В конечном виде объем выборки составил 2 тыс. человек (мужчин и женщин в возрасте 25-64 лет), отклик достиг 81,4 % (1627 человек). Сравнение распространенности АГ и факторов риска в РФ и Кемеровской области проводилось по результатам выборочного исследования ЭССЕ-РФ.

На четвертом этапе проведен анализ распространенности, структуры социально-гигиенических факторов риска CCЗ у работников разных профессий.

Анализ распространенности традиционных факторов риска заболеваний проведен сплошным методом у 5489 работников (3842 мужчин и 1647 женщин) предприятий и учреждений Кемеровской области в 2009-2012 гг. во время периодических профилактических осмотров. Выбор предприятий и учреждений для исследования проводился с учетом необходимости максимального охвата профессиональных факторов и уровней их воздействия. На основании характера труда и особенностей производственных факторов выделено 14 профессиональных групп: преподаватели (женщины), служащие, руководители, обслуживающий персонал, шахтовые руководители среднего звена (ШРСЗ, мужчины), машинисты подземной техники (мужчины), горнорабочие подземные (мужчины), электрослесари подземные (мужчины), машинисты горных установок, машинисты карьерной техники (мужчины), машинисты металлургической техники, сталевары (мужчины), механики и слесари, работники тяжелого неквалифицированного труда (РТНТ).

Для оценки условий труда проведен анализ карт аттестации рабочих мест соответствующей принятой в РФ классификации по факторам рабочей среды и трудового процесса.

В ходе пятого этапа разработаны методические подходы дифференцированной оценки рисков развития ССЗ у работников разных профессий. Проведен расчет скорректированных значений рисков развития ССЗ (на примере артериальной гипертензии) с учетом выявленных социально-гигиенических, гигиенических и традиционных факторов в разных профессиональных группах работающих.

На шестом этапе сформирована система комплексной оценки и управления социально-гигиеническими факторами, влияющие на риск развития ССЗ у работающего населения в зависимости от условий труда.

В исследовании разработаны и апробированы оригинальные методики:

- расчета показателя нагрузки факторов риска АГ;

- идентификации и устранения влияния эффекта здорового найма (ЭЗН);

- идентификации и устранения влияния ЭЗР продолжающего трудовую деятельность (ПТД).

Полученные в исследовании данные обрабатывались стандартными методами математической статистики:

- описательная статистика количественных и качественных показателей;

- параметрические и непараметрические критерии оценки различий количественных (t-критерий Стьюдента, однофакторный и многофакторный дисперсионный анализ, критерий Манна-Уитни, критерий Крускалла-Уоллиса) и качественных (Хи-квадрат Пирсона) показателей. При необходимости использовались поправки к критериям (Бонферрони, Йетса);

- оценка связи между показателями (корреляционные анализы Спирмена и Пирсона, линейный и логистический регрессионный анализы);

- рискометрия (относительный риск);

- стандартизация показателей;

- классификационный анализ (деревья классификации).

Критическим уровнем статистической значимости принимался 0,05.

Обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.1» (лицензия № AXXR003E608729FAN10 от 31.10.2010). Графическое отображение результатов анализа выполнено в программах «Statistica 6.1» и «Excell».

Третья глава посвящена анализу профессиональной занятости, распространенности факторов риска болезней системы кровообращения и показателей здоровья населения Кемеровской области.

Кемеровская область представляет собой высокоурбанизированный промышленно развитый регион РФ с высоким уровнем занятости населения в тяжелых видах промышленности, в частности, добывающих производствах топливо-энергетических полезных ископаемых и металлургических производствах. Занятость в данных производствах населения региона превышает общероссийскую в соответственно в 4,7 раза и в 2 раза. По основным видам экономической деятельности доля работников, подвергающихся неблагоприятному воздействию производственных факторов, в КО выше, чем в РФ зачастую в 1,5-2 раза и более (Рисунок 1).

Рисунок 1 - Доля работающих в неблагоприятных условиях труда по всем видам экономической деятельности в КО и РФ в 2014 г.

Региональные особенности распространенности факторов риска здоровья, которые играют существенную роль в развитии и прогрессировании ССЗ, характеризуются преимущественно негативными тенденциями. По большинству основных факторов риска заболеваний отмечается неблагоприятная ситуация по сравнению с РФ: в КО выше распространенность курения (женщины), гиперхолестеринемии (мужчины и женщины) и ожирения (мужчины и женщины). При этом, наибольшие различия региональной и общероссийской распространенности основных факторов риска фиксируются в молодом возрасте, преимущественно в 25-34 года.

Региональная динамика общей и смертности от БСК характеризуется тенденциями, сопоставимыми с общероссийскими (Таблица 2).

В то же время, региональная динамика (2000-2014 гг.) от общероссийской отличается более низкими темпами снижения общей смертности, но более высокими темпами снижения смертности от БСК, в частности за счет ИБС. В трудоспособном возрасте наблюдаются аналогичные тенденции.

После 2005 г. показатели впервые выявленной общей и сердечно-сосудистой заболеваемости в КО выше, чем в РФ, но динамика региональных показателей позитивная за исключением БСК.

Распространенность артериальной гипертензии (АГ) в КО по данным исследования ЭССЕ-РФ достигает 43,4%, что статистически значимо выше аналогичного показателя по РФ в 1,14 раза при 95% ДИ 1,07-1,21. Среди мужчин КО распространенность АГ выше, чем среди женщин, и равна соответственно 51,7% и 37,2%.

В четвертой главе представлены результаты выявления распространенности социально-гигиенических факторов риска болезней системы кровообращения у работающих различных профессий.

Гигиеническая оценка условий труда свидетельствует о преимущественно высоком априорном риске состоянию здоровья работающих.

Вредный 3 класс 4 степени выявлен у машинистов подземных установок и горнорабочих, 3 класс 3 степени - у руководителей, шахтовых руководителей среднего звена (ШРСЗ), электрослесарей подземных, машинистов карьерной техники, сталеваров, работников тяжелого неквалифицированного труда (РТНТ).

Неблагоприятный общий класс условий труда у машинистов подземной и карьерной техники, горнорабочих, электрослесарей связан с высокой тяжестью и напряженностью трудового процесса, низкой освещенностью, высокими уровнями воздействия вибрации, шума и пылевых аэрозолей (АПФД). Труд сталеваров характеризуются преимущественно высокой тяжестью и неблагоприятными параметрами микроклимата, РТНТ имеют только высокую тяжестью трудового процесса.

Таблица 2 - Показатели общественного здоровья в КО и РФ в 2000-2014 гг.

Показатель

Год

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Впервые выявленная общая заболеваемость, на 1000 нас.

КО

739

708

782

749

745

744

828

841

807

850

796

841

819

892

865

РФ

731

720

740

735

742

732

761

767

768

798

780

797

794

799

787

Впервые выявленная заболеваемость БСК, на 1000 нас.

КО

13

14

15

15

17

17

30

32

33

32

31

35

36

45

46

РФ

17

18

20

21

22

23

27

26

27

27

26

27

27

30

29

Общая смертность, на 100 тыс. нас.

КО

1652

1678

1756

1832

1789

1867

1620

1657

1634

1590

1610

1550

1520

1450

1457

РФ

1540

1560

1630

1640

1596

1610

1521

1464

1462

1420

1420

1350

1330

1304

1306

Общая смертность в трудоспособ. возрасте, на 100 тыс. нас.

КО

899

927

952

1042

1017

1094

999

938

885

856

848

845

803

762

771

РФ

849

872

915

928

895

908

865

834

836

800

812

753

737

559

564

Смертность от БСК, на 100 тыс. нас.

КО

845

864

916

950

932

972

894

859

815

757

779

741

702

648

615

РФ

849

872

915

928

895

908

865

834

836

800

812

753

737

698

654

Смертность от БСК в трудоспособ. возрасте, на 100 тыс. нас.

КО

208

222

242

276

276

303

268

247

233

204

216

209

198

188

183

РФ

188

213

231

247

250

261

234

215

216

197

185

188

177

170

168

Смертность от ИБС, на 100 тыс. нас.

КО

324

346

356

363

347

374

340

333

313

267

305

282

271

249

252

РФ

400

410

433

442

427

437

427

418

422

412

421

397

393

369

342

Смертность от ИБС в трудоспособ. возрасте, на 100 тыс. нас.

КО

91

99

102

112

109

119

106

99

90

73

82

73

74

68

69

РФ

108

109

115

122

122

127

113

105

106

98

97

92

88

82

80

Смертность от ЦВБ, на 100 тыс. населения

КО

326

331

348

370

371

383

357

349

333

294

294

286

263

233

229

РФ

321

331

340

340

326

325

305

288

283

263

262

233

226

216

205

Смертность от ЦВБ в трудоспособ. возрасте, на 100 тыс. нас.

КО

51

50

49

55

56

55

52

50

48

42

43

42

39

36

35

РФ

47

48

48

51

50

51

46

43

42

39

39

40

34

33

33

Неблагоприятный общий класс условий труда руководителей и ШРСЗ связан с высокой напряженностью трудовой деятельности, кроме того, на шахтовых руководителей воздействуют также недостаточная освещенность и АПФД. Условия труда остальных исследуемых профессиональных групп более благоприятные и классифицируются как вредные 3 класса 1 степени (служащие, обслуживающий и технический персонал, машинисты горных установок) и 2 степени (преподаватели, машинисты металлургической техники, механики).

В профессиональных группах выявлены различия частоты встречаемости (распространенность) следующих социальных и медицинских факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний:

- возраст (доля лиц старше 50 лет среди мужчин - от 10% до 35%, среди женщин - от 15% до 33%);

- уровень образования (доля лиц без высшего образования составляет от 5% до 97-98%);

- семейное положение (доля не семейных среди мужчин - от 8% до 32%, среди женщин - от 15% до 54%);

- уровень дохода (доля лиц с низким доходом среди мужчин - от 8% до 32%, среди женщин - от 2% до 54%);

- курение (среди мужчин - от 44% до 75%, среди женщин - от 4% до 33%);

- употребление алкоголя (среди мужчин - от 78% до 93%, среди женщин - от 68% до 81%);

- чрезмерное употребление соли (среди мужчин - от 21% до 44%, среди женщин - от 28% до 51%);

- тахикардия (у мужчин - от 6% до 16%, у женщин - от 10% до 19%);

- ожирение (у мужчин - от 11% до 30%, у женщин - от 11% до 44%);

- абдоминальное ожирение (среди мужчин - от 9% до 25%, среди женщин - от 33% до 50%);

- гипергликемия (у мужчин - от 7% до 27%, у женщин - от 5% до 23%);

- гиперхолестеринемия (среди мужчин - от 40% до 69%, среди женщин - от 45% до 73%);

- гипертриглицеридемия (среди мужчин - от 18% до 56%, среди женщин - от 18% до 37%);

- повышенные концентрации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП у мужчин - от 29% до 60%, у женщин - от 28% до 41%);

- пониженные концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП у мужчин - от 8% до 53%, у женщин - от 6% до 21%);

- высокий индекс атерогенности (среди мужчин - от 35% до 73%, среди женщин - от 39% до 58%).

Результаты главы свидетельствуют, что работающее население КО подвергается воздействию комплекса факторов риска развития ССЗ, включающий традиционные факторы и неблагоприятные условия трудовой деятельности. Это определяет необходимость разработки дифференцированной оценки риска здоровью работающего населения на основе учета общесредовых и профессионально-производственных факторов.

В пятой главе изложены разработанные автором и апробированные на распространенном сердечно-сосудистом заболевании - артериальной гипертензии (АГ), методические подходы дифференцированной оценки рисков у работающего населения. Идентификация и последующее устранение модифицирующего влияния традиционных факторов риска и эффекта здорового рабочего на распространенность АГ в изучаемых группах проводились поэтапно.

На первом этапе выполнена корректировка влияния традиционных факторов риска ССЗ (АГ). Предсказательная значимость изученных факторов в прогнозировании АГ существенно различается. Оптимальная прогностическая модель вероятности АГ (прогностическая ценность составляет 74%) включает в себя лишь 2 фактора: ожирение (предсказательная значимость - 100 у.е.) и возраст (предсказательная значимость - 78 у.е.). Из других изученных факторов, не вошедших в модель, высокая предсказательная значимость в порядке убывания установлена для: «гиперхолестеринемия» - 71 у.е., «абдоминальное ожирение» - 63 у.е., «гипертриглицеридемия» - 51 у.е., «повышенная концентрация ЛПНП» - 46 у.е. и «индекс атерогенности» - 45 у.е. Ранги остальных на уровень ниже и составляют от 2 до 33 у.е.

Построение аналогичных моделей прогнозирования вероятности АГ в каждой профессиональной группе показало, что только ожирение в том числе абдоминальное вносит существенный вклад в риск развития АГ. Кроме того, предсказательная значимость в 93% случаев установлена для фактора риска «возраст», в 60% - для гиперхолестеринемии и повышенной концентрация ЛПНП соответственно, в 50% - для гипертриглицеридемии и в 50% профессий для индекса атерогенности. Поэтому в качестве корректируемых факторов риска ССЗ выбраны два самых значимых из всех: «возраст» и «ожирение».

Относительный риск АГ в профессиональных группах после корректировки на влияние возраста и ожирения значительно отличается от исходных значений. У мужчин машинистов подземной техники корректировка привела к увеличению значений относительного риска АГ с низкого до референсного (RR=0,85 при 95% ДИ 0,71-1,01) и РТНТ (RR=0,89 при 95% ДИ 0,69-1,14). Напротив, у руководителей и обслуживающего персонала риск АГ снизился с высокого до референсного, соответственно до RR=1,00 при 95% ДИ 0,74-1,36 и RR=1,20 при 95% ДИ 0,97-1,49.

Среди женщин преподавателей относительный риск АГ вырос с референсного до высокого (RR=1,22 при 95% ДИ 0,99-1,52), а у машинистов металлургической техники наоборот риск снизился с высокого до референсного (RR=1,11 при 95% ДИ 0,82-1,50).

В результате у мужчин корректировка привела к изменению статистической значимости рисков АГ в 4 профессиональных группах. Изменения относительного риска составили у руководителей 23,1%, у РТНТ - 18,7%, у обслуживающего персонала - 6,2%, у машинистов подземной техники - 3,7%. У женщин аналогичная корректировка рисков повлияла на статистическую значимость риска АГ у машинистов металлургической техники (значение RR изменилось на 15,3%).

В совокупности большое количество рассматриваемых факторов риска ССЗ, различия в их распространенности и прогностической значимости усложняют интегральную оценку их потенциального влияния на риск развития АГ в профессиональных группах. В связи с этим, выполнен расчет показателя, отражающего комплексное потенциальное влияние факторов риска АГ в профессиональных группах - «нагрузка факторов риска» АГ (ФР АГ). Данный показатель состоит из двух компонентов: отношение распространенности факторов риска в профессиональных группах к распространенности по всей выборке и предсказательная значимость данных факторов риска в вероятности развития АГ. По рассчитанным значениям нагрузки ФР АГ рассчитывался «коэффициент нагрузки ФР АГ», как отношение нагрузки ФР АГ в профессиональной группе к аналогичному показателю по всей выборке.

Нагрузка ФР АГ по всей выборке составляет 633,0, что соответствует коэффициенту 1,00. Три профессиональные группы характеризуются высокой нагрузкой ФРАГ (соответственно коэффициент больше 1,00) по сравнению с общей выборкой: у обслуживающего персонала соответственно 709,1, и коэффициент 1,12; у руководителей - соответственно 698,4 и 1,10; у механиков - соответственно 692,4 и 1,09. Нагрузки ФР АГ на уровне референсных значений установлены у машинистов металлургической (644,8 и 1,01 соответственно) и карьерной техники (622,5 и 0,98). Остальные профессиональные группы характеризуются более низкими нагрузками ФР АГ, в частности: РТНТ (598,7 и 0,94), сталевары (598,4 и 0,94), машинисты горных установок (578,1 и 0,91), служащие (571,4 и 0,90), ЭП (563, 0 и 0,88), машинисты подземной техники (559,3 и 0,88), ШРСЗ (544,1 и 0,85), горнорабочие (524,2 и 0,82), преподаватели (506,8 и 0,80 соответственно).

Между нагрузкой ФР АГ и исходными относительными рисками развития АГ в профессиональных группах установлена положительная, средняя по силе связь (коэффициент корреляции равен 0,55; р<0,05). Уравнение регрессии свидетельствует об увеличении риска развития АГ в 0,24 раза при увеличении нагрузки ФР АГ на каждую 1,00.

Между нагрузкой ФР АГ и скорректированными по возрасту и ожирению рисками развития АГ в профессиональных группах связь снижается (коэффициент корреляции 0,22; р>0,05). Это свидетельствует о том, что устранение при корректировке влияния двух важных факторов риска ССЗ (возраст и индекс массы тела) закономерно привело к снижению ассоциации риска АГ с нагрузкой ФР АГ в профессиональных группах.

Следовательно, предложенный методический подход позволил определить интегральную величину потенциального влияния факторов риска ССЗ на риск развития АГ в профессиональных группах. Из изученных профессиональных групп наиболее высокий потенциальный риск АГ имеют обслуживающий персонал, руководители и механики. Наряду с этим, в ряде профессиональных групп (РТНТ, электрослесари, машинисты подземной техники, горнорабочие, ШРСЗ) с выраженным воздействием производственных факторов нагрузки ФРАГ и распространенность АГ оказались низкими, что не согласуется с классической моделью «чем выше производственное влияние - тем хуже состояние здоровья работников».

Следующим этапом дифференциации риска АГ было определение наличия/отсутствия и выраженности ЭЗР и устранение его влияния. Для идентификации ЭЗН проведено сравнение распространенности АГ среди молодых мужчин (до 31 лет).

Корректировка распространенности АГ на влияние ЭЗН позволила увидеть в ряде профессиональных групп значительные отличия от исходных данных. Так, в 4-х профессиональных группах относительный риск АГ снизился:

- у обслуживающего персонала с 1,20 (95% ДИ 0,97-1,49) до 0,66 (95% ДИ 0,47-0,92);

- у машинистов карьерной техники с 1,26 (95% ДИ 1,12-1,41) до 0,86 (95% ДИ 0,73-0,99);

- у машинистов металлургической техники с 1,36 (95% ДИ 1,12-1,66) до 0,82 (95% ДИ 0,62-1,10);

- у сталеваров с 1,34 (95% ДИ 1,13-1,58) до 0,82 (95% ДИ 0,65-1,05).

В шести профессиональных группах после корректировки риск АГ вырос:

- у ШРСЗ с 0,66 (95% ДИ 0,51-0,85) до 1,00 (95% ДИ 0,82-1,21);

- у электрослесарей с 0,78 (95% ДИ 0,92-1,22) до 1,06 (95% ДИ 0,92-1,22);

- у машинистов подземной техники с 0,85 (95% ДИ 0,71-1,01) до 1,50 (95% ДИ 1,35-1,68);

- у горнорабочих с 0,78 (95% ДИ 0,69-0,88) до 1,16 (95% ДИ 1,06-1,28);

- у механиков с 1,01 (95% ДИ 0,88-1,17) до 1,25 (95% ДИ 1,11-1,41);

- у РТНТ с 0,89 (95% ДИ 0,69-1,14) до 1,41 (95% ДИ 1,18-1,67).

Обращает внимание, что после корректировки распространенности АГ на влияние ЭЗН в ряде профессиональных групп произошла инверсия относительного риска АГ: у горнорабочих риск АГ с низкого изменился на высокий, а у машинистов карьерной техники - с высокого на низкий. Менее выраженные изменения рисков АГ у обслуживающего персонала, машинистов подземной и металлургической техники, ШРСЗ, подземных электрослесарей, механиков, сталеваров и РТНТ.

У женщин молодого возраста низкая распространенность АГ по сравнению с общей выборкой наблюдается среди РТНТ, более высокая - среди машинистов металлургической техники. Корректировка на влияние ЭЗН привела соответственно к увеличению с 0,79 (95% ДИ 0,60-1,05) до 1,44 (95% ДИ 1,21-1,72) у первых и снижению с 1,11 (95% ДИ 0,82-1,50) до 0,30 (95% ДИ 0,15-0,60) у вторых.

Для идентификации ЭЗР продолжающих трудовую деятельность (ПТД) проведено сравнение доли уволившихся работников с АГ в группах в течение 3 лет с долей по всей выборке. В целом по выборке показатель у мужчин с АГ достиг 10,7% от всех работающих с АГ. Минимальные значения наблюдаются среди ШРСЗ и руководителей (6,1% и 8,6%), максимальные - среди РТНТ и горнорабочих (29,7% и 19,5%). У женщин доля уволившихся работников с АГ от общего числа составляет 14,2% в целом по выборке. Наибольшие показатели среди преподавателей (42,2%) и РТНТ (26,8%); минимальные значения - среди служащих, механиков и машинистов горных установок (соответственно 4,3%, 5,0% и 7,1%).

Корректировка на ЭЗР ПТД в основном не привела к статистически значимым изменениям относительных рисков распространенности АГ, за исключением женщин-преподавателей, у которых относительного риска АГ увеличился на 30,0%, с референтного (RR=1,01 при 95% ДИ 0,78-1,29) до высокого (RR=1,31 при 95% ДИ 1,07-1,61).

В шестой главе представлена система комплексной оценки социально-гигиенических факторов риска ССЗ у работающего населения. Методология оценки рисков ССЗ у работающего населения легла в основу системы управления рисками здоровью работающего населения (Рисунок 2).

При устранении модифицирующего влияния факторов риска ССЗ и ЭЗР и расчета значений относительных рисков АГ, получены доказательства непосредственного влияния условий труда на развитие ССЗ (на примере АГ). Существенные изменения относительных рисков свидетельствуют о выраженном модифицирующем влиянии корректируемых факторов (Таблица 3, 4).

Рисунок 2 - Система оценки и управления риском ССЗ среди работающего населения.

Таблица 3 - Изменение относительного риска АГ у мужчин после корректировки.

Профессия

Исходный RR АГ

Изменение величины RR в результате корректировки на:

Возраст и ожирение

ЭЗН

ЭЗР ПТД

RR

Изменение в %

RR

Изменение в %

RR

Изменение в %

2. Служащие

1,06

0,99

6,6

0,93

6,1

0,96

3,2

3. Руководители

1,30*

1,00

23,1

1,13

13,0

1,13

0,0

4. Обслуживающий персонал

1,28*

1,20

6,2

0,66*

45,0

0,67*

1,5

5. ШРСЗ

0,69*

0,66*

4,3

1,00

51,5

0,93

7,0

6. Машинисты подземной техники

0,82*

0,85

3,7

1,50*

76,5

1,47*

2,0

7. Горнорабочие

0,71*

0,78*

9,9

1,16*

48,7

1,19*

2,6...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены