Ущемлённая грыжа живота: клинические рекомендации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ущемлённая грыжа живота: клинические рекомендации

Список сокращений

ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека

КТ - Компьютерная томография

МКБ 10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПОВГ - послеоперационная вентральная грыжа

РКГАМ - рентгенкомпьютерная герниоабдоминометрия

РОХ - Российское общество хирургов

РОЭХ - российское общество эндоскопических хирургов

УГЖ - Ущемленная грыжа живота

УЗИ - Ультразвуковое исследование

УПОВГ - Ущемлённая послеоперационная вентральная грыжа

ФЭГДС - Фиброэзофагогастродуоденоскопия

ASA - American Association of Anaesthetists (Шкала Американской Ассоциации Анестезиологов)

EAES - European Association for Endoscopic Surgery and other interventional techniques (Европейское общество эндоскопических хирургов)

ERAS - Enhanced recovery after surgery (ранняя реабилитация после хирургического лечения)

EHS - EUROPEAN HERNIA SOCIETY, Европейское общество герниологов

Введение

Ущемлённая грыжа живота (УГЖ) - наиболее частое и опасное осложнение, возникающее почти у каждого пятого «грыженосителя». Ущемление, как правило, наступает внезапно, может произойти в любое время суток и представляет угрозу для жизни больного. Особенно опасно первичное проявление грыженосительства ущемлением внутренних органов, так как в такой ситуации больные поздно обращаются за помощью, занимаются самолечением, а врачи чаще обычного допускают диагностические и тактические ошибки. В результате этого оперативное вмешательство выполняется в условиях тяжелых осложнений (некроз ущемленной кишки, перитонит), ухудшающих прогноз. Более трети больных с ущемленной грыжей госпитализируются позже 24 часов от начала заболевания, что также влияет на уровень общей и послеоперационной летальности [1,2], ухудшая её показатели.

Ущемленная грыжа--страдание многогранное. В проблеме ущемленной грыжи сконцентрирован ряд принципиальных положений различных разделов хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Ургентность ситуации при ущемленной грыже диктует необходимость выработки четкого и короткого пути к достижению главной цели - спасению жизни больного. Не вызывает сомнение, что необходимы научно обоснованные рекомендации (протоколы) по ведению таких пациентов.

Термины и определения

Аллопластика брюшной стенки - пластика брюшной стенки с использованием аллогенного имплантата (консервированных тканей человека: твердой мозговой оболочки, фасции и т.п.).

Аутопластика брюшной стенки - пластика брюшной стенки собственными тканями пациента. Пластика местными тканями и тканями с донорского участка (аутофасция, аутодерма).

Вправимая грыжа живота - грыжа, при которой орган брюшной полости при натуживании выходит в грыжевой мешок, а при расслаблении самостоятельно или при аккуратном надавливании вправляется обратно в брюшную полость.

Вправившаяся ущемлённая грыжа живота - является диагнозом, в обосновании которого лежит факт самопроизвольного вправления ущемлённой грыжи, указанный или самим пациентом до осмотра его медицинским работником, или медицинским персоналом, в присутствии которого произошло это вправление.

Грыжа живота, вентральная грыжа (от ventralis - брюшной) - выхождение органов брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или искусственные отверстия брюшных преград (брюшной стенки, диафрагмы, таза).

Грыжа Литтре (рис.1) - особый вид ущемления грыжи живота. Ущемление в паховой, бедренной грыжах дивертикула Меккеля или червеобразного отростка.

Рис.1 Грыжа Литтре. В грыжевом мешке (обозначен жирной линией) - ущемлённый дивертикул Меккеля.

Грыжевая вода - жидкость, скапливающаяся при ущемлении грыжи живота в замкнутой полости грыжевого мешка.

Грыжевые ворота - естественное либо приобретенное в результате травмы или операции отверстие в брюшной стенке, других частях брюшной полости (карманах брюшной полости), через которое выходит грыжевое содержимое. Естественные грыжевые ворота: паховые каналы, бедренные, пупочное кольцо и др. Приобретенные: в зоне оперативного доступа или травматического дефекта брюшной стенки, диафрагмы, мышц таза.

Грыжевой мешок - часть париетального листка брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота. Мешок может быть врожденным. Например, при паховой врожденной грыже, когда при опускании яичка в мошонку не зарастает влагалищный отросток брюшины.

Доказательная медицина - подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов

нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Имплантат - чужеродный для человека биологический или искусственно созданный материал (устройство), размещаемое (имплантируемое) в различные части человеческого тела (в герниологии - в слои брюшной стенки для укрепления зоны пластики).

Инструментальная диагностика - диагностика с использованием для обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов.

Каловое ущемление грыжи живота (рис.2) - сдавление грыжевого содержимого в результате резкого переполнения каловыми массами приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой.

Рис.2 Каловое ущемление. Кишечная петля в грыжевом мешке (обведена жирной линией). Приводящая петля её переполнена калом (пассаж содержимого указан стрелкой) и сдавливает (суживает) отводящую в грыжевом кольце.

Ксенопластика брюшной стенки - пластика брюшной стенки с использованием ксеногенного имплантата (консервированных тканей животного: кожи, твердой мозговой оболочки и т.п.).

Лабораторная диагностика - совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Ложное (мнимое) вправление ущемленной грыжи живота - исчезновение или резкое ослабление типичных клинических симптомов ущемленной грыжи после попыток её насильственного вправления без достижения истинного эффекта вправления например,

перемещение грыжевого содержимого из одной камеры в другую при многокамерной грыже и т.п.).

Ложное ущемление грыжи живота - симптомокомплекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости (например, острым панкреатитом, печеночной или почечной коликой

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Методы (способ, технология) пластики брюшной стенки - различные технические приемы (способы, технологии) пластического укрепления мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки.

Наружная и внутренняя грыжа живота. Наружная грыжа - выпячивание органов брюшной полости, которое выходит через отверстие мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки наружу (под кожу). Внутренняя грыжа - образуется внутри брюшной полости в брюшинных карманах, складках, отверстиях и не выходит наружу.

Невправимая грыжа живота - грыжа, при которой выпавшие в грыжевой мешок органы фиксированы в нем спайками и сращениями из-за чего не могут быть погружены или самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость.

Неосложнённая ущемлённая грыжа живота - ущемлённая грыжа, при которой во время операции ущемлённый орган признан жизнеспособным и при этом не требуется дополнительных хирургических или иных манипуляций по коррекции последствий ущемления.

Объем пластики брюшной стенки - тот объем пластического вмешательства на брюшной стенке, который будет функционально переносим больным. Пластика в объеме реконструкции (реконструктивная пластика) - полная адаптация краёв мышечно-апоневротического дефекта (краев грыжевых ворот), полное восстановление анатомии и функции брюшной стенки. Пластика в объеме коррекции (корригирующая пластика) - нет полной адаптации мышечно-апоневротических слоев (краев грыжевых ворот), сохраняется диастаз, функция брюшной стенки только корригируется (подправляется), но не восстанавливается. Аналогичны по содержанию соответственно термины: натяжная пластика (реконструктивная) и не натяжная пластика (корригирующая).

Осложнённая ущемлённая грыжа живота - ущемлённая грыжа, при которой во время операции требуются дополнительные хирургические или иные манипуляции по коррекции последствий ущемления (резекция ущемлённого органа, декомпрессия кишечника и т.п.).

Первично ущемлённая грыжа живота - ущемление впервые выявленной грыжи без предшествующего грыжевого анамнеза.

Пластика брюшной стенки с использованием искусственного имплантата (синтетической, металлической сетки и т.п.) - методы укрепления брюшной стенки искусственными имплантатами (термины: синтетический сетчатый имплантат, синтетическая сетка и т.п.).

Послеоперационная вентральная грыжа (ПОВГ) - грыжа живота, возникшая в зоне оперативного доступа в брюшную полость.

Посттравматическая вентральная грыжа (ПТВГ) - грыжа живота, возникшая в зоне травматического повреждения наружных (брюшная стенка) и внутренних (диафрагма, таз) мышечно-апоневротических образований (преград) брюшной полости.

Пристеночное ущемление грыжи живота (рис.3) - особый вид ущемления («грыжа Рихтера»). При этом кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке напротив ее брыжеечного края.

Рис.3 Пристеночное ущемление. Часть кишки ущемлена в участке напротив брыжеечного края и находится в грыжевом мешке. Пассаж по кишке не нарушен.

Рабочая группа - двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Ретроградное ущемление грыжи живота (рис.4) - особый вид ущемления, при котором в грыжевом мешке находятся, по меньшей мере, 2 кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная, петля, находящаяся в брюшной полости.



Рис.4 Ретроградное ущемление. Ущемлена промежуточная петля (выделена темным цветом), находящаяся вне грыжевого мешка - в брюшной полости.

Синдром - совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Скользящая грыжа живота - наружная грыжа живота, одной из стенок грыжевого мешка которой является орган частично расположенный внебрюшинно (слепая и восходящая ободочная кишка, мочевой пузырь).

Содержимое грыжевого мешка - орган или часть органа брюшной полости, находящегося в грыжевом мешке. Чаще - это петли тонкой кишки, прядь большого сальника, но может быть любой из органов брюшной полости.

Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Странгуляционная кишечная непроходимость - острая непроходимость кишечника в результате сдавления (странгуляции) ущемленного отдела кишки.

Тезис - положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.

Уровень достоверности доказательств - отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Флегмона грыжевого мешка - гнойное воспаление, резвившееся на поздних стадиях ущемления и распространяющееся на окружающие грыжу ткани.

Хирургическое вмешательство - инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение - метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Ущемление (incarceratio) грыжи - внезапное сдавление грыжевого содержимого брюшной полости в грыжевых воротах или рубцово-измененной шейке грыжевого мешка.

Эластическое ущемление грыжи живота (рис.5) - внезапный выход большого объема брюшных органов через узкие грыжевые ворота со стойким спазмом мышц брюшной стенки и сдавлением (странгуляцией) ущемленного органа. На месте сдавления полого органа (например, кишки) появляется странгуляционная борозда.

Рис.5 Эластическое ущемление. В узком грыжевом кольце ущемлена петля кишки. В грыжевом мешка, заполненном грыжевой водой, петля кишки с нарушенным кровообращением.

Эпидемиология - метод изучения закономерностей распрастранения неинфекционных болезней среди населения, основанный на применении статистических показателей.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Ущемлённая грыжа живота (УГЖ) - острое хирургическое заболевание, возникающее в результате внезапного сдавления грыжевого содержимого брюшной полости в грыжевых воротах или рубцово-измененной шейке грыжевого мешка с нарушением кровообращения ущемленного органа.

Этиология и патогенез

Наиболее признанными причинами ущемления при наличии грыжи являются факторы, внезапно повышающие внутрибрюшное давление - физическое напряжение, кашель, обильный прием пищи и т.п [3].

Причины же образования самой грыжи - многообразны. При формировании истинной грыжи предрасполагающими условиями являются потенциально ослабленные анатомические места - пупочное кольцо, паховый и бедренный каналы и т.п. Появлению грыжи в этих местах способствуют постоянная и тяжелая физическая работа, ожирение или, наоборот, выраженное истощение. Имеются указания и на генетическую предрасположенность к формированию грыжи. Выявляемые дефекты формирования соединительной ткани, как основного элемента прочности и эластичности мышечно-апоневротических образований, позволяют в таких случаях говорить о «грыжевой болезни» [4].

Среди причин образования послеоперационной и посттравматической грыжи на первый план выдвигаются технические особенности обработки и ушивания раны, а так же осложнённое течение её (эвентрация, нагноение и др.) [5].

Уровень достоверности доказательств 2а [5].

Патогенез ущемления грыжи достаточно хорошо изучен [6]. Общим для всех видов ущемления являются характерные динамические изменения [7,8,9,10,11]. Вследствие сдавления (странгуляции) в кольце особенно узких грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов. Сдавление нервных элементов ущемленного органа и, в частности, брыжейки кишки ведет к возникновению тяжелого болевого синдрома. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление грыжевого содержимого, вплоть до его некроза. В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, кровоснабжение которых нарушено. На месте сдавления кишечной петли, сальника и других органов образуется странгуляционная борозда, которая хорошо заметна даже после ликвидации ущемления. Если ущемилась кишка, то первоначально в ней возникает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), некротизируется, начиная со слизистой оболочки.

Комментарии: Об этом факте необходимо помнить, когда жизнеспособность кишки оценивается лишь по внешнему виду серозной оболочки её.

При ущемлении страдают не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В результате развития кишечной непроходимости в приводящей кишке скапливается содержимое, которое растягивает кишку, и ее стенка резко истончается. Нарушается кровообращение в артериолах и капиллярах. Повышается внутрибрюшное давление, которое при уровне свыше 20 мм.рт.ст может привести к развитию т.н. компартмент синдрома - полиорганной недостаточности [12,13]. Чем длительней сроки ущемления, тем более выражены патологические изменения в приводящей петле. Отводящая кишка представляется спавшейся. Ишемические изменения в ней минимальны и распространяются на незначительном протяжении от зоны ущемления [9].

Комментарий: На установленном факте степени выраженности патоморфологических изменений в ущемленной нежизнеспособной тонкой кишке [построены рекомендации по уровню резекции приводящего и отводящего отделов ущемленной петли. Пределы резекции приводящего колена кишки должны быть всегда больше пределов резекции отводящей петли.

Резвившаяся в результате ущемления высокая странгуляционная непроходимость сопровождается рвотой в ранние сроки. Ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белков. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается разложение кишечного содержимого, характеризующееся образованием токсинов. Одновременно происходят пропотевание плазмы и диапедез форменных элементов крови как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыжевого мешка. Жидкость (грыжевая вода), которая скапливается в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транссудации и экссудации) сначала прозрачна и бесцветна (серозный транссудат). По мере попадания форменных элементов крови и их разрушения грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стенка кишки перестает служить барьером для выхода микробной флоры за ее пределы. Экссудат приобретает гнойный характер с неприятным запахом. Воспаление распространяется на окружающие грыжу ткани. Формируется «флегмона грыжевого мешка». Эти изменения вместе с поражением приводящего отдела кишки чреваты опасностью развития гнойных осложнений - флегмоны грыжевого мешка, перитонита.

При эластическом ущемлении на первый план выступают механизмы болевого синдрома, быстрый некроз ущемленного органа (в течение нескольких часов) и быстро нарастающая интоксикация. Непременное условие развития эластического ущемления - наличие узких грыжевых ворот, Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже - толстая кишка. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: например, слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки. Наиболее опасно ущемление кишки из-за возможности ее омертвления и развития тяжелой странгуляционной кишечной непроходимости, что обусловливает прогрессирующую интоксикацию.

Для калового ущемления характерно наличие широких грыжевых ворот. При этом физическое усилие имеет меньшее значение, чем при эластической странгуляции; гораздо важнее нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто бывает у пациентов старшей возрастной группы. Каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи. Отводящая петля кишки вместе с брыжейкой сдавливается не эластически, увеличивающейся в объёме приводящей петлей. Эти патогенетические условия замедляют наступление ишемических изменений в кишке. Поэтому для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок.

При ретроградном ущемлении наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная, петля, находящаяся в брюшной полости. Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку ее брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Подобный вид ущемления наблюдается редко: в 2,6% случаев ущемленных грыж []. Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное. При нем чаще развивается перитонит, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости.

При пристеночном ущемлении (грыже Рихтера) не возникает механической кишечной непроходимости, но есть реальная опасность некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, но описаны случаи подобного ущемления желудка и толстой кишки. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренная, пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).

При грыже Литтре ущемление дивертикула Меккеля (описаны случаи ущемления и червеобразного отростка) в паховой или бедренной грыже сопровождается быстрым некрозом органа. Это связано с худшими условиями кровоснабжения ущемленного дивертикула или червеобразного отростка.

1.2 Эпидемиология

Грыжа живота остаётся одной из самых распространенных хирургических заболеваний человека. От 4%- до 7%.населения страдает этой болезнью. Из общего числа операций в хирургических отделениях 10%-12% приходятся на операции по поводу грыжи. Послеоперационные вентральные грыжи составляют до 20--26% от всех наружных грыж живота, занимая по частоте второе место после паховых Ущемленная грыжа осложняет течение заболевания у 10-17% «грыженосителей» и в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости занимает второе место после острого аппендицита [1,15]. Среди всех госпитализированных с острой хирургической патологией органов брюшной полости ущемлённая грыжа находится на 4-5-ом месте, а по частоте неотложных вмешательств она занимает 3 место после острого аппендицита и острого холецистита, Ущемление грыжи встречается у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [2].

Соотношение плановых и экстренных вмешательств, выполняемых при ущемлении грыжи в экономически развитых странах Европы и Америки, составляет 15:1 [16]. В России оно колеблется от 4:1 до 5:1 [17,18].

Комментарии: Это обстоятельство следует расценивать, как отсутствие должной санитарно-просветительной деятельности учреждений здравоохранения и медицинской грамотности населения.

В последние десятилетия изменилась структура ущемленной грыжи. Так, в середине 20 века более половины больных оперировались с ущемленной паховой грыжей - 57,3%, а с пупочной и послеоперационной грыжей - 8,8% [19] С конца 20-го и начала 21- го веков пациентов, оперированных по неотложным показаниям с ущемлением пупочной и послеоперационной грыжами возросло до 35%-38,1% [20,22] и по отдельным публикациям достигало 46,2% [21]. А по данным Департамента здравоохранения г. Москвы в 2008 году половину умерших больных после оперативного лечения составили пациенты с ущемленной пупочной и послеоперационной грыжей[23].

1.3 Кодирование по МКБ 10

Паховая грыжа (К40):

К40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены

К40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной

К40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены

К40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены

К40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной

К40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или

гангрены

Бедренная грыжа (К41):

К41.0 Двусторонняя бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены

К41.1 Двусторонняя бедренная грыжа с гангреной

К41.2 Двусторонняя бедренная грыжа без непроходимости или гангрены

К41.3 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены

К41.4 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с гангреной

К41.9 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа без непроходимости или гангрены

Пупочная грыжа (К42):

К42.0 Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены

К42.1 Пупочная грыжа с гангреной

К42.9 Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены

Грыжа передней брюшной стенки (К43):

К43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены

К43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной

К43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены

Другие грыжи брюшной полости (К45):

К45.0 Другая уточненная грыжа брюшной полости с непроходимостью без гангрены

К45.1 Другая уточненная грыжа брюшной полости с гангреной

1.4 Классификация

По происхождению следует различать грыжи живота через потенциально ослабленные анатомические слои брюшной стенки (паховые, бедренные, пупочные, пищеводного отверстия диафрагмы и т.п.), в зоне хирургического доступа. (послеоперационные) и в местах травматического повреждения мышечно-апоневротического слоя живота (посттравматические). Каждая из перечисленных групп имеет свою классификацию

Клинико-анатомическая классификация грыж живота. (Блинов Н.И.) [24].

1. Наружные грыжи:.

а) паховые (прямые, косые);

б) бедренные;

в) пупочные;

г) белой линии;

д) послеоперационные;

е) редкие формы (спигелевой линии, поясничного треугольника).

2. Внутренние грыжи:

а) предбрюшинные (надчревные, надпузырные);

б) позадибрюшинные (околодвенадцатиперстные, ситовидные, ободочные и др.);

в) внутрибрюшинные (брыжеечнопристеночные, отверстия Винслова, Дугласова кармана и др.);

г) области тазовой брюшины (широкой маточной связки);

д) области диафрагмы (над - и поддиафрагмальные, смешанные);

3. По виду ущемленного органа:

а) ущемление сальника;

б) кишечника;

в) желудка;

г) паренхиматозных органов.

4. По степени перекрытия просвета ущемленного органа:

а) полное,

б) неполное (пристеночное ущемление - грыжа Рихтера - Литтре);

в) без перекрытия просвета (дивертикул Меккеля, червеобразный отросток).

5. По разновидности ущемления грыжи:

а) антеградное;

б) ретроградное;

в) мнимое (ложное);

г) внезапное (при отсутствии грыжи в анамнезе).

6. По механизму ущемления грыжи:

а) эластическое;

б) каловое;

в) смешанное.

.Классификация внутренних грыж (Крамаренко Ю.Ю.) [25].

Предбрюшинные внутренние грыжи:

надчревная предбрюшинная грыжа;

надпузырная предбрюшинная грыжа;

околопузырная предбрюшинная атипическая грыжа.

Позадибрюшинные внутренние грыжи:

околодвенадцатиперстная грыжа Трейтца (левосторонняя, правосторонняя);

околослепокишечная грыжа,

околоободочная грыжа (правосторонняя, левосторонняя);

межсигмовидная грыжа;

подвздошно-фасциальная грыжа.

Внутрибрюшинные внутренние грыжи:

брыжеечно-пристеночная внутренняя грыжа (правосторонняя, левосторонняя);

грыжа Винслова отверстия;

чрезбрыжеечно-ободочная грыжа сальниковой сумки;

внутрибрюшинные грыжи в отверстиях сальника, брыжейки тонкой кишки, желудочно-ободочной связки и брыжейки червеобразного отростка (смешанные, комплексные);

грыжа в кармане серповидной связки печени;

позадимочепузырная грыжа (Дугласова кармана);

перепончато-сальниковая грыжа.

Внутренние грыжи в области тазовой брюшины:

грыжа в отверстии или кармане широкой маточной связки.

Внутренние грыжи диафрагмы:

поддиафрагмальная грыжа;

наддиафрагмальная грыжа.

Смешанная диафрагмальная грыжа.

1.5 Клиническая картина

Заболевание возникает остро. Клиническая картина и общее состояние пациента при УГЖ зависит от анатомо-физиологических особенностей ущемленного органа (кишка, сальник, мочевой пузырь), от вида ущемления кишечных петель (эластическое, каловое), от времени, прошедшего с момента ущемления, скорости развития ишемии и некроза ущемленных тканей, возраста больного, от наличия сопутствующей патологии.

При ущемлении тонкой кишки состояние прогрессивно ухудшается. Быстро развивается гиповолемия, что проявляется учащением пульса, падением артериального давления.

Боль - главный симптом ущемления. Она возникает в момент ущемления, чаще всего во время какого-либо физического напряжения и не стихает по прекращении физического усилия. Больной беспокоен, его кожные покровы бледнеют, иногда развивается болевой шок с тахикардией и снижением артериального давления. Боль чаще иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания и остается очень сильной в течение нескольких часов вплоть до некроза ущемленного органа.

При ущемлении скользящей паховой грыжи, когда стенкой грыжевого мешка является стенка мочевого пузыря, наряду с болью развивается дизурический синдром в виде частого болезненного мочеиспускания или, наоборот, острой задержки мочеиспускания.

Ущемление пряди большого сальника вначале не сопровождается бурной клинической картиной. Боль тупая. Интенсивность ее нарастает спустя 2-3 ч с момента ущемления.

При ущемлении кишечной петли боль вначале схваткообразная, интенсивность ее нарастает стремительно. Иногда, особенно у больных старших возрастных групп пожилого и старческого возраста, боль незначительна и сравнительно легко переносится пациентами. В других случаях, особенно у молодых, боль достигает большой силы. При ущемлении петли кишки с ее брыжейкой она может быть настолько выраженной, что у ряда больных развивается шок. Боль может быть постоянной, нарастающей или схваткообразной - при развивающейся острой непроходимости кишечника. При ущемлении петель кишечника боль не всегда локализуется в области грыжевого выпячивания или в зоне грыжевых ворот (пристеночное ущемление кишки во внутреннем паховом кольце или в бедренной грыже, когда грыжевой мешок пальпаторно и визуально не определяется). Боль может ощущаться и в отдаленных участках от места ущемления, что обусловлено особенностями иннервации ущемленного органа. Отдаленная иррадиация боли характерна для ущемления кишки с сегментом ее брыжейки. Описанная картина более характерна для ущемления тонкой кишки..Ущемление петли толстой кишки протекает менее бурно, интенсивность боли значительно слабее. Иногда боль стихает в связи с омертвением кишки. Это связано с гибелью интрамуральных нервных окончаний. В некоторых случаях некроз, перфорация ущемленной кишки, флегмона

грыжевого мешка и перитонит развиваются в течение нескольких часов и в сочетании с прогрессирующей гиповолемией, острой непроходимостью кишечника быстро приводят к гиповолемическому и токсическому шоку.

Невправимость грыжи. Этот симптом имеет значение только в тех случаях, когда при ранее свободно вправимой грыже с момента появления боли вправление ее оказывается невозможным. Грыжевое выпячивание становится напряженным и болезненным.

Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи.

В связи с этим данный признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.

Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания - наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно не положить ладонь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. В случае положительного симптома кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.

При перкуссии над ущемленной грыжей обычно определяется притупление за счет грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления перкуторно определяется тимпанит.

Рвота в начале заболевания может быть однократной и носит рефлекторный характер. В дальнейшем, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится многократной. Многократная рвота - чаще всего проявление острой непроходимости кишечника. Она свидетельствует о том, что ущемленным органом в грыжевом мешке могут быть петли кишечника. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с явным каловым запахом. Этот признак характеризует запущенные формы острой кишечной непроходимости и, возможно, наступившую гангрену ущемленной кишки, являясь плохим прогностическим признаком. Чем проксимальнее расположена ущемленная кишечная петля, тем раньше возникает рвота. Ущемление тощей кишки сопровождается ранней неукротимой рвотой. При ущемлении толстой кишки рвота обычно возникает поздно и является признаком далеко зашедшей непроходимости. Частичное ущемление толстой кишки, например слепой кишки в скользящей паховой грыже, явлений непроходимости не вызывает, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащенные ложные позывы к дефекации (тенезмы).

Жидкий стул возможен в начале ущемления, а затем наступает задержка стула и газов.

Задержка стула и газов. Жалуясь на задержку стула и газов, в первые часы ущемления больные испытывают кратковременные приступы схваткообразной боли. В последующем присоединяются признаки острой кишечной непроходимости. Вздутие живота может быть и асимметричным в зависимости от уровня препятствия кишечному пассажу и расположения вздутой кишки. Вздутие живота указывает на кишечную непроходимость, вызванную ущемлением кишечника.

флегмона грыжевого мешка - признак запущенности заболевания, является следствием поздней обращаемости больных за медицинской помощью. Она проявляет себя локальными наружными изменениями в виде гиперемии и отека кожи над грыжевым

выпячиванием, с формированием симптома «лимонной корочки». Местная пальпация вызывает резкую болезненность. Иногда это сопровождается гнойным расплавлением тканей. На этом фоне прогрессируют клинические проявления эндогенной интоксикации.

Перитонит - так же признак запущенности заболевания, связан с переходом воспалительного процесса в брюшную полость, перфорацией растянутого и истонченного приводящего отдела ущемленной кишки. Клиническая картина характеризуется ухудшением состояния. Черты лица заостряются. Тахикардия - частота сердечных сокращений до 100-120 в 1 мин. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена или отсутствует.

В далеко запущенных случаях с развитием грыжевой флегмоны может произойти самостоятельное вскрытие гнойника с образованием кишечных свищей как следствие некроза ущемленной петли кишки и ее перфорации.

Перечисленная выше симптоматика УГЖ достаточно убедительно описана в классических руководствах по хирургии и монографиях [3,26].

ущемлённая грыжа живот

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется обратить внимание на наличие у больного в анамнезе грыжи, которая до момента появления боли была вправимой и безболезненной [2,3,26].

Следует так же учесть и предшествующие моменты физического напряжения: подъем тяжести, бег, прыжок, кашель, акт дефекации и др. Выяснить, были ли рвота, задержке газов и стула, вздутие живота.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 5) [3].

При самостоятельно вправившейся УГЖ необходимо указать промежуток времени ущемления грыжи [2,3].

] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 5) [ 2,3].

2.2 Физикальное обследование

См. раздел «1.6 Клиническая картина, стр.19».

Дополнительные рекомендации.

Начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим, рекомендуется осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Это важно для диагностики первично ущемленной грыжи. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: спигелиевой (полулунной) линии, поясничных областей, запирательного канала и др. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления. Всегда следует помнить о возможности пристеночного ущемления, при котором объем грыжевого выпячивания иногда не определяется.

При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, рекомендуется немедленная госпитализация в стационар неотложной хирургической помощи [2,6].

Не допустимо при подозрении на ущемление грыжи пытаться вправить её. Эффект вправления может быть ложным. При этом возможны разрыв грыжевого мешка, вправление некротизированных ущемленных органов или их участков в брюшную полость, повреждение содержимого грыжевого мешка [2].

Не рекомендуется при неясном диагнозе введение анальгетиков. Лишь в исключительных случаях, при сильной боли, когда диагноз не вызывает сомнений, перед транспортировкой в стационар для борьбы с болевым синдромом можно ввести внутримышечно раствор анестетика. В ожидании транспорта при ущемлении грыжи пациента следует уложить на спину, а на область грыжи положить пузырь со льдом [2,6]..

Уровень убедительности рекомендации D [6].

2.3 Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования рекомендуется выполнять по стандартам для больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, утверждённым в лечебно-профилактическом учреждении [2].

Уровень убедительности рекомендации D [2].

Комментарии: Обязательными лабораторными исследованиями должны быть:

определение общего анализа крови и гематокрита;

биохимический анализ крови, включая глюкозу, билирубин, креатинин, амилазу;

определение группы крови и Rh-фактора;

исследование крови на ВИЧ-инфекцию;

кардиолипиновая реакция (кровь на RW);

Коагулограмма (протромбин, МНО и др.);

Общий анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).

Комментарии: При наличии воспаления отмечается увеличение количества лейкоцитов, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону увеличения удельного веса палочкоядерных нейтрофилов, а также юных форм лейкоцитов.

В случае скользящей грыжи с заинтересованностью стенки мочевого пузыря в анализе мочи может отразиться повреждение мочевого пузыря в результате ишемии участка его стенки (наличие лейкоцитов, эритроцитов)

2.4 Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика УГЖ предполагает проведение комплекса

диагностических мероприятий, преследующих цель установления не только самого диагноза ущемлённой грыжи, но и по возможности выявления осложнений или особенностей её клинического течения. Все исследования проводятся в экстренном порядке.

В приемном отделении выполняется ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Лучевая диагностика.

Обзорная рентгенография брюшной полости рекомендуется всем больным с подозрением на УГЖ для обнаружения - раздутых петель кишечника с горизонтальными уровнями жидкости, симптома, подтверждающего серьезное осложнение ущемленной грыжи - кишечную непроходимость [2,3,27,28].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2a) [27,28].

Комментарии: Таких данных бывает вполне достаточно для того, чтобы не проводить дополнительные комплексные исследования и, в частности, исследования с контрастированием кишечника.

Рекомендуется УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Задачи УЗИ сводятся к общей оценке названных органов, наличия свободной жидкости в брюшной полости и очагов ее преимущественного скопления, состояния кровообращения кишечника, его перистальтики и т.д. УЗИ зоны ущемления констатирует наличие ущемления, жизнеспособность ущемленного органа (наличие или отсутствие кровотока с помощью цветовой допплерографии), степень воспалительных изменений и т.п. При неясном диагнозе следует провести УЗИ всех возможных мест выхода грыж, что позволяет определить даже рихтеровское пристеночное ущемление кишечной стенки [32,33,34, 35].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a) [32,33,34, 35].

Рентгеновская КТ с герниоабдоминометрией выполняется по показаниям Необходимость ее применения может быть вызвана случаями неясной диагностики, а также при возникновении вопросов о планировании объема пластики брюшной стенки при больших и гигантских послеоперационных грыжах[35].

Диагностическая лапароскопия.

Показания к лапароскопии схожи с таковыми к выполнению лапаротомии. Она рекомендуется в случаях неясной острой абдоминальной патологии, сопровождающейся ухудшением общего состояния и появлением перитонеальной симптоматики[36,37].

Лапароскопия рекомендуется при самостоятельном вправлении ущемленной грыжи, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составила 2 ч и более. Она также показана как альтернатива диагностической лапаротомии для выявления объема повреждения и состояния самопроизвольно вправившейся петли кишечника[36,38].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a) [36,38].

На проведение указанных выше обследований при установленном диагнозе «ущемленная грыжа» отводится 1 ч с момента поступления в больницу [2,3].

2.5 Дифференциальная диагностика УГЖ

Дифференциальный диагноз при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не имеющих непосредственного отношения к нему.

Дифференциальная диагностика заболеваний, дающих клиническую картину, схожую с картиной ущемленной грыжи [2].

Дифференцировать ущемление паховой или бедренной грыжи необходимо от:

пахового лимфаденита;

острого орхоэпидидимита;

водянки яичка;

водянки яичка и кисты семенного канатика;

перекрута семенного канатика;

натечного абсцесса в паховой области;

метастатического поражения лимфатических узлов;

варикозно расширенного узла;

Характерными отличиями этих заболеваний от ущемленной грыжи будут следующие признаки.

Паховый лимфаденит. Раннее повышение температуры тела, неизмененное наружное паховое кольцо, наличие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности, простатита.

Орхоэпидидимит. Раннее повышение температуры тела, неизмененное наружное паховое кольцо, резко увеличенное болезненное яичко и придаток.

Водянка яичка и киста канатика. Не сопровождаются болью, напряжением образования, положительные результаты приносит диафаноскопия.

Перекрут семенного канатика и яичка. Острая боль внизу живота, яичко подтянуто к наружному паховому отверстию, быстро увеличивается в объеме, пальпация яичка резко болезненна.

Натечные абсцессы в паховой области. Располагаются ниже пупартовой связки, распространяются по передней и медиальной стороне бедра, не имеют четких контуров, малоболезненны, определяется флюктуация. Характерны анамнез, наличие признаков заболевания позвоночника, отсутствие острых клинических симптомов со стороны брюшной полости.

Метастатические поражения лимфатических узлов. Для метастатического поражения характерна «каменистая» плотность и практически безболезненность образований. Необходим тщательный сбор анамнеза и дообследование для обнаружения первичной опухоли.

Варикозно расширенный узел. Расширение подкожных вен бедра, узел легко сжимаем, безболезнен.

Дифференциальная диагностика клинических вариантов течения ущемленной грыжи.

Прежде всего необходимо дифференцировать ущемленную грыжу от невправимой. Последняя, как правило, не напряжена, малоболезненна, хорошо передает кашлевой толчок. Особые трудности в дифференциальном диагнозе могут возникнуть в случае многокамерной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее, и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза. Последнее состояние встречается главным образом при невправимых грыжах у лиц преклонного возраста, у которых имеются физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам, иногда спровоцированная приемом спазмолитиков. Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке. В отличие от калового ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Клинически копростаз нарастает постепенно без предшествовавшего физического напряжения с медленным развитием болевого синдрома. Боль никогда не бывают интенсивной. На первое место выступает задержка стула и газов.

Напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Копростаз не требует оперативного лечения. Для его ликвидации применяют обычную сифонную клизму. Неликвидированный копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи.

При ущемлении скользящей паховой (бедренной) грыжи дизурический синдром будет отличать участие в ущемлении мочевого пузыря от ущемления другого органа (например, кишки).

Ущемление истинных и посттравматических диафрагмальных грыж клинически протекает крайне тяжело. Ущемление в таких грыжах сопровождается перераздражением огромного числа нервных окончаний и проявляет себя болевым шоком с нарушением сердечного ритма и дыхания. У таких больных в первую очередь подозревают острый инфаркт миокарда или спонтанный пневмоторакс. Правильно установить диагноз позволяют специальные методы исследования. Диагноз при ущемленных параэзофагеальных диафрагмальных грыжах устанавливается, как правило, при обзорной рентгенографии брюшной и грудной полостей, рентгеноконтрастном исследовании пищевода и желудка.

Клиническая картина внутренних грыж неспецифична, но достаточно узнаваема, если помнить о возможности данной патологии. Наиболее характерными являются повторяющиеся приступы боли в эпигастральной области с чувством полноты и распирания. Патогномонично изменение, облегчение или устранение приступа боли после перемены положения тела, например, в положении на спине. Боль может внезапно возникать после физического напряжения и так же внезапно исчезать. При внутренних ущемленных грыжах брюшной полости диагноз соответствует острой кишечной непроходимости. Дифференциальная диагностика внутренних грыж проводится с заворотом петель кишечника, новообразованием, сращениями между петлями кишок. Помогает исследование как в положении лежа, так и стоя. Топический диагноз устанавливается, как правило, интраоперационно.

«Ложное ущемление». Указанный симптомокомплекс служит причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наиболее часто диагностические ошибки возникают при странгуляционной кишечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, перитоните различной природы, печеночной и почечной коликах. Гарантированно избежать подобной ошибки можно только при внимательном осмотре больного без каких-либо упущений. Следует обращать особое внимание на боль вне грыжи.

Ущемление тонкой кишки сопровождается клиническими проявлениями кишечной непроходимости. Появляются вздутие живота, его асимметрия, нарастает застойная рвота. Ущемление петли толстой кишки протекает менее бурно, чем при ущемлении тонкой. Боль менее интенсивная, рвота обычно отсутствует или бывает однократной, рефлекторного, но не застойного характера. Более характерны метеоризм и тенезмы (при ущемлении сигмовидной кишки, скользящих паховых грыжах).

Пристеночное ущемление кишки не сопровождается кишечной непроходимостью. Однако не только пристеночное ущемление толстой или тонкой кишки, но и ущемление дивертикула кишки, червеобразного отростка, жирового подвеска или пряди большого сальника в первые часы от ущемления не вызывают острой задержки газов и стула. В случае обнаружения в типичном месте для бедренной или любой другой грыжи болезненного образования любых малых размеров (особенно, если боль возникла внезапно или после физической нагрузки) хирург обязан расширить диагностическую программу (провести УЗИ патологической области с целью исключения или подтверждения пристеночного ущемления) вплоть до диагностической лапароскопии или лапаротомии.

Ущемление пряди большого сальника вначале также не сопровождается бурной клинической картиной. Боль тупая. Интенсивность ее нарастает спустя 2-3 ч с момента ущемления. Это связано с развитием воспалительных изменений в сальнике и брюшине, с экссудативной реакцией и повышением давления в грыжевом мешке.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Не рекомендуется консервативное лечение УГЖ.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5) [2,3].

Комментарии: В ряде случаев сами больные, обладающие некоторым опытом вправления своей грыжи, производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемленной грыжи в домашних условиях. Значительно реже такую ошибку допускает врач. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, являющееся одним из крайне тяжелых осложнений этого заболевания.

Возможные варианты «мнимого вправления»:

1. В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемленного содержимого из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2. Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

3. Известны случаи отрыва шейки грыжевого мешка как от тела последнего, так и от париетальной брюшины. При этом ущемленные органы «вправляют» в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

4. Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемленной кишки [2].

3.2 Хирургическое лечение

Диагноз «ущемленная грыжа» однозначно указывает на необходимость незамедлительного оперативного лечения ущемленной грыжи вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)[2,3,40].

Комментарии: Единственное противопоказание к операции - агональное состояние больного.

Рекомендуется проведение предоперационной подготовки

Комментарии: Интенсивной медикаментозной предоперационной подготовки. требуют больные с осложненной грыжей и с сопутствующими тяжелыми заболеваниями. Они

подлежат госпитализации из приемного отделения в блок интенсивной терапии. Назначаются кристаллоиды, антибиотики широкого спектра действия (за 30 мин до операции), антигипоксанты. Проводится коррекция органных функциональных нарушений. Такое лечение не должно занимать более 1,5-2 ч. После чего производится операция. При неосложненной ущемленной грыже достаточно ограничиться лишь коррекцией сопутствующей патологии по показаниям. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно ответственным хирургом и анестезиологом.

Перед самой операцией бреется операционное поле. По показаниям вводятся сердечные средства. Зондируется желудок, опорожняется мочевой пузырь. Наркотики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправления содержимого грыжи в брюшную полость.

...