Эффективность современных методов диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с врожденной односторонней полной расщелиной верхней губы и неба

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Эффективность современных методов диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с врожденной односторонней полной расщелиной верхней губы и неба

14.01.14 стоматология

Фоменко Ирина Валерьевна

Волгоград 2011 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Дмитриенко Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор Богатов Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Эдвард Саркисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Врожденная односторонняя полная расщелина верхней губы и неба является тяжелым пороком развития, который характеризуется выраженными структурными и функциональными нарушениями, обезображивающими лицо и отрицательно влияющими на социальный и психологический статус пациентов (Дьякова С.В, 2006; Блохина С.И., 2009: Топольницкий О.З., Дьякова С.В.,2009).

Врожденная расщелина верхней губы и неба является распространенным мультифакторным пороком и занимает ведущее место среди всех врожденных пороков развития человека. По данным специалистов врожденная патология челюстно-лицевой области занимает 3-5 место среди всех врожденных пороков развития человека и в среднем рождается один ребенок с расщелиной губы и неба на 600-1000 новорожденных (Блохина С.И, 2009; Давлетшин Н.А., 2009). Тем не менее, данные по Волгоградской области, требуют уточнения с учетом экологической ситуации в месте проживания, возраста родителей, влияния тератогенных и других факторов на рождение детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области.

Большинство специалистов отмечают, что врожденному несращению верхней губы и неба сопутствует комплекс недоразвития костей лицевого и мозгового черепа, хрящевого остова и мягких тканей лица. У детей с расщелиной губы и неба появляется диспропорция роста верхней челюсти и других лицевых костей в костных швах из-за нарушения симметричного стимулирующего воздействия носовой перегородки, которая уже внутриутробно опережает свой рост. Фрагмент верхней челюсти на стороне несращения не получает стимулирующего воздействия, отстает в росте и остается смещенным (Вышпинский И.М., 2009.). В тоже время данные о закономерностях роста кранио-фациального комплекса у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в возрастном аспекте недостаточно освещены в работах специалистов. Требуется уточнение особенностей сопутствующей патологии окклюзии у данной группы пациентов.

По мнению большинства специалистов, основным речевым диагнозом многих детей при врожденной расщелине губы и неба является ринолалия, при которой речь характеризуется разной степенью нарушения звукопроизношения. У детей с врожденной патологией отмечается нарушения всех групп звуков, в особенности свистящих и шипящих, аффрикат и сонорных звуков (Васильева Е.П., 2009). Тем не менее, до настоящего времени не достаточно подробно рассмотрены вопросы речевых нарушений в динамике комплексного лечения детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба в зависимости от сопутствующей патологии челюстно-лицевой области.

Абсолютное большинство специалистов убеждены в том, что применение современных методов исследования с их последующим анализом позволяет правильно поставить диагноз и прогнозировать положительный результат лечения (Безвестный, Г.В. 1991.; Брагин, Е.А. 2003.; Бычкова В.М. 1994.; Вакушина, Е.А.., 2007; Галенко В.В., Персин, Л.С. 1994; Дмитриенко С.В., 2010). Учитывая особенности кранио-фациального комплекса, строения зубных дуг и челюстей у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба большинство известных методов диагностики требуют уточнения и дополнения.

Комплексное лечение детей с врожденной односторонней полной расщелиной верхней губы и неба является актуальной проблемой стоматологии, обусловленной не только большой распространенностью патологии, но и выраженной деформацией лица, при которой определяется пространственное смещение верхнечелюстных фрагментов, вертикальный дисбаланс кожных анатомических ориентиров, асимметричное положение хрящей крыльев носа, патологическая окклюзия зубных рядов (Гончаков Г.В.,2009; Глявина И.А.,2009).

Реабилитация детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области в гуманитарной парадигме основана на необходимости понимания специфических черт и проблем. В настоящее время человек с условно ограниченными возможностями должен рассматриваться не только как объект медицинской и социально-педагогической помощи и заботы, но и как активный субъект окружающего социума, создающего условия для максимально возможной его самореализации и интеграции в общество, что делает данную проблему еще более актуальной (Блохина С.И., 2009).

В Постановлении Правительства Российской Федерации от 03.110.2002 № 732 «Дети России», подпрограмме «Дети-инвалиды» и Приказе Минздрава РФ № 567 от 25.11.2003 «О совершенствовании медико-социальной реабилитации детей-инвалидов с детства» поставлена цель комплексного решения проблем детей-инвалидов, создание условий для их полноценной жизни (Блохина С.И., 2009).

Необходимость комплексного лечения больных с врожденной патологией челюстно-лицевой области возникает с момента рождения и продолжается до 17 лет и старше. Получение оптимального результата возможно только в условиях диспансерного наблюдения при участии высококвалифицированных специалистов (педиатра, отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, стоматолога, логопеда, окулиста, психоневролога, генетика, психолога), преемственности в лечении.

Для достижения медицинской и социальной реабилитации ребенка требуется методическая работа центров диспансеризации, обеспеченность специалистами, взаимосвязь центров диспансеризации, единая тактика в достижении успешной помощи детям с пороками развития губы и неба. Многофакторный анализ деятельности специализированного центра диспансеризации детей на основе унифицированных программ позволит обосновать критерии для повышения эффективности работы центра по оказанию помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией. Тем не менее, до сих пор, нет единого мнения по поводу сроков и методов реабилитации детей с врожденной патологией лица и челюстей.

Качество реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба определяется на основе оценок тех специалистов, которые участвуют в процессе реабилитации и определены соответствующим стандартом: челюстно-лицевого хирурга, врача-ортодонта, ЛОР-врача и логопеда. На этапах диспансерного наблюдения по показаниям возможно проведение дополнительных медико-педагогических консилиумов, коррекция плана реабилитации, привлечение специалистов по вопросам консультирования: правового, психологического, социальной безопасности. Однако в литературе не достаточно четко представлены критерии эффективности комплексной реабилитации детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба (Блохина С.И.,2009). До настоящего времени, нет четкого обоснования современных методов диагностики и сроков выполнения этапов комплексной реабилитации детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба в условиях областного специализированного центра диспансеризации. Все вышеизложенное и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности реабилитации пациентов с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба в условиях областного специализированного центра диспансеризации путем внедрения комплекса

Задачи исследования:

1. Изучить частоту рождения детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба с учетом полового диморфизма на территории Волгоградской области.

2. Оценить факторы риска рождения детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба на территории Волгоградской области

3. Разработать и внедрить современные методы диагностики и лечения, компьютерную программу управления базой данных о врожденной патологии челюстно-лицевой области.

4. Изучить особенности аномалий окклюзии у детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

5. Определить особенности звукопроизношения и артикуляционной моторики у детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

6. Выявить морфометрические особенности параметров зубной дуги верхней челюсти у пациентов с врожденной односторонней полной расщелиной верхней губы и неба в различные возрастные периоды.

7. Оценить эффективность комплексной реабилитации детей с врождённой односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба в периоде прикуса молочных зубов.

8. Определить эффективность комплексной реабилитации детей с врождённой односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба в периоде сменного прикуса.

9. Оценить эффективность комплексной реабилитации детей с врождённой односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба в периоде прикуса постоянных зубов.

10. Разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна.

Впервые проведен анализ рождаемости детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в г. Волгограде и Волгоградской области с учетом полового диморфизма. Показана профессиональная деятельность родителей, проживающих в Волгоградской области, как этиологический фактор рождения детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

В сравнительном аспекте рассмотрены особенности аномалий окклюзии у детей с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба с учетом морфометрического анализа кранио-фациального комплекса, периода прикуса ребенка и методов ортодонтического и протетического лечения. Дана характеристика «оптимальной функциональной окклюзии» при врожденной односторонней расщелине верхней губы, альвеолярного отростка и неба, позволяющая определять эффективность ортодонтического и протетического лечения.

Установлено, что в структуре речевого нарушения у детей с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба ведущую роль в возникновении недостатков звукового оформления речи играли два фактора: аномалии органов артикуляции (обусловливающие антропофонические нарушения) и недостаточно сформированные фонематические процессы.

Установлено, что младенческая ортопедия приносит кратковременный эффект. Показано, что для профилактики рецидива патологии требуется комплекс непрерывных ортодонтических и протетических мероприятий во все возрастные периоды. Впервые показана возможность применения несъёмной ортодонтической аппаратуры с элементами самолигирующей техники эджуайс в нашей модификации при ортодонтическом лечении детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба в периоде прикуса молочных зубов.

Впервые предложены и обоснованы современные методы диагностики сопутствующих аномалий окклюзии, которые включены в схемы реабилитации пациентов, определяющие последовательность и объем действий для специалистов «Волгоградского областного центра диспансеризации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области» в зависимости от возраста ребенка и сопутствующей патологии, а также показана их эффективность при лечении детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба.

Практическая значимость

Предложена компьютерная программа управления базой данных «Врожденные пороки развития лица».

Разработанные методы анализа гипсовых моделей челюстей, телерентгенограмм и ортопантомограмм позволят оценивать размеры челюстей и положения отдельных зубов у детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в различные возрастные периоды и оценить эффективность комплексных методов лечения. Разработана балльно-рейтинговая оценка состояния здоровья детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, и неба специалистами центра диспансеризации, которая позволяет провести сравнительный анализ эффективности лечения. Предложенный коэффициент эффективности комплексной реабилитации пациентов с врожденной односторонней полной расщелиной верхней губы и неба позволит оценить эффективность лечения пациентов, как отдельными специалистами центра диспансеризации, так и качество проведенных мероприятий в целом.

Для стабилизации результатов лечения и профилактики рецидива аномалий окклюзии в периоде прикуса молочных зубов детям с врожденной односторонней полной расщелиной верхней губы и неба усовершенствованы показания и конструктивные особенности щинирующих мостовидных протезов (стабилизация по дуге). Предложенная нами методика лечения детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба в периоде прикуса молочных зубов с использованием элементов самолигирующей техники эджуайс позволит контролировать стабильность окклюзионных взаимоотношений в периоде сменного прикуса и обеспечивать непрерывность ортодонтических мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота рождения детей с врожденной односторонней полной расщелиной верхней губы и неба в Волгоградской области определяется особенностями условно типизированных территорий проживания и влиянием факторов риска патологии.

2. Морфологические и функциональные нарушения челюстно-лицевой области определяются выраженностью сопутствующей патологии при врожденной односторонней расщелине верхней губы и неба, а также индивидуальными морфометрическими параметрами кранио-фациального комплекса.

3. Последовательность этапов комплексной реабилитации детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба и методы лечения зависят от особенностей строения кранио-фациального комплекса и возраста пациентов.

4. Эффективность комплексной реабилитации детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба оценивается по критериям морфологического и функционального оптимума челюстно-лицевой области и здоровья ребенка в целом.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертационного исследования доложены на международных конференциях в г. Москве в 2002, 2006, 2009 году; на региональных конференциях в г. Волгограде, г. Саратове г. Самаре, г. Екатеринбурге, г. Рязани, г. Краснодаре, г. Нальчике (1996-2010 г.г.). Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на заседании проблемной комиссии по стоматологии с участием сотрудников кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и кафедры стоматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

По теме диссертации опубликовано 54 научные работы, из них 11 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных положений докторской диссертации. Сделано 2 рационализаторских предложения, получено свидетельство о регистрации программы для ЭВМ.

Внедрение в практику результатов исследования.

Научные данные, полученные в процессе выполнения диссертационного исследования, и разработанные при этом методы лечения применяются в работе отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ «Клиническая больница № 1» г. Волгограда, ортодонтического и лечебно-профилактического отделения МУЗ ДКСП № 2 г. Волгограда, клиники стоматологии ВолГМУ, Центра диспансеризации детей с врождённой патологией лица; внедрены в учебный процесс на кафедре стоматологии детского возраста ВолГМУ, используются в материалах лекций для студентов стоматологического и педиатрического факультетов, врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов ФУВ.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы по изучаемой проблеме, главы с указанием объекта и методов исследования, трех глав собственных исследований, главы с обсуждением результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя используемой литературы. Текст диссертации изложен на 366 страницах машинописного (компьютерного) текста, иллюстрирован 89 таблицами, 60 рисунками. Указатель литературы содержит 444 источника, из них 291 на русском языке и 153 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для исследования послужили данные клинического обследования и лечения 1155 пациентов с врожденной патологией лица находящихся на учете в «Волгоградском областном центре диспансеризации с врожденной патологией челюстно-лицевой области». Из общего количества обследованных была сделана репрезентативная выборка в количестве 278 больных с врожденной односторонней полной расщелиной верхней губы и нёба. Для оценки эффективности комплексной реабилитации, дети с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба были распределены на 2 группы.

В 1 группу входили дети, которым проводились комплексные методы лечения с привлечением всех специалистов центра диспансеризации. Основу комплексной реабилитации составляло непрерывное динамическое наблюдение за пациентами, проведение своевременных и современных методов диагностики аномалий и деформаций челюстно-лицевой области, позволяющих рекомендовать предложенные нами методы ортодонтического и протетического лечения в различные возрастные периоды, начиная с периода новорожденности.

Во 2 группу вошли пациенты, не прошедшие комплексную реабилитацию по различным причинам. Детям проводилось лечение по общепринятым методам с привлечением специалистов центра диспансеризации.

В каждой группе нами выделено по три возрастных подгруппы. В первую группу входили дети периода прикуса молочных зубов. У детей второй подгруппы был период сменного прикуса (6-14 лет). К третьей подгруппе относили пациентов периода прикуса постоянных зубов.

Распределение пациентов по группам представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Количество пациентов исследуемых групп

Подгруппы	Количество пациентов в группах:
	первой	второй
1 подгруппа	43	42
2 подгруппа	39	56
3 подгруппа	37	61
ИТОГО	119	159

Анализ физического и неврологического статуса проводился на основе анамнестических данных, заключений педиатра, отоларинголога, окулиста, детского невропатолога. Эта информация была получена из медицинской документации, анкетирования родителей и бесед с ними.

При изучении анамнестических данных учитывались факторы риска, выявленные до рождения ребенка и связанные с наличием у родителей и родственников речевых расстройств, нервно-психических и хронических заболеваний; особенности протекания беременности и родов; состояние ребенка при рождении (наличие и характер асфиксии, перинатального поражения центральной нервной системы). Отмечались особенности постнатального развития ребенка: характер вскармливания, раннее психомоторное развитие (когда начал держать головку, сидеть, стоять, ходить), перенесенные заболевания. Выявлялись особенности речи: время появления и особенности голосовых и речевых реакций (крика, гуления, лепета, первых слов, начала фразовой речи); наличие или отсутствие нарушений звукослоговой структуры слов, аграмматизма, характерные особенности понимания речи окружающих; характеристика речевой среды, в которой воспитывался ребенок.

Учитывались данные физического и неврологического состояния ребенка на момент обследования: состояние зрения, слуха; соматическая ослабленность, подверженность респираторно-вирусным заболеваниям; нарушения функции физиологического дыхания и их обусловленность (уменьшение объема носовых полостей из-за искривления носовой перегородки, полипов в носовой полости, хронических ринитов, аденоидных разрастаний и т.д.); выраженность неврологической симптоматики.

На основе полученных данных проводился качественный анализ физического состояния детей, результаты которого учитывались при разработке индивидуально ориентированных программ коррекционного воздействия (определении длительности индивидуальных занятий для каждого ребенка и его нагрузки).

Кефалометрические измерения осуществлялись в соответствии с требованиями антропометрии, которые предусматривали определение расстояния между точками, расположенными в одной плоскости, в положении головы с учетом франкфуртской горизонтали. В качестве инструмента использовался большой толстотный циркуль, стандартный штангенциркуль с ценой деления - 0,1 мм. Нами разработаны собственные методы анализа телерентгенограмм, позволяющие оценивать размеры челюстей и положения отдельных зубов у детей в различные возрастные периоды. Для анализа ортопантомограмм, нами предложено нанесение основных точек и реперных линий, по которым определялись линейные и угловые параметры. В основу выбора контрольных линий мы положили критерий информативности, легкости поиска координатных точек, плоскостей и линий, а также стабильность положения этих ориентиров при повторных исследованиях - рис. 1.

Рис.1. Фотография ортопантомограммы с нанесенными реперными линиями.

В качестве основной горизонтальной плоскости мы использовали линию, соединяющую нижние края скатов суставных бугорков (Т-Т). От середины линии Т-Т опускали перпендикуляр и таким образом строили первую (срединную) вертикальную линию, которую обозначали как линию эстетического центра (М). Линия, как правило, проходила между медиальными резцами верхней челюсти.

Крыловидная вертикальная плоскость или вертикаль (PTV) строилась как перпендикуляр к франкфуртской горизонтали из точки Pt, образующейся на пересечении нижнего края круглого отверстия и задней стенки крыловидно-верхнечелюстной щели.

Для определения длины верхней челюсти нами предложено измерять расстояние от вертикали «PTV» до вертикали «М» по линии Т-Т. Предложенная методика позволяла оценить абсолютные и относительные размеры верхней челюсти и оценить их соответствие размерам зубов, составляющих зубной ряд. Кроме того была возможность сравнить размеры правой и левой верхней челюсти, что имело важной практическое значение при лечении детей с односторонними расщелинами губы, альвеолярного отростка и твердого неба.

Изучалось состояние органов артикуляции и произношения (на основе внешнего осмотра логопедом и ортодонтического заключения). В процессе исследования детей выявлялась распространенность, структура и особенности проявления произносительного нарушения с целью разработки методики коррекционного воздействия.

Нами модифицирована методика Хархе В.В. (2007), и исследование артикуляционной моторики проводили по 4 тестам, каждый из которых включал 5 проб.

Качество реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба определялось на основе оценок тех специалистов, которые участвовали в процессе реабилитации и были определены соответствующим стандартом: челюстно-лицевого хирурга, врача-ортодонта, логопеда и других специалистов, в частности ЛОР-врача и педиатра. На этапах диспансерного наблюдения по показаниям возможно проведение дополнительных медико-педагогических консилиумов, коррекция плана реабилитации, привлечение специалистов по вопросам консультирования: правового, психологического, социальной безопасности.

В связи с этим нами предложено рассчитывать «Коэффициент Эффективности Комплексной Реабилитации» (КЭКР) пациентов.

ЭЛС₁ + ЭЛС₂ …+ ЭЛС_n

ЭЛХ + ЭЛО+ ЭЛЛ + ()

где

ЭЛХ - эффективность лечения пациентов челюстно-лицевым хирургом;

ЭЛО - эффективность лечения пациентов врачом-ортодонтом;

ЭЛЛ - эффективность логотерапии педагогом логопедом;

ЭЛС - эффективность лечения пациентов другими специалистами принимающими участие в работе центра, независимо от их количества и степени участия;

n - количество специалистов центра диспансеризации, принимавших участие в оценке состояния здоровья пациента.

Эффективность лечения пациентов специалистами центра (ЭЛ) мы оценивали по коэффициенту, равному процентному отношению разницы «комплексной оценки состояния здоровья» (КОСЗ) пациента после (на этапе) лечения и до лечения на комплексную оценку состояния здоровья пациента после проведенного лечения:

(КОСЗ после (на этапе) лечения - КОСЗ до лечения) Ч 100

ЭЛ =

КОСЗ после (на этапе) лечения

врожденный расщелина губа небо

Комплексная оценка состояния здоровья пациента оценивалась по шкале балльно-рейтинговой оценки морфологического, функционального и эстетического состояния челюстно-лицевой области и проводилась отдельно каждым специалистом, с максимальным количеством баллов, равным 100, а минимальным - равным 0.

Следует отметить, что у детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба нередко встречались аномалии отдельных зубов (размера, формы, структуры, цвета), отмечалось несоответствие размеров зубов параметрам челюстей и кранио-фациального комплекса, несоразмерность зубных дуг верхней и нижней челюсти.

После комплексной реабилитации сложно было создать окклюзионные взаимоотношения, соответствующие признакам физиологической окклюзии, предложенные Л.С. Персиным, тем более с созданием 6 ключей окклюзии Эндрюса.

При лечении основной и сопутствующей патологии у детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба удаляли отдельные зубы по ортодонтическим показаниям, реставрировали аномальную форму зубов и создавали оптимальные окклюзионные взаимоотношения, которые обеспечивали функциональный оптимум челюстно-лицевой области.

В связи с этим нами предложен термин «оптимальная функциональная» окклюзия. К основным признакам «оптимальной функциональной» окклюзии мы относили такие взаимоотношения, при которых: зубы верхней челюсти перекрывали зубной ряд нижней челюсти; резцы верхней челюсти перекрывали нижние не более 1/3 высоты коронки; клыки верхней челюсти контактировали со своими антагонистами и позади стоящими зубами нижней челюсти; при боковом смещении нижней челюсти отмечалось «клыковое ведение»; при выдвижении нижней челюсти вперед - «резцовое ведение»; углы ангуляции и инклинации антагонистов соответствовали индивидуальной морфологической норме.

Всего на клинических, антропометрических, рентгенологических этапах исследований в сравниваемых группах мы провели 2436 антропометрических измерения, изготовили 1760 пар гипсовых моделей челюстей (диагностических и контрольных). Получили и изучили данные 840 ортопантомограмм в динамике комплексного лечения, 184 телерентгенограммы в боковой проекции.

Статистическая обработка проводилась непосредственно из общей матрицы данных EXEL 7.0 (Microsoft, USA) с привлечением возможностей программ STATGRAPH 5.1 (Microsoft, USA) АРКАДА (Диалог-МГУ, Россия) и включала определение, во-первых, показателей средней, ее среднеквадратичного отклонения и ошибки репрезентативности. Затем, руководствуясь закономерностями, принятыми для медико-биологических исследований (объем выборок, характер распределения, непараметрические критерии, достоверность различий 95% и др.) оценивали достоверность различий выборок по критерию Стьюдента (t), и соответствующему ему показателю достоверности (p). Цифровые данные обрабатывали методами статистического анализа в компьютерном центре Волгоградского государственного медицинского университета с учетом рекомендаций специалистов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно статистическим данным за исследуемые годы (1981-2009) в Волгоградской области родилось 863102 детей. Из них - 1155 человек с врожденной патологией челюстно-лицевой области, в том числе 307 человек с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба. Проведенный сравнительный анализ динамики частоты рождения детей с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в течение 29 лет свидетельствовал об отсутствии тенденции к изменению этого показателя.

Показатель частоты рождения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области за исследуемый период (1981 г. - 2009 г.) составил 1,33±0,17‰, а с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба - 0,36 ± 0,04 ‰. Левосторонние расщелины верхней губы и неба преобладали над правосторонними расщелинами более чем в 2 раза.

Рис. 2. Диаграмма показателя соотношения родившихся детей и детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба за период исследования.

Наименьший показатель зарегистрирован в 1983 г., в 1991 г., 2001 г. и 2005 г. В общем контингенте детей врожденная односторонняя расщелина губы и неба у мальчиков встречалась в 2,5 раза чаще, чем у девочек (71,01 % и 28,89 % соответственно).

Врожденная односторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба была выявлена у 307 детей (из них 218 мальчиков и 89 девочек). Левосторонние определялись у 211 человек (68,7 % от числа детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба), причем патология была у 152 мальчиков и у 59 девочек. Правосторонние расщелины были выявлены у 96 человек (31,3 %) из них у 66 мальчиков и у 30 девочек.

В настоящее время в связи с изменением социального уровня, привычек, структуры заболеваемости людей остается актуальным мониторинг и изучение вероятных факторов риска рождения ребенка с пороком развития.

Различные эндо- и экзогенные влияния, которым подвергался организм относили к вероятным этиологическим факторам развития порока лица.

Результаты анкетирования показали, что у родителей детей, родившихся с расщелиной верхней губы и нёба, выявлялись неблагоприятные факторы, действующие в период формирования лицевого отдела плода.

К социальному фактору относили профессию; к биологическому - наследственность.

Анамнестическим методом (анкетирование) обследованы родители, у которых за исследуемый период родились дети с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Эти супружеские пары представляли все районы Волгоградской области.

Результаты исследования сравнивали с аналогичными показателями детей, рожденных без патологии челюстно-лицевой области используя данные литературы (Фоменко И.В., 2004, 2009).

Врожденные пороки челюстно-лицевой области встречались у родственников 30 детей, что составило 9,87±1,7%. По линии отца пороки встречались у 16 пациентов (5,21%); по линии матери ? у 13 (4,23 %) больных; по линии отца и матери у 1 ребенка (0,33 %) детей.

Возможным фактором риска рассматривались перенесенные инфекционные заболевания, их перенесли матери 162 детей родившихся с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба (52,77 %).

В то время как у детей без расщелины губы и неба, перенесенные инфекционные заболевания отметили 59 матерей (18,32 %).

Чаще других отмечались: грипп, ангина - 89,51 % от числа матерей, перенесших инфекционные заболевания (145 случаев); 9 матерей (5,55 %) отметили перенесенный острый бронхит; у 2 матерей (1,23 %) был острый отит; 6 матерей (3,7 %) перенесли герпетическую инфекцию.

Прием лекарственных средств во время беременности (антибиотики, сульфаниламиды, салицилаты) отметили 61 женщина (19,87%), родивших ребенка с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба, в то время как у детей без расщелины 33 женщины (10,25%) во время беременности принимали аналогичные препараты. Можно предположить возможное влияние данного фактора на риск рождения ребенка с врожденной патологией челюстно-лицевой области.

При анкетировании матерей 28 женщин (9,12 %) указали на спонтанные аборты, ранние маточные кровотечения.

Выраженный токсикоз отмечали 86 матери (28,01 %).

Угроза выкидыша была у 43 матерей (14,0 %), анемию отметили 44 женщины (14,3 %).

Перенесенная психическая травма в первом триместре беременности отмечена у 37 женщины (12,05 %); механическая травма (падение, удар) у матерей отмечена в единичных случаях.

Наличие потенциальных факторов риска в профессиональной деятельности матерей в течение первого триместра беременности отмечены у 169 женщин (55,04 %). Из них: 62 (20,19 %) в своей профессиональной деятельности имели контакт с химическими веществами до и во время беременности.

Тяжелый физический труд и контакт с химическими веществами отметили 70 матерей (22,8 %), в основном, это были работники сельского хозяйства (овощеводы) и рабочие строительных специальностей.

Профессии, связанные с действием высокой температуры, отметили 15 (4,89 %) женщин. Фактор вибрации отмечен у 16 (5,21 %) матерей. В 6 наблюдениях (1,95 %) установлено, что матери в первом триместре беременности подверглись действию радиоактивного облучения.

Таким образом, профессиональный анамнез матерей, родивших ребенка с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба, выявил, что 55,04 % матерей отмечали наличие потенциального фактора риска в своей профессиональной деятельности.

Профессии, не связанные с действием вредных производственных факторов отмечены у 138 женщин (44,96 %).

Мы проанализировали распространенность рождения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области по административным районам, включающим г. Волгоград и г. Волжский.

Как оказалось, наименьшая частота рождения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области была отмечена в типично сельских районах с минимальным антропогенным загрязнением. Максимальная частота - в промышленной агломерации.

Дети с пороками развития лица рождались практически везде, но в зависимости от места и времени были различия. Имелись районы области (Даниловский, Кумылженский, Клетский), где на протяжении нескольких лет не отмечено случаев рождения детей с пороками челюстно-лицевой области. Величина показателя на 1000 новорожденных по области колебалась в диапазоне от 0,75±0,34 до 2,03±0,4 (р0,001).

Следует отметить, что у детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и нёба нередко встречались аномалии отдельных зубов (размера, формы, структуры, цвета), отмечалось несоответствие размеров зубов параметрам челюстей и кранио-фациального комплекса, несоразмерность зубных дуг верхней и нижней челюсти.

При врожденной расщелине верхней губы и неба наибольшее количество детей (33,1 %) было с аномалиями окклюзии в трансверсальном направлении («перекрестный» прикус). В тоже время аномалии окклюзии II класса у детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, неба и альвеолярного отростка встречались редко и были выявлены у 5,6 % детей.

Основным речевым диагнозом многих детей при врожденной расщелине губы и неба была ринолалия (51%). Причинами назального тембра голоса (ринофония) в 28% случаев была вызвана небно-глоточной недостаточностью, дефектами неба или расщелиной альвеолярного отростка, пластика которого проводилась после прорезывания постоянных зубов. Нарушения звукопроизношения у 21 % детей были обусловлены сопутствующим аномалиями или деформациями и нарушениями артикуляционной моторики.

В 1 группе из 119 детей с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области у 81 ребенка отмечалось нарушение речи, что составило 68,07 %. У детей 1 группы в периоде прикуса молочных зубов (43 человека) была нарушена функция речи, обусловленная отсутствием разобщения полости рта и полости носа.

В периоде сменного прикуса значительные нарушения речи были выявлены у 21 ребенка из 39 детей второй подгруппы (53,8 % от числа детей 1 группы 2 подгруппы).

В периоде прикуса постоянных зубов у детей 1 группы (3 подгруппа) из 37 человек выраженные нарушения речи определялись у 17 человек (45,9 %). Данная ситуация объяснялась тем, что у большинства детей проводилось комплексное лечение в периоде молочного и сменного прикуса.

Во 2 группе из 159 детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в сочетании с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области у 142 детей отмечалось нарушение речи, что составило 89,31 %, и было значительно больше, чем в 1 группе. У всех детей 2 группы в периоде прикуса молочных зубов была нарушена функция речи, обусловленная отсутствием разобщения полости рта и полости носа. В периоде сменного прикуса значительные нарушения речи были выявлены у 51 ребенка (91,07 % от числа детей 2 группы 2 подгруппы). В периоде прикуса постоянных зубов (3 подгруппа) из 49 человек выраженные нарушения речи определялись у 37 человек (75,51 %) и объяснялось тем, что у большинства детей комплексное лечение в периоде молочного и сменного прикуса не проводилось, или было прервано.

Полученные нами данные о механизмах нарушения звукопроизношения у детей позволили обосновать технологию коррекционного обучения и особенностей проведения миогимнастики органов артикуляции у детей с врожденной односторонней расщелиной губы и нёба.

Основные направления артикуляционной миогимнастики при лечении аномалий окклюзии у детей с нарушениями звукопроизношения заключались в активизации развития артикуляционной моторики, устранении недостатков звукопроизношения, развитие речевого дыхания.

Задачи каждого направления артикуляционной миогимнастики решались посредством специализированных приемов. Дифференцированный массаж проводился с учетом характера выявленных нарушений артикуляционной моторики детей.

В зависимости от состояния тонуса артикуляционной мускулатуры проводились расслабляющие приемы (для снятия спастического напряжения в мышцах) или тонизирующий массаж (для активизации мышечного тонуса).

Планирование хирургического вмешательства с учетом индивидуальных клинико-анатомических изменений и функциональных нарушений позволяло сократить сроки хирургического лечения, предупредить развитие осложнений и рецидивов и получить стойкие функциональные и эстетические результаты.

В возрасте от 2 до 6 месяцев детям выполнялась хейло- или хейлоринопластика по методике Милларда. Мероприятия, способствующие формированию подвижного эластичного рубца включали в себя изготовление внутриносового вкладыша и проведение физиотерапевтического лечения (лазер области верхней губы со 2 дня после операции № 3-5, массаж области верхней губы с «Контрактубексом» через 10 дней после снятия швов в течение 1 года, ультрафонофорез с «Контрактубексом» 3 раза в год).

Пластика дефекта неба проводилась по показаниям в один или в два этапа. В возрасте от 6 месяцев до 2 лет проводили велопластику, а в возрасте от 15 месяцев до 4-5 лет выполнялась уранопластика.

Хейлопластика или хейлоринопластика по методике Милларда была проведена у 40 детей 1 группы 1 подгруппы (93,02 %) в возрасте от 1 месяца до 1 года. До 6 месяцев была выполнена операция у 31 ребенка (72 %), от 7 месяцев - до 1 года у 9 детей (21 %), старше 1 года - у 3 детей (7 %). Двум детям было выполнено одновременно 2 этапа хирургического лечения хейло- и велопластика. Один ребенок из детского дома, в связи с сопутствующей патологией, был оперирован в возрасте 17 месяцев, два ребенка, у которых родители были лишены родительских прав, оперированы в возрасте 20 месяцев и 5 лет; двое детей из семьи беженцев оперированы в возрасте 20 месяцев и 5 лет. Одной девочке хейлопластика была выполнена в 1,5 года из-за позднего обращения родителей.

Велопластика была проведена у 32 из 43 пациентов 1 группы 1 подгруппы (74,4 %). Средний возраст больных составил 10,5 мес. В 20 случаях пластика мягкого неба была произведена до 12 месяцев (46,5 %), от 1 года до полутора лет прооперировано 11 детей (25,6 %), старше 2 лет - 1 ребенок (2,3%). Осложнения в виде частичного или полного расхождения швов наблюдались у 5 детей (11,6%). Проведение этапа велопластики способствовало уменьшению ширины дефекта твёрдого нёба, что в дальнейшем облегчало проведение операции уранопластики, а также способствовало более раннему развитию речи у детей.

Уранопластика проводилась без грубых костных рассечений с хорошей мобилизацией слизисто-надкостничных лоскутов, тщательным освобождением сосудисто-нервного пучка и сопоставлением мышечного кольца мягкого неба. Уранопластика была проведена у 19 детей (44,2%) в возрасте от 15 месяцев до 2,5 лет; у 23 детей (54,1%) в возрасте от трех до пяти лет и у одного ребенка (1,7 %) в 6 лет. Полностью восстановлена анатомическая целостность, и длина неба была у 37 детей (86,05 %), послеоперационные рубцы были нежные, небо достигало или почти достигало задней стенки глотки (хороший результат). В 6 случаях (13,95%) наблюдался удовлетворительный результат: у 2 пациентов небо было достаточной длины, но имелся сквозной дефект не более 30 мм. У 4 детей отмечалось укорочение неба. Послеоперационные рубцы были хорошего качества. Активное небно-глоточное смыкание определялось у 28 больных (65,5%), рефлекторное у 32 детей (75,4%). Пассивное смыкание наблюдалось у 100 % больных. Отслоенные во время операции слизисто-надкостничные лоскуты фиксировали к небу несколькими швами. При необходимости после операции изготавливали пластинки собственной конструкции с уменьшенными границами для формирования нёбного свода путём наслаивания парафина до получения размеров и формы, соответствующих среднестатистической норме прикуса молочных зубов.

Реконструктивная хейлоринопластика по методике В.А. Виссарионова или коррекция носа в дошкольном возрасте была выполнена у 3 детей, что составило около 7 % от числа детей 1 группы 1 подгруппы.

В периоде сменного прикуса детям проводили пластику дефекта альвеолярного отростка с использованием остетропных препаратов «Биоосс» и «Биогайд». После завершения роста кранио-фациального комплекса проводили корригирующие операции.

Детям 2 группы в периоде прикуса молочных зубов хейлопластика по методике Милларда или Теннисона, Обуховой была проведена у 38 пациентов (90,5%) в возрасте от 1 месяца до 1 года. В возрасте старше 1 года у 4 детей, что составило 9,5 % от числа детей исследуемой подгруппы. Велопластика была проведена у 32 из 42 пациентов (76,2 %). В 19 случаях пластика мягкого неба была произведена до 12 месяцев (45,2 %), от 1 года до полутора лет прооперировано 10 детей (23,8 %), старше 2 лет - 3 ребенка (7,1 %). Осложнения в виде частичного или полного расхождения швов наблюдались у 6 детей (14,3 %). Уранопластика проводилась по методике Лимберга с резекцией задне-внутреннего отдела большого небного отверстия и интерламинарной остеотомией. Радикальная уранопластика была проведена у 31 человека (73,8%), в 25 случаях (59,5 %) после предварительно выполненной велопластики.

В возрасте 8-11 лет проводили пластику дефекта альвеолярного отростка. Корригирующие операции проводили после завершения роста кранио-фациального комплекса в возрасте 16-18 лет.

Несмотря на улучшение хирургической техники сужение зубных дуг было неизбежным. В результате «рубцовой» деформации нередко формировалась перекрестная окклюзия (дизокклюзия).

Такие результаты не являются аргументом против хирургического лечения, а просто означают, что ортодонтическое и протетическое лечение должно рассматриваться как необходимое мероприятие в комплексной реабилитации пациентов.

Основное ортодонтическое лечение было направлено на нормализацию формы и размеров зубных дуг во все возрастные периоды.

У детей 1 группы в периоде прикуса молочных зубов после ортодонтического и протетического лечения, количество детей с функциональной окклюзией составило более 74 %. Данная ситуация объяснялась использованием, в большинстве случаев, несъёмной аппаратуры и изготовлением шинирующих мостовидных протезов, которые восстанавливали окклюзионные взаимоотношения. При лечении детей с мезиальной окклюзией и с вертикальной резцовой дизокклюзией достоверных отличий нами не отмечено. Некоторым детям требовалось продолжение лечения в периоде сменного прикуса. Хорошие результаты были отмечены при лечении детей с дистальной, глубокой резцовой окклюзией при исправлении нарушения окклюзии пар зубов антагонистов.

В конце периода сменного прикуса количество детей с функциональной окклюзией составило около 75 %. Не законченным оставалось лечение детей с гнатическими формами аномалий окклюзии. Аномалии окклюзии пар зубов антагонистов были у детей с адентией латеральных резцов или с их редукцией на стороне расщелины. После проведенных методов комплексной реабилитации пациентов количество детей с функциональной окклюзией в данной группе составило около 65%. Незначительное уменьшение количества детей по сравнению со 2 подгруппой по нашему мнению связано с прорезыванием зубов мудрости и рецидивом аномалии.

У детей 2 группы к концу периода молочного прикуса после проведения ортодонтических и протетических мероприятий количество детей с функциональной окклюзией составило около 12 %, что было значительно меньше, чем в 1 группе. Данная ситуация объяснялась использованием, в большинстве случаев, съёмной аппаратуры, несоблюдением рекомендаций врача и сроков диспансерного наблюдения.

К завершению периода сменного прикуса после ортодонтического лечения количество детей с функциональной окклюзией составило не более 9 %, что было значительно ниже показателей, полученных у пациентов 1 группы. Особенно много оставалось детей с аномалией окклюзии в трансверсальном направлении, так как ширина зубной дуги на стороне расщелины практически не изменилась. Количество детей с функциональной окклюзией после завершения комплекса реабилитационных мероприятий составило 8,2%, что было значительно меньше, чем в 1 группе.

Не законченным оставалось лечение детей с гнатическими формами аномалий окклюзии. Аномалии окклюзии пар зубов антагонистов были у 14 детей, что составило 22,95% от числа детей 2 группы 3 подгруппы. Не закончено было лечение у 12 детей с аномалией окклюзии в трансверсальном направлении (19,67 %).

Комплексная оценка состояния здоровья пациента оценивалась по шкале балльно-рейтинговой оценки морфологического, функционального и эстетического состояния челюстно-лицевой области проводилась отдельно каждым специалистом, с максимальным количеством баллов, равным 100. Балльно-рейтинговая оценка состояния здоровья пациентов 1 и 2 группы 1 подгруппы до и после лечения по оценке специалистов представлена на рис. 3.

Рис. 3. Диаграмма распределения балльно-рейтинговой оценки состояния здоровья пациентов в периоде прикуса молочных зубов.

У детей 1 группы 1 подгруппы балльно-рейтинговая оценка состояния здоровья челюстно-лицевым хирургом до лечения составляла всего 7,63±1,51 балла. К концу периода прикуса молочных зубов балльно-рейтинговая оценка состояния здоровья детей составляла 57,21±3,61 балла и эффективность лечения пациентов челюстно-лицевым хирургом достигала 86,67 балла.

По оценке состояния здоровья врачом-ортодонтом до и после лечения в указанном возрастном периоде балльно-рейтинговая оценка составляла 46,4±4,03 балла и 72,39±3,2 балла соответственно, что свидетельствовало об эффективности лечения (35,63 балла). Балльно-рейтинговая оценка состояния речи детей 1 группы 1 подгруппы до лечения составляла 14,88±2,44 балла, после лечения - 48,56±3,5 балла, а эффективность логотерапии достигала 69,35 баллов. Оценка состояния здоровья детей другими специалистами цента (педиатром, ЛОР-врачом, невропатологом и пр.) до лечения составляла 48,53±4,24 балла, а к концу периода прикуса молочных зубов увеличивалась до 64,93±3,53 балла.

У детей 2 группы в периоде прикуса молочных зубов балльно-рейтинговая оценка состояния здоровья челюстно-лицевым хирургом до и после лечения составляла 8,14±1,51 балл и 42,57±3,71 балла соответственно. Эффективность лечения была несколько меньше, чем у детей 1 группы и достигала 80,87 баллов. Тем не менее, выраженные деформации костей лица, деформации наружного носа и даже дефекты мягких тканей лица определялись у 2 детей (4,76 %). Западения мягких и костных структур у основания крыльев носа и верхней губы были отмечены у 4 детей (9,52 %). Искривление кончика носа, неустойчивая ретротранспозиция мягкого неба и послеоперационные рубцы на верхней губе после лечения нами были отмечены у 6 детей, что составило 14,3 % от числа детей 2 группы 1 подгруппы.

Ортодонтическое лечение детей 2 группы 1 подгруппы способствовало улучшению окклюзионных взаимоотношений и даже у 6 детей (14,3 %) были близки к «оптимальным функциональным», дефекты зубных рядов были восстановлены протетическими конструкциями. Однако показатели эффективности лечения детей данной группы были достоверно ниже, чем у детей 1 группы. В большинстве случаев сохранялась аномалия окклюзии пар зубов-антагонистов, особенно со стороны расщелины альвеолярного отростка. Нередко сохранялась аномалия окклюзии в трансверсальном направлении (перекрестная окклюзия и даже дизокклюзия). Балльно-рейтинговая оцнка состояния здоровья врачом-ортодонтом до и после лечения составляла 42,62±4,07 балла и 51,52±3,88 балла соответственно. В целом по группе эффективность лечения у врача ортодонта была оценена в 17,3 балла, что значительно меньше, чем у детей 1 группы и объяснялось не соблюдением сроков диспансерного наблюдения и рекомендаций врача пациентами и родителями.

К концу периода прикуса молочных зубов у пациентов 2 группы выраженные нарушения артикуляционной моторики, речевого дыхания и нарушение голосообразования и артикуляционной моторики отмечались у 10 детей. Нарушения более 3 групп согласных звуков, нечеткость артикуляции и нарушенная синхронность дыхания определялась у 11 детей (26,19 %). Тем не менее, эффективность логотерапии составила 62,3 балла, а балльно-рейтинговая оценка состояния речи до и после лечения составляла 13,28±2,35 и 35,24±3,7 баллов. Этот показатель был несколько меньше, чем у пациентов 1 группы. Анализируя результаты проведенного лечения, в целом отмечено снижение степени назализации, приближение артикуляции согласных к норме, что делало речь ребенка более понятной для окружающих. В тоже время многие дети нуждались в продолжение лечения и требовали диспансерного наблюдения.

По оценке специалистов центра общесоматическое состояние здоровья до и после лечения составляло 41,98±4,01 балла и 49,71±3,96 балла соответственно. Балльно-рейтинговая оценка состояния здоровья пациентов 1 и 2 группы 2 подгруппы до и после лечения по оценке специалистов представлена на рис. 4.

Рис. 4. Диаграмма распределения балльно-рейтинговой оценки состояния здоровья пациентов в периоде сменного прикуса.

В начальном периоде сменного прикуса у детей 1 группы балльно-рейтинговая оценка состояния здоровья челюстно-лицевым хирургом составляла 37,79±3,63 балла. После проведенного комплекса реабилитациооных мероприятий балльно-рейтинговая оценка была 67,54± 3,98 балла. Высокая эффективность лечения у челюстно-лицевых хирургов (44,04 балла) была связана с проведением корригирующего хирургического лечения в периоде сменного прикуса.

...