Эндохирургия в диагностике и лечении послеоперационных абдоминальных осложнений

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЭНДОХИРУРГИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.17 - Хирургия

Акинчиц Александр Николаевич

Волгоград - 2013

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы

Проблема адекватной диагностики и коррекции послеоперационных осложнений является одной из наиболее актуальных в современной абдоминальной хирургии.

Несмотря на наличие классически отработанных методик оперативных вмешательств, интра- и послеоперационные осложнения наблюдаются при органосохраняющих операциях у 9,2 - 17% больных, а при резекционных методиках от 19,1 до 21,5% (Курбанов Ф.С, 2009; Федоров В.Д., 2003). Увеличению частоты осложнений в абдоминальной хирургии способствует расширение диапазона и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости (Волков С.В., 2005; Гостищев В.К., 2001).

Актуальность выполнения малотравматичных вмешательств у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями обусловлена трудностями неинвазивной верификации интраабдоминальной патологии и дискредитацией необоснованной релапаротомии, сопровождающейся высокими цифрами летальности. Широкое внедрение высокоинформативных малоинвазивных технологий настоятельно диктует необходимость коррекции тактического алгоритма, центральным звеном которого долгое время оставалась релапаротомия.

Достаточно сказать, что частота релапаротомий находится в пределах от 0,5% до 8,6% (Жебровский В.В., 2000; Агафонов И.В. и соавт., 2001; Кригер А.Г. и соавт., 2003; S.Price, T.Evans, 1999), а летальность составляет от 18,8 до 48%, достигая при повторных релапаротомиях и послеоперационном перитоните 90% (Борисов А.Е. и соавт., 2000; Давыдов М.И. и соавт., 2000; Жебровский В.В., 2000; Шуркалин Б.К., 2000; Бабаджанов БД. и соавт., 2002; Исаев Г.Б., 2002). При возникновении внутрибрюшных осложнений, требующих выполнения релапаротомии, в 26% случаев допускаются диагностические, тактические и технические ошибки, в том числе и во время самой релапаротомии. Количество нераспознанных интраабдоминальных послеоперационных осложнений достигает 20,8 - 29,7%, а в 17 - 48% наблюдений релапаротомии выполняются несвоевременно или необоснованно (Репин В.Н., 2005; Косенко А.В., 2009; Cueto J. et al., 2004).

С широким внедрением в клиническую практику лапароскопической техники появилась возможность свести к минимуму негативное влияние хирургической агрессии на организм пациента (С.И. Емельянов, 1998, А.М. Шулутко 1998, А.В. Федоров, 2000), что особенно актуально при повторных оперативных вмешательствах.

Постоянное усовершенствование медицинских технологий на современном этапе позволяет выполнять малоинвазивные вмешательства различными сочетанными способами. Многообразие эндоскопических, эндохирургических, ультразвуковых технологий позволяет значительно улучшить качество диагностики и лечения осложнений абдоминальной хирургии.

Однако, при существующем многообразии современных методик, недостаточное внимание уделяется их унификации и анализу, нет четкой определенности в показаниях к применению, не оценена эффективность при различных осложнениях. Кроме того, стремление к изолированному применению малоинвазивных технологий, а в некоторых клинических ситуациях необоснованное противопоставление их релапаротомии не позволяет добиться желаемых результатов и не способствует решению проблемы.

В этой связи представляется необходимым анализ эффективности диагностики и лечения различной патологии и патогенетически обоснованное интегрирование малоинвазивных технологий и релапаротомии в общий алгоритм коррекции осложнений абдоминальной хирургии для наиболее полного проявления их синергизма, что и определило цели и задачи проведенного исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и лечения послеоперационных абдоминальных осложнений путем оптимизации показаний к применению малоинвазивных технологий и релапаротомии.

Задачи исследования

Для достижения вышеуказанной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Определить общие закономерности применения малоинвазивных технологий в диагностике и лечении всей совокупности послеоперационных абдоминальных осложнений и определить их эффективность.

2. Уточнить классификацию осложнений и изучить результаты применения малоинвазивных технологий в их коррекции.

3. Уточнить показания и позиционирование релапаротомии в алгоритме применения методов диагностики и лечения осложнений абдоминальной хирургии.

4. Оценить эффективность релапаротомии, как части единого алгоритма, базирующегося на активном применении малоинвазивных технологий, в сравнении с ее изолированным выполнением на основании клинической картины и неинвазивных методов исследования.

5. Оценить структуру осложнений со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства после операций и процедур на магистральных и периферических сосудах и эффективность малоинвазивных технологий в их своевременной диагностике. Определить критерии и построить прогностическую многофункциональную модель для обоснования показаний к ранней лапароскопии при подозрении на мезентериальный тромбоз.

6. Провести комплексную сравнительную оценку совокупных результатов диагностики и лечения послеоперационных абдоминальных осложнений в основной и контрольной группах.

Научная новизна

Впервые самостоятельным объектом целенаправленного изучения стала совокупность самых различных клинических наблюдений, объединенных наличием какого-либо послеоперационного осложнения;

впервые в рамках этой совокупности проанализирована эффективность разнообразных по технологии малоинвазивных вмешательств, что позволило рассмотреть проблему современных методов диагностики и лечения абдоминальных послеоперационных осложнений в целом;

получены достоверные сведения о высокой эффективности разработанных тактических схем в диагностике и коррекции осложнений абдоминальной хирургии;

построена прогностическая многофункциональная регрессионная модель своевременного определения показаний к релапароскопии при клинической картине мезентериального тромбоза после операций и процедур на магистральных сосудах;

разработаны технологические аспекты применения релапароскопии в зависимости от вида оперативного вмешательства и степени выраженности спаечного процесса;

релапаротомия интегрирована в единый тактический алгоритм диагностики и коррекции осложнений абдоминальной хирургии, получены достоверные данные об улучшении показателей интеграции в сравнении с ее изолированным применением.

Практическая значимость работы

Проблема диагностики и коррекции послеоперационных абдоминальных осложнений имеет важное практическое значение, так как правильно определенная тактика позволяет значительно улучшить результаты лечения хирургических больных, снизить сроки пребывания больных в стационаре и период послеоперационной нетрудоспособности, улучшить качество жизни в отдаленном периоде.

На основании клинических данных получены и оценены новые результаты, касающиеся проблемы диагностики и лечения послеоперационных абдоминальных осложнений.

Оптимизиция тактического алгоритма позволила значительно сократить количество напрасных релапаротомий и конверсий к лапаротомии, а также определить четкие показания и сроки выполнения релапаротомии.

Разработанная методология и технология применения релапароскопии в зависимости от вида оперативного вмешательства позволили значительно улучшить результаты применения метода при осложнениях абдоминальной хирургии.

Оптимизированная технология лечения отграниченных жидкостных образований под контролем УЗИ позволила улучшить результаты лечения данной патологии.

Применение в тактическом алгоритме диагностической и лечебной фиброгастроскопии при внутрипросветных осложнениях позволило значительно улучшить результаты лечения.

Вышеперечисленные методы могут быть использованы в практической деятельности с целью выбора адекватного способа диагностики и коррекции осложнений абдоминальной хирургии.

Положения, выносимые на защиту

1. Только одновременное изучение совокупности послеоперационных абдоминальных осложнений во всем их многообразии позволяет рассмотреть проблему диагностики и лечения этих патологических состояний в целом.

2. Применение такого подхода как общего фундамента для дальнейшей оптимизации алгоритмов диагностики и лечения, обосновывает перспективу развития современной концепции коррекции различных послеоперационных абдоминальных осложнений.

3. Применение эндохирургических технологий позволяет успешно корректировать внутрипросветные и интраабдоминальные послеоперационные осложнения, а также своевременно определять показания к релапаротомии.

4. Коррекция послеоперационных осложнений с применением малоинвазивных технологий, позволяет существенно снизить продолжительность госпитализации, частоту развития осложнений после повторных вмешательств, количество релапаротомий, а также показатели летальности у данной категории пациентов.

5. Своевременно выполненная на основе метода математического многофакторного прогнозирования диагностическая лапароскопия при мезентериальном тромбозе позволяет определить показания к релапаротомии до развития инфицирования протеза и необратимых полиорганных нарушений.

6. Выполненная по показаниям своевременная релапаротомия является полноправным звеном тактического алгоритма лечения осложнений абдоминальной хирургии.

Апробация работы

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены на V-й Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2002), VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов н/Д, 2005), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвяшенной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006), IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости» (Анапа, 2007), Первом съезде хирургов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007), III международном конгрессе хирургов (Москва, 2008), II съезде хирургов ЮФО (Пятигорск, 2009), XII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2009), XI Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, из них 18 - в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.

Внедрение результатов диссертации

Предложенные методы диагностики и лечения осложнений абдоминальной хирургии применяются в лечебной работе клинических баз кафедры факультетской хирургии, хирургических стационарах города и области.

2. Материал и методы исследования

Данная работа базируется на ретроспективном когортном исследовании историй болезней пациентов, 16-87 лет, находившихся на стационарном лечении на различных базах клиники факультетской хирургии ВолгГМУ и других лечебных учреждениях города в период с 1993 по 2012г.

В основную группу включены пациенты (n=1326) с осложненным течением раннего послеоперационного периода после абдоминальных хирургических вмешательств, у которых хирургическая тактика и приоритет в лечении базировались на активном использовании малоинвазивных технологий.

Среди пациентов основной группы было 802 женщины и 524 мужчины в возрасте от 16 до 87 лет. Средний возраст больных составлял 54,1±8,5 года.

В контрольной группе было 158 мужчин и 184 женщины в возрасте от 18 до 74 лет. Средний возраст - 51,9±6,7 лет.

Средний возраст больных групп исследования составил 52,6 ± 8,2 лет. Соотношение мужчин и женщин составило примерно 2:3 (табл.1).

Таблица 1. Распределение повторно оперированных больных по полу и возрасту в основной и контрольной группах

Возраст больных, лет	Группы исследования	Всего
	Основная группа (n=1326)	Контрольная группа (n=342)
	Женщины	Мужчины	Женщины	Мужчины
До 44	251(18,9%)	184(13,9%)	45(13,2%)	54(15,8%)	534
45-50	161(12,2%)	118(8,9%)	59(17,3%)	47(13,7%)	385
60-74	328(24,7%)	179(13,5%)	86(25,1%)	36(10,5%)	629
75-89	62(4,7%)	43(3,2%)	8(2,3%)	7(2,1%)	120
Итого	802(60,5%)	524(39,5%)	198(57,9%)	144(42,1%)	1668

Пациенты основной и контрольной групп оперированы как в плановом, так и в срочном порядке. Данные о сроках выполнения первой операции приведены в таблице 2.

Срочные операции в основной (65,7% (871/1326)) и контрольной (61,1% (209/342)) группах выполняли больным с деструктивным холециститом, панкреонекрозом, травмами и ранениями брюшной полости, ущемленными грыжами, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка, осложненными перфорацией или кровотечением, острой спаечной кишечной непроходимостью.

Таблица 2. Срочность оперативных вмешательств в исследуемых группах

Срочность операции	Количество операций
	Основная группа (n=1326)	Контрольная группа (n=342)
Срочная	871(65,6%)	209(61,1%)
Плановая	455(34,4%)	133(38,9%)
Всего	1326(100%)	342(100%)

Сопутствующие заболевания были выявлены у 57,8% (n=766) больных основной группы и у 54,4% (n=186) - контрольной (табл. 3). Часть пациентов имела два и более интеркуррентных заболеваний, которые в подавляющем большинстве случаев были представлены сердечно-сосудистой и легочной патологией (ч²=10,49, df=1, p=0,0012).

В связи очевидной на дооперационном этапе невозможностью устранения осложнения эндохирургически (на основании клинической картины и данных неинвазивных методов исследования) релапаротомию выполнили 145 (10,9%) пациентам.

Таблица 3. Характер превалирующей сопутствующей патологии исследуемых больных

Сопутствующие заболевания	Количество больных
	Основная группа (n=1326)	Контрольная группа (n=342)
Ишемическая болезнь сердца	197(14,9%)	43(12,6%)
Артериальная гипертония	247(18,6%)	71(20,8%)
Аритмия	74(5,6%)	16(4,7%)
Хронический бронхит	123(9,3%)	29(8,5%)
Пневмосклероз, эмфизема легких, бронхиальная астма	47(3,5%)	11(3,2%)
Сахарный диабет	12(0,9%)	4(1,2%)
Хронические заболевания почек	19(1,4%)	3(0,9%)
Болезни системы крови	5(0,4%)	-
Ожирение 3 - 4 степени	42(3,2%)	9(2,5%)
Всего	766 (57,8%)	186 (54,4%)

В зависимости от вида послеоперационных осложнений, в соответствии с уточненной нами классификацией, остальные 89,1% пациентов основной группы, для диагностики и лечения которых применены малоинвазивные технологии, и пациенты контрольной группы были разделены на следующие подгруппы:

· подгруппа «А» - пациенты с послеоперационным интраабдоминальным и внутрипросветным кровотечением (в основной группе (n=408), в контрольной (n=102));

· подгруппа «В» - пациенты с послеоперационной непроходимостью ЖКТ (в основной группе (n=181), в контрольной (n=61));

· подгруппа «С» - пациенты с клинической картиной перитонита и абсцессами брюшной полости (в основной группе (n=165), в контрольной (n=105));

· подгруппа «D» - пациенты с клинической картиной желчеистечения и резидуальным холедохолитиазом (в основной группе (n=195), в контрольной (n=74));

· подгруппа «Е» - пациенты основной группы (n=239), которым при наличии ограниченных жидкостных образований брюшной полости с целью оптимизации тактического алгоритма и анализа эффективности диагностики и лечения выполнены чрескожные пункции под ультразвуковым контролем;

Таблица 4. Послеоперационные осложнения абдоминальной хирургии

Вид осложнения	Группы исследования
	Основная группа (n=1181)	Контрольная группа (n=342)
Подгруппа А	408(34,5%)	102(29,8%)
Гастродуоденальное кровотечение	323(27,3%)	58(17%)
Внутрибрюшное кровотечение	85(7,2%)	44(12,8%)
Подгруппа В	181(15,3%)	61(17,8%)
Анастомозит	104(8,8%)	25(7,3%)
Гастростаз	31(2,6%)	12(3,5%)
Спаечная тонкокишечная непроходимость	46(3,9%)	24(7%)
Подгруппа С	165(14,0%)	105(30,7%)
Несостоятельность анастомоза	27(2,3%)	15(4,4%)
Перитонит	72(6,1%)	30(8,8%)
Панкреатит	32(2,7%)	29(8,5%)
Абсцесс	34(2,9%)	31(9%)
Подгруппа D	188(15,9%)	74(21,7%)
Желчеистечение	138(11,7%)	41(12%)
Резидуальный холедохолитиаз	50(4.2%)	33(9,7%)
Подгруппа Е	239(20,3%)	-
Отграниченное жидкостное образование	239(20,3%)	-
Итого:	1181(100%)	342(100%)

В контрольную группу включены больные (n=342) после аналогичных оперативных вмешательств, со схожей структурой послеоперационных осложнений, для устранения которых применялись «традиционные» хирургические методы коррекции (табл. 4).

В основную группу «С», с абдоминальными осложнениями после сосудистых операций, в связи со специфичностью осложнений и поставленных в исследовании задач, включены 36 пациентов, которым для диагностики и определения тактики лечения выполняли малоинвазивные вмешательства, в контрольную группу «С» - 48 пациентов со схожей структурой послеоперационных осложнений, оперированных без применения эндохирургических технологий (табл. 5).

Таблица 5. Абдоминальные осложнения после операций на сосудах

Осложнения	Группы исследования	Pearson
	Основная группа «С» (n=36)	Контрольная группа «С» (n=48)	ч2	р
Кровотечение:	22(61,1%)	27(56,3%)	0,21	0,647
Гипокоагуляционное кровотечение	11(30,6%)	15(31,1%)	0,009	0,9218
Несостоятельность анастомоза	1(2,75%)	3(6,3%)	0,41	0,5227
Ятрогенное повреждение сосуда	9(25%)	4(8,4%)	4,44	0,0351
Аррозивное кровотечение	1(2,75%)	4(8,4%)	0,69	0,4048
Желудочно-кишечное кровотечение	0	1(2,1%)	0,72	0,3959
Инфекционные:	3(8,3%)	3(6,3%)	0,13	0,7206
Абсцесс брюшной полости	2(5,5%)	1(2,1%)	0,91	0,3402
Острый аппендицит	1(2,8%)	0	1,43	0,2306
Эвентрация	0	2(4,2%)	1,45	0,2283
Другие:	11(30,6%)	18(37,5%)	0,44	0,5075
Мезентериальный тромбоз	7(19,5%)	9(18,75%)	0,01	0,9090
Кишечная непроходимость	4(11,1%)	9(18,75%)	0,99	0,3199
Всего	36(100%)	48(100%)	-	-

Критерий включения - больные с осложненным течением раннего послеоперационного периода после абдоминальных хирургических вмешательств.

Критерий исключения - критические состояния пациентов при поступлении в стационар.

На начальном этапе диагностики послеоперационных осложнений (по показаниям) мы применили стандартные клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

В настоящей работе использованы следующие методы исследования, диагностики и лечения: 1) составление карты оперированного больного; 2) лабораторные методы исследования; 3) диагностическая и лечебная эзофагогастродуоденоскопия; 4) ультразвуковое исследование брюшной полости; 5) рентгендиагностика - обзорная рентгенография брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование пассажа по желудку и кишечнику, фистулография; 6) лапароскопия; 7) ретроградная панкреатохолангиография; 8) статистическое исследование; 9) компьютерная обработка материала.

В послеоперационном периоде всем больным проводился комплекс лечебных мероприятий, включающий противовоспалительную, антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, коррекцию метаболических нарушений, электролитного и кислотно-основного состояния, иммунологической реактивности, энергетического баланса, восполнение объема циркулирующей жидкости, профилактику и лечение сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, терапию, направленную на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта.

Для статистической обработки результатов применения малоинвазивных технологий при клинических проявлениях абдоминальных послеоперационных осложнений основными параметрами, необходимыми нам для сравнительной оценки результатов диагностики и лечения в основной и контрольной группах мы выбрали: характер ранних послеоперационных осложнений, соотношение числа диагностических ошибок при клинической картине послеоперационных осложнений, количество релапаротомий, летальность.

Результаты клинических исследований обрабатывались с помощью специализированного пакета статистических программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA). После анализа количественных данных с помощью критерия Шапиро-Уилка на предмет соответствия выборки закону нормального распределения, принималось решение об использовании параметрических или непараметрических критериев описательной статистики. Если вариабельность количественных данных не отвечала требованиям закона нормального распределения, использовались непараметрические критерии. Мерой центральной тенденции данных служило выборочное среднее (М), мерой рассеяния - ошибка среднего (m). Для определения достоверности различий между качественными величинами использовался анализ хи-квадрат, между количественными данными - U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок и тест Вилкоксона для зависимых выборок, а также корреляционный анализ. Различия между группами полученных данных считали статистически значимыми при p?0,05.

3. Результаты исследования и их обсуждение

Для исключения систематических ошибок, при выполнении статистического анализа переменных, проведено сравнение демографических и исходных клинических данных, в ходе которого выявлено, что пациенты основной и контрольных групп были сопоставимы по полу (ч²=0,65, df=1, p=0,42), возрасту (U, p=0,56), тяжести сопутствующей патологии (ч²=13,07, df=10, p=0,78) и характеру первичного хирургического вмешательства (ч²=11,62, df=16, p=0,23).

С целью диагностики и коррекции внутрипросветных осложнений на первом этапе эзофагогастродуоденоскопию выполнили в 40,4% наблюдений (n=535), лечебно-диагностические пункции ограниченных жидкостных образований брюшной полости под УЗ-контролем - в 18% (n=239), релапароскопии при внутрибрюшной патологии применили в 30,7% (n=407) наблюдений.

Таблица 6. Вид вмешательств у пациентов основной группы на первом этапе

Вид вмешательства	Количество вмешательств
	Абсолютное	%
Эзофагогастродуоденоскопия	535	40,4
Пункция под ультразвуковым контролем	239	18,0
Релапароскопия	407	30,7
Релапаротомия*	145	10,9
Итого:	1326	100

* в связи с очевидной на дооперационном этапе невозможностью коррекции осложнения эндохирургически

Релапаротомию по требованию, в связи очевидной на дооперационном этапе невозможностью устранения осложнения эндохирургически, выполнили 145 (10,9%) пациентам: при несостоятельности анастомозов и швов полых органов (n=39), эвентрации (n=35), повреждениях внепеченочных желчных протоков (n=15), массивном внутрибрюшном кровотечении (n=12), желудочно-кишечном кровотечении (n=21), непроходимости анастомозов (n=11), послеоперационной спаечной тонкокишечной непроходимости (n=12).

Результаты лечения осложнений абдоминальной хирургии в подгруппах. Клинические признаки гастродуоденальной геморрагии в послеоперационном периоде обусловили показания к гастроскопии у 323 пациентов. В 27 наблюдениях при эндоскопическом исследовании осложнение исключено. В 296 клинических ситуациях диагностированы продолжающееся кровотечение (n=175) или признаки неустойчивого гемостаза с угрозой рецидива геморрагии (n=121) . Во всех наблюдениях мы выполнили эндоскопический гемостаз: клипированием (n=57), подслизистой инфильтрацией (n=82), электрокоагуляцией (n=29), АПК (n=74), сочетанные методики (n=54). В дальнейшем осуществляли эндомониторинг с 4-6 часовым интервалом до исчезновения признаков высокого риска рецидива кровотечения.

Безуспешность эндоскопического гемостаза (n=12) и рецидивы артериальной геморрагии (n=14) расценены нами как показания к релапаротомиям.

При анализе эффективности эндоскопических методов остановки артериальных геморрагий выявлено, что наиболее эффективным является клипирование, эффективность составила 90,1%, далее с примерно одинаковыми результатами следуют аргоно-плазменная коагуляция - 80,0% и методы сочетанного гемостаза - 79,2%, эффективность электрокоагуляции составила 66,7%. При анализе частоты рецидивов в зависимости от метода эндоскопической профилактики выявлено, что наиболее эффективным методом является клипирование, эффективность составила 92,6%, далее следуют сочетанные методики - 92,1%, аргоно-плазменная коагуляция - 85,4%, инъекционный гемостаз - 80,0%. В общем, эффективность эндоскопических методов в профилактике рецидива геморрагии составила 88,4%.

Лечебные релапароскопии применили в 85 ситуациях с клинической картиной послеоперационной внутрибрюшной геморрагии. В контрольной группе во всех наблюдениях (n=44) выполнены релапаротомии.

Основным показанием к лапароскопии явилось сочетание клинико-лабораторных признаков внутрибрюшного кровотечения с ультразвуковой картиной наличия свободной жидкости в брюшной полости, а также истечение более 200 мл крови по дренажу из брюшной полости в течение 2 часов с момента завершения операции. Продолжающееся кровотечение диагностировали в 49, состоявшееся - в 29, в 7 наблюдениях осложнение исключено.

По результатам диагностического этапа релапаротомия рекомендована в 11 наблюдениях, причем у 5 больных в период освоения методики, когда лапароскопию выполняли только с диагностической целью. Показаниями к релапаротомии явились: продолжающееся массивное внутрибрюшное кровотечение в сочетании с невозможностью визуализации источника геморрагии (n=3), обнаружение обширных напряженных гематом (забрюшинной и брыжейки тонкой кишки) у 4 пациентов; выявление значительных дефектов мышечного слоя матки у 3 пациенток после консервативной миомэктомии, что требовало детальной ревизии и ушивания, массивное артериальное кровотечение у пациента после спленэктомии и невозможности его устранения эндохирургически.

В остальных клинических ситуациях выполняли гемостаз электрокоагуляцией (n=35), клипированием (n=15), прошиванием (n=12), тампонадой из видеоассистированной минилапаротомии (n=9).

Конверсии в релапаротомии выполнены в 5 клинических ситуациях при неэффективности остановки кровотечения из ложа желчного пузыря в непосредственной близости от lig. hepatoduodenale (n=2), ткани печени (n=2), полости абсцесса (n=1). В результате, выполнение лапароскопии позволило избежать релапаротомии у 69 из 85 пациентов (81,2%), при этом у 7(8,2%) пациентов внутрибрюшная геморрагия исключена. В 16 наблюдениях определены показания к релапаротомии, в том числе в 5 наблюдениях в период освоения методики. Летальных исходов в основной группе не было. В контрольной группе скончалось 12 пациентов (27,2%).

Эндоскопическое исследование мы выполнили у 135 пациентов с клиническими и рентгенологическими симптомами послеоперационного гастростаза. На диагностическом этапе дифференцировали механическую непроходимость гастроинтестинального соустья (n=104) с динамическими моторно-эвакуаторными нарушениями (n=31).

Основной задачей эндоскопического лечения данной категории пациентов было обеспечение энтерального питания. С этой целью во всех наблюдениях выполнили интубацию тонкой кишки нипельным зондом. При анастомозитах удаляли непрорезавшиеся лигатуры, проводили санационные мероприятия, направленные на декомпрессию желудка, ускорение репаративных процессов. В результате, у 96 пациентов с механической непроходимостью гастроинтестинального соустья эндоскопические лечебные манипуляции позволили избежать повторных оперативных вмешательств. Релапаротомии выполнили 4 пациентам с тяжелым анастомозитом и 4 с воспалительными инфильтратами брюшной полости.

При динамических моторно-эвакуаторных нарушениях у 27 пациентов консервативная терапия в сочетании с энтеральным зондовым питанием привела к положительным результатам. В 4 наблюдениях выполнили релапаротомии.

По поводу острой спаечной кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде выполнены 46 малоинвазивных операций, из которых 56,5% (n=26) произведены на высоте приступа по срочным показаниям при неэффективности консервативного лечения, 43,5% (n=20) - в отсроченном порядке после консервативного купирования илеуса. В контрольную группу вошли 24 пациента, которым при неэффективности консервативного лечения выполнены релапаротомии.

В дооперационном обследовании особое внимание уделяли ультразвуковой верификации “акустических окон” на передней брюшной стенке и ВПС полых органов, выявленных в 44 (95,7%) наблюдениях. Наиболее характерными ультразвуковыми признаками ОСКН были: синдром внутрипросветного депонирования жидкости (СВДЖ) - у 40 (86,9%), антиперистальтика - у 36 (78,3%), утолщение стенок тонкой кишки свыше 6 мм - у 11 (23,9%) больных.

На лапароскопии подвижные, но плотные пленчатые и плоскостные тонкокишечные ВПС выявлены у 35 (76,1%) пациентов, эти сращения оказались наиболее доступными для малоинвазивной техники и явились залогом успешного завершения операций. В 11 наблюдениях сращения тонкой кишки с послеоперационными рубцами были настолько интимными и плотными, что выполнить адгезиолизис лапароскопическим способом не представлялось возможным. Чаще всего (n=9) они локализовались в зоне пупка. После лапароскопического рассечения подвижных спаек нам пришлось выполнить минилапаротомию над фиксированными к рубцу петлями тонкой кишки и произвести адгезиолизис.

Средняя продолжительность малоинвазивного адгезиолизиса составила 48,2+5,3 мин. Намеченный план малоинвазивной операции (успешное завершение адгезиолизиса) был выполнен в 91,3% наблюдений (п=42). В 8,7% наблюдений (п=4) в связи перфорацией кишечника (n=2) и кровотечением (n=2) выполнены конверсии в релапаротомии. Летальных исходов не было.

В 15,2% наблюдений (n=7) в послеоперационном периоде произведены динамические релапароскопии направленные на санацию брюшной полости, динамическую оценку состояния кишечнику и профилактику рецидивов спайкообразования.

С подозрением на несостоятельность желудочно-кишечных швов без клиники разлитого перитонита, желудочного отделяемого по дренажам и жидкости в свободной брюшной полости по данным УЗИ, эндоскопически обследовали 27 пациентов. В 6 наблюдениях мы выявили наличие тяжелых форм анастомозита. У 7 пациентов диагностировали перфоративные дефекты, что послужило показанием к выполнению релапаротомии. В 14 ситуациях нами выявлены косвенные эндоскопические признаки несостоятельности в проекции линии швов анастомозов. Всем больным дистальнее зоны несостоятельности провели зонды для энтерального питания, проводилась активная санация с целью декомпрессии желудка. Повторные оперативные вмешательства ввиду отсутствия положительной эндоскопической динамики и генерализации процесса с появлением жидкости в свободной брюшной полости выполнили 4 пациентам.

Анализ наших наблюдений показывает, что диагностика несостоятельности желудочно-кишечных швов при стертой клинической картине вызывает значительные трудности, поскольку данные рентгенографии с барием и ультразвукового исследования, особенно в случаях прикрытых дефектов малоинформативны. Эндоскопическое исследование показано для дифференциальной диагностики, выполнения лечебных пособий или определения своевременных показаний к релапаротомии.

Лапароскопии выполнены 72 пациентам, находившимся в клиниках факультетской хирургии с клиническими признаками послеоперационного перитонита. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым при клинических признаках послеоперационного перитонита выполнены релапаротомии. Для оценки тяжести состояния больных применяли Мангеймский индекс перитонита (МИП). В 83,6% (n=51) наблюдений в основной, и в 86,6% (n=26) в контрольной группах пациенты имели I первую степень тяжести. В 16,4% (n=10) наблюдений в основной группе и 13,4% (n=4) в контрольной группе пациенты имели II степень тяжести течения перитонита.

В основной группе в процессе выполнения лапароскопии в 11 наблюдениях послеоперационная хирургическая патология исключена. В дальнейшем ни в одном наблюдении повторных вмешательств не выполняли. Пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 5,6+1,9 сутки после релапароскопии.

При выполнении лапароскопии диагностировали местный перитонит (n=23), распространенный (n=38), из них диффузный перитонит (n=17), разлитой (n=21). Количество экссудата в брюшной полости составляло от 10мл до 2л, при этом серозный характер его отмечен в 17 наблюдениях, серозно-фибринозный - в 21, гнойный - в 23 наблюдениях.

В результате применения релапароскопии осложнения в данной группе пациентов были исключены в 15,3% (n=11), релапаротомия рекомендована в 40,3% (n=29), конверсии в релапаротомии ввиду неэффективности малоинвазивных манипуляций предприняты в 5,6% (n=4) наблюдений. В 38,9% (n=28) клинических ситуаций лечебные манипуляции завершены лапароскопически.

Лечебную лапароскопию при абсцессах брюшной полости произвели в 49 наблюдениях, из них на основании данных ультразвуковой диагностики и невозможности применения методов УЗ-диапевтики в 69,4% (n=34), ввиду неэффективности пункционной санации и ЧКД - в 30,6% (n=15) наблюдений.

В контрольной группе релапаротомии по поводу послеоперационных абсцессов брюшной полости выполнены в 31 наблюдении.

Объем абсцессов составлял от 10мл до 1000мл. После эвакуации гнойного содержимого полость санировали растворами антисептиков, после чего доступ в нее расширяли, проводили ее детальную ревизию, выявляя и вскрывая в ряде наблюдений дополнительные затеки. Некротические ткани тупо и остро удаляли. Далее осуществляли гемостаз и повторную санацию полости абсцесса. Дренирование гнойника осуществляли через отдельную контрапертуру. Содержимое абсцесса направляли на бактериологическое исследование. Формирование плотного инфильтрата с участием петель кишечника и невозможность его атравматичного разделения в 4 наблюдениях послужило показанием к выполнению минилапаротомии и применению техники пальцевой ассистенции.

В послеоперационном периоде всем пациентам проводили дезинтоксикационную и антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, а также клинико-лабораторный и ультразвуковой мониторинг.

В 4 наблюдениях релапаротомия была рекомендована при множественных межкишечных абсцессах. Конверсию операционного доступа были вынуждены выполнить у 2 пациентов. Показанием к лапаротомии в этих наблюдениях явилось развитие в ходе манипуляций интенсивного кровотечения из области гепатодуоденальной связки, источник которого во время лапароскопии установить и произвести эндоскопический гемостаз не удалось.

В результате, применение лечебно-санационной лапароскопии у пациентов с послеоперационными интраабдоминальными абсцессами было эффективно в 79,6% (n=39) наблюдений, применение лапароскопии в сочетании минилапаротомией - в 8,2% (n=4). В 12,2% (n=6) выполнены релапаротомии.

Санационные релапароскопии выполнили 32 пациентам с клиническими и УЗ признаками послеоперационного панкреатита. Показаниями к выполнению лечебно-санационной лапароскопии у пациентов с послеоперационным острым панкреатитом были:

1. Появление перитонеальных симптомов или обнаружение свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ (n=14).

2. Отсутствие четкой положительной клинической и лабораторной динамики течения заболевания на протяжении 48 часов на фоне интенсивной консервативной противопанкреатической терапии (n=18).

Развитие отечной формы острого панкреатита после операций на желчных путях во время лапароскопии было выявлено в 9,4% наблюдений (n=3), деструктивных - в 90,6% (n=29): геморрагического панкреонекроза - в 41,4% (n=12) наблюдений, жирового - в 37,9% (n=11), смешанной формы - у 20,7% пациентов (n=6).

Этапную лапароскопию при отсутствии положительной динамики произвели в 11 наблюдениях. При этом со стороны брюшной полости отметили благоприятное течение панкреонекроза: отсутствие выпота, значительное уменьшение количества пятен стеатонекроза и размеров инфильтрата в проекции поджелудочной железы, появление перистальтики кишечных петель. Больным с панкреатогенными абсцессами (n8) лапароскопии дополняли пункциями гнойников под контролем УЗИ, при их неэффективности производили лапароскопии (n=5) в сочетании с минилапаротомиями с использованием техники оперирования по М.И. Прудкову.

В результате в 65,6% наблюдений (n=21) лапароскопические санации были эффективны. В 34,4% наблюдений (n=11) определены показания к этапным лапароскопиям в 5 наблюдениях дополненным операциями из мини-доступа под видеоэндоскопическим контролем.

По поводу послеоперационного желчеистечения релапароскопию выполнили в 145 клинических ситуациях у пациентов основной группы. В контрольную группу были включены 41 пациент, которым при послеоперационном желчеистечении были выполнены лапаротомии.

Показаниями к выполнению лечебно-санационной лапароскопии у пациентов с послеоперационным желчеистечением считали:

Таблица 7. Сравнительная оценка результатов лечения больных в группах

Показатель	Основная группа	Контрольная группа	Pearson чІ	p
Желудочно-кишечное кровотечение	(n=323)	(n=58)
Летальные исходы	8(2,5%)	21(36,2%)	16,27	0,00005
Длительность госпитализации (М±m), сутки	13,5±2,3	25,8±12,4	---	0,0217*
Внутрибрюшное кровотечение	(n=85)	(n=44)
Летальные исходы	0	11(25,0%)	17,41	0,00003
Длительность госпитализации (М±m), сутки	12,3±8,8	19,5±7,4	---	0,2264*
Механическая непроходимость анастомозов	(n=104)	(n=25)
Летальные исходы	3(2,8%)	4(16%)	6,34	0,0118
Длительность госпитализации (М±m), сутки	15,4±3,5	29,3±10,4	---	0,1355*
Моторно-эвакуаторные нарушения	(n=31)	(n=12)
Летальные исходы	1(3,2%)	1(8,3%)	0,51	0,4772
Длительность госпитализации (М±m), сутки	14,7±3,8	26,8±11,6	---	0,3672*
Острая спаечная кишечная непроходимость	(n=46)	(n=24)
Летальные исходы	0	4(16,6%)	7,77	0,0053
Длительность госпитализации (М±m), сутки	5,8±2,3	14,5±3,4	---	0,0456*
Желчеистечение	(n=145)	(n=41)
Летальные исходы	3(2,1%)	11(26,8%)	8,83	0,0029
Длительность госпитализации (М±m), сутки	12,8±5,6	28,8±18,4	---	0,0158*
Резидуальный холедохолитиаз	(n=50)	(n=33)
Летальные исходы	0	2(6,1%)	4,08	0,0434
Длительность госпитализации (М±m), сутки	16,2±1,5	24,3±3,5	---	0,3677*
Абсцессы брюшной полости	(n=49)	(n=31)
Летальные исходы	0	3(9,7%)	4,90	0,0268
Длительность госпитализации (М±m), сутки	10,5±2,4	33,1±3,0	---	0,0179*
Перитонит	(n=72)	(n=30)
Летальные исходы	6(8,3%)	11(43,3%)	15,14	0,0001
Длительность госпитализации (М±m), сутки	13,5±2,3	25,8±12,4	---	0,1495*
Панкреонекроз	(n=32)	(n=29)
Летальные исходы	12(37,5%)	18(62,1%)	3,38	0,0661
Длительность госпитализации (М±m), сутки	32,4±4,2	59,5±3,1	---	0,0322*
Несостоятельность швов ЖКТ	(n=27)	(n=15)
Летальные исходы	5(18,5%)	9(60,0%)	6,58	0,0103
Длительность госпитализации (М±m), сутки	14,7±2,6	27,2±12,8	---	0,3506*

* - U - критерий Манна-Уитни.

1. Желчеистечение II-III степени (более 100 мл в сутки после операций на желчных путях).

2. Появление перитонеальных симптомов в сочетании с УЗ-признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости.

3. Невозможность или неэффективность выполнения чрескожных эхоконтролируемых вмешательств при отграниченных жидкостных скоплениях в брюшной полости.

Источник осложнения был установлен в 106 (73,1%) клинических ситуациях, в которых источниками поступления желчи явились: ходы Люшка - в 21 (19,8%) наблюдениях, дополнительный проток квадратной доли печени - у 27 (25,5%) пациентов, культя пузырного протока - в 27 (25,5%), повреждение желчных протоков - у 31 (29,2%) больного.

В 39 наблюдениях источник желчеистечения при ревизии зоны оперативного вмешательства выявить не удалось. Критерием отказа от выполнения релапаротомии в 24 клинических ситуациях считали полноценную ревизию зоны операции и отсутствие поступления желчи в ходе санационных манипуляций.

Релапаротомия рекомендована при выявлении во время лапароскопии ятрогеннной травмы ВЖП в 11 наблюдениях, в 4 наблюдениях ввиду невозможности визуализации источника желчеистечения.

Конверсии в релапаротомии выполнены при: невозможности адекватной остановки желчеистечения в процессе лапароскопии (n=11), появлении желчеистечения после релапароскопии и невозможности визуализации источника в 8 наблюдениях.

В 50 наблюдениях основной группы пациентам с резидуальным холедохолитиазом для восстановления желчеоттока выполнены эндоскопические вмешательства.

Абсолютному большинству пациентов была выполнена ЭПСТ (в 90,0% наблюдений). При этом мы стремились максимально рассечь БДС до основания поперечной складки, если папиллотомическая апертура была меньше минимальной окружности самого крупного конкремента, ЭПСТ дополнялась баллонной гидродилатацией (БГД). У больных с перипапиллярными дивертикулами ЭПСТ выполнялась в объеме 1/3 интрамуральной части холедоха и дополнялась БГД. Всем пациентам во время выполнения и по окончании ЭТПВ выполнялись контрольные ЭРХГ.

В 2 наблюдениях (4%) выполнены лапаротомии: у 1 больного ввиду массивного артериального кровотечения из зоны ЭПСТ, у 1 пациентки в раннем послеоперационном периоде диагностирована перфорация задней стенки ДПК.

В результате, восстановить адекватный отток желчи эндоскопически удалось в 99,0% (n=48) наблюдений, при этом в 28% (n=14) клинических ситуаций потребовались повторные санации гепатикохоледоха.

Отграниченные жидкостные образования в брюшной полости при УЗИ выявили в 273 наблюдениях. Клинические ситуации с интерпозицией петель толстой кишки или плевральной полости на пункционной трассе (n=16), визуализацией в полости образования крупных гиперэхогенных включений (n=8), наличием свободной жидкости в брюшной полости (n=10) мы расценивали как показание к релапароскопии (12,5%).

Показанием к выполнению диагностической пункции под контролем ультразвука как во время первого УЗИ, так и во время УЗ-мониторирования считали:

1. Наличие в брюшной полости ан- или гипоэхогенного образования с нечеткими контурами и гиперэхогенными структурами, характерными для пузырьков воздуха.

2. Наличие солитарного абсцесса, диаметром более 30 мм.

3. Интоксикационный синдром, не объяснимый другими причинами.

4. Увеличение размеров жидкостного скопления при динамическом УЗИ. Все ЧКВ, выполнявшиеся под сонографическим контролем, по способу выполнения были разделены на пункционные, пункционно-дренажные и комбинированные. В свою очередь, по характеру пункционные ЧКВ подразделяли на диагностические и лечебные.

Лечебные ЧКВ представляли собой одномоментные диагностические пункции с одновременным введением фармакологических препаратов.

Пункционно-дренажные вмешательства всегда были связаны с установкой различного вида катетеров в полости отграниченных жидкостных скоплений. Этот вид ЧКВ, как правило, предварялся диагностической пункцией и носил лечебный характер.

При оценке достоверности УЗИ в диагностике интраабдоминальных и внутрипеченочных абсцессов брюшной полости установлено что: 1)чувствительность метода составила 95,6%; 2) специфичность- 98,3%; 3)прогностическая ценность положительного результата- 50,2%; 4)прогностическая ценность отрицательного результата- 99,9%; 5) индекс точности- 98,3%; 6) отношение правдоподобия положительного результата- 56,3; 7) отношение правдоподобия отрицательного результата- 0,04.

При четкой визуализации траектории продвижения иглы и полости образования (n=239) выполняли чрескожные эхоконтролируемые пункции, эффективность которых оценивали при динамическом УЗИ через сутки. Внедрение в практику рентгенинтервенционных методов позволило дополнить комплексное лечение абсцессов печени у 11 пациентов селективной внутриартериальной антибактериальной терапией. Отсутствие положительной динамики в 9,2% (n=22) наблюдений было показанием к релапароскопии.

Таблица 8. Результаты пункций под ультразвуковым контролем и чрескожного дренирования отграниченных жидкостных образований

Вид осложнения	Вид и результат дренирования
	Эффективная пункция	Эффективное ЧД	Релапароскопия
	Однократно	Повторно
Желчный затек	23(9,6%)	18(7,6%)	11(4,6%)	7(2,9%)
Абсцесс	47(19,6%)	65(27,2%)	29(12,1%)	13(5,4%)
Гематома	15(6,3%)	5(2,1%)	4(1,7%)	2(0,9%)
Итого:	85 (35,5%)	88 (36,9%)	44 (18,4%)	22 (9,2%)

ЧД - чрескожное дренирование.

Таким образом, различные виды ЧКВ с лечебной целью были применены у 239 пациентов с интраабдоминальными осложнениями в послеоперационном периоде. Лечебно-диагностические пункции были эффективны в 72,4% наблюдений, чрескожное дренирование - в 18,4%. Ввиду неэффективности ЧКВ при лечении интраабдоминальных абсцессов (n=13), билом (n=7), нагноившихся гематом (n=2) в 9,2% наблюдений определены показания к релапароскопиям, релапаротомии в конечном итоге выполнены в 0,8% клинических ситуаций (n=2).

Тактика и результаты лечения абдоминальных осложнений после операций на сосудах. Оперативные вмешательства выполнены в 84 наблюдениях, при этом с целью определения оценки эффективности предоперационной лапароскопии пациенты были разделены на 2 группы: основная группа 36 (42,86 %) наблюдений - пациенты, которым предварительно была выполнена диагностическая лапароскопия; контрольная группа 48 (57,14 %) наблюдений - пациенты, которым с целью коррекции имеющихся осложнений была выполнена первичная лапаротомия.

Была оценена частота встречаемости абдоминальных осложнений после операций на сосудах. Данные осложнения можно разделить на 3 основных группы: геморрагические, инфекционные и другие.

Было выявлено, что геморрагические осложнения можно разделить на несколько групп: гипокоагуляционные (медикаментозные) кровотечения в забрюшинное пространство или в свободную брюшную полость; кровотечения, обусловленные дефектом анастомоза (прорезывание швов); кровотечения, вследствие ятрогенной перфорации сосуда; аррозивные кровотечения.

К группе инфекционных осложнений были отнесены послеоперационные абсцессы брюшной полости, острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, эвентрация кишечника.

Подгруппа «другие» в основном была представлена язвенным ишемическим колитом и некрозом кишечника в результате мезентериального тромбоза.

Диагностическая лапароскопия не выполнялась пациентам с эвентрацией, которая по определению не требует лапароскопии, т.к. брюшная полость уже открыта, остается только выполнить ревизию, санацию брюшной полости и наложить вторичные швы. В результате, по поводу инфекционных осложнений, предоперационная лапароскопия была выполнена у 4 из 6 пациентов. Диагностическая лапароскопия выполнялась в 2-х случаях в связи с подозрением на межкишечный абсцесс брюшной полости и в одном - на острый аппендицит. Необходимо отметить высокую диагностическую ценность метода, т.к. во всех наблюдениях диагноз был верифицирован. Своевременная диагностика в группе пациентов с лапароскопией позволила во всех случаях успешно ликвидировать осложнение. Летальных исходов в данной группе не было. Первичная лапаротомия также позволила диагностировать осложнения, но в связи с тем, что диагностика в ряде случаев была запоздалой, в 3 наблюдениях наблюдался летальный исход.

Повторные вмешательства по поводу интраабдоминальных кровотечений выполнялись 49 пациентам. В 27 наблюдениях первично была выполнена лапаротомия (контрольная группа «С»), в 22 клинических ситуациях на начальном этапе применяли лапароскопию (о...