Миниинвазивное комплексное лечение осложненного острого холецистита

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МИНИИНВАЗИВНОЕ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОГО ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Кулиш Валерий Антонович

Волгоград - 2012



Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Коровин Александр Яковлевич.

Официальные оппоненты:

Борисов Александр Евгеньевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии им. Н.Д. Монастырского хирургического факультета ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития России.

Сажин Александр Вячеславович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.

Маскин Сергей Сергеевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится “ 20 ” декабря 2012 г. в 10 час. на заседании Диссертационного Совета Д 208. 008. 03 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. (400131, Волгоград, пл.Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. (400131, Волгоград, пл.Павших борцов, 1). С диссертацией можно ознакмиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан сентября 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Вейсгейм Людмила Дмитриевна



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Заболеваемость острым холециститом (ОХ) растет, особенно среди больных пожилого и старческого возраста (Бебуришвили А.Г. и др., 2002; Борисов А.Е. и др., 2001; Пиковский Д.Л., 2000; Рыбачков В.В. и др., 2005; Pessaux P. et al., 2001; Chau C.H. et al., 2002). При традиционной хирургической практике уровень послеоперационных осложнений достигает 44%, а летальность - 20% (Дибиров М.Д. и др., 2005; Касумьян С.А. и др., 2005). Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) становится операцией выбора при ОХ, обладая преимуществами перед открытыми операциями (Борисов А.Е. и др., 2002; Галлингер Ю. И. и др., 2007; Емельянов С.И. и др., 2004; Маскин С.С. и др.,2005; Сажин В.П. и др., 2006; Чахмахчев С.Р., 2009; Черкасов М.Ф. и др., 2004; Al-Mulhim AA., 2008). Технические трудности при выполнении ЛХЭ при ДХ и его осложнениях несомненны, не волне отработаны технические приемы операции (Бебуришвили А.Г. и др., 2011; Сандаков П.Я. и др., 2005; Ballal M et al., 2009; Banz V. et al., 2011).

Миниинвазивные вмешательства с лучевой навигацией при ОХ должны стать методом выбора в гериатрической и проблемной группах пациентов поскольку имеют несомненные преимущества перед лапароскопической холецистостомией (Захаров Ю.И. и соавт., 2005; Мумладзе Р.Б. и соавт., 2005; Назаренко П.М. и др., 2011; Bingener J . et al., 2003; Winbladh A. et al., 2010).

Требуют дальнейшей разработки методы комплексного миниинвазивного лечения осложненного ОХ (Багненко С.Ф. и др., 2011; Быков А.В. и др., 2012; Глухов А.А. и др., 2011; Гостищев В.К. и др., 2005;) холепанкреатита (Ившин В.Г. и др., 2011; Назаренко Д.П. и др., 2011), билио-билиарных и билио-дигестивных свищей и их осложнений (Аскерханов Р.Г., 2008; Дибиров М.Д. и др., 2007; Кургузов О.П. и др., 2011; Майзельс Е.Н., 2010; Bдr F et al., 2011; Behrens C, Amson B., 2010), так как многие вопросы тактики и методов лечения остаются не решенными, а результаты не вполне удовлетворительными.

Миниинвазивные методы лечения осложненного ОХ должны стать выбором и обеспечить прогресс в улучшении результатов лечения (Завражнов А.А. и др., 2011; Зюбина Е.Н., 2008; Лозовой А.В., 2002; Мидленко О.В., 2010; Прудков М.И. и др., 2007; Савельев В.С. и др., 2006; Chang TC et al., 2009).

Существование нерешенных вопросов хирургической тактики, несовершенство технологических приемов ЛХЭ и других миниинвазивных методов лечения осложненного ОХ определили цель и задачи исследования.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР Научного Совета по хирургии при президиуме РАМН и планом НИР Кубанского государственного медицинского университета и кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии КубГМУ ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось решение проблемы индивидуального выбора методов миниинвазивного лечения острого холецистита у пациентов с сочетанными осложнениями заболевания и улучшение результатов лечения избранной патологии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

Изучить современный спектр билиарной микрофлоры при остром холецистите и его осложнениях.

Усовершенствовать методологию выполнения лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите и его осложнениях.

Разработать тактические принципы мининвазивного лечения осложнений острого холецистита.

Разработать алгоритм индивидуализированного подхода к выбору методов миниинвазивных вмешательств при остром осложненном холецистите.

Создать адаптированную тактическую классификацию осложнений острого холецистита для оптимального выбора миниинвазивных вмешательств. билиарный микрофлора холецистит мининвазивный

Дать сравнительную характеристику миниинвазивных вмешательств с позиции оценки результатов лечения острого осложненного холецистита.

Оценить динамику эндогенной интоксикации под влиянием комплексной детоксикации при остром осложненном холецистите.

Разработать диагностические, тактические и лечебные принципы при синдроме Мириззи, билио-дигестивных свищах и острой желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости.

Новизна результатов исследования. Усовершенствованы методология и технические приемы выполнения ЛХЭ при остром осложненном холецистите.

Получены оригинальные данные о состоянии протоковой желчи при холангите у больных с острым холециститом.

Получены новые данные о влиянии интрадуктальной озонотерапии при ДХ, осложненном холангитом на состояние протоковой желчи.

Разработаны тактические принципы миниинвазивного лечения осложненного ОХ, основанные на ранней клинико-сонографической и интраоперационной диагностике, этапности миниинвазивного лечения с использованием микрохолецистостомии под ультразвуковым контролем, лапароскопической и минидоступной холецистэктомии с дренированием холедоха и ЭПСТ, что позволило индивидуализировать тактику и лечение при осложненном ОХ.

Получены данные о влиянии различных режимов антибиотикопрофилактики и дренирования брюшной полости при ЛХЭ в лечении деструктивного ОХ.

Для выбора тактики лечения осложненного острого холецистита впервые:

Индивидуализирован выбор миниинвазивного вмешательства для лечения осложненного острого холецистита на безальтернативной основе.

Разработан ретроперитонеоскопический метод оперативного лечения панкреатогенной забрюшинной флегмоны при холепанкреатите.

Разработаны тактические принципы лапароскопического вмешательства при билио-билиарных и билио-дигестивных свищах и острой желчнокаменной обтурационной тонкокишечной непроходимости (ЖКОТН).

Изучена изменчивость билиарной микрофлоры при осложненном остром холецистите и ее метаморфоз при каскадных осложнениях заболевания.

Разработан способ лечения холангита на основе интрадуктальной интра - и послеоперационной озонотерапии.

Разработан способ оментогепатопексии с использованием аргоноплазменной коагуляции для контроля желчеистечения и кровотечения в ложе желчного пузыря.

Теоретическая значимость исследования. Полученные данные уточняют сведения о микробиологической картине при ДХ и холангите, и являются одним из компонентов для углубленного изучения структуры ЭИ при данной патологии. Разработанные тактичекие принципы и диагностико-лечебные алгоритмы, оригинальная адаптированная тактическая классификация осложнений ОХ могут быть интегрированы в патогенетически обоснованные доктрины лечения осложненного ОХ.

Практическая значимость исследования заключается в разработке технологии и методов выполнения ЛХЭ у больных в сочетании с сонодиапевтикой. Полученные микробиологические данные позволяют осуществлять целенаправленный выбор антибиотикопрофилактики и лечения при деструктивном холецистите и холангите. Определено место двухэтапного лечения осложненного ОХ. Показана необходимость дренирования желчевыводящих путей и выполнения интраоперационной холангиографии. Определены оптимальные схемы профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных внутрибрюшных и раневых осложнений. Все это позволит снизить частоту и послеоперационных осложнений и летальность при осложненном ОХ.

Разработаны принципиальные тактические схемы индивидуального выбора миниинвазивных вмешательств при различных осложнениях ОХ, практические рекомендации по использованию миниинвазивных методов лечения осложненного ОХ, снижение уровня послеоперационных осложнений, летальности. Созданная адаптированная классификация осложнений ДХ в тактическом преломлении - отвечает задачам практической неотложной билиарной хирургии.

Положения, выносимые на защиту

При всех формах деструктивного холецистита микробная обсемененность содержимого желчного пузыря нарастает пропорционально сроку от начала заболевания и выраженности патоморфологических изменений стенки желчного пузыря.

При выполнении ЛХЭ при осложненном ОХ усовершенствованная методология и технические приемы позволяют эффективно и безопасно осуществить все этапы операции.

Разработанные тактические принципы миниинвазивного лечения позволяют индивидуализировать тактические и лечебные подходы при осложненном ОХ.

Адаптированная тактическая классификация осложнений острого деструктивного холецистита позволяет осуществить оптимальный выбор миниинвазивных вмешательств.

Этапное применение дренирующих и сочетанных миниинвазивных операций при различных осложнениях ОХ позволяет значительно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность.

Комплексная детоксикация, включая интрахоледохеальную санацию озонированным изотоническим раствором хлорида натрия при осложненном ОХ приводит к снижению уровня эндотоксикоза.

Принципы диагностики и миниинвазивного лечения синдрома Мириззи, билио-дигестивных свищах и острой желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости позволяют улучшить результаты хирургического лечения этой редкой сложной патологии.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены и обсуждены на заседаниях Краснодарского научного медицинского общества хирургов имени Д.Листера (Краснодар, 2007, 2009, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Кисловодск, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Анапа, 2005); на IX съезде общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов с международным участием (Анапа, 2007); на XI съезде хирургов России (Волгоград, 2011); на Всероссийской конференции Российского общества хирургов-гастроэнтерологов "Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии" (Геленджик, 2011); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов с международным участием «Осложненная желчнокаменная болезнь» (Анапа, 2012); на II съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2012). Апробация диссертации проведена так же на совместном заседании кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, кафедры хирургии № 1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ФПК и ППС), кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, сотрудников МБУЗ ГКБСМП г.Краснодара.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 64 печатных работ, в том числе 15 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ и получен патент РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложения (745 источников, из них 260 на русском и 485 на иностранных языках) и приложений. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 28 рисунками. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 4719 больных, оперированных по поводу осложненного ОХ (Табл. 1). Все пациенты оперированы в хирургических отделениях факультетской хирургической клиники ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России на базе МБУЗ Краснодарская ГКБСМП в период с 2001 по 2010 гг. Исследование было открытым проспективным контролируемым.

Таблица 1 - Распределение больных с острым осложненным холециститом

Характер патологии	Количество больных
	n	%
Острый осложненный холецистит	4468	94,7
Билиарный панкреатит и панкреатогенный перитонит	171	3,6
Синдром Мириззи	32	0,7
Билиодигестивные свищи и желчнокаменная кишечная непроходимость	48	1,0
Итого	4719	100

Для проведения исследования было сформировано 7 клинических групп. В первые три группы включены пациенты с различными формами не осложненного и осложненного острого холецистита, которым выполнялась холецистэктомия различными способами: лапароскопическая (1 группа), из минидоступа (2 группа) и открытая традиционная (3 группа). (Табл.2 и 3)

Таблица 2 - Распределение больных с острым холециститом по группам

Группы больных	Количество больных
	n	%
1 - Лапароскопическая холецистэктомия *	2467	55,2
2 - Холецистэктомия из минидоступа	1541	34,5
3 - Открытая холецистэктомия	460	10,3
Итого	4468	100

* - из них у 113 больных холецистэктомия выполнена вторым этапом после ЧЧМХС, у 102 больных после ЛХС

Четвертую и пятую группы составили пациенты с билиарным панкреатитом и панкреатогенным перитонитом (Табл. 3).

Таблица 3 - Распределение больных с билиарным панкреатитом и панкреатогенным перитонитом по группам

Группы больных	Количество больных
	n	%
4 - Миниинвазивные оперативные пособия	97	56,7
5 - Открытые оперативные пособия	74	43,3
Итого	171	100

У этих пациентов был ОХ и патология внепеченочных желчных протоков или фатерова сосочка. Эти группы были выделены для сравнительного исследования влияния способов оперативного пособия (миниинвазивные - МОП и открытые - ООП) в комплексном лечении холепанкреатита с различными видами панкреатогенного перитонита. Учитывая редкость и сложность патологии, мы отдельно сформировали шестую и седьмую группы (Табл. 4) для того, чтобы провести исследование по применению лапароскопического способа операций у пациентов с синдромом Мириззи (СМ) и желчнокаменной кишечной непроходимостью (ЖКН), определить возможности лапароскопических операций, оценить результаты и определить тактические принципы и перспективы применения миниинвазивных способов при этих видах патологии.



Таблица 4 - Распределение больных с синдромом Мириззи и билиодигестивными свищами с желчнокаменной кишечной непроходимостью

Группы больных	Количество больных *
	n	%
6 - Синдром Мириззи	32	0,7
7 - Желчнокаменная кишечная непроходимость	48	1,0
Итого	80	1,7

* - от всех больных с острым холециститом в процентах

Распределение больных по полу, возрасту и длительности заболевания приведено в таблицах 6-8. Женщин было 63,7%, мужчин - 36,3%, лишь при билиарном панкреатите отмечена обратная пропорция. Из всех 4719 оперированных больных с осложненным ОХ пациентов старшей возрастной группы (старше 60 лет) было несколько больше - 2503 (53%), больных старше 70 лет было 825 (17,5%). Длительность заболевания до поступления: до 1 суток поступило менее 20%, большинство больных поступило в сроки 1-2 и 3-4 суток, свыше 5 суток - 5,7% больных. Пациенты пожилого и старческого возраста поступали сравнительно позднее от начала заболевания. Большинство пациентов (77,3%) с осложненным ОХ имели сопутствующую соматическую патологию.

Всем больным в до- и послеоперационном периоде проводили комплексное обследование с использованием традиционных клинических и лабораторных методов: общий анализ крови; общий анализ мочи с микроскопией и диастаза; общий билирубин с фракциями; общий белок; мочевина; тимоловая проба; сулемовая проба; аланинаминотрансфераза; аспартатаминотрансфераза; амилаза; коагулограмма; сахар крови; ЭКГ и УЗИ.

В работе применяли методы лучевой диагностики (интраоперационная холангиографии (ИОХГ) и послеоперационная фистулохолецистохолангио- или холангиографии через холецисто- или холангиостому по традиционным технологиям); ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей; эндоскопические методы (ФГДС); комбинированные лучевые и эндоскопические методы (эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (РПХГ). А так же микробиологические методы исследования (бактериологические, определение степени микробной обсемененности гнойных очагов и желчи по В.М.Буянову (1987); специальные биохимические методы (определение концентрации миоглобина в сыворотке крови c помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) эритроцитарным реагентом “СКРИНМИО”, определение продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови и желчи, концентрации олигопептидов средней молекулярной массы); парамецийный тест; оценивали суммарные функциональные изменения печени и почек по Д.Л.Пиковскому и Г.И.Жидовинову (1970).

Использовали методы лечения: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), холедохолитоэкстракция и назобилиарное дренирование, чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия (ЧЧМХС), лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).

Проведена статистическая обработка полученных результатов с помощью программ Microsoft Excel, Statistica 6.0.

Исходя из практической направленности, классифицировали осложнения ОХ, выделяя местные, протоковые и системные осложнения; а так же отдельно рассматривая редкие осложнения. Считаем целесообразным выделить интраоперационные и послеоперационные осложнения. Целью такого подхода к рубрикации осложнений ОХ ставили необходимость унифицировать хирургическую тактику и выбор методов миниинвазивного лечения осложненного ОХ.

Осложнения острого холецистита

Ранние:

Местные осложнения: - эмпиема желчного пузыря; - перивезикальный инфильтрат; - перивезикальный абсцесс; - внутрипечёночный абсцесс; - местный неотграниченный перитонит.

Протоковые осложнения: (или наличие сопутствующей патологии

внепеченочных желчных протоков): - холедохолитиаз; - патология большого дуоденального сосочка (стеноз, папиллит); - холангит (катаральный, фибринозный, гнойный); - холангиогенный абсцесс печени, - острый билиарный панкреатит (панкреонекроз); - механическая желтуха

Системные осложнения: - распространенный желчный перитонит; - распространенный гнойный перитонит (перфорация желчного пузыря); - эндогенная интоксикация (полиорганная недостаточность, включая печеночную недостаточность при механической желтухе)

Поздние: Редкие осложнения: - синдром Мириззи; - холецистодигестивный свищ; - острая желчнокаменная обтурационная кишечная непроходимость

Интраоперационные и послеоперационные осложнения при миниинвазивном лечении осложненного острого холецистита

Ранние:

Интраоперационные осложнения: - перфорация желчного пузыря; - повреждение внепеченочных желчных протоков; -внутрибрюшное кровотечение и дуоденальное (при ЭПСТ); -повреждение органов желудочно-кишечного тракта

Послеоперационные осложнения: (осложнения ближайшего послеоперационного периода): - нагноение ран; - внутрибрюшные абсцессы (подпеченочный, поддиафрагмальный, других локализаций); - желчеистечение (внутрибрюшное и наружное); - послеоперационный острый панкреатит (панкреонекроз), (в т.ч. после ЭПСТ); - ранняя спаечная острая кишечная непроходимость

Поздние: (осложнения отдаленного послеоперационного периода)

- стриктуры внепеченочных желчных протоков; - сформированные наружные желчные свищи (полные и неполные); - послеоперационные вентральные грыжи.

В решении поставленных в работе задач руководствовались вышеприведенной градацией осложнений ОХ, соответствующей принятым Российским хирургическим и эндоскопическим сообществам классификациям и сгруппирована в данном виде для возможности индивидуализированного решения задач миниинвазивного лечения осложненного ОХ. На основании имеющихся литературных сведений, диссертационных работ, материалов различных форумов хирургов, многолетнего собственного клинического опыта и результатов настоящего исследования, - была создана адаптированная тактическая классификация осложнений ОХ, в ее основу положено решение тактических вопросов, определяющих результаты лечения больных с осложненным ОХ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение микробиологической характеристики ДХ показало значительную роль анаэробной неклостридиальной микрофлоры. Выявлена общая закономерность - при всех формах ДХ микробная обсемененность содержимого желчного пузыря нарастает в зависимости от срока от начала заболевания, и при более выраженных патоморфологических изменениях стенки желчного пузыря (p<0,001). При деструктивных формах воспаления микробная обсемененность прогрессивно нарастает в каждые последующие сутки от начала заболевания, особенно при гангренозном холецистите, что обусловливает значимость микробиологического компонента в структуре ЭИ при ДХ. Результаты исследований подтвердили необходимость и значимость ранней декомпрессии и санации желчного пузыря или ранней ХЭ (до суток от начала заболевания) при ДХ, как методов неотложной хирургической детоксикации организма, что в дальнейшем положено в основу программы лечения ЭИ при ДХ.

В результате проведенных исследований, нами были выявлены общие закономерности проявлений различных форм холангита при определении микробной обсемененности, рН и количества лейкоцитов в желчи; представленные данные коррелируют друг с другом объективно отражают характер и течение воспалительного процесса в желчных путях и могут быть использованы для диагностики и оценки динамики холангита во время операции и в процессе послеоперационного функционирования дренажа общего желчного протока (ОЖП) после операции.

В процессе выполнения исследования были разработаны модифицированные операционные приемы при выполнении ЛХЭ: введение 1-го троакара в левом подреберье при спаечном процессе, использование 5-го троакара при инфильтрате, динамический холецистолифтинг, разделение спаек и инфильтрата наконечником аквапуратора, субсерозная гидропрепаровка желчного пузыря, перевязка пузырного протока петлями Редера при инфильтративном процессе в области шейки пузыря, антеградная холецистэктомия «от дна», субтотальная холецистэктомия с литоэкстракцией при синдроме Мириззи. Данные методологические принципы, технические приемы и их модификации позволяют выполнять все этапы лапароскопической холецистэктомии при деструктивном и осложненном холецистите эффективно и на достаточно безопасном уровне, что расширяет возможности лапароскопической технологии в лечении этой категории больных.

В проводимом исследовании мы применяли следующую методологию выполнения миниивазивных вмешательств при остром билиарном панкреатите и панкреатогенном перитоните:

лапароскопия, панкреато-оментобурсоскопия;

санации сальниковой сумки и брюшной полости с удалением экссудата и промыванием с аспирацией;

холецистэктомия с дренированием ОЖП через культю пузырного протока (при деструктивном холецистите);

холецистостомия лапароскопическая или ЧЧМХС под контролем УЗИ (при наличии желчной гипертензии);

частичная абдоминизация поджелудочной железы (при панкреонекрозе);

катетеризация круглой связки печени (непрямое лимфотропное введение лекарственных препаратов и пролонгированная новокаиновая блокада);

формирование оментобурсостомы и/или минилапаротомного доступа в левом подреберье и/или люмбостому (для выполнения этапных санаций и некрсеквестрэктомий при панкреонекрозе и парапанкреатите);

установка дренажей в сальниковую сумку (для аспирационно-промывного лечения);

установка дренажей в брюшную полость

Особенностями выполнения этапных лапаро- и ретроперитонеоскопических санаций является то, что мы выполняли их под ультразвуковой навигацией для более четкого выявления полостей, жидкостных скоплений и секвестров в поджелудочной железе, парапанкреатическом и забрюшинном пространстве.

При наличии патологии внепеченочных желчных протоков и БДС выполняли транспапиллярные миниинвазивные вмешательства

В проводимом исследовании мы применяли следующую методологию выполнения транспапиллярных миниивазивных вмешательств при осложненном остром холецистите и билиарном панкреатите.

1. В случаях, когда стенка желчного пузыря имеет деструктивные изменения и нет явлений билиарной гипертензии или гнойного холангита выполняли ЛХЭ и спустя 7-10 дней ЭРПХГ и ЭПСТ, при необходимости -литотрипсию, эндопротезирование, назобилиарное дренирование.

2. Если при наличии ДХ имеет место механическая желтуха (холедохолитаз, стеноз БДС), то применяли один из двух возможных вариантов:

а) - выполняли ЛХЭ или МХЭ с обязательным дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому или холецистостомию. После купирования механической желтухи, производили фистулохолангиографию и по ее результатам эндоскопическую папиллосфинктеротомию, литоэкстракция, литотрипсия и т.д. (считаем этот вариант предпочтительным);

б) - выполняли РПХГ, ЭПСТ, литоэкстракцию, литотрипсию и через 1-2 дня ЛХЭ или МХЭ.

3. Когда стенка желчного пузыря не имеет выраженных (по данным УЗИ) деструктивных изменений и независимо от наличия или отсутствия билиарной гипертензии, возможно сначала выполнить чрессосочковые вмешательства (РПХГ, ЭПСТ и др.) и лишь затем через 1-2 дня ЛХЭ или МХЭ.

4. При остром холецистите, осложненном гнойным холангитом, показана срочная (в течении 24 часов ) эндоскопическая декомпрессия (ЭПСТ и назобилиарное дренирование), при необходимости дополненная инструментальной литоэктракцией. В последующем (через 2-5 дней) ЛХЭ или МХЭ с дренированием холедоха по Халстеду-Пиковскому.

При остром билиарном панкреатите транспапиллярные вмешательства необходимы в срочном порядке в случаях блокады панкреатического протока (вклиненный конкремент терминального отдела холедоха или ампулы фатерова сосочка, стеноз БДС, папиллит) и панкреатической гипертензии, как главнейшего патогенетического фактора прогрессирования панкреонекроза. Форма ОХ в данном случае не имеет решающего значения, однако при наличии деструктивного холецистита ЛХЭ и ЭПСТ (возможно с вирсунготомией) должны выполняться по срочным показанием в первые сутки от поступления пациента.

Принципы выбора тактики и алгоритм миниинвазивного лечения осложненного острого холецистита

На основании данных литературы, решений Российских хирургических и эндохирургических конгрессов, съездов, конференций, а так же на основании проведенных нами исследований - разработаны диагностический и лечебный алгоритмы при деструктивном холецистите (рис. 1).

Диагностический и лечебный алгоритм вытекает из основных принципов выбора тактики и методов миниивазивного лечения ДХ. В основе тактики - сведение к минимуму операционной травмы, выбор менее инвазивных методов на каждом этапе лечения больных, особенно с сопутствующими соматическими заболеваниями, что позволяет снизить частоту осложнений и летальность - улучшить результаты лечения больных с осложненным ОХ.

Результаты этапного миниинвазивного лечения больных с осложненным ОХ с применением декомпрессионных миниинвазивных методик.

У наиболее тяжелой группы пациентов с осложненным ОХ, у которых тяжесть состояния была обусловлена ЭИ и соматической патологией, применяли этапное миниинвазивное лечение с использованием декомпрессионных миниинвазивных методик - ЧЧМХС под контролем УЗИ и лапароскопическую холецистостомию, целью которых была ликвидация обтурационного ДХ, санация желчного пузыря и купирование воспалительного процесса, снижение уровня ЭИ. Мы рассматривали данную процедуру в качестве важного элемента детоксикации, что подтвердилось положительной клинико-лабораторной динамикой постдекомпрессионного периода у подавляющего большинства пациентов. После пункции и дренирования желчного пузыря проводилась антеградная холециcтохолангиография, которая позволяла дать информацию о расположении катетера в желчном пузыре, наличия конкрементов, скорости поступления контрастного вещества в желчевыводящие пути, наличие патологии в желчных внепеченочных протоках, характер архитектоники протоковой системы. Больным после выполнения холециcтостомии наряду с проведением полного комплекса противовоспалительного лечения, проводили промывание полости желчного пузыря ежедневно 2-3 раза в сутки растворами антибиотиков и антисептиков, с учетом микробиологического исследования желчи. Рентгенологический контроль выполняли на 5-7 сутки после стихания воспалительных изменений в желчном пузыре. Холецистэктомию одним из способов выполняли на 7-15 сутки после формирования ЧЧМХС или ЛХС. Средний срок послеоперационного пребывания составил в среднем 6+2 дня.

В целом, эффективность миниинвазивных декомпрессонных методов лечения обтурационного ДХ составила 93%. Еще у 8 пациетов ЧЧМХС была окончательным методом лечения - у этих пациентов ОХ был купирован и пациенты были выписаны под наблюдение хирурга по причине отказа от операции или наличия тяжелой декомпенсированной соматической патологии. Таким образом, с учетом этих 8 пациентов, эффективность миниинвазивных декомпрессионных методов лечения острого обтурационного ДХ составила 93,3% (208 из 223 больных). Общая послеоперационная летальность после выполнения второго этапа хирургического лечения - одного из вариантов холецистэктомии составила 1,9%, что сопоставимо с показателями летальности после холецистэктомий по поводу всех форм ДХ - 2,0% и статистически достоверно выше (p<0,001), чем при холецистэктомиях по поводу неосложненного ДХ, а так же при эмпиеме желчного пузыря (ЭЖП) - 1,1% и перивезикальном инфильтрате (1,4%). Однако в данной группе больных, которым применено этапное миниинвазивное лечение в сочетании с различными вариантами холецистэктомии исходное общее состояние пациентов было более тяжелым на фоне суб- и декомпенсированной соматической патологии, что и диктовало необходимость выбора этапной тактики миниинвазивного лечения.

Из 223 пациентов (включая 8 больных выписанных из стационара бех холецистэктомии), которым были применены на первом этапе миниинвазивные декомпрессионные пособия, у 139 (62,3%) достигнуто полное купирование воспалительного процесса в желчном пузыре, у 69 (31%) достигнуто стихание воспаления и снижение уровня ЭИ, и лишь у 15 (6,7%) не было получено существенной положительной клинико-лабораторной и ультразвуковой динамики, а после выполнения холецистэктомии в 20 (9%) случаях выявлены сохраняющиеся признаки деструкции стенки желчного пузыря.

Несколько лучшие результаты были получены после выполнения на первом этапе ЛХС по сравнению с ЧЧМХС - положительных клинико-лабораторных результатов было на 5% больше, однако летальность была сопоставимой и несколько ниже после ЧЧМХС на первом этапе - 1,8% против 2% после ЛХС. По нашему мнению, ЧЧМХС под контролем УЗИ имела преимущества перед ЛХС: отсутствовала необходимость создания карбоперитонеума, имелась возможность выполнения манипуляции под местной анестезией и в условиях перивезикальных осложнений ДХ. При выявлении перивезикальных абсцессов и подпеченочных скоплений воспалительного экссудата выполнялась пункция и дренирование. Не было зарегистрировано летальных исходов в группе двухэтапного лечения с выполнением на 2-м этапе МХЭ, а летальность после открытой холецистэктомии была статистически достоверно выше - 2,3+0,3 % , чем после ЛХЭ - 1,5+0,1 % (p<0,001).

Таким образом, можно сделать заключение о том, что миниинвазивные декомпрессонные методы лечения обтурационного ДХ обладают высокой эффективностью в снижении ЭИ и купирования воспаления и деструкции стенки желчного пузыря, позволяют более, чем в 93 % случаев получить положительную динамику на первом этапе лечения и наиболее тяжелого контингента больных с сопутствующими заболеваниями. Использование двухэтапной тактики лечения ДХ у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией позволяет получить приемлемые результаты хирургического лечения и определить место этой тактики в структуре общих принципов миниинвазивного лечения осложненного ОХ.

Результаты миниинвазивных холецистэктомий при осложненном ОХ

Из всех 4008 миниивазивных холецистэктомий конверсия потребовалась в 53 случаях (1,3%). Общая частота конверсии при ЛХЭ статистически достоверно ниже, чем при МХЭ - 1,2+0,02% против 1,6+0,03% (p<0,001). Аналогичные статистические различия выявлены при большинстве клинических ситуаций при выполнении ЛХЭ и МХЭ (p<0,001) - частота конверсии в большинстве случаев была ниже при выполнении ЛХЭ, кроме операций при ДХ с перивезикальным абсцессом, механической желтухой и холангитом.

Полученные результаты позволяют сделать важные выводы о выборе способов миниинвазивной холецистэктомии при различных клинических ситуациях острого осложненного холецистита:

1 - выполнение миниинвазивных вариантов холецистэктомии возможно при осложненном ДХ и сопровождается частотой конверсии - 2,4% (2% - 3,4%);

2 - необходимы более строгое определение показаний к этим вариантам холецистэктомии при наличии плотного перивезикального инфильтрата, вплоть до отказа от использования холецистэктомии из минидоступа;

3 - по соображениям безопасности необходим своевременный отказ от продолжения попыток выполнения холецистэктомии избранным миниинвазивным способом и определение показаний к конверсии;

4 - при невозможности устранения патологии внепеченочных желчных путей во время миниинвазивной холецистэктомии (холедохолитоэкстракия, холедохолитотомия, антеградная папиллосфинктеротомия) или отсутствии возможности выполнения транспапиллярных эндоскопических вмешательств в послеоперационном периоде (особенно при механической желтухе и холангите) - необходимо расширение показаний для одномоментного устранения протоковой патологии путем выполнения открытой операции.

5 - при наличии осложненного ДХ в сочетании с механической желтухой или холангитом выполнение миниинвазивных вариантов холецистэктомии считаем возможным с обязательным дренированием желчных путей через культю пузырного протока и устранением протоковой патологии транспапиллярными эндоскопическими методами в раннем послеоперационном периоде.

Из общего количества пациентов, которым выполнены различные варианты холецистэктомии (4468) послеоперационные осложнения развились у 343 (7,7%). наиболее часто встречалось нагноение послеоперационной раны - 3,7+0,05%, причем частота этого осложнения статистически достоверно возрастала в ряду операций ЛХЭ - МХЭ - ХЭ (p<0,001). На втором месте по частоте встречаемости были: острая сердечно-сосудистая недостаточность, острый послеоперационный панкреатит, правосторонний экссудативный плеврит (1,4 - 1,1%). Остальные варианты осложнения встретились статистически достоверно реже. Большинство видов осложнений развивались статистически достоверно чаще после открытой холецистэктомии (кроме ТЭЛА, которая встречалась с одинаковой частотой). Статистически достоверно чаще осложнения возникали после холецистэктомии по поводу деструктивных форм ОХ - 11,1+0,3% против 5,7+0,1% (p<0,001), эти различия отмечены при всех вариантах миниинвазивной и открытой холецистэктомии. Частота послеоперационных осложнений при различных вариантах холецистэктомии представлена в таблице 5.

Всего из 4468 пациентов умерло 57 - послеоперационная летальность составила 1,3% (Таблица 6). Послеоперационная летальность статистически достоверно выше после холецистэктомии по поводу деструктивных форм ОХ - 2,0+0,04% против 0,8+0,01% (p<0,001), эти различия отмечены при всех вариантах миниинвазивной и открытой холецистэктомии. При ДХ после ЛХЭ показатели послеоперационной летальности были на достаточно низком уровне - 0,8-0,9% при не осложненном ДХ, ЭЖП и перивезикальном инфильтрате и не имела достоверных различий в этих подгруппах (p>0,05). Показатели летальности после ЛХЭ при других осложнениях ДХ были выше (от 1,5% до 6,5%), чем в вышеуказанных подгруппах (p<0,001). У пациентов, которым выполнялась ЛХЭ при ДХ с перивезикальным абсцессом, механической желтухой и холангитом показатели летальности были выше (4,4 - 6,5%), чем у больных с ДХ и патологией желчных путей без механической желтухи - 1,5% (p<0,001).

Результаты МХЭ при ДХ показали, что послеоперационная летальность при не осложненном ДХ и при наличии эмпиемы желчного пузыря не имеет достоверных различий (p>0,05) и составляет 1,4+0,05% и 1,9+0,2% соответственно.

Анализ летальности в зависимости от вариантов выполнения холецистэктомии показал - в общей группе пациентов была на одном уровне после ЛХЭ и МХЭ - 1,1+0,02%, т.е. статистически достоверно ниже, чем после открытой холецистэктомии - 2,8+0,1%. Аналогичные соотношения были выявлены как при обтурационном ОХ в интервале, так и при деструктивных формах ОХ.

Следует отметить, что при обтурационном ОХ в интервале у больных с механической желтухой летальность после МХЭ и открытой ХЭ была выше, чем после ЛХЭ (p<0,05), не выявлено статразличий между МХЭ и ХЭ (p>0,05).

При операциях по поводу ДХ была выявлена аналогичная закономерность - летальность на одном уровне после ЛХЭ и МХЭ - 1,7+0,04% и 1,8+0,07% (p>0,05) и достоверно ниже, чем после открытой холецистэктомии - 3,2+0,16% (p<0,001). При неосложненном ДХ показатели летальности статистически достоверно возрастали в ряду ЛХЭ - МХЭ - открытая ХЭ. При наличии осложнений самого ОХ статистические различия были вариабельными: при эмпиеме желчного пузыря частота летальности была сопоставима после ЛХЭ и открытой ХЭ (p>0,05) и была достоверно ниже, чем при МХЭ (p<0,01); при перивезикальном инфильтрате послеоперационная летальность была наименьшей после ЛХЭ - 0,9+0,03% и статистически достоверно возрастала в ряду - ЛХЭ - открытая ХЭ - МХЭ (p<0,05-0,01); при наличии патологии желчных путей выявлены статистически достоверные различия в показателях летальности только между ЛХЭ и МХЭ (p<0,05) - между остальными вариантами холецистэктомии различия были недостоверны (p>0,05); при перивезикальном абсцессе, механической желухе и холангите статистически достоверных различий между ЛХЭ и открытой ХЭ выявлено не было (p>0,05), а после МХЭ у 11 пациентов при этой патологии летальных исходов зарегистрировано не было (значения статистических различий не корректны ввиду малого числа наблюдений (от 1 до 5).

Таблица 5 - Осложнения после холецистэктомии у больных с различными формами острого холецистита и его осложнений

Формы острого холецистита и его осложнения	Послеоперационные осложнения в группах больных (p<0,05-0,001)	Всего
	1 (ЛХЭ)	2 (МХЭ)	3 (ХЭ)
	n	абс	%	n	абс	%	n	абс	%	n	абс	%
Обтурационный в интервале	1497	60	4,0+0,1	1158	83	7,2+0,2	145	15	10,4+0,8	2800	158	5,7+0,1
В том числе: с патологией желчных путей	94	5	5,3+0,5	20	2	10,0+2,2	15	2	13,3+3,3#	129	9	7,0+0,6
с механической желтухой	266	19	7,2+0,4	69	8	11,6+1,3	57	9	15,8+2,0#	392	36	9,2+0,4
Деструктивный (всего)	970	79	8,2+0,2 *	383	49	12,8+0,3 *	315	57	18,1+0,8 *	1668	185	11,1+0,3 *
В том числе: Деструктивный без осложнений	269	17	6,3+0,4	286	33	11,5+0,7***	40	6	15,0+2,3	595	56	9,4+0,4***
Деструктивный с эмпиемой пузыря	229	20	8,7+0,6***	52	8	15,4+2,1***	88	17	19,3+2,0#	369	45	12,2+0,6***
Деструктивный с инфильтратом	213	17	8,0+0,5***	22	4	18,2+3,8***	61	11	18,0+2,3#	296	32	10,8+0,6***
Деструктивный с абсцессом	39	4	10,3+1,6***	5	1	20,0+8,9** ***	27	7	25,9+4,9#	71	12	15,8+2,2***
Деструктивный с патологией желчных путей	66	5	7,6+0,9	12	2	16,7+4,6** ***	26	4	15,4+2,9#	104	11	10,6+1,5***
Деструктивный с механической желтухой	92	9	9,8+1,0***	5	1	20,0+8,9** ***	35	7	20,0+3,3#	132	17	12,9+1,1***
Деструктивный с механической желтухой и холангитом	62	7	11,3+1,4	1	-	-	38	5	13,2+2,1**	101	12	11,9+1,1***
Итого	2467	139	5,6+0,1	1541	132	8,6+0,2	460	72	15,7+0,7	4468	343	7,7+0,1

*-p<0,001 по сравнению с обтурационным ОХ; #-p>0,05 по сравнению с МХЭ; **-p>0,05 по сравнению с ЛХЭ; ***-p>0,05 между показателями

Таблица 6 - Летальность после холецистэктомии у больных с различными формами острого холецистита и его осложнений

Формы острого холецистита и его осложнения	Послеоперационная летальность в группах больных (p<0,05-0,001)	Всего
	1 (ЛХЭ)	2 (МХЭ)	3 (ХЭ)
	n	абс	%	n	абс	%	n	абс	%	n	абс	%
Обтурационный в интервале	1497	10	0,7+0,01	1158	10	0,9+0,12**	145	3	2,1+0,14	2800	23	0,8+0,01
В том числе: с патологией желчных путей	94	1	1,1+0,07	20	-	-	15	-	-	129	1	0,8+0,03
с механической желтухой	266	7	2,6+0,1	69	3	4,4+0,5	57	2	3,5+0,4 #	392	12	3,1+0,14
Деструктивный (всего)	970	17	1,7+0,04*	383	7	1,8+0,07***	315	10	3,2+0,16*	1668	34	2,0+0,04*
В том числе: Деструктивный без осложнений	269	2	0,8+0,02***	286	4	1,4+0,05	40	1	2,5+0,3	595	7	1,2+0,03***
Деструктивный с эмпиемой пузыря	229	2	0,9+0,03***	52	1	1,9+0,2	88	1	1,1+0,06 **	369	4	1,1+0,04***
Деструктивный с инфильтратом	213	2	0,9+0,03***	22	1	4,6+0,9	61	1	1,6+0,14	296	4	1,4+0,06***
Деструктивный с абсцессом	39	2	5,1+0,75	5	-	-	27	1	3,7+0,63**	71	3	4,2+0,44****
Деструктивный с патологией желчных путей	66	1	1,5+0,13	12	1	8,3+2,36	26	1	3,9+0,68# **	104	3	2,9+0,24
Деструктивный с механической желтухой	92	4	4,4+0,4	5	-	-	35	2	5,7+0,9**	132	6	4,6+0,36****
Деструктивный с механической желтухой и холангитом	62	4	6,5+0,76	1	-	-	38	3	7,9+1,2**	101	7	6,9+0,64
Итого	2467	27	1,1+0,02	1541	17	1,1+0,02**	460	13	2,8+0,1	4468	57	1,3+0,02

*-p<0,001 по сравнению с обтурационным ОХ; #-p>0,05 по сравнению с МХЭ; **-p>0,05 по сравнению с ЛХЭ; ***-p>0,05 между показателями

Причины летальности эктраабдоминальные у всех больных; у 3 из них в сочетании с тяжелой ЭИ, которую не удалось купировать.

Рентгенконтрастная диагностика патологии желчевыводящих путей

Во время миниинвазивной и открытой холецистэктомии ИОХГ была выполнена у 556 (12,5%) пациентов по следующим показаниям: механическая желтуха (в т.ч. в анамнезе), подозрение или подтвержденный холедохолитиаз, расширение холедоха более 7-8 мм, наличие мелких конкрементов в желчном пузыре (менее 3-5 мм), синдром Мириззи, подозрение на стеноз БДС, сложность визуализации магистральных желчных протоков при наличии инфильтрата. Удалось выполнить процедуру в 93% от всех попыток при ЛХЭ и МХЭ. При выполнении ИОХГ различная протоковая патология (холедохолитиаз, папиллостеноз и стриктуры терминального отдела холедоха) выявлена у 423 (76,1%) больных, что составило 9,5% от всех 4468 оперированных пациентов.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) выполнена 731 пациенту - была выявлена протоковая патология у подавляющего большинства - 720 (98,5%). В дооперационном периоде РПХГ производилась несколько чаще - 446 больным (61%). В качестве второго этапа послеоперационной диагностики РПХГ выполнена у 285 пациентов (39%). По результатам РПХГ пациентам с выявленной протоковой патологией производили ЭПСТ, холедохолитоэкстракцию, назобилиарное дренирование.

Результаты рентгенконтрастной диагностики приведены в таблице 7

Таблица 7 - Характер патологии внепеченочных желчных путей при остром обтурационном и деструктивном холецистите

Патология внепеченочных желчных путей	Формы острого холецистита и патология желчных путей
	ООХ	ОДХ	Всего
	n	ХЛ	СТ	n	ХЛ	СТ	n	ХЛ	СТ
Без механической желтухи	129	81 (62,8)	48 (37,2)	104	54 (51,9)	50 (48,1)	233	135 (57,9)	98 (42,1)
С механической желтухой	392	337 (86,0)	55 (14,0)	233	201 (86,3)	32 (13,7)	625	538 (86,1)	87 (13,9)
Итого	521	418 (80,2)	103 (19,8)	337	255 (75,7)	82 (24,3)	858	673 (78,4)	185 (21,6)

Примечание: ХЛ - холедохолитиаз СТ - стеноз, стриктура, папиллит в скобках - показатели в процентах

Патология внепеченочных желчных путей по результатам рентгенконтрастных методов диагностики (РПХГ - ИОХГ) выявлена у 858 пациентов. В большинстве случаев диагностирован холедохолитиаз - 78,4%, причем среди пациентов с механической желтухой он встретился в 86% случаев как при обтурационном, так и при деструктивном холецистите. Среди больных с патологией желчных путей без механической желтухи при ОДХ частота встречаемости холедохолитиаза и иной патологии сопоставима - около 50% (51,9-48,1%).

Миниинвазивные транспапиллярные вмешательства для коррекции патологии внепеченочных желчевыводящих путей.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) была произведена 720 из 858 больных (83,9%), у которых был выявлен холедохолитиаз, стеноз БДС, папиллит. Из них у 542 пациентов (75,3%) была механическая желтуха, остальная патология была выявлена при ФГДС и ИОХГ. У остальных пациентов был бессимптомный холедохолитиаз, который устранялся при ЭПСТ или интраоперационной ХЛТ, или начальные степени стеноза БДС (бессимптомные) или явления папиллита, которые регрессировали после миниинвазивной холецистэктомии и проведенного курса лечения.

В Таблице 8 представлена этапность миниинвазивного лечения у больных с патологией внепеченочных желчных протоков, включая холедохолитиаз, стеноз БДС, папиллит и сопутствующую им механическую желтуху и холангит. Распределение характера коррекции патологии внепеченочных желчных протоков представлено для обтурационного ОХ в интервале (после деблокады шейки желчного пузыря и пузырного протока) и для острого деструктивного холецистита в сочетании с различными вариантами холецистэктомии - ЛХЭ, МХЭ и открытой ХЭ. У пациентов с протоковой патологией применяли холедохолитотомию (ХЛТ) в лапароскопическом, минидоступном и открытом вариантах, а так же ЭПСТ в различных сочетаниях с холедохолитоэкстракцией и назобилиарным дренированием.

В выборе тактики этапности миниинвазивных вмешательств на внепеченочных желчных протоках руководствовались следующими принципами:

При остром обтурационном холецистите в интервале:

- максимально возможное устранение патологии желчных протоков на 1 этапе лечения (до выполнения ХЭ) с помощью миниинвазивных транспапиллярных вмешательств, особенно у пациентов с механической желтухой;

- отказ от выполнения РПХГ и ЭПСТ на первом этапе лечения может быть обусловлен только организационными или техническими трудностями - отсутствие возможности выполнения данного вмешательства;

- при технической невозможности холедохолитоэкстракции или протяженном стенозе терминального отдела холедоха - желательна установка назобилиарного дренажа, особенно у пациентов с механической желтухой;

- при первичном выполнении любого варианта холецистэктомии у пациентов без механической желтухи и четких указаний на наличие протоковой патологии, но с сонографическими признаками желчной гипертензии (размер холедоха более 7 мм до операции) - показано выполнение ИОХГ;

- при выявлении холедохолитиаза интраоперационно - показано выполнение ХЛТ (холедохоскопии по показаниям) с первичным швом холедоха и дренированием его через культю пузырного протока по Халстеду-Пиковскому;

Таблица 8 - Этапность миниинвазивного лечения у больных с патологией внепеченочных желчных путей

Формы острого холецистита и его осложнения

Группы больных

1 (ЛХЭ)

2 (МХЭ)

3 (ХЭ)

Всего

Из них ХЛТ и ЭПСТ на 1-м и 2-м этапах лечения

n

ХЛТ

ЭПСТ

n

ХЛТ

ЭПСТ

n

ХЛТ

ЭПСТ

n

ХЛТ

ЭПСТ

...

Подобные документы

• Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого панкреатита

  Этиология, клиника, анатомические особенности панкреатита. Классификация острого холецистита в зависимости от наличия или отсутствия камней в желчевыводящих путях. Дифференциальные диагностические исследования острого холецистита и острого панкреатита.
  
  презентация [2,9 M], добавлен 15.05.2016
  

• Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого панкреатита

  Определение острого холецистита и острого панкреатита. Анатомические особенности, классификация, этиология, дифференциальная диагностика клиники и осложнения острого холецистита и панкреатита. Основные преимущества рентгенографического исследования.
  
  презентация [2,9 M], добавлен 20.05.2016
  

• Острый калькулезный холецистит

  Жалобы при поступлении больного. Определение болезненности участков. Диагностика острого калькулезного холецистита. Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии. Хирургическое лечение калькулезного холецистита. Профилактика острого холецистита.
  
  история болезни [37,1 K], добавлен 14.06.2012
  

• Эндотоксикоз как реализация вредоносного действия эндогенной интоксикации

  Формы повреждающего действия эндогенной интоксикации. Особенности острого эндотоксикоза как типового патологического процесса. Изменения в системах организма. Системность действия факторов эндогенной интоксикации. Выбор метода активной детоксикации.
  
  реферат [23,0 K], добавлен 30.09.2009
  

• Острый холецистит: диагностическая и лечебная программа на догоспитальном этапе в условиях СМП

  Диагностика и лечение патологий желчевыводящей системы в России. Анализ диагностики и лечебной тактики острого холецистита на госпитальном этапе. Разработка сан бюллетеня на тему: "Оказание первой помощи при остром холецистите"; случаи заболеваемости.
  
  дипломная работа [1,6 M], добавлен 25.05.2019
  

• Дифференциальная диагностика при синдроме острого живота

  Симптомы острого живота при заболеваниях органов, расположенных вне брюшной полости. Методы первичного исследования. Клиника гнойных перитонитов. Симптомы острого холецистита. Классификация острого панкреатита. Лабораторно-инструментальная диагностика.
  
  презентация [3,9 M], добавлен 25.05.2015
  

• Симптомы острого панкреатита

  Основные методы диагностики острого панкреатита. Клиническая картина острого панкреатита. Разлитой перитонит как одно из осложнений при остром панкреатите. Роль методов функционального исследования поджелудочной железы в диагностике панкреатита.
  
  реферат [14,0 K], добавлен 20.05.2010
  

• Хронический холецистит

  Острый и хронический холецистит. Классификации С.П. Федорова, А.Д. Очкина, В.Т. Талалаева, П.Г. Часовникова, А.М. Джавадяна. Рецидивирующее течение хронического холецистита. Диагностика холецистита у беременных. Лечение хронического холецистита.
  
  контрольная работа [208,6 K], добавлен 16.02.2017
  

• Поведение медицинской сестры при почечных коликах у пациента

  Симптомы и причины почечной колики, обследование. Три фазы боли: острая, подострая, угасание. Первая помощь при заболевании. Особенности лечения почечной колики. Главные симптомы острого аппендицита и холецистита. Консервативное лечение при колике.
  
  презентация [183,7 K], добавлен 08.12.2014
  

• Холецистит

  Понятие и основные причины развития холецистита как воспалительного заболевания желчного пузыря, факторы его развития и группы риска. Симптомы острого и хронического течения данного заболевания, принципы их лечения: гомеопатического и классического.
  
  презентация [409,8 K], добавлен 26.10.2013
  

• Острый холецистит у детей

  Воспаление желчного пузыря и его слизистых внутренних оболочек. Эпидемиология и классификация острого холецистита. Отечность и утолщение стенки желчного пузыря, увеличение его размеров. Основные причины холецистита. Хронический холецистит у детей.
  
  презентация [8,1 M], добавлен 23.12.2013
  

• Холецистит — острое воспаление желчного пузыря

  Холецистит, его характеристика и диагностика. Обструкция шейки желчного пузыря или желчного протока камнем. Эмпиема желчного пузыря как поздняя стадия холецистита. Перфорация желчного пузыря с развитием перитонита как осложнением острого холецистита.
  
  доклад [21,8 K], добавлен 04.05.2009
  

• Острый живот

  Характерные симптомы, клиника, обследование и лечение острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость. Описание основных видов кровотечения. Причины заболевания перитонитом.
  
  реферат [36,2 K], добавлен 15.09.2014
  

• Острый калькулёзный холецистит

  На основании жалоб больного на интенсивные постоянные тупые боли в верхних отделах живота и данных анамнеза, объективного осмотра, физикального и лабораторных исследований установление диагноза острого калькулезного холецистита. Назначение лечения.
  
  история болезни [27,5 K], добавлен 20.11.2015
  

• Желче-каменная болезнь

  Лечение острого калькулезного холецистита, механической желтухи, холедолитиаза. Исследование грудной клетки, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Дренирование холедоха по Вишневскому, подпеченочного пространства. Перкуссия по Курлову.
  
  история болезни [18,2 K], добавлен 20.04.2015
  

• Теоретические подходы к изучению проблемы острого аппендицита, сложностям диагностики

  Ознакомление с особенностями анатомического расположения червеобразного отростка: этиологией и патогенезом. Исследование и анализ классификации, дифференциальной диагностики острого аппендицита. Характеристика методики лечения острого аппендицита.
  
  курсовая работа [76,3 K], добавлен 12.05.2018
  

• Острый холецистит

  Строение желчного пузыря. Сущность теорий образования желчных камней: инфекционной, застойной, нарушения обмена веществ. Факторы возникновения острого холецистита. Клинические проявления болезни. Ее диагностика и лечение. Способы удаления желчного пузыря.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 13.12.2013
  

• Хронический холецистит

  Характеристика хронического холецистита как воспалительного заболевания желчного пузыря. Факторы развития этого недуга, проявления и основные симптомы. Основные способы и лекарственные средства его лечения. Диагностика и профилактика холецистита.
  
  презентация [207,7 K], добавлен 26.12.2013
  

• Осложнения и лечение острого гематогенного остеомиелита

  Изучение основных групп гематогенного остеомиелита: токсических или адинамических; септико-пиемических или тяжелых форм, легких или местных. Характеристика типичных осложнений, вызываемых гематогенным остеомиелитом. Анализ медикаментозных методов лечения.
  
  реферат [23,2 K], добавлен 17.04.2010
  

• Сестринская помощь при заболеваниях органов пищеварения и прободении полых органов. "Острый живот"

  Классификация заболеваний, объединенных понятием "острый живот". Клиническая картина, сестринский уход, симптомы и лечение острого аппендицита, панкреатита, холецистита, прободения язвы, желудочно-кишечного кровотечения. Этапы сестринского процесса.
  
  презентация [918,7 K], добавлен 04.12.2016
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам