Миниинвазивное комплексное лечение осложненного острого холецистита

При ДХ, в отличие от ООХ, на первом этапе лечения у большинства пациентов - 301 из 337 (89,3%) выполняли один из вариантов холецистэктомии, что было продиктовано наличием гнойного очага (деструктивно измененный желчный пузырь) и ЭИ. Из этих пациентов холедохолитотомия выполнена 53 (15,7%), в том числе у 5 после конверсии ЛХЭ и МХЭ. РПХГ и ЭПСТ в подавляющем большинстве случаев выполняли на втором этапе, после первичной холецистэктомии различными способами, что было предпринято у 248 пациентов (73,6%), из них у 10 эндоскопическое транспапиллярное вмешательство не позволило устранить протоковую патологию и эти пациенты были повторно оперированы в основном лапароскопическим способом (ХЛТ). У 36 больных удалось выполнить РПХГ и ЭПСТ в качестве первого этапа лечения, после чего им выполнены преимущественно ЛХЭ, что соответствовало разработанным тактическим принципам этапности миниинвазивного лечения у больных с ДХ и патологией внепеченочных желчных путей.ырь) и эндо

Соотношение показателей этапности лечения в группах пациентов с ДХ, которым выполнялись различные варианты холецистэктомии (ЛХЭ - МХЭ - открытая ХЭ) было следующим: на первом этапе - ЭПСТ - 23 (10,5%) - 2 (11,1%) - 11 (11,1%); ХЛТ - 18 (8,2%) - 1 (5,6%) - 34 (34,4%); ЭПСТ на втором этапе - 179 (81,4%) - 15 (79,0%) - 54 (54,6%). Следовательно, ЭПСТ на первом этапе при ОДХ оказалось возможным выполнить в среднем в 11% случаев во всех группах больных, которым в последующем произведены миниинвазивные варианты холецистэктомии (ЛХЭ и МХЭ); холедохолитотомию значительно чаще использовали при открытой холецистэктомии, так как считаем этот вариант наиболее предпочтительным при осложненном ДХ; частота выполнения РПХГ и ЭПСТ на втором этапе лечения была наибольшей, значительно выше при миниинвазивных вариантах выполнения холецистэктомии.

Во время ЭПСТ у 31 (4,3%) больных наблюдали, умеренное кровотечение из папиллотомного разреза, которое было остановлено гемостатическими средствами непосредственно во время эндоскопического вмешательства, у 61 (8,5%) пациентов после ЭПСТ развилась клиника острого панкреатита, которая купирована консервативными мероприятиями.

Назобилиарное дренирование применено у 67 больных с механической желтухой (31) и фибринозно-гнойным холангитом (36) вследствие холедохолитиаза. Для дренирования применяли полихлорвиниловый катетер, который устанавливали в гепатикохоледохе и производили промывание билиарных протоков растворами антисептиков.

Комплексная детоксикация при осложненном остром холецистите.

Для оценки динамики уровня ЭИ было проведено контролируемое исследование, в которое включено 245 пациентов с различными формами острого холецистита и степенью ЭИ, разделеных на две группы: основную - 157 больных и контрольную - 88. В каждой из групп были выделены подгруппы сравнения по степени ЭИ и комплексу методов лечения. В обе группы включали только тех пациентов, которым выполнялось наружное дренирование желчных путей (холецистостома или дренирование холедоха для возможности изучения состояния желчи.

В таблице 9 представлено распределение пациентов по степени ЭИ и летальности при различных формах ОХ.

Таблица 9 - Степень эндогенной интоксикации и летальность при различных клинических формах острого холецистита

Форма холецистита	Степень эндогенной интоксикации
	I	II	III	Всего
	Кол-во	Лет.	Кол-во	Лет.	Кол-во	Лет.	Кол-во	Лет.
ООХ	n	19	-	3	-	-	-	22	-
	%	86,4	-	13,6	-	-	-	100	-
ДХ	n	41	-	53	-	48	3	142	3
	%	28,9	-	37,3	-	33,8	6,2	100	2,1
ДХсМЖ	n	-	-	20	-	61	4	81	4
	%	-	-	24,7	-	75,3	6,6	100	4,9
Итого:	n	60	-	76	-	109	7	245	7
	%	24,5	-	31,0	-	44,5	6,4	100	2,9

Больных с более тяжелой степенью ЭИ было в среднем в 1,5 раза больше по сравнению с предыдущей степенью ЭИ. Первая степень констатирована только у 1/4 больных, у остальных была II - III степень ЭИ, причем у 109 больных (44,5%) отмечена тяжелая степень ЭИ, при которой были летальные исходы у 7 больных (6,4%). Если при ООХ преобладали больные с I ст. ЭИ (86,4%), то при ДХ у большинства пациентов диагностирована II и III ст. 37,3 % и 33,8% соответственно, примерно поровну, а при ОХсМЖ больных с легкой степенью ЭИ вообще не было - преобладала III ст. ЭИ (75,3%). При гангренозных формах ОХ несколько чаще встречалась тяжелая степень ЭИ, чем при флегмонозных.

Большинство показателей крови может быть использовано для объективизации динамики развития и коррекции нарушений гомеостаза, для оценки эффективности лечения ЭИ при ОХ; наибольшей информативностью, отражающей течение ЭИ обладают - парамецийный тест, уровень миоглобина в сыворотке крови, гидроперекиси, суммарная функция печени и почек. Тоже относится и к показателям желчи - наибольшей информативностью, отражающей течение ЭИ обладают - билирубины желчи, парамецийный тест, МСМ, продукты ПОЛ; не информативным было исследование щелочной фосфатазы.

Можно заключить, что результаты проведенных исследований различных лабораторных параметров эндотоксикоза в трех биологических средах (кровь, желчь, моча) позволяют дифференцировать степень тяжести ЭИ, оценивать динамику течения эндогенной интоксикации и эффективность проводимого лечения. Для диагностики степени эндотоксикоза наиболее целесообразно использовать лабораторные параметры крови, а при развитии гепаторенального синдрома при остром осложненном холецистите биохимические исследования желчи и мочи дают достоверную информацию.

Оценка суммарной функции печени и почек позволяют дифференцировать степень тяжести ЭИ и оценивать в динамике эффективность и результаты различных методов детоксикации.

Клинико-лабораторная оценка метода интрадуктальной озонотерапии (ИДОТ) при деструктивном холецистите, осложненном холангитом

Был разработан, применен и оценен способ лечения холангита озонированным изотоническим раствором хлорида натрия.

Применение ИДОТ при фибринозном холангите не выявлено статистически достоверных различий показателей микробной обсемененности желчи в сравнении с дренированием холедоха при катаральном холангите только в 1-2 сутки; в эти сроки микробная обсемененность по сравнению с фибринозным холангитом без ИДОТ и с интраоперационными показателями была ниже (р<0,001); к 5-6 суткам отмечено снижение микробной обсемененности по сравнению с интраоперационными показателями и показателями в 1-2 сутки, а так же по сравнению с дренированием холедоха при катаральном холангите (p<0,001). Полученные данные показывают высокую эффективность ИДОТ при санации желчевыводящих протоков - показатели микробной обсемененности прогрессивно снижаются в ближайшие сроки после дренирования и проведения ИДОТ. При применении ИДОТ, так же как и дренировании холедоха при катаральном холангите, в каждые последующие сутки рН желчи возрастал (p<0,05-0,001), что указывает на быстрое купирование воспаления и в значительной степени соответствует данным микробной обсемененности протоковой желчи. У пациентов с фибринозным холангитом, которым применяли ИДОТ количество лейкоцитов убывало быстрее, чем при дренировании холедоха у пациентов с катаральным холангитом; к 5-6 суткам не обнаружено активных лейкоцитов, что свидетельствовало о купировании воспалительного процесса. При фибринозном холангите динамика снижения была несколько медленнее, чем при дренировании холедоха у больных с катаральным холангитом и более значительно при использовании ИДОТ.

Полученные результаты исследований показали, что ИДОТ обладает выраженным дезинфицирующим действием, оказывает влияние на течение воспалительного процесса в желчных протоках и может быть использована для санации желчевыводящих путей при холангите интраоперационно и в процессе дренирования в послеоперационном периоде.

Тактические принципы и результаты миниинвазивного лечения острого билиарного панкреатита и панкреатогенного перитонита

Проведено обследование и лечение 171 пациента с билиарным пакреатитом. Все больные были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести патологического процесса. В 4-й группе проводилась комплексная интенсивная терапия (ИТ) с применением миниинвазивных оперативных пособий (МОП), весь арсенал которых мы разделили на полостные, чрезорганные, эндоваскулярные и системно-корригирующие. Всем пациентам этой группы выполнялись лапароскопические операции; ЭПСТ выполнена 19 больным (19,6%). Для определения динамики патологического процесса и эффективности проводимого лечения определяли показатели ферментограммы, уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), эффективной концентрации альбумина, лейкоцитарного индекса интоксикации. На основании этих показателей определяли кратность и частоту применения МОП. В 5-й группе применяли традиционные способы лечения с использованием открытых хирургических способов.

У больных с различными формами билиарного панкреатита и панкреатогенного перитонита развивается выраженная иммунная недостаточность и увеличивается число гнойных осложнений. Использование патогенетически обоснованной хирургической тактики в сочетании с применением МОП и интенсивной терапией позволило снизить число местных и системных инфекционных осложнений более чем в 3 раза, а послеоперационную летальность - в 2,6 раза. Результаты приведены в таблице 10.

Применение иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении билиарного панкреатита, способствует сбалансированию компонентов иммунных реакций, позволяет в более ранние сроки нормализовать лабораторные показатели и купировать синдром эндогенной интоксикации.

Таблица 10 - Показатели послеоперационной летальности у больных острым билиарным пакреатитом в группах оперативных пособий

Формы билиарного панкреатита	Послеоперационная летальность в группах
	4	5	Всего
	МОП (n=97)	ООП (n=74)
	n	абс	%	n	абс	%	n	абс	%
Отечный панкреатит	51	-	-	42	1	2,4+0,3 p<0,001	93	1	1,1+0,1
Стерильный панкреонекроз	11	-	- **	13	1	7,7+2,1 *	24	1	4,2+0,8
Инфицированный панкреонекроз	35	3	8,6+1,4	19	4	21,1+4,9 *	54	7	13,0+1,7
ИТОГО	97	3	3,1+0,3	74	6	8,1+0,9 p<0,001	171	9	5,3+0,4
p			<0,001			<0,05			<0,001

* - p<0,05 - по сравнению с МОП

** - p>0,05 - по сравнению с отечным панкреатитом

В результате проведенных исследований была создана адаптированная классификация осложнений ОХ, в основу которой положено решение тактических вопросов, определяющих результаты лечения больных с осложненным ОХ (Таблица 11). Данная тактическая классификация имеет прикладное клиническое значение, поскольку учитывает современный обобщенный опыт применения миниинвазивных вмешательств при осложненном ОХ в наиболее сложном разделе сочетанных осложнений на фоне ДХ. Все осложнения острого ДХ тактически разделены в зависимости от этапности применения миниинвазивных вмешательств, что позволяет осуществить оптимальный выбор способов вмешательств с учетом характера осложнений, отягощающих факторов.

При осложнениях острого ДХ, требующих 1-этапного радикального вмешательства, в большинстве случаев может быть выполнена ЛХЭ с необходимыми дополнениями в зависимости от характера осложнений. При осложнениях, требующих двухэтапного вмешательства, тактика выбора определяется, в основном, наличием протоковой патологии, - поэтому выполнение на первом этапе ЛХЭ имеет ограниченное применение; на первом этапе эндоскопические дренирующие процедуры или устранение ЖКОТН, а при синдроме Мириззи - ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией и назобилиарным дренированием.Осложнения, требующие трехэтапных вмешательств, характеризуются сочетанием протоковой патологии и отягощающих факторов: на первом этапе выполняется только декомпрессия желчного пузыря, на втором - устранение протоковой патологии и на третьем - ЛХЭ. При холангиогенных абсцессах печени оптимальным методом является пункция и дренирование под КТ.

Таблица 11 - Адаптированная тактическая классификация острого осложненного холецистита в стратегии миниинвазивного лечения

1. Осложнения острого ДХ, требующие 1-этапного радикального вмешательства
Осложнения	Вид вмешательства
- эмпиема желчного пузыря - перивезикальный инфильтрат - перивезикальный абсцесс - синдром Мириззи - холецистодигестивный свищ (возможно и при острой ЖКОТН) - желчный перитонит - билиарный панкреатит	ЛХЭ и МХЭ ЛХЭ ЛХЭ ЛХЭ (возможна ХЛЭ + ХС) ЛХЭ + ЛС устранение свища (+ ЛС устранение ЖКОТН) ЛХЭ + санация и дренирование живота ЛС дренирование + ЛХС или ЛХЭ + дренаж холедоха
2. Осложнения острого деструктивного холецистита, требующие 2-этапного вмешательства
Осложнения	Вмешательства на 1 этапе	Вмешательства на 2 этапе
- эмпиема, перивезикальный инфильтрат, абсцесс при отягощающих факторах	ЧЧМХС или ЛХС	ЛХЭ
- эмпиема, перивезикальный инфильтрат, абсцесс + патология ВЖП	ЛХЭ + дренаж холедоха	ЭПСТ + холедохолитоэкстракция
эмпиема, перивезикальный инфильтрат, абсцесс + МЖ + холангит	ЛХЭ + дренаж холедоха	ЭПСТ + холедохолитоэкстракция + НБД
- синдром Мириззи + холедохолитиаз	ЛХЭ + холедохоскопия +холедохолитоэкстракция	ЭПСТ + холедохолитоэкстракция
- синдром Мириззи + холедохолитиаз + мех.желтуха + холангит	ЭПСТ +холедохолитоэкстракция + НБД	ЛХЭ
- холецисто-дигестивный свищ (возможно и при острой ЖКОТН)	ЛС устранение ЖКОТН	ЛХЭ + ЛС устранение свища
- билиарный панкреатит + холедохолитиаз + мех.желтуха	ЛС дренирование + ЛХС или ЛХЭ + дренаж холедоха	ЭПСТ (+ вирсунготомия) +холедохолитоэкстракция
3. Осложнения острого деструктивного холецистита, требующие 3-этапного вмешательства
Осложнения	Вмешательства на 1 этапе	Вмешательства на 2 этапе	Вмешательства на 3 этапе
- эмпиема, перивезикальный инфильтрат, абсцесс + патология ВЖП при отягощающих факторах	ЧЧМХС или ЛХС	ЭПСТ + холедохолито-экстракция	ЛХЭ
- эмпиема, перивезикальный инфильтрат, абсцесс + МЖ + холангит при отягощающих факторах	ЧЧМХС или ЛХС	ЭПСТ + холедохолито-экстракция + НБД	ЛХЭ
- холангиогенный абсцесс печени	ЧЧП абсцесса с КТ навигацией	ЧЧП и дренирование абсцесса с КТ навигацией (при неэффективности однократной пункции)	ЧЧП и дренирование с КТ навигацией (при множественных абсцессах печени)

Результаты миниинвазивного лечения этой сочетанной патологии показывают роль разработанного диагностического и тактического алгоритма и адаптированной тактической классификации осложненного ОХ с учетом значения коррекции ЭИ в улучшении результатов лечения этой категории больных.

Диагностические, тактические и лечебные принципы, результаты комплексного миниинвазивного лечения при синдроме Мириззи

Наше исследование основано на анализе 32 больных с синдромом Мириззи, выявленном на дооперационном и интраоперационном этапах. Средний возраст пациентов составил 62+7 года. Из них 1 тип синдрома был выявлен у 20 больных (62,5%), 2 тип - в 3 случаях (9,4%) и 3 тип у 9 пациентов (28,1%). Таким образом, частота II и III типов синдрома составила 37,5%, т.е. у 12 из 32 пациентов с синдромом Мириззи имелись холецисто-холедохеальные свищи.

Клиническими особенностями патологии явились длительный анамнез холецистолитиаза (более 5 лет), периодические явления механической желтухи от умеренной (билирубинемия до 50 ммоль/л) - у 19 пациентов, до выраженной (более 90 ммоль\л) - у 12 больных. У всех больных отмечался умеренно выраженный болевой синдром в правом подреберье с периодическим подъемом температуры тела от субфебрильной до гектической. Диагностическая роль УЗИ оказалась инициальной - были выявлены только косвенные признаки, позволившие заподозрить синдром Мириззи - сочетание наличия конкремента более 20 мм в диаметре с признаками отключенного желчного пузыря и выраженной инфильтрацией его стенок. Диагностическая точность УЗИ при выявлении синдрома Мириззи составила только 15,4%. Только в 9 случаях (28,1%) при повторных целенаправленных УЗИ после ЭРХГ были выявлены достоверные признаки синдрома - наличие пролабирования конкремента в просвет холедоха из полости желчного пузыря. При инструментальных методах исследования диагноз был установлен только при РПХГ) - выявлена причина обструкции, наличие фистулы и местонахождение камней.

Тактика лечения данных пациентов заключалась в следующем. Как первый этап выполнялось УЗИ, РПХГ и ЭПСТ. При наличии камней в холедохе (у 26 больных) - выполнялась максимально возможная литоэкстракция. Из 26 пациентов с холедохолитиазом в дооперационном периоде у 17 выполнено ЭРХПГ и ЭПСТ с литоэкстракцией из внепеченочных желчных протоков. Из них у 12 было применено назобилиарное дренирование с целью обеспечения адекватного желчеоттока, санации желчных путей при холангите и профилактики миграции в желчные протоки конкрементов из желчного пузыря. Применение эндоскопических транспапиллярных процедур у пациентов с холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом приводило к купированию острых проявлений ЭИ и печеночной недостаточности и позволяло в отсроченном периоде на 4-8 сутки (в зависимости от сонографической и клинической картины ОХ) вторым этапом выполнить ЛХЭ. Во время выполнения ЛХЭ еще у 4 больных с холедохолитиазом через широкую холецисто-холедохеальную фистулу удалены один или несколько конкрементов из внепеченочных желчных протоков с дополнительным выполнением холедохоскопии и литоэкстракции из холедоха; данную процедуру завершали наружным дренированием холедоха. У 5 пациентов с оставленными камнями во внепеченочных желчных протоках после операции выполнили фистулографию через наружный дренаж холедоха и произвели ЭПСТ с литоэкстракцией. Виды операций представлены в табл. 12.

Таблица 12 - Виды операций у пациентов с различными типами синдрома Мириззи

Виды операций	Типы синдрома Мириззи	Всего (n=32)
	I(n=20)	II(n=3)	III(n=9)
ЛХЭ от шейки + литоэкстракция из шейки пузыря + шов культи шейки пузыря	3	-	-	3
ЛХЭ от дна субтотальная + литоэкстракция из шейки пузыря + шов культи шейки пузыря или пластика холедоха	12	1	-	13
ЛХЭ от дна субтотальная + литоэкстракция из шейки пузыря + дренаж холедоха + шов культи шейки пузыря + ЭПСТ после операции + холедохолитоэкстракция	5	-	-	5
ЛХЭ от дна субтотальная + литоэкстракция из шейки пузыря + холедохолитоэкстракция + шов культи шейки пузыря	-	2	2	4
ЛХЭ от дна субтотальная + шов культи шейки пузыря	-	-	1	1
Лапароскопическая холецистотомия + холецистолитоэкстракция + ушивание желчного пузыря + холецистостомия	-	-	6	6
Итого	20	3	9	32

У больных с 1 типом выполнена ЛХЭ с отсечением пузыря на уровне шейки, извлечением из шейки конкремента и глухим швом культи (в данных случаях диаметр культи составлял 12 и 15 мм.). Среди пациентов со 2 типом в двух случаях, в связи с выраженными инфильтративными изменениями желчного пузыря, распространяющимся в ворота печени, выполнена конверсия с максимально возможной субтотальной резекцией желчного пузыря, извлечением конкремента до 3,5 см. в диаметре из оставшейся «воронки» и дренировании холедоха по Керу через холедохо-пузырную фистулу (при гистологическом исследовании удаленного макропрепарата выявлена холангиогепатокарцинома). Еще в 1 случае выполнена ЛХЭ от дна с отсечением желчного пузыря вместе с камнем диаметром 4 см на расстоянии 12 мм от гепатикохоледоха. После визуализации достаточно большого дефекта (15 мм) в стенке желчного протока, выполнена пластика за счет оставшихся стенок желчного пузыря непрерывным глухим атравматическим рассасывающимся швом. У пациентов с 3 типом отмечено полное или частичное мигрирование конкрементов в просвет холедоха.

У 3 больных выполнена ЛХЭ от дна с оставлением 10 мм участка шейки желчного пузыря на холедохе и извлечением конкрементов из холедоха через достаточно широкую фистулу (в одном из этих случаев в связи размерами камней до 25 мм, культя иссечена с продлением разреза до 8 мм на переднюю стенку холедоха). После интраоперационной ревизии холедохоскопом, операции закончены пластикой дефекта непрерывным швом на дренаже холедоха по Керу и Вишневскому. У 6 пациентов при лапароскопии столкнулись в выраженным инфильтратом, состоящим из интимно спаянной луковицы ДПК с желчным пузырем. Удалось безопасно освободить только дно желчного пузыря. Выполнена холецистотомия с извлечением 3 конкрементов диаметром до 15 мм. После чего рана желчного пузыря ушита на дренаже.

В послеоперационном периоде, при фистулографии данных за холедохолитиаз не получено. Средний послеоперационный койко-день составил в случаях без дренирования холедоха - 8 суток, с дренированием - 16 суток. Несостоятельности зоны пластики холедоха и летальных исходов не было. При этом РПХГ должна выполнять не только диагностическую функцию, но и максимально подготовить наиболее благоприятные условия для лапароскопического этапа. Выделение желчного пузыря более рационально от дна, что позволяет безопасно «подойти» к зоне пузырно-холедохиальной фистулы. Несмотря на соответствие удаляемых конкрементов с рентгенологическими данными должна выполняться заключительная ревизия холедохоскопом. При адекватно выполненной ЭПСТ и отсутствии сужения при пластике за счет оставленных стенок культи желчного пузыря, дренирование холедоха не обязательно (а также возможно на предварительно установленном назо-билиарном дренаже). В одном случае у пациента с тяжелой сопутствующей патологией удалось выполнить холецистолитоэкстракцию при широком пузырном протоке (I тип синдрома Мириззи) после выполнения РПХГ и ЭПСТ (Рис. 2 и 3).

Рис. 2 - 3. РПХГ. Корзинка Дормиа проведена в желчный пузырь, захвачен крупный камень в шейке пузыря (слева). Справа снимок после выполненной холецистолитоэкстракции.

На основании результатов проведенного исследования и приобретенного опыта применения миниинвазивных эндоскопических методов диагностики и лечения пациентов с различными формами синдрома Мириззи нами разработаны диагностические, тактические и лечебные принципы, которые могут быть представлены в следующем виде.

Общие диагностические принципы:

- необходимо выявить в анамнезе заболевания указания на возможность осложненного течения желчнокаменной болезни;

- при УЗИ следует выявлять косвенных признакив синдрома Мириззи (утолщение стенки шейки желчного пузыря, сужение гепатикохоледоха);

- при подозрении на наличие синдрома Мириззи необходимо выполнить РПХГ как наиболее информативный метод исследования при данной патологии для выявления стриктуры гепатикохоледоха и ее протяженности, миграционного холедохолитиаза, обтурации внепеченочных желчных протоков;

- в дооперационном периоде желательно установить тип синдрома Мириззи, поскольку это может оказать влияние на выбор тактики и способов лечения.

Тактические и лечебные принципы при синдроме Мириззи.

Существенное влияние на выбор тактики и способов лечения данной патологии, по нашему мнению, оказывают следующие обстоятельства:

- на каком этапе диагностирован синдром (до или интраоперационно);

- форма холецистита (хронический, острый катаральный или ДХ);

- наличие или отсутствие механической желтухи и холангита.

На основании литературных данных и собственного опыта диагностики и лечения 32 пациентов с синдромом Мириззи мы попытались сформулировать тактические и лечебные принципы в зависимости от различных клинических ситуаций. В основе этих принципов лежит двухэтапность коррекции патологии внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря: первый этап - коррекция патологии желчных протоков ретроградными эндоскопическими методами (ЭПСТ, литоэкстрация, стентирование, назобилиарное дренирование), второй этап - миниинвазивная холецистэктомия (преимущественно ЛХЭ). Следует выделить важный общий принцип хирургических манипуляций на желчном пузыре при синдроме Мириззи - наличие плотного инфильтрата с окружающими тканями и органами (особенно элементами печеночнодвенадцатиперстной связки), невозможность достоверной визуальной дифференцировки трубчатых структур в этой зоне должно сопровождаться выделением желчного пузыря только «от дна», при этом, объем удаляемой части пузыря должен быть безопасным в плане повреждений элементов печеночно-двенадцатиперстной связки (субтотальная холецистэктомия). В наиболее сложных ситуациях возможно выполнение холецистолитотомии или резекции дна пузыря с литоэкстракцией и формированием холецистостомы.

1. Синдром Мириззи диагностирован на дооперационном этапе.

- При отсутствии данных о наличии ДХ тактика основана на двухэтапном миниинвазивном лечении с применением эндоскопических методов: в случае выявления холедохолитиаза (в том числе миграционного) на первом этапе необходимо произвести ЭПСТ с максимально возможной холедохолитоэкстракцией; при этом, необходимость назобилиарного дренирования определяется наличием протоковой желчной гипертензии и холангита, а так же может быть применено при II и III типах синдрома Мириззи для предотвращения дальнейшей миграции конкременов через широкий пузырный проток или холецисто-холедохеальную фистулу в общий желчный проток. Продолжительность этого этапа лечения определяется наличием исходной механической желтухи и холангита, тяжестью ЭИ и печеночной недостаточности. При благоприятном варианте течения постдекомпрессионного периода средний срок выполнения второго (хирургического) этапа лечения составляет в среднем около 7-8 суток. При отсутствии исходной выраженной механической желтухи и гнойного холангита - второй этап может быть предпринят в более короткие сроки. Оптимальным вариантом второго этапа лечения является ЛХЭ, которая выполняется с учетом разработанных методологических и технических подходов.

- При наличии ДХ должна быть применена тактика срочного двухэтапного миниинвазивного лечения в течение ближайших суток с момента поступления пациента, так как это определяется общепринятыми тактическими принципами при ДХ; а последовательность выполнения лечебных процедур сохраняется.

В случае невозможности в срочном порядке выполнить первый этап лечения, наличие ДХ диктует необходимость начать лечение с ЛХЭ. В этих случаях должна быть предпринята попытка лапароскопической холедохолитоэкстракции через широкий пузырный проток или билиарную фистулу или наружного дренирования холедоха одним из способов, если установлен факт холедохолитиаза, механической желтухи и холангита.

2. Синдром Мириззи диагностирован на интраоперационном этапе.

- лапароскопическая операция - запланированная холецистэктомия по поводу хронического холецистита: в данном случае речь идет о патологии только желчного пузыря или в сочетании с холедохолитиазом, но без механической желтухи и холангита. Выявление одного из типов синдрома Мириззи во время лапароскопической ревизии или мобилизации желчного пузыря диктует необходимость ИОХГ, которая может выполняться в виде холецистохолангиографии или холангиографии через пузырный проток или холедох (пункционно). ЛХЭ выполняется по тем же принципам безопасности, которые были изложены выше - т.е. при наличии выраженного инфильтрата и рубцово-спаечного процесса в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки - холецистэктомия целесообразнее выполнять «от дна» в объеме субтотальной холецистэктомии, при этом пытаться удалить камни из шейки желчного пузыря (Мириззи-I), расширенного пузырного протока (Мириззи-II) или холецисто-холедохеального свища (Мириззи-III) и внепеченочных желчных протоков. Операцию необходимо завершить дренированием холедоха (способ выбирается в зависимости от клинической ситуации) и ушиванием культи шейки желчного пузыря до дренажа. Перед завершением операции лучше выполнить холедохоскопию или контрольную холангиографию.

Дальнейшая тактика зависит от полноты устранения патологии во время лапароскопической операции, которая может быть окончательным методом лечения. При невозможности интраоперационно корригировать патологию внепеченочных желчных протоков и папиллы - вторым этапом в ближайшем послеоперационном периоде выполняется ЭПСТ и холедохолитоэкстракция.

- лапароскопическая операция - срочная холецистэктомия по поводу острого обтурационного (деструктивного) холецистита: в данном случае речь идет о деструктивном процессе стенки желчного пузыря (что определяло необходимость срочной операции), возможно в сочетании с холедохолитиазом, но без механической желтухи и холангита. Выявление плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря с вовлечением печеночнодвенадцатиперстной связки - т.е. возможности одного из типов синдрома Мириззи во время лапароскопической ревизии или мобилизации желчного пузыря, невозможность безопасного выделения пузыря «от шейки» диктует необходимость выполнения ЛХЭ по методике «от дна», чаще в субтотальном объеме, при этом возможны попытки удаления камней из шейки желчного пузыря (Мириззи-I), расширенного пузырного протока (Мириззи-II) или холецисто-холедохеального свища (Мириззи-III) и внепеченочных желчных протоков. Операцию необходимо завершить дренированием холедоха (способ выбирается в зависимости от клинической ситуации) и ушиванием культи шейки желчного пузыря до желчного дренажа. Перед завершением операции целесообразно выполнить холедохоскопию или контрольную холангиографию.

В наиболее сложной ситуации при наличии обширного плотного инфильтрата с вовлечением большей части желчного пузыря возможно выполнение холецистотомии или резекции дна пузыря, литоэкстракции, холецистостомии с ушиванием стенки пузыря до желчного дренажа. Перед завершением операции выполняется контрольная холецистохолангиография.

Дальнейшая тактика зависит от полноты устранения патологии во время ЛХЭ, которая может быть окончательным методом лечения. При невозможности интраоперационно адекватно корригировать патологию внепеченочных желчных протоков и папиллы - вторым этапом в ближайшем послеоперационном периоде выполняется ЭПСТ и холедохолитоэкстракция.

Миниинвазивная хирургия является приоритетной в диагностике и лечении больных синдромом Мириззи. При комплексном применении миниинвазивных процедур обеспечивается высокая эффективность, малая травматичность и значительная экономичность, при удовлетворительных результатах лечения сопоставимых с традиционными методами хирургической коррекции.

Тактические и лечебные принципы, результаты комплексного миниинвазивного лечения при билиодигестивных свищах

Желчнокаменная обтурационная тонкокишечная непроходимость (ЖКОТН) встретилась у 48 пациентов. Диагностическая программа при кишечной непроходимости включала в себя: обзорную рентгенографию живота, ультрасонографию, компьютерную томографию, ФГДС, видеолапароскопию. Высокая непроходимость диагностирована у 37 больных (77,1%): на уровне двенадцатиперстной кишки - у 3 (6,3%), с обтурацией в 50-150 см дистальнее двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба выявлена у 34 (70,8%); низкая ЖКОТН (на уровне терминального отдела подвздошной кишки) была у 11 больных (22,9%).

Диагностировать ЖКОТН до операции удалось только более чем в половине случаев - у 26 больных (54,2%); у всех остальных 22 пациентов причина обтурационной непроходимости определена интраоперационно.

При хирургическом лечении ЖКОТН применялись следующие виды доступов: стандартный лапаротомный, мини-доступ и лапароскопический. Целью операции всегда считали не только устранение ЖКОТН, но и радикальную санацию желчных путей. Разобщение патологического билио-дигестивного соустья, дуоденорафия, холецистэктомия с ревизией желчных протоков, энтеролитотомия выполнены у 39 пациентов (81,3%). В четырех случаях потребовалась резекция тонкой кишки, а у пяти пациентов удалось выполнить полный объем оперативного пособия эндохирургическим способом. У 9 больных полный радикальный объем операции не выполнен ввиду наличия у них тяжелой сопутствующей соматической патологии - операция ограничена энтеролитотомией. У 4-х них в послеоперационном периоде выявлен холедохолитиаз, который успешно ликвидирован путем ЭПСТ и литоэкстракцией.

Всего умерло 3 пациента от экстраабдоминальных причин - летальность - 6,3%, что является вполне удовлетворительным результатом, учитывая то, что у подавляющего большинства больных с ЖКОТН - 81,3% хирургическое пособие выполнено радикально, с устранением билио-дигестивных свищей.

Первый опыт применения видеолапароскопии для диагностики и хирургической коррекции билио-дигестивных свищей на фоне развившейся острой ЖКОТН показал перспективность применения миниинвазивных технологий при этой сложной абдоминальной патологии. Дальнейшее развитие диагностической, тактико-хирургической программы позволит улучшить результаты лечения данной патологии, являющейся осложнением острого холецистита.

В этой связи нами разработан диагностический и тактический алгоритм при ЖКОТН, который схематически представлен на рисунке 4. При поступлении пациента с острой тонкокишечной непроходимостью следует детально выяснить анамнез заболевания (ЖКБ), приступы ОХ, данные предыдущих УЗИ. Необходимо выполнить обзорную рентгенографию, полипозиционное ультразвуковое исследование всех областей живота. В некоторых случаях обследование необходимо дополнить компьютерной томографией и ФГДС.

На этом этапе обследования пациента можно выявить три клинических варианта острой обтурационной тонкокишечной непроходимости (ООТН) иные варианты непроходимости в данном алгоритме не рассматриваются):

желчнокаменная ООТН - отчетливо визуализирутся желчный конкремент в просвете дуоденум или тонкой кишки, являющийся причиной ее обтурации;

обтурационная ОТН - признаки обтурации кишки, без отчетливой визуализации желчного конкремента в ее просвете: одновременно выявляется ЖКБ;

обтурационная ОТН - признаки обтурации кишки, без отчетливой визуализации желчного конкремента в ее просвете и отсутствие ЖКБ.

По нашим представлениям и по данным современного состояния вопросов лечения обтурационной ОТН - эта патологии может лечиться с применением малоинвазивных видеоэндоскопических методик, поэтому - при любом из выявленных вариантов кишечной непроходимости следующим диагностическим и одновременно лечебным этапом должна быть видеолапароскопия. Объем операции определяется исходя из технических возможностей и уровня подготовки операционной бригады и сочетает использование миниинвазивных технологий изолированно лапароскопических или в сочетании с минидоступом.



Возможны следующие варианты выполнения операции в зависимости от установленного диагноза:

при обтурационной ОТН без признаков ЖКБ выполняется попытка устранения непроходимости лапароскопически (энтеролизис при спаечном варианте ООТН, энтеротомия с удалением безоара или инородного тела, резекция кишки при опухолевой непроходимости;

при обтурационной ОТН (не желчнокаменной) с выявленной сопутствующей ЖКБ так же выполняется попытка устранения непроходимости лапароскопически, а симультанная лапароскопическая холецистэктомия показана только в исключительных случаях, когда у пациента имеются признаки ДХ;

при ЖКОТН выполняется попытка устранения непроходимости лапароскопически - энтеролитотомия; сопутствующая ЛХЭ в этом случае выполняется только при остром ДХ, чего практически быть не может при наличии функционирующего пузырно-кишечного свища. В случае наличия такого свища (что является крайне вероятным при желчно-каменной ОТН) тактика должна определяться наличием технической возможности и готовностью операционной бригады для выполнения ЛХЭ с разобщением пузырно-кишечного свища и закрытием дуодено-, еюно- или колонотомического отверстия, но, главным образом, - тяжестью состояния пациента. При тяжелом состоянии или отсутствии возможности миниинвазивного выполнения этих этапов операции следует ограничиться только устранением кишечной непроходимости.

Общим положением для всех видов обтурационной ОТН является то, что при невозможности устранения ее миниивазивными способами (лапароскопическими и с использованием минидоступа) - следует прибегать к конверсии и выполнять необходимый объем операции через лапаротомический доступ.

Крайне важным аспектом миниинвазивных операций при обтурационной ОТН любого генеза является то, что при полной непроходимости с расширением приводящего отдела тонкой кишки и скоплением в ней кишечного содержимого, создают неблагоприятные условия для его эвакуции с минимальной микробной контаминацией брюшной полости при изолированном лапароскопическом доступе. Возможные технические трудности при выполнении лапароскопической операции могут быть решены с помощью минидоступа, проекцию которого на брюшную стенку легче определить при лапароскопии, как и обеспечить полноценную эвакуацию кишечного содержимого и декомпрессию тонкой кишки без риска массивной микробной контаминации.брюшной полости. Возникающая необходимость выполнения закрытия энтеротомического отверстия или резекции тонкой кишки с формированием тонко-тонкокишечного анастомоза так же могут быть успешно решены через минидоступ.

Отдельно должны решаться тактические и лечебные вопросы при выявлении сопутствующего холедохолитаза. Идеальным подходом представляется выполнение ЭПСТ в послеоперационном периоде; сроки ее выполнения должны определяться состоянием пациента, наличием механической желтухи и холангита. При наличии которых ЭПСТ с литоэкстракцией или назобилиарным дренированием должны быть выполнены по срочным показаниям в достаточно короткие сроки после основной операции по устранению ЖКОТН, согласно общепринятой тактике билиарной декомпрессии при этой патологии. И только при бессимптомном холедохолитиазе вопрос о ЭПСТ и литоэкстракции может быть решен в более отдаленные сроки.



ВЫВОДЫ

Микробный спектр острого деструктивного холецистита представлен грамотрицательными аэробами и анаэробами. Микробная обсемененность содержимого желчного пузыря при всех формах деструктивного холецистита нарастает пропорционально сроку от начала заболевания и выраженности патоморфологических изменений стенки желчного пузыря.

Усовершенствованная методология и технические приемы позволяют достичь высокого уровня эффективности и безопасности при выполнении всех этапов лапароскопической холецистэктомии при остром осложненном холецистите, повысить эффективность комплексного миниинвазивного лечения патологии внепеченочных желчных протоков и острого билиарного панкреатита.

Разработанные тактические принципы миниинвазивного лечения острого осложненного холецистита, основанные на ранней клинико-сонографической и интраоперационной диагностике, этапности миниинвазивного лечения с использованием микрохолецистостомии под ультразвуковым контролем, лапароскопической и минидоступной холецистэктомии с дренированием холедоха и эндоскопической папилосфинктеротомией позволяют индивидуализировать тактические и лечебные подходы при остром осложненном холецистите.

Разработанная оригинальная адаптированная тактическая классификация осложнений острого деструктивного холецистита позволяет осуществить оптимальный выбор миниинвазивных вмешательств и в полной мере отвечает интересам практической неотложной билиарной хирургии.

Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под ультразвуковым контролем является эффективным способом декомпрессии желчного пузыря и лечения деструктивного холецистита, может быть методом выбора в качестве первого этапа миниинвазивного лечения у наиболее тяжелого контингента больных.

Применение лапароскопических операций в сочетании с другими миниинвазивными вмешательствами при различных осложнениях острого холецистита позволяет значительно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность по сравнению с открытыми операциями с 2,8% до 1,1%.

Принципы профилактики гнойно-воспалительных осложнений после лапароскопической холецистэктомии основаны на интраоперационной антибиотикопрофилактике и адекватном дренировании подпеченочного пространства. Частота осложнений после ЛХЭ по сравнению с открытой холецистэктомией ниже в 5 раз - 4,4% против 22%.

Комплексная детоксикация при остром осложненном холецистите приводит к более ранней нормализации показателей крови, желчи и мочи - снижению уровня эндотоксикоза; интрахоледохеальная дренажная санация озонированным изотоническим раствором хлорида натрия позволяет в течение 2-5 суток достичь излечения при катаральном и фибринозном холангите.

Разработанные диагностические, тактические и лечебные принципы при синдроме Мириззи, билио-дигестивных свищах и острой желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости на основе более широкого применения лапароскопических операций в сочетании с транспапиллярными эндоскопическими диагностическими и лечебными вмешательствами позволяют улучшить результаты хирургического лечения этой редкой сложной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Практическое использование адаптированной тактической классификации осложнений острого деструктивного холецистита позволяет хирургу выбрать оптимальные варианты миниинвазивных вмешательств.

При выполнении всех этапов лапароскопической холецистэктомии при остром осложненном холецистите применение усовершенствованной методологии и технических приемов позволяют хирургу эффективно и безопасно выполнить операцию.

В комплекс лечения острого осложненного холецистита необходимо включать методы дектоксикации и интрахоледохеальную санацию озонированным изотоническим раствором хлорида натрия.

Этапные миниинвазивные вмешательста позволяют повысить эффективность комплексного миниинвазивного лечения острого осложненного холецистита в сочетании с патологей внепеченочных желчных протоков и острого билиарного панкреатита; при деструктивном холецистите на первом этапе целесообразно выполнять ЛХЭ, на втором - коррекцию патологии желчных путей.

При синдроме Мириззи, билио-дигестивных свищах и острой желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости возможно более широкого применения лапароскопических операций в сочетании с транспапиллярными эндоскопическими диагностическими и лечебными вмешательствами.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кулиш В.А. Опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии под спинальной анестезией / Г.В. Соколенко, В.А. Кулиш, Д.С. Бедросов // Вестник интенсивной терапии. - 1999. - № 10 - С. 27-28.

2. Кулиш В.А. Тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста / А.М. Мануйлов, В.А. Кулиш, А.А. Солдатов // В сб.: Материалы XVII Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения». - Москва, 1999. - С. 52-53.

3. Кулиш В.А. Эндовидеохирургия в лечении острого холецистита / В.А. Кулиш, А.Ф. Бусюк, А.Н. Еременко // Организация здравоохранения. Сборник научных трудов. - Краснодар, 1999. - Том 2. - С. 45-46 .

4. Кулиш В.А. Эндоскопические технологии в лечении некротизирующего панкреатита / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, А.Ю. Попов, [и др.] // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград, 2000. - С.162-164.

5. Кулиш В.А. Лапаротелевизионная холецистэктомия в лечении осложненного деструктивного холецистита / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, М.Т. Дидигов // В сб.: Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны. - М., 2000. - С. 150-151.

6. Кулиш В.А. Спинальная анестезия при лапароскопических холецистэктомиях / Г.В. Соколенко, В.А. Кулиш, А.В. Владиевский // Вестник интенсивной терапии. - 2000, № 5-6. - С. 218-219.

7. Кулиш В.А. Релапароскопия в лечении деструктивного холепанкреатита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - Т. 7. - № 2. - С. 34-35.

8. Кулиш В.А. Лапароскопическая холецистэктомия при деструктивных формах острого холецистита / В.А. Кулиш, А.Н. Манжос // В сб.: Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний. - Краснодар, 2001. - С. 39-40.

9. Кулиш В.А. Комбинированное лечение больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой / Н.Е. Чернеховская, И.В. Ярема, В.А. Кулиш // Вестник хирургии. - 2001. - Т. 160. - №3. - С. 90-92.

10. Кулиш В.А. Комбинированная спинальная анестезия при лапароскопической холецистэктомии / Г.В. Соколенко, В.А. Кулиш // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - Т. 7. - № 2. - С. 57-58.

11. Кулиш В.А. Эндоскопические технологии в лечении деструктивного панкреатита / В.А. Кулиш, С.А. Залесный, В.В. Выступец // В сб.: Материалы III Конгресса Ассоциации хирургов. - М., 2001. - С. 23-24.

12. Кулиш В.А. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении осложненного деструктивного холецистита / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин // В сб.: VI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - М., 2002. - C. 32-33.

13. Кулиш В.А. Применение устройства для пересечения и лигирования тканей при лапароскопических операциях / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, В.В. Гербов // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - Т.8. - №2. - С.49-50.

14. Кулиш В.А. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении деструктивного панкреатита / В.А. Кулиш, А. Я. Коровин, И. В. Бочкарева // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - №2. - С. 48-49.

15. Кулиш В.А. Сочетанная региональная анестезия при симультантных лапароскопических операциях // А.Н. Лищенко, Г.В. Соколенко, В.А. Кулиш // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - Т.8. - №2. - С. 54-55.

16. Кулиш В.А. Лапароскопический и мини-лапаротомный доступ в ургентной хирургии желчнокаменной болезни, осложненной патологией магистральных желчевыводящих протоков / В.А. Кулиш, А.Н. Лищенко // В сб.: Материалы VI-го Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2002. - С. 192-193.

17. Кулиш В.А. Обоснование применения полифункциональных аппаратов для пересечения и лигирования тубулярных структур в лечении деструктивного панкреатита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, В.В. Гербов, [и др.] // Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии.-СПб.,-2002.-С.53-54

18. Кулиш В.А. Миниинвазивные технологии в лечении деструктивного панкреатита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, И.В. Бочкарева // С сб.: Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии. - СПб., 2002. - С. 54-55.

19. Кулиш В.А. Эндовидеохирургическое лечение деструктивного холецистита и его осложнений у больных пожилого и старческого возраста / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, А.Н. Манжос, [и др.] // В сб.: Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии. - СПб., 2002. - С. 56-58.

20. Кулиш В.А. Диагностика и лечение синдрома Мириззи с применением миниинвазивных технологий / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, П.А. Кулиш // В сб.: Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии. - СПб., 2002. - С. 59-61.

21. Кулиш В.А. Антиоксидантная защита при разлитом перитоните / В.А. Кулиш, А.Н. Манжос // В сб.: Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии. - СПб., 2002. - С. 63-64.

22. Кулиш В.А. Общие принципы выбора метода анестезии при выполнении лапароскопических холецистэктомий в ургентной практике КГЦ СМП / М.Г. Шинкарь, В.А. Кулиш // В сб.: Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии. - СПб., 2002. - С. 101-102.

23. Кулиш В.А. Роль холедохолитотомии в комплексе малоинвазивных методов лечения холедохолитиаза / А.Я. Гучетель, В.А. Кулиш // В сб.: Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии. - СПб., 2002. - С. 55-56.

24. Кулиш В.А. Эндоскопические технологии в лечении некротизирующего панкреатита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, И.В. Бочкарева, [и др.] // В сб.: Материалы Международного конгресса хирургов. - Петрозаводск. - 2002. - С. 119-121.

25. Кулиш В.А. Эндовидеохирургическое лечение осложненного деструктивного холецистита / В.А. Кулиш, Р.М. Берхане // В сб.: Материалы Всероссийской научно-практ. конф. хирургов. - Кисловодск, 2003. - С. 168-169.

26. Кулиш В.А. Возможности миниинвазивных технологий в диагностике и лечении синдрома Мириззи / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, Р.М. Берхане // В сб.: Матер. Всероссийской научно-практ. конф. хирургов. - Кисловодск, 2003. - С. 53-54.

27. Кулиш В.А. Эндовидеохирургическое лечение осложненного деструктивного холецистита / В.А. Кулиш, Р.М. Берхане // Кубанский научный медицинский вестник. - 2003. - №6 (67). - С. 66-69.

28. Кулиш В.А. Миниинвазивные оперативные вмешательства при синдроме Мириззи / В.А. Кулиш, П.А. Кулиш, А.Я. Коровин, [и др.] // Актуальные проблемы современной хирургии. Труды международного хирургического конгресса. - М., 2003. - С. 52-53.

29. Кулиш В.А. Ультразвуковое исследование в диагностике и оценке эффективности чрескожной декомпрессии желчного пузыря у больных острым холециститом / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, А.В. Андреев // В сб.: Новые технологии в медицине. - Волгоград, 2005. - С. 182-183.

30. Кулиш В.А. Комплексная патогенетическая терапия панкреатогенного перитонита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, С.А. Залесный, [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2005. - №5-6 (78-79). - С. 68-70.

31. Кулиш В.А. Диагностика и лечение синдрома Мириззи с применением миниинвазивных технологий / В.А. Кулиш, П.А. Кулиш, В.В. Выступец // В сб.: Травмы мирного и военного времени. - СПб., 2005. - С. 89-90.

32. Кулиш В.А. Эндохирургическое лечение острого холецистита / В.А. Кулиш, Р.М. Берхане, В.В. Выступец // Кубанский научный медицинский вестник. - 2005. - № 5-6. - С. 77-79.

33. Кулиш В.А. Комбинированная спинальная анестезия при эндоскопических операциях / Г.В. Соколенко, В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, [и др.] // В сб.: Материалы IX Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2005. - С. 352-353.

34. Кулиш В.А. Эндовидеохирургическое лечение синдрома Мирризи / В.А. Кулиш, П.А. Кулиш, В.В. Выступец // Эндоскопическая хирургия. 2006. - №2. - С. 70-71.

35. Кулиш В.А. Диагностика и лечение синдрома Мириззи / В.А. Кулиш, П.А. Кулиш, В.В. Выступец // В сб.: Актуальные вопросы современной хирургии. - Астрахань, 2006. - С. 113-114.

36. Кулиш В.А. Ранняя диагностика и лечение обтурационной желчно-каменной тонкокишечной непроходимости / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, В.В. Выступец, [и др.] // В сб.: Современные аспекты кишечной непроходимости. - СПб., 2007. - С. 126-127.

37. Кулиш В.А. Сонодиапевтика и лапароскопия в течение деструктивного холецистита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, А.В. Андреев, [и др.] // В сб.: Материалы Первого съезда хирургов Южного федерального округа. - Ростов на Дону. - 2007. - С. 18-19.

38. Кулиш В.А. Роль миниинвазивных технологий в лечении острого панкреатита / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, А.В. Андреев, [и др.] // В сб.: Материалы Первого съезда хирургов Южного федерального округа. - Ростов на Дону. - 2007. - С. 19-20.

39. Кулиш В.А. Эндохирургическое лечение синдрома Мирризи / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, Б.В. Выступец, [и др.] // В сб.: Современные аспекты кишечной непроходимости. - СПб., 2007. - С. 250-252.

40. Кулиш В.А. Дистанционная хирургия в лечении острого холецистита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, П.А. Кулиш, [и др.] // В сб.: Современные аспекты кишечной непроходимости. - СПб., 2007. - С. 210-211.

41. Кулиш В.А. Миниинвазивное лечение осложнений некротизирующего панкреатита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, А.В. Андреев, [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - №3. - С.78-79.

42. Кулиш В.А. Патогенетические позиции интенсивной терапии панкреатогенного перитонита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, И.В. Бочкарева, [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - №3. - С.54-55.

43. Кулиш В.А. Видеолапароскопия в диагностике и лечении деструктивного панкреатита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, В.В. Выступец, [и др.] // В сб.: Современные аспекты кишечной непроходимости.- СПб., 2007.- С.226-227

44. Кулиш В.А. Перспективы хирургического лечения синдрома Мириззи с применением миниинвазивных технологий / В.А. Кулиш, П.А. Кулиш, С.В. Авакимян, [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2007. - № 4-5 (97-98). - С. 75-79.

...