Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Гигиеническая оценка состояния здоровья врачей терапевтического профиля

14.00.07 - Гигиена

Пронина Наталья Николаевна

Волгоград

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ростовский государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Квасов Алексей Романович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сливина Людмила Петровна

Доктор медицинских наук, профессор Полякова Альбина Николаевна

Ведущая организация:

Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится " 17 " декабря 2008 г. в _10_часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.00306 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, Площадь Павших борцов, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан "_____"_________________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д. соц. н., к. м. н., доцент - М.Д. Ковалева

Основное содержание исследования

Научной базой проведения исследований была кафедра гигиены Ростовского государственного медицинского университета. Базами проведения натурных исследований стали учреждения здравоохранения г. Ростова-на-Дону: ГУЗ областная больница № 2, МЛПУЗ городская больница № 8, МЛПУЗ поликлиники №№ 1, 4, 6, 8, 11, 14, кардиологическое отделение РОКБ. Все выбранные объекты относились ко 2-ой группе санэпидблагополучия.

Учитывая преимущественно женский состав врачей терапевтического профиля (до 80% списочного состава), основным объектом исследования были женщины-терапевты, работающие в поликлиниках и стационарах города. Основным методом обследования было анонимное и добровольное участие врачей в опросе с помощью единого комплекта анкет.

Кроме этого на базе МЛПУЗ поликлиники № 1 и ГУЗ Областная больница № 2 проводились специальные физиологические инструментальные обследования врачей терапевтического профиля, архивные разработки карт диспансерных наблюдений и листков нетрудоспособности медицинских работников.

Поскольку подобные исследования в отношении женщин-врачей еще не проводились, их показатели производственной (часовой) нагрузки, условий проживания, питания, состояния здоровья и психоэмоционального самочувствия сравнивались с аналогичными данными женщин-учителей того же возраста, также проживающих и работающих в г. Ростове-на-Дону. Обе профессиональные группы относятся к сфере обслуживания населения и работают в сфере отношений "Человек-Человек", т.е. среди факторов риска их труда ведущим является "человеческий фактор". С этой целью нами использовалась электронная база данных (с разрешения автора) обследования женщин-учителей, выполненных в 2005-2006 гг. Ю.Г. Ильченко с помощью аналогичных методик.

Кроме того, сравнивались показатели условий труда и проживания, состояния здоровья и самочувствия у врачей-терапевтов, работающих в стационарах, и врачей-терапевтов, работающих в поликлиниках. Поскольку в ходе первичного анализа выявились различия в возрастной структуре врачей этих групп (среди обследованных терапевтов в стационарах практически не оказалось врачей старше 50 лет), группа поликлинических терапевтов была разделена на врачей 1-2-й возрастной группы (до 50 лет) и коллег старше 50 лет (3-я возрастная группа). Это позволило в анализе сравнивать между собой показатели терапевтов-сверстниц (1-2-й ВГ), работающих в стационарах и поликлиниках, а также сравнивать показатели факторов риска и состояния здоровья терапевтов поликлиник разных возрастов.

Общий объем и методы исследования представлены в таблице 1.

Для изучения профессиональной (производственной) деятельности врачей-терапевтов нами был разработан специальный опросник, включавший вопросы объема дневной, недельной и месячной почасовой нагрузки и структуры рабочего времени врача, вопросы о количестве больных, принятых (курировавшихся, пролеченных) врачом за прошедший месяц работы, а также виды дополнительного труда врачей. Для изучения вопросов организации и режима труда врачей на рабочем месте была разработана анкета, включавшая также вопросы о режиме питания врачей на работе и дома, видах отдыха, отношении к спорту.

Семейно-бытовые условия проживания женщин-терапевтов исследовались с помощью варианта опросника из рекомендаций "Методика изучения медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей" (М., 1999), модифицированного О.Л. Максимовым для исследования условий и образа жизни взрослых членов семьи.

Таблица 1

Объем и методы исследований

В анкете представлены вопросы о коммунально-бытовых условиях проживания, уровне официальных доходов, количественный состав продуктовых наборов, выраженность вредных привычек (прием алкоголя и курение).

Полученные данные сравнивали с показателями доходов и уровня жизни населения России в 2006 г. (по В.Н. Бобкову с соавт., 2006), с нормами потребления продуктов питания в рамках потребительской корзины (по 201-ФЗ от 20.11.1999 с изменениями, внесенными Федеральными законами от 13.07.2001 №97-ФЗ, от 31.12.2002 №194-ФЗ, от 28.07.2004 №82-ФЗ).

Исследование состояния здоровья женщин-терапевтов (без учета места работы) включало изучение и оценку их физического (соматического) здоровья по методике Г.Л. Апанасенко (2004). При этом у обследуемых врачей измерялись показатели длины (в см) и массы тела (МТ, в кг), жизненной емкости легких (ЖЕЛ - сухим спирометром, в мл), мышечной силы кисти ведущей руки (в кгс), а также в покое частота сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин) и артериальное давление (АДс-систолическое и АДд-диастолическое, в мм. рт. ст.) методом тонометрии (с помощью полуавтоматического тонометра, электронного измерителя артериального давления; модель UA 604, изготовитель - фирма A&D Medical, Япония, 2005). Кроме этого обследуемым предлагалось выполнить непредельную функциональную пробу (20 приседаний за 30 с), после которой измеряли время восстановления ЧСС (в мин.). На основе полученных данных рассчитывались такие показатели, как индексы массы тела, функциональных возможностей дыхательной, мышечной и сердечно-сосудистой системы в покое, а также индекс адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам. Каждый из индексов оценивался в баллах (по Г.Л. Апанасенко, 2004), и по их сумме давали общую оценку уровня здоровья.

Кроме того, по формулам рассчитывались значения (по A. M. Вейну с соавт., 1991) вегетативного индекса Кердо и минутного объема крови (МОК - непрямым способом Лилье-Штрандера и Цандера), характеризовавшие вегетативную регуляцию сердечного ритма терапевтов в момент обследования.

В качестве донозологических признаков соматического нездоровья у женщин-терапевтов исследовалась распространенность и выраженность проявлений дисфункции органов дыхания, кроветворения и кровообращения, пищеварительной, мочеполовой и иммунной системы и отдельных симптомов других соматических заболеваний. Каждый симптом количественно оценивался в баллах по частоте и силе проявлений в ходе анонимного анкетирования с помощью модифицированного тест-опросника Г.А. Гончаровой с соавт. (1997).

Кроме того, тест-опросник, модифицированный О.Л. Максимовым в форме анкеты 3, включал также вопросы о некоторых морфофункциональных показателях организма, о частоте заболеваний за прошедший год, о наличии каких-либо хронических заболеваний или функциональных отклонений. Учитывая анонимность анкетирования, это позволяло дополнить результаты анонимных физиологических исследований и получить анамнестические сведения о патологической пораженности (ПП) врачей. Вопросы о наличии хронических заболеваний и отклонений включены были и в текст анкеты 4. В дальнейшем были проведены выборочные архивные исследования 200 карт диспансерных наблюдений женщин-терапевтов с регистрацией установленных диагнозов хронических заболеваний и функциональных отклонений, а также результатов ЭКГ-исследований. Анализ всех этих данных с исключением дублирующих сведений позволил дать более полную характеристику ПП женщин-терапевтов.

Данные о временной утрате трудоспособности (ВУТ) нами изучались по листкам нетрудоспособности медицинского персонала ГУЗ областной больницы № 2 за 2003-07 гг. Исследовалась динамика основных показателей заболеваемости с (ЗВУТ), ее структура и распространенность отдельных нозологий.

Уровень психического нездоровья количественно оценивался по тест-опроснику Г.А. Гончаровой с соавт. (1997), выявляющему симптоматику (и измеряющий ее по степени выраженности) 6 синдромов психического нездоровья: астенического, невротического, истероподобного, психастенического, патохарактерологического и церебрастенического. Сумма баллов по 6 синдромам позволяла суммарно оценить уровень психического нездоровья терапевтов.

Для характеристики выраженности психологических (характерологических) свойств женщин-терапевтов применяли сокращенный многофакторный опросник свойств личности (СМОЛ) - краткий стандартизированный адаптированный вариант американского теста MMPI (по П.И. Сидорову, А.В. Парнякову, 2000), рекомендованный для проведения массовых скриннинговых исследований. Тест содержит 71 вопрос, ответы респондентов оцениваются сначала в "первичных" баллах, а затем по специальной шкале переводятся в "итоговые" Т-баллы. Анализ результатов (по 3 вспомогательным и 8 базовым шкалам) оценивает выраженность ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, паранойяльности, психастении, аутизма и маниакальности у респондента и наличие акцентуаций (при выраженности свойств личности от 70 Т-баллов и более).

Проводилась диагностика уровня эмоционального выгорания по методу В.В. Бойко (по Л.Д. Столяренко, 1999), позволяющая оценить (в условных баллах) 12 симптомов "выгорания", выраженность фаз формирования хронического эмоционального стресса и по сумме выраженности трех фаз определить общий уровень эмоционального выгорания у женщин-терапевтов.

В ходе исследования определялся уровень неудовлетворенности (фрустрированности) врачей основными аспектами профессиональной деятельности с помощью опросника Л.И. Вассермана в модификации В.В. Бойко (по Л.Д. Столяренко, 1999). Тест включает 20 вопросов, выявляющих отношение субъекта к профессиональной деятельности, к своим близким, к своему положению в обществе и к отдельным общественным институтам, к своему образу жизни в целом. Ответы оценивались по 5 градациям в баллах от 0 до 4. На наш взгляд, степень фрустрированности врачей аспектами профессиональной деятельности, косвенно отражала субъективную оценку ими производственного стресса.

Исследовались типологические свойства личности женщин-терапевтов для поиска возможных эндогенно обусловленных факторов адаптации к деятельности врача, способствующих сохранению его здоровья. В литературе взаимосвязь типологических особенностей с выбором профессии нашла свое отражение в названиях 16 психологических портретов И. Майерс-К. Бриггс, каждый из которых интегрирует свойства личности по 4 парным характеристикам: экстраверсии (Е) или интроверсии (I), здравомыслию (S) или интуиции (N), размышлению (Т) или переживанию (F), рассудительности (J) или импульсивности (Р). Для определения психологического портрета и типа темперамента в комплект материалов для анонимного анкетирования был включен классический опросник Д. Кейрси на 70 вопросов (по Б.В. Овчинникову с соавт., 2003). По частоте встречаемости типологических факторов формировался условный психологический портрет и тип темперамента женщины-терапевта.

Для интегральной оценки показателей здоровья, психоэмоционального и функционального состояния организма, нами использовался метод представления сравниваемых разнородных показателей в виде нормированных показателей (НП) нездоровья. Нормирующими показателями выступали среднеарифметические величины анализируемых параметров, полученных для всего контингента обследованных, включая данные, как врачей, так и учителей (вместе они рассматривались как среднепопуляционные показатели). Для наглядности значения НП рассчитывались в условных единицах (усл. ед.), причем нормирующий показатель равнялся 100 усл. ед.; значения нормированных показателей нездоровья более 100 усл. ед. расценивались как неблагоприятные, а значения НП менее 100 усл. ед. - напротив, как относительно благополучные.

Сам показатель (НП) имеет некоторую аналогию с широко известными показателями наглядности и с нормированными интенсивными показателями (НИП), предложенными Е.Н. Шиганом (1977) и разрабатываемыми Б.И. Марченко (1997). Однако использование подобных относительных показателей для комплексной оценки нескольких разнородных показателей было предложено на кафедре гигиены Ростовского государственного медицинского университета О.Л. Максимовым, и этот подход подтвердил свою результативность в работах P. O. Темирлиевой (1999), А.В. Степаненко (2002), Ю.Г. Ильченко (2006).

Так как в группах сравнения было, как правило, больше 30 человек, для анализа и представления результатов чаще всего применялись методы описательной вариационной статистики. Достоверность между группами сравнения оценивалась по критерию t Стьюдента, а в ряде случаев - по непараметрическому критерию "Хи-квадрат" (Б.И. Марченко, 1997). В работе применялся корреляционный анализ; обработка данных проводилась по программе Statistica 6.0.

Результаты исследований. Средний возраст женщин-врачей и женщин-учителей, достоверно не различался - 44,2 и 43,8 года соответственно, не различались они и по структуре возрастных групп. Врачи поликлиник были несколько старше коллег из стационаров: среди них было 36,8% врачей старше 50 лет (их выделили в 3-ю возрастную группу - 3 ВГ), а среди терапевтов стационаров таких было только 6,7%.

Большинство (51,8%) терапевтов в стационарах имели стаж от 10 до 20 лет работы, и почти не было лиц со стажем работы больше 30 лет. У терапевтов поликлиник больше всего (33,3%) врачей было со стажем работы до 10 лет, со стажем 10-20 лет - не более 25,0%, зато было 12,5% терапевтов со стажем работы больше 30 лет. Такие особенности в структуре стажевых групп терапевтов типичны для сегодняшней России (Ю.Н. Филиппов с соавт., 2004) и объясняются большей привлекательностью работы в поликлинике для молодых и пожилых врачей из-за дотаций к зарплате.

В среднем реальная продолжительность рабочего дня женщин-терапевтов составляла 9,5 часа - на 20,5% больше официальной смены. "Переработка" у врачей поликлиник составила в среднем 1,7 часа, а у врачей стационаров - 1,2 часа, и потому средняя продолжительность реального времени работы у терапевтов в поликлинике была 9,7 часа против 9,0 часа у их коллег из стационаров.

Несмотря на существенную переработку рабочего времени, 34,4% опрошенных терапевтов работают еще и дополнительно (у педагогов "прирабатывали" лишь 22,1%), причем в их числе 24 % работают дополнительно свыше 24 часов в неделю (без заметных различий у врачей поликлиник и стационаров).

В среднем общая продолжительность рабочей недели (включая дополнительный труд) у врачей-терапевтов составляла 45,0 часов (у учителей - только 34,6 часа). Большинство (65,6%) врачей-терапевтов работают от 37 до 48 часов в неделю, не менее 25% врачей - более 48 часов в неделю. В целом терапевты проводят в условиях производственных отношений "Человек-Человек" на 30% больше времени, чем учителя, "человеческий фактор" оказывает на врачей более существенное воздействие, и они чаще, чем учителя, жалуются на высокое нервно-психическое напряжение (71,6% против 50,0% у педагогов).

Частота приема больных (как показатель интенсивности "человеческого фактора") составила 3,2 человека в течение 1 часа работы (в среднем на общение непосредственно с 1 пациентом затрачивается 11,5 минут), 22,8 человека в день и 486,2 пациентов в месяц; у терапевтов в стационарах и в поликлиниках эти показатели практически не различались. Однако с интенсивностью в пределах доверительного (±95%) интервала средней частоты почасового приема больных (от 2,6 до 3,8 пациента в час) работу вели лишь 30% терапевтов; с интенсивностью от 2,5 и менее больных в час работали 52% врачей, а принимали более 3,8 пациентов в час - лишь 18% всех опрошенных. Терапевты поликлиник 1-2-й ВГ каждому из своих пациентов уделяют в среднем по 9,6 мин., врачи стационаров - по 12,1 мин., а больше всех времени (в среднем по 12,8 минут на пациента) уделяли больным поликлинические терапевты 3-й ВГ.

психическое соматическое здоровье врач терапевт

Большая длительность общения с больными, находящимися в более тяжелом состоянии, объясняет, почему терапевты в стационарах достоверно чаще своих коллег из поликлиник жаловались на высокое нервно-психическое напряжение - 82,6% против 67,2%. А вот врачи поликлиник 3-й ВГ реже своих молодых коллег упоминали об этом факторе (52,9% против 73,2%).

По содержанию своего труда на общение и работу с больным терапевты затрачивают 48,2% своего времени; еще 40,0% времени тратится на оформление различной документации, 9,2% - на общение с коллегами и 3,1% - на прочие нужды. По характеру рабочей позы 61,4% своего рабочего времени терапевты проводят, сидя за столом (работая с документацией или за компьютером), 9,7% времени врачи-терапевты работают стоя и 29,4% - в движении. При этом 22,6% времени врачи передвигаются пешком, 2,0% - в транспорте учреждения и 4,8% - в городском или личном транспорте. Почти втрое больше рабочего времени, чем поликлинические врачи, терапевты стационаров проводят стоя (во время обходов, при проведении обследований или консультации больных), зато терапевты поликлиник больше времени проводят в движении - "на вызовах", в 84,8% случаев добираясь до больного исключительно пешком.

Лишь единицы врачей-терапевтов (3,8%) имели официальные производственные перерывы, длительность которых не превышала 20-40 минут. Практически нет врачей (лишь 0,5%), выполняющих на работе производственную гимнастику: нет перерывов, очень плотный режим работы. Поэтому 92,7% терапевтов (даже 100% терапевтов в поликлиниках) считают необходимым наличие на работе официальных перерывов, а также функционирование центров послетрудовой реабилитации и психологической разгрузки для врачей.

Результаты анкетирования женщин-терапевтов свидетельствуют о том, что среднедушевой официальный денежный доход (СДД) в их семьях в 1,7 раза больше, чем в семьях учителей (5327,2 руб. против 3166,1 руб.), но, несмотря на это, 95-98% семей обследованных терапевтов имели СДД ниже среднего по РФ (по данным В.Н. Бобкова с соавт., 2006). Среднедушевые траты на питание у врачей-терапевтов тоже были несколько выше, чем в семьях учителей, но в обеих группах эти траты составляли не менее 58,1-61,7% от СДД. Семьи терапевтов с СДД ниже прожиточного минимума, т.е. бедные, составили 32,9% опрошенных (среди учителей - 42,9%). В семьях терапевтов из поликлиник и из стационаров средние значения СДД были сопоставимы, но среди последних "бедными" были 50% семей, а у терапевтов поликлиник - 27,9%.

"Среднестатистические" семьи женщин-терапевтов состоят из 3 человек с 1 ребенком. Замужние женщины-врачи составляли в среднем 69,3% опрошенных, незамужними были 30,7% врачей. У 31,6% врачей детей нет, 1 ребенок отмечен в семьях 47,0% опрошенных терапевтов, по 2 ребенка - в семьях 20,4% обследованных, по 3 и более детей в семьях наблюдалось лишь в 1,0% случаев.

Большинство врачей (74,6%) (как и учителей - 77,7%) проживают в отдельных квартирах, 17,3% "врачебных" семей живут в частном доме, остальные 8,1% врачей снимают жилье, проживают в комнатах коммунальных квартир и в общежитиях. Наименее комфортно живут терапевты из поликлиник: у них в 64,6% случаев (против 46,2% - у врачей стационаров), средняя жилплощадь была меньше 18 кв. м (гигиенического норматива).

В образе жизни у большинства (72,2%) у врачей лидировали пассивные виды отдыха: просмотр теле - и видеопрограмм, чтение книг и прослушивание музыки. Пешие прогулки упомянули лишь 29,4% врачей (и чаще упоминали - терапевты из стационаров); 27,8% активно "отдыхают" на приусадебных участках и еще 22,2% - на природе, "отдыхают" с ЭВМ - 11,7%. Спортом не занимаются 65,9% врачей (среди врачей поликлиник таких заметно больше).

Среди женщин-терапевтов вредные привычки были распространены не больше, чем среди женщин-учителей. Всего курили 13,0% врачей (но среди врачей стационаров курили 28%, а среди коллег из поликлиник - 7,5%); совсем не курили терапевты 3-й ВГ. Среди женщин-терапевтов 50,0% опрошенных вообще не принимали алкоголя; при этом "совсем не пьющими" были 52,4% врачей поликлиник и лишь 21,7% врачей стационаров; среди терапевтов 3-й ВГ "вообще не пьющих" было 77,3%. Большая распространенность вредных привычек среди терапевтов стационаров расценивались как косвенный признак более выраженной профессиональной и личностной дезадаптации этих врачей.

Установлено, что питание в семьях врачей и учителей практически не различалось, и это подтверждает их принадлежность к одному социальному слою. Оказалось, что ниже норм продуктового набора прожиточного минимума по величине среднедушевого потребления (СДП) мяса и рыбы потребляли 69,2% семей врачей-терапевтов, картофеля - 91,2% семей, других овощей - 86,8%, хлебных продуктов - 85,7%, молочных продуктов - 60,4%, сахара и кондитерских изделий и яиц - 56,0%, фруктов и ягод - 27,5%, всех жиров - 34,1% семей терапевтов. Это указывает на несбалансированность питания в семьях врачей.

Отмечены более высокие уровни СДП жиров и "легких" углеводов в семьях врачей 3-й ВГ, по сравнению с их коллегами 1-2-й ВГ, что следует рассматривать как алиментарные факторы риска здоровью "пожилых" терапевтов.

В среднем только 52,0% женщин-терапевтов принимают пищу три и более раз в день, 41,3% врачей - 2 раза и еще 6,7% терапевтов - лишь один раз в день. Наиболее частым по числу упоминаний (98,6%) и главным (по количеству блюд) приемом пищи у терапевтов является ужин. Несколько чаще принимают пищу врачи стационаров (особенно в рабочие часы). Но в целом этот режим питания врачей является нерациональным, особенно - у терапевтов поликлиник.

Отсутствие в повседневном меню каких-либо салатов у 69% врачей, молочно-творожных продуктов (у 50%), булок и выпечки (у 36%), чая, кофе и соков - у 28% терапевтов, свидетельствует о бедности их домашнего меню.

На работе "первые" (жидкие) и/или "вторые" горячие блюда получают только врачи стационаров - соответственно 10,4% и/или 18,8%, среди поликлинических терапевтов таких нет вообще. При приеме пищи на работе хлебобулочные изделия являются "ведущим блюдом" у 49,6% терапевтов поликлиник и 45,8% врачей стационаров, но последние еще достоверно чаще, чем их коллеги в поликлиниках, принимают на работе чай, кофе и соки, кондитерские изделия и шоколад, домашние бутерброды, молочно-творожные блюда, салаты и фрукты. Вообще не питаются на работе 11,3% терапевтов поликлиник и 6,2% в стационарах, а получить полноценный прием горячей пищи на работе сейчас могут не более 5% женщин-терапевтов, и это - врачи стационаров.

Между тем необходимость приема пищи на работе признают практически все (98%) опрошенные терапевты: около 70% из них желают получать комплексные обеды или выбирать 1-2-е горячие блюда, и еще не менее 20% врачей считают необходимым обеспечить им лечебное питание на работе.

Сравнение индексов физического здоровья по методу Г.Л. Апанасенко (2004) не выявило заметных различий между женщинами-терапевтами и женщинами-учителями одного возраста. Косвенно это свидетельствует о том, что различия в профессиональной деятельности, образе жизни, социальном статусе и уровне питания врачей и учителей не столь существенны, чтобы сказаться на относительно инертных показателях физического развития.

Так, у терапевтов и учителей практически не различались доли лиц со средними, выше средних и (особенно) высокими (42,6% и 43,1%) значениями индекса массы тела (ИМТ). Индексы функциональных возможностей дыхательной и мышечной системы у врачей-терапевтов были более благоприятными, но индексы функционирования сердечно-сосудистой системы у врачей и учителей в покое существенно не различались, хотя среднее время восстановления ЧСС после стандартной нагрузки у женщин-терапевтов было достоверно меньше, чем у их сверстниц-учителей. В целом же большинство (86,9%) женщин-терапевтов в поликлиниках и стационарах имели пониженный уровень индивидуального здоровья, причем у 63,6% всех врачей он был "низкий".

С возрастом у женщин-терапевтов достоверно увеличиваются средние значения ИМТ и доли лиц с "высокими" значениями ИМТ (с 21,2% до 74,2%). С возрастом у врачей также ухудшаются индексы функционального состояния дыхательной, мышечной и сердечно-сосудистой системы. Так, от 1-й ВГ к 3-й ВГ достоверно увеличивались средние величины их артериального давления (как систолического - со 113,7 до 136,7 мм рт. ст., так и диастолического - с 73,0 до 84,1 мм рт. ст.), индекса Робинсона (с 83,7 до 102,1 усл. ед.) и удлинялось время восстановления ЧСС после нагрузки (с 3,4 до 7,0 мин.). С возрастом достоверно снижались значения индекса Кердо (с - 1,5 до - 15,2 усл. ед.), что отражает усиление роли парасимпатических влияний на вегетативную регуляцию органов кровообращения и свидетельствует об истощении ее механизмов.

Поэтому с возрастом врачей последовательно и достоверно увеличиваются доли "низких" уровней здоровья - с 40,5% у врачей 1-й ВГ, до 62,0% у врачей 2-й ВГ и 96,3% их коллег из 3-й ВГ. Все это указывает на неэффективность существующих профилактических мероприятий для женщин-терапевтов.

Средний уровень заболеваемости с ВУТ у женщин-медработников областной больницы № 2 г. Ростова-на-Дону за 2003-07 гг. (без разделения работающих по специальностям) был в 6-8 раз ниже среднероссийских показателей (Г.М. Вялкова, 2001; А.В. Иванов, О.Е. Петручук, 2005) и вдвое выше, чем у их коллег-мужчин, по числу случаев (12,3 против 5,6 на 100 работающих) и по числу дней нетрудоспособности (169,0 против 73,7 на 100 работающих). По сравнению с коллегами-мужчинами, у женщин-медработников в 2,5 раза чаще регистрировались случаи ЗВУТ органов дыхания (ОРЗ/ОРВИ, грипп, бронхиты) и почти в 2 раза больше - дни ВУТ по поводу этих заболеваний. Также у женщин-медработников была более высокой, чем у коллег-мужчин, ЗВУТ болезнями органов слуха и зрения, костно-мышечной системы (остеохондрозами), болезнями мочеполовой системы, травмами и хирургическими заболеваниями.

В структуре случаев ЗВУТ у женщин-медработников 1-е место (34,4%) занимали болезни органов дыхания, 2-е место (18,6%) - по числу случаев ЗВУТ (и даже 1-е - по числу дней нетрудоспособности) занимали травмы (конечностей), а 3-е место (8,4%) - болезни нервной системы (невриты, радикулиты, нарушения мозгового кровообращения и т.п.). Болезни женской половой сферы занимали 4-е место (7,4%), на 5-м месте (6,7%) были болезни опорно-двигательного аппарата (обострения остеохондроза, артриты).

За период 2003-07 гг. у женщин-медработников наблюдался рост показателей с ВУТ, причем наибольшим был прирост этих показателей в последние два года - 2006-2007 гг. Наиболее неблагоприятными были тенденции роста показателей ЗВУТ среди заболеваний органов пищеварения, кровообращения, костно-мышечной системы, зрения, травм и хирургических заболеваний (со среднегодовыми трендами показателей от +6,0% до +37,8%).

Анализ патологической пораженности (ПП), проводившийся по результатам анонимного анкетирования, показал, что у женщин-терапевтов достоверно меньше хронических заболеваний и функциональных отклонений, чем у женщин-учителей (лишь 189,6 против 284,8 случаев на 100 обследованных). Болезни опорно-двигательного аппарата занимали у терапевтов первое место (19,9%), на 2-м месте (18,9%) - болезни органов пищеварения, на 3-м месте (17,9%) - нарушения в системе кровообращения, на 4-м месте - болезни органов дыхания (15,4%), на 5-м (9,7%) - болезни мочеполовой системы.

Различия в распространенности и структуре ПП врачей-терапевтов и учителей мы объясняем низким качеством проведения медосмотров среди врачей, а также низкой обращаемостью самих врачей за медпомощью, их само - и взаимолечением. Исследование также выявило существенные различия в показателях ПП, полученных с применением анамнестического метода (путем анонимного опроса) и с помощью "сплошной" диспансеризации медработников. Существенность расхождений в показателях ПП и заболеваемости обследуемых, полученных разными методами, подтверждает необходимость совершенствования медобслуживания и повышения качества диспансеризации самих врачей.

Анализ результатов донозологической оценки соматического нездоровья женщин-терапевтов указал на меньшую выраженность у них синдромов дисфункции соматических систем в сравнении с женщинами-учителями, что соответствовало различиям между их показателями патологической пораженности.

Уровень ПП терапевтов 1-2-й ВГ в поликлиниках был выше почти в 1,5 раза, чем у коллег из стационаров - 172,3 против 114,5 на 100 опрошенных. Терапевты поликлиник чаще жаловались на затрудненное носовое дыхание, на боли в пояснице и в нижней части живота, на кариес и боли в животе до еды, на тошноту, отрыжку и изжогу, а у врачей стационаров были сильнее выражены симптомы аллергических реакций.

У поликлинических терапевтов 3-й ВГ, несмотря на более высокий уровень их ПП (239,3 против 172,3 случаев на 100 врачей 1-2-й ВГ), общая выраженность неспецифической соматической симптоматики заметно снижена. Зато у них сильнее, чем у молодых коллег, проявлялись симптомы уже сформировавшихся "возрастных" хронических заболеваний: жалобы на одышку, повышенное артериальное давление, кератиты, снижение зрения и слуха.

Психоэмоциональный статус женщин-терапевтов исследовался несколькими методиками, и результаты этих исследований были не вполне однозначными. Так, результаты самооценки выраженности основных синдромов психического нездоровья (по тесту Г.А. Гончаровой с соавт., 1997) у женщин-терапевтов показали, что их психическое здоровье несколько лучше, чем у педагогов, поскольку у врачей меньше выражены признаки невротического, истероподобного, психастенического и церебрастенического синдромов.

Однако, результаты обследования женщин-терапевтов по тесту СМОЛ свидетельствовали, что именно у них достоверно сильнее, чем у женщин-учителей, выражены психологические свойства личности, и особенно - признаки аггравации, истерии, паранойи и психастения. Среди терапевтов достоверно чаще встречаются лица с акцентуациями психологических черт (23,7% против 16,2% у педагогов). Чаще всего у терапевтов встречались акцентуации по шкалам истерии (12,4%), паранойи (7,2%), ипохондрии и депрессии (по 6,2%).

Общий уровень эмоционального выгорания (по тесту В.В. Бойко) у женщин-терапевтов был достоверно выше, чем у женщин-учителей: 121,4 против 93,3 баллов в целом и в отдельности - по 7 из 12 симптомов. Достоверно сильнее у врачей были выражены такие симптомы как "переживание психотравмирующих обстоятельств", "загнанность в клетку", "неадекватное эмоциональное реагирование", "редукция профессиональных обязанностей", "эмоциональный дефицит", "эмоциональная отстраненность" и "личностная отстраненность (деперсонализация)", а также все три фазы ("напряжения", "резистенции" и "истощения") эмоционального выгорания.

В целом у 45,0% врачей-терапевтов сформировался низкий уровень эмоционального выгорания, у 37,4% - средний уровень и у 17,6% - высокий уровень эмоционального выгорания. Среди врачей вдвое чаще (38,5% против 19,3% у педагогов) встречались лица со сформированными фазами эмоционального выгорания, причем фаза истощения эмоционального реагирования была сформирована у 14,3% терапевтов (и только у 2,8% женщин-учителей).

Особую тревогу вызывает распространенность симптома "редукции профессиональных обязанностей", уже сложившегося у 39,6% терапевтов, отражающего неполноту выполнения ими своих профессиональных обязанностей.

Средний индекс общей фрустрированности женщин-врачей практически не отличается от показателя общей фрустрированности женщин-учителей - 1,49 против 1,52 баллов соответственно. Ведущими причинами фрустрации у женщин-терапевтов (также как и у педагогов) является неудовлетворенность материальным положением, неудовлетворенность обстановкой в обществе и… неудовлетворенность уровнем и качеством медицинского обслуживания. Вместе с тем у врачей достоверно сильнее, чем у педагогов, выражена фрустрация содержанием и условиями выполнения профессиональной деятельности.

Поэтому, хотя итоговые НП комплексной оценки состояния здоровья женщин-терапевтов и женщин-учителей были очень близки (99,1 и 101,3 соответственно) и достоверно не различались, итоговый нормированный показатель (НП) психоэмоционального статуса у врачей был несколько выше (102,0 против 98,8 усл. ед.). Это свидетельствуют о том, что психоэмоциональное состояние врачей требует большего (по сравнению с педагогами) внимания и профессионального сопровождения со стороны психологов и психотерапевтов.

Достоверных различий в показателях психического нездоровья по тесту Г.А. Гончаровой у терапевтов в поликлиниках и в стационарах не выявлялось. По тесту СМОЛ у терапевтов поликлиник сильнее проявлялась аггравации, а среди врачей стационаров чаще встречались акцентуации депрессии и истерии.

Терапевты в стационарах в большей степени подвержены синдрому эмоционального выгорания, чем их коллеги в поликлиниках: среди них чаще встречались лица со средними (45,8%) и высокими (29,2%) уровнями эмоционального выгорания (у терапевтов поликлиник - 36,4% и 18,1% соответственно). У врачей стационаров сильнее выражены симптомы "переживания психотравмирующих обстоятельств", "тревоги и депрессии" (что хорошо согласуется с повышенной частотой у них акцентуаций по шкале депрессии теста СМОЛ), а также симптомы "расширения сферы экономизации эмоций", "неадекватного избирательного реагирования", "редукции профессиональных обязанностей", и "психосоматических и психовегетативных нарушений".

Среди терапевтов поликлиник чаще встречались лица, фрустрированные своими взаимоотношениями с администрацией на работе, содержанием работы и условиями профессиональной деятельности; они также больше фрустрированы обстановкой в обществе и уровнем медицинского обслуживания. А вот врачи стационаров в большей степени недовольны своим образованием (и значит - выбором профессии), а также образом жизни в целом.

Большая выраженность психологических свойств личности (особенно депрессии), симптомов и фаз эмоционального выгорания и больший негативизм к своему образованию указывают на большую психоэмоциональную дезадаптацию женщин-терапевтов, работающих в стационарах, хотя итоговые НП психоэмоционального статуса врачей поликлиник и стационаров не различалось.

В целом же терапевты-сверстницы поликлиник и стационаров достоверно различались лишь по величине НП соматического статуса (в основном из-за исходных различий в уровне ПП), а общая оценка состояния здоровья (по НП) терапевтов поликлиник и стационаров 1-2-й ВГ достоверно не различалась.

"Пожилые" поликлинические врачи демонстрировали менее выраженные симптомы психического нездоровья (по тесту Г.А. Гончаровой), чем "молодые" коллеги, особенно - по проявлениям истероподобного, психастенического и патохарактерологического синдромов. Правда, данные теста СМОЛ свидетельствовали, что у терапевтов 3-й ВГ выраженность основных свойств личности усилилась (по шкалам ипохондрии, депрессии, истерии, психастении и аутизма - достоверно), и возросла доля лиц с акцентуациями черт личности - с 15% в 1-2-й ВГ до 44% в 3-й ВГ. Кроме того, старшие коллеги были менее искренними по "шкале лжи" и среди них вдвое чаще встречались лица с акцентуациями по шкале F - шкале достоверности. Это может объяснять "более благополучные", чем у их коллег 1-2-й ВГ, показатели психического нездоровья у врачей 3-й ВГ по тесту Г.А. Гончаровой с соавт. (1997) - вопреки результатам теста СМОЛ, выявившего "возрастное" усиление характерологических свойств личности.

У врачей поликлиник 3-й ВГ почти все симптомы, фазы и общий уровень эмоционального выгорания (91,5 против 126,1 баллов) выражены достоверно слабее, чем у их коллег 1-2-й ВГ. Терапевты 3-й ВГ выражали меньшую, чем врачи 1-2-й ВГ, неудовлетворенность своими взаимоотношениями с коллегами по работе, с администрацией и с пациентами, а также меньшую фрустрированность содержанием и условиями своей работы. Таким образом, наряду с более благополучными показателями психического нездоровья и эмоционального выгорания, у врачей 3-й ВГ были и более низкие показатели социальной фрустрированности, что отражает большую профессиональную и социальную адаптированность терапевтов 3-й ВГ в сравнении с коллегами 1-2-й ВГ.

Все это и объясняет относительно более благоприятное итоговое значение НП психоэмоционального состояния (89,9 против 105,9 усл. ед.) женщин-терапевтов 3-й ВГ. При этом, несмотря на существенные различия в уровне ПП, у врачей 3-й ВГ среднее значение НП их соматического нездоровья практически не отличалось от аналогичного показателя "молодых" коллег (105,3 против 106,0). В итоге НП комплексной оценки состояния здоровья врачей 3-й ВГ оказался более благополучным, чем у врачей 1-2-й ВГ (97,6 против 105,9) - в основном за счет более благоприятных оценок их психоэмоционального статуса.

Мы предположили, что относительное благополучие показателей психического здоровья и самочувствия у врачей 3-й ВГ могло быть обусловлено не только их меньшей искренностью, но и тем, что "естественный" профессиональный отбор оставил на рабочих местах среди них больше лиц, лучше психологически адаптированных к действию профессиональных факторов.

Оказалось, что по типологическим свойствам личности (по тесту Д. Кейрси) среди поликлинических терапевтов 3-й ВГ больше интровертов (52,2%), а среди врачей 1-2-й ВГ больше эктравертов - 61,4-68,0%. Доля "сенсоров" у врачей 3-й ВГ - 91,3% (это достоверно больше, чем среди молодых коллег - 72,7-76,0%). "Логики" превалируют над "эмоционалами" (52,2% против 47,8%, а не наоборот, как в 1-2-й ВГ); "тактики" тоже составляют большинство - 87,0%. Превалирующие типологические характеристики приближают психологический портрет "среднего" врача 3-й ВГ к портрету "интроверта-сенсора-логика-персивера" - ISTJ "Опекун" (хотя доля именно "Опекунов" составляла лишь 30,4%). Среди терапевтов 3-й ВГ больше всего (82,7%) лиц с темпераментом SJ-типа ("традиционалистов"), склонных к реалистичному и практичному восприятию жизни, уделяющих больше внимания деталям и фактам.

Таблица 2. Нормированные показатели состояния здоровья и самочувствия женщин-терапевтов с разными типологическими характеристиками

* - статистически достоверные отличия между терапевтами ST-1 и ST-0 (р<0,05).

Поскольку наиболее существенными в психологических портретах врачей 1-2-й и 3-й ВГ были различия в распространенности характеристик "сенсоров" и "логиков", мы рассмотрели их одновременное наличие (ST-1) у врачей как фактор, способствующий профадаптации врача-терапевта (таблица 2).