Эндохирургия в диагностике и лечении послеоперационных абдоминальных осложнений

Уравнение регрессии выглядит следующим образом:

Y = 0,076X₁ + 0,065X₂ + 0,018X₃ + 0,005X₄ + 0,115X₅ + 0,150X₆ + 0,2354

Дисперсионный анализ регрессии показал, что линейная корреляция отклика с его прогнозом (коэффициент множественной корреляции) равен 0,962. Это свидетельствует о том, что выбранные признаки достаточно полно описывают условия, влияющие на величину прогностического параметра.

Ранжировать прогнозируемый параметр можно следующим образом:

«Y» от 0 до 1 - низкий уровень послеоперационного мезентериального тромбоза;

«Y» от 1 до 2 - средний уровень послеоперационного мезентериального тромбоза;

«Y» 2 до 3 - высокий уровень мезентериального тромбоза.

Таким образом, если у пациента уровень отклика колеблется от 2 до 3, пациенту показана диагностическая лапароскопия. Дальнейшая тактика лечения определялась результатами этого исследования. При выявлении признаков необратимой ишемии кишечника выполняли его резекцию с первичным анастомозом. Своевременно выполненная на основе метода математического многофакторного прогнозирования диагностическая лапароскопия при мезентериальном тромбозе позволила определить показания к релапаротомии до развития инфицирования протеза и необратимых полиорганных нарушений.

Тактика и результаты лечения осложнений абдоминальной хирургии в целом. В общей сложности диагностическую и лечебную фиброгастроскопию выполнили 535 (40,4%) пациентам с клинической картиной внутрипросветных осложнений: желудочно-кишечного кровотечения (n=323), моторно-эвакуаторных нарушений (n=135), несостоятельности швов анастомозов без признаков разлитого перитонита (n=27), резидуального холедохолитиаза (n=50).

Рисунок 1. Тактика при клинических признаках ранних послеоперационных осложнений.

ЭГДС считали показанной для верификации предполагаемого осложнения, коррекции диагностированных осложнений эндоскопическими методами, программированного динамического мониторинга.

Противопоказаниями к выполнению ЭГДС считали крайне тяжелое, терминальное состояние больного и клинические ситуации, в которых нецелесообразность эндоскопического вмешательства очевидна на дооперационном этапе (массивное желудочно-кишечное кровотечение, несостоятельность швов полых органов с явлениями разлитого перитонита, появление кишечного отделяемого по дренажам).

Таким образом, применение гастроскопии позволило нам исключить послеоперационные осложнения в 6,2% (n=33) наблюдений, адекватные лечебные эндоскопические манипуляции выполнены нами в 84,3% (n=451) клинических ситуаций, общее количество релапаротомий в исследуемой группе составило 9,5% (n=51).

Таблица 10. Результаты применения ЭГДС в зависимости от вида осложнения.

В скобках, в столбце «Всего» - количество летальных исходов.

Релапароскопию для диагностики и коррекции внутрибрюшных осложнений абдоминальной хирургии мы применили в 429 наблюдениях.

Показаниями к лапароскопии у пациентов с интраабдоминальными послеоперационными осложнениями считали:

1. Истечение более 200 мл крови по дренажу из брюшной полости в течение 2 часов с момента завершения операции.

2. Желчеистечение по дренажу из брюшной полости более 300 мл в сутки.

3. Скопление экссудата в проекции малого сальника и сальниковой сумки, увеличение размеров и плотности поджелудочной железы.

4. Наличие интраабдоминальных абсцессов при неэффективности пункционно-дренажного метода коррекции.

5. Ультразвуковую картину наличия свободной жидкости в брюшной полости при клинических признаках внутрибрюшного кровотечения или появлении перитонеальных симптомов.

6. Неэффективность консервативного лечения спаечной тонкокишечной непроходимости.

7. Невозможность или неэффективность выполнения чрескожных эхоконтролируемых вмешательств при наличии отграниченных жидкостных скоплений в брюшной полости.

Противопоказаниями к выполнению лапароскопии являлись:

1. Крайне тяжелое состояние больного.

2. Гемодинамическая нестабильность пациента (АД<100 мм рт. ст., пульс >120 в минуту).

В подобных клинических ситуациях дальнейшую тактику определяли после стабилизации состояния пациента, достигаемой мероприятиями интенсивной терапии. На диагностическом этапе предполагаемые интраабдоминальные осложнения исключили в 8,4% (n=36) наблюдений. Необходимость выполнения релапаротомии определили в 13,8% (n=59) клинических ситуаций, когда выполнение эндоскопических лечебных манипуляций признано нецелесообразным: при подозрении на повреждение магистральных желчных протоков (n=15), ретродуоденальной перфорации (n=9), перфорации кишечника (n=9), неустановленном источнике перитонита (n=11), неустановленном источнике кровотечения (n=11), множественных межкишечных абсцессах (n=4) . В 77,8% (n=334) установили показания к лечебной релапароскопии.

Таблица 11. Результаты применения релапароскопии

В скобках, в столбце «Всего» - количество летальных исходов; ЛРЛ - лечебная релапароскопия; РЛТ - релапаротомия; ЛРЛ+МД - лечебная релапароскопия, дополненная минилапаротомией под видеоконтролем.

Рисунок 2. Методологический алгоритм релапароскопии.

Эффективные лечебные релапароскопии произвели в 81,1% (n=271) наблюдений, релапароскопии, дополненные минилапаротомией в 8,7% (n=29) клинических ситуаций. В 10,2% (n=34) наблюдений ввиду неадекватности эндохирургических манипуляций при: неустановленном источнике желчеистечения (n=19), невозможности лапароскопической остановки кровотечения (n=5), отрицательной динамике в течении перитонита (n=4), кровотечении из полости абсцессов (n=2), перфорации кишечника (n=2) и кровотечении (n=2) при выполнении адгезиолизиса мы были вынуждены выполнить конверсии в релапаротомии.

Таким образом, релапароскопия и релапароскопия, дополненная минилапаротомией явились окончательным звеном тактического алгоритма в 78,3% (n=336) клинических ситуаций, показания к релапаротомии определены в 21,7% (n=93) наблюдений.

В общей сложности, применение алгоритма диагностики и коррекции осложнений абдоминальной хирургии позволило избежать релапаротомии в 78,2 % наблюдений (n=1037), традиционно реоперированы 21,8% (n=289) пациентов.

Показаниями к выполнению релапаротомии по требованию -10,9% (n=145) мы считали клинические ситуации, в которых нецелесообразность малоинвазивного вмешательства очевидна на дооперационном этапе.

Показаниями к релапаротомии по определению - 6,2% (n=82) , т.е. определенными в процессе диагностического малоинвазивного вмешательства мы считали:

- невозможность верифицировать осложнение;

Рисунок 3. Алгоритм релапаротомии при послеоперационных осложнениях в абдоминальной хирургии.

- невозможность коррекции патологии малоинвазивными методами.

Показаниями к конверсии в релапаротомию - 4,7% (n=62) мы считали:

- неэффективность коррекции патологии малоинвазивными методами;

- возникновение в ходе эндоскопических манипуляций осложнений, устранение которых малоинвазивно невозможно.

Таким образом, релапаротомию по требованию при очевидной нецелесообразности малоинвазивных вмешательств мы выполнили в 10,9% (n=145) клинических ситуаций, малоинвазивные технологии применили в 89,1% наблюдений. Малоинвазивные технологии позволили избежать напрасных релапаротомий в 5,1% (n=69) наблюдений, релапаротомии по определению выполнены в 6,2% (n=82) и конверсии в релапаротомию предприняты в 4,7% (n=62) клинических ситуаций.

В общей сложности, в группе пациентов, которым для коррекции осложнений была выполнена релапаротомия (n=289), летальность составила 17,6% (n=51), при этом среди пациентов, которым релапаротомия выполнена в связи с очевидной на дооперационном этапе нецелесообразностью (n=145) применения малоинвазивных технологий - 22,1% (n=32), а в группе, где релапаротомия рекомендована в процессе малоинвазивной диагностики или лечения (n=144) - 13,2% (n=19). Эти показатели значительно ниже уровня летальности (31,1% (n=95)) после релапаротомий в контрольной группе (n=305) и статистически достоверно (Pearson, ч²=15,14, df=1, p=0,0001) подтверждают, что своевременное и обоснованное принятие решения о выполнении релапаротомии позволяет значительно улучшить результаты применения метода, как части единого алгоритма коррекции осложнений в абдоминальной хирургии.

Летальность в основной группе составила 5,3% (n=70), причем среди пациентов, малоинвазивные вмешательства у которых явились окончательным способом диагностики и лечения - 1,8% (n=19). Средняя продолжительность пребывания больного в клинике после выполнения повторного вмешательства - 14,2+5,3 суток.

Таблица 12. Сравнительная оценка результатов лечения больных

Сравнительный статистический анализ свидетельствует о достоверном снижении летальности и продолжительности стационарного лечения после оперативного вмешательства в основной группе.

Таким образом, конструкция тактического алгоритма диагностики и коррекции осложнений абдоминальной хирургии, основанного на активном применении малоинвазивных технологий и обоснованной релапаротомии, позволяет своевременно и в полной мере реализовать возможности эндоскопических и традиционных технологий, тем самым значительно улучшить результаты лечения послеоперационных абдоминальных осложнений.

релапаротомия лапароскопия абдоминальный панкреатит

Выводы

1. Применение малоинвазивных технологий в качестве основы базового алгоритма коррекции всей совокупности послеоперационных абдоминальных осложнений позволяет в 78,2% наблюдений провести адекватные лечебные манипуляции эндохирургически, а в 21,8% клинических ситуаций обосновать своевременные показания к релапаротомии.

2. При внутрипросветных осложнениях: желудочно-кишечных кровотечениях, моторно-эвакуаторных нарушениях, несостоятельности швов анастомозов и резидуальном холедохолитиазе применение гибкой эндоскопии позволяет провести своевременную диагностику и в 84,3% наблюдений выполнить эффективные лечебные мероприятия, а в 9,5% клинических ситуаций обосновать показания к релапаротомии.

3. При послеоперационных интраабдоминальных осложнениях: желчеистечении, перитоните, панкреатите, внутрибрюшном кровотечении, абсцессах брюшной полости (при неэффективности ЧКВ под УЗ-контролем), ранней спаечной кишечной непроходимости применение лапароскопии позволяет в 99,2% клинических ситуаций позволяет провести своевременную диагностику, в 78,3% - выполнить малоинвазивную коррекцию послеоперационных осложнений и в 21,7% наблюдений своевременно обосновать показания к релапаротомии.

4. В диагностике интраабдоминальных и внутрипеченочных абсцессов брюшной полости, гематом и билом чувствительность УЗИ составляет 95,6%, специфичность - 98,3%. Эффективность чрескожных вмешательств под контролем УЗИ составляет 90,8%.

5. Показаниями к выполнению релапаротомии являются: 1)нецелесообразность малоинвазивного вмешательства, очевидная на дооперационном этапе; 2) невозможность устранения причины осложнения эндохирургически, установленная во время диагностической гастроскопии или лапароскопии; 3) неэффективность малоинвазивных методов коррекции; 4) возникновение в процессе эндохирургических манипуляций осложнений, устранение которых при помощи малоинвазивных методов невозможно.

6. Показатели летальности при принятии взвешенного своевременного решения о выполнении релапаротомии, как части тактического алгоритма диагностики и лечения послеоперационных осложнений абдоминальной хирургии, базирующемся на активном применении малоинвазивных технологий (13,2%), статистически достоверно (ч²=15,14, p=0,0001) превосходят результаты применения релапаротомии, как изолированного метода лечения в контрольной группе (31,1%).

7. Основными абдоминальными осложнениями после сосудистых операций являются геморрагические, что, прежде всего, связано с медикаментозной гипокоагуляцией. При внутрибрюшных кровотечениях и инфекционных абдоминальных осложнениях лапароскопия позволяет определить необходимость лапаротомии, в ряде клинических ситуаций провести лечебные мероприятия. При мезентериальном тромбозе с некрозом кишечника обоснование показаний к диагностической лапароскопии на основе многофакторной прогностической модели позволяет своевременно поставить диагноз и определить дальнейшую тактику, что является залогом успешного лечения пациентов.

8. Реализация тактического алгоритма, основанного на применении малоинвазивных технологий, позволяет статистически достоверно улучшить результаты лечения послеоперационных абдоминальных осложнений в целом.

Практические рекомендации

1. При очевидной нецелесообразности малоинвазивных вмешательств, установленной на дооперационном этапе (желчеистечение III степени, истечение более 200 мл крови по улавливающему дренажу из брюшной полости, профузное желудочно-кишечное кровотечение, перитонеальные симптомы в сочетании с УЗ-признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости) необходимо выполнять релапаротомию.

2. При клинических проявлениях ранних послеоперационных осложнений в гастродуоденальной зоне, независимо от сроков, прошедших после оперативного вмешательства, в неотложном порядке следует выполнять эндоскопическое исследование.

3. При наличии риска рецидива желудочно-кишечного кровотечения необходимо выполнять динамический эндоскопический мониторинг для визуальной оценки источника геморрагии и выполнения превентивного эндоскопического гемостаза.

4. При выполнении превентивного эндоскопического гемостаза у пациентов с высоким риском рецидива геморрагии следует, при наличии технической возможности, применить клипирование в ситуациях, если этот метод не был применен у данного пациента на первом этапе коррекции.

5. При ультразвуковом линейном размере полости ВОЖС 30-70 мм следует выполнять навигационные пункции, при 70-100 мм - дренирование под УЗ-контролем. При наличии множественных гипо- или анэхогенных образований, а также сводной жидкости в брюшной полости методом выбора является санационно-диагностическая лапароскопия.

6. При сохранении в послеоперационном периоде стойкого болевого синдрома, симптомов интоксикации и появлении свободной жидкости в брюшной полости необходимо выполнять релапароскопию с целью окончательной диагностики, коррекции патологии или принятия решения о переходе к релапаротомии.

7. При желчеистечении I степени, отсутствии перитонеальных явлений и симптомов интоксикации необходимо придерживаться тактики активного динамического наблюдения; при желчеистечении II степени для диагностики и определения дальнейшей тактики показана лапароскопия.

8. При неясной клинической картине мезентериального тромбоза тактические решения следует принимать, руководствуясь результатами анализа с применением многофакторной прогностической модели, что позволяет обосновать выполнение релапароскопии и при необходимости своевременно определить показания к релапаротомии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г. Эндоскопическая диагностика и лечение послеоперационных гастродуоденальных кровотечений // Волгоградская медицинская академия.- Волгоград, 2001.- 4 с.- рукопись депонирована в ГЦНМБ № Д - 26873 29.09.2001г.

2. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г. Роль эндоскопии в дифференциальной диагностике и лечении послеоперационного гастростаза // Волгоградская медицинская академия.- Волгоград, 2001.- 4 с.- рукопись депонирована в ГЦНМБ № Д - 26872 29.09.2001г.

3. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В., Михин И.В., Баранова О.А. Лапароскопический адгезиолизис, дополненный минилапаротомией // Эндоскопическая хирургия.- 2002.- №2.- С.13.

4. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Воробьёв А.А., Михин И.В., Мандриков В.В. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении болевой формы спаечной болезни // Вестник хирургии.- 2004.- Т. 163., №2.- С.38-40.

5. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Елистратова Е.Е. Малоинвазивные технологии в коррекции интраабдоминальных послеоперационных осложнений // Всеросс. науч. форум «Хирургия 2005»: Матер. форума.- М., 2005.- С.21-23.

6. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В. Гастроскопия в диагностике и коррекции осложнений абдоминальной хирургии // Всеросс. науч. форум «Хирургия 2005»: Матер. форума.- М., 2005.- С.17-19.

7. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Елистратова Е.Е., Кремер П.Б. Малоинвазивные технологии в коррекции осложнений абдоминальной хирургии // Состояние здоровья населения Волгоградской области и основные медицинские технологии его коррекции: Матер. науч.-практ. конф.- Волгоград, 2005.- С.44-45.

8. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Елистратова Е.Е. Малоинвазивные технологии как альтернатива релапаротомии // Междунар. хирург. конгресс «Новые технологии в хирургии»: Матер. конгр.- Ростов н/Д, 2005.- С.112.

9. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Панин С.И., Михин И.В. Пальцевое ассистирование при лапароскопическом адгезиолизисе у пациентов с послеоперационными осложнениями // Эндоскопическая хирургия.- 2005.- №1.- С.18.

10. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В. Подходы к обучению специалистов малоинвазивным технологиям // Эндоскопическая хирургия.- 2005.- №1.- С.18.

11. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Воробьёв А.А., Михин И.В., Гушул А.В., Кремер П.Б. Применение малоинвазивных вмешательств в условиях острой спаечной кишечной непроходимости // Всеросс. науч. форум «Хирургия 2005»: Матер. форума.- М., 2005.- С.23-24.

12. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Кувшинов Д.А., Мандриков В.В., Тактический алгоритм лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Первый конгресс московских хирургов: Тез. докл.- М., 2005.- С.7-8.

13. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Михин И.В., Гушул А.В., Кремер П.Б. Хирургическая тактика лечения спаечного илеуса после успешного купирования острого приступа // Состояние здоровья населения Волгоградской области и основные медицинские технологии его коррекции: Матер. науч.-практ. конф.- Волгоград, 2005.- С.87-88.

14. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев А.А., Гушул А.В., Кремер П.Б. Бессимптомные спайки брюшной полости: хирургическая тактика при лапароскопических операциях // Эндоскопическая хирургия.- 2006.- №4.- C.10-14.

15. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Панин С.И., Нестеров С.С., Михин И.В. Виды и возможности минимально инвазивных ассистированных операций // Актуальные вопросы современной хирургии: Матер. Всеросс. конф., посвяшенной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов.- Астрахань, 2006.- С.246-247.

16. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Михин И.В., Гушул А.В., Кремер П.Б. Возможности лапароскопического адгезиолизиса в условиях острой спаечной кишечной непроходимости // Актуальные вопросы современной хирургии: Матер. Всеросс. конф., посвяшенной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов.- Астрахань, 2006.- С.266-267.

17. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Елистратова Е.Е. Изменение тактики релапаротомии в свете малоинвазивных технологий // Эндоскопическая хирургия.- 2006.- №2.- С.17.

18. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Елистратова Е.Е., Кремер П.Б. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении осложнений абдоминальной хирургии // Эндоскопическая хирургия.- 2006.- №5.- С.25-29.

19. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Мандриков В.В. Малоинвазивные технологии в эволюции стратегии релапаротомии // Актуальные вопросы современной хирургии: Матер. Всеросс. конф., посвяшенной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов.- Астрахань, 2006.- С.247-248.

20. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Панин С.И., Гушул А.В. Методологические и технологические аспекты релапароскопии // Хирургия.- 2006.- №11.- С.35-39.

21. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В. Организационные и правовые аспекты обучения эндохирургов // Эндоскопическая хирургия.- 2006.- №1.- С.23-24.

22. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Гушул А.В., Кремер П.Б. Показания к применению и технология релапроскопии // Актуальные вопросы современной хирургии: Матер. Всеросс. конф., посвяшенной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов.- Астрахань, 2006.- С.243-245.

23. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев А.А., Гушул А.В., Кремер П.Б. Применение барьерного средства «Interceed» у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью // Эндоскопическая хирургия.- 2006.- №1.- С.20-21.

24. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев А.А., Гушул А.В., Кремер П.Б. Пути повышения безопасности лапароскопических вмешательств у больных со спаечной кишечной непроходимостью // Эндоскопическая хирургия.- 2006.- №2.- С.16-17.

25. Акинчиц А.Н. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Панин С.И. Технологические аспекты релапароскопии // Эндоскопическая хирургия.- 2006.- №1.- С.19-20.

26. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Михин И.В., Гушул А.В., Кремер П.Б. Применение противоспаечных барьерных средств у пациентов с купированным приступом острой спаечной кишечной непроходимости // Современные аспекты кишечной непроходимости: Матер. Росс. науч.-практич. конф. с междунар. участием.- Анапа, 2007.- С.199-205.

27. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Михин И.В., Гушул А.В., П.Б. Кремер Применение современных противоспаечных барьерных средств для профилактики образования послеоперационных сращений брюшной полости // Первый съезд хирургов ЮФО: Матер. съезда.- Ростов н/Д., 2007.- С.210.

28. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Мандриков В.В., Гушул А.В., Кремер П.Б. Хирургическое лечение пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью на высоте приступа с применением противоспаечных барьерных средств // Современные аспекты кишечной непроходимости: Матер. Росс. науч.-практич. конф. с междунар. участием.- Анапа, 2007.- С.207-208.

29. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В., Михин И.В., Гушул А.В. Эндоскопическая коррекция гастродуоденальных геморрагий язвенной этиологии // Первый съезд хирургов ЮФО: Матер. съезда.- Ростов н/Д., 2007.- С.103-104.

30. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Михин И.В., Поройский С.В., Гушул А.В., Кремер П.Б., Минаева Е.А. Особенности лапароскопических вмешательств у ранее оперированных больных // Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: Матер. третьего междунар. хир. конгр.- М., 2008.- С.104-105.

31. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Мандриков В.В., Гушул А.В., Кремер П.Б. Современные подходы к лечению послеоперационных осложнений абдоминальной хирургии // Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: Матер. третьего междунар. хир. конгр.- М., 2008.- С.7-8.

32. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Веденин Ю.И., Калмыкова О.П., Гальчук Г.Г. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования при отграниченных жидкостных скоплениях после операций на желчных путях // 55-я юбилейная регион. науч. конф. проф.-препод. коллектива Волгогр. гос. мед. университета «Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области»: Сборн. науч. трудов.- Волгоград, 2008.- С.180-183.

33. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Кремер П.Б. Адгезиолизис в сочетании с современными противоспаечными барьерными средствами после купирования приступа спаечной кишечной непроходимости // Второй съезд хирургов ЮФО: Матер. съезда.- Пятигорск, 2009.- С.20-21.

34. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Кремер П.Б. Адгезиолизис с применением современных противоспаечных барьерных средств после купированияи приступа спаечной кишечной непроходимости // Вестник ВолГМУ.- 2009.- №3.- С.105-109.

35. Акинчиц А.Н., Спиридонов Е.Г., Калмыкова О.П., Егин Е.И., Пащенко Л.Л., Парфенова А.А. Возможности компьютерной томографии в диагностике очаговых поражений печени // Вестник ВолГМУ.- 2009.- №3.- С.81-85.

36. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Михин И.В., Поройский С.В., Гушул А.В., Кремер П.Б., Минаева Е.А. Выполнение лапароскопических вмешательств у ранее оперированных больных // Эндоскопическая хирургия.- 2009.- №1.- С.204-205.

37. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Панин С.И., Мандриков В.В. Малоинвазивные вмешательства в коррекции послеоперационных интраабдоминальных осложнений // 56-я регион. науч.-практ. конф. проф.-препод. коллектива Волгогр. гос. мед. университета «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных мед. исследований в развитии здравоохр. Волгоградской области»: Сборн. науч. трудов.- Волгоград, 2009.- С.308-310.

38. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Мандриков В.В., Веденин Ю.И., Кремер П.Б. Малоинвазивные технологии как фундамент оптимизированного подхода к лечению послеоперационных осложнений // Второй съезд хирургов ЮФО: Матер. съезда.- Пятигорск, 2009.- С.21.

39. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Веденин Ю.И. Наружное желчеистечение при различных способах холецистэктомии: диагностика и лечение // Анналы хирургической гепатологии.- 2009.- №3.- С.18-21.

40. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев А.А., Кремер П.Б., Поройский С.В., Гушул А.В. Современные противоспаечные барьерные средства в профилактике рецидивов острой спаечной кишечной непроходимости // Эндоскопическая хирургия.- 2009.- №1.- С.170-171.

41. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Мандриков В.В., Кремер П.Б., Веденин Ю.И. Эндоскопические методы коррекции гастродуоденальных геморрагий язвенной этиологии // Второй съезд хирургов ЮФО: Матер. съезда.- Пятигорск, 2009.- С.74-75.

42. Акинчиц А.Н., Михин И.В., Бебуришвили А.Г., Кремер П.Б. Роль этапного лапароскопического адгезиолизиса с применением противоспаечных барьерных средств в современном хирургическом лечении спаечной болезни брюшной полости // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского Т.5.- 2010.- №1.- С.9-10.

43. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Спиридонов Е.Г., Михин С.В., Мандриков В.В., Кондаков В.И. Лапароскопия в комплексной диагностике очаговых и диффузных заболеваний печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Том 20. -№1. -2010. -С.7.

44. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Мандриков В.В., Гушул А.В. Эндоскопические технологии в коррекции гастродуоденальных геморрагий: технологии выбора и выбор технологии // Материалы XI съезда хирургов РФ, Волгоград, 2011.- С.644.

45. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Мандриков В.В., Туровец М.И., Овчаров А.Н. Тактические вопросы лечения больных с резидуальным и рецидивным холедохолитиазом // Вестник ВолгГМУ - 2012 - №4 - С. 100-104.

Размещено на Allbest.ru