Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ применения эритропоэтинов у больных хронической почечной недостаточностью

Через 3 месяца лечения ЭПО количество эритроцитов продолжало увеличиваться в обеих группах. Среди пациентов, получавших лечение эпрексом их количество увеличилось в среднем на 1,0 ^х10⁹/л (42,6%) и достигло 3,35±0,18^х10⁹/л (р<0,001). Трехмесячная терапия эральфоном сопровождалась повышением количества эритроцитов в среднем на 0,51^х10⁹/л (20,4%) до 3,01±0,17^х10⁹/л (р<0,05). Количество эритроцитов в сравниваемых группах спустя 3 месяца терапии статистически достоверно не различалось (р>0,05).

С большой степенью вероятности безошибочного прогноза (р<0,001) можно утверждать, что количество эритроцитов в ходе полугодовой терапии ЭПО возросло в обеих группах. Среди пациентов, которые получали терапию эпрексом прирост их количества составил 1,1 ^х10⁹/л (46,8%) и достиг значения 3,45±0,19 ^х10⁹/л. В случае назначения эральфона спустя 6 месяцев терапии количество эритроцитов выросло на 0,89 ^х10⁹/л (35,6%), составив в конечном итоге 3,39±0,19 ^х10⁹/л. Достоверных различий по количеству эритроцитов между группами в конце исследования не наблюдалось.

С помощью метода «затраты-эффективность» нами рассчитаны коэффициенты эффективности затрат (СЕА) по каждому из включенных в исследование препарату спустя 6 месяцев терапии. В качестве единиц эффективности использовали прирост уровней гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов достигнутые к концу исследования в каждой группе.

Проведенный анализ показал наличие фармакоэкономических преимуществ у препарата эпрекс, поскольку коэффициент «затраты-эффективность» СЕА у эпрекса был ниже по всем изучаемым показателям.

В отношении прироста гемоглобина СЕА у препарата эпрекс был ниже по сравнению с эральфоном на 18,2%, в отношении гематокрита - на 21,9%, в отношении количества эритроцитов - на 21,8%.

Влияние терапии эритропоэтинами на качество жизни и когнитивные функции пациентов, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа.

На начальном этапе тестирования обращает на себя внимание тот факт, что все составляющие интегрального показателя качества жизни по шкале SF-36 в обеих группах были снижены. Особенно показательно снижение уровня физического функционирования (34,7±5,6 и 33,8±4,1 баллов из 100 возможных в первой и второй группах соответственно), ролевой физической шкалы (29,5±4,3 балла в первой группе и 28,1±3,2 балла во второй), общее восприятие здоровья (34,6±4,5 и 34,9±5,3 баллов), собственная оценка жизнеспособности (32,6±3,9 балла в первой группе и 31,9±5,4 балла во второй). Исходные показатели качества жизни по всем восьми шкалам в исследуемых группах не имели статистически достоверных различий (р>0,05).

При тестировании, проведенном через месяц от начала терапии отмечалась тенденция (статистически незначимая) к улучшению состояния больных. Сохранялись на достаточно низком уровне способность к выполнению видов деятельности, связанной с будничными физическими нагрузками (PF) и неудовлетворенность потребности в физическом функционировании (RP). Прирост составил для этих показателей в первой группе 5 баллов (14,4%) и 4,2 балла (14,2%) соответственно, во второй группе - 4,3 балла (12,7%) для PF и 5,1 балла (18,1%) для RP.

Как показали результаты анкетирования, наименее значимым фактором снижения качества жизни рассматриваемой нами категории больных оказался показатель интенсивности болевого синдрома (ВР). Значения по этой шкале были достаточно высокими: 59,2±3,2 балла в группе пациентов, получавших эпрекс (рост 1,5 балла по сравнению с началом терапии) и 59,4±2,6 балла у пациентов, получавших эральфон (рост 2,6 балла). Статистически значимых отличий между группами на этом этапе исследования мы не наблюдали.

Спустя 3 месяца проводимой ЭПО терапии в обеих группах достоверно увеличились по сравнению с началом исследования параметры физической активности. Показатели выросли на 43,5% и 40,2% в первой и второй группах соответственно по сравнению с исходными значениями, и достигли порога статистической значимости (р<0,05). Характеристики физической активности достоверно продолжили свой рост по мере продолжения терапии ЭПО и к концу исследования (через 6 мес.) увеличились на 69,1% в группе пациентов, принимавших эпрекс (р<0,001) и на 51,5% в группе пациентов, принимавших эральфон (р<0,05).

Достоверно возросла также и способность к выполнению видов деятельности, связанной с будничными физическими нагрузками. Рост этого показателя через 6 месяцев терапии составил 58,9% (17,4 балла) у пациентов, принимавших эпрекс и 58,4% (16,4 балла) у больных, принимавших эральфон. Значимых различий между группами по влиянию на эти характеристики мы не выявили.

Статистически значимо на фоне лечения, по мнению пациентов, возросла и жизнеспособность. Достоверный рост этого показателя зафиксирован через 3 месяца терапии в обеих рассматриваемых группах. Так, у больных первой группы жизнеспособность выросла на 52,1% (17 баллов, р<0,05), а у пациентов второй - на 51,4% (16,4 балла, р<0,05). Через 6 месяцев лечения статистическая значимость улучшения витальности в группе эпрекса увеличилась (р<0,001), рост показателя составил 62,9% (20,5 балла), а в группе эральфона рост витальности составил 53,9% (17,2 балла) (р<0,05).

Нами также выявлено достоверное улучшение психического здоровья (МН) пациентов на фоне лечения ЭПО. Положительная тенденция, наметившаяся в начале лечения, достигла статистической значимости к 6-му месяцу терапии. Достоверное улучшение показателей психического функционирования зафиксировано через 6 месяцев терапии в обеих группах. Так, у пациентов, получавших эпрекс, к концу исследования показатель МН увеличился на 23,3% (11 баллов), а у больных, получавших эральфон, он вырос на 22,2% (10,5 балла). Следовательно, положительное влияние на психо-эмоциональный статус больных при назначении препаратов ЭПО прослеживается только при продолжительной терапии. При этом статистически достоверных различий между группами, в которых пациенты получали эпрекс и эральфон нами не зарегистрировано.

Показатели ролевой эмоциональной шкалы (RE) и социального функционирования (SF), выраженности болевого синдрома и общего восприятия здоровья имели тенденцию к росту, однако этот рост, не достигал порога статистической значимости.

На первом этапе нейропсихологического исследования проведена скрининговая оценка нарушения когнитивных функций с использованием шкалы «MMSI». Средний балл выполнения теста составил 25,4±0,8, что соответствует преддементным когнитивным нарушениям. Пациенты, набравшие менее 23 баллов, в дальнейшее исследование не включались.

На втором этапе исследования на основе нейропсихологических методик, показано, что до начала лечения у пациентов обеих групп отмечалось снижение всех исследуемых показателей когнитивной деятельности, а через месяц терапии происходило некоторое улучшение этих показателей. Рост показателей, характеризующих внимание и речь, через месяц терапии, составил всего 6,6% и 6,0% в первой и второй группах соответственно по результатам пробы Шульте и 2,4% и 1,1% по речевому тесту.

К третьему месяцу терапии наметившаяся положительная динамика указанных характеристик достигла статистической значимости (р<0,05) и сохранилась и через 6 месяцев лечения. Среднее время отыскивания чисел по таблицам Шульте снизилось через 3 месяца терапии у пациентов, получавших эпрекс на 21,1% и у пациентов, получавших эральфон, на 19,4%. Через 6 мес. лечения уменьшение времени выполнения задания составило 21,4% в первой группе и 17,9% - во второй, различия по сравнению с началом терапии была статистически достоверной (р<0,05). Значимых межгрупповых различий мы не получили.

На фоне применения ЭПО достигнуто достоверное улучшение номинативной функции речи. Количество воспроизводимых слов в единицу времени недостоверно возросло через 3 месяца лечения на 10,9% в первой группе и на 7,1% во второй группе. К 6-му месяцу терапии отмечалось достоверное улучшение функции речи, рост показателя составил 45% в первой и 44% во второй группах, без статически значимой разницы между ними.

До лечения нарушения памяти характеризовались преимущественно недостаточностью свободного воспроизведения при сохранности воспроизведения с подсказкой. В конце исследования отмечена отчетливая тенденция улучшения самостоятельного отыскания следа памяти при воспроизведении слов, характер их заучивания носил более равномерный характер. Количество слов, воспроизводимых после третьего предъявления, увеличилось в обеих группах уже после 3-х месяцев терапии и сохранилось после 6-ти (в общей сложности на 24,6% в первой группе и на 20,7% во второй группе), однако не достигло статистической значимости по сравнению с началом лечения. Достоверных различий между группами пациентов также не было выявлено.

Аналогичный результат получен и при исследовании зрительно-пространственных функций с использованием «теста рисования часов». Суммарная балльная оценка теста имела тенденцию к увеличению на фоне лечения в первой группе на 9,7%, 20,8% и 26,3% после первого, третьего и шестого месяцев терапии и составила, в конечном счете, 9,1±0,9 балла. Во второй группе оценка увеличилась через 1, 3 и 6 месяцев лечения на 7,0%, 16,9%, 29,6%, составив 9,2±0,6 балла. Уровень достоверности, однако, преодолен не был.

Что касается динамики состояния больных по шкале ММSI, то на фоне применения ЭПО показатели шкалы также имели тенденцию к улучшению по мере продолжения лечения, без статистически достоверных изменений между группами и по сравнению с началом исследования.

Суммарная оценка по этой шкале выросла через 3 месяца терапии 7,9% (2 балла) в первой группе и на 6,2% (1,2 балла) во второй группе. Спустя 6 месяцев от начала исследования средние показатели по шкале MMSI составили: 28,9±1,8 балла в первой группе (прирост 3,5 балла - 13,7%), 28,7±2,2 балла во второй группе (прирост 2,8 балла - 10,8%).

Необходимо отметить, что количество пациентов, не имевших когнитивных нарушений по результатам выполнения шкалы (норма 28-30 баллов), значимо возросло (р<0,05) в обеих группах через 6 месяцев лечения без значимой разницы между ними (рис. 2). В первой группе, в начале исследования, количество больных, набравших по шкале MMSI 28-30 баллов составляло 5 человек (12,2%), через 6 месяцев терапии их число достоверно (р<0,05) увеличилось до 13 человек (31,7%). Во второй группе 6 человек (16,2%) в начале исследования справились с MMSI, через 6 месяцев терапии их число возросло до 14 человек (37,8%, р<0,05). Достоверных межгрупповых различий нами не обнаружено.

Проведенное нами исследование продемонстрировало снижение интегральных показателей качества жизни у пациентов, получающих гемодиализную терапию. Особенно показательно снижение уровня физического функционирования, общего восприятия здоровья, собственной оценки жизнеспособности. Терапия ЭПО не только контролирует анемию, но и приводит к улучшению качества жизни пациентов, оказывает влияние как на физические и психосоциальные, так и суммарные показатели КЖ.

Рис. 2 Доля пациентов, не имеющих когнитивных нарушений по результатам MMSI в процессе терапии ЭПО.

Продемонстрировано также достоверно позитивное влияние ЭПО терапии на нейродинамические характеристики психической деятельности. Это согласуется с данными ранее проведенных зарубежных исследований о положительных эффектах ЭПО-терапии на когнитивный статус пациентов (Grimm P.С. 1990, Asahi K. 2000).

В нашем исследовании была проведена оценка фармакоэкономической эффективности ЭПО-терапии при использовании препаратов импортного и отечественного производства: эпрекса и эральфона.

Проведенный анализ показал наличие фармакоэкономических преимуществ у препарата эпрекс, поскольку коэффициент «затраты-эффективность» СЕА у эпрекса был ниже по всем анализируемым показателям.

В отношении прироста показателей физического функционирования СЕА у препарата эпрекс был ниже по сравнению с эральфоном на 29,9%, в отношении уровня ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием - на 8,9%, в отношении прироста жизненной активности - на 18,9%, по показателю психического здоровья СЕА был ниже у эпрекса на 7,7%, по показателю, характеризующему активность внимания - на 19,8%, по показателю номинативной функции речи - на 3,3%.

ВЫВОДЫ

1. На территории ЮФО не менее 85% пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию, нуждаются в терапии эритропоэтинами. При этом отмечается несоответствие между ростом количества пациентов, нуждающихся в эритропоэтинах и закупаемых дозах, что приводит к нарушению режима дозирования препаратов.

2. Адекватное и своевременное назначение на додиализном этапе терапии, препаратов эритропоэтинового ряда больным со средней тяжестью ХПН сопровождающейся анемией, позволяет получить суммарный экономический эффект в ЮФО в размере 402 125 467 руб. в год, или в среднем 388 527 рублей в год в пересчете на 1 больного за счет отсрочки поступления на диализную терапию.

3. В назначении препаратов эритропоэтинового ряда 79,1% врачей нефрологов и диализных специалистов не придерживаются инструкции по медицинскому применению и назначают препарат без учета массы тела. Лишь 25,4% указанных специалистов следует рекомендуемому правилу титрования дозы при использовании эритропоэтинов на этапе коррекции анемии и при переводе на поддерживающую терапию. Только 22,4% учитывают при выборе препарата его фармакоэкономические характеристики.

4. В структуре обеспечения пациентов эритропоэтинами в ЮФО, имеются следующие тенденции:

- количество пациентов получающих эритропоэтин альфа, ежегодно увеличивается (в 2007г. - 42,7%; 2008г. - 54,8%; 2009г. - 59,9%);

- ежегодно растет доля биоаналогов оригинальных препаратов, представленная исключительно препаратами российского производства (в 2007г - 1,9%, в 2008г. - 7,9% и в 2009г - 26,9%).

5. Травмы инъекционной иглой, использовавшейся у инфицированного гемоконтактными инфекциями пациента, отмечены у 75% сотрудников гемодиализных отделений, из них у 12,5% - неоднократно. Прямые медицинские затраты, возникающие вследствие одного эпизода такой травмы с учетом рисков инфицирования гемоконтактыми инфекциями для медицинского персонала гемодиализных отделений составляет 19 214,18 рублей.

6. Препарат эпрекс имеет фармакоэкономические преимущества по сравнению с эральфоном в лечении анемии у больных с ХПН, находящихся на хроническом гемодиализе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендовать органам управления здравоохранения проводить фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические исследования для определения характерных ошибок при выборе и назначении препаратов эритропоэтинового ряда, а также выявлении факторов, связанных с нерациональным расходованием финансовых средств с их последующей коррекцией.

2. Для повышения качества оказания медицинской помощи больным с ХПН сопровождающейся анемией средней тяжести и получения значимого экономического эффекта, рекомендовать целевое выделение финансовых средств, для обеспечения адекватного и своевременного назначения эритропоэтинов таким пациентам на додиализном этапе терапии.

3. В условиях гемодиализных отделений наиболее предпочтительным является использование препаратов эритропоэтинового ряда, снабженных устройством защиты иглы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Галимзянова А.Х., Кладова И.В., Кивва В.Н., Дубина Д.Ш. Хроническая почечная недостаточность - неврологические и фармакоэпидемиологические аспекты // Астраханский медицинский журнал №4, 2008, с.19-26.

2. Галимзянова А.Х ,Кладова И.В.,Кивва В.Н., Дубина Д.Ш., Андреева А.К., Рахматуллина Г.Р. Эритропоэтины: новые возможности с позиции доказательной медицины. // Астраханский медицинский журнал №1, 2009, с.15-29.

3. Галимзянова А.Х., Кладова И.В., Кивва В.Н., Дубина Д.Ш. Осложнения хронической почечной недостаточности их медикаментозная коррекция. Как это видят нефрологи.// Вестник Российской Военно-Медицинской академии, (приложение), №1(25), 2009, с.579.

4. Галимзянова А.Х, Кладова И.В.,Кивва В.Н., Дубина Д.Ш. Фармакоэпидемиолгический анализ качества лекарственной терапии у больных с хронической почечной недостаточностью. // Вестник Российской Военно-Медицинской академии (приложение), №1 (25), 2009, с.580.

5. Галимзянова А.Х ,Кладова Дубина Д.Ш., Андреева А.К. Эритропоэтины- биологические эффекты и перспективы фармакологических исследований.// «Естественные науки», Астрахань, №3, 2009, с. 158-163.

6. Галимзянова А.Х. Фармакоэпидемиология эритропоэтинов у нефрологических пациентов.// Труды АГМА, 2009. Том 40, с.215-216.

7. Галимзянова А.Х ,Кладова И.В.,Кивва В.Н., Дубина Д.Ш. и др. Риск парентеральных инфекций у медицинского персонала и пути профилактики // Астраханский медицинский журнал, 2009, №4, с. 34-35.

8. Галимзянова А.Х. К проблеме инфицирования медицинских работников диализных отделений. Тезисы научной конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии», Санкт-Петербург, 2009, с. 20.

9. Галимзянова А.Х ,Кладова , Рахматуллина Г.Р., Дубина Д.Ш. Фармакоэпидемиологический анализ терапии препаратами эритропоэтинового ряда нефрологических пациентов на территории ЮФО //Материалы конференции «Лекарство и здоровье человека», Астрахань, 2009, с. 44-46.

10. Галимзянова А.Х., Кладова, Рахматуллина Г.Р., Дубина Д.Ш. Проблема травмирования иньекционной иглой медицинского персонала в гемодиализе. Результаты фармакоэпидемиолгического исследования.// Материалы конференция «Лекарство и здоровье человека», Астрахань, 2009, с. 46-49.

11. Галимзянова А.Х.Приоритеты выбора препаратов для лечения анемии у больных с ХПН./Вестник РГМУ, 2010, спец выпуск №2, с. 473-474.

12. Галимзянова А.Х., Вирусные гепатиты у медицинских работников / Труды АГМА, 2009. Том 40, с.163.

13. Галимзянова А.Х, Кивва В.Н., Дубина Д.Ш. и др. Риск парентеральных инфекций у медицинских работников диализных отделений. Можем ли мы его уменьшить? Фармакоэпидемиологический анализ эритропоэтинов. / Астраханский медицинский журнал, 2010, №1, с. 105-113.

Размещено на Allbest.ru