Ущемлённая грыжа живота: клинические рекомендации

Анестезия. Рекомендуется современный многокомпонентный эндотрахеальный наркоз -метод выбора Перидуральная анестезия может быть использована при нижней локализации грыжи [2,3].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5) [2,3].

В исключительных случаях у пациентов молодого и среднего возраста возможно выполнение местной инфильтрационной анестезии.

Основные задачи хирургического вмешательства:

устранение ущемления и его осложнений,

выполнение пластики брюшной стенки (выбор объема и способа пластики брюшной стенки).

Алгоритм хирургического вмешательства строится на указанном выше подходе и является дифференцированным с учётом вариантов клинического течения УГЖ.

3.2.1 Хирургическая тактика при вправившейся УГЖ

Независимо от того, где и когда произошло спонтанное вправление ущемленной грыжи (до госпитализации: на дому, в машине скорой помощи по пути в больницу или в приемном покое), рекомендуется обязательная госпитализация в хирургическое отделение стационара[2].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)[2]

При ущемлении грыжи более 2 час до вправления рекомендуется диагностическая лапароскопия для исключения некроза бывших в ущемлении органов[2,3,36].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5) [3].

Диагностическая видеолапароскопия рекомендуется и при меньшей длительности ущемления, но при сохранившемся болевом синдроме после вправления грыжи для исключения «ложного» вправления. Интенсивный болевой синдром в проекции места ущемления (паховый, бедренный каналы и др.) требует исключения пристеночного ущемления кишки, для чего после выполнения УЗИ также целесообразна диагностическая видеолапароскопия.

Комментарии: При невозможности выполнения видеолапароскопии (противопоказания, отсутствие необходимого оборудования и др.) следует произвести срединную лапаротомию для выявления состояния вправившихся органов.

Во всех остальных случаях спонтанного вправления при: 1) сроке ущемления менее 2 час; 2) сомнении в достоверности имевшего место ущемления - рекомендуется динамическое наблюдение за состоянием больного[2,3].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5) [3].

Комментарии: Если состояние органов брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги (нет боли и признаков интоксикации), пациент может быть оставлен в стационаре и после необходимого обследования подвергнут грыжесечению в плановом порядке.

При спонтанном вправлении ущемленной грыжи во время вводного наркоза или начала местной анестезии рекомендуется приступить к операции. После вскрытия грыжевого мешка (при необходимости выполняется герниолапаротомия) осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемленного органа прибегают к помощи лапароскопии через грыжевой мешок. Операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемленной грыжи правилам[2].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)[2,3].

3.2.2 Хирургическая тактика при неосложненной УГЖ

Тактические задачи решаются по ходу операции: осмотр ущемленного органа и подтверждение диагноза неосложненной ущемленной грыжи; ликвидация ущемления; пластика брюшной стенки. Первоочередная задача хирурга - возможно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и ликвидации ущемления.

Последовательность действий хирурга строго определена.

1. Оперативный доступ. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки выполняется в соответствии с локализацией грыжи. Грыжевой мешок не выделяется полностью.

2. Вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного органа. Грыжевой мешок вскрывают, рассекая его в области дна. Обычно при этом изливается желтоватого или темно-бурого цвета грыжевая вода. Перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент фиксирует ущемленный орган (наиболее часто петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. Производится посев экссудата. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.

3. Рассечение ущемляющего кольца. Удерживая ущемленный орган, выполняют рассечение ущемляющего кольца (грыжевых ворот) с учетом вида грыжи. При паховой косой - кнаружи и вверх, при паховой прямой - вверх и внутрь, при бедренной - медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота - горизонтально или вверх. Делают это в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемленный орган можно двояким способом: рассечение апоневроза начинают либо непосредственно со стороны грыжевых ворот, либо идут в противоположном направлении от неизмененного апоневроза к рубцовыми тканям ущемляющего кольца.

4. Оценка состояния ущемлённого органа. Ускользнувший в брюшную полость ущемлённый орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию или лапароскопию. При обнаружении ретроградного ущемления необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю, которая располагается в брюшной полости.

Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях.

Рекомендуется жизнеспособность кишечной стенки оценить по следующим основным критериям [2,3]:

- восстановление нормальной окраски и тонуса;

- блеск и гладкость серозной оболочки;

- отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

- сохранение или восстановление кровотока в сосудах брыжейки;

- наличие перистальтики.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5) [2,3].

Комментарии: Имеется ряд других дополнительных предложений оценки жизнеспособности ущемленной кишки (введение в брыжейку кишки 0,25% раствора новокаина, трансиллюминация и др.[4]. Однако они не просты в исполнении, удлиняют операцию и применяются редко в связи с их низкой достоверностью.

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной. И, если при этом с момента ущемления прошло мало времени и ущемление не осложнилось кишечной непроходимостью, такую кишку погружают в брюшную полость. Переходят к следующему этапу.

5. Пластика брюшной стенки выполняется с учетом разновидности грыжи и принципиально не отличается от планового грыжесечения.

Рекомендуется использовать наиболее простые, малотравматичные способы пластики, которые существенно не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство. В первую очередь к ним следует отнести современные ненатяжные методы с использованием синтетических сетчатых имплантатов (операция Лихтенштейна, лапароскопические методы пластики) [26,42].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1a) [26,42].

3.2.3 Хирургическая тактика при осложненной УГЖ

Тактика при УГЖ, осложненной некрозом ущемленного органа (без явлений кишечной непроходимости, перитонита и флегмоны грыжевого мешка).

При названном варианте клинического течения осложненной УГЖ по данным анамнеза, клинической картины и результатов дооперационного обследования не устанавливается признаков кишечной непроходимости, перитонита, флегмоны грыжевого мешка. Могут быть выполнены этапы хирургического доступа и ликвидации ущемления по алгоритму, аналогичному при неосложненной УГЖ.

При ущемлении кишки исключают кишечную непроходимость и перитонит. Определяют жизнеспособность ущемленного отдела кишки.

Если отсутствует хотя бы один из признаков жизнеспособности кишки или остаются сомнения в этом, ставятся показания к резекции органа в пределах здоровых тканей.

Резекцию в большинстве случаев производят через герниолапаротомный доступ [2].

Необходимо при ущемлении тонкой кишки кроме удаления ущемленной петли резецировать 40 см приводящего отдела кишки (выше странгуляции) и 15-20 см

отводящего (ниже ее). (Обоснование: см. раздел « 1.2 Этиология и патогенез» стр.12)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1b) [9].

Комментарии: Те же правило следует соблюдать и при некрозе толстой кишки. Но в этих случаях, любые сомнения в необходимости наложения межкишечного анастомоза или его надежности - требуют наложение колостомы. Не соблюдение этих рекомендаций может быть причиной несостоятельности межкишечного анастомоза и развития перитонита в послеоперационном периоде. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтительнее накладывать «конец в конец». Если дистальная граница при резекции подвздошной кишки располагается менее чем в 10-15 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендо- или илеотрансверзоанастомоза.

Рекомендуется в случаях жизнеспособной ущемленной кишки, но резко выраженной странгуляционной борозды из-за опасности развития локального некроза прибегнуть к циркулярному погружению странгуляционной борозды узловыми серозно-мышечными швами при обязательном контроле проходимости кишки. При выраженных некротических изменениях в области странгуляционной борозды следует резецировать кишку [2].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5) [2]

Комментарии: Необходимо помнить, что в ущемленной петле кишки прежде всего страдают слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам.

При некрозе ущемленного сальника его некротизированную часть удаляют, а проксимальную часть вправляют в брюшную полость. При ущемлении жирового подвеска может нарушаться питание соответствующего участка кишки. Поэтому, резецируя его, необходимо тщательно осмотреть прилежащую кишечную стенку и оценить ее жизнеспособность.

Тактика хирурга в случаях ущемления других органов (фаллопиева труба, червеобразный отросток и др.) определяется выраженностью морфологических изменений со стороны этих анатомических образований.

Погрузив в брюшную полость жизнеспособный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают. К иссечению грыжевого мешка не прибегают при обширных грыжах, у лиц преклонного возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, и у детей. В этих случаях его лишь перевязывают или ушивают изнутри кисетным швом и пересекают грыжевой мешок у шейки. При скользящей ущемленной грыже тщательно оценивается жизнеспособность ущемленного органа в той его части, которая не имеет серозного покрова. Чаще всего «соскальзывают» и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. При некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза[2,3]. В случае некроза стенки мочевого пузыря операция представляет не меньшую сложность, поскольку приходится предпринимать его резекцию с наложением эпицистостомы[2,3].

При ущемленной грыже Литтре дивертикул Меккеля или червеобразный отросток следует удалить в любом случае вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет.

Комментарии: Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что он, как правило, лишен собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и в условиях ущемления плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное его ущемление связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула выполняют клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула. Швы на кишку накладывают в поперечном направлении.

После окончания названных этапов операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. Учитывая герниолапаротомию, выбор пластики брюшной стенки проводится дифференцировано и непосредственно связан как с ушиванием герниолапаротомной раны, так и применением одного из способов пластики брюшной стенки при конкретной грыже. Брюшная полость дренируются.

Тактика при УГЖ, осложненной кишечной непроходимостью Начальные этапы операции соответствуют положениям, изложенным в «3.2.2 Хирургическая тактика при неосложненной ущемленной грыже».стр. 31 Основными задачами операции являются:

-устранение ущемления;

- определение жизнеспособности ущемленного органа и показаний к резекции;

- установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

- определение показаний и способа дренирования кишки;

- санация и дренирование брюшной полости;

- пластика брюшной стенки.

Доступ к ущемленной кишке и резекция ее могут быть выполнены путем герниолапаротомии или из отдельного лапаротомного разреза.

Комментарии: При ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью, могут быть два варианта основного этапа оперативного вмешательства: погружение ущемленного участка кишки в брюшную полость при ее жизнеспособности и резекция ущемленного участка кишки в случае нежизнеспособности последней.

Тактика хирурга при первом варианте ущемления - с сохраненной жизнеспособностью кишки. Если в результате дооперационного обследования уставлено наличие кишечной непроходимости, которое предполагает выполнение назоеюнальной декомпрессии и дренирования кишки во время операции, оперативное вмешательство целесообразно начать с выполнения срединной лапаротомии..

После ревизии брюшной полости и осмотра приводящего и отводящего колен ущемленного кишечника подтверждается диагноз кишечной непроходимости. Характерным является разница в диаметрах приводящего и отводящего колен ущемленной кишки. Приводящее колено выглядит заметно расширенным, а отводящее - спавшимся.

Рекомендуется назоеюнальная декомпрессия приводящего отдела кишки, которую следует выполнить до рассечения ущемляющего кольца [2,3,28].

[Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1b) [28].

Комментарии: Если этого не сделать, то после устранения ущемления может произойти миграция застойного, токсического, содержимого в спавшиеся отделы отводящей петли кишки. Быстрое всасывание содержимого может привести к токсико-бактериальному шоку и другим осложнениям (эндотоксикозу).Предпочтительным способом дренирования тонкой кишки является назогастроинтестинальная интубация.

После декомпрессии кишечника выделяют грыжевой мешок и рассекают ущемляющееся кольцо. Для этого в ряде случаев можно использовать уже имеющийся лапаротомный доступ (ущемленные пупочная грыжа, грыжа белой линии, послеоперационная вентральная грыжа) или дополнить лапаротомию разрезом над местом грыжевого выпячивания (при ущемленной паховой или бедренной грыже). Оценивается жизнеспособность ущемленной петли. Жизнеспособная кишка погружается в брюшную полость. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием брюшной полости. Выбор метода пластики брюшной стенки зависит от общего состояния больного и локализации грыжи по методике при конкретной грыже (при локализации её вне срединного лапаротомного доступа) и ушиванием лапаротомного разреза. При локализации грыжевых ворот в пределах срединной лапаротомии выполняется ушивание лапаротомной раны с одновременной пластикой брюшной стенки.

При втором варианте ущемления с нежизнеспособной кишечной петлёй выбор оперативного доступа так же решается, исходя из данных дооперационного обследования. Если при этом не выявлены признаки выраженной кишечной непроходимости (ранние сроки ущемления), а потому не предполагается декомпрессия кишки, доступ к ущемленному органу может быть осуществлен через зону грыжевого выпячивания.

Начальные этапы операции аналогичны предыдущему варианту.

После осмотра ущемленной кишечной петли и выявлении кишечной непроходимости ставятся показания к резекции кишки. Они определяются признаками нежизнеспособности ущемленного органа.

Резекция кишки выполняется из герниолапаротомного доступа после предварительной декомпрессии кишечника. Однако при появлении каких-либо технических трудностей надо быть готовым к переходу на срединную лапаротомию.

Комментарии: Эти трудности могут возникнуть при проведении анастомозированной кишки через расширенное грыжевое кольцо, особенно при опасности его рассечения (бедренная грыжа, редкие формы грыж). При любом доступе уровни резекции ущемленной петли должны быть стандартными (изложены в предыдущих разделах). Если после декомпрессии кишки диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз «конец в конец». Если диаметр приводящего отдела остается расширенным и превышает диаметр отводящего в 2 раза и более, то показан анастомоз «бок в бок».

Операция заканчивается назогастральным или назоинтестинальным дренированием (в случае декомпрессии кишечника), дренированием брюшной полости.

Пластика брюшной стенки выполняется при отсутствии противопоказаний к её выполнению.

Тактика при УГЖ, осложненной флегмоной грыжевого мешка

Рекомендуется операцию выполнять в 2 этапа [2].

[Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)[2,3].

Если ущемлена кишка.

Первый этап (внутрибрюшной):

- срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости;

- декомпрессия кишечника по показаниям;

- отсечение в пределах здоровых тканей ущемленной части кишки, подлежащей удалению, концы которой ушиваются наглухо;

-.наложение анастомоза между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки;

- резекция кишечных культей, уходящих в грыжевой мешок с погружением их под брюшину кисетным швом вокруг внутреннего кольца грыжевых ворот;

- дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны.

Комментарии: Все оперативные действия первого этапа преследуют цель отграничения гнойника (флегмоны грыжевого мешка) от брюшной полости.

Второй этап (внебрюшной):

- разрез кожи над грыжевым выпячиванием, герниотомия, рассечение ущемляющего кольца;

- извлечение некротизированной петли кишечника;

- некрэктомия в герниотомической ране, рыхлое тампонирование её с гидрофильными мазями (левомиколь и т.п.) и дренирование.

Комментарии: Пластика брюшной стенки не выполняется. После наложения швов на рану брюшины сближаются края кожи до дренажной трубки.

Тактика при УГЖ, осложненной перитонитом

Рекомендуется лапаротомный доступ [2,3].

[Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)[2,3].

Последовательность действий хирурга:

- лапаротомия;

- удаление гнойного экссудата (предварительно берется посев на флору и чувствительность к антибиотикам);

- ревизия органов брюшной полости, диагностика характера ущемления и источника перитонита;

- декомпрессия кишечника;

- устранение источника перитонита путем резекции ущемленного органа и ликвидации ущемления;

- санация и дренирование брюшной полости;

- ушивание лапаротомной раны по общехирургическим принципам

Комментарии: При необходимости, при расположении грыжи вне срединного разреза живота в случае ущемления кишки выполняется герниотомия и удаление ущемлённого некротизированного участка кишки. Герниотомная рана дренируется. Пластика брюшной стенки по поводу грыжи не проводится. При запущенной стадии перитонита, и когда планируется повторная санация брюшной полости на лапаротомную рану накладываются только кожные швы, апоневроз не ушивается [2,3]

Тактика при УГЖ, осложненной кишечными свищами

Рекомендуется лапаротомный доступ [2,3].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5) [2].

Тактика схожа с тактикой при ущемленной грыже, осложненной флегмоной

грыжевого мешка (в случае отсутствия перитонита) или осложненной перитонитом (при его наличии). Герниотомическая рана ведется открыто, пластика брюшной стенки не выполняется. Вопрос о ликвидации кишечных свищей и наложении первичного анастомоза решается по общим правилам хирургии с оценкой отдела кишки, несущей свищ.

3.3 Видеолапароскопическая технология

Частота выполнения лапароскопических операций при УГЖ колеблется в пределах 4%-7%.[2], но следует применять значительно шире [43].

Показания:

дифференциальная диагностика вариантов УГЖ, определение хирургической тактики;

неосложненная УГЖ;

осложнённая УГЖ

ревизия органов брюшной полости после самопроизвольно вправившегося ущемлённого органа

Противопоказания:

УПОВГ с выраженным спаечным процессом брюшной полости;

высокий анестезиологический риск напряженного пневмоперитонеума при флегмоне грыжевого мешка, клинических признаков перитонита и острой кишечной непроходимости.

Преимущества: уменьшение болевого синдрома, уменьшение послеоперационных осложнений, скорейшая реабилитация больного[43].

Недостатки: напряжённый карбоксиперитонеум.

Условия для лапароскопической операции:

наличие оборудования и инструментария;

владение хирургом техникой выполнения лапароскопических операций, включая пластику брюшной стенки.

В момент проведения видеолапароскопии под комбинированным эндотрахеальным наркозом за счет релаксации и растяжения мышц передней брюшной стенки при создании пневмоперитонеума в 70% наблюдений происходит самопроизвольное вправление ущемленных органов без рассечения ущемляющего кольца. Повышение пневмоперитонеума до 16-20 мм рт.ст. на промежуток времени от 10 до 60 сек позволяет еще в 13% достигнуть самопроизвольного вправления [36].

Рекомендуется для уменьшения риска травматизации ущемленного органа при его извлечении из ущемляющего кольца незначительное мануальное давление на грыжевое выпячивание через брюшную стенку. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1b) [36,43].

Комментарии: Указанные выше особенности при проведении видеолапароскопии позволяют в 85% наблюдений добиться вправления ущемленных органов без рассечения ущемляющего кольца. [36]. Резекция ущемленного органа при показаниях возможна как лапароскопически, так и в видеоассистированном варианте.

Рекомендуется: если не произошло самопроизвольного вправления грыжевого содержимого, произвести рассечение ущемляющего кольца [2,36].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1b) [36 ].

Комментарии: При ущемлении петли кишечника необходимо использование инструмента с внутренним расположением ножа, что позволяет избежать травмирования стенки кишки.

Рекомендуется при отсутствии воспалительных изменений со стороны брюшной полости и грыжевого канала выполнить закрытие грыжевых ворот предбрюшинно, в случае использования композитной сетки - внутрибрюшинно [36,43].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1b) [36,43].

3.4 Объем и способ пластики брюшной стенки

Не рекомендуется пластика брюшной стенки при: флегмоне грыжевого мешка; перитоните; а также синдроме внутрибрюшной гипертензии с полиорганной недостаточностью. В таких ситуациях целесообразно ограничиться наложением швов только на кожу лапаротомной раны без ушивания апоневроза.

Не рекомендуется выполнять пластику и больным с длительно существующей грыжей больших размеров (особенно послеоперационных). Выбор вмешательства у такого рода пациентов даже в плановой хирургии представляет непростую задачу. Исключение можно сделать лишь для специализированных учреждений, специально разрабатывающих эту проблему. Объем пластики при ущемленной послеоперационной грыже зависит от величины грыжи, уровня повышения внутрибрюшного давления и степени компенсации сопутствующей патологии.

Пластика брюшной стенки при ущемленных грыжах производится наиболее простым способом. Необходимо максимально сохранить элементы грыжевого мешка и окружающих местных тканей. Грыжевой мешок может быть использован при ненатяжной пластике с применением сетчатых синтетических имплантатов. В этих случаях брюшина грыжевого мешка служит надежной антиадгезивной средой, препятствующей развитию таких осложнений, как спаечная кишечная непроходимость, сеточные свищи и т.п.

Выбор метода пластики грыжевых ворот при ущемленных грыжах индивидуален. При гигантской неосложненной УПОВГ и пупочной грыже показана корригирующая пластика, что особенно актуально у больных пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией. При дефектах апоневроза (до 6 см - 8 см), отсутствии гнойно-септических осложнений ущемления возможно выполнение реконструктивной пластики брюшной стенки или коррекции объема брюшной полости с использованием сетчатых имплантатов.

Показания к выполнению пластики брюшной стенки с использованием синтетических сеток [44, 45, 46, 47, 48]:

1) рецидивные, особенно, многократно рецидивирующие грыжи;

2) первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза;

3) послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не дает полной уверенности в их состоятельности;

4) «сложные» паховые грыжи - большие прямые, косые с прямым каналом, скользящие и комбинированные с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связок.

При паховых грыжах среди пластик с использованием местных тканей предпочтение следует отдать операциям по Бассини, Постемскому, Шолдайсу. При бедренной грыже - по Локвуду-Бассини, Руджи, Парлавечи. При пупочной и белой линии живота - пластика по Мейо, Сапежко.

Среди вмешательств с применением синтетических имплантатов наибольшее распространение получила ненатяжная пластика пахового канала по Лихтенштейну. Синтетические имплантаты применяются и при лечении бедренных, пупочных грыж - при этом возможна и видеолапароскопическая технология.

3.5 Послеоперационное лечение

Послеоперационное ведение больного проводится с учетом клинического варианта течения УГЖ и особенностей выполненного оперативного вмешательства, возраста больного и сопутствующей патологии.

Рекомендуется в ближайшие дни послеоперационного периода продолжить лечение больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Показания к переводу в палату хирургического отделения устанавливаются врачом-реаниматологом совместно с хирургом.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a) [49].

Общими объединяющими моментами лечения этой категории больных являются:

- адекватное обезболивание;

- профилактика и лечение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;

- дезинтоксикационная терапия, борьба с нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного баланса;

- профилактика и лечение инфекционных осложнений;

- профилактика и лечение эрозивно-язвенных поражений желудка, двенадцатиперстной кишки;

- восстановление моторики желудочно-кишечного тракта:

- лечебная физкультура и как можно ранняя активизация больного при обязательном бандажировании живота.

Комментарии: Объем и интенсивность проводимой терапии назначаются врачом-реаниматологом в соответствии с протоколами, рекомендуемыми ассоциацией анестезиологов и реаниматологов.

Рекомендуется с целью профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой и легочной системы ранняя активизация больного. И если позволяет состояние, активный двигательный режим назначается уже в день операции [2,3].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5) [2,3].

Комментарии: У больных, перенесших операцию по поводу неосложненного течения основного заболевания разработана программа FTS (Fast track surgery) или ERAS (Enhanced recovery after surgery). Программа предусматривает быстрое улучшение общего состояния с коротким сроком пребывания в стационаре за счет ранней реабилитации пациента, раннего начала перорального приема пищи, отказа от применения назагастрального зонда и др [49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1b) [49].

Рекомендуется извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда после восстановления перистальтики и самостоятельного стула на 3-4-е сутки [2,3,49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1b) [49].

Сроки снятия кожных швов и сроки пребывания в стационаре после операции колеблются в пределах 8 - 12 суток при гладком течении послеоперационного периода. Продление послеоперационного койко-дня связано с возрастом больного, характером основного заболевания и объема проведенного вмешательства.

Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.

3.6 Послеоперационные осложнения и летальность

По некоторым данным процент послеоперационных осложнений сохраняется высоким и может достигать 50% [16]. Преобладают раневые осложнения, несостоятельность межкишечных анастомозов.

Летальность после операции колеблется в пределах 2,6%-11,0% [50]. В сравнении с плановыми грыжесечениями она возрастает в 16,2 раза [18]. По данным Департамента здравоохранения г. Москвы в 2008 году половину умерших больных после оперативного лечения составили пациенты с ущемленной пупочной и послеоперационной грыжей [2]. Общая летальность приэтом за последние 10 лет сохраняется в пределах 0,9% - 1,4% [2].

Среди причин летальности: продолжающаяся интоксикация - 25,1%, острая сердечно-сосудистая недостаточность - 22.3%, перитонит - 16,3%, ТЕЛА - 14,1%, полиорганная недостаточность - 6,8%, инфаркт миокарда - 4,7% и другие - 10,9%.[50].

Одной из главных организационных причин неудовлетворительных исходов лечения УГЖ является поздняя госпитализация. Так, более трети больных с ущемленной грыжей госпитализируются позже 24 часов от начала заболевания [17].

Проведение соответствующих организационных мероприятий и выработка протоколов ведения больных УГЖ позволили в лечебных учреждениях г. Москвы значительно улучшить показатели лечения. По данным Департамента здравоохранения Москвы в 2014 г. общая летальность при ущемленной грыже живота составила 0,7%, послеоперационная - 0,7%. Причем, в первые сутки после поступления она была равной 0,29%, а в более поздние сроки - 2,17%[2].

4. Реабилитация

Больным, перенесшим операцию по поводу УГЖ рекомендуется:

наблюдение у хирурга поликлиники;

ношение бандажа в течение 2-4 мес.;

ограничение физических нагрузок на брюшную стенку в течение 6 мес.;

в случае отстроченной пластики брюшной стенки - госпитализация в плановом порядке для ликвидации грыжи не раньше 3-6 мес. после операции и купировании инфекционных осложнений в ране.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5) [2,3].

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендации
1	Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 час от момента поступления в стационар	2a	B
2	Выполнена обзорная рентгенография, УЗИ органов брюшной полости и области грыжевого выпячивания не позднее 1 час после поступления в стационар	2a	B
3	Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами широкого спектра действия за 30 мин до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний)	2a	B
4	Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 2 часов от момента поступления в стационар	1a	A
5	Отсутствие повторных хирургических вмешательств
6	Отсутствие гнойно-септических осложнений

Список литературы

1. Ветшев, П.С., Крылов H.H. Анализ причин смерти больных с острой болью в животе. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005; № 4: с. 50-56.

2. Ермолов А.С., Ярцев П.А., Лебедев А.Г., Гуляев А.А., Андреев В.Г., Благовестнов Д.А., Иванов П.А. Глава: Ущемлённая грыжа. «В кн.: Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Опыт московского здравоохранения 1992-2015 гг. Под редакцией А.С. Ермолова. - Москва: Издательский дом Видар- М, 2015. -.460 с., ил.

3. Савельев В.С., Кириенко А.И., Матюшенко А.А. Глава: Ущемлённая грыжа. «В кн.: Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией. B.C. Савельева. М.; Триада-Х, 2004. с.209-240.

4. Rives J., Pire J. C, Flament J. В., Convers G. Traitement des eventrations// Encycl. Med. Chir. - Paris, 1977.

5. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В., Супильников А.А. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. Монография. - Самара: ГП «Перспектива»; 2005.

6. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией. B.C. Савельева. - М.: Медицина, 2004.

7. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии (от теории к практике). А.С. Ермолов, Т.С. Попова, Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев.- М.: МедЭкспертПресс, 2005..

8. Иванов С.В., Голиков А.В., Заикина И.Д., и др. Диагностический и лечебный алгоритм при острой механической кишечной непроходимости. Сборник научных трудов Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межвед. научного совета по хирургии РАМН и Рос. научно-практ. конф.- Курск, 2007. - с. 37-38

9. Платонова Г.А. Неокклюзионные инфаркты кишечника. Дис...канд.мед.наук, СПб, 1994.

10. Плечев В.В., Пашков С.А., Латыпов Р.З. и др. Острая спаечная кишечная непроходимость (проблемы, решения). Уфа.: Башкортостан, 2004; с. 280

11. Campanelli, G. Prosthetic abdominal wall hernia repair in emergency surgery: from polypropylene [Text] / G. Campanelli, F. Catena, L. Ansaloni // World J. Emerg. Surg.- 2008.- Vol.3.- P.33.

12. Kron, I.L. The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration [Text] / I.L. Kron, P.K. Harman, S.P. Nolan // Ann. Surg.- 1984.- Vol.199.- P.28-30.

13. Options and challenges for the future [Text] / M.L. Cheatham, R.R. Ivatury, M.L. Malbrain, M. Sugrue // Abdominal Compartment Syndrome / eds. R. Ivatury[et al.].- Georgetown: Landes Bioscience, 2006.- P.295-300.

14. Cлавин Л.Е., Фёдоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота. М.: «Профиль», 2005.

15. Зорькин А. А. Лечение ущемленных грыж брюшной стенки. Хирург: ежемесячный научно-практический журнал. 2005: № 8: с. 6-8.

16. Di Bello J.N.et all., Moore J.H. Sliding myofascial flap of the rectus abdominus muscles for the closure of recurrent ventral hernias. Plast Reconstr Surg 1996:98:3:464-469.

17. Борисов А.Е., Левин.Л.А. Об итогах работы хирургической службы города в 2003 году http://www.farosplus.ru/index.htm?/mtmi/mt_3_20/ob_itogah.htm.

18. Белоконев В.И., Замятин В.В., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Супильников А.А., Пономарева Ю.В.,.Заводчиков Д.А. Тенденции в оказании помощи больным с грыжами за период 1995-2005 годы в Самарской области. Вестник герниологии (сборник научных статей). Вып. 2. (Под ред. А.Д. Тимошина, А.Л. Шестакова). Москва.: 2006; с. 37-42.

19. Лобачёв С.В., Виноградова О.Н. Ущемлённые грыжи и их лечение. М.: Медгиз,1958.

20. Нестеренко Ю.А., Гринберг А.А., Приказчиков А.В. Ущемленная грыжа: пути улучшения результатов хирургического лечения. Анализ летальности при ущемленных грыжах по материалам стационаров г.Москвы: Материалы городской научно-практической конференции. Том 123. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 1998; с. 17-25.

21. Швачко С.А.Использование полипропиленовых эксплантатов в неотложной хирургии грыж брюшной стенки. Автореферат дисс…канд. мед. наук. СПб, 2008.

22. Martнnez-Serrano MA, Pereira JA, Sancho JJ, Lуpez-Cano M, Bombuy E, Hidalgo J Risk of death after emergency repair of abdominal wall hernias. Still waiting for improvement. Langenbecks Arch Surg. 2009 Jun 10. [Epub ahead of print] http://www.farosplus.ru/index.htm?/mtmi/mt_3_20/ob_itogah.htm.

23. Турко, А.П. Анализ летальности при ущемленных грыжах передней брюшной стенки. Здоровье столицы-2010: тез. докл. IХ Моск. ассамблеи, 16-17 дек. 2010 г.-М.: ГЕОС,2010; с.75-76.

24. Блинов Н.И. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии. Л.: Медицина, 1965; с. 496-498.

25. Крамаренко. Ю.Ю. Внутренние брюшные грыжи и кишечная непроходимость. М.: 1956.

26. Мондор Г. Неотложная диагностика.Живот. Медгиз, 1939, Том 1; 2-е издание.

27. Королюк И.П., Поляруш Н.Ф. Рентгенодиагностика заболеваний тонкой кишки: 28. Монография. Самара.: «Содружество», ГОУВПО «СамГМУ», 2005.

28. Лебедев, А.Г. Диагностика и лечение тонкокишечной непроходимости. Автореф. дис… д-ра мед. наук. СПб, 2004.

29. Korenkov M., Paul A., Troidl H. Color duplex sonography: diagnostic tool in the differentiation of inguinal hernias Ultrasound Med1999; 18: 565.

29. Кунцевич Г.И., Шиленок Д.В. Ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости. Обзор литературы. Хирургия. 1993;№2: с.72-77.

30. Матяшин ИМ., Яремчук А.Я., Пойда А.И. Особенности диагностики и лечебной тактики при ущемлённых грыжах живота. Клин.хир. 1979; №4: с. 1-6.

31. Liang R.J., Wang Н.Р., Huang S.P. Color Doppler sonography for ventral hernias in patients with acute abdomen: preliminary findings JCU 2001; 29: 435.

32. Дорошев И.А. Ультразвуковое исследование в диагностике острой механической кишечной непроходимости. Дис… канд. Наук. СПб,1994.

33. Losanoff J., Richman В., Jones J. Handlebar hernia: ultrasonography-aided diagnosis // Hernia Publisher: Springer-Verlag France Issue: Volume 6, Number 1 / April 2002.Pages: 36 38.

34. Rettenbacher Т., Hollerweger A., Macheiner P., Gritzmann N., Gotwald Т., Frass R., Schneider B. Abdominal wall hernias: cross-sectional imaging signs of incarceration determined with sonography // AJR Am J Roentgenol. 2001 Nov; 177(5): 1061-6.

34. Гон Ин Чан возможности ультразвуковых технологий в диагностике ущемления у больных с наружгными брюшными грыжами. Автореферат дис…канд.мед. наук. СПб, 2005.

. 35. Ермолов А.С., Благовестнов Д.А., Упырев А.В., Ильичев В.А. Общие принципы хирургического лечения ущемленных грыж брюшной стенки. Медицинский альманах. 2009; № 3 (8) сентябрь 2009.

36. Драйер Мария. Видеолапароскопия при ущемлённых паховых грыжах. Дис…кан.мед. наукСПб, 2013.

37. Rebuffat C, Galli A, Scalambra MS, Balsamo F (2006) Lapa-roscopic repair of strangulated hernias. Surg Endosc 20:131134.

38. Wysocki A, Pozniczek M, Krzywon J, Bolt L (2001) Use of polypropylene prosthesis for strangulated inguinal and inci-sional hernias. Hernia 5:105-106.

39. H. Derici1, H. R. Unalp2, A. D. Bozdag1, O. Nazli1, T. Tansug1 and E. Kamer2 Factors affecting morbidity and mortality in incarcerated abdominal wall hernias Hernia Volume 11, Number 4 / August, 2007 Pages 341-346

40. H. Derici1, H. R. Unalp2, A. D. Bozdag1, O. Nazli1, T. Tansug1 and E. Kamer2 Factors affecting morbidity and mortality in incarcerated abdominal wall hernias Hernia Volume 11, Number 4 / August, 2007 Pages 341-346

.41. Сигал М.З. Трансиллюминация при операциях на полых органах. М.: Медицина, 1974.

42. Гайнанов, М.А. Видеолапароскопическая герниопластика при больших и рецидивных паховых грыжах. Дис… канд. мед. Наук. СПб, 2003.

43. Memon MA, Cooper NJ, Memon B, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 2003;90:1479-1492.

44. Ермолов А. С, Упырев А. В. и др. Особенности течения послеоперационного периода при различной технологии пластики грыж брюшной стенки// Новые технологии вхи-рургии грыж: Тез. докл. научно-практ. конференции. -- Саратов. 2006. - С. 6-9.

45. Жуков Б. Н., Быстрое С. А. и др. Ненатяжная аллогернио-пластика как метод выбора в ургентной хирургии грыж передней брюшной стенки // Там же. -- Саратов, 2006. -- С. 50-

46. Сажин, В.П. Применение ненатяжных методов герниопластики в экстренной хирургии хирургии. Герниология. 2007; № З: с. 5-7.

47. Сажин В.П., Климов Д.Е., Юрищев В.А., Наумов И.А., Сажин И.В. Ненатяжная герниопластика при больших послеоперационных вентральных грыжах осложнённых ущемлением и острой спаечной кишечной непроходимостью. Герниология, 2006, 2(10) c. 34-36

48. Швачко С.А. Использование полипропиленовых эксплантатов в неотложной хирургии грыж брюшной стенки. Автореферат дисс…канд. мед. наук. СПб, 2008.

.49. Российские национальные рекомендации «Абдоминальная хирургическая инфекция» // [сайт], URL: htt://sia-r.ru/uploads/library/IAI%20metodichka-nev.pdf

50/ Ермолов А.С., Турко А.П., Ждановский В.И. Основные причины летальности при ущемлённых грыжах в стационарах г. Москвы. Анализ летальности при ущемлённых грыжах по материалам стационаров г. Москвы. М.:1998.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Гуляев Андрей Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, медаль "В память 850-летия Москвы", член РОХ, член РОЭХ, член правления РОЭХ, член регионального отделения РОХ по Москве и Московской области

2. Ермолов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, президент НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, медаль отличника здравоохранения, Орден Почёта, член РОХ, член Правления РОХ и московского общества хирургов, член Европейской ассоциации неотложных хирургов

3. Лебедев Александр Георгиевич - доктор медицинских наук, член РОХ и РОЭХ.

4. Упырев Александр Владимирович - кандидат медицинских наук, доцент, медаль «"В память 850-летия Москвы", член РОХ, член Всероссийского общества герниологов,, член Европейской ассоциации герниологов (EHS)

5. Ярцев Пётр Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, эксперт федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций

Специалисты по специальности «Хирургия»

Приложение П1 - Уровни достоверности доказательств

Уровень	Исследование методов лечения	Исследование методов диагностики
1а	Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
1b	Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
1с	Исследование «Все или ничего»	Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз
2а	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня
2b	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
2с	Исследование «исходов»; экологические исследования	нет
3а	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3B и выше
3b	Отдельное исследование «случай-контроль»	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых
4	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)	Исследования «случай-контроль» или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом
5	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Примечание: РКИ - рандомизированные клинические исследования

Приложение А3. Связанные документы

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н « Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»

Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 13 апреля

2011 г. № 320 « О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы

Приложение П2 - Уровень убедительности рекомендации

A	Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества.
Уровень доказательства 1a, 1b.
B	Подтверждены исследованиями или исследованиями типа «случай-контроль» хорошего качества
Уровень доказательства 2a, 2b.
C	Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов».
Уровень доказательства 2c, 3.
D	Мнение эксперта, согласованное решение комитета
Уровень доказательства 4.

Порядок обновления рекомендаций - 1 раз в 3 года

Приложение В. Информация для пациента

Ущемленная грыжа живота - тяжелое осложнение грыжевой болезни. Чаще всего это осложнение развивается у пациентов с ранее диагностированной грыжей. Но ущемление возможно и у людей, у которых ущемление и само наличие грыжи выявляется впервые - в момент ущемления. Это так называемая «первично ущемлённая грыжа живота».

Болезнь, как правило, начинается остро, внезапно с сильной боли в области грыжевого выпячивания. Ранее вправляемое грыжевое выпячивание перестаёт вправляться, напряжено и сильно болит при дотрагивании. Если до этого приступа в типичных местах наружных грыж живота (паховой, пупочной, бедренной) не было выпячивания, а оно появилось и налицо описанные выше признаки, то так же следует думать об ущемленной грыже.

Не следует пытаться вправить грыжу самостоятельно, это опасно тяжелыми последствиями. Необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Пациенту следует прилечь в удобном положении и дождаться приезда врача.

Ущемленная грыжа живота - заболевание хирургическое и требует неотложной операции. Как правило, исход лечения благоприятный. Но его успех во многом зависит от времени, прошедшего после ущемления. Чем раньше этот срок, тем радикальней операция, тем лучше результат. В запущенных случаях болезни ради спасения жизни больного приходится отказываться от операции по ликвидации самой грыжи (пластики брюшной стенки) и переносить её на следующий этап. Пластику брюшной стенки необходимо выполнить уже в плановом порядке и обязательно, что бы избежать повторного ущемления грыжи. Такую операцию можно выполнить через 3-6 месяцев.

Пациенту, перенесшему пластику брюшной стенки, в течение 2-4 месяцев после операции рекомендуется ношение бандажа, избегать большой физической нагрузки. Для оценки результатов пластики рекомендуется диспансерное наблюдение - контрольная явка к хирургу поликлиники 1 раз в год в течение первых 3-х лет.

Приложение Б. Алгоритм ведения пациента

Размещено на Allbest.ru

...