Кардиоренальные взаимоотношения у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией: оптимизация фармакотерапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Кардиоренальные взаимоотношения у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией: оптимизация фармакотерапии

14.00.06 - кардиология

кандидата медицинских наук

Землянская Мария Михайловна

Волгоград - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социального развития

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Стаценко Михаил Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Лямина Надежда Павловна

доктор медицинских наук, профессор Недогода Сергей Владимирович

Ведущая организация: Ростовский государственный медицинский университет

Защита состоится «02» октября 2007 г. в 10⁰⁰ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «17» августа 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор А.Р. Бабаева

метаболический артериальный гипертония терапия

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Актуальность изучения проблемы метаболического синдрома (МС) в современной медицине объясняется, прежде всего, большим медико-социальным значением. С одной стороны, это обусловлено высокой распространенностью МС в общей популяции (В.И.Маколкин, 2007; А.С. Аметов и др., 2006; J. Vidal et al., 2005; V.G. Athyros et al., 2004). С другой стороны, МС играет существенную роль в ускорении развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, и сахарного диабета (СД) 2 типа, а также повышает риск коронарных осложнений и смерти (И.Е. Чазова и др., 2006; Р.Г. Оганов и др., 2005; S. Malik et al., 2004; P.T. Katzmarzyk et al., 2005; K. Rahmouni et al., 2005).

Практически все компоненты, составляющие МС, являются клинически значимыми факторами риска развития кардиоваскулярных заболеваний, а сочетание нескольких компонентов существенно увеличивает опасность их развития (А.М. Мкртумян и др., 2006). Выделение МС имеет большое клиническое значение еще и потому, что это состояние является обратимым, и, при соответствующем лечении, можно добиться уменьшения или исчезновения основных его симптомов (В.Б. Мычка, 2002).

В настоящее время хорошо известно о существовании не только сердечно-сосудистого, но и почечного континуума (С.В. Недогода, 2006). При этом часто наблюдается их одновременное и однонаправленное развитие, когда снижение функции почек повышает риск развития кардиоваскулярных осложнений (L.U. Mailloux, 2001).

Многие факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции почек, одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска, среди них - артериальная гипертония (АГ), СД, дислипидемия, ожирение (А.В. Смирнов и др., 2006), которые являются компонентами МС.

Основная цель терапии больных с МС - максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (А.М. Мкртумян и др., 2006). Начало лечения МС на ранних этапах его развития, когда клинически манифестированные нарушения углеводного обмена отсутствуют или наблюдается нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), позволит предотвратить развитие сахарного диабета 2 типа и кардиоваскулярных заболеваний и осложнений. Особая роль почек в прогнозе больных с МС обуславливает необходимость проведения терапии с акцентом на нефропротекцию.

В доступной медицинской литературе недостаточно освещены вопросы особенностей суточного профиля артериального давления (АД), морфофункциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца (ВРС), функционального состояния почек, степени коронарного риска и качества жизни (КЖ) у больных с МС, но без СД 2 типа. Нам не встретилось работ, посвященных сравнительной характеристике вышеперечисленных особенностей у больных с МС и АГ в зависимости от наличия или отсутствия клинически манифестированных нарушений углеводного обмена, практически нет данных и об изучении кардиоренальных взаимоотношений у этих категорий пациентов. Малоизученными являются и возможности медикаментозной коррекции указанных проявлений МС с учетом влияния проводимой терапии на функциональное состояние почек.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией с учетом особенностей суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца, кардиоренальных взаимоотношений, степени коронарного риска и качества жизни.

Основные задачи исследования

1. Изучить особенности суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца, степени коронарного риска и качества жизни у больных с разными вариантами клинических проявлений МС и АГ.

2. Комплексно изучить клубочковую и канальцевую функции почек, уровень микроальбуминурии (МАУ) во взаимосвязи с особенностями суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца, ВРС, степени коронарного риска и КЖ у больных с разными вариантами клинических проявлений МС и АГ.

3. Оценить антигипертензивную эффективность и влияние на морфофункциональные параметры сердца, липидный, углеводный и пуриновый обмены, ВРС, степень коронарного риска и КЖ у больных с МС и АГ 16-недельной монотерапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) цилазаприлом или антагонистом кальция (АК) амлодипином; комбинированной терапии цилазаприлом и амлодипином; иАПФ периндоприлом и диуретиком индапамидом; комбинированной антигипертензивной и гиполипидемической терапии цилазаприлом, амлодипином и ловастатином.

4. Изучить влияние 16-недельной монотерапии цилазаприлом или амлодипином; комбинированной терапии цилазаприлом и амлодипином; периндоприлом и индапамидом и комбинированной антигипертензивной и гиполипидемической терапии цилазаприлом, амлодипином и ловастатином на клубочковую и канальцевую функции почек, уровень МАУ у больных с МС и АГ.

5. Разработать оптимальный подход к терапии больных с МС и АГ с учетом кардиоренальных взаимоотношений, особенностей суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца, функционального состояния почек, ВРС, степени коронарного риска и КЖ.

Научная новизна

1. Впервые проведено сравнительное изучение особенностей суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца, степени коронарного риска и качества жизни у больных с МС, АГ, но без НТГ и у пациентов с МС, АГ и НТГ.

2. Впервые проведено комплексное исследование клубочковой и канальцевой функций почек и уровня МАУ у больных с МС, АГ, но без НТГ и у пациентов с МС, АГ и НТГ.

3. Впервые изучены кардиоренальные взаимоотношения у больных с МС, АГ, но без НТГ и у пациентов с МС, АГ и НТГ.

4. Впервые установлено, что у больных с МС и АГ монотерапия цилазаприлом или амлодипином не приводит к оптимальному снижению кардиоваскулярного риска.

5. Впервые показано, что у больных с МС и АГ комбинированная терапия цилазаприлом и амлодипином или периндоприлом и индапамидом оказывает положительное влияние на суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, функциональное состояние почек, ВРС, степень коронарного риска и КЖ.

6. Впервые установлено дополнительное положительное влияние включения ловастатина в комбинированную антигипертензивную терапию цилазаприлом и амлодипином на углеводный, липидный и пуриновый обмены, суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, функциональное состояние почек, ВРС, степень коронарного риска и КЖ у больных с МС и АГ.

7. Впервые разработан оптимальный подход к терапии больных с МС и АГ с учетом кардиоренальных взаимоотношений, особенностей суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца, функционального состояния почек, ВРС, степени коронарного риска и КЖ.

Научно-практическая ценность работы и внедрение ее результатов

Исследование указывает на важность выявления у больных с МС и АГ ранних признаков поражения почек (снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), выявление МАУ или истощенного функционального почечного резерва (ФПР)) для своевременного назначения адекватной терапии. Проведенное исследование позволяет оптимизировать выбор терапии у больных с МС и АГ с учетом функционального состояния почек. Выявленный выраженный нефропротекторный эффект комбинированной антигипертензивной и гиполипидемической терапии позволяет позиционировать назначение цилазаприла, амлодипина и ловастатина у больных с МС и АГ для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Установленный недостаточный органопротекторный эффект терапии цилазаприлом или амлодипином больных с МС и АГ позволяет признать монотерапию этой категории пациентов нецелесообразной.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных с МС и АГ в терапевтическом и кардиологическом отделениях МУЗ ГКБ №3 г. Волгограда, терапевтическом отделении ФГУ ЮОМЦ Росздрава КБ №3. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ для обучения студентов педиатрического, стоматологического и медико-биологического факультетов, а также врачей-интернов и клинических ординаторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с МС и АГ имеются существенные нарушения суточного профиля АД в виде отсутствия или недостаточного снижения АД ночью, быстрого и значительного подъема АД в утренние часы, чрезмерных колебаний в течение суток, высокого пульсового АД (ПАД). Наиболее выраженные изменения отмечаются при присоединении дополнительного фактора риска - НТГ.

2. Неблагоприятные типы ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) (эксцентрическая гипертрофия и концентрическая гипертрофия) выявляются у 40,3% больных с МС и АГ, но без НТГ и у 66% пациентов с МС, АГ и НТГ. Диастолическая дисфункция достоверно чаще диагностируется у больных с МС и АГ, чем у пациентов с АГ без МС. У больных с МС и АГ определяются нарушения автономной регуляции сердечной деятельности за счет уменьшения парасимпатической и повышения симпатической активности. Около 50% пациентов с МС имеют высокий коронарный риск и в 100% случаев наблюдается снижение КЖ.

3. Клинически значимое нарушение функции почек (снижение СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м²) обнаруживается у 53,2% больных с МС и АГ, но без НТГ и 66,7% пациентов с МС, АГ и НТГ; в 96,1% случаев среди больных с МС без НТГ и у 100% пациентов с НТГ выявляется МАУ. При присоединении к компонентам МС НТГ значимо ухудшается и функциональное состояние канальцев почек. У больных с МС и АГ выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи между показателями липидного и пуринового обменов, суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца, ВРС и характеристиками клубочковой и канальцевой функций почек.

4. Комбинированная терапия цилазаприлом и амлодипином; периндоприлом и индапамидом, в отличие от монотерапии цилазаприлом или амлодипином, у больных с МС и АГ оказывает положительное влияние на суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, функциональное состояние почек, ВРС, степень коронарного риска и КЖ.

5. Включение в терапию больных с МС и АГ ловастатина оказывает дополнительное положительное влияние на углеводный, липидный и пуриновый обмены, суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, функциональное состояние почек, ВРС, степень коронарного риска и КЖ.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии, кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, дерматовенерологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Волгоградского государственного медицинского университета 20 июня 2007 г. Основные положения диссертации опубликованы в 15 работах. Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на XIII и XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006, 2007), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), на V съезде кардиологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2006), на конференции «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине» (Ростов, 2006), на ежегодных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (2006, 2007), на 11-й конференции молодых исследователей Волгоградской области (2006), на межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006), на Первом приволжском кардиологическом форуме «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта "Здоровье"» (Пенза, 2007).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных результатов, обсуждения, выводов, научно-практических рекомендаций, указателя цитированной литературы, включающего 344 (152 отечественных и 192 зарубежных) источника, и приложения. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 38 таблицами.

Материалы и методы исследования

В исследование включен 151 больной АГ I и II степени тяжести по классификации ВНОК 2004 года в возрасте от 45 до 65 лет, из них - 103 пациента с МС (критерии NCEP ATP III, 2001) и 48 больных с АГ, но без МС (группа сравнения). На I этапе работы для изучения взаимосвязей особенностей суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца, ВРС, КЖ и степени коронарного риска с функциональным состоянием почек у больных с разными вариантами клинических проявлений МС и АГ все больные с МС были распределены на 2 группы в зависимости от наличия НТГ. I группу составили 62 пациента (20 мужчин и 42 женщины; средний возраст 54,9 ± 0,9 лет, средняя длительность АГ 11,2±1,2 года) - с МС, АГ, но без НТГ. Во II группу вошел 41 больной (17 мужчин и 24 женщины; средний возраст 56,4± 0,9 лет, средняя длительность АГ 11,6±1,4 года) - с АГ, МС и НТГ. Группу сравнения (III группа) составили 48 пациентов (17 мужчин и 31 женщина; средний возраст 56,3 ± 1,2 года, средняя длительность АГ 12,3±1,3 года) с АГ, но без МС. Все группы сопоставимы по полу, возрасту, длительности и тяжести АГ.

На II этапе исследования для изучения влияния терапии на суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, ВРС, функциональное состояние почек, КЖ и степень коронарного риска у больных с МС и АГ было проведено открытое проспективное сравнительное исследование в параллельных группах общей продолжительностью 16 недель. Были включены 103 пациента с МС и АГ, составившие 5 групп больных:

Больные I группы (18 человек - 11 женщин и 7 мужчин; средний возраст 55,9 ± 1,7 лет; средняя длительность АГ 12,6±1,2 года) получали цилазаприл (Инхибейс, Ф.Хоффманн - Ля Рош Лтд., Швейцария) в дозе 2,5 -10 мг однократно в сутки.

Больные II группы (20 человек - 14 женщин и 6 мужчин; средний возраст 58±1,2 лет; средняя длительность АГ 13,35 ± 2,3 года) получали амлодипин (Амлотоп, Макиз-Фарма, Россия) в дозе 5-10 мг однократно в сутки.

Больные III группы (22 человека - 16 женщин и 6 мужчин; средний возраст 58,1± 1,3 лет; средняя длительность АГ 13,7±2,4 года) получали комбинированную антигипертензивную терапию цилазаприлом в дозе 2,5 - 10 мг 1 раз в день утром и амлодипином в дозе 5 - 10 мг однократно в сутки.

Больные IV группы (22 человека - 12 женщин и 10 мужчин; средний возраст 54,4±1,5 лет; средняя длительность АГ 11,6 ± 1,4 года) получали фиксированную комбинацию периндоприла 4 мг и индапамида 1,25 мг (Нолипрел - форте, Лаборатории Сервье, Франция) в дозе 1 таблетка в сутки.

Больные V группы (21 человек - 13 женщин и 8 мужчин; средний возраст 54,6± 1,5 лет; средняя длительность АГ 12,8±2,3 года) получали комбинированную антигипертензивную и гиполипидемическую терапию цилазаприлом в дозе 2,5 - 10 мг 1 раз в день утром, амлодипином в дозе 5 - 10 мг однократно в сутки и ловастатином (Кардиостатин, Макиз-Фарма, Россия) в дозе 20 - 40 мг в ужин.

Всем пациентам были даны рекомендации по немедикаментозному лечению МС (М.Н. Мамедов, 2005; И.Е. Чазова и др., 2004).

Для корректного подбора респондентов использовали следующие критерии исключения: симптоматическая АГ, сердечная недостаточность, стенокардия напряжения, наличие в анамнезе острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения, гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма, патология клапанного аппарата, сахарный диабет, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома, гипотиреоз, акромегалия, первичные заболевания почек и непереносимость в анамнезе цилазаприла, амлодипина, периндоприла, индапамида и ловастатина.

За 5-7 дней до включения в исследование пациентам отменялась антигипертензивная терапия, при необходимости больные принимали каптоприл или короткодействующий нифедипин. Исходно и через 16 недель терапии всем больным проводили:

1. Физикальное обследование (антропометрия с определением индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии для определения типа ожирения, оценка жалоб и общего состояния, клиническое измерение АД на обеих руках по стандартной методике с использованием специальной манжеты у лиц с избыточной массой тела и ожирением).

2. Изучение состояния углеводного (глюкоза крови натощак, тест толерантности к глюкозе), липидного (общий холестерин (ХС), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), индекс атерогенности (ИА), триглицериды), пуринового (мочевая кислота) и электролитного (калий, натрий крови) обменов.

3. Изучение суточного профиля АД методом суточного мониторирования АД (СМАД) аппаратом ABPM «Meditech 04» (Венгрия) с расчетом основных параметров СМАД (Ж.Д. Кобалава и др., 2004).

4. Оценку морфофункционального состояния миокарда и центральной гемодинамики с помощью эхокардиографии на аппарате «VOLUSON 530-D KRETZ TECHNIK» (США) по общепринятой методике (Н.Б. Шиллер и др., 2005; Х. Фейгенбаум, 1999).

5. Изучение функционального состояния почек включало определение:

1) креатинина крови методом Яффе;

2) СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (метод Реберга);

3) экскреции альбумина с мочой (МАУ) методом иммуноферментного анализа на аппарате «Униплан» (Россия);

4) ФПР, т.е. степени увеличения базальной СКФ после стимуляции мясным белком, выраженной в процентах (А.И. Гоженко и др., 2001; Н.А. Мухин и др.; 1990);

5) канальцевой реабсорбции воды (КР воды) по формуле:

КР воды = (СКФ1-минутный диурез / СКФ 1) х 100%, где СКФ1 - базальная клубочковая фильтрация (А.П. Пелещук и др., 1983);

6) суточной экскреции натрия с мочой (СЭNa+) по формуле: СЭNa+ = концентрация Na+ в моче х объем диуреза (О. Шюк, 1981).

6. Исследование ВРС проводили на приборе «ВАРИКАРД -1.41» (Россия) с расчетом основных показателей (Р.М. Баевский и др., 2001).

7. Определение степени коронарного риска по таблице оценки 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в Европейских регионах с высоким риском ССЗ на основании пола, возраста, статуса курения, систолического АД и уровня общего холестерина («SCORE» - Systemic Coronary Risk Evaluation). Риск считали высоким, если при проекции данных пациента на карту SCORE он составлял более 5% (R.M. Conroy et al., 2003).

8. Оценку качества жизни с помощью опросника MOS SF-36 (С.Р.Гилеревский и др.; 2001, G. Apolone et al., 1998)

Обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel 2003, реализованных на PC IBM Pentium III. На проведение клинического исследования получено разрешение Регионального этического комитета № 30-2006 от 20 февраля 2006 года.

Результаты исследования и их обсуждение

Суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, функциональное состояние почек, вариабельность ритма сердца, качество жизни и степень коронарного риска у больных с различными проявлениями МС и АГ в сравнении с больными АГ без МС (I этап исследования).

В I и II группах значимо больше было больных с ожирением, чем в III группе, соответственно 67,7%; 80,5% и 22,9% (p < 0,05). У больных с МС и АГ установлена обратная связь между ИМТ и СКФ (r=-0,44 и r=-0,71 для I и II групп соответственно, p<0,05), в группе пациентов с МС, АГ и НТГ наблюдалась также прямая корреляция средней силы между ИМТ и МАУ (r=0,53, p<0,05). Холестерин и его атерогенные фракции, ИА и триглицериды, характеризующие липидный обмен, были значимо выше у больных с МС и АГ (независимо от наличия НТГ) по сравнению с пациентами с АГ без МС (табл.).

У всех больных с МС и АГ наблюдалась гиперлипидемия (ГЛП): IIа типа ГЛП по классификации ВОЗ выявлена у 20,4% пациентов, IIб типа ГЛП - у 62,1%, IV тип ГЛП - у 17,5% больных. При этом в I и II группе соответственно частота встречаемости IIа типа ГЛП составила 17,7% и 24,4%, IIб типа ГЛП - 62,9% и 60,9%, IV типа ГЛП - 19,4% и 14,7%. В III группе ГЛП отмечена у 22,9% пациентов; IIа тип ГЛП выявлен у 10,4% больных, IIб тип ГЛП - у 4,2%, IV тип ГЛП - у 8,3% пациентов. Таким образом, у больных с МС и АГ чаще всего наблюдается высокоатерогенная комбинированная ГЛП с повышением уровня ХС, ХС ЛПНП и триглицеридов. Нами впервые установлена взаимосвязь показателей жирового обмена и функционального состояния почек у больных с МС и АГ, которая, возможно, является причиной дополнительного нефропротекторного эффекта гиполипидемической терапии у этой категории пациентов. Между уровнем холестерина крови и СКФ обнаружена обратная связь (r=-0,59 и r=-0,64 для I и II групп соответственно, p<0,05), умеренная прямая зависимость выявлена между уровнем холестерина и МАУ у больных с МС, АГ, но без НТГ (r=0,44, p<0,05) и обратная связь - между СЭNa+ и холестерином при наличии у пациента МС, АГ и НТГ (r=-0,58, p<0,05). ХС ЛПНП в обеих группах коррелировал с СЭNa+ (r=-0,52 и r=-0,53 для I и II групп соответственно, p<0,05). У больных с МС, АГ и НТГ отмечена прямая связь средней силы ХС ЛПВП и СКФ (r=69, p<0,05) и выраженная обратная зависимость ХС ЛПВП и МАУ (r=-0,73, p<0,05). В I группе выявлена умеренная связь триглицеридов крови и СКФ (r=-0,45, p<0,05).

Таблица.Биохимические, кардиогемодинамические параметры и функциональное состояние почек у обследованных больных

Примечание: * различия достоверны (p < 0,05) по сравнению с больными АГ без МС, # различия достоверны (p < 0,05) по сравнению с больными МС, АГ без НТГ.

Гиперурикемия, отражающая патологию пуринового обмена, значимо чаще встречалась при МС и АГ (37,1% и 48,8% в I и II группах соответственно против 12,5% в III группе, p<0,05), в I группе установлена обратная связь между уровнем мочевой кислоты и СКФ (r=-0,43, p<0,05), во II группе - сильная прямая связь МАУ и мочевой кислоты (r=0,71, p<0,05) и умеренно выраженная обратная корреляция мочевой кислоты и СЭNa+ (r=-0,54, p<0,05).

По результатам СМАД у больных с МС и АГ выявлены неблагоприятные изменения суточного профиля АД: отсутствие или недостаточное снижение АД ночью (рис.1, 2), быстрый и значительный подъем АД в утренние часы, чрезмерные колебания в течение суток, высокое ПАД, наиболее выраженные изменения отмечены в группе больных МС, АГ и НТГ (см табл.).

Рис.1. СИ САД у обследованных больных.

Примечание: * различия достоверны (p < 0,05) по сравнению с больными АГ без МС.

Рис. 2. СИ ДАД у обследованных больных.

Примечание: * различия достоверны (p < 0,05) по сравнению с больными АГ без МС.

Выявлены многочисленные взаимосвязи параметров суточного ритма АД и функционального состояния почек, отражающие наличие у больных с МС и АГ кардиоренального континуума. Установлена обратная корреляционная зависимость ПАД и СЭ Na+ (r=-0,43 и r=-0,61 для I и II групп соответственно, p<0,05). Кроме того, у пациентов с МС и АГ, но без НТГ выявлена прямая связь ПАД и уровня МАУ (r=0,48, p<0,05), а также ПАД и индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (r=0,53, p<0,05). У больных II группы вариабельность систолического АД (САД) в течение суток и в дневные часы коррелировала с уровнем МАУ (r=0,52 и r=0,61 соответственно, p<0,05), также установлена выраженная обратная связь между вариабельностью диастолического АД (ДАД) в течение суток и в дневные часы и КР воды у этой категории пациентов (r=-0,75 и r=-0,55 соответственно, p<0,05). Средней силы обратная корреляция отмечена у больных с МС, АГ, но без НТГ между вариабельностью САД и ДАД в течение суток и СЭ Na+ (соответственно r=-0,45 и r=-0,58, p<0,05). Кроме того, в этой группе наблюдалась умеренная прямая связь вариабельности САД в течение суток с ИММЛЖ и относительной толщиной стенки (ОТС) (соответственно r=0,57 и r=0,61, p<0,05).

Установлена умеренная прямая связь между величиной утреннего подъема (ВУП) ДАД и уровнем МАУ (r = 0,56, p < 0,05) у пациентов с МС без НТГ; обратная корреляция ВУП САД и ДАД и СЭ Na+ в I группе (r=-0,48 и r=-0,46 соответственно, p<0,05) и во II группе (r=-0,59 и r=-0,54 соответственно, p<0,05). КР воды коррелировала с ВУП САД у больных с МС и АГ без НТГ (r=-0,49, p<0,05) и со скоростью утреннего подъема (СУП) САД у пациентов с МС, АГ и НТГ (r=-0,68, p<0,05).

Результаты нашего исследования указывают на обратную связь средней силы между суточным индексом (СИ) САД и уровнем МАУ у больных с МС и АГ (r = -0,44 и r = -0,63 для I и II группы соответственно, p < 0,05), также в обеих группах больных с МС наблюдалась корреляция СИ САД и ИММЛЖ (r = -0,43 и r = -0,79 для I и II группы соответственно, p < 0,05). Кроме того, у пациентов с МС, АГ и НТГ отмечена обратная корреляция СИ ДАД и МАУ (r = -0,61, p < 0,05) и прямая связь СКФ и СИ САД и ДАД (r=0,57 и r=0,53 соответственно, p<0,05). В I и II группе СИ САД положительно коррелировал с КР воды (r=0,54 и r=0,51 соответственно, p<0,05), а СИ ДАД - с СЭ Na⁺ (соответственно r=0,53 и r=0,56, p<0,05).

Повышение АД в ночные часы у нон-дипперов и найт-пикеров связано с более длительным воздействием АД на почки, чем у пациентов с нормальным суточным ритмом АД, что ведет к ухудшению функции почек. Вероятно, нарушение канальцевой функции почек на фоне инсулинорезистентности (ИР) у больных с МС и АГ приводит к нестабильности АД, которое, в свою очередь, может усиливать МАУ как за счет влияния на клубочковый аппарат почек, так и за счет эндотелиальной дисфункции. Можно предположить, что одной из причин нарушений утренней динамики АД и канальцевой функции почек является характерная для больных с МС гиперсимпатикотония. Следовательно, препараты, снижающие тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы и улучшающие функцию канальцев, будут оказывать положительное влияние и на ВУП и СУП АД. Таким образом, выявление у пациента с МС маркеров поражения клубочков или канальцев почек должно ориентировать практического врача на подробное изучение суточного ритма АД у этого больного с возможной, в дальнейшем, его медикаментозной коррекцией.

По величине фракции выброса (ФВ), характеризующей систолическую функцию сердца, достоверных различий между группами не установлено. Неблагоприятные типы ремоделирования ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия (ЭГ) и концентрическая гипертрофия (КГ)) выявлены у 33,4% больных с МС и АГ, но без НТГ и 54,3% пациентов с МС, АГ и НТГ. Диастолическая дисфункция диагностируется у 64% больных с МС и АГ, но без НТГ и 68,9% пациентов с МС, АГ и НТГ(см табл.).

Существование кардиоренального континуума у пациентов с МС и АГ подтверждают многочисленные взаимосвязи морфофункциональных параметров сердца и функционального состояния почек. Так, у больных с МС без НТГ установлена прямая связь между временем замедления трансмитрального кровотока (DT) и уровнем МАУ (r = 0,43, p < 0,05) и обратная корреляция соотношения E/A и МАУ (r=-0,51, p<0,05).

У пациентов с МС, АГ и НТГ отмечена прямая связь средней силы между отношением E/A и СКФ (r=0,65, p<0,05) и обратная зависимость между СКФ и DT и СКФ и ИММЛЖ (r=-0,49 и r=-0,57 соответственно, p<0,05). КР воды коррелировала во II группе с отношением E/A и DT (r=0,51 и r=-0,62 соответственно, p<0,05), а в I группе - с ОТС (r=-0,52, p<0,05). Кроме того, у больных с МС и аг, но без НТГ установлена умеренная связь СЭ Na⁺ и отношения E/A и СЭ Na⁺ и ИММЛЖ (r=0,48 и r=-0,46 соответственно, p<0,05). У пациентов с МС, АГ и НТГ наблюдалась корреляция между ИММЛЖ и САД ср. и ДАД ср. (r=0,57 и r=0,52 соответственно, p<0,05), а также между ИММЛЖ и САД н. (r=0,59, p<0,05). Обнаружена прямая связь умеренной силы между ОТС и индексом времени (ИВ) ДАД (r=0,51, p<0,05) у больных с МС, АГ и НТГ. Установленные нами взаимосвязи показателей суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца и функционального состояния почек отражают параллельное ухудшение состояния органов-мишеней при АГ у больных с МС.

Выявленные взаимоотношения показывают, что задержка натрия и воды, а также увеличение удельного периферического сосудистого сопротивления (УПСС), характерные для пациентов с МС и АГ, приводят к нарушениям морфофункциональных параметров сердца, что, в свою очередь, может ухудшать функциональное состояние почек. Обнаружение изученных признаков поражения почек при наличии у пациента АГ, абдоминального ожирения и дислипидемии даже без НТГ должно нацеливать врача на тщательное исследование структурно - функционального состояния сердца.

Исследование ВРС показало, что нарушения автономной регуляции сердечной деятельности за счет уменьшения парасимпатической и повышения симпатической активности имелись во всех группах, SDNN был достоверно меньше в I и II группах, чем в III группе (-27,5% и -30,1% соответственно, p < 0,05), а индекс напряжения (ИН) был значимо выше у пациентов с МС и АГ по сравнению с больными АГ без МС (63,6% и 77,5% в I и II группах соответственно, p < 0,05) (см табл.). У больных с МС и АГ, но без НТГ установлена прямая связь между SDNN и СЭ Na⁺ (r=0,45, p<0,05). То есть у пациентов с МС даже без клинически манифестированных нарушений углеводного обмена при нарушений канальцевой функции почек повышается активность высших вегетативных центров, растет напряжение адаптационных механизмов, а, следовательно, увеличивается риск внезапной смерти по сравнению с больными с сохранной функцией канальцев почек. Так как симпатикотония является одним из патогенетических механизмов МС, можно рекомендовать изучение ВРС всем больным с МС и АГ, при этом обнаружение признаков вегетативной дисфункции может свидетельствовать о нарушении функции почек и необходимости ее медикаментозной коррекции.

Коронарный риск по шкале SCORE был достоверно выше у пациентов с МС и АГ по сравнению с больными АГ без МС. В I и II группе 46,8% и 48,8% больных соответственно имели высокий риск смерти от ССЗ, в то время как лишь у 16,7% пациентов с АГ без МС при проекции данных на карту SCORE риск составлял более 5%. Это связано с повышением САД и уровня холестерина крови у пациентов с МС и АГ и обуславливает необходимость проведения не только антигипертензивной, но и гиполипидемической терапии для максимального снижения коронарного риска.

СКФ была значимо меньше у пациентов с МС и АГ, чем у больных III группы (67,35,4 мл/мин/ 1,73 м²; 58,55,1 мл/мин/ 1,73 м² и 95,96,9 мл/мин/ 1,73 м² в I, II и III группах соответственно). Уровень креатинина крови во всех группах достоверно не различался, т.е. при очень близких значениях уровней сывороточного креатинина величины СКФ могут различаться почти в 2 раза. Поэтому СКФ рассматривают как гораздо более чувствительный показатель функционального состояния почек, особенно при наличии абдоминального ожирения (А.В. Смирнов и др., 2006; Ж.Д. Кобалава и др., 2006). Количество больных с клинически значимым снижением СКФ в I группе составило 53,2%, во II - 66,7%, в то время как у пациентов с АГ без МС - 12,5% (p < 0,05). Истощенный ФПР выявлялся у 14,6% пациентов с АГ без МС, 38,7% больных I группы и 52,4% пациентов с МС, АГ и НТГ (p < 0,05) (см табл.). Частота обнаружения МАУ возрастала по мере присоединения к АГ компонентов МС и достигала 100% у пациентов с НТГ; кроме того, достоверно увеличивался и уровень МАУ (177,416,3 мг/сут; 217,421,7 мг/сут и 75,218,3 мг/сут в I, II, III группах соответственно). Канальцевая реабсорбция воды была достоверно меньше у пациентов с МС и АГ по сравнению с больными АГ без МС (97,60,2%; 96,70,4% и 98,60,3 в I, II и III группах соответственно), причем различия между I и II группами также статистически значимы. Установлено уменьшение суточной экскреции натрия с мочой при присоединении к АГ компонентов МС, наиболее выраженные изменения отмечены у больных с МС, АГ и НТГ (-18% по сравнению с больными АГ без МС, p<0,05; -13,6% по сравнению с пациентами I группы, p<0,05), что связано, вероятно, с увеличением ИР.

При изучении особенностей качества жизни установлено, что общий показатель здоровья ниже у пациентов с МС и АГ по сравнению с больными АГ без МС (-11,6% и -22,6% для I и II групп соответственно), причем различия между I и II, II и III группами статистически значимы. Наиболее выраженные изменения у больных МС и АГ отмечены по шкале физического здоровья, т.е. субъективной оценки респондентом объема своей повседневной физической нагрузки и по шкале общего здоровья. Кроме того, у больных с МС, АГ и НТГ существенные изменения зарегистрированы по шкале боли, которая характеризует роль субъективных болевых ощущений респондента в ограничении его повседневной деятельности и по шкале социального функционирования, т.е. оценки респондентом уровня своих взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегами.

Таким образом, наше исследование показало, что при МС и АГ, независимо от наличия НТГ, имеются существенные нарушения липидного и пуринового обменов. Нами впервые установлены тесные взаимоотношения этих нарушений и функционального состояния почек, отражающие наличие кардиоренального континуума у пациентов с МС и АГ. Так как ухудшение функции почек повышает риск кардиоваскулярных осложнений, пациентам с МС и АГ требуется коррекция всех факторов риска, в том числе и влияние на показатели липидного и пуринового обменов, что обуславливает необходимость применения статинов у этой категории больных и тщательного контроля уровня мочевой кислоты при терапии диуретиками. Медикаментозная коррекция нарушений суточного профиля АД и морфофункциональных параметров сердца, снижение гиперсимпатикотонии могут приводить к улучшению функционального состояния почек. В свою очередь, положительная динамика со стороны функции почек на фоне проводимого лечения также может сопровождаться нормализацией суточного ритма АД и вегетативного гомеостаза, уменьшением гипертрофии левого желудочка и диастолической дисфункции. Таким образом, фармакологическая коррекция наибольшего количества компонентов МС и кардиоренального континуума позволит уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений, т.е. достичь основной цели терапии у этой категории пациентов.

Фармакотерапия у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией (II этап исследования).

Результаты лечения цилазаприлом больных с МС и АГ.

Исходное офисное САД составило 161,5±2,1 мм рт.ст., ДАД 98,9±2,3 мм рт.ст. К 4-му месяцу терапии цилазаприлом целевого уровня АД достигли 83,3% больных, при этом средняя доза цилазаприла составила 5,6±0,4 мг/сут, офисное САД снизилось до 127,3±2,5 мм рт.ст. (-21,3%, p<0,05), ДАД до 82,3±1,8 мм рт.ст. (-16,8%, p<0,05). Побочные эффекты терапии: отмечался один случай сухого кашля (5,5%), который купировался после уменьшения дозы цилазаприла и не потребовал в дальнейшем отмены препарата.

По результатам СМАД отмечено достоверное уменьшение среднесуточного, дневного и ночного САД (-8,3%, -5,7% и - 9,9% соответственно) и ДАД (-12,6%, -8,7% и -7,6% соответственно). ЧСС при этом значимо не изменялась. Также достоверно уменьшилась нагрузка давлением: ИВ САД и ДАД снизился соответственно на 29,1% и 15,8%. ПАД через 4 месяца терапии значимо уменьшилось с 56,5±2,3 мм рт.ст. до 49,3±1,8 мм рт.ст. (-12,7%, p<0,05). Вариабельность АД за сутки достоверно не изменилась. Наблюдалось уменьшение ВУП САД и ДАД на 9,5% и 1,7% соответственно; СУП САД снизилась на 37,9%, СУП ДАД увеличилась на 8,7%, однако различия были статистически недостоверны в отношении всех показателей утренней динамики АД. Отсутствие положительного влияния монотерапии цилазаприлом на вариабельность и утреннюю динамику АД связано, возможно, с недостаточным остаточным эффектом препарата. Через 16 недель терапии установлено отсутствие значимых изменений суточного профиля АД, однако выявлена положительная динамика за счет уменьшения количества больных с неправильным суточным ритмом АД (Non-dipper и Night-peaker) и увеличения количества пациентов с нормальным ночным снижением АД (Dipper).

Проводимая терапия была нейтральна в отношении липидного, углеводного и электролитного обменов, отмечено положительное влияние применения цилазаприла на пуриновый обмен: наблюдалось снижение уровня мочевой кислоты с 0,42±0,01 мкмоль/л до 0,39±0,01 мкмоль/л (-7,1%, p>0,05) и значимое уменьшение количества пациентов с гиперурикемией (-39,3%, p<0,05). Коронарный риск по шкале SCORE достоверно снизился на 53,8%, число пациентов с высоким коронарным риском уменьшилось на 11,7% за счет снижения САД.

Терапия цилазаприлом способствовала уменьшению ИММЛЖ, толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), межжелудочковой перегородки (МЖП), конечного систолического размера (КСР), конечного диастолического размера (КДР), ОТС и улучшению диастолической функции, но недостоверно. К 4-му месяцу терапии количество больных с нормальной геометрией (НГ) ЛЖ значимо увеличилось до 44,4%. УПСС снизилось на 21,3%, но статистически недостоверно.

Количество больных со сниженной СКФ незначимо уменьшилось на 22,2%, отмечен рост СКФ с 63,4±9,1 мл/мин/ 1,73 м² до 67,8±5,7 мл/мин/ 1,73 м² (?6,9%, p>0,05). Монотерапия цилазаприлом практически не влияла на ФПР, значимо уменьшала МАУ с 211,5±33,9 мг/сут до 125,5±24,5 мг/сут (-40,7%, p<0,05). Отмечена тенденция к улучшению функции канальцевого аппарата почек: увеличение суточной экскреции натрия с мочой (?31,5%, p>0,05).

Изменения ВРС в виде уменьшения симпатической и повышения парасимпатической активности также не достигли уровня статистической значимости. Через 16 недель терапии установлено недостоверное улучшение КЖ больных: на 14,7% улучшился общий показатель здоровья. Статистически значимые изменения произошли по шкале боли и социального функционирования (?28,8% и ?30,4% соответственно, p<0,05).

Результаты лечения амлодипином больных с МС и АГ.

Исходное офисное САД составило 167,5±3,8 мм рт.ст., ДАД 98,7±1,7 мм рт.ст. К 4-му месяцу терапии целевого уровня АД достигли все пациенты, при этом средняя доза амлодипина составила 6,0±0,5 мг/сут, офисное САД снизилось до 128,5±2,1 мм рт.ст. (-23,3%, p<0,05), ДАД до 79,8±1,5 мм рт.ст. (-19,2%, p<0,05). Побочные эффекты терапии: отмечено два случая отека голеней (10%) и один случай гиперемии лица (5%), которые купировались после уменьшения дозы амлодипина и не потребовали в дальнейшем отмены препарата.

По результатам СМАД отмечено достоверное уменьшение среднесуточного, дневного и ночного САД соответственно на 11,6%, 11,1% и 15,9%; ДАД - на 7,5%, 7,5% и 9,2%. При этом ЧСС значимо не изменялась. Кроме того, в результате лечения достоверно уменьшилась нагрузка давлением. ИВ САД и ДАД снизился соответственно на 48,8% и 51% (p<0,05). ПАД статистически значимо уменьшилось с 60±2,7 мм рт.ст. до 50,3±1,9 мм рт.ст. (-16,2%, p<0,05). На фоне 16-недельной терапии амлодипином отмечена нормализация вариабельности САД у 15% пациентов, ДАД - у 6,6%. Лечение амлодипином оказало разнонаправленное влияние на утреннюю динамику АД. ВУП САД и ДАД увеличилась соответственно на 11,2% и 22,7%, причем в отношении ВУП ДАД различия статистически значимы. Через 16 недель терапии зарегистрировано достоверное снижение СУП САД на 65,8%, также отмечено уменьшение СУП ДАД на 46,4% (недостоверно). Через 16 недель терапии выявлено модулирующее влияние препарата на суточный профиль АД. Для САД отмечено достоверное увеличение количества пациентов с суточным ритмом Dipper за счет уменьшения числа больных АГ с кривыми типа Non-dipper и исчезновения кривой типа Night-peaker. Для ДАД также выявлено увеличение количества пациентов с суточным ритмом Dipper, уменьшение числа больных с профилем Non-dipper и Оver-dipper.

Через 4 месяца лечения установлена нейтральность монотерапии амлодипином у больных с МС и АГ в отношении углеводного, липидного, пуринового и электролитного обменов. За счет снижения САД и достижения целевого уровня АД на фоне монотерапии амлодипином коронарный риск по шкале SCORE достоверно снизился на 63,4%, число пациентов с высоким коронарным риском значимо уменьшилось на 40%.

Терапия амлодипином способствовала уменьшению КСР, КДР и ИММЛЖ и улучшению диастолической функции. ТЗСЛЖ, МЖП и ФВ значимо не изменились. УПСС недостоверно снизилось на 15,2%. К 4-му месяцу лечения амлодипином количество пациентов с НГ ЛЖ значимо возросло до 45%, с концентрическим ремоделированием (КР) ЛЖ - до 35%. Уменьшилось количество больных с КГ и ЭГ ЛЖ - соответственно на 5% и 30%, причем снижение частоты встречаемости ЭГ ЛЖ было статистически достоверным.

Количество больных со сниженной СКФ недостоверно уменьшилось на 25%, СКФ увеличилась с 70,8±9,2 мл/мин/ 1,73 м² до 74,1±12,4 мл/мин/ 1,73 м² (? 4,7%, p>0,05). Отмечена тенденция к снижению креатинина крови (на 2,9%) и улучшению функции канальцевого аппарата почек (увеличение СЭNа+ на 29%, p<0,05). Применение амлодипина оказало существенное влияние на внутриклубочковую гемодинамику, о чем свидетельствует значимое уменьшение количества больных с истощенным ФПР на 25%. К 4-му месяцу лечения наблюдалось достоверное снижение МАУ с 216,7±24 мг/сут до 148,3±26,7 мг/сут (-31,6%, p<0,05).

Статистически значимых изменений показателей ВРС на фоне 16-недельной терапии амлодипином у больных с МС и АГ не выявлено. Через 4 месяца применения амлодипина достоверно улучшилось качество жизни больных МС и АГ - на 19,8%. Статистически значимые изменения отмечены по шкале жизнелюбия, т.е. оценки респондентом своего жизненного тонуса - на 19,6%; психического здоровья, т.е. субъективной оценки респондентом своего настроения - на 19,7%. 31,7% пациентов через 4 месяца терапии отметили уменьшение роли субъективных болевых ощущений в ограничении своей повседневной деятельности.

Результаты лечения цилазаприлом и амлодипином больных с МС и АГ.

Исходное офисное САД составило 167,5±2,4 мм рт.ст., ДАД 102,3±1,9 мм рт.ст. К 4-му месяцу комбинированной терапии цилазаприлом и амлодипином целевого уровня АД достигли все пациенты, при этом средняя доза цилазаприла составила 3,1±0,3 мг/сут; средняя доза амлодипина - 5,5±0,4 мг/сут, офисное САД снизилось до 128,3±1,6 мм рт.ст. (-23,4%, p<0,05), ДАД до 78,1±1,5 мм рт.ст. (-23,7%, p<0,05). Побочные эффекты терапии: у одного пациента (4,5%) наблюдались отеки нижних конечностей, которые купировались после уменьшения дозы амлодипина и не потребовали в дальнейшем отмены препарата.

По результатам СМАД отмечено достоверное уменьшение среднесуточного, дневного и ночного САД соответственно на 15,9%, 15,2% и 14,5%; ДАД - на 10,6%, 8,4% и 12,2%. При этом ЧСС значимо не изменялась. Кроме того, в результате комбинированного лечения достоверно уменьшилась нагрузка давлением. ИВ САД и ДАД снизился соответственно на 64,7% и 62,5% (p<0,05). ПАД статистически значимо уменьшилось с 66,1±2,7 мм рт.ст. до 50,4±2,0 мм рт.ст. (-23,8%, p<0,05). На фоне 16-недельной терапии цилазаприлом и амлодипином отмечена нормализация вариабельности САД у 10% пациентов, ДАД - у 18,5%. Лечение цилазаприлом и амлодипином оказало положительное влияние на утреннюю динамику АД. Величина утреннего подъема САД и ДАД уменьшилась на 12% и 7,1%, но недостоверно. Отмечено статистически незначимое снижение СУП САД и ДАД на 23,5% и 39,7% соответственно. Через 16 недель терапии выявлено модулирующее влияние комбинации цилазаприла и амлодипина на суточный профиль АД. Для САД отмечено увеличение количества пациентов с суточным ритмом Dipper за счет уменьшения числа больных АГ с кривыми типа Оver-dipper и исчезновения кривой типа Night-peaker. Для ДАД также выявлено достоверное увеличение количества пациентов с суточным ритмом Dipper с 32% до 63,6%, уменьшение числа больных с профилем Non-dipper и Оver-dipper, исчезновение кривой типа Night-peaker.

Через 4 месяца лечения установлена нейтральность комбинированной терапии цилазаприлом и амлодипином у больных с МС и АГ в отношении углеводного, липидного, пуринового и электролитного обменов. За счет уменьшения САД коронарный риск по шкале SCORE достоверно снизился на 57,8%, число пациентов с высоким коронарным риском значимо уменьшилось на 45,5%.

Терапия цилазаприлом и амлодипином способствовала уменьшению ИММЛЖ, ТЗСЛЖ, МЖП, КСР, КДР, ОТС, но недостоверно. Частота выявления диастолической дисфункции снизилась на 16,7% (p>0,05), E/A значимо увеличилось от 0,83±0,06 до 1,04±0,07 (?25,3%, p<0,05). Через 16 недель терапии наблюдалось достоверное уменьшение УПСС с 1476,1±119,4 динссм^-5/м² до 1101,2±60,1 динссм^-5/м² (-25,4%, p>0,05), по-видимому, за счет сочетания вазодилатирующего эффекта иАПФ и действия АК. Снижением УПСС можно объяснить более выраженный антигипертензивный эффект комбинированной терапии цилазаприлом и амлодипином по сравнению с монотерапией каждым из этих препаратов. К 4-му месяцу комбинированной терапии цилазаприлом и амлодипином количество пациентов с НГ ЛЖ возросло до 50%, с КР ЛЖ - до 31,8%. Уменьшилось количество больных с КГ и ЭГ ЛЖ - соответственно на 13,6% и 22,7%, причем снижение частоты встречаемости ЭГ ЛЖ было статистически значимым.

Количество больных со сниженной СКФ достоверно уменьшилось на 27,4%; значимо увеличилась СКФ с 76,1±5,6 мл/мин/ 1,73 м² до 96,7±7,0 мл/мин/ 1,73 м² (?27,1%, p<0,05) за счет роста клиренса креатинина у больных с исходно сниженной СКФ; отмечена тенденция к снижению креатинина крови (на 8,7%). Кроме того, сочетанное применение цилазаприла и амлодипина оказало благотворное влияние на внутриклубочковую гемодинамику: количество больных с истощенным ФПР достоверное уменьшилось на 27,2%, что отражает снижение повышенного интрагломерулярного давления. К 4-му месяцу терапии отмечалось достоверное снижение средних значений МАУ с 224,9±30,3 мг/сут до 122,6±19,3 мг/сут (-45,5%, p<0,05). Положительное влияние терапии на функциональное состояние почек проявилось и во влиянии на канальцевый аппарат: суточная экскреция натрия увеличилась на 23,6%, но недостоверно.

Положительные изменения ВРС в виде уменьшения симпатической и повышения парасимпатической активности не достигли уровня статистической значимости. На фоне 4 месяцев применения цилазаприла и амлодипина достоверно улучшилось КЖ больных с МС и АГ - на 33%. Статистически значимые изменения отмечены по шкале жизнелюбия - на 29,9%; психического здоровья - на 22% и физического здоровья - на 17,8%. 52,7% пациентов через 4 месяца терапии отметили уменьшение роли субъективных болевых ощущений в ограничении своей повседневной деятельности (p<0,05). Также на фоне комбинированной терапии достоверно улучшился показатель общего здоровья - на 16,2%.

Результаты лечения фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида (Нолипрелом - форте) больных с МС и АГ.

Исходное офисное САД составило 158,6±1,8 мм рт.ст., ДАД 100,3±1,7 мм рт.ст. К 4-му месяцу терапии целевого уровня АД достигли все пациенты, офисное САД снизилось до 124,3±1,9 мм рт.ст. (-21,6%, p<0,05), ДАД до 76,3±1,2 мм рт.ст. (-23,9%, p<0,05). Все больные получали в сутки 1 таблетку Нолипрела - форте (периндоприл 4 мг/индапамид 1,25 мг). Побочных эффектов терапии выявлено не было.

По результатам СМАД отмечено достоверное уменьшение среднесуточного, дневного и ночного САД соответственно на 15,3%, 15,7% и 14,3%; ДАД - на 17,2%, 17,7% и 16,3%. При этом ЧСС значимо не изменялась. Кроме того, в результате лечения достоверно уменьшилась нагрузка давлением. ИВ САД и ДАД снизился соответственно на 66,8% и 70,2% (p<0,05). ПАД статистически значимо уменьшилось с 54,5±2,0 мм рт.ст. до 46,9±2,1 мм рт.ст. (-13,9%, p<0,05). На фоне 16-недельной терапии Нолипрелом - форте количество больных с повышенной вариабельностью САД достоверно уменьшилось на 27,3%, ДАД - на 22,2% (p<0,05). Лечение Нолипрелом - форте оказало разнонаправленное влияние на утреннюю динамику АД. ВУП и СУП САД уменьшились на 17,8% и 0,7% соответственно, причем в отношении ВУП САД различия статистически значимы. ВУП и СУП ДАД через 16 недель терапии имели тенденцию к увеличению: на 4% и 10,6% соответственно, p>0,05. Через 16 недель терапии выявлено модулирующее влияние Нолипрела - форте на суточный профиль АД. Для САД отмечено увеличение количества пациентов с суточным ритмом Dipper за счет уменьшения числа больных АГ с кривыми типа Night-peaker и Non-dipper. Для ДАД также выявлено увеличение количества пациентов с суточным ритмом Dipper, уменьшение числа больных с профилем Non-dipper и Over-dipper. Однако все эти изменения не достигали уровня статистической значимости.