Терапия Нолипрелом - форте не оказывала отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, при этом отмечено незначимое снижение уровня глюкозы крови, холестерина, триглицеридов, связанное, по-видимому, с соблюдением пациентами диетических рекомендаций и модификацией образа жизни. Статистически недостоверно увеличились уровень (с 0,39±0,01 мкмоль/л до 0,41±0,01 мкмоль/л) и частота выявления (на 9,1%) гиперурикемии, что объясняется присутствием в комбинации диуретика индапамида. Показатели обмена электролитов значимо не изменились через 16 недель терапии. Коронарный риск по шкале SCORE достоверно снизился на 63,2%, число пациентов с высоким коронарным риском значимо уменьшилось на 50% за счет достижения целевых цифр САД.

Через 4 месяца терапии Нолипрелом - форте отмечено уменьшение ТЗСЛЖ, КСР ЛЖ, КДР ЛЖ и ИММЛЖ. ФВ достоверно не изменилась. УПСС значимо снизилось с 1533,9±101,6 динссм^-5/м² до 1027,8±56,7 динссм^-5/м² (-32,9%, p<0,05), что, возможно, объясняет высокую антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла и индапамида. Нолипрел - форте значимо улучшал диастолическую функцию ЛЖ у больных с МС и АГ: частота выявления диастолической дисфункции уменьшилась на 31,8% (p<0,05), E/A увеличилось от 0,89±0,07 до 1,09±0,06 (?22,5%, p<0,05). К 4-му месяцу терапии количество пациентов с НГ ЛЖ возросло до 68,3%, но недостоверно; количество больных с ЭГ ЛЖ незначимо уменьшилось на 13,8%. Число пациентов с КГ и КР не изменилось.

Количество больных со сниженной СКФ достоверно уменьшилось на 27,3%; значимо увеличилась СКФ с 55,6±5,2 мл/мин/ 1,73 м² до 71,6±4,8 мл/мин/ 1,73 м² (?28,8%, p<0,05) за счет роста клиренса креатинина у больных с исходно сниженной СКФ. Кроме того, применение Нолипрела - форте оказало благотворное влияние на внутриклубочковую гемодинамику: количество больных с истощенным ФПР уменьшилось на 18,2%, но недостоверно. К 4-му месяцу терапии отмечалось значимое снижение средних значений МАУ с 223,6±21,4 мг/сут до 136,3±29,5 мг/сут (-39%, p<0,05). Положительное влияние терапии на функциональное состояние почек проявилось и во влиянии на канальцевый аппарат: канальцевая реабсорбция воды достоверно возросла с 97,2±0,4% до 98,2±0,2%, а суточная экскреция натрия значимо увеличились на 30,9%, что связано, вероятно, с патогенетической обоснованностью применения диуретика у больных с МС и АГ.

Терапия Нолипрелом - форте у больных с МС и АГ улучшала показатели ВРС: зарегистрировано статистически значимое снижение индекса напряжения регуляторных систем с 59,2±7,5 у.е. до 36,7±6,7 у.е. (-38%, p<0,05). Кроме того, отмечено увеличение SDNN на 19,7% и уменьшение LF/HF на 13,5%, но недостоверно. На фоне 4 месяцев применения Нолипрела - форте достоверно улучшилось качество жизни больных с МС и АГ - на 24,1%. Статистически значимые изменения отмечены по шкале жизнелюбия - на 25,2%; психического здоровья - на 18,1%, ролевого физического функционирования - на 32,6% и социального функционирования - на 18,2%.

Результаты лечения цилазаприлом, амлодипином и ловастатином больных с МС и АГ.

Исходное офисное САД составило 165,1±2,7 мм рт.ст., ДАД 101,4±1,7 мм рт.ст. К 4-му месяцу терапии цилазаприлом, амлодипином и ловастатином целевого уровня АД достигли все пациенты, при этом средняя доза цилазаприла составила 3,1±0,2 мг/сут; средняя доза амлодипина - 5,3±0,3 мг/сут; средняя доза ловастатина - 35,3±1,9 мг/сут. Офисное САД снизилось до 123,5±1,9 мм рт.ст. (-25,2%, p<0,05), ДАД до 76,9±1,4 мм рт.ст. (-24,2%, p<0,05). Побочные эффекты терапии: отмечался один случай сухого кашля (4,8%), который купировался после уменьшения дозы цилазаприла и не потребовал в дальнейшем отмены препарата. Нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и повышения уровня трансаминаз на фоне терапии ловастатином не наблюдалось.

При анализе результатов СМАД установлена высокая гипотензивная эффективность комбинированной терапии цилазаприлом, амлодипином и ловастатином. Отмечено достоверное уменьшение среднесуточного, дневного и ночного САД соответственно на 18,8%, 18,5% и 20,7%; ДАД - на 20,9%, 19,7% и 15,9%. При этом ЧСС значимо не изменялась. Кроме того, в результате комбинированного лечения достоверно уменьшилась нагрузка давлением. ИВ САД и ДАД снизился соответственно на 78,2% и 74,9% (p<0,05). ПАД статистически значимо уменьшилось с 58,7±2,1 мм рт.ст. до 46,1±1,5 мм рт.ст. (-21,5%, p<0,05). На фоне 16-недельной терапии цилазаприлом, амлодипином и ловастатином отмечена нормализация вариабельности САД у 33,3% пациентов, ДАД - у 11,9%. При этом вариабельность САД и ДАД за сутки значимо уменьшилась на 15,9% и 11,9% соответственно. Лечение цилазаприлом, амлодипином и ловастатином достоверно улучшало утреннюю динамику АД у больных с МС и АГ. ВУП САД и ДАД значимо уменьшилась на 31% и 25,3% соответственно, СУП САД и ДАД - на 57,9% и 48,4% соответственно ( p<0,05).

При анализе типов суточного профиля АД в процессе 16-недельной терапии цилазаприлом, амлодипином и ловастатином выявлена положительная динамика. Так, для САД отмечено достоверное увеличение количества пациентов с суточной кривой Dipper до 76,2% за счет уменьшения числа больных с кривой типа Non-dipper и исчезновения суточного ритма Night-peaker. По суточному индексу ДАД также отмечено увеличение количества пациентов с нормальным ночным снижением АД до 81% (p<0,05) за счет уменьшения частоты встречаемости кривой Non-dipper и исчезновения суточного профиля АД с превышением ночного АД над дневным, который является прогностически наиболее неблагоприятным.

Через 4 месяца терапии отмечено положительное влияние цилазаприла, амлодипина и ловастатина на липидный обмен: достоверное снижение общего холестерина с 5,78±0,13 ммоль/л до 5,04±0,1 ммоль/л (-12,8%, p<0,05); ХС ЛПНП с 3,58±0,09 ммоль/л до 3,1±0,1 ммоль/л (-13,4%, p<0,05); ХС ЛПОНП с 0,81±0,03 ммоль/л до 0,65±0,05 ммоль/л (-19,7%, p<0,05); увеличение ХС ЛПВП с 1,13±0,03 ммоль/л до 1,28±0,05 ммоль/л (?13,3%, p<0,05); уменьшение гипертриглицеридемии с 1,78±0,09 ммоль/л до 1,43±0,1 ммоль/л (-19,7%, p<0,05) и ИА на 18,3%.

Кроме того, наблюдалось статистически значимое снижение гликемии натощак с 5,6±0,3 ммоль/л до 5,1±0,2 ммоль/л (-8,9%, p<0,05), отражающее нормализацию углеводного обмена. У пациентов с МС и АГ 16-недельная терапия цилазаприлом, амлодипином и ловастатином улучшала пуриновый обмен - отмечено снижение уровня мочевой кислоты с 0,41±0,01 мкмоль/л до 0,37±0,01 мкмоль/л (-9,8%, p<0,05). Калий крови достоверно не изменился. Коронарный риск по шкале SCORE достоверно снизился на 72,4%, число пациентов с высоким коронарным риском значимо уменьшилось на 42,8% за счет нормализации САД и положительного влияния проводимой терапии на липидный обмен.

Через 16 недель терапии отмечено достоверное уменьшение ТЗСЛЖ, МЖП, КСР ЛЖ и ИММЛЖ. Количество пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ достоверно снизилось на 28,6%, E/A значимо увеличилось от 0,9±0,05 до 1,06±0,04 (?17,8%, p<0,05). Отмечено статистически достоверное снижение времени изоволюметрического расслабления и времени замедления трансмитрального кровотока на 21,8% и 13,9% соответственно. Наблюдалось значимое снижение УПСС с 1502,5±85,7 динссм^-5/м² до 957,7±77,3 динссм^-5/м² (-36,3%, p<0,05). Уменьшение УПСС и ПАД свидетельствуют о положительном влиянии ловастатина на эластичность сосудов. Исходно более половины пациентов имели КГ и ЭГ ЛЖ. К 4-му месяцу терапии количество больных с НГ ЛЖ значимо возросло до 61,9% (p<0,05), с КР ЛЖ- до 23,8% (p>0,05). Частота встречаемости КГ и ЭГ достоверно уменьшилась на 19% и 23,8% соответственно.

Количество больных со сниженной СКФ достоверно уменьшилось на 61,9%; значимо увеличилась СКФ с 61,8±7,2 мл/мин/ 1,73 м² до 87,2±8,8 мл/мин/ 1,73 м² (?41,1%, p<0,05) за счет роста клиренса креатинина у больных с исходно сниженной СКФ. Число пациентов с истощенным ФПР статистически достоверно снизилось до 14,3%. Через 16 недель комбинированной терапии цилазаприлом, амлодипином и ловастатином отмечено значимое снижение средних значений МАУ с 227,6±27,9 мг/сут до 84,1±13,2 мг/сут (-63%, p<0,05). Обнаружено положительное влияние включения ловастатина в терапию больных с МС и АГ на функциональное состояние канальцев, о чем свидетельствует статистически достоверное увеличение КР воды и СЭNa+ через 16 недель терапии на 3,3% и 39,9% соответственно.

Через 16 недель терапии цилазаприлом, амлодипином и ловастатином у больных с МС и АГ отмечено улучшение автономной регуляции сердечной деятельности за счет уменьшения симпатической и повышения парасимпатической активности: зарегистрировано достоверное увеличение SDNN с 35,1±2,3 мс до 42,7±2,9 мс (?21,7%, p<0,05) и Mo с 781,4±15,2 мс до 851,3±19,4 мс (?8,9%, p<0,05); значимое снижение ИН с 66,9±16,7 у.е. до 28,3±4,2 у.е. (-57,7%, p<0,05).

Через 4 месяца комбинированной терапии цилазаприлом, амлодипином и ловастатином у больных с МС и АГ отмечено достоверное улучшение КЖ больных на 37,5%. Статистически значимые изменения отмечены по шкале физического здоровья - улучшение на 34,5%; ролевого физического функционирования - на 34,6%; боли - на 30,9%; жизнелюбия - 25,4%; ролевого эмоционального функционирования - на 22,7% и психического здоровья - на 23,7% (p<0,05).

Таким образом, наше исследование показало, что монотерапия цилазаприлом не позволяет достичь целевых уровней АД у всех пациентов с МС и АГ и не улучшает суточный профиль АД. При монотерапии амлодипином наблюдается ухудшение утренней динамики АД и отсутствие положительных изменений со стороны СИ ДАД. Известно, что течение АГ у пациентов с МС отличается большой «рефрактерностью» к проводимой антигипертензивной терапии и более ранним поражением органов-мишеней. Назначение только одного антигипертензивного препарата у таких больных редко позволяет достичь желаемого результата, поэтому пациентам с МС сразу после установления повышенного АД можно назначать комбинированную терапию (В.Б. Мычка и др., 2006). Наибольший антигипертензивный эффект, проявляющийся не только в достижении целевого АД, но и максимальном снижении нагрузки давлением, ВУП и СУП АД, значимом улучшении суточного ритма АД отмечен при лечении цилазаприлом, амлодипином и ловастатином.

Монотерапия цилазаприлом или амлодипином не оказала значимого влияния на диастолическую функцию левого желудочка и УПСС у больных с МС и АГ. Все режимы комбинированной терапии значимо улучшали морфофункциональные параметры миокарда. При лечении цилазаприлом, амлодипином и ловастатином отмечено достоверное уменьшение ИММЛЖ и наиболее выраженное снижение УПСС.

СКФ достоверно не изменялась при терапии цилазаприлом или амлодипином, кроме того, монотерапия цилазаприлом не влияла и на ФПР. Значимое улучшение функции почек наблюдалось во всех группах больных МС и АГ, получавших комбинированную терапию, при этом положительная динамика была более выражена при лечении цилазаприлом, амлодипином и ловастатином по сравнению с терапией цилазаприлом и амлодипином, что свидетельствует о наличии у ловастатина дополнительного органопротекторного эффекта.

Кроме того, только при комбинированной антигипертензивной и гиполипидемической терапии цилазаприлом, амлодипином и ловастатином отмечено достоверное улучшение параметров липидного, углеводного, пуринового обменов и ВРС. Также в этой группе наблюдалось наиболее выраженное улучшение КЖ и снижение коронарного риска.

Следовательно, у пациентов с МС и АГ назначение комбинированной антигипертензивной терапии на старте лечения является оправданным, так как монотерапия у больных с высоким риском кардиоваскулярных осложнений не позволяет достичь цели лечения, т.е. оптимального снижения риска осложнений. Включение в терапию больных с МС и АГ ловастатина оказывает дополнительное органопротективное действие, улучшает показатели липидного, углеводного и пуринового обменов, снижает УПСС и, за счет коррекции не только АД, но и уровня холестерина, позволяет достичь максимального снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

Выводы

1. У больных МС и АГ выявляются значительные нарушения суточного профиля АД в виде отсутствия или недостаточного снижения АД ночью: количество пациентов с суточным ритмом Non-dipper и Night-peaker для САД и ДАД соответственно в группе больных с МС и АГ, но без НТГ составило 49,2% и 23,8%; а среди пациентов с МС, АГ и НТГ - 58,6% и 34,2%.

2. У 40,3% больных с МС и АГ, но без НТГ и 66% пациентов с МС, АГ и НТГ выявляются неблагоприятные типы ремоделирования ЛЖ (ЭГ ЛЖ и КГ ЛЖ). Диастолическая дисфункция диагностируется у 64,5% больных с МС и АГ, но без НТГ и 68,3% пациентов с МС, АГ и НТГ. У больных с МС и АГ определяются нарушения автономной регуляции сердечной деятельности за счет уменьшения парасимпатической и повышения симпатической активности, наиболее выраженные изменения отмечаются при наличии НТГ.

3. 46,8% больных с МС и АГ, но без НТГ и 48,8% пациентов с МС, АГ и НТГ имеют высокий коронарный риск. У 20,4% пациентов с МС и АГ наблюдалась гиперлипидемия IIа типа, у 62,1% - ГЛП IIб типа, IV тип ГЛП выявлен у 17,5% больных.

4. Клинически значимое нарушение функции почек (снижение СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м²) обнаруживается у 53,2% больных с МС и АГ, но без НТГ и 66,7% пациентов с МС, АГ и НТГ. Уровень МАУ был достоверно выше у больных с МС и АГ, но без НТГ, чем у пациентов с АГ без МС и достигал максимума при наличии НТГ. При присоединении к компонентам МС НТГ также значимо ухудшается функциональное состояние канальцев почек. У больных с МС и АГ выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи между показателями липидного и пуринового обменов, суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца, ВРС и характеристиками клубочковой и канальцевой функций почек.

5. У больных с МС и АГ монотерапия цилазаприлом или амлодипином не приводит к оптимальному снижению кардиоваскулярного риска.

6. У пациентов с МС и АГ комбинированная терапия цилазаприлом и амлодипином или периндоприлом и индапамидом является метаболически нейтральной, положительно влияет на суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, функциональное состояние почек, ВРС, степень коронарного риска и КЖ.

7. Включение в комбинированную терапию цилазаприлом и амлодипином больных с МС и АГ ловастатина оказывает дополнительное положительное влияние на углеводный, липидный и пуриновый обмены, суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, УПСС, функциональное состояние почек, ВРС, КЖ, максимально снижает степень коронарного риска.

Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики поражения почек у больных с МС и АГ рекомендуется изучение ФПР, определение СКФ и МАУ.

2. При выявлении маркеров поражения клубочков или канальцев почек у пациентов с МС и АГ необходимо проводить подробное изучение суточного ритма АД, морфофункциональных параметров сердца и ВРС.

3. У больных с МС и АГ в качестве стартовой терапии рекомендуется комбинация цилазаприла и амлодипина или периндоприла и индапамида.

4. При наличии у пациента с МС и АГ высокого коронарного риска оптимальным режимом фармакотерапии является комбинированная антигипертензивная и гиполипидемическая терапия цилазаприлом, амлодипином и ловастатином.

5. Мониторинг функционального состояния почек в процессе лечения больных с МС и АГ рекомендуется использовать для оценки эффективности проводимой терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Землянская М.М. Влияние амлодипина на вариабельность сердечного ритма у женщин с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом / М.М.Землянская, В.А.Суворов, Е.М.Стаценко // Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы: Материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа, Ростов - на - Дону, 25-27 мая 2006 г. - Ростов-н/Д, 2006. - С. 136-137.

2. Землянская М.М. Влияние амлодипина на уровень артериального давления и функциональное состояние почек у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией / М.М.Землянская, Е.М.Стаценко, В.А.Суворов, М.Е.Стаценко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - Т.5, №6. - С. 152-153.

3. Землянская М.М. Влияние комбинированной терапии инхибейсом и амлотопом на суточный профиль артериального давления и функциональное состояние почек у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом / М.Е.Стаценко, М.М.Землянская, Н.А.Корнеева // Биомедицина. - 2006. - №3. - С. 70-72.

4. Землянская М.М. Возможности органопротекции и улучшения качества жизни у больных метаболическим синдромом и артериальной гипертензией при терапии препаратом амлотоп (амлодипин) / М.Е.Стаценко, М.М.Землянская // Фарматека. - 2006. - №13 (128). - С. 70-75.

5. Землянская М.М. Кардиоренальные взаимоотношения у больных с различными вариантами метаболического синдрома и артериальной гипертензией / М.Е.Стаценко, М.М.Землянская // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. - 2006. - №4. - С. 25-30.

6. Землянская М.М. Особенности суточного профиля артериального давления и функционального состояния почек у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией / М.М.Землянская, В.А.Суворов, Е.М.Стаценко // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 64-й итоговой открытой научной конференции молодых ученых и студентов Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград, 25-28 апреля 2006 г. - Волгоград, 2006. - С. 104-105.

7. Землянская М.М. Особенности суточного ритма артериального давления у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией / М.М.Землянская // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, Саратов, 22-24 ноября 2006 г. - Саратов, 2006. - С. 194.

8. Землянская М.М. Функциональное состояние почек у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом / В.А.Суворов, Е.М.Стаценко, М.М.Землянская // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2006. - №2(49). - С. 64.

9. Землянская М.М. Функциональное состояние почек у пожилых больных с гипертонической болезнью / М.Е.Стаценко, Т.Г.Щербакова, М.М.Землянская, А.О.Осипова // Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы: материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа, Ростов - на - Дону, 25-27 мая 2006 г. - Ростов-н/Д, 2006. - С. 136-137.

10. Землянская М.М. Эффективность комбинированной терапии артериальной гипертонии Инхибейсом и Амлотопом у больных с метаболическим синдромом / М.Е.Стаценко, М.М.Землянская // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т.14, №15 (267). - С. 1085-1089.

11. Землянская М.М. Морфофункциональные параметры сердца у больных с различными вариантами метаболического синдрома и артериальной гипертензией / М.В.Деревянченко, Е.М.Стаценко, М.М.Землянская // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2007. - №2(55). - С. 21-22.

12. Землянская М.М. Возможности профилактики сердечно-сосудистого риска у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией при включении в терапию кардиостатина / М.Е.Стаценко, М.М.Землянская // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта «Здоровье»: Материалы Первого приволжского кардиологического форума, Пенза, 16-18 марта 2007 г. - Пенза, 2007. - С. 119.

13. Землянская М.М. Усиление нефропротекции при включении в терапию кардиостатина у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией / М.М.Землянская // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград, 25-27 апреля 2007 г. - Волгоград, 2007. - С. 111.

14. Землянская М.М. Суточный профиль артериального давления, морфофункциональные параметры сердца и функциональное состояние почек у больных метаболическим синдромом и артериальной гипертонией / М.Е.Стаценко, М.М.Землянская, Т.Г.Щербакова, О.В.Пилясова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2007. - №3. - С. 21-24.

15. Землянская М.М. Преимущества включения в терапию больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией статинов: дополнительные возможности органопротекции / М.Е.Стаценко, М.М.Землянская // Сахарный диабет. - 2007. - №2. - С. 39-45.

Подписано в печать 15.08.07. Формат 60х84/16.

Ризография. Объем 1 п.л. Бумага «SvetoCopy».

Тираж 120 экз. Заказ 352.

Отпечатано в ООО «Эстамп»