Влияние длительной терапии хронической сердечной недостаточности на состояние почек, морфофункциональные параметры сердца, вариабельность сердечного ритма и качество жизни у больных пожилого и старческого возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Влияние длительной терапии хронической сердечной недостаточности на состояние почек, морфофункциональные параметры сердца, вариабельность сердечного ритма и качество жизни у больных пожилого и старческого возраста

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на значительные достижения в области медикаментозного и хирургического лечения таких пациентов, распространенность ХСН не только не снижается, но и продолжает увеличиваться, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста (Ю.Н.Беленков,2000; А.В.Шабалин, М.И.Воевода,2003; K.Chatterjee,2002). У больных с ХСН старшей возрастной группы прогноз крайне неблагоприятный: годичная смертность колеблется от 10 до 50% (Д.В.Преображенский и др.,2005).

На прогноз и исход ХСН большое влияние оказывает функциональное состояние почек (Е.В.Резник и др.,2005; L.M.Ruilope et. al.,2001; M.R.Cowie et. al.,2006; R.deSilva et. al.,2006). Даже умеренное повышение уровня креатинина сыворотки связано с увеличением смертности больных с ХСН (H.M.Krumholz et. al.,2000; J.Butter et. al.,2004). Итоги четырех крупных исследований (SOLVD, TRACE, SAVE, VALIANT) показали, что снижение СКФ<60 мл/мин ассоциируется с высокой летальностью вследствие сердечно-сосудистых осложнений (А.В.Смирнов и др.,2005).

Дисфункция почек развивается задолго до появления симптомов ХСН (Е.В.Резник и др.,2005; H.L.Hillege et. al.,2000). При этом почки являются активным многофункциональным органом в кардио-ренальном континууме, так как именно они генерируют традиционные (N.S.Anavekar et. al.,2004) и нетрадиционные (А.В.Смирнов и др.,2005) факторы риска сердечно-сосудистых болезней. Поэтому ренопротекция является обязательной составляющей рационального лечения больных ХСН.

В крупных клинических исследованиях получены бесспорные доказательства улучшения качества жизни, клинического и гемодинамического статуса при использовании ИАПФ и бета-АБ, положительно влияющих на прогноз жизни больных ХСН (С.Н.Терещенко,2002; А.К.Рылова и др.,2005; С.В.Моисеев,2005; R.Willenheimer et. al.,2005). Однако о влиянии этих лекарственных препаратов на функцию почек сообщается очень мало (C.Delles et. al.,2001; G.Marenzi et. al.,2001; J.Butter et. al.,2004). При этом увеличивается количество отрицательных фактов негативного действия проводимой терапии на функциональное состояние почек (A.P.Maxwell et. al.,2002). Вопрос о нефротропном действии бета-АБ у больных старшей возрастной группы с ХСН, в том числе в раннем постинфарктном периоде, остается до сих пор до конца не решенным.

В единичных работах отмечается улучшение функционального состояния почек на фоне включения в схему лечения метаболических препаратов (Н.Н.Сычева и др.,2002; Г.В.Старкова,2004). Между тем исследований по изучению нефротропного действия триметазидина в раннем постинфарктном периоде, осложнившемся развитием ХСН, у пациентов пожилого и старческого возраста мы не встретили.

На сегодняшний день практически отсутствуют публикации о внутриклубочковой гемодинамике и канальцевой функции почек при ХСН, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Не изучен вопрос и о взаимосвязи между кардиогемодинамикой, вариабельностью ритма сердца, качества жизни больных ХСН и функциональным состоянием почек. Также не исследованы количественные взаимосвязи между функцией почек и ФК ХСН, морфофункциональными параметрами сердца, КЖ у лиц старшей возрастной группы на фоне длительной терапии.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с ХСН, перенесших инфаркт миокарда, с учетом функционального состояния почек, сердца, вариабельности ритма сердца и качества жизни.

Основные задачи исследования

1. Исследовать морфофункциональные параметры сердца, показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) и качество жизни (КЖ) у пациентов с ХСН пожилого и старческого возраста в раннем постинфарктном периоде.

2. Комплексно изучить канальцевую и клубочковую функцию почек, уровень альбуминурии во взаимосвязи с ФК ХСН, морфофункциональными параметрами сердца, ВРС у больных ХСН пожилого и старческого возраста в раннем постинфарктном периоде.

3. Оценить влияние нарушения функции почек на КЖ больных ХСН старшей возрастной группы.

4. Сравнить влияние бисопролола и карведилола в составе базисной длительной терапии ХСН на функциональное состояние почек, морфофункциональные параметры сердца, ВРС и КЖ у больных пожилого возраста.

5. Провести сравнительное исследование 12-месячного лечения ХСН базисными препаратами и с включением триметазидина МВ у больных пожилого возраста на функциональное состояние почек, морфофункциональные параметры сердца, ВРС и КЖ.

6. Изучить влияние одногодичной базисной терапии ХСН на функциональное состояние почек, морфофункциональные параметры сердца, ВРС и КЖ у пациентов старческого возраста.

7. Разработать критерии эффективности лечения ХСН у больных пожилого и старческого возраста с учетом состояния функции почек.

Научная новизна

1. Впервые проведено изучение и дана комплексная оценка канальцевой и клубочковой функции почек, уровня альбуминурии во взаимосвязи с ФК ХСН, морфофункциональными параметрами сердца, ВРС у больных ХСН пожилого и старческого возраста в раннем постинфарктном периоде.

2. Впервые изучено влияние нарушения функции почек на КЖ больных ХСН старшей возрастной группы.

3. Впервые продемонстрирован нефропротекторный эффект карведилола и триметазидина МВ в составе базисной терапии у больных пожилого возраста с ХСН.

4. Впервые установлено преимущество карведилола перед бисопрололом в составе 12-месячной базисной терапии ХСН на морфофункциональные параметры сердца и ВРС у больных пожилого возраста.

5. Впервые разработаны предикторы клинической эффективности лечения ХСН у больных пожилого и старческого возраста с учетом состояния функции почек.

Научно-практическая ценность работы и внедрение ее результатов

Исследование указывает на важность выявления у больных ХСН пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда, ранних признаков поражения почек (МА и сниженная СКФ) для своевременного назначения адекватной терапии. Проведенное исследование позволяет оптимизировать выбор терапии у больных ХСН старшей возрастной группы с учетом функционального состояния почек. Выявленный нефропротекторный эффект карведилола и триметазидина МВ позволяет позиционировать их как препараты выбора у больных ХСН старшей возрастной группы в раннем постинфарктном периоде в случае нарушения функционального состояния почек.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных ХСН пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда, в кардиореабилитационном отделении МУЗ ГКБ № 3 и клинико-диагностическом кабинете МУЗ ГКБ № 3 г. Волгограда.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушение систолической и диастолической функции сердца диагностируется у 80-90% больных ХСН старшей возрастной группы. Из них более чем у 90% выявляются неблагоприятные типы ремоделирования ЛЖ (ЭГ ЛЖ и КГ ЛЖ), у ѕ пациентов отмечается смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела ВНС и в 100% случаев наблюдается снижение КЖ.

2. Клинически значимое нарушение клубочковой функции почек обнаруживается у 2/3 пациентов с ХСН старшей возрастной группы, более чем в 75% случаев выявляется МА. С увеличением ФК ХСН проградиентно ухудшается функциональное состояние почек.

3. 48-недельное применение карведилола, по сравнению с бисопрололом, в составе базисной терапии ХСН у пациентов пожилого возраста оказывает более значимое нефропротекторное влияние, позитивное воздействие на морфофункциональные параметры сердца и ВРС.

4. Длительное (12 месяцев) включение в схему лечения ХСН триметазидина МВ оказывает дополнительное нефропротекторное действие, достоверно улучшает показатели вариабельности ритма сердца и морфофункциональные параметры сердца по сравнению с базисной терапией.

5. Снижение или исчезновение МА, нормализация СКФ в конце 12-й недели лечения свидетельствует о последующей (до 12 месяцев) хорошей или удовлетворительной эффективности терапии ХСН.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии, кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, дерматовенерологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Волгоградского государственного медицинского университета 12 сентября 2006 г. Основные положения диссертации опубликованы в 17 работах. Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на V и VI ежегодных конференциях общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004, 2005), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), на IV съезде кардиологов Южного Федерального округа (Сочи, 2005), на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), ежегодных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (2004, 2005), на Х Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области 8-11 ноября 2005г., на XII и XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006), на 63-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ (2005).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и указатель цитированной литературы, включающий 317 (183 отечественных и 134 зарубежных) источников. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 22 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 142 пациента обоего пола в возрасте от 46 до 85 лет на 15-30-е сутки после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), осложнившегося развитием ХСН. Основную группу составили лица пожилого (n=60, средний возраст - 67,8+0,93 года) и старческого (n=20, 78,2+0,81 года) возраста. Среди пациентов пожилого возраста было 19 женщин и 41 мужчина. 25 человек перенесли ИМ с зубцом Q, 35 - без зубца Q. Течение подострого периода ИМ осложнилось рецидивом у 13,3%, развитием аневризмы левого желудочка у 10%, постинфарктной стенокардией у 31,7%, нарушениями ритма у 36,7%. 54 больных имели в анамнезе гипертоническую болезнь (ГБ). Для верификации функционального класса ХСН (ФК ХСН) была использована Нью-Йоркская классификация ХСН (NYHA) и тест 6-минутной ходьбы. 18 пациентов (30%) отнесены ко II ФК, у 39 (65%) диагностирован III ФК и 3 человека (5%) имели IV ФК ХСН.

Среди пациентов старческого возраста было 16 женщин и 4 мужчин. 9 человек перенесли ИМ с зубцом Q, 11 - без зубца Q. Течение подострого периода ИМ осложнилось рецидивом у 15%, постинфарктной стенокардией у 30%, нарушениями ритма у 45%. 19 больных имели в анамнезе ГБ. 2 пациента (10%) отнесены ко II ФК, у 16 (80%) диагностирован III ФК и 2 человека (10%) имели IV ФК ХСН.

Группа сравнения представлена пациентами зрелого возраста (n=62, средний возраст - 52,7+0,91 года): 19 женщин и 43 мужчины. 51 человек перенес ИМ с зубцом Q, 11 - без зубца Q.

Для корректного подбора респондентов были использованы следующие критерии исключения, относящиеся к состоянию сердечно-сосудистой системы: острый период ИМ, нестабильная стенокардия, кардиохирургическое вмешательство в анамнезе, гемодинамически значимые поражения клапанов сердца, другие, кроме ишемической, причины развития ХСН, злокачественная гипертензия, искусственный водитель ритма. В исследование не включались пациенты с сахарным диабетом, аутоиммунными заболеваниями, печеночной недостаточностью, с противопоказаниями к изучаемым препаратам или их непереносимостью в анамнезе, а также заболеваниями, могущими оказать влияние на результаты исследования.

Все больные велись по однотипному плану обследования. На 1-м этапе проведены определение соответствия пациентов критериям включения, а также выборка больных в соответствии с критериями исключения. Внутри группы лиц пожилого возраста была проведена рандомизация по принципу «1-2-3». По результатам рандомизации были сформированы 3 группы больных, которые в качестве базисной терапии получали эналаприл («Энап», КRКА, Словения), бисопролол («Конкор», Nycomed, Норвегия) или карведилол («Акридилол», Акрихин, Россия), ацетилсалициловую кислоту:

Группа 1 - (n=20) - «Энап», 11,3+0,29 мг/сут и «Конкор», 5,70+0,80 мг/сут;

Группа 2-(n=20)-«Энап», 10,8+0,40 мг/сут и «Акридилол», 32,6+3,40 мг/сут;

Группа 3 - (n=20) - дополнительно к «Энапу», 11,8+1,17 мг/сут и «Конкору», 5,80+0,93 мг/сут назначался триметазидин («Предуктал МВ», Servier, Франция, 70 мг/сут).

Группа 4 - (n=20) представлена пациентами старческого возраста, которые получали «Энап», 9,67+2,23 мг/сут и «Конкор», 5,82+1,52 мг/сут.

На втором этапе у всех больных оценивали морфофункциональные параметры сердечно-сосудистой системы, функцию почек и состояние вегетативной нервной системы (ВНС), а также подбирали оптимальную базисную терапию ХСН. Больные 1-й группы в 80% случаев получали симвастатин, при необходимости нитраты (90%), диуретики (85%) и сердечные гликозиды (СГ) (25%). Пациентам 2-й группы симвастатин, нитраты, диуретики и СГ назначались соответственно в 90, 85, 70 и 20% случаев. Пациенты 3-й и 4-й группы симвастатин, нитраты, диуретики и СГ принимали соответственно в 80, 80, 75, 20 и в 80, 90, 75, 25% случаев. Значимых различий в дозах принимаемых медикаментов базисной терапии ХСН, а так же в частоте назначения других препаратов не было. Анализ лечения проводился во время всех контрольных визитов (на 4-, 12-, 24- и 48-й неделе).

Использовались следующие методы исследования:

1. Исследование альбумина в моче проводили с помощью набора реактивов для количественного определения альбумина в моче по реакции с бромкрезоловым зеленым. Экскрецию альбумина до 30 мг/сутки принимали за нормоальбуминурию; от 30 до 300 мг/сутки считали микроальбуминурией (МА); более 300 мг/сутки -- протеинурией.

2. Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проводили по клиренсу эндогенного креатинина (метод Реберга). Концентрацию креатинина в крови и моче определяли методом Яффе.

3. Функциональный почечный резерв (ФПР) определяли как степень увеличения базальной СКФ после стимуляции мясным белком, выраженную в процентах (J.P.Bosch et. al.,1983). Для оценки значений ФПР использовали общепринятую шкалу (А.И.Гоженко и др.,2001): прирост СКФ после мясной нагрузки более чем 10% - сохранный ФПР; прирост СКФ на 5-10% - сниженный ФПР; прирост СКФ менее чем 5% - истощенный ФПР.

4. Канальцевую реабсорбцию воды (КР) рассчитывали по формуле:

КР = (СКФ₁ - минутный диурез / СКФ₁) х 100%, где СКФ₁ - базальная клубочковая фильтрация. За нормальные значения КР принимали величину, равную 97,8 - 99,5% (А.П.Пелещук,1983).

5. Концентрацию натрия в плазме и моче оценивали с помощью набора реактивов для определения натрия колориметрическим методом. На основании полученных концентраций натрия в плазме и моче рассчитывались суточная экскреция (концентрация в моче х объем диуреза) и клиренс электролита (суточная экскреция / (концентрация в плазме х 1440) (О.Шюк,1981).

6. Для оценки реабсорбции натрия в почках использовали экскретируемую фракцию натрия (EF Na), которая представляет собой соотношение клиренса нат-рия к клиренсу креатинина, выраженное в процентах (О.Шюк,1981).

7. Эхокардиографическое исследование для изучения структурно-функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики выполняли по общепринятым рекомендациям (Н.Б.Шиллер, М.А.Осипов,2005). Определяли следующие морфологические показатели: линейные размеры полостей сердца (передне-задний размер левого предсердия, конечно-систолический и конечно-диастолический размер левого желудочка - КСР и КДР ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, массу миокарда ЛЖ по формуле R.B. Devereux, 1986, и ее индекс - отношение к площади поверхности тела. Исследовали функциональные показатели: ударный и минутный объем крови (УОК и МОК), рассчитывали ударный и сердечный индексы (УИ, СИ), фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС). Диастолическую функцию ЛЖ исследовали путем изучения трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме. Оценивали локальную сократимость миокарда, которая рассчитывается как сумма сегментов, находящихся в состоянии гипо-, а- и дискинезии с поправкой на коэффициент для акинезии х2, для дискинезии х3 (А.Л.Сыркин,1998).

8. Исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) проводили на приборе «ВАРИКАРД -1.41» (Россия). Запись ЭКГ осуществляли в течение 5 минут в положении «лежа» и «стоя». Учитывали следующие показатели ВРС (В.М.Михайлов,2002): среднее квадратическое отклонение (SDNN); коэффициент вариации (CV); индекс напряжения (SI); суммарную мощность спектра (TP); индекс централизации (IC).

9. Динамику основных симптомов ХСН оценивали с помощью шкалы клинического состояния больного с ХСН - ШОКС (модификация В.Ю.Мареева, 2000).

10. Динамику качества жизни (КЖ) изучали с помощью специфических опросников: Миннесотский опросник качества жизни у больных с ХСН (MLHFQ) и Сиетлский опросник качества жизни больных стенокардией (А.А.Новик, Т.И.Ионова,2002).

Обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики с использованием статистических программ Microsoft Excel и “BNDP”, реализованных на PC IBM Pentium III.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности клиники, морфофункциональных параметров сердца, функционального состояния почек, вариабельности ритма сердца и качества жизни у больных ХСН пожилого и старческого возраста

В старших возрастных группах увеличивается распространенность ИБС, на что указывает большая частота повторных ИМ в анамнезе (31,7% среди пожилых и 35% в возрасте >75 лет vs 25,8% среди лиц моложе 60 лет); достоверно чаще регистрируются повышенные цифры АД (у 90 и 95% больных пожилого и стар-ческого возраста соответственно vs 59,7% у пациентов <60 лет) и отмечается более длительный анамнез АГ; увеличивается распространенность анемии (гемоглобин <120 г/л для женщин и <130 г/л для мужчин). В возрасте 75 лет и старше достоверно возрастает частота ИМ у женщин (80% vs 31,7 и 30,6% среди пациентов пожилого и зрелого возраста соответственно). После 60 лет увеличивается количество пациентов с III и IV ФК ХСН (65 и 5%, а также 80 и 10% среди лиц пожилого и старческого возраста соответственно). У 83,3 и 85% больных ХСН пожилого возраста, а также у 85% и 90% пациентов >75 лет диагностируется нарушение соответственно систолической и диастолической функции сердца. Частота выявления ЭГ ЛЖ в сочетании с КГ ЛЖ составляет 90 и 95% у больных пожилого и старческого возраста, что достоверно выше соответствующего показателя (56,4%) у лиц моложе 60 лет.

В старшей возрастной группе растет количество людей с нарушением функционального состояния почек. Прогрессивно ухудшается азотвыделительная и фильтрационная функция почек. Так у 26,7 и 63,3% больных ХСН пожилого возраста и у 40 и 70% пациентов старческого возраста в раннем постинфарктном периоде обнаруживается клинически значимый повышенный уровень креатинина крови (>133 мкмоль/л для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин) и клинически значимое снижение СКФ (СКФ < 60 мл/мин/1,73м²), что ассоциируется с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний (R.M.Henry et. al.,2002; N.S.Anavekar et. al.,2004) и неблагоприятным прогнозом (Е.В.Резник и др.,2005; R.deSilva et. al.,2006). Аналогичные значения у лиц моложе 60 лет составляют соответственно 6,4 и 35,5%. Снижение величины СКФ свидетельствует об уменьшении массы действующих нефронов с возрастом, а также о падении фильтрации в клубочке (ишемическое повреждение нефрона). Другим механизмом поражения нефрона является состояние гиперфильтрации в клубочке, на что указывает отсутствие роста СКФ в ответ на стимуляцию мясным белком. Истощённый ФПР и МА выявляются соответственно у 45 и 75% больных пожилого возраста, а также у 75 и 95% стариков, что значимо превышает соответствующие показатели в группе моложе 60 лет (38,7 и 56,5%). С увеличением ФК ХСН отмечается проградиентное ухудшение функционального состояния почек у больных как пожилого, так и старческого возраста.

У пациентов старших возрастных групп определяется более выраженное, по сравнению с больными ХСН моложе 60 лет, снижение качества жизни по результатам Миннесотского и Сиетлского опросников. Корреляционный анализ обнаруживает сильную взаимосвязь между КЖ по данным Миннесотского опросника и МА (r = 0,801; p<0,01).

При изучении показателей ВРС установлено снижение общей вариабельнос-ти ритма сердца (SDNN) и увеличение количества больных с клинически значимым снижением SDNN (SDNN<50 мс в покое) до 83,3% у пациентов ХСН пожилого возраста и до 75% старше 75 лет, а также уменьшение суммарной мощности спектра (ТР). Это указывает на напряжение регуляторных систем организма и прогнозирует существенно больший процент сердечно-сосудистых осложнений (Р.М.Баевский и др.,2001; В.М.Михайлов,2002). Установлена обратная корреляционная связь между SDNN и МА у пациентов пожилого (r = - 0,44; p<0,05) и старческого возраста (r = - 0,765; p<0,05); между HF-составляющей спектра (маркер вагусных влияний) и МА, где r = - 0,429; p<0,05 в группе пожилых пациентов и r = - 0,900; p<0,01 - старше 75 лет. Определена умеренной силы взаимосвязь между LF (маркер симпатических механизмов регуляции) и МА (r = 0,614; p<0,05 и r = 0,763; p<0,05 среди лиц пожилого и старческого возраста соответственно); между VLF и МА (r = 0,723; p<0,01) в группе больных пожилого возраста.

Таким образом, у пациентов с МА повышается активность высших вегетативных центров, растет напряжение адаптационных механизмов, а следовательно, увеличивается риск внезапной смерти по сравнению с больными без МА.

Динамика клинического статуса и морфофункциональных параметров сердца у больных ХСН пожилого и старческого возраста на фоне длительного лечения бета-адреноблокаторами и триметазидином в комплексной терапии

За время наблюдения в группе пациентов пожилого возраста, принимавших в качестве бета-АБ бисопролол, умер 1 человек и 2 были госпитализированы по поводу повторного ИМ; среди больных, принимавших карведилол, отмечено 2 случая повторного ИМ, летальных исходов не было; среди лиц 75 лет и старше умер 1 человек и 4 были госпитализированы по причине повторного ИМ. В группе пациентов, которые в дополнение к базисной терапии ХСН получали триметазидин МВ, отмечено 2 случая госпитализации по поводу повторного ИМ, летальных исходов не было.

Сравнительный анализ эффективности лечения бета-АБ на клинический статус и структурно-функциональные параметры сердца свидетельствует о более благоприятном влиянии карведилола. 48-недельная терапия карведилолом сопровождалась снижением ФК тяжести ХСН на 31,2% (p<0,05 по критерию знаков, КЗ), статистически значимым уменьшением среднего балла по шкале оценки клинического состояния при ХСН на 45,2%, а также достоверным увеличением дистанции ТШХ на 25,5%. Динамика аналогичных показателей на фоне приема бисопролола составила соответственно 27,7, 24,3 и 29%. Различий по конечному результату между изученными параметрами в двух группах не выявлено. Терапия обоими бета-АБ в динамике наблюдения сопровождалась недостоверным приростом САД и ДАД на 7,87, 9,25 и 3,69, 1,74%, а также ЧСС на 1,69 и 3,85% в группе бисопролола и карведилола соответственно. Подобные изменения могут быть связаны с увеличением двигательной активности пациентов. 12-месячное применение карведилола в составе базисной терапии ХСН у больных пожилого возраста привело к значимому снижению УПСС - на 5,22% (p<0,05), в то время как при лечении бисопрололом периферическое сосудистое сопротивление недостоверно увеличивалось на 2,05%.

В течение года в двух группах отмечалось постепенное восстановление сократительной способности миокарда, что характеризовалось повышением ФВ ЛЖ и снижением ИЛСМ соответственно на 8,97 и 29,9% (p<0,05 по КЗ) при назначении карведилола и на 5,14 и 24,9% при приеме бисопролола в составе схемы лечения ХСН. Оба варианта терапии оказали позитивное влияние на степень диастолической дисфункции, но более заметное в группе карведилола (уменьшение показателя изоволюмического расслабления (IVRT) на 1,99% vs 0,26% в группе бисопролола).

На фоне терапии карведилолом наметилась тенденция к уменьшению суммарного количества больных с концентрической гипертрофией (КГ) и эксцентрической гипертрофией (ЭГ) ЛЖ с 95 до 80% (-15,8%; p=0,06) через 12 недель. К концу исследования число пациентов с КГ ЛЖ в сочетании с ЭГ ЛЖ снизилось до 60% (p=0,001 в сравнении с исходным значением). Достоверно увеличилось количество пациентов с концентрическим ремоделированием (КР) ЛЖ с 5 до 35% (p=0,005), и наметилась тенденция к увеличению числа больных с нормальной геометрией (НГ) ЛЖ по завершении исследования (p=0,076). Прием бисопролола сопровождался незначительным уменьшением суммарной частоты выявления КГ ЛЖ и ЭГ ЛЖ с 80 до 63,2% к концу наблюдения, при этом процент больных с КР ЛЖ значимо увеличился - с 5 до 26,3% (p=0,026).

У пациентов >75 лет длительная терапия бисопрололом привела к уменьшению ФК тяжести ХСН на 14,1% (p<0,05 по КЗ) и среднего балла по шкале оценки клинического состояния при ХСН на 23% через 1 год наблюдения, а также к увеличению дистанции, пройденной за 6 минут, на 6,43 и 19,3% (p<0,05 по КЗ) через 12 и 48 недель соответственно. В динамике наблюдения, так же как и у пациентов пожилого возраста, отмечалось незначительное повышение САД, ДАД и ЧСС. Обращает на себя внимание прирост УПСС на 3,0% (p<0,05) по сравнению с исходными данными через 1 год терапии бисопрололом в этой возрастной группе.

Длительный прием бисопролола у пациентов старческого возраста сопровождался повышением ФВ ЛЖ на 2,08% и снижением ИЛСМ на 23,8% по завершении исследования. В сравнении с пациентами пожилого возраста, принимающими бисопролол, у лиц старше 75 лет отмечалось более выраженное ухудшение степени диастолической дисфункции (рост IVRT на 4,87 и 8,58% через 3 и 12 месяцев соответственно).

48-недельная терапия бисопрололом у пациентов старческого возраста ассоциировалась с незначительным уменьшением суммарной частоты выявления КГ ЛЖ и ЭГ ЛЖ с 95 до 84,2%.

Длительное (12 месяцев) включение в терапию ХСН триметазидина МВ, в отличие от базисного лечения, привело к более выраженным позитивным изменениям клинического состояния пациентов: снижение ФК тяжести ХСН на 28,6% (p<0,05) vs 27,7% (p<0,05) в группе базисной терапии; увеличение толерантности к физическим нагрузкам по результатам ТШХ на 40,9% (p<0,05) vs 29,0% (p<0,05) в группе бисопролола. Аналогичная тенденция прослеживалась и в отношении динамики среднего балла по ШОКС.

Добавление к базисной терапии ХСН триметазидина МВ статистически значимо уменьшало ИЛСМ на 40,3% (p<0,05 по КЗ) через 12 недель и на 64,4% (p<0,05 по критерию Стьюдента) через 1 год (различие по конечному результату с группой бисопролола статистически значимо, p=0,01) и увеличивало ФВ ЛЖ на 15,2% (p<0,05) vs 5,14% в группе бисопролола по завершении исследования. Включение триметазидина в схему лечения ХСН оказывало позитивное влияние на степень диастолической дисфункции.

Дополнительный прием триметазидина в составе базисной терапии ХСН уже через 12 недель привел к уменьшению суммарной частоты выявления КГ ЛЖ и ЭГ ЛЖ на 15,8% (p=0,066) и на 26,3% (p=0,012 в сравнении с исходными данными) по завершении исследования. Достоверно возросло количество больных с НГ ЛЖ с 0 до 10% (p=0,02) через 12 недель, и нметилась тенденция к увеличению числа пациентов с КР ЛЖ (p=0,066 в сравнении с исходными данными) через 1 год.

Динамика показателей вариабельности ритма сердца и качества жизни у больных ХСН пожилого и старческого возраста на фоне длительного лечения бета-адреноблокаторами и триметазидином в комплексной терапии ХСН

Анализируя влияние бисопролола и карведилола в составе базисной терапии ХСН у пациентов пожилого возраста на показатели ВРС, следует отметить, что оба бета-АБ способствовали улучшению нарушенной автономной регуляции сердечной деятельности за счет снижения симпатической и повышения парасимпатической активности. Однако лечение карведилолом оказывало более значимое нормализующее воздействие на ВРС, по сравнению с бисопрололом, у больных ХСН. Так, в группе карведилола SDNN увеличилось на 17,3% в положении «лежа» и на 16,3% при проведении активной ортостатической пробы (АОП) через 3 месяца, а через 1 год - на 42,3% (p<0,05) и 42,8% (p<0,05) соответственно по сравнению с исходными данными. Терапия бисопрололом сопровождалась недостоверным повышением данного показателя через 12 недель на 10,3% в положении «лежа» и на 6,23% при выполнении ортопробы, а через 1 год - на 26,8 и 17,8% соответственно по сравнению с исходными показателями. Различие по конечному результату между ?% в двух сравниваемых группах статистически значимо при выполнении АОП (p=0,042). 12-месячное применение карведилола, в отличие от бисопролола, в составе базисного лечения ХСН у больных пожилого возраста привело к более выраженному уменьшению процента больных со значениями SDNN<50 мс в положении «лежа» (-18,8% vs -0,94% соответственно в сравнении с исходными данными, p=0,014). Аналогичная динамика прослеживалась и при выполнении АОП: снижение процента больных с SDNN<50 мс на 16,7% через 12 месяцев по сравнению с исходными данными на фоне терапии карведилолом vs 1,38% в группе бисопролола. Различие по конечному результату между группами статистически значимо (p=0,029). 48-недельная терапия карведилолом сопровождалась достоверным уменьшением SI в положении «лежа» и при выполнении АОП соответственно на 16,9% (p<0,05) и 52,4% (p<0,05) vs 17,6% (p<0,05) и 5,15% в группе бисопролола.

Нормализующее воздействие двух бета-АБ на параметры ВРС мы наблюдали, анализируя спектральные показатели при проведении ортопробы. Однако в группе карведилола нами отмечено увеличение удельного веса LF-волн, отражающих барорефлекторную активность симпатического отдела ВНС. В то время как у пациентов, принимавших бисопролол в составе базисной терапии ХСН, наравне с увеличением LF-волн повышалась и мощность VLF-составляющей спектра к концу исследования. Это свидетельствует о более напряженной регуляции сердечного ритма в данной группе.

Длительное (12 месяцев) назначение карведилола, в отличие от бисопролола, в составе базисной терапии ХСН привело к существенно большему приросту показателя ТР в положении «лежа» и во время АОП соответственно на 132,8 и 110,5% vs 25 и 50% в группе бисопролола. Различие по конечному результату между ?% в двух сравниваемых группах как в покое, так и при выполнении орто-пробы статистически значимо.

Нормализующее воздействие бета-АБ на показатели ВРС у больных ХСН пожилого возраста сопровождалось уменьшением тяжести симптомов сердечной недостаточности и как следствие улучшением КЖ. Прием карведилола в течение 1 года, в отличие от бисопролола, ассоциировался с лучшей динамикой КЖ (средний балл уменьшился соответственно на 11,8 и 4,22%). Улучшение качества жизни, по результатам Миннесотского опросника (КЖ больных с ХСН), определялось за счет изменения ответов на вопросы, отражающие выраженность симптомов ХСН (необходимость отдыхать днем, ограничения в повседневной трудовой деятельности дома и за его пределами, чувство нехватки воздуха, отеки голеней и стоп и пр.). Корреляционный анализ обнаруживает тесное взаимодействие между КЖ, по данным Миннесотского опросника, и значением SDNN (r = - 0,816; p<0,05) в группе больных, принимавших карведилол. По данным Сиетлского опросника (КЖ больных со стенокардией), через 12 месяцев в двух группах наблюдалось достоверное (по КЗ) уменьшение количества приступов стенокардии в неделю и потребности в нитроглицерине. Средний балл, согласно Сиетлскому опроснику, по завершении исследования при назначении бисопролола и карведилола увеличился соответственно на 4,47%, составив 74,8 балла, и на 4,57%, составив 75,5 балла. Установлена корреляционная связь средней силы (r=0,672; p<0,05) между КЖ, по данным Сиетлского опросника, и значением SDNN в группе больных, принимавших карведилол.

48-недельное назначение бисопролола в составе базисной терапии ХСН у лиц >75 лет привело к увеличению SDNN и уменьшению количества больных с SDNN<50 мс соответственно на 16 и 1,73% в положении «лежа» и на 14,7 и 1,38% во время АОП. Значимых различий с пациентами пожилого возраста, принимающими бисопролол, по изучаемым параметрам не выявлено. SI уменьшался в динамике наблюдения недостоверно.

Исходные показатели суммарной мощности спектра у пациентов старческого возраста были несколько выше, чем в группе больных моложе 75 лет. Это связано с преобладанием удельного веса LF- и особенно HF-составляющей спектра у пациентов >75 лет. Однако через 12 месяцев наметилась тенденция к снижению ТР в покое за счет увеличения активности VLF-волн (маркер гуморально-метаболических механизмов) на 12,2%, а также снижения удельного веса LF-волн (отражают активность симпатического отдела ВНС) на 2,58% и HF-составляющей (характеризуют активность парасимпатического отдела ВНС) на 9,63%. В то же время повышение общей спектральной мощности, а также SDNN во время ортопробы у пациентов >75 лет можно расценить как гиперкомпенсаторную реакцию организма на физическую нагрузку. Различие по конечному результату (ТР) между ?% в группе пожилого и старческого возраста статистически значимо как в покое, так и во время ортопробы (p<0,05).

Более выраженное напряжение регуляторных систем сердечной деятельности у больных старческого возраста ассоциировалось с худшими показателями КЖ по результатам Миннесотского и Сиетлского опросников, по сравнению с группой моложе 75 лет. Так, у пациентов ХСН >75 лет средний балл, по результатам Миннесотсткого опросника (КЖ больных с ХСН), увеличивался на 5,03%, а по данным Сиетлского опросника (КЖ больных со стенокардией), снижался на 2,48%. В то же время у больных ХСН пожилого возраста отмечались противоположные изменения изучаемых параметров. Прием бисопролола в двух группах сопровождался уменьшением приступов стенокардии в неделю и потребности в нитроглицерине. Более выраженная динамика наблюдалась у больных <75 лет. Уже через 3 месяца различие между группами по изучаемым параметрам было статистически значимо (p=0,01 и p=0,012 соответственно). Аналогичная динамика сохранялась и к концу исследования.

Длительное (12 месяцев) включение в терапию ХСН триметазидина МВ, в отличие от базисного лечения, сопровождалось более выраженными позитивными изменениями показателей ВРС: увеличение SDNN и уменьшение количества больных с SDNN<50 мс соответственно на 36 и 11,8% в положении «лежа» и на 25,7 и 17,6% (p=0,025 - различие с пациентами пожилого возраста, принимающими бисопролол) при выполнении АОП. Дополнительный прием триметазидина МВ уже через 3 месяца привел к достоверному снижению SI в покое и во время АОП соответственно на 13% (p<0,05) и на 20,5% (p<0,05) vs 6,32 и 2,17% в группе базисной терапии. К концу года снижение SI в группе триметазидина МВ составило 28,5% (p<0,05) и 32,8% (p<0,05) по сравнению с исходными данными в положении «лежа» и при проведении ортопробы соответственно. В то же время, в группе базисной терапии ХСН снижение соответствующих значений было 17,6 и 5,15% через 1 год. Различие по изучаемым параметрам между группами через 12 и 48 недель статистически значимо.

12-месячный прием триметазидина в дополнение к базисному лечению ХСН сопровождался большим приростом ТР как в покое, так и во время АОП соответственно на 41,2 и 60,8%. Анализ спектральных характеристик при проведении ортопробы позволяет говорить о более выраженном нормализующем влиянии на показатели ВРС дополнительного назначения триметазидина МВ: увеличение удельного веса LF-волн на 32,8% (p<0,05 по сравнению с исходными данными) и снижение VLF-компонента на 28,3% (p<0,05 в сравнении с исходными значениями) vs 13,7 и 15,3% соответственно в группе бисопролола (различие между группами недостоверно).

Дополнительный прием триметазидина МВ ассоциировался с лучшим антиангинальным эффектом терапии. Так, количество приступов стенокардии в неделю и потребность в нитроглицерине уже через 3 месяца значимо снизились лишь на фоне лечения триметазидином на 59,5 и 57,1% соответственно, а через год - на 68,4% (p<0,05) и 74,7% (p<0,05) по сравнению с исходными данными. Корреляционный анализ выявил взаимосвязь между КЖ, по данным Миннесотского опросника, и значением SDNN (r = - 0,726; p<0,05) в группе больных, принимавших дополнительно к базисной терапии ХСН триметазидин. КЖ больных ХСН (MLHFQ) недостоверно улучшалось на фоне длительного (12 месяцев) включения в терапию ХСН триметазидина МВ.

Динамика функционального состояния почек у больных ХСН пожилого и старческого возраста на фоне длительного лечения бета-адреноблокаторами и триметазидином в комплексной терапии

Назначение карведилола в составе базисной терапии ХСН в течение 12 месяцев сопровождалось снижением средних значений креатинина крови на 4,95% (со 117,2+5,01 до 111,4+3,84 мкмоль/л) и процента больных с повышенным его содержанием на 50% (с 30 до 15%), достоверным улучшением фильтрационной функции почек (увеличение СКФ с 68,6+5,34 до 90,7+5,27 мл/мин/1,73м², p<0,05) за счет роста клиренса креатинина у пациентов с исходно сниженной СКФ (<60 мл/мин/1,73м²), в результате чего их количество уменьшилось на 73,3% (p<0,001) (рис. 1). В то же время 48-недельный прием бисопролола у больных ХСН пожилого возраста привел к противоположной динамике: сывороточный креатинин вырос на 14,7% (со 113,3+4,02 до 129,9+4,17 мкмоль/л, p<0,05), и на 68,4% возросло количество пациентов с повышенным его содержанием (с 25 до 42,1%), СКФ снизилась с 79,8+6,39 до 76,5+5,90 мл/мин/1,73м² (-4,14%) и увеличилось количество больных со СКФ<60 мл/мин/1,73м² на 5,27% (см. рис. 1). Различие между процентными долями в двух сравниваемых группах через 12 и 48 недель по изучаемым параметрам достоверно.

Рис. 1. Частота выявления сниженной фильтрационной функции почек на фоне длительной терапии бисопрололом и карведилолом у больных пожилого возраста с ХСН. По оси ординат отложен % больных со СКФ<60 мл/мин/1,73м². 1-я гр. - бисопролол, 2-я гр. - карведилол. * - p<0,05 в сравнении с исходными показателями, # - p<0,01 между ?% в 2-х группах на 12-й неделе наблюдения, ## - p<0,01 в 2-х группах на 48-й неделе наблюдения.

В комплексной терапии ХСН оба бета-АБ способствовали нормализации внутриклубочковой гемодинамики у пациентов пожилого возраста. Но только в группе карведилола процент больных с истощенным ФПР достоверно уменьшился уже на 12-й неделе на 54,5%, к концу года - на 72,7% (vs 14,3 и 24,9% соответственно в группе бисопролола). Различие по этому параметру (между ?%) в 2-х сравниваемых группах на 12-й и 48-й неделе наблюдения достоверно (p<0,01) (рис. 2).

Рис. 2. Частота выявления истощенного ФПР на фоне длительной терапии бисопрололом и карведилолом у больных пожилого возраста с ХСН. По оси ординат отложен % больных с истощенным ФПР. 1-я гр. - бисопролол, 2-я гр. - карведилол. * - p<0,05 в сравнении с исходными показателями, # - p<0,01 между группами на 12-й неделе наблюдения, ## - p<0,01 между группами на 48-й неделе наблюдения.

Установлено благоприятное влияние длительного (12 месяцев) лечения обоими бета-АБ на функциональное состояние канальцев. При этом достоверные изменения мы наблюдали лишь при приеме карведилола: увеличение КР воды с 98,3+0,83% до 98,7+1,10% (p<0,05 по КЗ), суточная экскреция и клиренс натрия соответственно выросли на 40,4% (со 183,3+9,19 до 257,2+8,51 ммоль/сут, p<0,05) и 33,7% (с 0,92+0,19 до 1,23+0,37 мл/мин, p<0,05).

Через 48 недель в группе карведилола и бисопролола отмечалось достоверное снижение средних значений альбуминурии (p=0,03 - различие между группами) и уменьшение количества больных с выявляемой МА (p=0,005 - различие между группами). Однако назначение карведилола сопровождалось более выраженным антипротеинурическим эффектом как в снижении средней величины МА (на 19,8%, p<0,05 на 12-й неделе и на 51,7%, p<0,05 через 1 год vs 9,21% и 23,9%, p<0,05 в группе бисопролола соответственно), так и в уменьшении количества больных с МА (на 31,3%, p=0,043 на 12-й неделе и на 62,5%, p<0,001 через 1 год vs 13,3 и 22,8% в группе бисопролола соответственно). Корреляционный анализ обнаруживает умеренной силы обратную связь между SDNN и МА (r = - 0,547; p<0,1), а также между HF-составляющей спектра и показателями альбуминурии (r = - 0,505; p<0,1) в группе карведилола. То есть, чем выше значение МА, тем больше активность симпатической нервной системы (СНС) и хуже прогноз больных ХСН.

У пациентов > 75 лет, получавших бисопролол в составе базисной терапии ХСН, через 12 месяцев значимо увеличились средние показатели креатинина крови на 12,1% (со 120,6+5,02 до 135,2+4,05 мкмоль/л, p<0,05) и процент больных с повышенным его содержанием на 93% (с 30 до 57,9%, p=0,039); снизилась фильтрационная функция почек (с 64,0+5,13 до 60,2+6,21 мл/мин/1,73м²); вырос процент больных со СКФ<60 мл/мин/1,73м² на 12,7% (p<0,001) и с истощенным ФПР с 75 до 84,2%. Прием бисопролола в этой возрастной группе, в отличие от больных моложе 75 лет, сопровождался недостоверным снижением КР воды. Между тем, у пациентов >75 лет незначительно увеличились клиренс и суточная экскреция натрия, а также уменьшились средние значения альбуминурии на 13,9% (со 179,0+9,29 мг/сут до 154,1+7,07мг/сут, p<0,05) и частота выявления МА с 95 до 84,2%.

Включение триметазидина МВ в схему лечения ХСН, в отличие от пациентов с базисной терапией пожилого возраста, ассоциировалось с улучшением азотвыделительной и фильтрационной функции почек. Так, средние значения креатинина крови через 12 месяцев уменьшились на 4,16% (со 115,3+4,89 мкмоль/л до 110,5+4,87 мкмоль/л), количество больных с повышенным содержанием креатинина снизилось с 25 до 20% (-20%, p<0,05 в сравнении с группой бисопролола), достоверно улучшилась фильтрационная функция почек (увеличение СКФ с 69,8+8,50 мл/мин/1,73м² до 93,2+7,40 мл/мин/1,73м², p<0,05) за счет роста клиренса креатинина у пациентов с исходно сниженной СКФ (<60 мл/мин/1,73м²), в результате чего их количество уменьшилось на 33,3%. Различие между ?% по показателям СКФ и проценту больных со СКФ<60 мл/мин/1,73м² в двух сравниваемых группах через 48 недель было статистически значимо. К концу периода наблюдения в двух группах уменьшилось количество больных с истощенным ФПР, но достоверно лишь в той, где дополнительно назначался триметазидин (-66,7%, p=0,016 vs -24,9% на фоне базисной терапии ХСН). Различие между ?% в двух сравниваемых группах статистически значимо (p=0,003).

Обнаружено благоприятное влияние сочетанного назначения базисной терапии и триметазидина МВ на функциональное состояние канальцев: статистически достоверное (по КЗ) увеличение КР воды и суточной экскреции натрия (p<0,05) через 1 год, в отличие от пациентов, которые получали только стандартное лечение ХСН.

Через 48 недель в обеих группах отмечалось достоверное снижение средних значений МА (p<0,05 по конечному результату между группами) и уменьшение количества больных с выявляемой МА (p=0,003 - различие между группами). При этом включение триметазидина МВ в схему лечения ХСН сопровождалось более выраженным антипротеинурическим эффектом, как в снижении средних значений альбуминурии (на 11,9% на 12-й неделе и на 42,8%, p<0,05 через 1 год vs 9,21 и 23,9%, p<0,05 в группе бисопролола соответственно. Различие между абсолютными значениями в двух группах достоверно уже на 12-й неделе), так и в уменьшении количества больных с МА (на 35,7%, p=0,05 на 12-й неделе и на 64,3%, p=0,003 через 1 год vs 13,3 и 22,8% в группе бисопролола соответственно) (рис. 3).

Рис. 3. Частота обнаружения МА на фоне базисной и сочетанной с триметазидином МВ длительной терапии ХСН у больных пожилого возраста. По оси ординат отложен % больных с выявляемой МА. 1-я гр. - бисопролол в составе базисной терапии ХСН, 2-я гр. - бисопролол + триметазидин. * - p<0,05 в сравнении с исходными показателями, # - p<0,05 между ?% в 2-х группах на 12-й неделе наблюдения, ## - p<0,05 между группами на 48-й неделе наблюдения

Эффективность лечения ХСН у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от функционального состояния почек

Для достижения поставленной цели было обследовано 80 пациентов в возрасте от 60 до 85 лет на 15-30-е сутки после перенесенного ИМ, осложнившегося развитием ХСН. В зависимости от влияния лечения (нефропротекторное и нефронегативное) на СКФ и уровень МА до и после лечения было выделено две группы больных:

За нарушение фильтрационной функции почек принимали значения СКФ<60 мл/мин/1,73м². Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжес-ти заболевания, основным клинико-гемодинамическим параметрам и применяемым дозам стандартной терапии. За 12 месяцев наблюдения во 2-й группе умерло 2 человека (2,5%), в 1-й летальных исходов не было.

Результаты 48-недельного исследования показали, что улучшение функционального состояния почек сопровождается более выраженной положительной динамикой клинического статуса (уменьшение ФК ХСН на 30,6%, p<0,05 vs 18,8% в 1-й группе), качества жизни по результатам опросника MLHFQ (увеличение среднего балла на 17,4% vs 2,57% в 1-й группе. Различие в приросте значений между группами через 48 недель статистически значимо). Анализ изменений геометрической модели ЛЖ с учетом нефротропного действия базисной терапии ХСН позволяет говорить о меньшей выраженности процессов ремоделирования сердца (достоверное уменьшение суммарного количества больных с ЭГ ЛЖ и КГ ЛЖ с 94,2 до 76,4%, p=0,004 через 12 недель и до 64,6%, p<0,001 к концу года; увеличение числа пациентов с НГ ЛЖ в сочетании с КР ЛЖ с 5,8 до 23,6%, p=0,004 и до 35,4%, p<0,001 в соответствующие сроки) в группе с нефропротекторным эффектом, что ассоциируется с лучшим прогнозом у больных ХСН. Нефронегативный эффект лечения ХСН сопровождался незначительным уменьшением частоты обнаружения ЭГ ЛЖ в сочетании с КГ ЛЖ с 86,2 до 74,1% и ростом суммарного количества НГ ЛЖ и КР ЛЖ с 13,8 до 25,9%. Различие между группами по частоте выявления КГ ЛЖ через 1 год наблюдения статистически значимо (p=0,014), по частоте выявления НГ ЛЖ - на уровне тенденции (p=0,093).

Результаты нашего наблюдения свидетельствуют, что положительное влияние базисной терапии ХСН на функцию почек приводит к улучшению систолической (увеличение ФВ ЛЖ с 38,7 до 41,0%, p<0,05 через 12 недель и до 44,3%, p<0,05 через 48 недель) и диастолической (снижение показателя IVRT со 119,3 до 110,0 мс к концу года) функции сердца. Во 2-й группе ФВ ЛЖ незначительно выросла - с 39,3 до 41,0%, а IVRT со 116,2 до 124,3 мс. Различие по конечному результату (IVRT) между исследуемыми группами статистически значимо (p<0,05).

Изучение вегетативной регуляции сердечного ритма в зависимости от состояния почек свидетельствует о разнонаправленных сдвигах в основных показателях у больных 1-й и 2-й группы. Так, в группе с нефропротекторным эффектом показатель SDNN через 12 месяцев увеличился на 50% (с 25,8 до 38,7 мс; p<0,05) в положении «лежа» и на 36,3% (с 30,6 до 41,7 мс; p<0,05) во время АОП, SI уменьшился соответственно на 61,7% (p<0,05) и 59,3% (p<0,05). У больных же 2-й группы, напротив, показатель SDNN снизился на 19,2% (с 31,3 до 25,3 мс) и 18,1% (с 32 до 26,2 мс), а SI достоверно увеличился на 15,6 и 16,7% в положении «лежа» и при проведении АОП соответственно, что свидетельствует о повышении активности симпатического отдела ВНС и прогнозирует рост сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХСН. Различие между группами по изучаемым параметрам через 48 недель достоверно.

Общая мощность спектра у больных 1-й группы достоверно увеличилась уже через 12 недель лечения и продолжала расти к концу исследования. В то же время у пациентов 2-й группы этот показатель снизился к концу 3-го месяца, а через 1 год ТР достоверно уменьшилась как в положении «лежа», так и во время АОП. Достоверный рост ТР у пациентов с нефропротекторным эффектом терапии ХСН отмечался за счет увеличения HF- и LF-составляющих спектра и снижения удельного веса VLF-волн. В группе с нефронегативным влиянием базисной терапии ХСН выявлена противоположная динамика: уменьшение HF-, LF- и увеличение VLF-компонента.