Морфологические и клинические аспекты травматических носовых кровотечений

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность темы. Одной из важнейших научно-клинических проблем в ринологии являются носовые кровотечения, разнообразие этиологии, патогенеза, клинических проявлений, особенностей диагностики и терапии которых позволяют относить их к общеклинической проблеме (Баркаган З.С.,1988; Солдатов И.Б.,1997; Корж Г.М., 2000; Бойко Н.В., Волков А.Г.,2001). Наибольшие трудности возникают при лечении больных, у которых кровотечения из носа упорно рецидивируют (Фейгин Г.А.,1998; Аксенов В.М.,1996; Арефьева Н.А., Пискунов Г.З.,1998), что наиболее характерно для травматических носовых кровотечений (Пискунов С.З.,1999; Плужников М.С.,2003; Anony V.,2000).

За последние годы неуклонно увеличивается количество лицевых повреждений и черепномозговых травм (Гринев М.В.,1997; Загайнова Н.С.,2001; Енин И.П.,2001; Gassuer R.al.,2000). В связи с особенностями топографии повреждения лицевой области и черепномозговая травма часто (65-90%) носят характер сочетанной патологии (Иргер И.М., 1982; Фаизов Т.Т.,1988; Чумаков Ф.И.,1988; Harat M.,2000; Jager T.E., 2005) и, в большинстве случаев (54%73%), сопровождаются носовыми геморрагиями (Фрегатов И.Д.,1991; Погосов В.С.,1998; Архипова Ю.В., 2000). В этом аспекте носовые кровотечения и их осложнения играют важнейшую роль в патогенезе травматической патологии, приводя к значительной кровопотере, тяжелым формам анемии, геморрагическому шоку, развитию локальных и внутричерепных гнойновоспалительных осложнений (Камнева А.И.,1972; Благовещенская Н.С.,1994; Смирнов В.А.,2000; Fenton S.T., 2005).

Патогенетические аспекты травматических носовых кровотечений, особенно их рецидивов, остаются практически не изученными. Актуальным является исследование функциональных особенностей микроциркуляции и особенно факторов, влияющих на нее: системы гемостаза, процессов липопероксидации, кининовой активности, а также определение роли данных механизмов в патогенезе рецидивов носовых кровотечений при краниофациальных травмах (Петров В.В., 2004).

Важнейшим аспектом, обуславливающим специфику клинических проявлений носовых геморрагий травматического генеза, являются анатомические особенности сосудистой системы полости носа (Есипов А.А., 1981; Куприянов В.В., 1975; Пискунов Г.З., 2000). Анализ литературы показал, что наиболее изучены особенности топографии крупных магистральных сосудов: наружной и внутренней сонной артерии, верхнечелюстной и основнонебной артерий (Быкова В.П.,1975; Благовещенская Н.С., Коновалов А.Н., 1984; Сапин М.Р., 1993; Гаворонский И.В., 2000). Однако, повреждения крупных магистральных стволов относительно редки, а рецидивы кровотечений при травмах наиболее часто обусловлены повреждениями сосудов слизистой оболочки различных отделов полости носа (Митин Ю.В., 1990; Плужников М.С. с соавт., 1994). Исследования зональных особенностей микрососудистого русла полости носа немногочисленны (Пискунов С.З., Харченко В.В., 2000). В то же время, изучение клинической анатомии слизистой оболочки полости носа имеет важное значение как для диагностики, так и для хирургического лечения пациентов с травматическими носовыми кровотечениями (Лопатин А.С., 1992; Плужников М.С. с соавт.,1994; Пискунов Г.З.,1998; Мансур Кайсар Ильяс,1989).

Важным и актуальным научноклиническим аспектом проблемы травматических носовых кровотечений в современных условиях является тот факт, что фациальнокраниальная травма, сопровождающаяся назальной геморрагией, часто протекает на фоне острой или длительной алкогольной интоксикации (Фаизов Т.Т.1988; Горюшкин И.И.,1990; Комиссарова И.А., 1999; Подымова С.Д., 2001; Tesini D.A.,2000). Морфологические аспекты и патогенетическая значимость данного антропогенного фактора в настоящее время для оториноларингологии практически не изучена. Нельзя исключить, что алкоголизация может играть важную роль в патогенезе рецидивов травматических носовых геморрагий.

Изложенная позиция определила выбор темы диссертационного исследования.

Цель работы: оптимизация лечебнодиагностической тактики при травматических носовых кровотечениях на основе изучения структурнофункциональных предпосылок и клиникопатогенетических особенностей данного вида патологии.

Задачи исследования:

Изучить специфику ангиоархитектоники слизистой оболочки полости носа;

Выявить морфометрические особенности микрососудистого русла слизистой оболочки различных отделов полости носа, определить их клиническое значение в патогенезе травматических носовых кровотечений;

Изучить морфологию слизистой оболочки и микрососудистого русла полости носа при травматических носовых геморрагиях;

Исследовать особенности структуры слизистой оболочки и микрососудистого русла полости носа при травматических носовых кровотечениях на фоне интоксикации алкоголем;

Исследовать морфофункциональные особенности микроциркуляторного русла и состояние его регуляторных механизмов при травматических носовых геморрагиях;

Изучить системный и локальный (эндоназальный) гемостаз, сосудистую проницаемость и гемореологию при травматических носовых кровотечениях;

Выявить специфику эндоназального кровотока и его взаимосвязь с внутричерепной гемодинамикой при травматических носовых кро вотечениях;

На основе морфологических и клинических исследований усовершенствовать диагностику и разработать оптимальные методы консервативного и хирургического лечения травматических носовых кровотечений.

Научная новизна. Подробно изучена структура и морфометриические особенности слизистой оболочки полости носа; впервые подробно изучена топографическая анатомия сосудистого русла переднего отдела перегородки носа (зоны Киссельбаха-Литтла) и разработана его клинико-мофрологическая классификация; детально исследованы особенности ангиоархитектоники и морфометрические особенности микрососудистого русла слизистой оболочки различных отделов полости носа; впервые, с учетом специфики зональной организации и морфометриических показателей микрососудистого русла, дано анатомическое обоснование особенностей клинического течения травматических носовых кровотечений; впервые выявлены морфологические особенности слизистой оболочки и микрососудистого русла полости носа при травматических носовых кровотечениях; впервые изучена специфика структурной организации, морфометрические особенности слизистой оболочки и микрососудов полости носа при травматических носовых геморрагиях на фоне алкогольной интоксикации; впервые создана экспериментальная модель алкогольной ринопатии, доказана ее клиническая значимость (как морфологической предпосылки) в патогенезе рецидивов травматических носовых геморрагий; детально изучено состояние микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости носа и его регуляторных механизмов (биологически активных веществ крови, кининовой системы, процессов липопероксидации) при травматических носовых кровотечениях; впервые дана развернутая характеристика всех звеньев гемостаза на системном и локальном (эндоназальном) уровнях, выявлены особенности процессов внутрисосудистого свертывания крови (ЛВС и ДВС синдромов) при рецидивах травматических носовых кровотечениях; изучено значение нарушений гемореологии и сосудистой проницаемости в патогенезе рецидивов травматических носовых кровотечений; представлены подробные сведения о специфике эндоназальной гемодинамики и особенностях кровотока в системе внутренней сонной артерии в аспекте их сопряженности при травматических носовых кровотечениях; впервые, с учетом анатомических критериев и патофизиологических особенностей, разработана клинико-анатомическая классификация травматических носовых кровотечений; впервые предложено развернутое морфологическое и патогенетическое обоснование принципов гемостатической терапии и оптимальных вариантов хирургической коррекции травматических носовых кровотечений.

Практическая значимость. Результаты клинико-морфологических исследований имеют существенное значение для анатомии и оториноларингологии, а также вносят значительный вклад в патанатомию, гистологию и патофизиологию слизистой оболочки полости носа человека, подтверждая концепцию о функциональном единстве слоев и микроструктур слизистой оболочки носа, его парности как органа, и особенностях его функционирования в условиях патологии при травматических носовых кровотечениях;

Данные о патологических изменениях на клеточном (перекисное окисление липидов), тканевом (морфологические исследования), органном (ринореогарфия) и организменном уровнях (оценка вегетативной регуляции сосудистого тонуса) уточняют патогенез изменений в слизистой оболочке полости носа при травматических носовых кровотечениях и их особенности на фоне алкогольной интоксикации;

Установлено, что фоновую алкогольную интоксикацию следует рассматривать как фактор риска в прогнозировании рецидивов травматических носовых кровотечений;

Результаты морфологических и клинических исследований могут служить основой для понимания основных патофизиологических механизмов и обоснования положений теории патогенеза рецидивов травматических носовых кровотечений;

Разработанная систематика сосудистых структур зоны Кисельбаха-Литтла и клинико-морфологическая классификация травматических носовых геморрагий может быть использована в практической деятельности врача-оториноларинголога.

Результаты морфологических и клинических исследований могут быть использованы для разработки методов адекватной диагностики, в том числе при эндоскопическом обследовании полости носа. Разработан алгоритм диагностической тактики при травматических носовых геморрагиях;

Полученные клинико-анатомические данные позволяют обосновать оптимальные принципы гемостатической терапии и адекватные методы хирургической коррекции, в том числе эндоназальные вмешательства, при носовых кровотечениях травматического генеза. Разработан новый способ остановки носовых геморрагий и алгоритм лечебной тактики при данном виде патологии.

Основные положения, выносящиеся на защиту:

1. Слизистая оболочка полости носа имеет сложную структурную организацию. Различные участки слизистой оболочки полости носа имеют морфофункциональные особенности, которые наиболее полно проявляются в организации и морфометрических показателях микрососудистого русла.

2. Зональные особенности архитектоники и топографии сосудов слизистой оболочки полости носа обуславливают специфику клинических проявлений травматических носовых кровотечений, а различия морфометрических показателей и диссимметрия сосудистого русла могут служить анатомической предпосылкой к возникновению рецидивов носовых геморрагий при травмах эндоназальных структур.

3. При длительной алкогольной интоксикации изменения слизистой оболочки и микрососудистого русла полости носа характеризуются дегенеративными изменениями (атрофия, дистрофия). При краниофациальных травмах эти изменения являются морфологической предпосылкой к возникновению рецидивов носовых кровотечений.

4. В сосудистом русле слизистой оболочки носа при травматических носовых кровотечениях, преимущественно рецидивирующего характера, возникают явления «кризиса микроциркуляции» и процессы тромбообразования. Эти изменения свидетельствуют о внутрисосудистом свертывании крови (ВССК). Универсальным механизмом рецидивов травматических носовых геморрагий является синдром локального внутрисосудистого свертывания крови (ЛВСсиндром).

5. Ведущими патогенетическими механизмами развития микроциркуляторных нарушений и процессов внутрисосудистого свертывания крови при травматических носовых кровотечениях являются нарушения гемостаза, реологии крови, дисфункция регуляторных механизмов гемомикроциркуляторного русла (кининкалликреиновой системы, биологически активных веществ, процессов липопероксидации, вегетативной регуляции), а также изменения проницаемости сосудистой стенки.

6. Патология гемостаза и расстройства микроциркуляции способствуют нарушению эндоназального кровотока, что является одним из факторов патогенеза рецидивов травматических носовых кровотечений.

7. Диагностику и лечение травматических носовых кровотечений, особенно их рецидивов, необходимо осуществлять с учетом морфологических предпосылок и патогенетических механизмов. Основным в лечении рецидивов травматических носовых геморрагий является коррекция гиперкоагуляции, ЛВСсиндрома и микроциркуляторных расстройств, а также улучшение регенераторного потенциала мукоперихондрия полости носа.

Апробация работы: Основные положения работы доложены на международном конгрессе «Практический врач» (г.Дагомыс, 2002); заседании областного научно-медицинского общества оториноларингологов (г.Астрахань, 2003, 2004); общебольничных практических конференциях МУЗ ГКБ №3 (г. Астрахань, 2004, 2005, 2006); Общероссийской научной конференции с международным участием «Современные проблемы науки и образования» (г.Москва, 2004); III Международной научно-практической конференции «Практикующий врач», Италия, 2004); Международной научно-практической конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» Тайланд, 2005); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии» (Тунис, 2005); Международной научно-практической конференции «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (Турция, 2005); Общероссийской научно-практической конференции «Диагностика, терапия, профилактика социально значимых заболеваний человека» (Иркутск, 2005); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Греция, 2005); Общероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы морфологии. Теоретические и клинические аспекты» устный доклад (г. Астрахань,2 005); межкафедральной конференции сотрудников АГМА (2006).

1. Материалы и методы исследования

Полному клиническому обследованию подвергнуто 213 пациентов с травматическими носовыми кровотечениями в возрасте от 18 до 45 лет: мужчин 146, женщин 67. С учетом характера носового кровотечения и специфики травмы пациенты разделены на 2 группы:

Основная группа - больные с травматическими носовыми кровотечениями (n=103). Из них у 54 человек (52,4%) носовые геморрагии были однократными (ОТНК), у 49 пострадавших- носили рецидивирующий характер (47,6%).

Группа сравнения- пациенты с носовыми кровотечениями травматического генеза на фоне алкогольной интоксикации (n=118). Среди них у 47,4% (56 больных) геморрагии были однократными, у 62 (52,6%) имели склонность к рецидивам (РТНК).

Контрольную группу составили 33 здоровых добровольца.

Морфологические исследования включали изучение структуры и микрососудистого русла слизистой оболочки полости носа на аутопсийном и биопсийном материале с измерением диаметров артериол, толщины стенок вен, удельной площади сосудов, индекса Керногана. Морфометрию слоев мукоперихондрия полости носа проводили с помощью окулярной линейки по методу Автандилова Г.Г. (1990). Материал окрашивали по ВанГизон и гематоксилиномэозином. Срезы, толщиной 5 мкм, изучались на большом универсальном световом микроскопе «NU» (Германия), оснащенном цветной телекамерой «Pixera»: окуляр х 12,5; объективы х 10, 25, 63, 100.

Сравнительное морфологическое исследование структур полости носа (перегородка носа, носовые раковины) проводилось по принципу их клинической значимости в аспекте краниофациальных травм.

Табл. 1. Распределение материала для морфологических исследований

Исследуемые категории	материал	Отделы полости носа
		ПН	Н Н Р	С Н Р	всего
Нормальная слизистая оболочка носа	аутопсия	74	74	74	222
Слизистая оболочка носа при ТНК	биопсия	72	13	10	95
Слизистая оболочка носа при алкогольной интоксикации	аутопсия	53	53	53	159
	биопсия	35	13	10	58

ТНК травматические носовые кровотечения, ННР и СНР - нижняя и средняя носовые раковины, ПН - перегородка носа.

Ангиоархитектонику перегородки носа зону Киссельбаха-Литтла исследовали методом контактной микрориноскопии на аппарате «МЛК1» и в проходящем свете с помощью оптического световода «Олимп».

Экспериментальные исследования проводили на крысах семейства “Vistar Albino”. Изучали состояние слизистой оболочки и сосудов полости носа при алкогольной интоксикации. Крыс разделили на 3 группы:

1 группа - половозрелые крысы (15 экземпляров), возраст животных 7 месяцев, средний вес крыс в среднем составил 320 гр., к концу опыта возраст животных составил 10 мес.

2 группа - молодые крысята (15 экземпляров), возраст 3 месяца, средний вес около 180 гр., возраст к концу опыта 5 месяцев.

В обеих группах 5 крыс пьют 0,5% рр алкоголя; 5 особей употребляют 1% рр алкоголя; 5 животных- пьют обычную воду (контроль).

В эксперименте исследовали морфологию и морфометрические показатели слизистой оболочки и сосудов носоглоточной камеры крыс.

Систему гемокоагуляции оценивали по показателям количества тромбоцитов (в камере Горяева), их агрегационной активности с АДФ (по Шитиковой), длительности кровотечения (по Дюке), а коагулографические исследования проводились на коагулометре «КG1» (фирма CORMAY, Чехия). Процессы паракоагуляции изучали на многоканальном спектрофотометре MULTISKAN МСС\340 (LABSISTEMS, Финляндия), а также методом встречной иммунодиффузии (по Нильсону).

Уровень биологически активных веществ крови определяли флюорометрическими методами по А.А. Меньшикову (1987). Функциональное состояние калликреинкининовой системы крови оценивалось по способу Пасхиной Т.С. (1973). Процессы перекисного окисления липидов изучали по уровню малонового диальдегида (по K.Jagi) и содержанию каталазы (по М.А. Каралькову).

Исследование реологии крови включали определение морфофункциональных свойств эритроцитов (световая микроскопия, кондуктометрический метод) и показателей гематокрита. Процессы сосудистой проницаемости изучали путем оценки содержания белка и жидкости в артериальной и венозной крови верхней конечности (по Казначееву В.П.).

Гемодинимику полости носа изучали методом экстраназальной реоринографии в носолобном отведении на аппарате GATEWEY (фирма «Ceneral Electric», USA). Исследования дополняли изучением гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии методом транскраниальной допплерографии в режиме цветного дуплексного сканирования.

Результаты исследований подвергались статистической обработке с помощью компьютерной программы Microsoft Excel.

2. Результаты исследований и их обсуждение

Изучение клинической анатомии слизистой оболочки и сосудистой системы полости носа имеет важное прикладное значение для ринологии. Общая структура слизистой оболочки полости носа представлена поверхностным эпителием, базальной мембраной, собственной соединительнотканной пластинкой. В глубоких отделах слизистой оболочки полости носа визуализируются железистые структуры и сосудистонервные образования (кавернозные полости, магистральные артерии, вены, лимфатические сосуды и нервные волокна). Полученные данные не противоречат исследованиям Быковой В.П., 1975; Сапина М.Р., 1997.

Рис. 1

Микроциркуляторное русло слизистой оболочки полости носа построено в соответствии с архитектоникой ее эпителиальных и соединительнотканных элементов. Магистральные (глубокие) артерии и венозные коллекторы располагаются надхрящнично и надкостнично, в фиброзных тканях в виде сосудистых или сосудистонервных пучков. Для крупных артерий преобладающим является дихотомический тип ветвления. Артерии относятся к мышечному типу, так как их стенка имеет толстую медию и развитую внутреннюю эластическую мембрану. Вены также относятся к сосудам мышечного типа и не содержат клапанов.

Следующий основной уровень артериальных сосудов расположен около кавернозных полостей и железистых комплексов. В толще преимущественно поверхностных участков железистого слоя располагаются сосуды артериолярного и прекапиллярного типов, в дальнейшем образующих самостоятельные капиллярные сети, связанные между собой: подэпителиальную, околожелезистую и собственной пластинки.

Таким образом, сосудистое русло слизистой оболочки полости носа имеет 3 основных уровня организации: сосуды перихондрального (периостального) слоя расположенные глубоко и имеющие крупный диаметр; сосуды железистого слоя; сосуды подэпителиального слоя. Выявленные особенности морфофункциональной организации ангиоархитектоники слизистой оболочки полости носа принципиально отличаются от мнения Харченко В.В. (2000), который предложил выделять 4й уровень организации сосудистого русла слизистой оболочки полости носа сосуды секреторного отдела мукоперихондрия. Мы считаем, что выделение данного слоя сосудов не вполне правомочно, так как железы и их секреторные отделы (протоки), включая сосуды, являются единым морфофункциональным комплексом. Сосуды, сопровождающие секреторные отделы желез, по сути, являются ответвлениями сосудов железистого слоя и далеко не всегда четко прослеживаются как самостоятельный слой сосудов, что, на наш взгляд, свидетельствует о варианте сруктурной организации сосудов железистого слоя.

Морфометрические показатели артериального русла слизистой оболочки полости носа также имеют ряд особенностей. Наружные и внутренние диаметры поверхностных артерий в среднем по всем зонам полости носа существенно не различались, хотя по сравнению с перегородкой носа были достоверно больше. Наружные и внутренние диаметры глубоких артерий преобладали в средней носовой раковине, чем в перегородке носа и нижней носовой раковине.

Табл. 2. Морфометрия микрососудов слизистой оболочки полости носа

Показатели	Перегородка носа	нижняя носовая раковина	средняя носовая раковина
Н Д П А (мкм)	26,5 + 1,7	31,4 + 3,6	38,3 + 5,1 *
В Д П А (мкм)	14,3 + 1,8	19,6 + 2,6	23,3 + 2,7 *
И К П А	0,62 + 0,05	0,28 + 0,05 *	0,48 + 0,05 **
Н Д Г А (мкм)	34,2 + 3,7	44,2 + 3,5	58,3 + 3,1
В Д Г А (мкм)	14,8 + 2,1	26,7 + 2,8 *	38,5 + 3,8 **
И К Г А	0,61 + 0,03	0,34 + 0,02 *	0,46 + 0,03 *
У П П А (%)	1,3	1,7	2,2
У П Г А (%)	1,5	2,3 *	3,1
У П А (%)	2,6	3,7 *	4,6
У П В (%)	14,0	22,0 *	29,0
И У П В/А	5,1	5,8	6,9

НДПА и ВДПА наружный и внутренний диаметры поверхностных артерий; НДГА и ВДГА наружный и внутренний диаметры глубоких артерий; ИКПА и ИКГА индексы Керногана для поверхностных и глубоких артерий; УППА и УПГА удельные площади поверхностных и глубоких артерий; УПА и УПВ удельные площади артерий и вен; ИВА - индекс удельной площади вен к удельной площади артерий. Знак * различия с перегородкой носа; ** с нижней раковиной; с перегородкой носа и нижней раковиной.

Наиболее специфичным морфометрическим показателем сосудов является индекс Керногана. Значение данного показателя было наибольшим в носовых раковинах (с преобладанием в средней раковине), наименьшим в перегородке носа (р < 0,05).

Удельные площади, занимаемые артериямии венами, также оказались существенно выше в средней носовой раковине, особенно в сравнении с перегородкой носа, в основном, за счет глубоких сосудов.

Особое строение имеет венозное русло слизистой оболочки носа, которое преимущественно представлено кавернозными полостями. Стенки каверн соответствуют строению вен мышечного типа и имеют неравномерную толщину. Важной анатомической особенностью кавернозных сосудов являются разнообразные видоизменения интимы, среди которых при микроскопии визуализировались 4 основных варианта: безмышечные интимальные образования и три вида миоинтимальных структур (валикообразные изменения внутренней оболочки каверны, полиповидные миоинтимальные выпячивания и контрлатерально расположенные мышечные утолщения интимы).

Наибольшая насыщенность кавернозными структурами выявлена в носовых раковинах, причем, удельная площадь кавернозных полостей, соотношение удельной площади венозных сосудов и артерий наибольшее в средней носовой раковине, а в перегородке носа и нижней носовой раковине примерно одинаковое. В межжелезистой зоне и глубоких отделах собственной пластинки располагаются сосуды оттока - посткапиллярные и собирательные венулы. Выявленные особенности морфологической организации кавернозных структур слизистой оболочки носа не противоречат более ранним исследованиям (Харченко В.В.,1999).

Таким образом, по всем участкам слизистой оболочки полости носа наибольшие отличия имеют особенности кровеносного русла. Структурами полости носа с большей насыщенностью сосудистыми образованиями является средняя носовая раковина, что принципиально отличается от существующего мнения о преобладании гемодинамического потенциала нижней носовой раковины (Фейгин Г.А., Кузьник Б.И.,1989; Фонс Хименез Лоурдес,1980). Эту особенность мы хотели бы отметить особо: в клиническом отношении это во многом объясняет тот факт, что при травматических повреждениях костных структур латеральной стенки полости носа (клеток решетчатой пазухи, боковых скатов носа), переломах основания черепа с повреждением решетчатой кости кровотечения из носа часто проявляют склонность к рецидивированию, что вполне объясняется более интенсивным кровоснабжением слизистой оболочки данной анатомической области. Кроме того, наличие в различных отделах слизистой оболочки полости носа кавернозных коллекторов, имеющих интимальные клапанные образования, а также специфика кровотока в них при краниофациальных травмах, с нашей точки зрения взгляд, могут обуславливать анатомические предпосылки для развития синдрома локального внутрисосудистого свертывания крови (ЛВС), который является ведущим механизмом патогенеза рецидивов травматических носовых кровотечений.

Сравнительная анатомия сосудистого русла слизистой оболочки полости носа и ее клиническое значение в аспекте проблемы травматических носовых кровотечений.

Морфометрические показатели сосудистого русла слизистой оболочки правой и левой половин полости носа имеют некоторые отличия друг от друга, что свидетельствует об их диссимметрии. При проведении морфометрии поверхностных и глубоких артерий разных половин полости носа в целом выявлено:

преобладание наружного и внутреннего диаметров глубоких артерий справа. Однако, их интегральный показатель индекс Керногана свидетельствует о равнозначности этих показателей с обеих сторон полости носа.

диаметры поверхностных артерий преобладают в правой нижней носовой раковине, причем, их наружные и внутренние диаметры доминируют преимущественно в задних ее отделах. Но преобладание непропорционально за счет большей толщины стенок сосудов правой нижней носовой раковины, о чем свидетельствует меньшее значение индекса Керногана.

Для сосудов слизистой оболочки нижних носовых раковин характерна правосторонняя диссимметрия, проявляющаяся преобладанием морфометрических параметров кровеносных сосудов: удельная площадь артерий и вен, а также веноартериальный индекс превалируют в правой нижней носовой раковине по сравнению с левой. Полученные нами результаты отличаются от исследований Харченко В.В.(1999), который описал равнозначность веноартериального индекса нижних носовых раковин разных половин полости носа.

При морфометрии сосудов средней носовой раковины нами, хотя и выявлено преобладание наружных и внутренних диаметров артерий справа, но достоверных отличий по индексу Керногана мы не наблюдали. В то же время, суммарная удельная площадь артерий была выше, чем в нижней носовой раковине и относительно более выражена в правой средней носовой раковине в сравнении как с левой, так и в сопоставлении с показателями нижней носовой раковины. В передних и в задних отделах сохраняется диссимметрия артерий справа.

Табл. 3. Морфометрия микрососудов нижних носовых раковин

Показатели	Правая половина носа	Левая половина носа
Н Д П А (мкм)	38,7 + 1,9 *	28,1 + 1,3
В Д П А (мкм)	26,6 + 1,7 *	15,8 + 1,4
И К П А	0,29 + 0,04	0,39 + 0,03 *
Н Д Г А (мкм)	47,4 + 1,9 *	38,3 + 1,1
В Д Г А (мкм)	32,4 + 1,2 *	22,9 + 1,3
И К Г А	0,22 + 0,04	0,26 + 0,09
У П А (%)	4,7 *	3,8
У П В (%)	32,3 *	24,4
И В/А	6,3 *	5,6

НДПА и ВДПА наружный и внутренний диаметры поверхностных артерий; НДГА и ВДГА наружный и внутренний диаметры глубоких артерий; ИКПА и ИКГА индексы Керногана для поверхностных и глубоких артерий; УПА и УПВ удельные площади артерий и вен; ИВА -индекс удельной площади вен к удельной площади артерий. Знак * достоверность p<0,05.

Венозное русло средних носовых раковин также имеет свои анатомические особенности. Удельная площадь вен в средних раковинах выше, чем в нижних. Но, в отличие от последних, веноартериальный индекс достоверно выше слева, что свидетельствует о левосторонней диссимметрии сосудистых структур. Наибольшие значения диссимметрии морфометрических показателей отмечены в задних отделах средних носовых раковин.

Табл. 4. Морфометрия микрососудов средних носовых раковин

показатели	Правая половина носа	Левая половина носа
Н Д П А (мкм)	41,2 + 2,1 *	30,1 + 1,7
В Д П А (мкм)	28,9 + 2,2 *	16,8 + 1,4
И К П А	0,42 + 0,04	0,33 + 0,04
Н Д Г А (мкм)	56,1 + 1,4 *	42,7 + 1,2
В Д Г А (мкм)	37,7 + 1,4 *	26,8 + 1,2
И К Г А	0,41 + 0,3	0,37 + 0,4
У П А (%)	5,2 *	4,4
У П В (%)	34,1	31,8
И В А	6,4	7,3 *

Знак * различия показателей достоверны (р<0,05).

Передние концы средней носовой раковины слева характеризуются значительной величиной веноартериального коэффициента, по сравнению с правой, а справа выше индекс Керногана.

В морфометрических параметрах сосудистого русла слизистой оболочки перегородки носа полной билатеральной диссимметрии не выявлено. Достоверно отличается только индекс Керногана (0,66+0,02), преобладающий слева (p<0,05).

Таким образом, сравнительный морфометрический анализ артериальных сосудов показал, что в задних отделах полости носа по абсолютным и относительным параметрам преобладают глубокие артерии, а в передних поверхностные артерии и венозные структуры. Данные морфометрии свидетельствуют о наличии билатеральной и ростокаудальной диссимметрии сосудистого русла полости носа. С клинической точки зрения, разность морфометрических критериев и, как следствие, неодинаковое кровенаполнение сосудов (гемодинамическая нагрузка) различных половин и отделов полости носа, может являться одним из факторов, обуславливающих особенности клинического течения носовых кровотечений при травмах различных отделов полости носа. Морфометрические показатели обуславливают более выраженный характер и склонность к рецидивам носовых кровотечений из задних отделов полости носа. Диссимметрию кровотока и кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости носа, а также ее зональные особенности необходимо учитывать при диагностике (оценка данных ринореографии) и оказании медицинской помощи пациентам с рецидивами травматических носовых кровотечений.

Топографическая анатомия зоны Киссельбаха-Литтла и ее значение в аспекте проблемы травматических носовых геморрагий.

Важнейшей анатомической областью полости носа, имеющей существенное клиническое значение, является зона Киссельба-Литтла - крупнопетлистая сосудистую сеть, расположенная в переднем отделе перегородки носа. Сосудистые структуры этой зоны располагаются в слизистой оболочке в три слоя: крупные сосуды - в перихондоральном, сосуды среднего калибра в железистом, капилляры в подэпителиальном слое. Данная область наиболее часто является источником носовых геморрагий, особенно при воздействии травмирующего фактора на среднюю лицевую зону.

При исследовании сосудистой сети зоны Киссельбаха-Литтла в 52,7% наблюдений микрососуды были доступны для осмотра без применения специальной аппаратуры; у другой части пациентов (47,3%) сосуды четко определялись лишь при использовании оптики.

При передней риноскопии наблюдалась различная локализация сосудистого рисунка: почти в половине случаев (54,8%) поверхностно расположенная сосудистая сеть локализовалась в передненижнем отделе носовой перегородки (наиболее типичная локализация); у части пациентов (36,5%) поверхностные сосуды указанной зоны наиболее четко визуализировались в передневерхнем ее отделе; и в значительно меньшей степени (8,7%) была отмечена срединная локализация микрососудистого рисунка.

При проведении сравнительной оценки направления различных сосудистых типов организации зоны КиссельбахаЛиттла было выявлено 2 основные ее разновидности: распространение сосудов в краниокаудальном (72%) и каудальнокраниальном (28%) направлениях. Сосуды имели различную пространственную ориентацию: дорсовентральную (62,3%) и, значительно реже, вентродорсальную (34,7%). Типичным направлением сосудов переднего отдела перегородки носа являлось краниокаудальное с дорсовентральной ориентацией.

Следующим аспектом изучения микроваскулярного русла зоны Киссельбаха-Литтла стали характер и типы ветвления сосудов. Наиболее часто наблюдалось проксимальное ветвление (70,9%), в меньшей степени дистальный характер ветвления сосудов. По типу ветвления встречались магистральный (одиночный), рассыпной (множественный) и смешанный типы сосудистого рисунка.

микроциркуляторный сосудистый носовой кровотечение

Табл. 5. Статистические критерии топографии сосудов Зоны Киссельбаха-Литтла

критерии	характеристика	%
Возможность визуализации	Расположены поверхностно Визуализируются оптически	52,7 47,3
Локализация сосудов	Передневерхнее Передненижнее Переднесрединное	54,8 36,5 8,7
Направление сосудов	Краниокаудальное Каудальнокраниальное	72 28
Ориентация сосудов	Дорсовентральная Вентродорсальное Промежуточная	62,3 34,7 3,2
Характер ветвления	Проксимальное Дистальное	70,9 29,2
Типы ветвления	Магистральный Рассыпной Смешанный	67,7 22,5 9,6
Симметрия	Билатеральная симметрия Билатеральная диссимметрия	25,8 74,2
Аномальные сосуды	Аномальных сосудов нет Есть аномальные сосуды	72,7 27,3

При раздельном исследовании сосудистого рисунка правой и левой половины полости носа по типам ветвления, локализации сосудистой сети и ее направлению только в 25,8% случаев выявлено их относительное совпадение (билатеральная симметрия), у остальных (74,2%) отмечалось различие по данным критериям (билатеральныя диссимметрия).

У части обследованных удалось обнаружить присутствие аномальных образований (27,3%), которые были представлены единичными телеангиомами, отдельными варикозно расширенными сосудами, сетью мелких сосудов. Наблюдалась передневерхняя (47,7%); передненижняя (29,6%) и переднесредняя (22,7%) локализация патологических ангиоформ.

Результаты микрориносокпического исследования позволили разработать клиникоанатомическую классификацию микрососудов подэпителиального слоя зоны КиссельбахаЛиттла, включающую систематику сосудов по указанным выше критериям. Классификация может служить анатомической основой для разработки щадящих методов хирургического лечения рецидивов травматических носовых геморрагий.

Изучив специфику топографии кровеносного русла переднеперегородочной области носа, мы разработали морфологическое обоснование оптимальных вариантов ангиотомии как наиболее щадящего и функционального метода хирургического лечения рецидивов носовых кровотечений при травмах переднеперегородочной области носа. Суть методики в том, что во время ангиотомии пересекается не только сосуд, непосредственно являющийся источником кровотечения, но и все приносящие сосуды, наиболее близко прилегающие к нему. Применяемый нами принцип хирургического лечения носовых кровотечений при травмах переднеперегородочной области носа прошел успешную апробацию в клинике МУЗ ГКБ №3 гор. Астрахани на 56 пациентах. Практически у всех больных после операции отмечен стабильный гемостаз. Предлагаемый нами подход к выполнению ангиотомий при рецидивах травматических носовых кровотечений принципиально отличается от варианта операции, когда «пересекается только аномальный сосуд, идущий к кровоточащей зоне» (Ю.В. Митин с соавт., 1990).

Морфология микрососудистого русла и слизистой оболочки полости носа при травматических носовых кровотечениях.

Как известно, одним из основных факторов, предрасполагающих к возникновению рецидивов носовых кровотечений различной этиологии, являются различные изменения слизистой оболочки и сосудистой стенки полости носа. При гистологическом исследовании биопсийного материала (фрагменты мукоперихондрия передней трети носовой перегородки), взятого у пациентов с однократными носовыми кровотечениями, обусловленных лицевыми травмами или черепномозговыми повреждениями, существенных изменений структуры слизистой оболочки полости носа и ее микрососудистого русла нами не обнаружено.

При травматических носовых кровотечениях рецидивирующего характера изменения мукоперихондрия носа были значительно более выраженными и при микроскопии проявлялись четко прослеживаемыми явлениями окклюзии микроциркуляторного русла агрегатами и агглютинатами форменных элементов крови, преимущественно эритроцитов, что свидетельствовало о «предтромботической готовности» микроваскулярного русла.

Обнаруженные изменения микроциркуляторного русла неизбежно сопровождались формированием в сосудах слизистой оболочки полости носа микро и макротромбов. Наиболее часто визуализировались смешанные и фибриновые тромбы, а эритроцитарные и гиалиновые встречались реже. В 62% наблюдений на фоне указанных изменений визуализировались диапедезные периваскулярные кровоизлияния. Массивные геморрагии в слизистую оболочку носа нередко сочетались с участками формирования микроэрозий и зон некрозов (49,2%) мукоперихондрия. Нередко при микроскопии биоптатов мукоперихондрия у пациентов с тяжелыми травмами и упорно рецидивирующими носовыми геморрагиями явления макротромбоза сосудов подэпителиального сосудистого сплетения сопровождались некрозами слизистой оболочки вплоть до железистого слоя.

Рис. 2

Рис. 3

Причиной формирования некрозов при рецидивах носовых геморрагий у пациентов с лицевыми и краниофациальными травмами, являются выраженные микроциркуляторные нарушения в микрососудистом русле слизистой оболочки полости носа. Микроэррозии и участки некрозов мукоперихондрия, по нашему мнению, являются морфологическим субстратом развития рецидивов носовых кровотечений травматического генеза.

Морфология слизистой оболочки и микрососудистого русла полости носа при травматических носовых геморрагиях на фоне алкогольной интоксикации.

При исследовании мукоперихондрия у пациентов с травматическими носовыми кровотечениями на фоне алкоголизации характерным был эпителиальный пласт небольшой высоты, выявлялись участки с обнажением росткового слоя. Собственный слой мукоперихондрия был уплотнен, на значительном его протяжении визуализировались грубые коллагеновые волокна, количество клеточных инфильтратов было снижено.

Изменения микрососудистого русла слизистой оболочки различных отделов носовой полости характеризовались тенденцией к ее редукции. Базальная мембрана микрососудов мукоперихондрия определялась не всегда. Эндотелий в некоторых участках был слущен, в большинстве случаев местами дистрофически изменен. В некоторых биоптатах слизистой оболочки полости носа (34,2%) на протяжении сосудов встречались участки десквамации и зоны пролиферации эндотелия. Встречались сосуды, не содержащие форменных элементов крови (запустевшие сосуды).

Сосудистая стенка артерий была утолщенной, просвет их сужен за счет явлений гиалиноза их стенок. В адвентиции и мышечной оболочке сосудов отмечалась фрагментация эластических и мышечных волокон. В окружении сосудов нередко визуализировались грубые коллагеновые и аргирофильные волокна.

Вены часто имели неравномерно истонченную стенку и находились в спавшемся состоянии. Удельный объем сосудов был меньше в 1,5 раза по сравнению с контролем (р<0,05).

Рис. 4

При макроскопическом исследовании у пациентов с длительным алкогольным анамнезом были диагностированы генерализованные субатрофические или локальные атрофические изменения слизистой оболочки носа, проявляющиеся ее истончением, сухостью, скоплением в носовых ходах вязкого секрета, образованием корок. В ряде наблюдений (48,7%) риноскопически определялись поверхностно расположенные аномальные сосуды (телеангиоэктазии, сосудистые «розетки», патологически извитые сосуды, сосудистая сеть) с истонченной стенкой и нередко с меняющимся на протяжении диаметром просвета.

Таким образом, травматические носовые кровотечения у лиц с отягощенным алкогольным анамнезом протекают на фоне дистрофических и атрофических процессов в слизистой оболочке полости носа. Длительная алкоголизация является одним из факторов риска рецидивов носовых геморрагий при краниофациальных травмах. При оказании медицинской помощи данной категории пациентов необходимо использование препаратов, улучшающих регенераторный потенциал мукоперихондрия (метилурацил, актовегин, солкосерин), а для тампонады полости носа целесообразно использовать биологические тампоны, стимулирующие локальную регенерацию.

«Алкогольная ринопатия» как морфологическая предпосылка рецидивов носовых кровотечений травматического генеза (экспериментальное исследование).

Проведенные экспериментальные исследования показали, что после алкогольной нагрузки (90 дней) структура слизистой оболочки и сосуды полости носа крыс претерпевают ряд патоморфологических изменений. Хрящевые структуры претерпевают дистрофические изменения по типу хондропатии, что проявлялось изменением формы хондроцитов, нарушением плотности их распределения в слое, явлениями вакуолизации, смещением или исчезновением ядер, нередко с их пикнозом.

В мышечном слое мукоперихондрия крыс в обеих группах отмечены сходные изменения: мышечные волокна истончаются, местами встречаются участки разволокнения. У молодых крысят выявляются зоны деструкции и некроза отдельных мышечных волокон, снижается плотность их распределения. Изменения более выражены по периферии, в меньшей степени в центральной части мышечного слоя, где преобладают явления отека. Здесь же отмечаются фрагменты волокон (особенно в зоне их разволокнения), часть которых окрашивается красителями более слабо, другая более интенсивно, чем в контрольной группе. При микроскопии этих участков с максимальным увеличением определяются признаки мукоидного и фибриноидного набухания.

Железистые структуры мукоперихондрия крыс также претерпевают ряд количественно качественных изменений. Удельная площадь железистых полей достоверно меньше, по сравнению с контролем. Железы теряют структурность, их дольки сморщены, местами с участками деструкции, протоки плохо визуализируются. Встречаются зоны, лишенные железистых структур или содержащие разрушенные их фрагменты, трудно поддающиеся дифференцировке.

Эпителий мукоперихондрия истончен, местами с участками десквамации. Подслизистый слой уменьшен, снижено число клеточных инфильтратов. Выявляется нечеткость соединительнотканных структур. Количество сосудов снижено значительно, диаметр артерий достоверно меньше, чем в контроле. Большая часть их с истонченной мышечной оболочкой. В стенке более крупных артериальных сосудов отмечаются участки грубых коллагеновых волокон, явления фрагментации мышечного слоя. Стенки вен утолщены, находятся в спавшемся состоянии. Просвет сосудов заполнен агрегатами форменных элементов крови. Явления редукции сосудистого русла.

Рис. 5. Эксперимент. Аутопсия. Деструктивные изменения носовой раковины крыс Vistar Albinas в условиях алкогольной нагрузки (продолжительность опыта 3 мес.) Окраска по Ван-Гизон Увеличение х 125

Морфологические изменения слизистой оболочки и сосудов носовой полости крыс Vistar были выражены в большей степени у молодых крысят при нагрузке 1% рром алкоголя.

Таким образом, полученные клинико-морфологические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что при длительном употреблении алкоголя в слизистой оболочке и стенке сосудов полости носа развиваются дистрофические и атрофические изменения с явлением редукции сосудистого русла. Эти изменения, обуславливая снижение регенераторного потенциала слизистой оболочки носа, являются морфологической предпосылкой к возникновению рецидивов носовых кровотечений при лицевых и черепно-мозговых травмах.

Система гемостаза при травматических носовых кровотечениях.

Изучение особенностей гемокоагуляции начали с исследования сосудисто-тромбоцитарного звена, который первым включается в гемостатический процесс. В основной группе, у пациентов с однократными травматическими носовыми кровотечениями (подгруппа О1) в системном кровотоке количество тромбоцитов соответствовало норме. Агрегационная активность тромбоцитов и показатели длительности кровотечения также не изменялись. При рецидивах носовых геморрагий травматического генеза (подгруппа О2) количество тромбоцитов в системном кровотоке соответствовало физиологическому диапазону, а в крови, взятой из полости носа в момент кровотечения, их уровень находился у нижней границы нормы. Длительность кровотечения по Дюке в эндоназальной крови была несколько выше, по сравнению с системным кровотоком, но отличия были не достоверны. Аналогичные изменения наблюдались при оценке теста на агрегацию тромбоцитов.

При исследовании сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в группе сравнения отмечено незначительное снижение агрегационной активности тромбоцитов в системном и зндоназальном кровотоке у 78,3% обследованных с однократными кровотечениями, и, как следствие этого, некоторое удлинение длительности кровотечения по Дюке. Указанные нарушения наиболее четко диагностировались у пациентов с носовыми кровотечениями на высоте алкогольной интоксикации и носили преходящий характер. Количество тромбоцитов при однократных геморрагиях не изменялось. При проведении тестов на сосудистую резистентность у 46,7% пациентов с длительным «алкогольным стажем» отмечено появление мелкоточечных подкожных кровоизлияний.

Табл. 6. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз при травматических носовых кровотечениях на фоне алкогольной интоксикации

показатели	О Т Н К (алк.)	Р Т Н К (алк.)
	Кровь из вены	Кровь из носа	Кровь из вены	Кровь из носа
Количество тромбоцитов (10/9л) Агрегация тромбоцитов с АДФ (сек.) Длительность кровотечения (мин).	276,3 + 21,6 15,3 + 0,5 * 5,5 + 0,4 *	277,2 + 22,4 15,1 + 0,5 *	174,1 + 17,2 * 19,5 + 0,3 * 8,1 + 0,4 *	168,7 + 18,1 * 21,2 + 0,4 *

ОТНК и РТНК - однократные и рецидивирующие травматические носовые геморрагии. Знак * отличия от контроля и основной подгруппой (р<0,05).

У пациентов с рецидивами травматических носовых кровотечений на фоне алкогольной интоксикации патология 1го звена гемостаза была преимущественно диагностирована при длительном алкогольном анамнезе и множественных переломах костей лицевого отдела черепа (или при сочетании лицевых и краниоцеребральных травм), носили более стойкий характер: количество тромбоцитов в системном и эндоназальном кровотоке не различалось, однако, по сравнению с контролем и основной группой, показатель был достоверно меньше. Агрегационная активность тромбоцитов также была достоверно снижена. В сочетатании с некоторым уменьшением количества тромбоцитов это обуславливало достоверное удлинение кровотечения в пробе Дюке. Нарушения преобладали в эндоназальном кровотоке. В связи с этим важным аспектом диагностики носовых кровотечений при травмах у данной категории больных должно являться исследование показателей тромбоцитарного гемостаза в эндоназальном кровотоке.

При исследовании процессов гемокоагуляци у пациентов с носовыми геморрагиями травматического генеза в подавляющем большинстве случаев диагностировались гиперкоагуляционные изменения, которые коррелировали с характером и тяжестью травмы.

Общим для всех обследованных было ускорение времени свертывания крови, уменьшение времени рекальцификации плазмы, гиперфибриногенемия, нарастание уровня растворимых комплексов фибринмономеров в крови (РКФМ), снижение активности антикоагулянтной системы и деперссия фибринолиза.

Табл. 7. Коагуляционный гемостаз при травматических носовых кровотечениях

Показатели	О Т Н К	Р Т Н К	Контроль
Фибриноген А г\л	5, 3 + 0, 5 *	6, 4 + 0, 6 *	3, 1 + 0, 6
Фибриноген В	2 + *	2 + *	отриц.
Этаноловый тест	2 + *	3 + *	отриц.
Рекальцификация плазмы (мин.)	82, 3 + 7, 1 *	74, 4 + 6, 8 *	118, 1 + 6, 7
Р Ф М К (мг%)	4, 7 + 0, 44 *	6, 5 + 0, 71 *	2, 2 + 0, 83
Антитромбин - 3	86,3+3,66	71,1+3,22 *	88,3+3,45
Толерантность к гепарину	7,2+0,7 *	5,1+0,4 *	10,3+1,1
Эуглобулиновый фибринолиз	276,3+7,7*	288,9+8,7*	223,4+10,2
П о к а з а т е л и	Анамнез не отягощен	Острая алкогольная интоксикация	Длительная алкогольная интоксикация
Протромбиновый индекс %	105,1 + 4,9	109, 4 + 5, 2	84, 4 + 6, 1 *
Время свертывания крови (мин.)	2, 1 + 0, 3	3, 2 + 0, 4	4, 2 + 0, 3*

ОТНК и РТНК- однократные и рецидивирующие травматические носовые кровотечения.

Знак * отличия от контроля (р<0,05). В контроле: ВСК - 5,4 мин (+0,4); ПТИ - 102,3% (+0,4).

Некоторые специфические отличия отмечены в показателях протромбинового индекса и времени свертывания крови. У пациентов с острой алкогольной интоксикацией без длительной алкогольной нагрузки (22,3%) уровень протромбина в крови был нормальным или несколько повышался. При длительной алкогольной интоксикации ПТИ был достоверно ниже.

Специфика нарушений плазменной гемокоагуляции при данном виде патологии обуславливает целесообразность использования гемостатиков, которые оказывают стимулирующее влияние на все звенья гемостаза, оказывают быстрый и стойкий эффект, применяться длительно, не вызывая при этом гиперкоагуляции. Такими препаратами являются дицинон и его аналог - этамзилат. Вместе с тем, необходимо исключить использование ингибиторов фибринолиза аминокапроновой кислоты (в виду склонности фибринолитической системы к депрессии и опасности прогрессирования синдрома ВССК), а также викасола, влияющего преимущественно на уровень протромбина в крови, который у данной группы пациентов либо не изменяется, либо повышается, усиливая гиперкоагуляционные нарушения гемостаза. Применение викасола оправданно только у пациентов с выраженной дисфункцией печени. Кроме того, у данной группы пациентов гемостатическую терапию необходимо потенцировать назначением гепатопротекторов (карсил, ЛИВ52, эссенциале) и ангиопротекторов (аскорутин). При оказании медицинской помощи данной категории пациентов обязательным является выполнение проб на сосудистую резистентность, биохимическое исследование функции печени (печеночные пробы, тимоловая проба, АСАТ, АЛАТ) и ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы.

Специфика выявленных нарушений гемостаза при травматических носовых кровотечениях обусловили необходимость изучения паракоагуляционных процессов. Установлено, что у большинства пациентов с носовыми геморрагиями травматического генеза, на фоне нарастающей гиперкоагуляции отмечается достоверное увеличение в сыворотке крови ПДФ продуктов деградации фибринфибриногена, являющихся универсальными лабораторными маркерами внутрисосудистой гемокоагуляции. Уровень ПДФ крови коррелировал с тяжестью и характером краниофациальной травмы.

...